MinistriodaSadedoBrasil

SecretariadeVigilnciaemSade
DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais

AcessouniversalnoBrasil
Cenrioatual,conquistas,desafioseperspectivas
2010

FichaTcnica

A autoria institucional deste documento da Comisso Nacional de DST, Aids e Hepatites

ViraisCNAIDS

CoordenaoGeral:
DirceuBartolomeuGreco,DiretordoDepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais

Organizao:
ngelaPiresPintoeGustavLiliequist

Redaodorelatrio:
ngelaPiresPinto,FernandoSeffnereGersonFernandoPereira

EquipedoMinistriodaSadeenvolvidanacoletadedados:
AlessandroRicardoCunha,AnaRobertaPatiPascom,CarlosPassarelli,EllenZitaAyer,Ivo
Brito,JulianaMachadoGivisiez,JulianaVallini,KarimSakita,LilianAmaralInocncio,Marcelo
ArajodeFeitas,RachelBaccarini,TaniaCristinaGimenesFerreira,RogrioLuizScapini,Valdir
Pinto.
ComposiodaCNAIDS(2010):
RedeNacionaldePessoasVivendocomHIV(RonildoLimaSilva)
RededeJovenseAdolescentesVivendocomHIV/Aids
MovimentodeCidadsPosithivas(SimoneAparecidaBitencourt)
ArticulaodeONG/AidsdaRegioCentroOeste(RosaMariGuimaraesGodinhoeRaimundo
NonatoLima)
ArticulaodeONG/AidsdaRegioNordeste(EliasNobreAlmeidaeJosRaimundoFalcode
Carvalho)
ArticulaodeONG/AidsdaRegioNorte(AntnioErnandesMarquesdaCostaeSilvanio
CoelhoMota)
ArticulaodeONG/AidsdaRegioSudeste(JosRobertoPereiroeHliaMaradeDeus;
RobertoPereiraeSueliAlvesBarbosaCamisasca)
ArticulaodeONG/AidsdaRegioSul(PauloCesarNascimentoeAnneliseSchmitz)
HepatitesViraisHVB/HVC(ReginaMariaLancellottieJosWilterFerreiraIbiapina)
CUT(JosCarlosBuenodoPradoeRosemeiredoCarmoRodrigues)
CENAIDS(CristianeJoseMartaCarvalho)
CONIC(YaraMonteiroeTniaMariaVieiraSampaio)
MinistriodaSade(DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais)
MinistriodaSade(HelderTeixeiraMeloeLianaGuiterresRibeiro)
ComissodeGesto(MaricliaMoraisMacedo)
ComissodeGesto(MarivaValentinChavesdaSilva)
MinistriodaEducao(LuizRobertoRodriguesMartinseMariadeFtimaMalheiro)
MinistriodaDefesa(ContraAlmiranteJosLuizdeMedeirosAmaranteJnior)


MinistriodoTrabalhoeEmprego(FernandoDonatoVasconceloseRinaldoMarinhoCosta
Lima)
SecretariaEspecialdeDireitosHumanosSEDH(LenaVniaCarneiroPereseLidianeFerreira
Gonalves)
SecretariadePolticasparaMulheresSEPM(KtiaGuimareseElizabethSaar)
SecretariaNacionaldePolticassobreDrogas(AldodaCostaAzevedoeIzaCristinaJustino)
ConselhoNacionaldeSecretriosEstaduaisdeSadeCONASS(NereuHenriqueMansanoe
MariaClaraGiannaGarciaRibeiro)
ConselhoNacionaldeSecretriosMunicipaisdeSadeCONASEMS(DeniseRinehart,Maria
CristinaAbbate)
AssociaoBrasileiradeEnfermagemABEN(JussaraGueMartini)
ConselhoFederaldeEnfermagemCONFEM(SolangeMariaMirandaSilva
ConselhoFederaldeMedicinaCFM(AnaMaria)
FederaoBrasileiradeGinecologiaeObstetrciaFEBRASGO(PauloCsarGiraldoeSilvana
MarieQuintana)
SociedadeBrasileiradeDoenasSexualmenteTransmissveisSBDST(NewtonSrgiode
CarvalhoeAnglicaEspinosaBarbosaMiranda)
SociedadeBrasileiradeMedicinaTropicalSBMT(MariaAparecidaShikanaiYasudaeGustavo
AdolfoSierraRomero)
SociedadeBrasileiradeInfectologiaSBI(ricoAntnioGomesdeArrudaeUnaTupinanbs)
SociedadeBrasileiradeDermatologia(ErmersonLima)
FundaoOswaldoCruzFIOCRUZ(MarizaMorgadoeValdiliaVeloso)
ConselhodePsicologia(MonalisaBarros)
FundaoAlfredodaMatta(AdeleSchwartzBenzaken)
SociedadeBrasileiradeHepatologia(CarlosEduardoBrandoMeloeMarioGuimaresPessoa)

Membrosnatos:
EuclidesAyresdeCastilho
ElzaBerqu

Sumrio
Siglaseacrnimos
Apresentao

Introduo

1.Epidemiologiaeservios

1.1.Cenrioepidemiolgicobrasileiro

1.2.OrganizaodeserviosdeatenosDST/aids

2.Oacessouniversal

2.1.Prevenoediagnstico

2.2.PrevenodatransmissoverticaldoHIVesfilis

2.3.Tratamentoantirretroviral

2.4.Integralidadedocuidado

3.Sntese

3.1.Pontosfortes,conquistas

3.2.Desafios

3.3.Perspectivas

4.Bibliografiaconsultadaefontes

5.Anexo:PlanilhadeDadosEpidemiolgicos,Brasil2010,acessouniversal(emseparado)

Siglaseacrnimos
AIHAutorizaodeInternaoHospitalar
ARVAntirretroviral
APACAutorizaodeProcedimentosAmbulatoriaisdeAltaComplexidade/Custo
BPOBoletimdeProduoAmbulatorial
CAMSComissoNacionaldeArticulaocomMovimentosSociais
CENAIDSConselhoEmpresarialNacionalparaprevenoaoHIV/Aids
CNAIDSComissoNacionaldeDSTeAids
COGEComissodeGestodasAesemDST/Aids
CTACentrodeTestagemeAconselhamento
DATASUSDepartamentodeInformticadoSistemanicodeSadeSUS
DSTDoenasSexualmenteTransmissveis
ENONGEncontroNacionaldeOrganizaesNoGovernamentaisquetrabalhamcomaids
HSHHomensquefazemSexocomHomens
LGBTLsbicas,Gays,Bissexuais,TravestiseTransexuais
MDSMinistriodoDesenvolvimentoSocialeCombateFome
MECMinistriodaEducao
MONITORAIDSSistemadeMonitoramentodeIndicadoresdoDepartamentodeDST,Aidse
HepatitesVirais
MRGMdicosdeRefernciaemGenotipagem
MSMinistriodaSade
NOASNormaOperacionaldaAssistnciaSade
ODMObjetivosdeDesenvolvimentodoMilnio
OMSOrganizaoMundialdaSade
ONGOrganizaesNoGovernamentais
OPASOrganizaoPanAmericanadaSade
PVHAPessoasVivendocomHIVeAids
QUALIAIDSAvaliaoeMonitoramentodaQualidadedaAssistnciaAmbulatorialemAids
noSUS
RDSRespondentDrivenSampling
SAEServiodeAtendimentoEspecializado
SEDHSecretariadeDireitosHumanosdaPresidnciadaRepblica
SESSecretariaEstadualdeSade
SICLOMSistemadeControleLogsticodeMedicamentos
SIMSistemadeInformaodeMortalidade
SINANSistemadeInformaodeAgravosdeNotificao
SISCELSistemadeControledeExamesLaboratoriais
SMSSecretariaMunicipaldeSade
SPMSecretariadePolticasparaasMulheres
SUSSistemanicodeSade
SVSSecretariadeVigilnciaemSadedoMinistriodaSade
TARVTerapiaantirretroviral
UDIUsuriodeDrogasInjetveis
UDMUnidadesDispensadorasdeMedicamentos
UNAIDSProgramaConjuntodasNaesUnidassobreHIVeAids
UNICEFFundodasNaesUnidasparaaInfncia
UNITAID Central Internacional de Compra de Medicamentos para Aids, Tuberculose e
Malria

Apresentao

AautoriainstitucionaldestedocumentocompartilhadaentreoDepartamentodeDST,Aidse
Hepatites Virais/SVS/MS e a Comisso Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais CNAIDS,
atendendosolicitaodoUNAIDS1,quebuscaampliarasoportunidadesdeacessouniversal
emnvelglobal.
OpresenterelatrioabordaoacessouniversalnoBrasilnocampodaaids,emsintoniacoma
estruturao e princpios que regem o SUS Sistema nico de Sade, bem como com as
disposies da Constituio Federal de 1988, que assegura a sade como direito de todos e
deverdoEstado.Seusobjetivosso:a)fornecerummapadoalcancedoacessouniversalno
pas,comnfasenadisponibilidadedetratamentoantirretroviral,acompanhadodopanorama
histricodaevoluodessademanda,apartirdebasesdedadoscorrentesdosistemapblico
de sade, em estreita relao com o panorama epidemiolgico da epidemia. Tambm esto
apresentados os dados de acesso universal nas reas de preveno, diagnstico precoce,
transmisso vertical e qualidade de vida das Pessoas Vivendo com HIV/Aids; b) propiciar
anlise do acesso universal no pas, identificando as conquistas obtidas e, em particular,
discutindoosdesafioseospontoscrticos,emumaperspectivadefuturoquemiraoanode
2015. A novidade deste documento, em relao ao publicado no pas sobre o tema, est na
sntese atualizada das informaes e na apresentao argumentada dos desafios e pontos
crticosqueaampliaodoacessouniversaltrazaoBrasil.
O processo de consulta nacional para a produo deste documento permitiu dialogar com
membrosdasONG/Aids,PessoasVivendocomHIV/Aidsecomsetoresdegoverno.Otemafoi
objeto de discusso e anlise na pauta da CNAIDS em duas ocasies. De modo intenso, a
produo deste documento aproveita o forte processo de participao, envolvimento da
sociedade civil e consulta que marcou a produo do Relatrio UNGASS Brasil 2010,
recentemente concludo, e no qual o acesso universal um importante tpico abordado.
Impresseseposiessobreosdesafiosparaaampliaodoacessouniversalforamtambm
colhidas durante a realizao do VII Congresso Brasileiro de Preveno das DST e Aids, que
ocorreu em junho de 2010 em Braslia2, bem como a partir de articulaes com os
representantesdaCAMSedaCOGE.
Inicialmente, o documento apresenta o cenrio epidemiolgico atual e a organizao dos
serviosnopas.Emseguida,detalha,emalgunsitens,osprincipaistemasquedizemrespeito
aoacessouniversal:preveno,diagnstico,prevenodatransmissoverticaldoHIVesfilis,
tratamento,qualidadedevidaequalidadedaatenoemsade.

Finalmente, apresentada uma sntese, com os pontos fortes, conquistas, desafios e

perspectivas.Aconsultaaoanexopossibilitarencontraroconjuntodeindicadoresnotema.

Asolicitao,bemcomoseucronogramadeexecuo,estexplicitadanodocumentoAccountingfor
Universal Access: The 2010 Reviews Information note #1, com data de 29 de maro de 2010,
disponvelem<www.unaids.org>.Acessoem2demaiode2010.
2
Informaes completas sobre o VIII Congresso Brasileiro de Preveno das DST e Aids encontramse
disponveisem<www.aids.gov.br>.Acessoem2deagostode2010.

