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Dedico este livro a todos os interessados em praticar uma boa relao mdico-paciente e a

aprimor-la durante o ato mdico ou o contato com os pacientes.

Sumrio
PREFCIO
Por que incluir no curso de Medicina o mdulo Relao Mdico-Paciente?
Alexandre Alessi

A comunicao mdica na relao mdico-paciente


Marcela Dohms

Processos psicolgicos diante da doena e do adoecimento


Maria Lcia Maranho Bezerra
Sandra Lunedo

A Biotica na relao mdico-paciente


Ccero Urban

A Semiologia Mdica e a relao mdico-paciente


Gabriela Cunha Fialho Cantarelli
Rita Francis Gonzalez y Rodrigues Branco
Celmo Celeno Porto

A importncia da relao mdico-paciente na adeso e na aderncia ao


tratamento
Luiz Antnio Fruet Bettini
Semi Haurani

A relao mdico-paciente na viso do paciente


Dagoberto Hungria Requio

A relao mdico-paciente na viso do professor de medicina


Mrio Srgio Jlio Cerci

A relao mdico-paciente no consultrio


Bruno Spadoni
Maurcio Laroca

A relao mdico-paciente na Enfermaria


Gibran Avelino Frandoloso
Maurcio de Carvalho

A relao mdico-paciente na Emergncia


Heitor Joo Lagos

A relao mdico-paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

Nazah Cherif Mohamad Youssef

A relao mdico-paciente na Pediatria


Eduardo Maranho Gubert
Carlos Eduardo Gubert

A relao mdico-paciente na Geriatria


Vtor Last Pintarelli
Maurlio Jos Pinto

A relao mdico-paciente na Cirurgia


Eduardo Jos B. Ramos
Julio Cezar Uili Coelho

A relao mdico-paciente na Psiquiatria


Roberto Ratzke
Osmar Ratzke

A relao mdico-paciente na Ginecologia


Edson Luiz Almeida Tizzot

A relao mdico-paciente na Pesquisa Clnica


Dalton Bertolin Prcoma

Aspectos legais da relao mdico-paciente


Jorge Ribas Rufino Timi
Marcelo Marquardt

A relao mdico-paciente na viso do Conselho Regional de Medicina


Alexandre Gustavo Bley
A relao mdico-paciente e a Medicina Moderna
Ivan Bartolomei Paredes

AGRADECIMENTOS

Prefcio
A relao mdico-paciente
Este livro trata do encontro daquele que cuida com aquele que precisa ser cuidado.
A narrao deste encontro trilha um caminho complexo no qual se observam cincia, tecnologia,
razo e, sobretudo, humanidade. um convite a uma experincia com sabor e sabedoria, abordando
sem aridez ou amargura as relaes que se estabelecem no delicado trabalho de aprender a cuidar.
A temtica dessa relao discutida por especialistas em reas de conhecimento que compem o
exerccio profissional, como a tica, a biotica e o direito, de maneira que a compreenso dos
pilares que devem nortear o aprendizado da medicina seja facilitada.
Experimentamos tempos de intensa produo cientfica em decorrncia de pesquisas com clulas,
cromossomos e molculas, com o intuito de que alguns dos muitos mistrios do ser humano sejam
mais bem compreendidos. Abriu-se uma fronteira imensa de oportunidades para o diagnstico,
tratamento e recuperao de pessoas.
J dizia, em 1934, Milton Carneiro, professor da Universidade Federal do Paran, ao proferir o
Discurso do Bugre como mdico homenageado com o ttulo de paraninfo:
Que tem sido o homem em sua caminhada pelo mundo? Tem sido escritor, engenheiro,
carpinteiro, jornalista, mdico, porm tem se esquecido de ser a mais elementar de todas as
profisses: a de homem simples e humanamente homem.
Esta uma obra que trata de relacionamento e preenche um espao instrumental na formao de
pessoas que pretendem se tornar mdicos. Alavanca a reflexo sobre o comportamento diante do
sofrimento, a possibilidade de perdas, a vulnerabilidade imposta pela doena.
O convvio com o outro e suas necessidades, receios e frustraes requerem estudo, preparo e
pesquisa, assim como treinamento e repetio. O contato com pessoas e com o mundo que as cerca
far parte do dia do aprendiz.
A forma como o mdico se comporta tem impacto direto sobre a pessoa atendida. Este um dos
elementos que confere profisso o cunho de moralidade que deve acompanhar os passos de quem a
exerce.
Neste livro, esto reunidos textos de pessoas habilitadas a discorrer sobre o tema, de modo a
permitir uma leitura sensvel e real sobre a relao mdico-paciente. Fica o convite a embarcar em
uma viagem estimulante que no acaba no ltimo captulo, mas nos instiga a continuar procurando o
aprimoramento pessoal.
Cumprimento o professor Alexandre Alessi pela autoria e organizao, bem como felicito a todos
os autores dos 21 captulos que fazem parte desta obra que nos acrescenta e enriquece como pessoas,
mdicos e professores.

Miguel Ibrahim Abboud Hanna Sobrinho


Professor Assistente do Departamento de Clnica Mdica. Mestre em Cardiologia pela UFPR. Chefe do Departamento de Clnica
Mdica da UFPR.

Oua o que o paciente diz, ele lhe contar o diagnstico.


William Osler ( 1849-1919)
A essncia da Medicina est no contato interpessoal e no exerccio de equilbrio entre a arte e a
cincia, para trazer um bem-estar psquico, social e biolgico. So fundamentos da Medicina a tica,
a Relao Mdico-Paciente e o Raciocnio Clnico ou Cientfico. Esto interligados e se
complementam. Os alunos devem aprender cada fundamento por meio da busca do conhecimento, do
treinamento, da experincia e tambm de uma atitude ou postura adequada.
Uma abordagem humanstica e global do indivduo se faz necessria se quisermos atingir a
plenitude do diagnstico, prognstico, teraputica e aderncia s nossas recomendaes. O
treinamento do estudante de Medicina envolve bem mais que aquisio de novos conhecimentos:
envolve a compreenso de regras e de sentimentos, o aprendizado com os erros. Em resumo, o
treinamento est relacionado ao carter e identidade mdica. H necessidade de o aluno aprender a
perceber a real dimenso da relao entre sade e doena de seu paciente, para melhor se relacionar
com ele e trat-lo.
Em recente publicao do Jornal do Conselho Federal de Medicina (CFM), de outubro de 2013, h
uma matria dedicada ao estmulo da redescoberta da viso humanstica da Medicina. Coloca-se a
questo da necessidade de se restabelecer com a sociedade em geral, especialmente com os
pacientes, uma relao pautada pela confiana e pelo respeito. Portanto, o resgate da viso
humanstica da prtica mdica deve ser fundamental. Em tempos modernos e acelerados, cabe ao
profissional entender a importncia disso e descobrir formas de aliar as facilidades da tecnologia
com a sutileza do toque e do dilogo, diz o contedo da matria. Isso refora a necessidade de existir
um mdulo que estimule o profissional a se tornar um mdico do sculo XXI, que ter os benefcios
da alta tecnologia sua disposio, sem jamais perder a oportunidade de buscar uma relao
mdico-paciente pautada por dilogos francos e humanitrios que faam nascer relaes embasadas
em valores ticos, sociais, psicolgicos e de confiana recproca. Temos que dialogar com nossos
alunos sobre a prtica mdica humanista, de viso biopsicossocial, que requer humildade, prudncia,
diligncia, percia, compaixo e justia.
O primeiro contato numa relao mdico-paciente ocorre durante a anamnese. Apesar de
claramente existir uma assimetria entre os envolvidos, possvel que nesse momento se estabelea

uma relao harmnica, que inspire confiana e que seja por si s tambm teraputica. Claramente
sabemos que o mdico pode ser o remdio! Isso deve ser ensinado, reforado, demonstrado, bem
como ser fonte de inspirao para todo estudante de Medicina, desde o incio de sua graduao at o
trmino de seu internato, momentos antes da formatura.
Sabe-se que em torno de 50 a 75% das consultas mdicas tm um forte componente psicossomtico
associado. Os pacientes no procuram os mdicos porque tm um problema cientfico, conceitual ou
terico, mas sim porque esto sofrendo. fundamental ensinar aos alunos de Medicina que sempre
h um paciente por trs de uma queixa, dotado de conceitos, medos, valores culturais, religiosos,
morais, familiares, e que est sofrendo emocionalmente durante o processo de adoecer.
Ao ensinar as tcnicas de como se obter uma histria clnica ou anamnese, h a necessidade de se
trabalhar didaticamente com os alunos a importncia de se construir uma boa relao mdicopaciente. So partes indissociveis que merecem ser discutidas, aprimoradas e encorajadas dentro de
um currculo de graduao em Medicina. Est demonstrado no Livro IV das Leis, descrito por Plato
400 anos a.C., que h duas classes de pacientes: os escravos e os homens livres. E h duas classes de
mdicos: os que cuidam de escravos e os que cuidam de homens livres. Os primeiros nunca falam
com seus pacientes pessoalmente nem permitem que eles exponham as queixas. Eles acreditam na sua
experincia e exatido, dando ordens como um tirano. Os segundos tratam de homens livres, fazendo
uma anamnese completa e cuidadosa, entram a fundo na natureza das queixas, mantm uma conversa
com seu paciente, dando instrues na medida do possvel, e no receitariam nada ao paciente se no
o tivesse convencido disso.
Ainda nos dias de hoje importante e atual a mensagem sobre uma boa relao mdico-paciente e
sua relevncia no ensino e na prtica mdica. Posso narrar a experincia na Universidade Federal do
Paran, onde os alunos do segundo perodo do curso de Medicina tm contato com esse assunto,
paralelamente ao aprendizado formal das tcnicas e do roteiro de como se fazer uma histria clnica
completa. Todos os professores dedicam uma boa parcela da carga horria para essa finalidade, e os
resultados tm se mostrado satisfatrios e mensurveis pelo crescimento emocional, maturidade
profissional e fixao do conceito da abordagem biopsicossocial no trato com nosso paciente.
Durante mais de 30 anos, com os professores pioneiros da disciplina nesses moldes, formaram-se
mdicos que tiveram a oportunidade de discutir, aprender e lapidar a melhor relao mdicopaciente, em sua formao, durante a disciplina de Semiologia Mdica, como integrante curricular do
curso da Universidade Federal do Paran.
O ensino da relao mdico-paciente uma estratgia valiosa para realar os valores fundamentais
da Medicina e ajudar a superar os diversos rudos e dificuldades que ocorrem nesse contato. Os
professores devem oferecer ferramentas e materiais que possibilitem ao aluno obter uma capacitao
profissional para entender o paciente e relacionar-se melhor com ele, buscando a integralidade dessa
relao e utilizando os melhores conceitos tericos e prticos. A diretriz do currculo do curso de
Medicina aponta que devemos preparar um profissional com formao generalista, humanista, crtica
e reflexiva, capacitado para exercer sua atividade sob princpios ticos nos diferentes nveis de

ateno, promoo, preveno, recuperao e reabilitao sade.


Quando cursam a disciplina de Semiologia Mdica, nossos alunos esto num momento de transio
entre a adolescncia e a vida adulta. No uma tarefa fcil abordar assuntos psicolgicos, morais,
ticos, filosficos e sociais nesse momento. Porm, a escolha de boas referncias de leitura, que
forneam uma base slida de conceitos, associada a uma abordagem didtica de discusso em grupo
tm sido uma boa alternativa para superar as dificuldades e acima de tudo estimular os alunos para
investir na relao mdico-paciente.
A recomendao atual do Ministrio de Educao colocar o mais precocemente possvel o
estudante em contato com o sistema de sade nacional e consequentemente com o paciente. Esse
mais um forte motivo para prover os alunos com conceitos e exemplos de pontos importantes da
relao mdico-paciente. Existem mecanismos de defesa que esto operantes nessa relao, seja por
parte dos mdicos, seja por parte dos pacientes. A dinmica do estar doente ou ficar doente, com
suas perdas e ganhos, com seus direitos e deveres, deve ser apresentada e discutida com os alunos,
de maneira organizada e metodizada.
Um bom exemplo da razo de se incluir no curso de Medicina o mdulo de Relao MdicoPaciente discutir os mecanismos conscientes e inconscientes da escolha do aluno pelo curso.
Observamos as declaraes escritas dos alunos e anonimamente trabalhamos com eles esses
aspectos. Identificamos demonstrao de onipotncia e aspectos de invulnerabilidade mdica.
Aspectos vocacionais da Medicina, com seus nus e bnus, tambm so discutidos, colocando no
contexto contemporneo a discusso segundo a qual muitas vezes a sociedade rotula legalmente essa
relao do acordo com o Cdigo do Consumidor vigente em nosso pas.
A relao mdico-paciente mereceu recente espao na publicao mdica de maior fator de
impacto cientfico, o prestigioso New England Journal of Medicine, na edio de agosto de 2013.
No setor de perspectivas, h um belo texto sobre como melhorar a aderncia no tratamento na era em
que o dinheiro faz a diferena. O texto relata a baixa aderncia ao tratamento, que em parte se explica
pelo tempo reduzido de contato entre mdico e paciente e, por consequncia, pela m relao
mdico-paciente. Doentes crnicos ou estados crnicos que levariam a doenas degenerativas
vasculares terminais de alto custo, porm prevenveis, so premiados com dinheiro ou pagamentos se
atingirem as metas de controle de suas alteraes observadas nos exames e consultas. Entretanto, o
texto evidencia que um tero ou at a metade dos pacientes no adere s recomendaes mdicas, e
esse comportamento pode ser melhorado com uma boa relao mdico-paciente. Devemos incluir
esse mdulo e essa prtica na formao mdica dos jovens estudantes e futuros mdicos.
Professor e aluno aprendem juntos, trocando experincias, vivncias, problemas e sentimentos
decorrentes dos vrios aspectos que influenciam a relao mdico-paciente. Os diversos mecanismos
adaptativos diante da doena por parte do paciente e do mdico (no caso do estudante de Medicina)
so uma oportunidade mpar, dentro da faculdade, de serem explorados, conhecidos e discutidos.
No h dissociao entre o aprendizado do roteiro de perguntas e sequncia de tpicos que fazem
parte de uma anamnese ou histria clnica e a apresentao das caractersticas e importncia positiva

de uma adequada relao mdico-paciente.


