DESCRIO DA FREQNCIA E DISTRIBUIO DE DADOS

GERADOS EM SERVIOS DE SADE

A organizao preliminar de dados gerados por sistemas de informao de morbimortalidade, como, por exemplo, aqueles gerados por sistemas de vigilncia e de
informaes de mortalidade, efetuada segundo trs categorias ou variveis
epidemiolgicas:

tempo

espao

pessoa
Assim procedendo, tornamos os dados mais fceis de serem apresentados e
compreendidos, alm de podermos identificar, com maior facilidade, grupos mais
expostos ao risco de serem atingidos por uma determinada doena.
A anlise dos dados, segundo essas variveis, nos oferece pistas de possveis
causas de doenas, permitindo a elaborao de hipteses a serem posteriormente
testadas.
1.CARACTERES EPIDEMIOLGICOS RELATIVOS AO TEMPO
A ocorrncia das doenas varia no tempo. Essa variao pode apresentar-se
basicamente de duas formas:

regular e, portanto, previsvel, como o caso da tendncia secular,
variao sazonal e variao cclica;

irregular, caracterstica das epidemias.
A apresentao de dados segundo a varivel tempo se faz por meio de grficos
em que o nmero de casos ou bitos, ou as respectivas taxas, colocado no eixo
vertical do grfico (Y) e o perodo no eixo horizontal (X), como pode ser visto nos
exemplos apresentados mais adiante.
Esse tipo de grfico nos oferece uma viso rpida da magnitude do problema, de
sua tendncia num perodo passado, e nos d uma idia da importncia potencial
do problema para o futuro.
Dependendo das caractersticas do agravo que est sendo analisado, o perodo
de interesse pode variar de dcadas a intervalos mais limitados, abrangendo, por
exemplo, somente alguns dias, no caso de uma epidemia.
1.1Variaes regulares
Tendncia secular
A tendncia secular pode ser visualizada por um grfico com o nmero ou taxa
anual de casos ou bitos de uma doena referente a um perodo relativamente
longo.
Ele nos d uma viso de tendncia sugerindo a evoluo futura do comportamento
do agravo na comunidade em questo. Esse tipo de informao pode nos dar uma

idia do impacto de programas de sade ou de intervenes, como, por exemplo,

a vacinao.
Na figura 4, temos a tendncia secular da mortalidade por diarria no Brasil
durante o perodo de 1979 a 1994, em que verificamos acentuada diminuio de
bitos por essa causa, que, por sua vez, esteve intimamente ligada evoluo da
mortalidade infantil no pas.

1.2. Variao sazonal

Um grfico com o nmero de casos ou taxas de ocorrncia de uma doena, ms a
ms, durante um perodo de alguns anos, identifica seu padro de variabilidade
sazonal numa determinada comunidade.
A anlise da variao sazonal particularmente til, por exemplo, na avaliao do
possvel papel de vetores na determinao da ocorrncia de doenas, uma vez
que a proliferao de vetores no ambiente, e, portanto, a intensidade da
transmisso da doena, geralmente est relacionada a condies de umidade e
temperatura do ar.
A sazonalidade pode tambm estar relacionada atividade das pessoas; um
exemplo seria o aumento de ttano acidental em perodo de frias escolares, na
faixa etria de 7 a 14 anos, em populao no vacinada contra essa doena.
Na figura 5 temos o padro de sazonalidade do sarampo no municpio de So
Paulo durante trs dcadas, em que verificamos um aumento regular da incidncia
entre o fim do inverno e o incio da primavera.
Outro aspecto que nos chama a ateno nessa figura um sucessivo
achatamento da curva que expressa a sazonalidade nas dcadas de 70 e de 80.
Esse comportamento caracterstico do processo de controle das doenas
infecciosas medida que elas evoluem da fase endmica para a de controle e/ou
de eliminao. Fenmeno semelhante poderia ser visto se apresentssemos a
evoluo da variao sazonal da poliomielite em nosso pas.