Introduo
Desde o incio da epidemia, o governo brasileiro estabeleceu um srio compromisso com a
promoo do acesso universal preveno, diagnstico e tratamento. Em 2001, o Brasil
somouse aos pases membros das Naes Unidas e firmou a Declarao de Compromisso
sobre HIV e Aids, que estabeleceu compromissos em vrias reas do enfrentamento da
epidemia. Em 2006, o pas renovou seu compromisso junto comunidade internacional,
participandoativamentedaelaboraodaDeclaraoPolticaqueenfatizouaimportnciada
promoodoacessouniversalat2010.
Desde ento, o pas tem envidado esforos nas trs esferas de gesto (federal, estadual e
municipal)paragarantiroacessouniversaldasaesemDST/aids.Nessesentido,necessrio
ressaltaralgunsaspectosqueopasconsideraimportantes.Noquedizrespeitoprevenoe
ao diagnstico, o pas considera que a promoo do acesso universal no est restrita
divulgao de informao e da utilizao de estratgias de comunicao, mas inclui a
disponibilidade de todos os insumos necessrios (dentre eles, preservativos femininos e
masculinos,gellubrificanteeinsumosparatestagem).Noquetangeaotratamento,oacesso
universal envolve mais do que medicamentos, pois implica disponibilidade de exames,
consultas, acompanhamento e cuidados. Ademais,havendo a disponibilidade de todos esses
insumos, a experincia brasileira indica a necessidade da promoo dos direitos humanos e
participao das populaes vulnerveis epidemia na elaborao, implementao,
monitoramentoeavaliaodosprogramaseaes.
Osdadosqueseroapresentadosaseguirdemonstramacomplexidadedarespostabrasileira,
bem como os desafios que exigem do pas solues e estratgias focalizadas. Assegurar o
acessouniversalemumpasdedimensescontinentaiscomooBrasilimplicaummosaicode
enfrentamentos e a necessidade de parcerias locais. por isso que, neste momento, o pas
renova seu compromisso com a promoo do acesso universal e reafirma a importncia de
uma agenda internacional integrada, pautada no respeito aos direitos humanos e que
contempleasnecessidadesatuais.

1.Epidemiologiaeservios

1.1.Cenrioepidemiolgicobrasileiro

De acordo com as estimativas nacionais, 630 mil indivduos de 15 a 49 anos vivem com o
HIV/aids no Brasil. A taxa de prevalncia da infeco pelo HIV, no pas, nessa faixa etria,
mantmseestvelemaproximadamente0,6%desde2004,sendo0,4%entreasmulherese
0,8% entre os homens. Essas estimativas so obtidas por meio do Estudo Sentinela
Parturiente, que tambm estima a prevalncia da sfilis (1,6%) e avalia a qualidade da
assistncia durante o prnatal e o parto, em toda a rede pblica do pas. Ressaltase que a
populao de parturientes monitorada desde a dcada de 1990, por apresentar taxa de
prevalnciadoHIVsemelhantedapopulaogeralfeminina.Paraasmulheresjovensde15a
24 anos, por sua vez, a taxa de prevalncia do HIV estimada em 2006 foi semelhante
encontradaem2004,emtornode0,28%(SZWARCWALD,2008).
O Brasil tambm realiza pesquisas peridicas com Conscritos das Foras Armadas, jovens do
sexo masculino com idades entre 17 a 20 anos, que se apresentam de forma obrigatria ao
servio militar. Essa populao bastante heterognea em relao s caractersticas
socioeconmicaserepresentaosjovensdessafaixaetrianopas.Osobjetivosprincipaisso
conhecer a soroprevalncia do HIV e da sfilis entre esses jovens e o comportamento em
relao aos riscos de transmisso do HIV e outras DST. A taxa de prevalncia do HIV nessa
populao foi estimada, em 2007, em 0,12%, e a de sfilis, por sua vez, em 0,5%
(SZWARCWALD,2005,2007).
Em relao aos subgrupos populacionais de risco acrescido, estudos realizados em dez
municpios brasileiros (Manaus, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, Santos,
Curitiba,Itaja,CampoGrandeeBraslia),entre2008e2009,estimaramtaxasdeprevalncia
deHIVde5,9%entreusuriosdedrogasilcitas(UD)(BASTOS,2009),de10,5%entrehomens
que fazem sexo com homens (HSH) (KERR, 2009) e de 5,1% entre mulheres profissionais do
sexo(SZWARCWALD,2009).
De1980ajunhode2009,544.846casosdeaidsforamnotificadosaoMinistriodaSade.Em
mdia,de2000a2008foramidentificadoscercade35milnovoscasosporano.Quantotaxa
de incidncia de aids nos ltimos anos, observase tendncia de estabilizao, embora em
patamareselevadose,em2008,opasregistrou18,2casospor100.000habitantes.Diferenas
regionais so observadas com declnio da taxa de incidncia nas regies Sudeste e Centro
Oeste,eaumentonasregiesNorte,NordesteeSul,noperodode2000a2008(Grfico1).A
Regio Sudeste concentra o maior percentual de casos identificados no pas, com 59,3%; a
RegioSulpossui19,2%doscasos;aNordeste,11,9%;aCentroOeste,5,7%;eaNorte,3,9%.


Grfico1:Taxadeincidnciadeaids(1)(por100.000habitantes),segundoregiode
residnciaeanodediagnstico.Brasil,1998a2008

Taxa de incidncia

35
30
25
20
15
10
5
0
1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Ano de diagnstico
Brasil

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

FONTE:MS/SVS/DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais.
POPULAO: MS/SE/DATASUS, em <www.datasus.gov.br> no menu informaes em sade >
Demogrficasesocioeconmicas,acessadoem20/10/2009.
NOTA:(1)CasosnotificadosnoSINANeregistradosnoSISCEL/SICLOMat30/06/2009enoSIMde2000
a2008.Dadospreliminaresparaosltimoscincoanos.

No Grfico 2 observamse as taxas de incidncia de aids por sexo. Entre homens, a taxa de
incidnciafoide22,3casospor100.000habitantese,entreasmulheres,de14,2por100.000
habitantes,em2008.Emambosossexospercebesequedanastaxasapartirde2002.Quanto
razodesexo(M:F),houvediminuioacentuadadoinciodaepidemiaaosdiasatuais:em
1986,arazoerade15,1:1e,apartirde2002,arazodesexoestabilizouseem1,5:1.
Entretanto,chamaatenoafaixaetriade13a19anos,naqualonmerodecasosdeaids
maiorentreasmeninas,sendoessainversoobservadadesde1998,com0,8:1(Grfico3).
Grfico 2. Taxa de incidncia de aids(1) (por 100.000 hab.) segundo sexo, por ano de
diagnsticoerazodesexo.Brasil,1986a2008

25
20
15 ,1

10

9 ,0

2008

2007

2006

2004
2005

2003

2002

2001

2000

1999

1997
1998

1996

1995

1994

1993

1992

1987

1986

1991

6 ,5 6 ,0
5 ,4 4 ,7
3 ,9 3 ,5 3 ,2
2 ,7 2 ,4 2 ,0 1,9
1,8 1,7 1,6 1,5 1,5 1,5 1,4 1,5 1,5 1,5

1989
1990

15

1988

Taxa de incidncia

30

Ano de diagnstico
Masculino

Feminino

Razo de sexo

FONTE:MS/SVS/DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais.


POPULAO: MS/SE/DATASUS, em <www.datasus.gov.br> no menu informaes em sade >
Demogrficasesocioeconmicas,acessadoem20/10/2009.
NOTA:(1)CasosnotificadosnoSINANeregistradosnoSISCEL/SICLOMat30/06/2009enoSIMde2000
a2008.Dadospreliminaresparaosltimoscincoanos.

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1986

Razo de sexo

Grfico3.Razodesexo(M:F)doscasosdeaids(1)segundoanodediagnstico.Brasil,1986a
2008

Ano de diagnstico
13 a 19 anos

Total

FONTE:MS/SVS/DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais.
NOTA:(1)CasosnotificadosnoSINANeregistradosnoSISCEL/SICLOMat30/06/2009enoSIMde2000
a2008.Dadospreliminaresparaosltimoscincoanos.

Desdeoinciodaepidemia,predominaaformadetransmissosexualentremulheres,sendo
que,em2008,essepercentualfoide97%.Entreindivduosadultosdosexomasculinohouve
aumentonaproporodecasosdeaidsemheterossexuais,quepassoude30,3%,em1998,
para45,2%,em2008(Grfico4).Observasetendnciadeestabilizaonaproporodecasos
deaidsentreHSHapartirdoano2000,emtodasasfaixasetrias,exceodafaixade13a
24anos.Nessafaixaetria,verificaseaumentonaproporodecasosdeaids,quepassoude
35%,em2000,para42,7%,em2008(Grfico5).
Nacategoriadeexposiosangunea,verificaseacentuadaquedanaproporodecasosde
aidsentreusuriosdedrogasinjetveis(UDI).Aproporodecasoscaiude16,3%,em1998,
para4,9%,em2008.

10


Grfico4.Distribuiopercentualdecasosdeaids(1)emhomensde13anosemaisdeidade,
segundocategoriadeexposioporanodediagnstico.Brasil,1991a2008
100%
80%
60%
40%
20%

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

0%

Ano de diagnstico
HSH

Heterossexual

UDI

Hemoflico

Transfuso

Transmisso vertical

Ignorado

FONTE:MS/SVS/DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais.
NOTA:(1)CasosnotificadosnoSINANat30/06/2009.Dadospreliminaresparaosltimoscincoanos.

Grfico5.Distribuiopercentualdecasosdeaids(1)emhomensde13a24anosdeidade,
segundocategoriadeexposioporanodediagnstico.Brasil,1991a2008
100%
80%
60%
40%
20%

HSH

Heterossexual

UDI

Hemoflico

Transfuso

Transmisso vertical

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

0%

Ignorado

FONTE:MS/SVS/DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais.
NOTA:(1)CasosnotificadosnoSINANat30/06/2009.Dadospreliminaresparaosltimoscincoanos.

Umavezqueatransmissoverticalrepresentaaformadetransmissodequaseatotalidade
decasosentremenoresdecincoanosdeidade,ataxadeincidnciadeaidsnessafaixaetria
vemsendoutilizadanopascomoproxydataxadetransmissoverticaldoHIV.Noperodode
1998a2008,houvereduode49%naincidnciadecasosdeaidsemcrianasmenoresde
cincoanos,passandode5,9por100.000habitantes,em1998,para3,0,em2008.

11


Quanto mortalidade por aids, o pas vem registrando mdia de 11.000 bitos por ano na
ltimadcada.Ocoeficientedemortalidadevarioude9,6por100.000habitantes,em1996,
para6,0,em2006,esemantmestvelnessepatamardesdeento.
A anliseporregio demonstra que o coeficientede mortalidade aumentounas regies Sul,
Norte e Nordeste; apresentou tendncia de estabilizao na CentroOeste; e diminuiu na
Sudeste(Grfico6).

18,0
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

0,0
1996

Coeficiente de mortalidade

Grfico6.Coeficientedemortalidadeporaids(por100.000habitantes)padronizadopor
idade(1),segundoregioderesidnciaeanodobito.Brasil,1996a2008

Ano do bito
Brasil

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

FONTE:SistemadeInformaessobreMortalidadeSIM
NOTA:(1)Utilizaodomtododireto,tomandoporbaseapopulaobrasileira.
POPULAO: MS/SE/DATASUS, em <www.datasus.gov.br> no menu informaes em sade >
Demogrficasesocioeconmicas,acessadoem20/10/2009.Dadospreliminarespara2008.

Nos ltimos anos, observase tambm aumento na sobrevida de pacientes com aids. A
probabilidadedesobrevidaemcrianas,aos60mesesapsodiagnstico,queerade58,3%,
dentreaquelasdiagnosticadasem1995e1996(MATIDA,2007),passoupara86,3%entreas
diagnosticadas em 1999 e 2002 (MATIDA, 2009). Em relao aos adultos, a mediana de
sobrevida de pacientes diagnosticados com aids entre 1982 e 1989 era de 5,1 meses
(CHEQUER, 1992), passando para 58 meses em pacientes diagnosticados em 1995 e 1996
(MARINS JR, 2003). Em estudo recente com pacientes diagnosticados em 1998 e 1999, a
medianadesobrevidaultrapassou108meses(GUIBU,2008).
Atualmente,noBrasil,194milpacientesestoemterapiaantirretroviral(TARV)equase35mil
pacientes iniciaram a terapia em 2008. Desses, 98,7% continuavam em tratamento aps 12
meses do incio. A consulta ao Anexo 1 Planilha de Dados Epidemiolgicos Brasil 2010
acessouniversal,permitevisualizarosdadosdeformacondensadaeordenada.