No curso de Medicina da Universidade Federal do Paran, todos os professores de Semiologia
Mdica I do aula para o segundo semestre do curso. So estimuladores e encorajadores de seus
alunos obteno de conhecimento para adquirir uma postura e atitude proativa em busca de uma
adequada relao mdico-paciente. Ensinamos que a anamnese um primeiro contato com o paciente
e por meio dela se tem a melhor oportunidade de reforar uma boa relao mdico-paciente e assim
obter todas as informaes necessrias para direcionar um exame fsico. Essas so peas
fundamentais para elaborar o raciocnio clnico. Cria-se um ambiente frtil para uma entrevista
colaborativa, permeada pela viso humana da profisso, pelo carter prtico da realidade social,
pela preocupao tica e moral, alm de ser uma oportunidade genuna para se demonstrar empatia.
Todos esses argumentos demonstram a importncia de se valorizar o ensino e a aprendizagem de uma
boa relao mdico-paciente num curso de Medicina.
Um bom aprendizado pode ser obtido por meio de uma discusso no formato tutorial de um artigo,
entrevista, material do Conselho Federal ou Regional de Medicina, bem como por meio de um filme
(por exemplo, Um golpe do destino). Exemplifico uma recente atividade com um grupo de alunos
do segundo perodo de Medicina, na qual se discutiu uma entrevista publicada nas pginas amarelas
da Revista Veja, em 25 de janeiro de 2012, em que o Professor Dr. Raul Cutait abordou o tema
Quem decide o paciente, sob uma tica de interesse leigo num veculo de amplitude nacional.
Desse excelente material, conseguimos obter a viso dos alunos sobre o assunto, destacando-se os
principais pontos escolhidos pela turma:
1. Apesar da grande qualificao do entrevistado, a relao mdico-paciente ainda o cerne
de seus atendimentos. Para Dr. Cutait, a vontade do paciente sobre a sequncia do seu
tratamento integralmente respeitada.
2. Foi discutido que a confiana e o envolvimento do mdico facilitam a aceitao de
procedimentos. No caso do sistema pblico, em que a marcao de consultas, exames e
cirurgias mais demorada, h maior responsabilidade do mdico para que o
esclarecimento do paciente seja completo.
O tempo do mdico dispensado ao cliente no sistema privado maior que no sistema
pblico, e isso gera distores de qualidade de atendimento e satisfao dos pacientes.
3. Assim como o mdico no pode impor um plano de tratamento, a coao igualmente
errada.
O ideal ouvir os medos do paciente, esclarecer os riscos e os benefcios, mostrando
interesse e compreenso. Se o desejo do paciente, ainda assim, no for condizente com as
expectativas do mdico, preciso respeitar e abrir espao para arrependimentos.
4. A diferena entre o erro mdico e a intercorrncia, mostrada no texto, bem como a
importncia da humildade do mdico em aceit-los e contorn-los.
5. A falta de comunicao a maior fonte de desgaste entre mdicos e pacientes e seus

familiares.
6. O pronturio mdico documenta o desejo dos pacientes e evita que famlia cobre do
mdico pela no realizao de exames ou procedimentos no futuro. A famlia deve
respeitar as escolhas do paciente.
7. O texto revela a importncia do exame clnico na prtica mdica.
8. A necessidade de um bom preceptor fundamental na formao dos novos mdicos.
9. O trabalho em equipe essencial e deve ser respeitado nos seus limites e atribuies para
que resultado teraputico seja amplificado.
10. Discutiu-se a necessidade de se evitar o conflito de interesse para se oferecerem
procedimentos e/ou tratamentos para os pacientes.
Os atributos do bom mdico devem ser ensinados, treinados e repetidos desde o incio da
graduao at a formatura:
1 Capacidade de se comunicar
2 Capacidade de usar intuio e empatia
3 Capacidade de se conter
Cabe ao professor apresentar aos alunos que o conhecimento mdico duplica a cada 2 anos.
Numa projeo para daqui a 10 anos, provvel que isso ocorra a cada 90 dias.
preciso mostrar aos estudantes que a rea tecnolgica de terapia celular, de gentica,
de exames de imagem, de equipamentos hbridos capazes de fornecer informaes
funcionais e anatmicas ao mesmo tempo e da tecnologia de informao aplicada
Medicina so as ferramentas que permitem aumentar a longevidade da populao e tratar
um maior nmero de doenas. Porm, o aspecto humanstico da atuao mdica no deve
ser esquecido. As novas tecnologias, aliadas viso ampla do paciente, de uma abordagem
biopsicossocial, fazem sempre relembrar que a Medicina uma atividade profissional que
est entre a arte e a cincia. Os pacientes esperam ateno, respeito, conhecimento e
empatia dos seus mdicos!
Finalizo este captulo retomando o juramento de Hipcrates, que lido e repetido por
todos os formandos de Medicina. utilizado geralmente apenas uma nica vez e ao final
do curso, sem mesmo os alunos terem a chance de absorver seu real significado e
aplicabilidade na prtica diria profissional:
Juramento de Hipcrates
Prometo que, ao exercer a arte de curar, mostrar-me-ei sempre fiel aos preceitos da
honestidade, da caridade e da cincia. Penetrando no interior dos lares, meus olhos sero
cegos, minha lngua calar os segredos que me forem revelados, os quais eu terei como
preceito de honra. Nunca me servirei da profisso para corromper os costumes e

favorecer o crime. Se eu cumprir este juramento com fidelidade, goze eu, para sempre, a
minha vida e a minha arte de boa reputao entre os homens. Se o infringir ou dele me
afastar, suceda-me o contrrio.

Referncias bibliogrficas
BALINT, M. The doctor, his patient and the illness. Londres: Pitman Medic, 1967.
CALLEGARI, Desir Carlos. Resgate da tradio humanstica. Publicao Oficial do Conselho Federal de Medicina. Ano
XXVIII, n. 224, set. 2013.
CUTAIT, Raul. Quem decide o paciente. Veja, So Paulo, ano 45, 2253 ed., n. 4, p. 17-21, 25 jan. 2012. Entrevista a Adriana
Dias Lopes.
ROLLNICK, S.; MILLER, W. R.; BUTLER, C. C. Motivational Interviewing in Health Care. The Guilford Press. Part 1.
Behavior Change and Motivational Interviewing, 2008, pp. 3-32.
ROSENBAUM L.; SHRANK, W. H. Taking our medicine: improving adherence in the accountability era.
N Engl J Med, n. 369, 2013, p. 694-695.
SAUNDERS, L. Todo paciente tem uma histria para contar. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2009. pp. 29-66, 211-238, 239293. Mistrios Mdicos e a Arte do Diagnstico I, III e IV.

Alexandre Alessi
Professor Adjunto de Clnica Mdica da UFPR. Mestre e Doutor em Cardiologia. Research Fellow em Hipertenso Arterial pela
Baylor College of Medicine, Houston (EUA). Coordenador da Disciplina de Semiologia Mdica I e II do Curso de Medicina da
UFPR.

Introduo
Apenas o conhecimento terico no suficiente para um bom profissional. preciso ser capaz de
comunicar-se bem com os pacientes, com os colegas e com a equipe. [22] [23]
Um dos momentos estruturais da relao mdica a comunicao, isto , o conjunto de principais
recursos tcnicos a que o mdico deve apelar: o olhar, a palavra e o silncio, o contato manual e a
relao instrumental. Para comunicar-se com seu paciente, o mdico olha para ele, fala com ele e o
escuta, utiliza as mos e emprega os mais diversos instrumentos exploratrios e teraputicos. [14]
A palavra paciente foi escolhida por ser historicamente a mais comum e aceita entre os
profissionais [11], mas com a concepo de um ser ativo e no passivo, como a palavra pode
subentender. O termo paciente foi preferido a outros que vm sendo utilizados, como usurio ou
cliente, porque estes podem trazer a noo de consumidor de servios, e o que se quer aqui fazer
referncia ao sujeito da relao. [14]
Os mdicos, em geral, tm uma relativa incapacidade para compreender os aspectos psicolgicos
do ser humano. Acostumados a ouvir e palpar, tendem a no acreditar em nada que no possa ser
tocado ou percebido pelos rgos sensoriais [3]. Entretanto, os grandes mdicos de todos os tempos
foram observadores perspicazes das emoes humanas.
Sabe-se que os benefcios da prtica mdica no esto ligados somente s capacidades tcnicas do
mdico, mas tambm que a prpria palavra do mdico exerce um resultado teraputico importante. [3]
Michel Balint, psicanalista ingls que analisou um grupo de mdicos de Ateno Primria
discutindo suas relaes mdico-paciente por um longo tempo nas dcadas de 1950 e 1960, buscou
realizar o que chamou de um estudo da farmacologia da droga mais usada em medicina: a
substncia mdico. Como, evidentemente, a substncia mdico encontra-se muito longe de uma
padronizao, cada aplicao dela tem seus prprios efeitos colaterais. Ele buscou estudar por que a
droga mdico, mesmo com o aparente cuidado com que receitada, no produz os efeitos
desejados, quais so as causas desse envolvimento involuntrio e como evit-lo. [3]
O panorama atual observado em relao comunicao clnica de que, apesar do aumento de
tecnologia, h uma insatisfao grande por parte dos pacientes e dos mdicos, que se mostram
frustrados em relao a sua profisso. [27]

A partir dessa insatisfao dos pacientes, muitos pesquisadores se aprofundaram no tema para
tentar entender melhor essa problemtica. As pesquisas com reviso de processo por erro mdico
verificaram que o principal motivo (71%) da abertura de processos e reclamaes deve-se a
conflitos na comunicao entre mdicos e pacientes e no a problemas de competncia clnica, sendo
esses conflitos os efeitos de uma m relao. [23] [30]
Foi realizado um estudo de coorte de 2004 a 2008, com 229 alunos do primeiro ano do curso
mdico, em que ao final de cada ano os alunos respondiam a um questionrio de empatia, que
produzia um escore. O estudo mostrou que houve significativo declnio entre 73% dos estudantes nos
escores de empatia entre o ano 0 e o ano 3. Ou seja, houve declnio na maioria, mas no em todos os
casos. As mulheres tiveram escores consistentemente mais altos em todos os anos e houve maior
declnio entre os homens. Tiveram escores mais altos os alunos que buscavam especialidades
orientadas para pessoas (medicina de famlia, clnica mdica, pediatria, gineco-obstetrcia), em
comparao com especialidades orientadas para tecnologia (anestesiologia, patologia, radiologia,
cirurgia, ortopedia cirrgica). Alm disso, os que iniciaram com baixos escores perderam mais
empatia comparados aos que comearam com escores mais altos.
A hiptese para a queda da empatia, apresentada no estudo, a falsa ideia de que empatia no tem
importncia no treinamento para a prtica mdica. A educao mdica atual promove um
distanciamento das emoes do mdico. A distncia afetiva e a neutralidade clnica so enfatizadas
por um foco na cincia mdica e entendidas como uma negligncia da arte do cuidado mdico, o que
leva interpretao de evitar envolvimento interpessoal no cuidado do paciente. [19]
Sabe-se que os modelos e mtodos convencionais e a educao mdica tradicional no vm
preparando adequadamente os acadmicos para os desafios dirios da vida profissional. [27] Em
geral, a formao social do mdico defeituosa. Em muitos pases, essa educao no suscita de
maneira suficiente a moral cooperativa do indivduo. E, por outro lado, as faculdades de Medicina
so com frequncia cegas ou mopes diante dos diversos problemas que hoje interferem na relao
mdico-paciente. [14]
As deficincias encontradas nos estudos brasileiros que analisam a forma de conduzir consultas
mdicas so semelhantes s encontradas na literatura internacional. Os estudos indicam que os alunos
so pouco capacitados para obteno de dados sociais e psicolgicos nas entrevistas mdicas. [25] [2]
A partir da dcada de 1990, iniciou-se a elaborao de consensos e diretrizes para o ensino das
chamadas habilidades de comunicao nas escolas mdicas, que incluem tambm as interaes entre
colegas e outros profissionais envolvidos no cuidado. [33] [26]
Atualmente, considera-se que essas habilidades no so complementares nem opcionais, mas sim o
centro de uma prtica efetiva no cuidado em sade. [12] A habilidade de comunicao muito mais
complexa do que habilidades procedimentais e deve ser ensinada com o mesmo rigor de uma
habilidade clnica. Envolve trabalhar nossos prprios sentimentos e os dos outros, um aspecto
geralmente evitado no ensino de reas tcnicas e cognitivas. [22]
Merhy e Franco chamam essa tecnologia do conhecimento das relaes de tecnologia leve ou

tecnologia leve-dura, que seria a produo das relaes entre dois sujeitos, em contraposio
tecnologia-dura, baseada em equipamentos. [28]
Vrios estudos concluram que h correlaes positivas entre satisfao do paciente e alguns
aspectos do comportamento do mdico, tais como: fornecer mais informaes, expressar sentimentos
afetuosos e cortesia, utilizar o humor, escutar mais, facilitar a comunicao do paciente, abordar
preocupaes e expressar apoio, confirmar e mostrar entendimento e preocupao. [30] Um
profissional que no utiliza esses recursos na sua prtica dificilmente ser capaz de realizar uma
abordagem integral.
Outros estudos demonstraram tambm que os profissionais que apresentam uma atuao centrada no
paciente em vez da enfermidade apresentavam resultados de sade mais positivos em comparao
aos modelos tradicionais de abordagem. Nesse caso, os pacientes apresentavam diminuio da
utilizao dos servios de sade, aumento de satisfao, menos queixas por m prtica, melhora da
aderncia aos tratamentos, reduo de preocupaes, melhora da sade mental, reduo de sintomas
e melhora da recuperao de problemas recorrentes. [35]
O clnico como um instrumento musical que deve ser constantemente afinado para que faa boa
msica. [15]

Evidncias
Se o mdico permite que o paciente faa perguntas, aumenta a captao de informao entendida.
Descobrir e entender as expectativas e dar apoio ao paciente aumentam a satisfao dele e o
benefcio teraputico, com melhora das taxas de adeso. [30]
A abordagem das preocupaes do paciente influencia fortemente o resultado da consulta. Em um
estudo em que foram analisadas 716 consultas que envolviam a queixa de dor de garganta, observouse que os pacientes que melhoraram mais rapidamente foram aqueles que tiveram suas preocupaes
mais bem abordadas pelos mdicos. [24]
Consultas centradas nos pacientes esto associadas com maior satisfao, aderncia, reduo de
sintomas e melhora do status psicolgico. [35]
As evidncias mostram que no basta ter o contato com o conhecimento, preciso praticar. Saber o
que se deve fazer no o mesmo que saber fazer e manter a prtica.
Alm dos benefcios para os pacientes, foram verificados benefcios tambm para o profissional.
Profissionais que se comunicam bem obtm informaes com mais facilidade e qualidade, o que leva
a um diagnstico mais preciso (especialmente em relao a problemas com um elemento
psicolgico), tm pacientes que manejam melhor seus medicamentos, obtm melhores resultados de
tratamento, so mais seguros, cometem menos erros clnicos e recebem menos queixas por m
prtica. Por tudo isso, e por apresentarem melhores relaes de trabalho em equipe, h aumento de
satisfao no trabalho, diminuio do estresse e isso est relacionado preveno da sndrome de
Burnout, que a chamada estafa do profissional. [34] [22]

Fases do encontro clnico


Vamos analisar estratgias prticas consideradas importantes, relacionadas s fases da entrevista
clnica (KURTZ et. al., 2005; SILVERMAN, 1996; CLERIES, 2006; VON FRAGSTEIN et. al.,
2008), que se relacionam com a melhora da comunicao clnica: [22] [32] [11] [40]