1.3. Variao ou flutuao cclica

Essa variao ocorre regularmente, dependendo da doena, a cada dois ou trs
anos; acompanha a tendncia secular e est relacionada a variaes normais na
proporo de suscetveis na comunidade.
Da mesma forma que a variao sazonal, a variao cclica tende a diminuir
medida que a doena controlada.
Na figura 6 apresentamos como exemplo uma srie histrica de 1950 a 1993,
referente ao sarampo no municpio de So Paulo. Nessa figura verificamos nos
perodos interepidmicos variaes com picos em anos alternados, que se
repetem de forma regular, expressando as oscilaes na proporo de suscetveis
na comunidade.

1.4. Variaes irregulares

O processo epidmico
As variaes irregulares na ocorrncia das doenas na comunidade peculiar das
epidemias. Para sua caracterizao, indispensvel a compreenso dos
conceitos de epidemia, endemia e dos fatores envolvidos no que podemos
denominar processo epidmico.
Entende-se por nvel endmico de um determinado agravo sade a situao na
qual sua freqncia e distribuio, em agrupamentos humanos distribudos em
espaos delimitados, mantenham padres regulares de variaes num

determinado perodo, ou seja, as oscilaes na ocorrncia das doenas

correspondem somente s flutuaes cclicas e sazonais.
Nos momentos em que essas variaes apresentam-se de forma irregular, temos
uma epidemia, que pode ser definida como: a ocorrncia de um claro excesso de
casos de uma doena ou sndrome clnica em relao ao esperado, para uma
determinada rea ou grupo especfico de pessoas, num particular perodo.
A aplicao deste ltimo conceito para a identificao precisa de uma epidemia
pressupe a disponibilidade, em tempo oportuno, de sries histricas
rigorosamente atualizadas e, portanto, a existncia de sistemas especficos de
vigilncia.
Na figura 7, podemos ver a trajetria da mortalidade pela poliomielite no municpio
de So Paulo de 1924 a 1995. Nela verificamos perodos endmicos, epidmicos
e o desaparecimento dessa doena como causa de bito em conseqncia de sua
eliminao a partir da segunda metade da dcada de 80.

tambm importante, para garantir a comparabilidade dos dados de uma srie

histrica, que a definio de caso, assim como as tcnicas laboratoriais utilizadas
para o diagnstico da doena em questo, no tenham variado no tempo.
As epidemias podem ser conseqncia de exposio a agentes infecciosos,
substncias txicas e, em situaes especiais, carncia de determinado(s)
nutriente(s).
As epidemias podem evoluir por perodos que variam de dias, semanas, meses ou
anos, no implicando, obrigatoriamente, a ocorrncia de grande nmero de casos,
mas um claro excesso de casos quando comparada freqncia habitual de uma
doena em uma localidade.
As epidemias no constituem fenmeno exclusivamente quantitativo.
Freqentemente verificamos, nesses episdios, modificaes na distribuio etria
da doena, na forma de transmisso e nos grupos de maior risco.
As formas de apresentao de uma epidemia numa comunidade variam de acordo
com:

tipo do agente;

caractersticas e tamanho da populao exposta;

presena ou ausncia de prvia exposio da populao a determinado
agente.

De acordo com sua evoluo no tempo e no espao, as epidemias podem ser

classificadas em:

Pandemias: quando evoluem disseminando-se por amplas reas
geogrficas, geralmente mais de um continente, atingindo elevada
proporo da populao. So exemplos as pandemias de clera e de gripe.

Surtos: muitos epidemiologistas entendem surto e epidemia como
sinnimos; outros restringem a aplicao do termo epidemia a situaes
que envolvam amplo nmero de pessoas e/ou reas geogrficas mais
extensas.
No entanto, sob o aspecto operacional, talvez seja mais adequado conceituar
surto como uma forma particular de epidemia, na qual temos a ocorrncia de dois
ou mais casos relacionados entre si no tempo e/ou no espao, atingindo um grupo
especfico de pessoas, configurando-se um claro excesso de casos se comparado
com a freqncia normal do agravo em questo no grupo populacional atingido.
Em surtos epidmicos, o caso inicial responsvel pela introduo da doena no
grupo atingido recebe a denominao caso-ndice.
Conceitualmente, podemos entender processo epidmico como uma forma
particular de conjuno de uma srie de fatores relacionados ao agente, meio e
hospedeiro, dos quais merecem destaque aspectos relativos aos:
Patgenos envolvidos

Introduo de um novo patgeno ou modificao das caractersticas de um
j conhecido, envolvendo, por exemplo, o aumento da virulncia e
modificao das vias de penetrao (exemplos: HIV, agente etiolgico da
AIDS; vrus ebola, responsvel pela febre hemorrgica).