12


Com relao s demais doenas sexualmente transmissveis, o Brasil notifica casos de sfilis
congnitadesde1986edesfilisemgestantedesde2005.
De 1996at junhode 2009 foramnotificados no Brasil 55.124 casosde Sfilis Congnita.No
anode2008formanotificados5.506casosnovosdadoenaemmenoresde1anodeidade
comtaxadeincidnciade1,9/1.000nascidosvivos.ARegioNorteregistra4.897casos(9%);
aNordeste,16.585(30%);aSudeste,25.916(475);aSul,3.716(75);eaCentroOeste,4.010
(7%). No perodo de 1996 a 2008, o nmero de bitos por sfilis congnita no Brasil foi de
1.229, sendo 113 (9%) na Regio Norte, 415 (34%) no Nordeste, 536 (44%) no Sudeste, 124
(10%)noSule41(3%)noCentroOeste.
De2005a2009,foramdiagnosticadosumtotalde19.608casosdesfilisemgestantes.Noano
de2008,especificamente,diagnosticaramse6.955casosnovos,comtaxadedetecode2,4
por1.000nascidosvivos.

1.2.OrganizaodeserviosdeatenosDST/aids

O Sistema nico de Sade (SUS), criado no Brasil em 1988 com a promulgao da nova
Constituio Federal, tornou oacesso sadedireito de todosedever do Estado, garantido
mediantepolticassociaiseeconmicasquevisemreduodoriscodedoenaedeoutros
agravos e ao acesso universal igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e
recuperao.OsprincpiosbsicosdoSUSsoauniversalidade,aequidadeeaintegralidade.
OSUSseorganizadeformadescentralizada,comasaesarticuladasentreastrsesferasda
Federao:Unio,EstadoseMunicpios.
Arespostabrasileiraepidemiadeaidsestfundamentadanaestruturaodasaescomo
partedoSUS,dentrodeumanoodesadecomodireitodetodos.Essanooseancoranos
direitoshumanos,asseguradapeloSUSepelamobilizaopermanentedasociedadecivilpara
sua efetiva implantao, permitindo estruturar um programa de acesso universal ao
tratamento antirretroviral. Do ponto de vista poltico e programtico, essa a caracterstica
mais importante da resposta brasileira aids. Para que a resposta brasileira aids seja
eficiente,duradoura,capazdemanterseeinovar,deveseatentarparaocuidadosadeem
todasassuasdimensesecontarcomumsistemadesadepblicabemestruturado.
Para a construo da resposta nacional epidemia de aids e outros agravos de transmisso
sexual,oBrasiltemcomorefernciasestratgicas:a)aparticipaodosmovimentossociaise
comunitriosnocontrolesocialenadefesadosdireitoshumanosdaspessoasquevivemcom
HIV;b)asaescombinadasentrepreveno,assistnciaetratamento,quebuscamatender
as necessidades de sade da populao e de grupos vulnerveis, para assegurar a
sustentabilidadedoacessouniversalaosmedicamentos,diagnsticoeinsumosdepreveno;
ec)adescentralizaodasaes,emsintoniacomosprocessosdeconstruodomodelode
atenodoSUS.
A participao dos movimentos sociais tem sua origem na luta contra o preconceito e o
estigma e constituise referncia singular da resposta brasileira. No incio da epidemia, os
movimentossociaisdegays,deprofissionaisdosexo,dehemoflicosedeusuriosdedrogas
injetveis, populaes que se encontravam mais afetadas pela epidemia, protagonizaram as
primeiras grandes mobilizaes e aes de preveno. essa iniciativa que consolida o

13


surgimento das primeiras organizaes de base comunitria e redes nacionais, como, por
exemplo,osurgimentodaredeGAPA(GrupodeApoioePrevenoAids)emmuitosestados,
oGrupopelaVidaemSoPauloeaAssociaoBrasileiraInterdisciplinardeAids(ABIA)noRio
de Janeiro. Em 1989, na Conferncia Mundial de Aids realizada em Montreal, no Canad, os
movimentos sociais se organizaram em uma coalizo internacional e se apresentaram como
fora poltica, reivindicando seu reconhecimento como parte da resposta epidemia. O
resultado repercutiu internamente no pas e deu origem ao primeiro Encontro Nacional de
OrganizaesNoGovernamentaisquetrabalhamcomHIVeAids(ENONG).Aparticipaoda
sociedadecivilnalutacontraaaidstrazreflexospositivosnaampliaodoacessouniversal.
A relao entre os movimentos sociais e o setor sade est voltada para a construo de
consensostcnicosepolticosdesdeosurgimentodosprimeiroscasosdeaids,nadcadade
80dosculopassado,econtinuaatosdiasdehoje.Nohcomodissociaressatrajetriado
processodedemocratizaodopasedalutapelareformasanitria,emtodaasuaextensoe
contradies.Ademocratizaotoalmejadanotranscorreudeformaasuprirasdemandas
latentes em uma sociedade marcada por contrastes e desigualdades sociais. Deficincias do
processo democrtico se evidenciaram ao longo do processo de construo da reforma do
setorsadeeaindacontinuampresentesnoconflitofederativo,sobretudonoqueconcerne
descentralizao e ao financiamento do sistema de sade do pas. Esses dficits tambm se
verificamnodebateatualsobreocampodeprticadaprevenoaoHIV/aidsnopas,entreos
quais esto os temas relacionados sustentabilidade e manuteno da poltica de acesso
universal ao tratamento, a descentralizao das aes para estados e municpios e os novos
arranjospolticosnarelaoentremovimentosocialecoordenaesdeDSTeaids.
Nesse contexto, a organizao de uma rede de assistncia de referncia teve um papel
histrico no manejo clnico da infeco pelo HIV, com grande impacto na sobrevida dos
pacientes. A partir dos anos 90, com a interiorizao da epidemia, o nmero de servios
ambulatoriaisespecializadosemDST/aidsnoSUS(denominadosSAEServiodeAtendimento
Especializado)cresceudeformasignificativa,passandode33serviosem1996para540em
2001. No final de 2007, esse nmero era de 636.Hoje, so 737 SAE em todas as regies do
pas. Esses servios esto situados em policlnicas municipais ou estaduais, hospitais de
referncia, unidades bsicas de sade, clnicas de DST, ambulatrios especializados em
DST/aids e outros. Sua complexidade, nmero de pacientes atendidos e perfil tcnico e
administrativo so heterogneos nos diferentes estados e municpios, dentro de estruturas
organizacionais,operacionaiseinstitucionaisdiversas.
Almdosserviosambulatoriais, arede deassistncia em aids constitudaatualmente por
675UnidadesDispensadorasdeMedicamentos,434hospitaisdereferncia,79hospitaisdiae
54unidadesdeatendimentodomiciliarteraputico,emumtotalde1.310servios.
Em2002,comaLein2.313,oprocessodedescentralizaonoSUSseconcretizatambmno
Programa de Aids, com o repasse de recursos para incentivo por mecanismo fundo a fundo,
paraqueestadosemunicpiosdesenvolvamaesvoltadasaoenfrentamentodaexpansoda
epidemia. Esse repasse foi baseado em estudos epidemiolgicos que definiram quais os
municpios a receber o incentivo para aes de preveno e assistncia, alm de todos os
estadosdafederao.

14

2.Oacessouniversal

2.1.Prevenoediagnstico

OBrasilbuscaapromoodoacessodapopulaoaosinsumosdepreveno,comespecial
destaqueparaopreservativomasculino,preservativofemininoegellubrificante,apartirdas
necessidades de cada estado. Em 2008, foi realizada uma distribuio de preservativos
masculinosdaordemde410milhesdeunidades,eem2009tevelugaramaiordistribuio
de preservativos masculinos da histria do pas, perfazendo 466,5 milhes de unidades
distribudas.Em2008,foramdistribudas3milhesdeunidadesdepreservativosfemininose,
em2009,2,06milhes.Em2008distriburamse1,8milhesdeunidadesdegellubrificante,
montanteque,em2009,foiampliadopara2,17milhes.

Emoutubrode2008,foilanadoo1lotedepreservativosmasculinosdaFbricadeXapuri,
estado do Acre primeira fbrica estatal de preservativos do pas, inaugurada em 2007. A
produoatualdafbricade8milhesdeunidades/mseatendea100%dasnecessidades
daregioNortedopas.

Paraampliaodoacessoaosinsumosdepreveno,em2009,oMinistriodaSadedivulgou
recomendaes aos estados para distribuio dos preservativos masculinos na rede de
servios de sade do SUS, estimulando o acesso direto dos usurios, sem necessidade de
cadastroanteriorouidentificao(NotaTcnican13/2009/GAB/PNDSTAIDS/SVS/MS,de15
dejaneirode2009).

Desde 2007, o Plano Nacionalde Enfrentamentoda EpidemiadeAids e dasDST entre Gays,

outros HSH e Travestis, desenhado no contexto do Programa Brasil sem Homofobia que
envolveumgrandeconjuntodeaesparaagarantiadecidadaniaedireitosdessapopulao,
noquadrodosDireitosHumanosestabelecediretrizeseaesnatemtica.Em2008e2009,
foramrealizadosencontroseoficinasdetrabalhonosestados,queresultaramnaelaborao

15


de Planos Estaduais. Atualmente, 25 estados possuem planos formalizados, disponveis na
internet(<www.aids.gov.br>).

Destacaseotrabalhointersetorialnareadeprevenoeaparceriacomoutrasreasalm
dasade,comodireitoshumanos,educao,justiaemovimentosocial.Algunsdosavanos
obtidosforam:olanamentodaPolticadeAtenoSadedaPopulaoLGBT;arealizao
de uma campanha sobre identidade e respeito para a promoo dos direitos e reduo de
vulnerabilidadesdastravestis;aampliaodoapoioaaesdeprevenoduranteasaesde
visibilidadeLGBT(ParadasdoOrgulhoLGBT);aimplementaodeprojetosemredeparao
fortalecimentodeaesdeadvocacypororganizaesdegaysetravestis.

Lanadoem2007,oPlanoIntegradodeEnfrentamentodaFeminizaodaEpidemiadeDSTe
Aidsteveimportantesdesdobramentosnobinio2008/2009.Apartirdeoficinasdetrabalho
nos estados, foram elaborados os Planos Estaduais de Enfrentamento da Feminizao da
Epidemia de DST e Aids. Ampliouse o nmero de estados com seus planos especficos
elaborados,decinco,em2007,para26,em2009,visandoatendersnecessidadeslocaisde
enfrentamentodafeminizaodaepidemia.

Em 2009, a partir da articulao com movimentos sociais de mulheres, o Plano foi revisto,
resultando na redefinio das metas e na incluso de quatro agendas afirmativas para
segmentos mais vulnerveis: mulheres vivendo com HIV/aids; prostitutas e profissionais do
sexo; lsbicas e outras mulheres que fazem sexo com mulheres; e mulheres vivenciando a
transexualidade.

Aagendadetrabalhofortaleceuaparceriaintraeintersetorial,notadamentecomaSecretaria
Especial de Polticas para as Mulheres (SPM) e a rea Tcnica de Sade da Mulher do
Ministrio da Sade, que contemplam aes relacionadas violncia e outras j pactuadas
comdiversosatoressociais,aesnasquais,agora,asquestesdeaidsestoincludas.