1. Fase inicial da consulta


H algumas aes que, se realizamos antes de chamarmos o paciente, facilitaro a consulta toda.
Antes de iniciar a consulta importante concentrar-se, observar como est nosso estado de nimo
(Estou disposto e atento ou sonolento e cansado?) e repassar a informao existente no pronturio.
Cuidar tambm para ter um domnio do ambiente de trabalho, para trabalhar com comodidade em
relao ao espao e privacidade, com estratgias de organizao para aumentar seu conforto e evitar
rudos e interrupes. [9]
No incio da consulta importante, ao receber o paciente, buscar criar uma atmosfera cordial e
emptica, com naturalidade. A cordialidade um elemento bsico para qualquer relacionamento.
Alguns marcadores de cordialidade na consulta: cumprimentar o paciente, sorrir, apresentar-se, dizer
o nome do paciente, manter contato visual e o tom de voz. [11] Esses marcadores demonstram a
ateno do mdico com o paciente.
Lembre-se da Lei do eco emocional: voc receber de seus pacientes o que der a eles na
consulta. Se der sorrisos, receber sorrisos; se der hostilidade, receber hostilidade. [9]
importante que nos primeiros minutos a pessoa atendida perceba que a ateno do mdico est
toda voltada para ela e no para papis ou para o computador. Isso far com que a pessoa se sinta
mais confiante para falar sobre suas preocupaes.
O bom mdico seria aquele que acolhedor, que faz com que as pessoas sintam-se cmodas,
vontade, alm de ter capacidade de observao comparativa e imaginao, bem como boa disposio
constante para a prtica do benefcio. [14]
Para isso, preciso saber escutar, no interromper assim que o paciente comea a falar, como o
comum. Pesquisas mostram que 65% dos pacientes so interrompidos pelos mdicos, em mdia,
depois de 15 a 20 segundos de explicao do problema, e quando o paciente no interrompido para
de falar em torno de dois minutos e aumenta a probabilidade de expor os seus medos e preocupaes.
[6] O valor simblico do primeiro minuto da entrevista est fora de qualquer dvida: supe
reconhecer o paciente como centro do ato clnico, e no papis ou a tela do computador. [9]
A primeira pergunta de abertura da entrevista poderia ser mais focada, como Qual o motivo da
consulta hoje?, que tende a direcionar o paciente diretamente ao motivo da consulta. Perguntas
muito gerais (Como est?) podem levar ao paciente a divagar por temas que no so os motivos de
consulta. [9]

preciso evitar interromper o paciente, principalmente aps a primeira pergunta. Se no for


interrompido, aumenta a probabilidade de que ele conte tudo de que necessitamos saber e consiga
falar os reais motivos de consulta. Evitando interromper, provavelmente o mdico precisar fazer
menos perguntas depois. Isso significa ter baixa reatividade, que se relaciona com o tempo que o
mdico leva para interromper o paciente.
Aps a exposio dos motivos de consulta, fazer a chamada preveno de demandas aditivas, ou
seja, perguntar Algo mais?, Mais algum motivo de consulta?, para esgotar todas as demandas
j nessa fase. [9]
A preveno de demandas aditivas diminui a chance do sinal da maaneta, que ocorre quando ao
final da consulta o paciente vem com mais motivos. Mesmo que o paciente exponha muitas demandas,
melhor saber no incio, pois iria falar de qualquer modo, e assim o mdico pode ainda priorizar
com o paciente quais motivos vai abordar e planejar a melhor conduo da consulta.
Segundo o Calgary-Cambridge Guide Communication Process Skills [32], os mdicos devem
buscar a identificao dos problemas de sade prioritrios para aquela consulta, abordar a agenda
do paciente, termo que surge inicialmente no trabalho de Byrne e Long em 1976.
Abordar a agenda do paciente significa o resultado da busca em descobrir quais so as queixas,
preocupaes, sentimentos e expectativas associadas do sujeito que busca um atendimento. [30]
A agenda idealmente deve ser acordada entre o mdico e o paciente antes do incio da explorao
dos problemas, pois a identificao precoce da agenda do paciente influencia o resultado final da
consulta. [32] [22] Assim, identificar e entender os motivos para o paciente procurar o mdico deveria
ser a primeira tarefa de toda consulta. [30]
Nem sempre o que o paciente declara como motivo da consulta aquilo que realmente deseja
consultar. Estudos mostram que o primeiro problema relatado no necessariamente o mais
preocupante para essa pessoa ou o motivo pelo qual realmente deseja consultar. [32] [22[ [9] Assim,
preciso abordar o que Barsky denominou de: [4]
Agenda oculta: motivos de consulta importantes, mas que o paciente tem dificuldade de falar, por
motivos de ansiedade ou medo. Nessa fase, tambm importante diferenciar o que so demandas
e o que so queixas do paciente.
Diferena entre queixa e demanda: a expectativa de que o profissional possa ou no
apresentar uma soluo. Demanda o que se espera que seja solucionado pelo mdico, como
pedido de algo que lhe pode ser dado, e a queixa seria mais uma lamentao de um processo de
envelhecimento, ou indisposies crnicas de impossvel resoluo. [9]

Observao: no superestime uma m entrada de um paciente. A entrevista muito flexvel. Pode


ser que no final o paciente se despea de voc muito agradecido.

2. Fase de explorao e obteno de informaes


O ideal iniciar sempre com perguntas abertas, de maneira que o paciente tenha oportunidade de
escolher o contedo das respostas. Em geral, os dados so mais reais e confiveis quanto mais
detalhes trazem. [9] Recomenda-se utilizar perguntas fechadas quando se considera necessrio (por
exemplo, se o paciente for incapaz de responder a uma pergunta aberta).
Evitar perguntas indutoras, ou seja, que induzem uma determinada resposta, pois o paciente tender
a responder a resposta induzida e no ser uma resposta confivel. Alm disso, evitar dar
informaes ao paciente na pergunta, como: Est tomando o Captopril duas vezes ao dia?. Melhor
seria uma pergunta aberta: Me conte como est tomando a medicao. Evitar tambm fazer vrias
perguntas seguidas, pois o paciente tender responder a apenas uma delas.
Nessa fase, importante facilitar a expresso do paciente atravs de gestos e sinalizaes
facilitadoras, como, por exemplo, sinalizao com a cabea. Alm disso, usar expresses que
estimulem que o paciente continue falando e que demonstrem que o mdico est escutando, como: te
vejo preocupado, o senhor parece triste, e depois deixar tempo para que o paciente possa
expressar o que sente. Outra estratgia de facilitao usar perguntas de clarificao. Tambm
manter uma escuta atenta. No ter medo de ficar em silncio. Usar adequadamente o chamado
silncio funcional.
Silncio funcional: momentos de silncio completo na consulta, com uma atitude de interesse e
escuta ativa pelo mdico. importante principalmente em momentos de grande tenso emocional
(exemplo: choro), para permitir que o paciente elabore suas emoes. [9]
recomendado explorar a histria de vida e desenvolvimento pessoal do paciente, procurar
conhecer o contexto da pessoa, sua famlia, emprego, comunidade, rede de apoio e a cultura em que
est inserida. [35] Procurar encontrar os significados do sofrimento do paciente relacionando sua
histria de vida. [8]
Alm da explorao da histria e da etiologia para um diagnstico diferencial, importante avaliar
as dimenses da doena os sentimentos, ideias, expectativas e medos do paciente. [35]
Hipcrates j dizia que o mdico deve ter 3 saberes: [14]
1. conhecer a doena;
2. saber quem a pessoa que est doente;
3. saber por que o remdio atua curando a enfermidade.
Isso significa ir alm do processo patolgico simplesmente, o chamado disease, e procurar entender

a sensao de vivncia individual do sofrimento, o illness, contextualizado no seu universo familiar,


cultural e social. [34] Perguntas como Quais so suas preocupaes? so estratgias eficazes para
abordar os medos do paciente.
Deve-se procurar entender qual o impacto que os sintomas esto causando na vida do paciente.
Conhecer a opinio do paciente sobre o que lhe est ocorrendo.
A abordagem da Medicina centrada na pessoa, como foi traduzida no Brasil, surgiu em 1982 a
partir de Levenstein, mdico sul-africano, ao ser questionado por uma estudante de Medicina sobre
um padro na sua tcnica de relao mdico-paciente, que era to diferente da adotada no hospital.
Gravou 1000 consultas prprias, buscando perceber quais intervenes eram efetivas e no efetivas.
Percebeu que, quando ouvia os medos e expectativas dos pacientes, tinha intervenes mais efetivas.
A partir de ento, procurou-se desenvolver um mtodo que pudesse ser praticado pelos mdicos. A
partir de pesquisas, o mtodo teve a validade aprovada, com posterior refinamento. [34]
Nessa fase, deve-se aproveitar ainda para avaliar riscos, para identificao precoce de doenas e
reduo de complicaes, se adequado. [35] Mas cuidar para no acabar priorizando a agenda do
mdico (problemas para o mdico), em vez da agenda do paciente (problemas para o paciente).
importante ficar atento s dicas verbais e no verbais, observando a comunicao no verbal e
paralinguagem, ou observar as pistas que os pacientes nos do de que esto com dificuldade de
falar sobre determinado tema que precisa ser aprofundado.
Enquanto coleta as informaes, importante fazer um registro atento delas, demonstrando que,
enquanto registra o que dito, est prestando ateno no paciente.

3. Fase de formulao, explicao do diagnstico e construo do plano


teraputico
Fazer um resumo das informaes que o paciente trouxe e do que foi entendido demonstra interesse,
alm de confirmar que o entendido era realmente o que o paciente pretendia manifestar. [32]
importante evitar linguagem tcnica ou jargo mdico. Evitar linguagem cientfica adaptar
linguagem idade, nvel intelectual e educacional do paciente.
Procurar ser conciso, concreto e especfico. Organizar a informao para o paciente. Fornecer
instrues por escrito e material educativo, se possvel, pois melhor do que apenas ouvir as
informaes. Buscar utilizar mtodos adicionais para motivar o paciente a cumprir o plano
teraputico.
Pesquisas mostram que a maioria dos pacientes quer estar envolvida na deciso do seu tratamento,
assim se deve buscar a elaborao de um projeto comum de manejo e deciso compartilhada:
Tomada de decises compartilhada significa oferecer opes de tratamento, tentar envolver
o paciente na deciso e saber o que ele pensa a respeito do plano teraputico.
Se o mdico permite que o paciente faa perguntas, aumenta a captao de informao
entendida. Descobrir as expectativas do paciente e entend-las aumentam a satisfao dele e

se amplia o benefcio teraputico, com melhora das taxas de adeso. [30]


Buscar uma aliana teraputica, estabelecer objetivos do tratamento e os papis do paciente e do
mdico, explicar alternativas possveis e negociar planos so passos determinantes dessa fase. [34]
O ideal o profissional se colocar como guia, compartilhando informaes, indicando alternativas
ao paciente e permitindo que ele escolha entre essas alternativas. Os estudos mostram que conselhos
de sade explcitos em mensagens unidirecionais, como deveria praticar sexo seguro ou deveria
deixar de fumar, muito usados nas prticas educativas em sade, tm eficcia limitada. [9]
sugerido buscar um dilogo. Estratgias prticas para abordar temas de sade ultrapassando a
fronteira do conselho e buscando o dilogo tm sido propostas atravs da Entrevista Motivacional.
[9]

Explicaes e recomendaes feitas de maneira generalizada e no personificadas tendem a ser


menos efetivas.
Se as orientaes personificadas so formuladas com base no conhecimento da histria individual e
nica do paciente, h melhores resultados da consulta. O compartilhamento das decises tambm foi
associado positivamente aos resultados da consulta a longo prazo, ou seja, trazendo a melhora da
sade global do paciente. [34]
O tratamento culpabilizador um estilo perigoso que geralmente aprendido na famlia. A
culpabilizao uma arma mais defensiva do que agressiva. Em uma sociedade adulta devemos
respeitar sobretudo a autonomia do paciente. Repreender um dos atos mais tpicos de uma relao
paternalista. Nosso dever de benefici-lo vem depois, em geral, do seu direito de ser autnomo. [9]
Nosso papel de estimular a autonomia das pessoas.
preciso evitar dar certezas prematuras, que so um tipo de resposta habitual: Vai ver como
tudo se ajeita. quase um lugar-comum para atenuar a prpria tenso que sentimos quando um
paciente chora ou comunica ms notcias. Evitar entrar no assunto equivale a uma rejeio
educada, geralmente aprendida em nossos relacionamentos sociais. [7]
preciso buscar a negociao de prioridades e planos. Isso quer dizer ter flexibilidade para ceder
quando necessrio e adequar o tratamento rotina e hbitos do paciente. Ao mesmo tempo, ser
realista em relao ao tempo, uso adequado dos recursos disponveis e seus prprios limites, bem
como acionar equipe quando necessrio para diviso de tarefas. [33]
O plano deve considerar os princpios da prtica baseada em evidncia, em que as decises a
respeito de cuidados de sade sejam baseadas na melhor evidncia disponvel, atualizada, vlida e
relevante, estando integradas com a clnica e os valores e as preferncias do paciente. [34]

4. Fase de finalizao
Nessa fase importante avaliar a aceitao do plano teraputico, por exemplo, com a pergunta Pode
ser?. Estudos mostram que, quando as orientaes dadas e a participao no planejamento

teraputico se relacionam positivamente com os resultados da consulta e quando a aderncia ao


tratamento acordada, e no imposta, h melhores resultados imediatos. [30] Alm disso, foi
observado que a aderncia ao tratamento aumenta quando o mdico compartilha com os pacientes
assuntos relacionados ao plano teraputico.
As pesquisas mostram que os pacientes querem participar das decises sobre seu tratamento e
preferem mdicos que os ouvem com ateno, fazem perguntas de fcil entendimento e verificam a
compreenso do paciente sobre a proposta teraputica. [35] [31]
Comprovar a capacidade de compreenso das informaes e checar o entendimento do paciente,
por exemplo: Hoje falamos de vrias coisas. Me diga, sua maneira, o que far at o prximo
atendimento.
Plato j dizia que a arte de curar s chega perfeio individualizando o diagnstico e o
tratamento do paciente. Os recursos para isso seriam observar, olhar, conversar, conhecer a histria
de vida, fazer-se compreender e ser compreendido. [14]
Pendleton enfatiza que, alm de a aderncia ao tratamento acordado aumentar quando o mdico
compartilha com os pacientes assuntos relacionados ao plano teraputico, a valorizao da
autonomia do paciente e o envolvimento dele na consulta, desde o processo diagnstico at as
decises a respeito do manejo do problema de sade, afetam o resultado da consulta. [30]
Deve-se combinar o prximo encontro e orientao de o que e quem procurar at a prxima
consulta em caso de dvida ou necessidade, assim como motivar o paciente para o plano teraputico,
destacando os aspectos positivos do modo de reagir do paciente. Sempre h algo de positivo, por
menor que seja.
Se mesmo fazendo preveno de demandas aditivas no incio o paciente vier com mais queixas no
final, cabe ao entrevistador avaliar se reinicia a entrevista ou se, com pacincia, diz algo como:
Isso que voc est me contando muito importante e merece ser analisado com mais tempo. Como o
nosso tempo hoje acabou, o que acha de marcarmos outra consulta?.

5. A construo da relao
importante observar aspectos de transferncia e contratransferncia. Ser que o paciente lembra
algum familiar ao mdico? Ou ser que o paciente pode estar vendo no mdico algum familiar?
sempre importante refletir sobre isso, pois pode influenciar no relacionamento mdico-paciente, pois
tendemos a agir de maneira diferente quando isso ocorre, privilegiando o paciente ou deixando de
abordar aspectos para uma pessoa que no nos mobiliza. Por exemplo, se a paciente lembra a av do
mdico, e ele gosta muito da av, tender a tratar melhor essa paciente. Por outro lado, se ele tem um
pai autoritrio, com quem tem problemas de relacionamento, provavelmente ter mais dificuldades
de lidar com pacientes com esse perfil.
No processo de desenvolvimento da relao mdico-paciente, preciso tambm observar o

equilbrio de poder que est inerente na consulta.


A confiana o valor mximo e essencial na construo de uma relao. A confiana se ganha
sobretudo oferecendo um espao para a escuta, o cuidado e a cordialidade, mas tambm
demonstrando competncia tcnica. [37]

Caractersticas importantes para uma boa comunicao clnica


1. A empatia
Pode-se demonstrar que se compreende como o outro se sente de maneira verbal, atravs de
expresses de solidariedade, ou de maneira no verbal. Quando sentimos empatia nos oferecemos
como possibilidade de ajuda. [9]
A empatia um estado emocional do entrevistador que lhe permite detectar emoes e demonstrar
que as captou.
Hojat define empatia no contexto da educao mdica e cuidado do paciente como um atributo
predominantemente cognitivo (em oposio ao afetivo ou emocional), que envolve entendimento
(em oposio a sentimento) das experincias, preocupaes e perspectivas do paciente, em
combinao com a capacidade de comunicar esse entendimento. Uma inteno de ajudar por
preveno e alvio da dor e sofrimento uma caracterstica da empatia no contexto do cuidado. [19]
Alguns problemas de sade tm poucas vias de soluo, mas sempre h maneiras de enfrentar o
problema subjetivamente e adaptar-se a ele. Mesmo no pior dos casos, sempre possvel uma
empatia solidria expressada por um olhar ou um gesto. [9]
Antropologistas tm sugerido, nos ltimos anos, usar o termo ressonncia no lugar de empatia. O
termo ressonncia reconhece o uso de experincias pessoais do profissional como uma base para o
entendimento das percepes das sensaes de adoecer (illness). Como humanos, s podemos
entender o outro investindo na nossa prpria experincia no processo de entendimento. [1] Exemplos
de intervenes empticas e expresses de solidariedade: entendo, vejo que est sofrendo ou,
ainda, eu entendo que essas dores to persistentes so difceis de aguentar, devem ser feitas com
naturalidade e sinceridade e no de maneira forada, apenas para cumprir uma tcnica.
O fator chave reside em ter por hbito a escuta emptica, uma escuta que leva em considerao as
emoes da pessoa, as prprias emoes (as emoes do profissional), o que provoca uma conexo
afetiva entre ambos. [8]
importante tambm tentar legitimar o que o paciente sente e demonstrar respeito pelo esforo
realizado por ele para enfrentar o problema. Alm disso, oferecer apoio. A empatia est fortemente
relacionada confiana e ao vnculo.