Aumento do tempo de exposio a um patgeno j conhecido.
Fatores ambientais envolvidos na transmisso

Novos meios de crescimento de patgenos que podem surgir naturalmente
no ambiente ou pela modificao deste pelo prprio homem (exemplo: a
ocorrncia de epidemias da doena-dos-legionrios, cujo agente etiolgico
a bactria Legionellae pneumophila em edifcios com sistemas centrais de
ar condicionado, pode estar associada habilidade dessa bactria de
multiplicar-se em colees de gua existentes nas torres de refrigerao de
equipamentos de circulao de ar).

Novos meios de disperso e procedimentos teraputicos e diagnsticos
invasivos (novos produtos farmacuticos de administrao intravenosa);
instalaes hospitalares especializadas (unidades de terapia intensiva).
Fatores do hospedeiro

Existncia de elevada proporo de suscetveis na comunidade.

Grupos altamente suscetveis a infeces (pacientes submetidos a
tratamentos imunossupressivos ou naturalmente imunodeficientes).

1.4.1. Tipos de epidemia

De acordo com a progresso no tempo, com a natureza e perodo de exposio
ao patgeno, com os meios de disseminao e a sua durao, as formas de
transmisso das epidemias podem ser classificadas em:

Fonte comum: ocorre em situaes nas quais a exposio da populao
suscetvel se d em relao a uma fonte comum de determinado patgeno,
permitindo que os casos apaream em rpida sucesso e num curto
perodo. Temos ento uma epidemia que surge, aumenta de intensidade e
declina, sugerindo a existncia de um veculo comum de transmisso e
uma exposio simultnea (figura 8). Como exemplo poderamos citar uma
epidemia por toxi-infeco alimentar entre indivduos que participaram,
horas antes, de uma mesma refeio contaminada por estafilococos
produtores de uma enterotoxina termoestvel.

Progressivas ou propagadas: como a prpria denominao sugere, a
progresso nesse caso mais lenta e a transmisso do agente etiolgico
ocorre de pessoa a pessoa ou por vetor, implicando geralmente a
multiplicao do agente no hospedeiro e a necessidade de sua eliminao
para atingir um outro indivduo suscetvel (figura 9).

Um exemplo desse tipo de epidemia seria aquela causada pela introduo, numa
escola, de uma criana no perodo de incubao do sarampo. To logo tenhamos
o incio do perodo de transmissibilidade e ultrapassado um intervalo de tempo
equivalente ao perodo mnimo de incubao, ser possvel observar o
aparecimento de novos casos entre os contatos suscetveis. Temos, ento, o
incio de um surto do tipo progressivo, ou seja, de transmisso pessoa a pessoa,
apresentando uma curva epidmica semelhante da figura 9. Outro exemplo a
progresso de epidemias de doena meningoccica em comunidades.

Algumas vezes podemos encontrar situaes mistas em que assistimos a mais de

um tipo do surto, segundo a forma de transmisso. Num primeiro momento, ele
resulta da exposio de um grupo de suscetveis a uma fonte comum de um
determinado agente infeccioso e, num segundo momento, a propagao desse
mesmo surto se d por meio da transmisso pessoa a pessoa.
Como exemplo, podemos citar a epidemia de clera descrita por Snow, que, num
primeiro momento, pela contaminao da gua que abastecia uma rea de
Londres, exps, simultaneamente, um elevado nmero de pessoas ao risco de
infeco (transmisso por fonte comum). Num segundo momento, os indivduos
infectados, ao iniciarem a eliminao do agente, transmitem-no a outras pessoas
que haviam ficado isentas da infeco no incio da epidemia (transmisso pessoa
a pessoa).
Nessas situaes, a curva epidmica apresenta um declnio bem mais lento do
que a fase ascendente da epidemia (figura 10).