Algumas das aes derivadas das prioridades definidas no Plano so: o apoio ao projeto de
fortalecimento de redes nacionais de prostitutas e de mulheres vivendo com HIV/aids; a
realizaodaConsultaNacionalsobreDST,Aids,DireitosHumanoseProstituio,ocorridaem
fevereirode2008;eodesenvolvimentodeumaCampanhadePrevenovinculadaaoProjeto
BolsaFamlia(projetoquedestinabenefciossociaispopulaodebaixarenda).

Ambos os planos de preveno das DST/aids para populaes especficas foram objeto de
avaliaonoVIIICongressoBrasileirodePrevenodasDSTeAids3.Apartirdasopiniesde
gestores e membros da sociedade civil, foram discutidas as conexes HIV/aids e trabalho;
polticas de direitos sexuais e reprodutivos; criminalizao do HIV/aids; e preveno e
assistnciaemcontextodegesto,nainterfacecomosplanosparapopulaesespecficas.
Osreferidosplanosesuasconexescomotemadosdireitoshumanostambmforamobjeto
deanliseduranteoVIFrumUNGASSAids.Areunio,queteveapresenaderepresentantes
do governo e da sociedade civil dos vrios estados do pas, resultou em uma declarao
poltica que afirma que os Direitos Sexuais e Reprodutivos so reconhecidos como valores
democrticoseestonaagendapolticaemvrioscontextosnacionaiseinternacionais.Essa

Braslia,16a19dejunhode2010,comotemaViverDireitos:acesso,equidadeecidadania.

16


agenda,porsuavez,podeservirdevnculoentredemandasdediferentesmovimentossociais,
tendosidoespecificamentedestacadoosmovimentosdeAids,MulhereseLGBT.4
Noquedizrespeitoaosadolescentesejovens,oprojetoSadeePrevenonasEscolas(SPE)
semantmcomoumarefernciaparaareadesadeeprevenodasDST/aidsnoambiente
escolar. No perodo, o projeto experimentou importante ampliao, com a criao do
ProgramaSadenasEscolas(PSE).Tratasedeumprogramagovernamentalsobagestodos
Ministrios da Educao e Sade, criado por decreto presidencial em 2007, que integra as
diversasaesemsadenoambienteescolarepromoveofortalecimentodaarticulaoentre
escolaeserviosdeatenoemsade.

Comrelaoreduodedanos,umgrandeavanoobtidofoiofortalecimentodaintegrao
entreasreasTcnicasdeSadeMentaledeDST,AidseHepatitesViraisparaaelaboraoe
implementaodeaesemestadosemunicpios.Em2008,foielaboradoconjuntamenteum
materialdidticoeinformativoparaaatuaoderedutoresdedanos,comaparticipaoda
sociedade civil. No ano seguinte, 2009, lanouse uma seleo pblica integrada de projetos
para a sociedade civil e servios de sade, com o objetivo de ampliar o acesso sade das
pessoasqueusamlcooleoutrasdrogas,melhoraroatendimentooferecidoaelaspeloSUS,
fortalecer as aes comunitrias dos redutores de danos junto a esses usurios e ampliar a
articulaodasaesentreasreasprogramticaseentregovernoesociedadecivil.

Em 1998, foi criado no Brasil o CENAIDS5, que visa mobilizar o setor empresarial no
enfrentamento da epidemia de HIV/aids. Como aprovao da recomendao 200 da
Organizao Internacional do Trabalho sobre HIV e Aids no mundo do trabalho, est sendo
construda uma rede intersindical de trabalhadores para preveno da aids, em articulao
comoMinistriodoTrabalho.

Podesedizerqueodesafiodapreveno,hoje,estnaconsolidaodepropostaqueatenda
snecessidadesdesuperarasdesigualdadesregionaisnoqueconcerneaoacessoaosinsumos
equalidadedaateno,bemcomonoaperfeioamentodoprocessodedescentralizaoque
assegure a sustentabilidade das aes no mbito local e a expanso da cobertura das aes
parapopulaesmaisvulnerveis,respondendoscaractersticasqueaepidemiaassumeem
cadalocaleemcadasubgrupopopulacional.
No que diz respeito ao acesso universal ao diagnstico, o Brasil adotou as seguintes
estratgias:

Descentralizaodasaesdetestagem;
Estruturaodasredeslaboratoriaisdetestagemeacompanhamento;
Incentivopolticotestagem;
Mobilizaosocialdeincentivoprocuradodiagnsticoprecocepelapopulao;
Elaboraodenormaseprotocolosnacionais;
Articulaocomasociedadecivilorganizada;

VI Frum UNGASSAIDS Brasil Carta de Pernambuco, Recife, maio de 2010, disponvel em

<www.gestos.org.br>.Acessoem26desetembrode2010.
5

Maioresinformaesem<http://www.cenaids.com.br>.

17

Garantia dos recursos financeiros com a pactuao entre as esferas de gesto para
aquisiodostestesdiagnsticos;
Incrementofinanceiroparacompromissosespecficos,comoareduodatransmisso
vertical.

A testagem ofertada pelos servios de sade, no compulsria e pode ser annima,

quando solicitado pelo usurio. Ampliouse em mais de dez vezes a oferta pblica de testes
diagnsticos na ltima dcada. Em 1999, efetuaramse 440.215 testes imunoenzimticos de
triagemparaoHIV.Jem2008,4.659.610dessestestesforamrealizados.
Os Centros de Testagem e Aconselhamento so servios estruturados para acolhimento
principalmentedepopulaesmaisvulnerveisinfeco,prevenoediagnsticodoHIVe
outras doenas sexualmente transmissveis. Unidades Bsicas de Sade, policlnicas e
ambulatriosdeespecialidades,serviosdeatendimentoaoprnataleoutros,tambmso
responsveisporpercentualimportantedeexamesdediagnstico.Esseperfilheterogneo,
dependendodoestadoemunicpio,edaformacomoogestorestabeleceosserviosepactua
osfluxosderefernciaecontrarreferncia.
O diagnstico realizado por duas tecnologias principais que so o teste rpido e o teste
ELISA,posteriormenteencaminhadosparaexamesconfirmatrios.Otesterpidofornecido
integralmente peloMinistrioda Sade, de acordocom a demanda dos estados. Apartirde
2006,umforteincentivofoidirecionadoaosestadosparaqueestabelecessemsuasestratgias
de testagem com teste rpido, inicialmente para populaes de difcil acesso, com posterior
expansoparaosCTAemgeral.OtesteElisautilizadonosservioseressarcidopeloSUSpor
meio das APAC, AIH e BPO (instrumentos para registro e ressarcimento de pagamento de
procedimentos e insumos para ateno de mdia e alta complexidade). Portanto, o Sistema
nicodeSadeforneceosfundamentosnormativos,tcnicoseoperacionaisparaaefetivao
dodiagnsticodoHIVnoBrasil.
Narevisomaisrecentedoinstrumentonormativodoalgoritmodetestagemparaarealizao
do diagnstico da infeco pelo HIV, obtevese como resultado maior flexibilidade quanto
escolha das metodologias de coleta e testagem, incluso de metodologias mais modernas,
reduo do nmero de etapas e agilidade na entrega do resultado, sem a perda da
confiabilidadeequalidadedodiagnstico,gerando,comisso,umaumentonacapacidadede
atendimentodoslaboratrios,almdaeconomiafinanceira.Onovodocumentotambmabre,
pelaprimeiravez,apossibilidadedeserealizartestescomsangueseco,utilizandoacoletaem
papel filtro; a vantagem que essa metodologia permite o envio de material pelo correio,
levando os meios diagnsticos dos centros urbanos aos locais mais distantes, onde no h
capacidadelaboratorialdisponvel.

Tambm representa um avano importante a atualizao, em 2009, das normas para o

diagnstico da infeco pelo HIV, com a incluso de uma nova metodologia que utiliza a
biologiamolecularparaauxiliarodiagnsticoprecoceemcrianasantesde18meses,nascidas
de mes positivas para o HIV. Essa tcnica poder ser utilizada tambm nas gestantes com
sorologiasindeterminadasnoprnatal,afimdeminimizaroriscodatransmissoverticaldo
HIV.Noprotocoloanterior,odiagnsticoerafinalizadoaps12mesesdeacompanhamento
dacriana.

18


VisandoasustentabilidadedasaesdediagnsticoetratamentorelacionadosaoHIV,oBrasil
teminvestidonautilizaodetestesrpidos.Duasmarcasdetestesrpidossofabricadaspor
laboratrios farmacuticos nacionais, vinculados a instituies de pesquisa, cuja produo
integralmenteadquiridapeloMinistriodaSade.Asaesdeimplantaodostestesrpidos
nos servios de sade iniciaramse em 2004, quando foram distribudos 150 mil testes.
Somadas s mobilizaes utilizando testes rpidos, essas aes de implantao foram
evoluindoeadistribuioaumentouanoapsano.Em2009,foramdistribudosparatodoo
Brasil2.446.380testesrpidos,28%amaisdoquenoanoanterior.

Com o teste rpido, o Ministrio da Sade desenvolveu a Campanha Fique Sabendo, que
temcomoobjetivoamobilizaosocialparaoportunizarodiagnsticodainfecopeloHIVe
sfilis. O diagnstico precoce e as informaes sobre preveno, associados ao
encaminhamento para tratamento e acompanhamento, so os principais pontos
desenvolvidosnessasmobilizaes.

AimplantaodotesterpidoantiHIVtemsidoumaexperinciaimportanteparafacilitaro
acesso ao diagnstico, de maneira eficaz e precoce, por segmentos mais vulnerveis da
populao, como homens que fazem sexo com homens, usurios de drogas injetveis,
profissionais do sexo, moradores ribeirinhos, ndios, gestantes, segmentos populacionais de
baixarenda,caminhoneiros,garimpeirosepessoasprivadasdeliberdade.Almdisso,atuase
no diagnstico das coinfeces, como a tuberculose, que tem grande impacto na morbi
mortalidadedospacientescomaids.

2.2.PrevenodatransmissoverticaldoHIVesfilis

As aes de preveno da transmisso vertical (TV) do HIV e da sfilis so realizadas pelo

MinistriodaSadedesdemeadosdadcadade90,comaassinatura,pelogovernobrasileiro,
docompromissodeeliminaodaSfilisCongnitanasAmricasecomaintroduodaterapia
antirretroviralemgestantesinfectadaspeloHIVecrianasexpostas,apartirdosresultadosdo
Protocolo ACTG 076. Entretanto, tais aes sofreram forte impulso com a instituio, pela
Portarian2.104/GM,de19denovembrode2002,doProjetoNascerMaternidades,queteve
comofocoaampliaodautilizaodediversosinsumosdeprofilaxiadatransmissovertical
do HIV e sfilis por parte de maternidades localizadas em municpios considerados
epidemiologicamente prioritrios. Os insumos disponibilizados incluem testes rpidos para o
HIV, testes para sfilis, antirretrovirais (para parturientes e crianas expostas), inibidores de
lactao(estradiolecabergolina)efrmulainfantil.Atualmente,todososinsumosutilizados
para a preveno da transmisso vertical do HIV e da sfilis so financiados pelo Governo
Brasileiro.
Em 2007, o Ministrio da Sade lanou o Plano Operacional para Reduo da Transmisso
VerticaldoHIVedaSfilis,comaportefinanceiroparaosestados,comoobjetivodeampliar
para100%acoberturadetestagemparaoHIVesfilisnoprnatal.Oplanoapresentametas
escalonadas e regionalizadas de reduo da transmisso vertical desses agravos. De fato,
observaseque,desdeadcadade90,osesforosdegovernosfederal,estaduaisemunicipais