2. A escuta ativa
preciso saber escutar, em vez de interromper o paciente assim que comea a falar. Quem pergunta
obtm respostas, mas apenas respostas. [3] Quem deixa falar obtm histrias.
Nos primeiros minutos da entrevista, principalmente se deixarmos o paciente falar, surgiro

diamantes em estado bruto que talvez no voltem a aflorar. [9]


Muitas vezes escutar di, como aborda Borrell em seu livro sobre estratgias prticas para a
entrevista clnica. Por isso, preciso que cada profissional perceba quando isso ocorre,
reconhecendo seus sentimentos, e aprofunde o conhecimento sobre suas prprias zonas de
irritabilidade nas relaes interpessoais, reconhecendo o que Freud chamou de transferncia e
contratransferncia (conforme comentado anteriormente). importante tambm nesse processo de
escuta o que definido como distncia teraputica, que consiste em no reagir de maneira imediata,
ou seja, dar a si mesmo a oportunidade de pensar com maior clareza. [9]
A reatividade do entrevistador se refere ao tempo que ele demora em intervir depois da fala do
paciente. Deve-se evitar a alta reatividade, que ocorre quando o mdico frequentemente interrompe o
paciente antes de ele terminar de falar. Isso demonstra uma dificuldade de escuta e ansiedade do
mdico. [9]
Acostume-se a que os silncios no sejam um peso. [9]
importante ouvir sem preconceitos, cuidar com rtulos que colocamos rapidamente ao ver a
pessoa. Alm disso, nessa fase importante a conteno emocional, que saber escutar sem sentir
que somos obrigados a ter solues para tudo. [9]

3. Estilo emocional
importante analisarmos como nosso estilo emocional nas consultas. [9]
Estilo emocional reativo: quando se reage de maneira similar ao estmulo recebido. So
aqueles que se deixam levar pelas emoes dos pacientes e praticam o olho por olho,
pagar na mesma moeda e respondem hostilidade com hostilidade, s demonstraes de
desafeto com desafeto, etc.
Estilo emocional proativo: quando se busca reconduzir a entrevista para uma resoluo de
problemas, sem se deixar arrastar pelas emoes negativas recebidas. Por exemplo, com um
paciente hostil: vamos ver como podemos ajud-lo, enquanto sorri com cordialidade.
Em resumo, de um estilo proativo surge uma comunicao emocional em fluxo, de cooperao,
enquanto de um estilo reativo, uma comunicao turbulenta, na qual a culpa, a humilhao e o rancor
so os pilares bsicos. O entrevistador proativo no apenas cresce em prestgio diante de sua
populao, mas tambm sabe preservar sua autoestima, aspecto mais importante do que saber uma
determinada tcnica de comunicao. [9]

A autopercepo do profissional
A busca por observar a si mesmo nas consultas traz uma prtica reflexiva com muitos benefcios para
o mdico, como:

Conscincia do valor teraputico da relao com o paciente.


Melhor compreenso dos processos de transferncia e contratransferncia.
Identificao e entendimento de situaes que nos irritam. Aquele que no conhece suas
zonas de irritabilidade est merc de suas emoes negativas. [9]
Melhor uso teraputico da relao mdico-paciente.
O uso de pacientes simulados tem demonstrado ser muito til na prtica das habilidades de
comunicao. Entretanto, o uso de gravao em vdeo com feedback representa o padro-ouro no
ensino de comunicao. [22]

Concluso
A formao mdica tem papel essencial nesse processo de mudana na relao mdico-paciente. O
desafio que todas as escolas mdicas tenham um programa curricular de comunicao mdicopaciente, com um ensino sistematizado terico-prtico, com oportunidade de treinamento com
pacientes simulados e videogravao, bem como flexibilidade para adaptar-se s necessidades de
cada estudante. [13]
preciso cuidar para no focar apenas na abordagem instrumental. O profissional no deve estar
mais interessado nas tcnicas que deve realizar e enfermidades do que nas pessoas, que no so
apenas portadoras de doenas. [9]
Deve-se buscar a construo de um ambiente de ensino e de trabalho com relacionamentos
dialgicos e reflexivos com o professor e com a equipe. Tambm h que ter sensibilidade para
relacionar-se de maneira interdisciplinar e resistir s presses laborais que podem induzir
indiferena e ao distanciamento humano e afetivo. Tarefas complexas, mas de grande potencial para a
melhoria das relaes na prtica mdica. [13]

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Marcela Dohms
Mdica de Famlia e Comunidade. Mestre em Sade Coletiva. Coordenadora do Programa de Residncia em Medicina de Famlia e
Comunidade da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba/Feaes. Professora Substituta no curso de Medicina, no Departamento de
Sade Comunitria da UFPR. Professora no mdulo de Habilidades Mdicas do curso de Medicina das Faculdades Pequeno Prncipe.
Coordenadora do GT de Comunicao e Sade da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC).

A doena o lado sombrio da vida, uma espcie de cidadania mais onerosa. Todas as pessoas
vivas tem dupla cidadania, uma no reino da sade e outra no reino da doena.
Susan Sontag [1]
Para o cirurgio e fisiologista francs Ren Leriche (1879-1955), a sade a vida no silncio dos
rgos. [2] Essa frase, muito citada, pode nos ser til como ponto de partida para a discusso sobre
as transformaes emocionais que so praticamente obrigatrias por ocasio do adoecer. Cada
mdico dever, no entanto, verificar, na sua prtica, a veracidade e a relevncia dos conceitos aqui
expostos. Caber a cada um retir-los completamente da teoria e elev-los a conhecimento integrado
sua viso de mundo.
Rompido ento o dito silncio dos rgos, ocorrer um barulho dos rgos. A palavra barulho
nos serve muito bem, pois nos dirige a algo que sensorialmente percebido, que exterior, que
chega de fora, que no vem, portanto, de dentro do sujeito.
O primeiro conceito que abordarmos o de que a doena quase sempre tomada psicologicamente
pelo doente como uma coisa que no foi produzida por ele e que no lhe pertence. O corpo que
adoece no bem o seu corpo, ele no o reconhece assim, doente, como exatamente o seu corpo, e
deseja que o mdico lhe restitua o seu corpo saudvel. Vm da expresses como recuperar a
sade, como se ela fosse uma coisa perdida a ser encontrada, ou relacionar-se com a doena,
como se ela fosse uma pessoa nova em sua vida. O corpo doente, que lhe foi imposto, ativa uma srie
de movimentos emocionais que esto muito menos estimulados durante os tempos de sade. O
sujeito, ao adoecer, invariavelmente se altera e se transforma. Essas transformaes esmiuaremos a
seguir.
Cada uma das personalidades humanas ter seu modo particular de lidar com o desgosto da doena,
mas igualmente verdade que h muito em comum entre ns. Embora haja muitos modelos de
apreenso da personalidade, indiscutvel que o trabalho de Sigmund Freud no sculo XIX foi capaz
de introduzir definitivamente algumas palavras no vocabulrio ocidental. Frise-se apenas que de
modo algum foi Freud o primeiro observador competente da personalidade, como mostra com

facilidade o esforo cientfico, artstico, literrio e filosfico da humanidade desde a Pr-Histria.


Freud era um neurologista vienense que buscou investigar as contradies do comportamento
humano dentro da estrutura cientfica de sua poca e criou um modelo terico para pensar a razo
pela qual h tanta distncia entre o que seria lgico fazer e o que fazemos, como ocultamos nossas
intenes menos defensveis e como o oculto transpira incontrolavelmente e torna-se visvel a olhos
treinados ou meramente curiosos. Para verificar essas ltimas afirmaes sugiro uma conversa
atenta, sincera e criativa com qualquer tabagista convicto que voc conhea. Embora no nos
interesse aqui, Freud seguiu adiante se perguntando tambm como se produz a doena mental, qual o
sentido de seus sintomas e como se pode dialogar com ela de modo diferente do da conversa
convencional.
Abordaremos neste captulo as noes freudianas [3] sobre:
o consciente e o inconsciente, para o exame das ideias que nos habitam e governam.
Algumas delas se manifestam abertamente e muitas mais so imperceptveis ou apenas
fracamente perceptveis aos que se interessam pelo indireto e sutil em nossas atitudes. A
emergncia de ideias inconscientes particularmente intensa quando h sofrimento.
id, ego e superego, para o exame de distintas reas de relacionamento com o que h dentro
de ns originalmente, com o que nos foi incorporado por meio dos afetos da vida infantil e
na rea de relacionamento com o mundo exterior, ou seja, com a realidade no conceito
convencional.
negao, dependncia, intelectualizao e as reaes onipotentes e narcsicas que
constituem alguns dos mecanismos de defesa contra a dor psquica e tambm, note bem,
mecanismos de adaptao condio temporria ou permanente de doente. Esses
mecanismos oscilam com mais ou menos fora na vida mental, mas certamente com mais
fora em perodos de angstia.

O consciente e o inconsciente / Ego, id e superego


A conscincia no modelo psicolgico uma camada perifrica da mente, aberta de um lado para as
informaes do exterior, que assomam todo o tempo pela via dos cinco sentidos, e de outro lado para
as sensaes internas mentais fortemente centradas em um bem audvel gosto-no gosto. Essa
relao prazer-desprazer aparece sob a forma de medo, controle, voracidade, rivalidade,
denegrimento, desprezo, entre outras, mais ou menos (in)audveis conforme a sensibilidade da
conscincia ao mundo interno. A conscincia parte da pele psquica e colabora na estruturao de
limite e barreira entre o que eu e o que no-eu. O trabalho da conscincia muito ligado ao
cmbio e intercmbio das experincias internas e externas, ao movimento do mundo e ao servio das
providncias imediatas de evitao do indesejado e de busca de prazer. A conscincia tambm
abriga o arsenal de ideias benevolentes e indulgentes que mantemos a nosso respeito e dificilmente
sua atividade poderia conter a parte estvel e profunda que nos define a cada um como um, onde h

mais elementos misteriosos, primitivos e, voil!, irracionais.


Os elementos irracionais esto cuidadosamente distanciados de nossa conscincia, de modo que se,
por um lado, seres ignorantes de nossa natureza profunda, podemos no ser muito incomodados,
pensar bem de ns mesmos e nos sentirmos cheios de razo. Por outro lado, a irracionalidade age
transparentemente e governa em paz boa fatia de nossos atos. Nosso repertrio primitivo e
inconsciente de necessidades a serem atendidas conhece apenas o desejo imperioso e sem
consequncias.
A existncia do inconsciente o motivo pelo qual se voc pendurar na parede do seu quarto uma
lista dos dez mandamentos e dos sete pecados capitais da religio judaico-crist, que predomina no
Ocidente, e se consider-los a srio e de modo adulto e abrangente, mesmo excluindo as
consideraes religiosas, ver que no fcil nem comum segui-los. Isso apesar de sermos todos
provavelmente unnimes em dizer que, se prevalecessem e fossem respeitados, muito da dor do
mundo desapareceria. Ver tambm que bastante difcil fazer alguma coisa bem errada que no se
enquadre nestas linhas que so um manual civilizatrio tradicional, roteiro para a visibilidade.
O inconsciente povoado pelo material proveniente de nossa natureza instintiva e pelos ecos das
experincias dessa natureza instintiva com a realidade muito ou pouco frustrante; ecos acumulados
desde o incio da vida intra-tero numa espcie de biblioteca individual. O contedo inconsciente de
cada um de ns a resultante de nossa biografia e um dos grandes determinantes de cada uma das
personalidades irrepetveis. No entanto, o binmio consciente-inconsciente no suficiente para
suportar todas as consideraes da psicologia profunda freudiana.
Para outras consideraes precisamos de outra viso arquitetural. Ns trazemos, no incio da vida,
uma carga gentica de agressividade e de caractersticas complementares como esperana e
amorosidade. Nos primeiros tempos de nossa vida, este quantum inicial, o id, predomina em nossa
mente inexperiente. O id, muito visceral, instintivo e pulsional, suficiente para nos orientar a como
mamar, chorar, distinguir o prazer e a dor e como estabelecer nossas relaes mais primitivas, as
primeiras memrias e a nascente inteligncia. Logo novas funes vo se superpor e concentrar o
desenvolvimento da ateno, memria e suas associaes, elaborao e simbolizao das
experincias formando o ego, que tem partes conscientes e inconscientes e que organiza aes
destinadas ao mundo exterior e ao mundo interior. Tais aes tm por objetivo equilibrar e proteger
a mente. O exerccio de viver vai expandindo a capacidade egoica de contato, relacionamento e
administrao da realidade. Alm disso, reservou-se na teoria um lugar especial para a parte da
realidade externa que recebida dos pais e se deu a ele o nome de superego. De um jeito ou de
outro, algum exercer a funo parental para um ser humano e aqui no precisamos ir mais longe
que considerar os pais comuns como os que exercem a funo parental. inequvoco que durante
longos anos a criana se relaciona de modo particularmente intenso com seus pais, e o que vem deles
tem uma fora sem paralelo. Pelas mos dos pais o mundo das proibies ser apresentado criana
e com elas um timbre especfico ser dado qualidade da experincia com a frustrao. Todo o
contedo do superego se relaciona ao movimento de frustrao e limites, regras, ideais, julgamento e

crtica. Portanto, sendo a dor (fsica e psquica) e a morte os maiores limites, aquelas que mais nos
confrontam com nossa impotncia, o timbre do funcionamento superegoico dos seus pacientes sempre
frustrados ser ouvido pelo mdico.
Recapitulando, conversamos sobre uma arquitetura da mente discriminando consciente e o
inconsciente, sobre outra arquitetura discriminando ego, id e superego. Cotejando ambos os sistemas,
temos que o id totalmente inconsciente sempre e para sempre, e o ego e o superego tm partes
conscientes e inconscientes. O ego fica como mediador entre as exigncias pulsionais do id e as
restries morais do superego; ele as representa simbolicamente para acomodar seus antagonismos
num produto equilibrado que busca atender os desejos sem selvageria.

Mecanismos de defesa do ego


A este ponto podemos nos debruar, ainda que de modo simplificado, sobre os mecanismos de
defesa contra a dor psquica produzidos pelo ego, que so o interesse central desta exposio
introdutria. Assim ser possvel tirar melhor proveito do debate que vir como a ltima parte deste
texto. Os mecanismos de defesa que escolhemos descrever (h outros tambm muito importantes)
devem ser compreendidos de modo flexvel, pois se interpenetram e se superpem.
O primeiro a negao. Pode parecer exagerado primeira vista dizer que uma pessoa normal
nega estar doente e age como se no soubesse bem o que ocorre, a despeito de ter recebido uma
informao mdica compreensvel. Mas o que dizer dos que seguem trabalhando na cama do hospital
atendendo telefonemas de trabalho, no reservam o tempo recomendado para a convalescena, no
realizam os exames, ou os realizam, mas no os trazem quando ficam prontos ou descaradamente
desobedecem ao mdico mesmo quando o risco evidente para qualquer criana de sete anos com
juzo? Se voc ainda no pratica a medicina deve procurar observar a si mesmo e os que lhe so
prximos. Se j a pratica, um dia de trabalho pensando neste assunto acabar com suas dvidas. A
negao afasta a pessoa da conscincia completa de estar doente e revela um medo do corpo, medo
inconsciente aterrorizador que habita a mente. Isso pode ser independente da gravidade do quadro
clnico, ou seja, da realidade, pois s vezes tirar uma verruga faz um adulto desmaiar.
Outro e bem diferente mecanismo de defesa a dependncia. A dependncia uma reao
passivizante, que intensifica um trao infantilizado e que busca segurana, nesta hora de ameaa,
numa relao mdico-paciente fantasiosa de protetor e protegido. O doente se entrega aos cuidados
mdicos, submisso e fraco, confiante na superpotncia que atribui ao mdico. No se iluda, pois
doentes que o adoram podem apenas estar incluindo a sua pessoa em um binrio do sistema de defesa
do ego contra a angstia.
H tambm a intelectualizao, uma defesa que usa a inteligncia para dominar a angstia. O
doente pesquisa, sabatina, deseja conduzir, discute, contesta e monitora o tratamento. Rivaliza com
suas recomendaes, explicando que no as seguir por isso ou por aquilo, ou no agora, e o
desobedecer baseado em uma argumentao superficialmente coerente. No se sente to fraco.
Busca ser, na pior das hipteses, um segundo mdico, por acaso doente, mas cheio de autonomia e
controle.