Tcnicas de identificao de epidemias

O diagrama de controle um bom instrumento estatstico para a identificao de
epidemias de doenas que apresentam as seguintes caractersticas:

Com alguma freqncia podem atingir parcelas importantes da populao;

Doenas em relao s quais no existem medidas rotineiras de controle.
Como exemplos de doenas que preenchem essas caractersticas podemos citar
a gripe e a doena meningoccica.
Para o uso dessa tcnica, calculamos o nvel endmico da doena em questo,
para determinada populao, utilizando como referncia um perodo no qual,

teoricamente, ela teria apresentado somente variaes regulares. Sempre que o

perodo suspeito apresentar uma freqncia em excesso, se comparada ao
perodo normal (perodo endmico), estar caracterizada uma situao epidmica.
CLCULO DO NVEL ENDMICO
Para construir um diagrama segundo a distribuio normal, procedemos da
seguinte maneira:
a. Calculamos as incidncias mdias mensais referentes a anos anteriores ao que
se quer analisar, abrangendo um intervalo de tempo em geral de dez anos, que
apresentam comportamento regular ou cujas incidncias so semelhantes entre si,
no apresentando grandes flutuaes.
b. Calculamos, ano a ano, o desvio padro mensal para levarmos em conta a
disperso dos valores observados em relao incidncia mdia obtida.
c. Com esses valores, incidncias mdias mensais e respectivos desvios padro,
vamos estabelecer um intervalo de variao que ser considerado normal.
Quando se utiliza a distribuio normal, os limites do nvel endmico com 95% de
certeza encontram-se entre a mdia mensal acrescida de 1,96 desvio padro.
O diagrama de controle ser construdo, ento, com os valores das incidncias
mdias mensais acrescidas de 1,96 vez o desvio padro. Com as incidncias
mdias acrescidas de 1,96 vez o desvio padro, obteremos o limite superior do
nvel endmico.
Para exemplificar, apresentaremos na tabela 1 os clculos necessrios
construo do diagrama de controle.

A tabela 2 e a figura 1 apresentam a incidncia mdia mensal, os limites

superiores do diagrama de controle e a incidncia mensal observada para a
doena meningoccica no municpio de So Paulo para o perodo de 1988 a 1993.

2. CARACTERES EPIDEMIOLGICOS RELATIVOS PESSOA

Quando analisamos dados segundo caractersticas das pessoas, podemos utilizar
diversas categorias. Algumas delas lhes so inerentes (espcie, sexo, idade,
raa), outras, adquiridas (prenhez, estado imune); temos, ainda, algumas que so
derivadas de suas atividades (lazer, profisso, uso) ou de sua condio (situao
scio-econmica, acesso a servios de sade) etc.
De um modo geral, essas categorias determinam, em amplo nmero de situaes,
quem est submetido ao risco mais elevado de ser atingido por eventos adversos
sade.
Ao analisarmos dados segundo caractersticas da pessoa, devemos buscar entre
essas vrias categorias aquela ou aquelas que se mostram mais relevantes para a
mensurao e comparao de riscos. Freqentemente analisamos ao mesmo
tempo mais de uma categoria.
Tomemos como exemplo as figuras 11 e 12, as duas referentes evoluo da
mortalidade por AIDS no municpio de So Paulo durante o perodo de 1988 a
1996: na primeira, verificamos que a curva relativa s mulheres apresenta um
aumento gradativo da mortalidade, com elevao contnua at 1996. Por outro
lado, a curva dos homens apresenta uma mortalidade bastante elevada em
relao s mulheres, mas com tendncia estabilizao a partir de 1994.
Na figura 12, chama-nos a ateno o aumento contnuo e em nveis semelhantes
da mortalidade em ambos os sexos entre os menores de quinze anos.
Foge aos objetivos deste texto analisar, em detalhe, esses dados, porm no
difcil verificar que medida que estratificamos os dados em um nmero maior de
variveis, segundo os atributos da pessoa, maior facilidade teremos em identificar
possveis grupos e fatores de risco envolvidos, permitindo, num segundo
momento, a elaborao de hipteses e o posterior desenvolvimento de estratgias
de controle.