19


na preveno da transmisso vertical do HIV e da sfilis contribuiu substancialmente para a
diminuiopaulatinadecasosaidsemcrianasde0a5anos(ataxadeincidncia,queerade
5,9/100.000 habitantes em 1998, caiu para 1,3/100.000 habitantes em 2008). Apesar disso,
muitosdesafiosaindaseapresentamatualmente.
Oprocessodedescentralizaodasaesdesade,ocorridonoBrasilapartirdadcadade
90, definiu diferentes papeis para governos federal, estaduais e municipais. Em relao s
aesdeenfrentamentodatransmissoverticaldoHIV,ogovernofederalresponsvelpor
adquirir os ARV e testes rpidos e distribulos aos estados. Estes so responsveis pela
logstica de distribuio desses insumos aos seus municpios. J o inibidor farmacolgico de
lactao,acabergolina,deveseradquiridopelasmaternidadesefaturadonoSistemanicode
Sade.Aaquisioedistribuiodafrmulainfantilsoderesponsabilidadeestadual.Hum
recursoespecficoparaaquisiodefrmulainfantilvisandoacoberturadetodasascrianas
expostasaoHIVatosseismesesdevida.Omontantederecursosaseremutilizadosporcada
estadonaaquisiodefrmulainfantilfoiprimeiramentedefinidonaPortarian1.071,de09
de julho de 2003, e depois revisado na Portaria n 2.802, de 18 de novembro de 2008. Do
pontodevistadaorganizaodasaes,ogovernofederalresponsvelpelaelaboraode
diretrizes tcnicas e operacionais; os estados, pela gesto junto aos municpios para a
implementao de tais diretrizes; e os municpios, pela execuo das aes propriamente
ditas.
Comorespostaaosdesafiosapresentados,oDepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais,em
parceria com o UNICEF e com o apoio da OPAS, desenvolveu o plano denominado
Qualificao das Linhas de Cuidado da Transmisso Vertical do HIV e Sfilis nos estados do
Semirido e Amaznia Legal. Como pode ser observado em seu ttulo, priorizaramse os
estados das regies Norte e Nordeste, as quais apresentam, at o momento, menor
efetividade nas aes de enfrentamento da transmisso vertical, considerando as
desigualdadesregionaisbrasileiras.Oobjetivodoplanoaorganizaodaslinhasdecuidado
da transmisso vertical do HIV e sfilis por meio da ampliao da rede especializada de
maternidades e do SAE para que realizem o acompanhamento prnatal e peditrico em
municpios de interior e por meio da ampliao da atuao da Ateno Bsica nos estados.
Dessa forma, desenvolveuse um trabalho com gestores de estados e municpios visando a
organizaodediferentesserviospararealizaodeaesdeenfrentamentotransmisso
vertical,dentrodeumaperspectivadelinhasdecuidado,demaneiracoordenada.
ConsiderandoaslinhasdecuidadodatransmissoverticaldoHIVedasfiliseasatribuiesde
cada um de seus pontos, e tendo em vista a necessidade de organizao de servios de
referncia(serviosdeatenoespecializadaematernidades)paragestantesinfectadaspelo
HIVforadacapital,ondeessesserviosgeralmenteseconcentram,aimplementaodoplano
planejadademodoaestabelecermunicpiosqueserorefernciasregionaisdentrodecada
estadoparaaprevenodatransmissoverticaldoHIVesfilis(denominadosmunicpiosde
fase1noPlano).Nosdemaismunicpiosdoestado,estratgiasdeveroserfocadasnosentido
deintensificarasaesdeprevenodatransmissoverticaldoHIVedasfilisnasUnidades
BsicasdeSade(denominadosmunicpiosdefase2noPlano).

20


Uma vez identificado o interesse de um estado na implementao desse plano, os gestores
(governador,secretriosdesade)soconvidadosparaumareuniodearticulao,emqueo
plano apresentado e os gestores se comprometem a trabalhar para a implementao do
plano. Dessa forma, garantese que, ao planejar as aes com os profissionais de sade e
gerentes de servios, se tenha um compromisso previamente assumido pelos gestores para
implementaodoplano.
Assim, aps articulao com gestores, realizada uma reunio de planejamento de
implementao do plano no estado envolvendo os municpios de fase 1. O momento mais
importantedessasreunies,semdvida,quandoosresponsveisporcadapontodaslinhas
decuidadodatransmissoverticaldoHIVedasfilisplanejamsuasaesdeimplementao
doplano de maneira coordenada. Esta forma de planejamento integrado , certamente, um
dospontosfortesdesteplano.

2.3.Tratamentoantirretroviral

Nadcadade1990,oBrasilfoipioneiro,entreospasesemdesenvolvimento,aadotaruma
poltica pblica de acesso universal ao tratamento antirretroviral. O Ministrio da Sade
adquire os medicamentos antirretrovirais de forma centralizada, respaldado na Lei n
9.313/96. Os medicamentos para as infeces oportunistas so adquiridos pelos estados, de
acordocompactuaesestabelecidasentreastrsesferasdegovernoquecompemoSUS.

Aproximadamente200.000indivduosHIV+estoemtratamentogratuitonaredepblicade
sadebrasileira, o que representa um elevado percentual dos pacientes diagnosticados com
HIV e elegveis para o tratamento. Os medicamentos antirretrovirais esto disponveis
gratuitamentenaredepblicadesade,quesupretambmpacientesdaredeprivada.

Anecessidadedenormatizaodecondutasdiantedequestescomplexasecontroversasno
mbitodateraputicaantirretrovirallevouoDepartamentodeDST,AidseHepatitesViraisa
constituir grupos de trabalho para discusso e elaborao de documentos que refletissem o
ConsensoNacionalapropsitodotema.Assim,foiconstitudo,em1996,oComitAssessorde
TerapiaAntirretroviralparaAdultosInfectadospeloHIVe,apartirde2005,oComitAssessor
deTerapiaAntirretroviralparaCrianaseAdolescentesInfectadospeloHIV.Tambmem2005,
foi estabelecido o Comit Assessor de Terapia Antirretroviral para Gestantes Infectadas pelo
HIV, anteriormente parte do Comit para Adultos. Os trs comits assessores tm
representantesdasociedadeciviledassociedadesmdicas.

Oscomits,sobcoordenaodoDepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais,trabalhamna
perspectiva do uso racional dos medicamentos e do alinhamento tcnicocientfico s
premissasdapolticadeacessouniversalaantirretroviraisnoBrasil.

Atualmente, o elenco nacional de antirretrovirais composto por 19 princpios ativos,

disponibilizados em 32 apresentaes comerciais para uso adulto e peditrico. Em 2009, o
Departamento comeou a discutir questes como custoefetividade, no intuito de embasar
cadavezmaisadecisodainclusoounodenovasdrogasaoelencodisponvel.

21


Os mais recentes medicamentos antirretrovirais incorporados para uso no pas foram:
enfuvirtida(2005,inibidordefuso),darunavir(2008,inibidordeprotease)eraltegravir(2009,
inibidordeintegrase).Emdezembrode2008,70%dospacientesutilizavammedicamentosde
primeira linha (segundo a definio da OMS), sendo que 47,8% obedeciam ao esquema
efavirenz,lamivudinaezidovudina(EFZ+3TC+AZT),recomendadonopascomoprimeiraopo
deesquema.

MEDICAMENTOSANTIRRETROVIRAIS(Brasil,2010)
NACIONAIS

IMPORTADOS

Didanosina(ddI)PparaSoluoOral
Efavirenz(EFZ)600mg
Estavudina(d4T)30mg
Estavudina(d4T)PparaSoluoOral
Indinavir(IDV)400mg
Lamivudina(3TC)150mg
Lamivudina(3TC)SoluoOral
Nevirapina(NVP)200mg

Abacavir(ABC)300mg
Abacavir(ABC)SoluoOral
Atazanavir(ATV)200mg
Atazanavir(ATV)300mg
Darunavir(DRV)300mg
Didanosina(ddI)EC250mg
Didanosina(ddI)EC400mg
Efavirenz(EFZ)200mg
Efavirenz(EFZ)SoluoOral
Saquinavir(SQV)200mg
Enfuvirtida(T20)(Kit)
Fosamprenavir(FPV)700mg
Zidovudina(AZT)100mg
Fosamprenavir(FPV)SoluoOral
Lopinavir/ritonavir(LPV/r)Comprimido
Zidovudina(AZT)300mg+Lamivudina(3TC)150mg Lopinavir/ritonavir(LPV/r)SoluoOral
Lopinavir/ritonavir(LPV/r)SoluoOral(Babydose)
Zidovudina(AZT)SoluoInjetvel
Nevirapina(NVP)SuspensoOral
Raltegravir400mg
Zidovudina(AZT)SoluoOral
Ritonavir(RTV)100mg
Tenofovir(TDF)300mg
Fonte:DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais

Aproximadamente 15% dos pacientes em TARV utilizam medicamentos de segunda linha,

incluindo as alternativas com inibidores da protease. O Brasil possui, dentre a populao de
PessoasVivendocomHIV/Aids,indivduosmultiexperimentadosemterapiaARV;destes,3,5%
utilizammedicaodeterceiralinha.Emcasodeindicaodeterceiralinha,existemCmaras
Tcnicas nosestadospara avalizaradeciso final. Esses pacientes necessitam,portanto,dos
maisrecentesARVoudenovasclassesparacomporesquemaspotentesemsupressoviral.
Taisopesteraputicassoavaliadaspormdicosderefernciaemgenotipagem(MRG)nas
diferentesregiesdopas,osquaisatuamcomorefernciaaosmdicosassistentes,sugerindo
osesquemasderesgate.

Para o gerenciamento dadispensao de antirretrovirais, o Sistema de Controle Logstico de

Medicamentos (SICLOM) foi concebido, em 1997, com o objetivo de analisar e controlar as
prescriesmdicasdeacordocomasrecomendaestcnicasdoMinistriodaSade,bem
comocontrolarasdistribuies,dispensaeseestoquedosmedicamentosparaotratamento
daaidsnaRedePblicadeSade.

Todo manejo das Pessoas que Vivem com HIV/Aids orientado por protocolos clnicos
elaborados por comits de especialistas e fundamentados com base em evidncias. As
recomendaesdeterapiasoamplamentedivulgadasparaosprofissionaismdicospormeio
de seminrios, oficinas e, recentemente, por cursos distancia, no intuito de expandir seu
alcance.

22


Anualmente, as recomendaes so atualizadas. Foram revistos, recentemente, os critrios
para incio de tratamento, passando a ser recomendado o incio da TARV com contagem de
linfcitos CD4 < 350 cls./mm. Esses comits so tambm responsveis pela indicao de
incorporaodenovosantirretroviraisnoSUS.Essaincorporao,emseguida,avaliadapor
cmara tcnica do Ministrio da Sade. Em 2008, foi incorporado o darunavir e em 2009 o
raltegravir. Em 2010, mais uma droga, a etravirina, foi incorporada ao elenco de
antirretrovirais. A prerrogativa do uso de drogas de terceira linha possibilita o resgate
adequado e efetivo dos pacientes multiexperimentados, trazendo aumento da sobrevida e
melhoradaqualidadedevidadessespacientes.
Todaestadiscussotemconexescomotemadopatenteamentoedapropriedadeintelectual
dosmedicamentos.Muitospases,antesdoAcordoTRIPS,noadmitiamemsuaslegislaes,o
patenteamento de produtos e processos farmacuticos. A legislao brasileira, por exemplo,
desdeseuperodocolonialprotegedireitosdepropriedadeintelectual,mashqueseressaltar
que de 1971 a 1996 no se permitia o patenteamento relativo a medicamentos. O
entendimento era que esses bens no deveriam ser alvo de monoplio por sua importncia
social. Com a implementao do Acordo TRIPS, cujo objetivo uniformizar as normas
referentes a propriedade intelectual com intuito de fixar princpios e regras gerais com a
finalidade de que os signatrios compatibilizem suas legislaes nacionais a esse Acordo,
houve a obrigatoriedade de que produtos e processos farmacuticos fossem patenteados.
Como o Brasil Membro da Organizao Mundial do Comrcio e, conseqentemente,
signatrio do Acordo TRIPS, a Lei 9276/96, trouxe as adequaes para que a legislao
brasileiraestivesseemconformidadecomasnovasexignciasinternacionais.
Essa nova realidade fez com que muitos pases, principalmente em desenvolvimento,
passassem a discutir a relao entre preos dos medicamentos, os monoplios concedidos
pelo Estado e os princpios sociais que devem reger as polticas de sade e acesso aos
medicamentos. Os pases passaram a perceber que as patentes, em alguma medida,
comprometiamoudificultavamaexecuodealgumaspolticasgovernamentaisnocombatea
doenasgraves,quegeralmentetmaltocustodetratamentoeimpactamdemaneiraefetiva
o acesso aos medicamentos. Depois de alguns anos da implementao do Acordo TRIPS, os
pasesemdesenvolvimentodemonstraramanecessidadedeadequaodoAcordorealidade
dosEstadosnoqueconcernesadepblica.ARodadaMinisterialdeDohafoiaprimeiravez
queumtemasocialfoiinseridoemumanegociaocomercialdemaneiratoexpressiva.Com
a Declarao de Doha relativa ao TRIPS e sade, reconheceuse o impacto das patentes nos
preos dos medicamentos e, consequentemente, no acesso da populao a esses bens
diferenciados.
Nessa Declarao, reconheceusequeoAcordo TRIPS no impedenemdeve impedirque os
Membrosadotemmedidasdeproteosadepblicaequepodeedeveserinterpretadode
formaaapoiarodireitodospasesMembrosdaOMCaprotegerasadepblica,almde,em
particular,promoveroacessoamedicamentosparatodos.EsseentendimentodaOrganizao
Mundial do Comrcio est em absoluta conformidade com o preceito de que a sade um
direito humano fundamental. H que se ressaltar, ainda, que atualmente a sade no
entendidacomoagravosimplesmente,masestrelacionadaaumacondiodebemestar.Os