A onipotncia protege o doente dos sentimentos de inferioridade, inveja e mesmo vergonha,


reagindo contra a submisso natural da condio de doente. Manifestaes de rivalidade com o
mdico, de gabolice e inverso de perspectiva na conversa, ou seja, quando o paciente comea ele
mesmo a indicar, por exemplo, restaurantes, livros ou qualquer outra coisa, fazem parte deste
cenrio.
Todos os mecanismos de defesa colaboram para a proteo do narcisismo que natural em todos
ns, apenas em medidas diferentes em cada um. O adoecimento uma ofensa narcsica contra a qual
o doente reage, usando recursos preexistentes em sua personalidade, de modo bastante anlogo ao
modo como reagiria a uma grande agresso de outra natureza. A personalidade se envolve com este
novo fato da doena usando ferramentas acumuladas desde a infncia, a partir, portanto, de sua carga
gentica mais agressiva ou mais passiva, de suas relaes primordiais com os pais, suas
experincias com o mundo, sua formao cultural e seu amadurecimento pessoal, resultando afinal
em um modo particular de enfrentar dor fsica e psquica.
O adoecimento pode ser descrito como um processo complexo e, mesmo em um quadro agudo,
desencadeia-se a partir de fatores biolgicos, sociais e psicolgicos. Tal integrao define a forma
como o indivduo ir se relacionar com a sua doena e seu processo de cura, baseando-se na sua
prpria percepo e avaliao. Cada sintoma ser sempre prprio do ser que o desenvolve; o que
pode ser uma grande agresso ou fonte de angstia para um indivduo, poder ser menos importante
para outro. Existe ainda a varivel do gnero, pois algumas doenas so mais relacionadas a um
sexo. Outro dado importante a poca da vida em que o sintoma acomete o indivduo: a mesma
hipoacusia (queda na audio) tem diferente representao quando ocorre na velhice.
A enfermidade pode ser vista como um meio de comunicao, de expresso de sentimentos,
conflitos e vivncias, sendo um modo de interao com o mundo, ainda que nefasto [4]. A doena
significa para o enfermo uma ameaa do destino, modifica a relao deste com o mundo e consigo
mesmo, desencadeia uma srie de sentimentos como impotncia, desesperana, desvalorizao,
temor e apreenso. uma dolorosa ferida no sentimento de onipotncia e imortalidade.
A sade perfeita, inatingvel, se existisse, seria objeto de estudo e interesse apenas coletivo, pois
a doena que individualiza os seres, ou seja, na sade somos todos iguais e na doena somos
personificados, pois cada ser humano adoece de maneira prpria. Apesar do modelo anatmico
referencial, cada indivduo tem percepes diferentes do seu prprio corpo. Um halterofilista
convicto reconhece como ideal um padro fsico de musculatura desenvolvida e exuberante; um
jquei, por sua vez, tem a percepo de seu corpo ideal bem mais franzino. Atualmente os padres
estticos estabelecidos, muitas vezes inatingveis, tm favorecido percepes corporais errneas
alm de confundir conceitos estticos com sade (IMC abaixo de 18 pode indicar desnutrio
embora desejado por muitos profissionais da moda).
O ser humano deve ser compreendido como sujeito e objeto de sua existncia e, dessa forma, o
doente e sua doena formam um todo maior que sua simples soma. As enfermidades se
desenvolvem guardando estreita relao com a histria de vida do paciente, seu funcionamento

psquico, emoes e sentimentos. Essa indissolubilidade pode ser evidenciada de modo simples:
quando uma pessoa, diante de uma situao estressante, apresenta taquicardia, difcil afirmar se a
natureza do quadro psquica ou somtica; o sintoma pertence possivelmente s duas esferas. A
ansiedade pode ser a nica causa de taquicardia e os batimentos acelerados de etiologia primria
sinusal por si geram ansiedade.
As circunstncias envolvidas no aparecimento e percepo do sintoma tambm so relevantes. Um
paciente pode indicar quadro lgico intenso flexo do joelho, por exemplo, enquanto um atleta
disputando uma final olmpica realiza movimentos complexos com uma grande fratura ou leso
muscular sem perceber a intensidade da dor.
O ser humano no escolhe para si sempre o mais adequado. Dessa forma, mesmo sabendo o que
deve ou no fazer (alimentao, sono, drogas), encontra-se submerso em suas possibilidades e
limites, muitas vezes sucumbindo ao errado, a despeito das orientaes dos mdicos, que, alis,
tambm so humanos, logo passveis dos mesmos processos. No so poucos os mdicos tabagistas
que orientam seus pacientes a largarem o vcio.
Antes mesmo de o paciente buscar atendimento mdico, ele j est interagindo com os sintomas,
normalmente percebidos como ameaa, pois no existe mais o silncio da sade. A partir desse
momento, instala-se no apenas a ameaa, mas tambm suas consequncias reativas. Embora seja
conhecida a vulnerabilidade do corpo, espera-se que os complexos sistemas bioqumico e estrutural
se mantenham intactos.
Apesar da angstia e sofrimento provocados pelo fato de estar doente, o paciente tem certos
ganhos, chamados de diretos (ou primrios) e secundrios. As gratificaes diretas referem-se ao
conflito inicial psquico que gerou o sintoma. Para minimizar o desconforto interno, a pessoa
desenvolve o sintoma fsico e foca sua ateno na queixa somtica. J os ganhos secundrios
relacionam-se aos ganhos externos que o doente recebe em consequncia da doena: mais ateno,
afastamento do trabalho ou de algum e ganhos materiais. Como exemplo podemos citar um quadro
sbito de vertigem em paciente com histria de ansiedade de longa data e solido.
A partir do surgimento do sintoma vestibular, a ansiedade deixa de ser o foco e passa a haver uma
representao na sintomatologia somtica. O ganho secundrio se d na medida em que a
incapacidade fsica provocada pela vertigem pode gerar a necessidade de companhia e maior chance
de cuidados e afeto.

A insero sociocultural da doena


A estreita relao entre sade e cultura objeto de observao e estudo. Considerando o indivduo
como um ser consciente e inserido em determinada sociedade, a doena pode ser analisada sob a
tica sociocultural. Dessa forma, a aproximao do doente e de seu adoecimento extrapola a viso
cartesiana, favorecendo a relao mdico-paciente e otimizando o tratamento. As repercusses da
sociedade na doena e vice-versa so conhecidas h mais de trs mil anos. Na Antiguidade, como
descreve Scliar [5], predominava o pensamento mgico-religioso, em que a cura era atribuda a
indivduos dotados de poderes transcendentais, como os sacerdotes incas e os xams. Por outro lado,

na medicina grega hipocrtica a sade e a doena passaram a ser vistas como resultantes de
processos naturais e no sagrados. Ao longo da histria, algumas enfermidades assumiram
importncia social, como a peste bubnica no fim da Idade Mdia, e a sfilis, com as suas
implicaes sexuais, no Renascimento. Em meados do sculo XIX, a tuberculose se alastrou e por
mais de um sculo, sem causa conhecida, tornou-se uma ameaa e paradoxalmente produziu um
equivalente metafrico de romantismo.
Doenas sem etiologias definidas ou associadas a mltiplas causas tendem a ser envoltas por
mistrios e podem ser interpretadas como punio, tornando o portador culpado e agente do seu
adoecimento. Mais recentemente, o cncer e a AIDS vm desempenhando papel significativo no
imaginrio coletivo. No caso da sndrome de imunodeficincia adquirida existe a exposio de
grandes tabus sociais, como sexo, traio, homossexualidade e morte. O cncer surge como vilo,
sendo a doena mais emblemtica da medicina nos ltimos 70 anos, e possui status de grande
inimigo, contra o qual devemos lutar bravamente, usar armas, bombas radioativas e estratgias
individuais para vencer a batalha e o preconceito.
Atualmente, alguns quadros patolgicos podem ser percebidos como claramente relacionados a
valores, expectativas e exigncias sociais. Doenas contemporneas incluem as relacionadas aos
padres estticos, doenas mentais, sedentarismo, patologias autoimunes, dores e doentes crnicos e
quadros degenerativos devido longevidade.
A Organizao Mundial da Sade [6] tem divulgado dados relevantes sobre o crescimento de
doenas consideradas modernas, entre as quais a depresso assume a liderana, seguida por
ansiedade, fobia, anorexia, bulimia e outros transtornos mentais. A incidncia de tais patologias pode
ser explicada positivamente pelo volume de informaes que melhoram a acuidade dos diagnsticos
e negativamente pelo cotidiano cada vez menos saudvel. Existe relao direta entre o estilo de vida
moderno e o adoecimento. A incapacidade da sociedade, de indivduos doentes e de profissionais de
sade em atuarem nas causas da doena acarreta o uso indiscriminado de medicamentos,
promovendo um falso conforto. Frequentemente trata-se apenas o sintoma, dada a dificuldade em
mudar hbitos, conceitos e preconceitos. Os remdios podem e devem ser usados como aliados, mas
na maioria das vezes so incapazes de, sozinhos, promoverem a cura, particulamente em quadros
crnicos.
O acesso fcil informao, especialmente na internet (Dr. Google), aparece como instrumento
paradoxal, pois, da mesma forma que agiliza o acesso aos dados e informa, tambm pode
desinformar, uma vez que no h controle no que se expe, favorecendo a insegurana, manipulao
da informao e at aparecimento de sintomas em indivduos suscetveis. Ainda que pudessem ser
confiveis, os dados disponveis nas mdias tratam apenas da medicina da doena, determinista e
ignorante quanto s peculiaridades do doente.
A relao mdico-paciente bem desenvolvida e vivida pode ser capaz de dar ao mdico a viso
dos planos no apenas biolgico, mas tambm psicolgico, maturacional, familiar, intelectual,
cultural, social e, eventualmente, psicopatolgico do doente. O mdico pode e deve dominar o

conhecimento terico e a tcnica pertinente ao seu exerccio profissional, mas jamais esquecer que o
verdadeiro desafio est na busca do equilbrio entre a medicina das doenas, mais generalista, e a
medicina dos doentes, necessariamente individualista.

Referncias bibliogrficas
BALINT, M. O mdico, seu paciente e a doena. Rio de Janeiro: Atheneu, 1975.
DASTUR, F. A morte. Rio de Janeiro: Difel, 2002.
[3]

FREUD, S. Edio standard das obras completas. Rio de janeiro: Imago, 1969.

HEIMANN, P.; ISAACS, S.; RIVIERE, J. Os progressos da psicanlise. Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1978.
KLEIN, M. O sentimento de solido. Rio de Janeiro: Imago, 1975.
LAPLANCHE; PONTALIS. Vocabulrio da psicanlise. So Paulo: Martins Fontes, 1998.
[2]

LERICHE, R. La chirurgie de la douleur. Paris: Masson & Cie, 1940.

MIJOLLA, A. Dicionrio internacional de psicanlise. Rio de Janeiro: Imago, 2002.


[6]

ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE (OMS). Sade Mental: nova concepo, nova esperana. Genebra: OMS, 2001.

[4]

QUAYLE, J.; DE LUCIA, M. C. S. Adoecer: as interaes do doente com sua doena. So Paulo: Atheneu, 2003.

[5]

SCLIAR, M. J. Do mgico ao social: trajetria da sade pblica. So Paulo: Senac, 2002.

[1]

SONTAG, S. A doena como metfora. Rio de Janeiro: Graal, 2002

Maria Lcia Maranho Bezerra


Psiquiatra e psicoterapeuta psicanaltica. Professora voluntria da disciplina de Propedutica Mdica I no curso de Medicina da UFPR.
Coordenadora regional da Associao Brasileira de Medicina Psicossomtica. Membro do Departamento de Sade Mental da Sociedade
Paranaense de Pediatria e da International Neuropsychoanalysis Society.

Sandra Lunedo
Professora voluntria do mdulo Relao Mdico-Paciente da disciplina de Semiologia Mdica do curso de Medicina da UFPR. Mestre
em Clnica Cirrgica pela UFPR. Especialista em Otorrinolaringologia e Cirurgia Craniofacial.

Introduo
A Biotica surgiu nos Estados Unidos na dcada de 1970, como uma reao a uma srie de
transformaes sociais que ocorreram naqueles anos. No Brasil, ela chegou mais tardiamente, na
metade nos anos 1980, estimulada sobretudo pela preocupao tica com as pesquisas com seres
humanos. Aqui a sua insero no currculo mdico tambm ocorreu depois, integrando-se e algumas
vezes at substituindo a prpria Deontologia Mdica na grade curricular. Alm disso, assumiu uma
grande importncia dentro das principais sociedades mdicas de especialidades e nos Conselhos de
Medicina, devido ao fato de que ela se envolve, ao mesmo tempo, com os dilemas individuais dos
profissionais de sade diante das situaes polmicas que ocorrem beira do leito, bem como com
as complexas decises sociais enfrentadas em conjunto com legisladores e cidados.
Assim, neste captulo sero abordados os aspectos histricos e conceituais, suas aplicaes em
sade pblica e as bases da biotica clnica dentro do contexto do relacionamento mdico-paciente.

Contexto histrico
O que contribuiu mais ativamente para o surgimento da Biotica no mundo foram os abusos que
ocorreram nas pesquisas envolvendo seres humanos. Progressos mdicos importantes e que geraram
controvrsias estiveram ligados tambm a isso, tais como: hemodilise (Comit de Seattle decidia
quem faria dilise e quem estaria condenado morte), transplantes de rgos (criao do conceito de
morte enceflica por um comit na Universidade de Harvard), diagnstico pr-natal (possibilidade
de escolha de embries e da interrupo da gestao), unidades de terapia intensiva
(instrumentalizao da morte), desenvolvimento dos ventiladores artificiais (prolongamento
indefinido da vida) e a plula anticoncepcional (dissociao da atividade sexual da funo
reprodutiva). Esta ltima, inclusive, foi fundamental para que se criasse uma mudana da tica
profissional com forte influncia religiosa e paternalista para a Biotica predominantemente de
influncia laica e com uma valorizao muito mais forte da autonomia.
A encclica Humanae vitae, do Papa Paulo VI, provocou por parte de alguns filsofos um
movimento contrrio tica com fundamentao ou inspirao religiosa. Alm disso, os Estados
Unidos, na dcada de 1970, conviviam com intensas discusses sobre os direitos civis dos negros, a
legalizao do aborto e tambm com o crescimento do feminismo e de doutrinas individualistas.
Questionavam-se as instituies tradicionais como a famlia, as religies, o exrcito e as escolas.