A figura 13, relativa distribuio etria dos casos de sarampo nas dcadas de 70
a 90, mostra-nos uma ntida modificao da participao relativa dos diferentes
grupos etrios, com um contnuo decrscimo proporcional dos casos entre as
crianas de um a quatro anos e elevao nos menores de um ano e entre os
maiores de quinze anos.

Feitas as crticas cabveis aos dados, devido s caractersticas das fontes de

informao utilizadas, possvel levantar hipteses a respeito de mudanas na
estrutura imunitria da populao em relao ao sarampo e, ainda, de suas
repercusses no comportamento futuro do sarampo. Por exemplo, tais mudanas
podem, de alguma forma, estar envolvidas na caracterstica principal da epidemia
dessa doena, ocorrida em 1997 no municpio de So Paulo, quando houve claro
predomnio de menores de um ano (um tero deles em idade inferior a seis
meses) e de adultos entre os atingidos.
3. CARACTERES EPIDEMIOLGICOS RELATIVOS AO ESPAO
A descrio da ocorrncia de uma determinada doena ou evento adverso
sade segundo a distribuio espacial dos casos nos oferece uma viso da
disperso do problema em determinado territrio, assim como a localizao de
reas de maior incidncia.
Para a localizao dos casos no mapa podemos utilizar como ponto de referncia
o local de residncia, local de trabalho, escola, unidade hospitalar, sempre com o

objetivo de identificar locais ou grupos populacionais de maior risco para a

ocorrncia da doena. Da mesma forma, podemos usar unidades geogrficas, tais
como pases, Estados, municpios, setores censitrios ou ainda reas rurais ou
urbanas, etc.
Para analisarmos a ocorrncia de doenas segundo sua distribuio espacial,
importante conhecer as provveis fontes de infeco e a forma de disseminao
do agente etiolgico. Quando possvel verificar uma associao entre a
ocorrncia da doena e determinado local, geralmente podemos inferir que os
fatores de risco para a elevao da incidncia da doena encontram-se nas
pessoas que l vivem ou no ambiente ou, ainda, em ambos.

Na figura 14, apresentamos os resultados da investigao da epidemia de

encefalite pelo arbovrus Rocio, investigada por Iversson, no vale do Ribeira, So
Paulo. A evoluo da incidncia nos municpios atingidos durante a epidemia
permite formulaes de hipteses a respeito da forma de disseminao e mesmo
acerca de possveis fatores que estariam envolvidos na determinao da
epidemia.
Deve-se levar em conta as caractersticas geogrficas da rea, assim como o fato
de a doena ser transmitida por vetores e, ainda, que seu agente tem como
reservatrio, provavelmente, roedores silvestres ou aves. A infeco humana
decorre do contato do homem com a floresta ou quando h o desmatamento
seguido da ocupao desse espao alterado por ele. Sem nos aprofundarmos na
discusso do comportamento dessas viroses, mas como hiptese fundamentada
na distribuio dessa encefalite no tempo e no espao (figura 14), poderamos
sugerir que a evoluo da epidemia esteve relacionada com a invaso pelo
homem do espao alterado (desmatado), com possveis correntes migratrias de
reservatrios silvestres e com o progressivo esgotamento ou significativa
diminuio da proporo de suscetveis entre a populao exposta ao risco de
infeco.

Exerccio de epidemiologia descritiva

Tuberculose no municpio X, em 1997
A. Informaes disponveis:
1. Listagem dos casos novos de tuberculose pulmonar diagnosticados em 1997 no
municpio X, segundo idade, sexo, local de residncia, nvel scio-econmico da
famlia e ms em que se fez o diagnstico.

Continuao

2. Populao do municpio X em 1997:

a. Por sexo e idade

b. Por grupo scio-econmico

3. Casos de tuberculose pulmonar com doena em atividade em 1997, mas

diagnosticados em anos anteriores por distrito e sexo dos pacientes:

B. Questes:
Organize a apresentao tabular e interprete os seguintes dados:
1. Casos e incidncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose pulmonar, por faixa
etria, sexo, nvel scio-econmico, por distrito e por ms, no municpio X em
1997.
2. Casos e prevalncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose pulmonar, por
distrito e por sexo, no municpio X em 1997.