23


medicamentos so fundamentais para se garantir essa condio de bemestar e melhorar a
qualidadeeperspectivadevidadaspessoas.
No Brasil, as normas constitucionais e as leis federais garantem o direito ao tratamento das
Pessoas Vivendo com HIV/Aids. Os avanos no desenvolvimento de medicamentos tm
proporcionado um tratamento mais eficaz, o que resultou em ganhos significativos em
qualidadedevidaelongevidadeparapessoascomHIV.Essamelhoratambmserefleteem
umaumentodecustosparaogovernoquedevezelarpeloacessouniversalenamedida
em que os pacientes submetemse ao tratamento por perodos mais longos. O aumento da
expectativa de vida e a continuidade do tratamento causam tambm a necessidade de
mudana no arsenal teraputico de combate doena. Os medicamentos que compem a
segunda e terceira linhas do tratamento so normalmente mais novos e, como regra,
protegidos por patente, no s no Brasil como na maioria dos pases da Amrica Latina e
Caribe. Com essa proteo, os laboratrios detentores da patente gozam de situao
monopolsticanavendadessesmedicamentospor20anos,segundoalegislaonacional.E,
assim,helevaonopreodecompra,sejapelosconsumidores,sejapelopoderpblico.Essa
situaodepreoselevadosparamedicamentospatenteadosnosantirretroviraisuma
realidadenamaioriadospasesemdesenvolvimento.
Nesse sentido, percebese como fundamental a insero do setor sade no tratamento dos
temasrelacionadospropriedadeindustrial.Almdisso,importantetambmqueospases
em desenvolvimento faam uso das flexibilidades previstas internacionalmente e de
mecanismosquepossamauxiliarnamelhoradaqualidadenoexamedaspatentes,evitando,
assim, concesses indevidas. No Brasil, a questo da propriedade intelectual vista desde a
perspectiva de sade pblica fator importante para a melhoria de algumas das nossas
polticaspblicasdirecionadasaoacessoamedicamentosdealtocusto,especialmente.Ocaso
do licenciamento compulsrio do efavirenz mostrou, por exemplo, que efetivamente a
propriedade intelectual elemento importante na definio de preos pelas empresas
farmacuticas. Sno anode 2007a medida representou uma economiade US$ 30 milhes,
deixandoevidentearelaoentrepatentepreoacesso.
No marco internacional, a partir de 2006, com atuao relevante dos pases em
desenvolvimento e grande participao do Brasil, a OMS inseriu em sua agenda a discusso
acercadotemadireitosdepropriedadeintelectual,inovaoesadepblica.Taldiscusso
abarcou,ainda,aspectoscomofinanciamentoemecanismosdeincentivoapropriadosparaa
produodemedicamentoseacriaodeestratgiasessenciaisaocombatedasdoenasque
afetampasesemdesenvolvimento.EsseprocessoculminounadiscussodaEstratgiaGlobal
sobreSadePblica,InovaoePropriedadeIntelectualaprovadana61AssembliaMundial
deSade(2008ResoluoWHA61.21.).Aexistncia,nombitodaOMS,deumgrupoque
tratassedequestesafetaspropriedadeintelectualeaoacessofoiimportanteportersidoa
primeira vez que a Organizao efetivamente se pronunciou sobre esses temas e,
principalmente,reconheceuoimpactoefetivodapropriedadeintelectualnasade,noacesso
enospreos.
MuitosdostemasnegociadosnaEstratgiaGlobalforam,pelaprimeiravez,alvodediscusso
na Organizao Mundial da Sade e to profundamente debatidos em um foro multilateral.

24


Evidentemente, essa discusso e a prpria articulao dos pases em desenvolvimento se
refletiu tanto em outros foros quanto no mbito regional, subregional e nacional,
demonstrandoaimportnciadasdiscussesrelacionasapatentesesade.NaUNITAID,por
exemplo,temosasaudveldiscussosobreopatentpool6umapossibilidadeinteressante
para a pesquisa e desenvolvimento, desde que atrelada a bases no discriminatrias, no
exclusivasequeestimulematransfernciadetecnologia.Nombitoregional,aOrganizao
PanAmericanavemtrabalhandodeformaintegradaemvriosaspectosrelacionadosaacesso
amedicamentos,inclusiveemumaplataformaregional,comoapoiodoBrasil.Dessaforma,
buscam atender demanda dos pases em desenvolvimento de abordagem da propriedade
intelectualcomenfoqueemsadepblica.Nomarcosubregional,ospasesdaAmricadoSul
(UNASUL)demonstraram,naltimaAssembleiaMundialdeSade,queestotrabalhandode
forma bem articulada e que esse trabalho reflete anseios e necessidades no s da nossa
regio, como de outros pases em desenvolvimento. Nesse sentido, discutiusea questo de
falsificao de medicamentos e a estruturao de um grupo consultivo para a discusso de
mecanismosvisandoofomentopesquisaedesenvolvimentonaperspectivadesadepblica
dospasesemdesenvolvimento.Dessaforma,hnecessidadedeaesfundamentaisparaa
garantiadoacessodapopulaoaosmedicamentosequetmrelaodiretacomtemasde
propriedadeindustrial.
Nacionalmente, o caso do licenciamento compulsrio do efavirenz e a no concesso da
patente do tenofovir so bons exemplos do impacto das patentes nas polticas pblicas
relacionadassade.Demonstramquerealmenteasustentabilidadedosprogramasdeaidse
as polticas de acesso a medicamentos efetivamente tm que considerar os elementos
relacionadospropriedadeindustrial.

2.4.Integralidadedocuidado

A lipodistrofia um efeito adverso do tratamento que causa alteraes na distribuio de

gordura no organismo. uma sndrome com mltiplas causas, como o uso prolongado dos
antirretrovirais e os efeitos da infeco crnica do prprio HIV. Essa sndrome pode ser
tambm uma causa importante da descontinuidade ou abandono do tratamento, por
acarretar a baixa autoestima ou mesmo estados de depresso, causados pelas alteraes
corporaisqueocasiona.Portanto,otratamentodalipodistrofiaapresentase,hoje,comoum
dosmaioresdesafiosparaaqualidadedevidadasPVHA.Emjaneirode2009,foipublicadaa

Opooldepatentes uma iniciativaque prev a criaodeumaentidade que gerenciapatentes de

produtos farmacuticos de diferentes laboratrios, permitindo, de forma voluntria, o uso da licena
porumterceiro.Porexemplo,osdetentoresdaspatentesdosprodutosXeYdepositamsuaspatentes
no pool e um terceiro produtor poderia produzir uma combinao de X e Y num nico produto,
medianteopagamentoderoyalties.

25


portaria atualmente vigente, que define os critrios para credenciamento de hospitais e
servios para cirurgias e tratamento ambulatorial desse evento adverso da terapia.
Atualmente,19hospitaisestocredenciadosehabilitadosevriosserviosambulatoriaisem
todos os estados oferecem o procedimento para tratamento da lipoatrofia facial. Mdicos
dermatologistasecirurgiesplsticosforamcapacitadosnamaiorpartedosestadosemaisde
9.000 preenchimentos faciais com polimetilmetacrilato foram realizados desde 2006. A
importncia daparceria com asociedade civil organizada, acompanhando e supervisionando
esseprocesso,tornaseferramentaparaasuaefetivao.
NoquedizrespeitogarantiadodireitoreprodutivodaspessoasquevivemcomHIVeaids,o
BrasilvemdiscutindoasrecomendaesparaminimizarosriscosdatransmissodoHIVentre
casaissoroconcordantesousorodiscordantesquedesejamterfilhoscommaiorsegurana,em
diferentescontextos.

AcoinfecoaidsetuberculoseumagrandepreocupaodesadepblicanoSUS,eaes
conjuntasentreoDepartamentodeDST,AidseHepatitesViraiseoProgramaNacionalde
ControledaTuberculosevmsendodesenvolvidas,tendoseintensificadoapartirde2006,
quandorecursosdoFundoGlobalforamincorporadosaofinanciamento.Atuberculose
atualmenteamaiorcausadebitoentreospacientescomaidseataxadebitochegaaos
20%.Aestimativadeprevalnciadecoinfecode8,8%.Doenaendmica,intrinsecamente
relacionadaaprecriascondiesdesaneamento,moradia,alimentaoeeducaoe
perpetuadaporessesmesmosfatores,atuberculoseestentreasprincipaisameaassade
pblicanoBrasilesuarecrudescnciatemsidoobservadanosportadoresdoHIV/aidsem
virtudedadepressodosistemaimunolgico.Entreasprincipaisaesemandamentoesto:
aindicaodoPPD(provatuberculnica)paratodospacientescomaidseaquimioprofilaxia
comisoniazidaquandooPPDforreator>5mmecomradiografiadetraxnormal;testes
rpidosdiagnsticosparaHIVemtodosportadoresdetuberculose;treinamentosde
profissionaismdicosnomanejodacoinfeco.Umdosprincipaisdesafiosqueenfrentamos,
noqueserelacionacoinfecoaidsetuberculose,anecessidadeprioritriadeuma
abordagememredeeumaessencialarticulaodarededeassistnciaambulatorial
especializadacomaatenoprimriadasadeeoshospitaisdereferncia,deformaa
propiciaragilidadeeprecisonosfluxosderefernciaecontrarreferncia,nodiagnstico
precocedosdoisagravos,nomanejoclnicoadequadoenotratamentooportuno.
Recentemente,foiincorporadonoBrasilotratamentocomquatrodrogasparaatuberculose
(4em1),oqueconcomitantementetrarmaisefetividadeemelhoradesoaotratamento.
AesconjuntasearticuladascomoProgramaNacionaldeControledaTuberculosevm
sendodesenvolvidasmaisintensamentenosltimosquatroanos,nosentidodacapacitao
deprofissionaispararealizaodotestetuberculnicoempacientescomaids,assimcomodo
testerpidoparaHIVempacientescomtuberculose.Portanto,considerandosuamagnitudee
relevncianoenfrentamentodaepidemia,odiagnsticoprecocedoHIVprioridade,
constituindoumdosmaioresdesafios.
Ascoinfecescomashepatitesvirais,principalmenteaBeaC,tmtambmgrande
magnitudeeimpactonamortalidadedaaids.Principalmente,acoinfecocomahepatiteC
temaltaprevalnciaentrepacientescomaids,podendochegaraos54%.Emparte,issoexplica
porqueemnovembrode2009oProgramaNacionaldeHepatitesViraisfoiintegradoao

26


DepartamentodeDSTeAids.Desdeento,asaesdepreveno,diagnsticoetratamento
foramincrementadasnonvelfederal,comreflexospositivosnosestadosemunicpios.
Decorridos quase 20 anos da publicaoda Lein 9.313, que garante oacesso universal aos
antirretroviraisnoSistemanicodeSade,edaextensivautilizaodeesquemasteraputicos
dealtapotncia,oBrasilvemenfrentandoograndedesafiodeencontrarformasdeprevenire
tratar uma parcela significativa dos pacientes vivendo com aids que vm sofrendo com os
eventosadversosdousodeantirretrovirais.Damesmaforma,tornaseimperativoencontrar
meios inovadores e efetivos de abordar a preveno entre os pacientes com HIV e trazla
paraocampodaprtica.