Esse clima de revoluo cultural, associado ao despertar da biotecnologia, acabou gerando novos
dilemas morais, sem uma soluo imediata que fosse universalmente aceita. Assim, os modelos
existentes na tica Clnica e na Deontologia no correspondiam velocidade das transformaes
impostas para a sociedade.
A este difcil despertar somaram-se os inmeros abusos que ocorreram no campo das pesquisas
com seres humanos mesmo aps a Segunda Guerra Mundial e do Cdigo de Nuremberg. Na
Willowbrook State School, uma escola para crianas com graves deficincias mentais, entre 1956 e
1970, cerca de 800 crianas foram inoculadas com cepas do vrus da hepatite. O objetivo era estudar
uma forma de profilaxia mais efetiva contra a hepatite. Aos pais era colocado um termo de
consentimento onde constava que se no estivessem de acordo com a pesquisa seus filhos no mais
seriam admitidos naquela escola. Em 1964, num outro estudo, no Jewish Chronic Disease Hospital,
foram injetadas clulas tumorais em 25 idosos, sem prvio consentimento, com o objetivo de analisar
o desenvolvimento dessas clulas fora dos organismos que a geraram.
Um terceiro estudo, no estado do Alabama, foi o Tuskegee Syphilis Study. Entre os anos de 1932 e
1972, 600 trabalhadores braais negros foram submetidos a um estudo organizado pelo U.S. Public
Health Service, cujo objetivo era determinar os efeitos do curso natural da sfilis no tratada. Um
grupo de 399 homens no foi tratado nem informado sobre a natureza da sua doena. Outros 201, no
portadores da doena, participaram do estudo como grupo controle. Durante aproximadamente 40
anos, esses pacientes foram privados de qualquer tratamento. Nos anos 1940 a penicilina j estava
disponvel, ainda assim o desenho do estudo permaneceu inalterado. Ele s foi interrompido em
1973, aps o jornal New York Times chamar a ateno da opinio pblica para o grave desvio moral
e desrespeito dignidade humana com que ele estava sendo conduzido. Formou-se uma comisso do
governo dos Estados Unidos, atravs de determinao do Department of Health, Education and
Welfare, que estabeleceu que, a partir desse acontecimento, a sociedade no mais poderia permitir
que o equilbrio entre o direito individual e o progresso cientfico fosse determinado unicamente pela
comunidade cientfica.
Segundo Zygmunt Bauman [1], vivemos novos problemas, desconhecidos em geraes passadas,
assim como novas formas que tomaram os velhos problemas. o que ele chama de modernidade
lquida, tempos em que as pessoas no so estimuladas a se lanar na busca dos ideais morais ou
mesmo de cultiv-los. Tempos, segundo ele, de individualismo e de busca da boa vida, limitados
apenas pela exigncia de tolerncia. Contudo, a tolerncia, quando casada com o individualismo,
pode gerar a indiferena. Evitar esta armadilha moral o grande desafio para a formao do carter
profissional do mdico e da relao mdico-paciente.

Conceito
O termo Biotica foi empregado pela primeira vez no incio dos anos 1970, por Van Rensselaer
Potter [2], um bioqumico envolvido na pesquisa do cncer, na Universidade de Wiscosin. Para ele,
seria necessrio desenvolver um novo campo da tica, que pudesse se direcionar para a defesa do

ser humano, da sua sobrevivncia e para uma melhora na sua qualidade de vida. A proposta para a
formao de uma disciplina tinha como objetivo fundamental criar uma ponte entre duas culturas que
estavam sem se comunicar a cincia e as humanidades. Desse dilogo, segundo Potter, sairia um
futuro melhor para a espcie humana.
A Biotica comeou com a tica mdica, sobretudo aquela de inspirao protestante, mas expandiuse e envolve atualmente as pesquisas e as cincias da vida. Ela se caracteriza mais pelo seu objeto
de estudo do que por uma metodologia especfica. Peter Singer, ao ser questionado sobre a definio
de Biotica em um programa televisivo chamado Real Time, respondeu: Biotica a busca da tica
nas cincias biolgicas. Entretanto, o conceito que mais se aproximou do ideal de que a Biotica se
prope foi o elaborado por Reich, em 1995, em sua Encyclopedia of Bioethics: Estudo sistemtico
das dimenses morais incluindo a viso moral, as decises, a conduta e as linhas que guiam das
cincias da vida e da sade, com o emprego de uma variedade de metodologias ticas e uma
impostao interdisciplinar.
Especificamente no mbito mdico, a Biotica deve ser considerada como um instrumento para a
tomada de decises, que tem na multidisciplinariedade a sua caracterstica mais importante. Isso o
que a diferencia da tica Mdica clssica, tradicionalmente marcada por uma nfase no
relacionamento mdico-paciente. Essa abordagem deontolgica, apesar de necessria, mostrou no
ser suficiente para abraar as situaes emergentes que surgiram nas ltimas dcadas na rea mdica.
Sendo assim, os domnios da tica Mdica e da Deontologia hoje interagem intimamente com a
Biotica para resoluo de conflitos na pesquisa clnica, na sade pblica e na prtica clnica.

Sade pblica
Os sistemas de sade norte-americano, assim como de outros pases e tambm o brasileiro, esto
em meio a uma verdadeira guerra entre os planos de sade e seguradoras, os hospitais, o governo e
os mdicos. Daniel Callahan [3] fez severas crticas aos rumos da medicina. Para ele, um dos
principais problemas que a medicina impe a si mesma, hoje, horizontes ilimitados de atuao.
Essa falta de limites e o expansionismo desordenado (mesmo fora do mbito sade-doena) acabam
elevando os custos dos tratamentos mdicos, que nem sempre se traduzem em melhoria para a sade
da maioria das pessoas. Para Callahan, a regra do liberalismo aplicada sade pode ser formulada
nos seguintes termos: se uma nova tecnologia desejada por um sujeito, ele deve ter acesso a ela, a
menos que existam provas de efeitos adversos que o inviabilizem.
As enhancement technologies so tecnologias biomdicas no voltadas ao tratamento de doenas,
mas melhoria de funes fisiolgicas: a cirurgia esttica, os medicamentos para tratar fobias
sociais, dficit de ateno e desempenho sexual. Muitas dessas drogas foram desenvolvidas a partir
de consideraes mercadolgicas, com base em pesquisas de mercado mesmo. Uma das
consequncias desse modelo pode ser vista nos Estados Unidos, que gastam anualmente mais de 2
trilhes de dlares com a sade, o que representa o valor aproximado da economia chinesa e quase
a soma do que gastam todos os outros pases do globo juntos. Isso representa aproximadamente 16%
do PIB norte-americano e a projeo ultrapassar 20% nos prximos anos. Mesmo assim, existem

mais de 46 milhes de norte-americanos completamente desassistidos, tanto que um dos pontos mais
criticados da gesto do presidente Barack Obama exatamente a reforma na sade dos Estados
Unidos, algo que ser ainda mais complexo para ser concludo em meio a uma crise econmica
mundial.
O sistema brasileiro, com menos recursos e dificuldade maior ainda de acesso preveno e aos
cuidados, falta de planejamento de longo prazo, gera desigualdades ainda maiores e dilemas que so
prprios nossa realidade. O programa do governo da presidente Dilma Roussef, intitulado Mais
Mdicos, foi severamente criticado pelas entidades mdicas e os seus efeitos positivos e negativos
de curto e mdio prazo so ainda difceis de prever.

Biotica clnica
Albert Jonsen [4], professor emrito de tica Mdica na Universidade de Washington, criou um
mtodo para auxiliar na resoluo de dilemas ticos na clnica. Tem como base quatro elementos
fundamentais: indicaes mdicas, preferncias dos pacientes, qualidade de vida e aspectos
contextuais. Esse mtodo tem como ponto favorvel o fato de que permite um raciocnio biotico
compartilhado e de fcil compreenso entre os profissionais de sade.

1. Indicaes Mdicas
a relao entre a fisiopatologia e as intervenes diagnsticas e teraputicas que esto indicadas
para resolver apropriadamente cada caso especfico. Refere-se aplicao do conhecimento
cientfico e da medicina a partir de evidncias em relao ao paciente individualizado. So quesitos
importantes e com implicaes bioticas:
Qual o problema mdico do paciente?
O problema agudo ou crnico? Crtico? Emergencial? Reversvel?
Quais so os objetivos do tratamento?
Quais so as probabilidades de sucesso?
Quais so as perspectivas no caso de falncia do tratamento?
O fato de ser agudo ou crnico, por exemplo, muda completamente o contexto, pois em situaes
emergenciais e agudas a deciso passa habitualmente por um nico profissional, e nem sempre o
paciente est em condies de exercer a sua autonomia de maneira plena. Na condio crnica,
podem ser realizadas consultorias em biotica clnica ou atuao de juntas mdicas, bem como o
paciente e seu responsvel legal participam ativamente do processo de deciso.

2. Preferncias dos pacientes


Em todos os tratamentos mdicos, as preferncias dos pacientes, com base nos seus prprios valores
e percepes pessoais dos benefcios e dos riscos, so eticamente relevantes. Os seguintes pontos
devem ser esclarecidos antes da tomada de deciso:

O paciente expressou suas preferncias em relao ao tratamento?


O paciente foi corretamente informado sobre os riscos, benefcios e deu seu consentimento?
O paciente mentalmente capaz e legalmente competente?
Se incapaz, quem o responsvel legal?
A valorizao da autonomia e a sua centralidade no relacionamento mdico-paciente foi a
influncia mais importante que a Biotica trouxe para a prtica clnica.

3. Qualidade de vida
Alm de salvaguardar a vida dos pacientes, outro grande objetivo das intervenes mdicas
restabelecer, manter ou melhorar a qualidade de vida deles. Critrios relevantes nesse sentido:
Qual a expectativa com e sem o tratamento do paciente retornar vida normal?
Quais problemas podem prejudicar a avaliao da qualidade de vida do paciente?
Quais limitaes fsicas, mentais e sociais que o paciente apresentar aps o tratamento?
A condio presente ou futura do paciente pode ser considerada indesejvel?
Quais os planos para dar conforto ou paliao?
A qualidade de vida algo difcil de ser quantificado e os questionrios de avaliao, apesar de
teis e de serem base para diversos estudos, ainda apresentam falhas e limites. Alm disso, preciso
considerar tambm como o paciente percebe a qualidade de vida ou a falta dela no seu horizonte
individual e nas condies em que se encontra. E a interpretao mdica nesse quesito deve
considerar o que mais importante sobre esse aspecto.

4. Aspectos contextuais
Os cuidados com os pacientes so influenciados, positivamente ou negativamente, pelo contexto
pessoal, familiar, psicolgico, emocional, religioso, educacional, financeiro, legal, institucional,
cientfico e social.
Existem problemas familiares que podem influenciar nas decises teraputicas?
Financeiros?
Mdicos ou de enfermagem?
Existem fatores religiosos ou culturais envolvidos?
Alocao de recursos?
Existe justificativa para quebrar a confidencialidade?
Implicaes legais?
Pesquisa/ensino?

Conflitos de interesse?
Alguns pontos importantes emergem nessa forma de metodologia. O primeiro que no se deve
realizar nenhuma anlise biotica de problemas clnicos sem que se tenha conhecimento suficiente
das evidncias cientficas existentes. O desconhecimento dessas evidncias invalida qualquer
concluso a posteriori. O mtodo Albert Jonsen melhora a compreenso dos conflitos, protege a
autonomia dos pacientes e a integra nas decises mdicas. Por outro lado, apesar de trazer tona
essas situaes e organiz-las sistematicamente, no as resolve em todos os casos. Os conflitos
podem ocorrer entre cada um dos pontos cardeais que foram citados. A tomada de deciso algumas
vezes to complexa que se faz necessrio o apoio tcnico atravs de consultoria de profissional
com competncia biotica na resoluo de problemas ou mesmo de um comit de tica/biotica
hospitalar.

Concluses
O mdico deve ter, alm da competncia cientfica, a humildade de reconhecer o seu papel e seus
limites: cuidar, mais do que curar. Esta a virtude mais importante que pode ser cultivada com o
auxlio da Biotica.
A excelncia moral, na perspectiva da Biotica, s ser possvel de ser atingida atravs da criao
do hbito ou disposio permanente para agir em conformidade com o bem e a preocupao com o
prximo. O ser humano no nasce virtuoso, e a busca da excelncia profissional passa pela
excelncia pessoal.
A medicina moderna, nesse sentido, infelizmente est perdendo o sentido do profissionalismo,
quebrando o seu contrato social. Excesso de mercantilizao, conflitos de interesse e limites na
autonomia profissional. Muitos dos dilemas enfrentados pelos mdicos necessitam de um
aprofundamento biotico. A ausncia de formao humanstica repercute em parte nas causas de um
declnio anunciado na sade pblica. A Biotica um elemento de transformao para o futuro, no
apenas da medicina, mas da sociedade. Mas, para isso, preciso atravessar a ponte de Potter.

Referncias bliblogrficas
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Ccero Urban
Cirurgio oncolgico e Mastologista. Professor de Biotica e Metodologia Cientfica no curso de Medicina e na Ps-Graduao da
Universidade Positivo. Mestre e Doutor em Clnica Cirrgica pela UFPR. Chefe do Departamento de Cirurgia do Hospital Nossa
Senhora das Graas em Curitiba.

A relao mdico-paciente a pea fundamental de qualquer atendimento mdico. O sucesso


teraputico de uma consulta domiciliar, ambulatorial ou em enfermaria depende no apenas das
medicaes que foram prescritas, mas principalmente do vnculo de confiana estabelecido entre o
profissional e o paciente assistido. Da decorre o fato de a relao mdico-paciente estar
intrinsecamente ligada Semiologia Mdica. Dessa forma, ao aprender a Semiologia, o estudante de
medicina dever compreender, estudar e praticar a adequada relao com os seus pacientes e suas
famlias [1].
No contexto histrico, a relao mdico-paciente sofreu inmeras mudanas ao longo do tempo.
Inicialmente, ela era primorosa, solene e ocupava o ponto central da cena. Havia grande
pessoalidade nas relaes entre a populao e o mdico, que muitas vezes era o responsvel por
cuidar de vrias geraes de uma mesma famlia. Nesse momento, o exame clnico era a nica
ferramenta a ser utilizada para diagnsticos, de maneira que o contato entre o profissional e a pessoa
que buscava auxlio possua grande proximidade fsica e emocional. Com o estabelecimento da
medicina cientfica e dos modelos hospitalocntricos, essa relao tornou-se impessoal, sendo
resgatada nos ltimos anos como a essncia necessria para uma assistncia bem-sucedida ao
paciente [2].
A primeira importante lio a ser compreendida pelo estudante de medicina durante o aprendizado
da Semiologia Mdica que, no contexto do atendimento ao paciente, o acadmico exerce o papel de
verdadeiro mdico na concepo do doente. No ato da assistncia mdica em um ambiente
acadmico, ainda que deva ser realizado sempre sob preceptoria, ao estudante entrevistador que o
paciente ir expor suas queixas, sua histria, seus sentimentos e seus pudores. A exposio no
apenas por meio dos relatos subjetivos durante a anamnese, mas tambm atravs do desnudamento no
momento do exame fsico. Portanto, sempre que nos referirmos importncia e ao papel da relao
mdico-paciente no contexto de um atendimento, esse conceito pode e deve ser extrapolado
situao da relao estudante-paciente.
CASO 1

Estudantes de medicina iniciando o aprendizado da Semiologia Mdica ficam receosos de entrarem


nas enfermarias do hospital-escola, com muito medo de abordarem os pacientes, sentindo-se
culpados pelo incmodo que causam s pessoas. Os acadmicos de medicina relatam que no
podem fazer nada para ajudar os pacientes. Apenas incomodam, fazem perguntas demais
(anamnese) e no do nada em troca.

No ambiente de assistncia, o entendimento dos aspectos envolvidos na relao mdico-paciente


de extrema importncia para que seja realizada uma abordagem holstica. O cuidar do paciente
abrange muito mais que o componente biolgico da doena que o levou ao mdico. Significa
valorizar e buscar compreender os aspectos biopsicossociais envolvidos no processo de
adoecimento que o levou a buscar auxlio. Por isso, aprender a escutar e a dar ateno narrativa
dos doentes , sobretudo, auxili-los, sendo continente com suas dores existenciais. A escuta
teraputica de grande valia no tratamento dos pacientes, e o estudante de medicina precisa
desenvolver essa capacidade, tendo conscincia do seu papel de ajuda to bem recebida pelos
doentes que passam por suas mos.
Os principais fenmenos a serem compreendidos pelo estudante nesse contexto tm como origem a
psicanlise e consistem nos mecanismos de transferncia e contratransferncia. atravs da relao
transferencial que ocorre a escuta teraputica e a possibilidade de ajuda para alm da dispensao
de medicamentos ou de procedimentos cirrgicos.
O termo transferncia foi concebido a partir da percepo de Freud de que toda a carga emocional
vivida em experincias e relacionamentos passados tem influncia na relao a ser estabelecida com
o profissional no momento da consulta e diz respeito aos sentimentos mobilizados no encontro entre o
paciente e o profissional que o atende [3].
A transferncia consiste na projeo afetiva inconsciente que o paciente coloca na relao
estabelecida com o mdico. A maneira como o paciente recebido, o modo com que tratado
durante a avaliao, a ateno e o tempo que o mdico dispe ao paciente so fatores que
influenciam diretamente no mecanismo de transferncia desenvolvido pelo doente, o que pode ser
caracterizado como transferncia positiva, negativa ou ertica no neutralizada [3].
A transferncia positiva estabelecida quando a relao mdico-paciente vivenciada de maneira
agradvel, atendendo s expectativas que o paciente tinha da consulta. J a transferncia negativa
estabelecida quando o mdico, ou o estudante, desperta de maneira inconsciente no paciente a
sensao de experincias desagradveis j vividas em relacionamentos interpessoais passados,
comprometendo o estabelecimento de um bom vnculo. A transferncia negativa pode desencadear no
paciente uma resistncia em relao ao que foi proposto pelo mdico no transcorrer da consulta,
sejam orientaes, realizao de exames complementares ou mesmo a adeso ao esquema teraputico
proposto. Durante o aprendizado da Semiologia Mdica, a resistncia do paciente geralmente
prejudica a anamnese desenvolvida pelo estudante. Conhecer os tipos de transferncia

instrumentaliza os acadmicos no sentido de poderem mediar a relao com os pacientes, o que


facilita a prtica do encontro clnico [1].
Os pacientes podem ainda desenvolver sentimentos erticos pelos seus mdicos, o que parece ser
mais comum em relao aos estudantes de medicina. Pacientes jovens por vezes carentes de carinho
e ateno podem se sentir atrados por estudantes bonitos, alegres e sensuais. Geralmente este tipo de
transferncia considerada meramente um aspecto moderado da transferncia positiva e costuma no
causar constrangimentos, pois os pacientes tendem a neutralizar tais sentimentos. A neutralizao
segundo a psicanlise entendida como uma tarefa do ego, que transforma a energia libidinosa em
uma energia produtiva e socialmente aceita. Um exemplo seria uma paciente adolescente que, ao
sentir atrao por seu mdico, transforma inconscientemente essa energia em adeso ao tratamento,
procurando a cada retorno ao consultrio mostrar o quanto tem seguido as orientaes do
profissional. O problema se estabelece quando as funes egicas do paciente no conseguem
neutralizar a libido em relao ao mdico ou ao estudante. A situao se torna constrangedora e
perigosa, podendo comprometer a relao profissional e a tica do atendimento [3].
A contratransferncia consiste na projeo afetiva inconsciente que o mdico coloca na relao
estabelecida com o paciente. Nesse momento, os sentimentos, experincias e fraquezas do mdico
so preponderantes no desenvolvimento de contratransferncia positiva, negativa ou ertica no
neutralizada no contexto da consulta [3]. natural que o profissional relacione o que trazido pelo
doente consulta a fatos vivenciados em sua vida pessoal. Aqui, faz-se importante que o mdico (ou
o estudante) desenvolva mecanismos de defesa adequados no intuito de dosar os sentimentos
evocados durante a consulta e para que sejam sublimadas contratransferncias erticas que
porventura aconteam.
Quando a contratransferncia positiva, o mdico consegue estabelecer sucesso teraputico e
conforto ao paciente tanto em consultas nicas quanto no acompanhamento de doentes a longo prazo,
em tratamento de doenas crnicas ou fora de possibilidades teraputicas. No caso dos acadmicos
em treinamento durante o aprendizado da Semiologia, a contratransferncia positiva um facilitador
ao encontro clnico, possibilitando um vnculo afetivo importante durante a anamnese.
Ao contrrio, quando a contratransferncia negativa, pode tornar-se um martrio para o mdico
ou estudante o acompanhamento do paciente que muitas vezes encarado como cansativo, chato e
irritante. bastante comum os estudantes rotularem seus pacientes de chatos e poliqueixosos, no
percebendo que tal julgamento decorre de suas prprias emoes envolvidas no fenmeno de
contratransferncia. Mecanismos de defesa adequados so importantes nesse contexto, para que os
conflitos no interfiram negativamente na conduo do caso.
O bom uso de mecanismos de defesa decorre do reconhecimento de algumas situaes chamadas de
sinais luminosos ou sinais de aviso. Tais situaes funcionam como sinais que apontam para a
possibilidade de deteriorizao da relao mdico-paciente, levando runa do encontro clnico.
Nesses casos, os sinais luminosos avisam que se torna necessrio lanar mo de um mecanismo de
defesa para mediar as difceis relaes entre o profissional e seu paciente [4]. Dessa forma, os sinais

de aviso que podem alertar o estudante ou o mdico para a emergncia de defesas contra o excessivo
envolvimento emocional com os doentes so:
ansiedade sbita durante a consulta;
irritabilidade ao longo do encontro clnico;
preocupao quanto durao da consulta (olhar compulsivamente o relgio);
distanciamento e altivez durante a narrativa do paciente;
frieza ou zanga diante do paciente;
cuidado excessivo para no magoar o doente;
uso exagerado do modelo biomdico durante a consulta;
comportamento apostlico (quando o mdico d vrios conselhos procurando dirigir o seu
paciente de acordo com suas prprias crenas);
reforo na educao para a sade de forma insistente;
fixao exagerada s normas e poltica do ambulatrio;
identificao muito prxima ao paciente.
bvio pensar que a boa relao mdico-paciente algo especial, que passa a ser construda na
medida em que o estudante vivencia experincias no contato com o doente. No se aprende a
estabelecer um bom vnculo do dia para a noite. Pelo contrrio, essa relao desenvolvida ao longo
de anos, e mesmo os bons mdicos, reconhecidos pela exmia relao mdico-paciente e com alto
ndice de sucesso teraputico por longo perodo de experincia, podem encarar situaes em que
difcil o estabelecimento de bom vnculo com o doente. No entanto, importante que o estudante
saiba que existem bases tericas de estudo da relao mdico-paciente que podem auxili-lo nas
vivncias cotidianas. Vale ressaltar que o estudo dessa relao to especial de extrema importncia
para a formao de um bom mdico. Da mesma forma que se faz importante conhecer os fundamentos
orgnicos das doenas, o bom vnculo com o paciente que possibilita um exame clnico completo,
com as informaes necessrias para o reconhecimento da epidemiologia, etiologia, fisiopatologia,
diagnstico e tratamento das mais diversas doenas. Saber escutar e enxergar o paciente permite a
percepo da fenomenologia do doente, envolvendo seus comportamentos, atitudes verbais e no
verbais, preconceitos, expresses faciais, entre outros, o que contribui de maneira preponderante
para o aprofundamento da relao mdico-paciente e para a realizao de um diagnstico
multidirecional nem sempre com predominncia orgnica.
Atitudes positivas do estudante, percebidas pelo paciente, abrem caminho para que ambos se
coloquem mais vontade, com informaes mais completas, com maior segurana e adeso. o
aparato para o desenvolvimento de uma relao teraputica.
Entre as diversas teorias j estabelecidas sobre esse tema, certamente foi a teorizao feita por
Michael Balint a teoria balintiana a de maior importncia no contexto da relao mdico-

paciente.
Balint, mdico psicanalista nascido em Budapeste em 1896, foi o responsvel pela revolucionria
mudana de paradigma da relao mdico-paciente. A metodologia utilizada por Balint para o
aprofundamento no estudo do tema foram reunies de mdicos clnicos gerais na Clnica Tavistok,
em Londres. Balint chamou de seminrios os grupos de discusso em que eram expostos casos
clnicos considerados angustiantes e de difcil conduo. Durante as trocas de experincias entre os
mdicos, Balint percebeu aspectos semelhantes nas atitudes relatadas e utilizava seus conhecimentos
em psicanlise para analisar os aspectos envolvidos nos mecanismos de transferncia e
contratransferncia estabelecidos nos casos [2].
No livro O mdico, seu paciente e a doena [5], Balint descreveu as categorias que fundamentaram
sua teoria: o mdico como droga, a organizao da doena, a oferta da doena, o conluio do
anonimato e a funo apostlica. As categorias balintianas so instrumentos capazes de serem
utilizados no processo de ensino-aprendizagem dos preceitos envolvidos na relao mdico-paciente
e podem auxiliar o estudante na compreenso desse universo que envolve o doente e o profissional.
Elas proporcionam uma atuao mais segura pelo discente em um ambiente complexo, cheio de
inseguranas e novidades, em um meio que envolve no apenas descobertas sobre o ntimo do
paciente, mas tambm aspectos at ento desconhecidos sobre si mesmo.
CASO 2
O estudante acaba de realizar a anamnese e o exame fsico. Durante o encontro clnico, escutou
histrias da vida da paciente, como sua relao difcil com seu filho usurio de drogas. Ao
terminar sua tarefa e despedir-se da paciente, esta lhe dirigiu a palavra:
Doutor, obrigada por ter vindo conversar comigo. S de lhe falar sobre meu sofrimento eu
melhorei! A dor da cabea est quase passando... venha sempre que puder para me fazer uma
visita!
O mdico como droga a categoria fundamental da teoria balintiana. Um dos tpicos de discusso
de Balint com os mdicos nos seminrios foi o de substncias que habitualmente so prescritas pelos
clnicos gerais. Balint notou que a droga mais frequentemente utilizada na prtica clnica era o
prprio mdico, ou seja, que no importava o frasco ou cartela de remdios receitados, mas o modo
que o mdico os oferecia ao paciente [5]. Assim, a discusso revelou que o profissional, ao
prescrever um medicamento, coloca na receita muito de si e da relao instituda com o paciente, de
forma a ampliar, ou no, o efeito do remdio por ele receitado [2]. A funo droga do mdico
interfere no tratamento e na adeso do paciente s orientaes propostas, resultando na melhora do
paciente ou em sua piora, a depender do vnculo estabelecido no momento do atendimento [2] [5].
Assim como os mdicos, os estudantes de medicina tambm tm funo droga e precisam saber
como utiliz-la. A cada encontro clnico o acadmico pode, atravs da relao estabelecida com seu

paciente, ajud-lo a sentir-se melhor ou deix-lo mais angustiado, ansioso ou preocupado. Saber
dosar-se de maneira correta depende do aprendizado terico-prtico da relao mdico-paciente e
sem dvida durante o treinamento da Semiologia Mdica o melhor momento para esse aprendizado
to especial.
As duas categorias seguintes dizem respeito ao paciente e correlacionam-se entre si. Trata-se da
organizao da doena e da oferta da doena. Balint pde observar que a consulta mdica um
ambiente propcio para o desabafo das angstias, anseios e carncias dos pacientes, que esto
cercados pelos aspectos psicossociais em que esto inseridos [5]. Ao se consultar, o paciente leva ao
mdico queixas somticas, que so organizadas ao longo do tempo para propiciar a busca por auxlio
(vide o exemplo do caso 2).
Evidentemente que algumas pessoas submetidas a situaes de muito estresse podem buscar o
mdico ofertando queixas vagas ainda no to bem organizadas. Com frequncia o paciente busca
atendimento mdico inicialmente com uma doena no organizada, muitas vezes mal
compreendida, at que consiga organiz-la em sinais e sintomas coerentes. Vale ressaltar que a
organizao da doena e a oferta das queixas ao mdico no um processo consciente, sendo, pois,
da ordem do inconsciente de cada pessoa. Isso equivale dizer que de maneira alguma essas
categorias balintianas apontam para uma situao de mentira ou de simulao.
Aps organizar a enfermidade, o paciente a oferece ao mdico, que pode aceit-la ou recus-la.
Nesse contexto, talvez o principal efeito adverso do mdico na sua funo droga seja o modo com
que ele reage em relao s ofertas do paciente [5]. Assim, percebe-se que a oferta da doena uma
consequncia de sua organizao realizada a partir do meio social. importante ressaltar que em
nosso meio cultural o termo organizao costuma ser concebido como algo positivo. No entanto, a
organizao da doena como categoria balintiana no configura algo bom para o paciente, pois o
leva ao adoecimento na medida em que torna de difcil modificao ou desmistificao a
enfermidade por ele elaborada, organizada.
O conluio do anonimato diz respeito a uma situao cada vez mais frequente e temida vivenciada
no mundo atual [2]. Diante de casos difceis de serem conduzidos, o mdico encaminha o paciente a
diversos especialistas diferentes, sem que as condutas e tratamentos sejam harmonizados e
complementados. Essa atitude resulta em uma falta de dono do paciente, um mdico que rena
todas as opinies e sugestes teraputicas em um nico projeto teraputico e que leve em conta as
possveis interaes medicamentosas existentes. Em casos de conluio do anonimato, nenhum dos
profissionais envolvidos assume, de fato, a responsabilidade pelo paciente, dessa forma o sucesso ou
insucesso do tratamento no pode ser atribudo a nenhum deles [5].
A quinta categoria trata-se da funo apostlica. Essa ltima categoria consiste em opinies,
conselhos e orientaes mdicas que carregam consigo a personalidade e a cultura do mdico. O
profissional desconsidera as concepes e a realidade do paciente, impondo a ele aquilo que pensa
ser o correto, o que no seu papel. A funo apostlica envolve caractersticas histricas de que as
opinies e conselhos do mdico so corretos e inquestionveis, alm de indicar a necessidade que o

mdico tem de provar a todos que um profissional bondoso e bem intencionado em ajudar, ainda
que envolva orientaes baseadas no senso comum. Os acadmicos de medicina em aprendizado da
Semiologia muitas vezes incorrem no erro de praticar a funo apostlica por no saberem o que
fazer diante de pacientes que choram ou se queixam de situaes trgicas. Cabe aos estudantes
buscarem a tranquilidade de uma escuta atenciosa e no a pressa de falar palavras vagas e muitas
vezes no verdadeiras, como por exemplo dizer a um paciente terminal que ele vai ficar curado de
sua doena.
Outro ponto importante a ser colocado para a compreenso do estudante de medicina que deve
sempre estar atento sua prpria sade fsica e mental. O acadmico um profissional de sade
cronicamente exposto a situaes estressoras no apenas em relao s demandas do paciente e do
curso de Medicina, mas tambm no que diz respeito a relaes interpessoais com os membros da
equipe multiprofissional, os professores e colegas [6] [7]. Esse contexto pode resultar em uma
sndrome psicolgica descrita no final do sculo XX, a chamada sndrome de Burnout. A sndrome
rene os sinais e sintomas relacionados trade de despersonalizao, exausto emocional e
diminuio da realizao pessoal. As manifestaes so orgnicas e psquicas e incluem cansao,
desmotivao, irritabilidade, frieza na relao com as pessoas e frustrao profissional com falta de
perspectivas para o futuro. A sndrome de Burnout provoca repercusses no apenas no meio
profissional, mas tambm no convvio do estudante com os familiares, amigos, namorado(a),
acarretando um desajuste completo dos meios social e profissional em que est inserido. Dessa
forma, importante o desenvolvimento de mecanismos de defesa adequados no intuito de lidar com
os diversos fatores de risco a que o estudante est exposto no cotidiano, objetivando prevenir o
desenvolvimento da Burnout e as manifestaes a ela relacionadas [6] [7].
Nesse contexto, o conceito de coping faz-se importante, na medida em que atua como fator de
proteo sndrome de Burnout. Consiste no conjunto de estratgias utilizadas para que o indivduo
consiga adaptar-se s situaes estressoras. Uma das formas mais conhecidas de coping a
utilizao da comunicao interpessoal objetivando compartilhar com outras pessoas as situaes e
sentimentos angustiantes vivenciados pelo profissional durante experincias adversas. Atividades
fsicas e de lazer tambm configuram importantes possibilidades de atuao como mecanismos de
defesa a fatores estressores, atuando como coping [6][7]. Ainda, os chamados Grupos Balint, com
essncia semelhante aos seminrios de discusso realizados por Michael Balint na Clnica Tavistok,
em Londres, so realizados de maneira curricular e extracurricular em diversas universidades no
Brasil e no mundo, configurando mais uma alternativa de coping para os profissionais de sade.
Finalmente, necessrio que o estudante de medicina compreenda que se encontra em processo de
aprendizagem. O paciente capaz de notar quando est diante de um profissional sincero, sendo de
suma importncia que o acadmico reconhea suas limitaes e esteja sempre sob preceptoria, para
que possa ter suas dvidas esclarecidas. Termos como no sei, precisamos estudar melhor, vou
perguntar ao professor so nobres, e ao contrrio do que pensa o estudante podem contribuir para
que o paciente no se sinta enganado e tenha uma transferncia positiva.