Estudosrecentes,quevmdemonstrandoadiminuiodoriscodetransmissibilidadedovrus
correlacionadocomcargaviralindetectvel,incentivamaspolticaspblicasaapontaremno
sentidodetrabalhosdeadesoaotratamento.

Em 2008, iniciaramse pesquisas com grupos focais de pacientes atendidos nos servios
ambulatoriais de DST/aids, no sentido de identificar fatores que possam ser determinantes
para uma boa adeso terapia. Os resultados apresentados por esses grupos focais,
relacionados a questes de organizao de servios, equipes multidisciplinares ehorrios de
atendimento, entre outros, vmse transformando em ferramentas de gesto no sentido da
melhoriadoatendimentoaessespacientes,tendocomoprincipalobjetivoumamelhoradeso
ao tratamento. Em 2009, foi produzida uma srie de vdeos para as salas de espera dos
servios especializados, procurando informar e orientar os usurios, assim como promover
momentosdetrocadevivnciasentreospacientes.

O Ministrio da Sade vem destinando apoio tcnicofinanceiro a instituies que oferecem

abrigoeassistnciamultidisciplinaraadultosvivendocomHIV/aids,emcogestocomestados
e municpios. O nmero de casas de apoio beneficiadas entre os anos de 2005 e 2009
mantevesenomesmopatamar,compreendendo19estadosdopasetotalizando107casase
1.841 acomodaes. A mesma estratgia direcionada a crianas e adolescentes que vivem
com HIV/aids, sendo que, nos anos de 2008 e 2009, o apoio a 44 casas foi realizado
diretamenteporestadosemunicpios.

No mbito do apoio s pessoas que vivem com HIV/aids, constitui um desafio importante o
fortalecimentodoslaosfamiliareseainclusosocialdecrianaseadolescentesvivendocom
HIV/aids.

ArespostaaoHIV/aidspormeiodaorganizaodeumarededeserviosdereferncia teve
umpapelhistriconomanejoclnicodainfecopeloHIV,comgrandeimpactonasobrevida
dospacientes.

As equipes so multidisciplinares, compostas basicamente por mdicos, enfermeiros,

assistentessociaisepsiclogos.Oprocessodegerenciamentodessarede,bemcomodesua
ampliao, realizado pelos estados e municpios, e sua sustentabilidade garantida
integralmenteporrecursospblicos.

Emparceriacominstituiesdepesquisa,oMinistriodaSadeencontrameiosdeavaliara
qualidade desses servios e, a partir dessa avaliao, atuar para melhoria dessa qualidade.
Assim o Qualiaids, instrumento de avaliao e monitoramento da qualidade da assistncia
ambulatorial em aids no SUS, vemse desenvolvendo nos ltimos anos como importante
ferramentadediagnsticoegesto.

27


AsegundadcadadeacessouniversalaosantirretroviraisnoBrasilapresentanovosdesafios
aos servios de assistncia, de modo que muitos deles vm diversificando suas atividades,
trabalhando com abordagens voltadas preveno de eventos adversos, sade mental,
adeso,reproduohumanaepromoosade.

28

3.Sntese

3.1.Pontosfortes,conquistas

Alistagemabaixosistematizaasprincipaisaeseconquistasnosltimos8anos:

Licenciamento compulsrio do efavirenz, em 2007. A partir de 2009, esse

medicamentopassouaserproduzidonopas,porlaboratriosestatais.Comamedida,
havereconomiaestimadadeUS$236,8milhes,at2012;

Inclusodesetenovosmedicamentosnoroldedrogasantirretroviraisoferecidasno
SUS para pacientes com aids o nmero desses medicamentos passou de 12, em
2002,para19em2010,em32apresentaesfarmacuticas;

Produonacionalde10medicamentosARV,dentreos20oferecidosaospacientes;

Disponibilizaodeantirretroviraispara200.000pessoascomindicaodetratamento
paraaids;

Aumento na oferta de testes diagnsticos ELISA para o HIV no SUS, que passou de
440.215 testes, em 1999, para 4.932.645 testes em 2009, configurando um
crescimento da ordem de 1.000%, conforme dados disponibilizados no Sistema de
InformaesAmbulatoriaisSIA/SUS;

Produo 100% nacional (BIOMANGUINHOS/FIOCRUZ) do teste confirmatrio

ImunofluorescnciaIndiretaparaHIV1;

Produo100%nacionaldostestesrpidosparaHIV;

86,4%(2006)dasmulherestestadasparasfilisnoprimeirotrimestredagestao;

62,3%(2006)dasgestantestestadasparaHIVnoprnatal;

ImplementaodoProjetoSadeePrevenonasEscolas(SPE),criadoem2003,em
61.201milescolasdeensinobsico;

ImplementaodoPlanoOperacionalparaaReduodaTransmissoVerticaldoHIVe
daSfilisnoBrasil,criadoem2007,nos26estadoseDistritoFederal;

ImplementaodoPlanoNacionaldeEnfrentamentodaEpidemiaentreGays,homens
que fazem sexo com homens (HSH) e Travestis, criado em 2008, nos 26 estados e
DistritoFederal;

ImplementaodoPlanoNacionaldeEnfrentamentodaFeminizaodaEpidemiade
AidseoutrasDST,criadoem2007,nos26estadoseDistritoFederal,emparceriacom
aSecretariadePolticaparaMulheresdaPresidnciadaRepblica;

Realizao,desde2003,de16campanhasnacionaisdeprevenodemassa;

29

[d1] Comentrio: 19?

Implantao em 2008, em Xapuri/AC, da primeira fbrica estatal de preservativo do

Brasil e a nica no mundo a utilizar ltex de seringueira nativa. Tem capacidade de
produzir100milhesdeunidadesporano;

Aumento de 315% da distribuio anual de preservativos, passando de 148 milhes

(2002)para466milhes(2009).Desde2007,oBrasilumdosmaiorescompradores
governamentaisdepreservativosnomundo;

Repasse,de2003a2010,demaisdeR$800milhesparaofinanciamentodasaes
emDST/aidsrealizadaspelos26estados,DFe497municpiosprioritrios.Dessevalor,
mais de R$ 80 milhes foram destinados ao estabelecimento de parceria com
organizaesdasociedadecivil;

Investimentoderecursosnaampliaodoparquetecnolgiconacionalparainsumos,
testesemedicamentos.

Os principais resultados alcanados, fruto das estratgias e aes acima listadas, esto
resumidosnalistagemabaixo:

EstabilizaodataxadeprevalnciadoHIVnapopulaoemgeralem0,6%(630mil
PessoasVivendocomHIV/Aids);

Estabilizaodaincidnciaem35milcasos/ano;

Reduodaincidnciadecasosdeaidsemmenoresde5anosdeidade,de6,2(2002)
para3,8por100milhabitantes(2008),indicandoareduodatransmissoverticaldo
HIV;

Reduodoscasosdeaidsentrehomensquefazemsexocomhomens(HSH),
passandode19,7%(1998)para18%(2008);

Reduodopercentualdoscasosdeaidsentreusuriosdedrogasinjetveis(UDI),
passandode13,1%(2002)para6,3%(2008);

Estabilizaodamortalidadeem11milbitos/ano;

Duplicao,em12anos,dasobrevidadosadultoscomaids,passandode58meses
(1995)para108meses(2007)apsdiagnsticodadoena;

Aumentodousodacamisinhanaprimeirarelaosexualentreosjovensde15a24
anos,quepassoude52,8%,em1998,para60,9%em2008;

AumentodataxadapopulaobrasileiraquesabequepodeserinfectadapeloHIVse
nousaropreservativo;essepercentualpassoude78,6%,em2008,para96,1%em
2008.

30

3.2.Desafios

OsdesafiosparaoenfrentamentodasDST/aidsnoBrasil,emmdioelongoprazo,so:

I.Diminuiodonmerodenovasinfeces,comnfaseempopulaesvulnerveis;
II.Dimimuiodonmerodemortes;
III.Incrementodasaesintersetoriaisquevisamdiminuioderiscosevulnerabilidadesda
populao,considerandoasdesigualdadesregionais;
IV.AmpliaodoacessoaodiagnsticoprecocedainfecopeloHIVeoutrasDST;
V.Promoodoacessouniversalsatividadesdepreveno,naperspectivadaequidade,com
ampliaodoacessoaosinsumoseestmuloaousoconsistentedepreservativo;
VI. Incremento das aes para a eliminao da transmisso vertical do HIV e da sfilis
congnita, bem como reduo da coinfeco com tuberculose e manejo dos nveis de
abandonodotratamento;
VII. Melhoria da qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV e aids, mediante a
integraodasestratgiasemHIV/aidsnasadeeoutrossetoresenoadequadomanejodos
efeitosadversosaousodosARV;
VIII. Ampliao do acesso e melhoria da qualidade dos servios de ateno sade e apoio
social,incluindoaatenoprimria;
IX.Sustentabilidadedoacessouniversalaotratamento;
X.ExecuoefetivadasaespactuadasemDST/aidsnoSUS,garantindoosrecursostcnicos
efinanceirosnastrsesferasdegoverno,comparticipaosocial;
XI. Ampliao das garantias de Direitos Humanos das Pessoas Vivendo com HIV/Aids,
notadamente em reas como acesso e permanncia no mercado de trabalho, e junto s
populaes j marginalizadas pela pobreza e pela discriminao em virtude de orientao
sexual,raaegnero;
XII.AmpliaodaabordagemdeparceirosdegestantesinfectadospeloHIVousfilisduranteo
prnatal;
XIII.Ampliaodatestagemdasfiliscomtesterpido,aproveitandoomomentodotestedo
HIV;
XIV. Garantia da proibio de qualquer tipo de discriminao no acesso, progresso e
permanncia no trabalho, fortalecendo todas as garantias de direitos humanos, em especial
dasPessoasVivendocomHIV/Aids,assimcomodaspessoasmarginalizadaspelapobrezaedas
discriminadasemvirtudedegneroeorientaosexual.

3.3.Perspectivas

Apsmaisde umadcada doadvento daterapiade altapotncia (HAART),a epidemia vem

adquirindo perfil de doena crnica e as PVHA enfrentam desafios antes impensados, em
decorrncia dos efeitos da toxicidade dos medicamentos, como a lipodistrofia e alteraes
metablicasem geral, as comorbidades como as hepatites B e C, a tuberculose e neoplasias
no correlacionadas como HIV e a resistncia aosesquemasteraputicos.Tudo issoimplica
maiorcomplexidadenotratamentoereforaaimportnciadaadesoterapiaantirretroviral
(TARV),assimcomoaumestilodevidamaissaudvelporpartedopaciente.Nessecontexto,
oacessodequalidadeaserviosdeatenoespecializadaemDST/aidstornasefundamental

31


paraocontroledaepidemia,adiminuiodastaxasdemorbidadeemortalidade,apromoo
de melhoria de qualidade de vida dasPessoas Vivendo com HIV/Aids, a preveno de novas
infeceseaabordagemdoseventosadversosdaterapiaantirretroviral.
O custo dessas novas drogas , entretanto, bastante alto, correspondendo a quase 20% do
gasto total com antirretrovirais e beneficiando aproximadamente 5% dos pacientes. O
tratamentodaaidsnoBrasilumdireitogarantidoporlei,apartirdaConstituioFederalde
1988. A sustentabilidade do acesso universal ao tratamento um desafio constante, que o
Brasiltemsuperadodeformacompetenteeinovadora,mediantenegociaesdepreoscom
aindstriafarmacuticaeousodedireitoscomoasflexibilidadesdoacordoTRIPS,aexemplo
do pedido de licena compulsria do efavirenz em 2007, que possibilitou economia de
recursosemtornodeUS$237milhesnomesmoano.
Conforme analisado em artigo publicado7, [o] acesso universal ao tratamento permitiu
aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV no
Brasil,estabelecendoseuatualperfilcrnico.Paraaampliaodoimpactodoacessouniversal
aotratamentonoBrasil,essencialapriorizaodoacessoprecoceaodiagnsticoecomisso
aumentaroimpactonaprevenoenadiminuiodamorbimortalidade.

Pesquisar meios para tornar mais precoce e, portanto, mais efetivo o diagnstico do HIV no
Brasil, de forma a aumentar o percentual de pacientes diagnosticados com CD4 > 350
cls./mm, ser necessariamente um exerccio a ser desenvolvido pelas trs esferas de
governo: federal, estadual e municipal, com a liderana do governo federal, provedor de
insumos estratgicos como os preservativos, os testes rpidos e os antirretrovirais. Ser
precisoconsiderarasdimensescontinentaisdoBrasileseusquase200milhesdehabitantes
e, acima de tudo, considerar o perfil da epidemia. Uma epidemia, desde seu incio,
concentrada em grupos populacionais: homens que fazem sexo com homens, usurios de
drogaseprofissionaisdosexo,principalmente.
ArespostaepidemiaconcentradaestcalcadanaimplementaodescentralizadadoPlano
deEnfrentamentodaEpidemiaentreGays,HomensqueFazemSexocomHomenseTravestis
e do Plano de Enfrentamento da Feminizao. Como a concepo operacional dos planos
estabelece metas e resultados intersetoriais, de se esperar que a gesto dos processos se
estabeleaapartirdeumaconcepomatricialequeopereemrede,apartirdereferncias
tcnicasbemdefinidaseamplaparticipaodasociedade.
As taxas de prevalncia nesses grupos, conforme j explicitado no cenrio epidemiolgico,
apresentamse muito mais elevadas do que na populao em geral. Reduzir os riscos e a
vulnerabilidade,diversificandoasestratgiasdeprevenoepossibilitandooplenoexerccio
dosdireitoshumanosdessaspopulaes,soprincpiosquedevemsertraduzidosemmetas
especficas e monitorveis. preciso, ainda, considerar a expanso da epidemia entre os
jovens entre 13 e 19 anos, principalmente do sexo feminino. Para isso, projetos para

HALLAL,R.etal.OacessouniversalaotratamentoantirretroviralnoBrasil.RevistaTempusActasem
SadeColetiva,Braslia,NESP,v.2,n.2,2010.

32


prevenodasDSTeaidsnasescolassecundriastmsidodesenvolvidosemarticulaocom
oMinistriodaEducao.
Estabelecer estratgias que possibilitem o diagnstico precoce do HIV tornase, portanto,
premente desafioparaos planejadores e executoresdaspolticaspblicas,tendo em vista o
acessouniversaleaqualidadedevida.Asltimasrecomendaesparaterapiaantirretroviral
noBrasilindicaminciodetratamentoparapacientescomcontagemdelinfcitosCD4<350
cls./mm.Emsituaesespecficas,comopacientescomnefropatias,maioresde55anosou
comcargaviral>100.000cpias/mL,otratamentodeveserconsideradocomCD4entre350e
500cls./mm.
NoqueserefereprevenodaTransmissoVerticaldoHIVesfilis,apartirdaimplantao
do plano operacional aprovado, alm de outras estratgias de enfrentamento transmisso
verticaldoHIVesfilis,temsecomometaat2015areduodatransmissoverticaldoHIV
paramenosde1%eaeliminaodasfiliscongnita(<0,5casos/1.000nascidosvivos).
Aindanoanode2010,foiampliadoodiagnsticodasfiliscomaimplantaodanotificao
compulsriadasfilisadquirida,medianteaportarian2.472,de31/08/2010,nosentidode
melhorar a vigilncia da sfilis e a eliminao da sfilis congnita como problema de sade
pblica.
Nesse sentido, no fim da terceira dcada da epidemia de aids, o Brasil continua superando
desafios,sustentadoporumSistemanicodeSadequeconstituiabasedetodaapolticade
sade.

33

4.Bibliografiaconsultadaefontes
BARBOSA JR., A. et al. Tendncias da epidemia de aids entre subgrupos sob maior risco no
Brasil,19802004.Cad.SadePblica,[S.l.],v.25,n.4,p.727737,2009.ISSN0102311X.
BASTOS,FI.TaxasdeinfecodeHIVesfiliseinventriodeconhecimento,atitudeseprticas
deriscorelacionadassinfecessexualmentetransmissveisentreusuriosdedrogasem10
municpios brasileiros. Relatrio tcnico entregue ao Departamentode DST, Aids eHepatites
Virais,2009.
BRASIL.MinistriodaSade.SecretariadeVigilnciaemSade.DepartamentodeDST,Aidse
HepatitesVirais.BoletimEpidemiolgicoAIDSeDST,AnoV,n.1.Braslia,2009.
BRASIL.MinistriodaSade.SecretariadeVigilnciaemSade.DepartamentodeDST,Aidse
HepatitesVirais.BoletimEpidemiolgicoAIDSeDST,AnoVI,n.1.Braslia,2010.
BRASIL.MinistriodaSade.SecretariadeVigilnciaemSade.DepartamentodeDST,Aidse
HepatitesVirais.MetaseCompromissosassumidospelosEstadosMembrosnaSessoEspecial
da Assembleia Geral das Naes Unidas sobre HIV/AIDS. UNGASS HIV/AIDS. Resposta
Brasileira20082009.RelatriodeProgressodoPas.Braslia,2010.
BRASIL.PresidnciadaRepblica.ObjetivosdeDesenvolvimentodoMilnioRelatrioNacional
deAcompanhamento.Braslia:IPEA,mar.2010.
BRASIL.PresidnciadaRepblica.ObjetivosdeDesenvolvimentodoMilnioRelatrioNacional
deAcompanhamento.Braslia:IPEA,set.2007.
CHEQUER,P.etal.DeterminantsofsurvivalinadultBrazilianAIDSpatients,19821989.AIDS,
[S.l.],v.6,n.5,p.4837,1992.
FORUM UNGASSAIDS BRASIL. Carta de Pernambuco VI Frum UNGASSAIDS Brasil. Recife,
maio2010.Disponvelem<www.gestos.org.br>.Acessoem7set.2010.
GRECO, D. B.; SIMO, M. B. Brazilian policy of universal access to AIDS treatment:
sustainabilitychallengesandperspectives.AIDS,[S.l.],v.21(Suppl.),p.S37S45,2007.
GUIBU,I.A.etal.EstudodeSobrevidadePacientesdeAidsnoBrasil,1998a1999FaseI
Regies Sul e Sudeste. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
ProgramaNacionaldeDSTeAids.BoletimEpidemiolgicoAIDSDST,anoV,n.1.Braslia,2008.
HALLAL, R. et al. O acesso universal ao tratamento antirretroviral no Brasil. Revista Tempus
ActasemSadeColetiva,Braslia,NESP,v.2,n.2,2010.
KERR, L. Comportamento, atitudes, prticas e prevalncia de HIV e sfilis entre homens que
fazem sexo com homens (HSH) em 10 cidades brasileiras. Relatrio tcnico entregue ao
DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais,2009.
MATIDA, L. H.; Grupo Brasileiro de estudo da Sobrevida em Crianas com Aids. AIDS by
mothertochild transmission: survival analysis of cases followed from 1983 to 2002 in
differentregionsofBrazil.Cad.SadePblica,[S.l.],v.23,n.3,p.S435S444,2007.

34


MATIDA, L. H. et al. Continuing Improvement in Survival for Children with Acquired
ImmunodeficiencySyndromeinBrazil.ThePediatricInfectiousDiseaseJournal,[S.l.],v.28,n.
10,p.920922,2009.
MARINS, J. R. et al. Dramatic improvement in survival among adult Brazilian AIDS patients.
AIDS,[S.l.],v.17,p.16751682,2003.
ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS (ONU). Progresso alcanado na implementao da
Declarao sobre VIH/SIDA e da Declarao Poltica sobre VIH/SIDA. Relatrio do Secretrio
Geral. Assembleia Geral das Naes Unidas, sexagsimaquarta sesso, Item 44 da Agenda,
DocumentoA/64/735,de1deabrilde2010.Disponvelem<www.unaids.org>.Acessoem2
jul.2010.
SOUZAJR.,P.R.B.;SCZWARCWALD,C.L.;CASTILHO,E.A.Delayinintroducingantiretroviral
therapy in patients infected by HIV in Brazil, 20032006. Clinics, [S.l.], v. 62, n. 5, p. 57984,
2007.
SZWARCWALD, C. L. et al. Temporal trends of HIVrelated risk behavior among Brazilian
MilitaryConscripts,19972002.Clinics,[S.l.],v.60,n.5,p.36774,2005.
SZWARCWALD, C. L.et al. Prticas de risco relacionadas infeco pelo HIV entre jovens
brasileirosdosexomasculino,2007.Cad.deSadePblica,[S.l.].Submetidoem2010.
SZWARCWALD, C. L. et al. HIV Testing during Pregnancy: Use of Secondary Data to Estimate
2006TestCoverageandPrevalenceinBrazil.TheBrazilianJournalofInfectiousDiseases,[S.l.],
v.12,n.3,p.167172,2008.
SZWARCWALD,C.L.TaxasdeprevalnciadeHIVesfiliseconhecimento,atitudeseprticasde
risco relacionadas s infeces sexualmente transmissveis no grupo das mulheres
profissionais do sexo, no Brasil. Relatrio tcnico entregue ao Departamento de DST, Aids e
HepatitesVirais,2009.
THE JOINT UNITED NATIONS PROGRAMME ON HIV/AIDS (UNAIDS). The HIV Epidemic in the
Portuguese Speaking Countries: current situation and future perspectives towards universal
accessforprevention,treatmentandcare.Geneva,July2008.
THE JOINT UNITED NATIONS PROGRAMME ON HIV/AIDS (UNAIDS). Dialogue on Universal
Access:Asummaryofconsultationswithkeystakeholders.Geneva,2009.
THE JOINT UNITED NATIONS PROGRAMME ON HIV/AIDS (UNAIDS). Annual report 2008:
towardsuniversalaccess.Geneva,2009.
THEJOINTUNITEDNATIONSPROGRAMMEONHIV/AIDS(UNAIDS).TheGlobalEconomicCrisis
andHIVPreventionandTreatmentProgrammes:VulnerabilitiesandImpact.Geneva,2009.
THEJOINTUNITEDNATIONSPROGRAMMEONHIV/AIDS(UNAIDS).UNAIDSActionFramework:
UniversalAccessforMenwhohaveSexwithMenandTransgenderPeople.Geneva,2009.

35


THEJOINTUNITEDNATIONSPROGRAMMEONHIV/AIDS(UNAIDS).TheGlobalEconomicCrisis
and HIV Prevention and Treatment Programmes: Vulnerabilities and Impact Executive
Summary,BRAZIL.October2009.
UNITEDNATIONS(UN).TowardsuniversalaccessscalinguppriorityHIV/AIDSinterventionsin
thehealthsector,2009.NewYork,2009.

Pginasweb:
<http://sistemas.aids.gov.br/monitoraids/>(MONITORAIDS)
<http://www.aids.gov.br>(DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais)

36

5.Anexo
PlanilhadeDadosEpidemiolgicosBrasil2010AcessoUniversal(emseparado)

37