Alm disso, o acadmico ir se deparar com situaes de pacientes e/ou acompanhantes hostis, que
deixaro claro no desejarem ser atendidos por estudantes. um direito que deve ser respeitado, e o
estudante no deve se sentir desencorajado. Pelo contrrio, deve encarar esse tipo de adversidade
como uma insegurana inerente a determinados pacientes, talvez um desafio a ser vencido durante sua
trajetria profissional como acadmico/residente/mdico.

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Gabriela Cunha Fialho Cantarelli


Mdica especialista em Clnica Mdica. Professora Auxiliar do Departamento de Medicina da PUCGO. Especialista em Docncia do
Ensino Superior. Lder de Grupos Balint.

Rita Francis Gonzalez y Rodrigues Branco


Mdica graduada pela UFGO. Residncia Mdica em Cardiologia pela UFGO. Ttulo de Habilitao em Cardiopediatria por Proficincia.
Especializao em Sade Pblica pela UNAERP. Mestre em Educao pela UFGO. Doutora em Educao pela UFGO. Formao para
lder de Grupos Balint: Universidade de Oxford (UK); treinamentos pela American Balint Society em Santa Rosa, Califrnia (EUA), e
Portland, Oregon (EUA). Professora Adjunta do curso de Medicina da PUCGO. Lder de Grupos Balint. Psicoterapeuta de base
Psicanaltica. Membro da American Balint Society. Autora do livro A relao com o paciente: teoria, ensino e prtica (Ed.
Guanabara Koogan).

Celmo Celeno Porto


Especialista em Clnica Mdica e Cardiologia. Doutor em Clnica Mdica pela UFMG. Professor Emrito da Faculdade de Medicina da
UFGO. Professor do Programa de Ps-Graduao (Mestrado e Doutorado) em Cincias da Sade da UFGO. Membro Titular da
Academia Goiana de Medicina.

Introduo
A relao mdico-paciente envolve fenmenos psicodinmicos quando um indivduo procura um
mdico para um atendimento a qualquer questo relacionada sua sade. Essa relao depender de
uma gama de fatores psicolgicos, que envolve um paciente e as alteraes decorrentes de sua
enfermidade diante de um atendimento mdico.
Assim, ser estabelecida uma relao em que a influncia do mdico possibilitar ao paciente uma
participao varivel, manifestada por uma passividade, uma atitude colaborativa ou uma atitude
ativa. Na primeira, o paciente aceita todas as orientaes mdicas; na segunda, compreende as
orientaes e colabora na sua efetivao; e, na terceira, passa a atuar com o mdico na tomada de
decises.
A relao mdico-paciente estabelecida entre os atores dessa relao ter influncias no resultado
do atendimento, especialmente no tratamento do paciente, que contar ento com um melhor resultado
caso essa inter-relao seja positiva, atravs de uma maior participao do paciente em querer
realizar as orientaes esboadas pelo seu mdico, convicto de que isso ser importante para a sua
cura ou melhoria.
Assim, o paciente e o mdico estaro diante de um dilema que ser favorvel a uma maior
participao de ambos, caso essa relao seja mutuamente compartilhada, propiciando uma
satisfao profissional ao mdico, que ver o seu paciente empenhado em realizar as orientaes por
ele referendadas para uma melhor efetividade de seu tratamento.
O mdico bem preparado aquele que, antes de tudo, est apto ao exerccio de seu papel como
profissional mdico, humano e racional, que transmite ao paciente os seus conhecimentos de maneira
adequada para uma melhor compreenso do paciente, que perceber que tudo o que est sendo
transmitido ser importante para o melhor restabelecimento.
Ao analisar as informaes repassadas pelo seu mdico, o paciente certamente poder ser
favorecido pela melhor compreenso da doena que apresenta, uma vez que esteja convencido do
diagnstico e ento do tratamento. Para tanto, torna-se importante o papel do mdico ao atender o
paciente.

Nesse sentido, temos que uma relao mdico-paciente positiva, na qual o mdico preocupa-se em
atender bem o paciente desde o primeiro contato, na maneira de trat-lo durante o exame clnico,
especialmente durante a anamnese, com disponibilidade de tempo, certamente ter uma maior
efetividade na aderncia ao tratamento por parte do paciente.
O paciente poder assim experimentar sentimentos agradveis diante de um componente
inconsciente de transferncia positiva, relembrando figuras importantes de seus relacionamentos
primrios. Entretanto, haver situaes em que o mdico enfrentar resistncias por parte de seu
paciente, que de modo inconsciente passa a contestar a autoridade do mdico diante de uma
percepo desagradvel durante a consulta ou no decorrer do tratamento. [1]
O mdico dever estar sempre atento ao comportamento de seu paciente para evitar situaes que
podero interferir no tratamento. Para isso, dever compreender a postura do paciente e a forma
como est agindo diante de suas orientaes.

Adeso ao tratamento
Podemos definir adeso ou aderncia como a utilizao dos medicamentos prescritos ou outros
procedimentos em pelo menos 80% de seu total, observando horrios, doses, tempo de tratamento.
Representa a etapa final do que se sugere, como uso racional de medicamentos. [2]
Uma definio mais ampla considera aderncia como uma conduta do paciente em termos de tomar
medicamentos, seguir as dietas e executar mudanas de estilo de vida coincidindo com a prescrio
clnica, ou seja, aderncia no um problema do paciente ou causado exclusivamente pelos
pacientes. [3]
Aderir ao tratamento significa aceitar a teraputica proposta e segui-la adequadamente. A adeso
teraputica tem sido considerada fundamental para a resolubilidade de um tratamento ou para a
reduo do nmero de hospitalizaes.
De acordo com Leite e Vasconcellos, as razes de no adeso ao tratamento medicamentoso so: o
acesso econmico aos medicamentos, o nmero muito alto de medicaes prescritas e o esquema
teraputico, mesmo quando o medicamento fornecido gratuitamente, os efeitos colaterais e a
ausncia de sintomas em algumas fases da doena. [2]
A anlise de quatro dcadas de pesquisa sobre a adeso, os seus determinantes e intervenes, bem
como o conhecimento acumulado ao longo dos anos sobre a prevalncia da no adeso levaram o
adherence project [10] da OMS (2003) a emitir um conjunto de mensagens ou recomendaes com
relevncia para a prtica dos cuidados de sade no mbito das doenas crnicas e que traduzem o
estado da arte, no que se refere ao conhecimento e interveno relativos adeso ao regime
teraputico:
a. A no adeso ao regime teraputico, no mbito das doenas crnicas, um problema
mundial de grande magnitude. A mortalidade e morbilidade que lhe esto associadas
atingem valores desproporcionalmente elevados, com graves repercusses na sade das
pessoas e elevados custos econmicos.

b. O impacto da no adeso aumenta proporcionalmente ao peso das doenas crnicas na


economia global.
c. As consequncias da no adeso incluem, alm do aumento das despesas, resultados
negativos nos indicadores de sade.
Alguns pacientes no aderem ao tratamento porque se recusam a aceitar que possuem a doena.
Apesar da importncia de aderir, em muitos casos os pacientes no o fazem. Segundo a OMS, no
h como negar que pacientes tm dificuldade em seguir o tratamento recomendado. A baixa adeso
ao tratamento de doenas crnicas um problema mundial de magnitude impressionante. A adeso ao
tratamento de longo prazo em pases desenvolvidos em torno de 50%. Em pases em
desenvolvimento as taxas so ainda menores. Alm disso, muitos pacientes interrompem o
tratamento de longo prazo de sua doena medida que ela controlada. No entanto, essa atitude pode
representar risco sade, como o retorno dos sintomas, o aparecimento de complicaes e, em
alguns casos, o surgimento de resistncia ao medicamento. Segundo a OMS, melhorar a adeso ao
tratamento pode ser o melhor investimento para gerenciar as condies crnicas de maneira efetiva.
Um estudo conclui, por exemplo, que a maior adeso ao tratamento da asma entre idosos acarretou
em uma reduo anual de 20% nas internaes hospitalares entre esse pblico.
Os benefcios da adeso se estendem aos pacientes, s famlias, aos sistemas de sade e
economia dos pases. O paciente passa a ter a sua condio controlada, podendo, na maioria das
vezes, manter uma vida normal e economicamente ativa. A famlia pode se dedicar a outras
atividades e deixar de lado seu papel de cuidadora. O sistema de sade economiza com a reduo de
internaes emergenciais e intervenes cirrgicas, e a economia ganha com o aumento da
produtividade. [5]
O tema relevante para a prtica clnica do mdico de famlia e comunidade, pois se observa que
mais de 85% dos pacientes podem ser no aderentes em algum momento do curso de sua doena. [6]

Que fatores influenciam a aderncia a tratamentos medicamentosos?


A realizao de aconselhamento por telefone por farmacuticos e o uso de poliplula para pacientes
com doenas crnicas, em dois anos de acompanhamento, demonstraram reduo da mortalidade e
maior aderncia ao tratamento. [7]
Mesmo com as evidentes limitaes para a generalizao, em funo de o local de estudo ter uma
cultura muito diferente da brasileira, essa estratgia pode ser til em casos selecionados. O uso da
associao medicamentosa comprovou que pode minimizar a no aderncia, pois reduz o uso de
mltiplos medicamentos em variadas doses. [6]
Utilizando a escala ROMI (Rating of medication influences ou Escala de influncias em
medicaes), demonstrou-se que a percepo de benefcio dirio foi o fator mais associado
aderncia, e o sentimento de desconforto por efeitos colaterais estava mais associado no
aderncia. Em pacientes com esclerose mltipla, observou-se a mesma relao de no aderncia com

presena de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados. [8]


Ao estudar pacientes em uso de anti-hipertensivos, sugere-se que o mdico deve abordar os efeitos
colaterais. Mesmo que o paciente no expresse espontaneamente, o emprego da expresso efeitos
palpveis pode facilitar a comunicao entre ambos. Alm disso, o mdico deve reforar os efeitos
benficos dos tratamentos, mesmo quando surgem efeitos colaterais. Esses efeitos no devem ser
minimizados, mas se deve demonstrar que um dos indicadores do efeito do tratamento, pois para o
paciente indicam que o tratamento est dando resultados. [9]
Opo semelhante o mtodo SIMPLE, a partir de reviso narrativa, que sugere o uso de
abordagem combinada para melhorar a aderncia. Para facilitar o acompanhamento, elaborou-se o
seguinte acrstico:

S Simplificar o regime teraputico


I Intensificar a oferta dos seus conhecimentos sobre a condio do paciente
M Modificar crenas e mitos
P Promover a melhoria da comunicao com pacientes e familiares
L Levar em considerao aspectos demogrficos
E Evoluo da aderncia
Sugere-se aplicar a escala ROMI periodicamente, j validada em portugus pelos estudos de Rosa
e colaboradores. [10] Ela pode ser aplicada pelo prprio mdico e est dividida em duas partes. A
primeira semiestruturada e aborda questes sobre o estilo de vida, local do tratamento, regime
medicamentoso prescrito, atitude do paciente perante o tratamento, postura da famlia diante da
condio clnica e tratamentos e orientaes indicadas.
A segunda envolve questes sobre as razes de aderncia ou no aderncia. Ambas as sees
iniciam com uma questo aberta como Qual a sua motivao primria para tomar a medicao? ou
Qual a sua motivao primria para no tomar a medicao?. Na sequncia, as sees apresentam
uma escala de motivos para tomar ou no a medicao. O paciente atribui um grau de influncia, ou
um peso, para cada item: nenhuma influncia, moderada influncia ou forte influncia,
pontuando-se respectivamente com 1, 2 ou 3 e 9 (o 9 para o caso de no ser possvel avaliar o grau
de influncia do item).

Concluso
A aderncia ao tratamento depende de inmeros fatores e tem sua maior efetividade por meio de uma
relao mdico-paciente que incentiva o paciente a perceber no seu mdico uma figura preocupada
com o seu bem-estar, por meio de uma postura emptica, reconhecendo as necessidades do paciente,
bem como anseios, angstias e temores. Por fim, o mdico transfere ao paciente uma segurana que
gera um sentimento de que tudo est sendo feito para o seu restabelecimento.

Referncias bibliogrficas
[5]

ADESO ao tratamento. Disponvel em: <http://www.novartis.com.br/_saude/Apoio/adesao.shtml>. Acesso em: 7 ago. 2014.

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LEITE, Silvana Nair; VASCONCELOS, Maria da Penha Costa. Adeso teraputica medicamentosa: elementos para a discusso

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ROSA, M. A.; MARCOLIN, M. A.; ELKIS, H. Avaliao dos fatores de aderncia ao tratamento medicamentoso entre pacientes

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ZAGO, Ana Carolina. Adeso ao tratamento medicamentoso dos usurios dos CAPS em Pelotas, RS, com transtornos de

humor e esquizofrenia. 2009. 56 f. Dissertao (Mestrado em Sade e Comportamento). Universidade Catlica de Pelotas. 2009.

Luiz Antnio Fruet Bettini


Professor Adjunto de Clnica Mdica e Semiologia da Universidade Positivo. Mestre em Cardiologia pela UFPR. Professor de
Semiologia I e II do curso de Medicina da UFPR.

Semi Haurani
Especialista em Medicina Interna e Cardiologia. Mestre em Cardiologia. Coordenador do Programa de Internato no Departamento de
Clnica Mdica da UFPR.

rotina na vida de um mdico frequentar uma UTI, mesmo no sendo sua especialidade. Atender a
pacientes internados, visitar pacientes, familiares e amigos faz com que voc, atento, entenda a
dinmica que envolve esse setor. A vida e a morte em constante confronto. Mal sabia eu que logo
estaria em uma UTI.
Fazemos da vida como se estivssemos em um trem em alta velocidade, moderno, perfeito, envolto
em altas tecnologias, a paisagem passando pela janela em estonteante rapidez, sem que atentemos
para os detalhes, as cores, os contornos e a vida que corre l fora. Estamos muito mais voltados para
nossas prprias coisas, para nossa prpria viagem, focados em ns mesmos, em atingirmos objetivos
pr-traados, alguns sem lgica alguma, numa correria sem muito sentido.
Parece que tudo isso ns j sabemos, porm negamos. Acreditamos que temos que fazer tudo, sem
trguas e pronto. O estresse tornou-se nossa dependncia. Sem ele tudo parece no ter muito sentido.
O que conta a adrenalina. E a vida segue. Num dia pacato, sereno e tranquilo, num repente, como
se parado instantaneamente por uma fora descomunal, o trem estanca.
O tempo parece parar. No h barulho algum, nem choro, nem desespero, mas sim uma indescritvel
sensao de que algo de muito grave est em evoluo. Um leve desconforto gstrico, azia talvez?
Sim, nada mais srio. Mas e as gotculas de suor na testa em um dia de frio? Talvez o esforo de
brincar com o neto? Talvez. As perguntas so muitas e as respostas, difceis.
E o crescente aperto no peito, indescritvel, soturno, quieto, opressivo, amedrontador. A lembrana
que assoma mente a descrio do meu professor de cardiologia, que relatava o momento de
enfarto como num dia de cu azul e limpo. Um raio cai sobre seu peito, rasga-o e uma poderosa mo
de ao o aperta sem piedade. A imagem que assume a conscincia a de um elefante sentando em
meu peito, e penso: Que merda, estou enfartando! Eu no sabia que o trem veloz que me levava
transportava tambm um elefante. Eu nem tinha percebido o circo...
O que fazer? Como agir?
Volta a dvida que tenta esconder a verdade. No deve ser nada. O raio caiu mesmo. tudo.
A opresso no peito contnua, o suor aumenta, respirar s superficialmente, o suspiro no alivia,
nem tampouco a tosse... Que falta nos faz o oxignio!
Ento, a certeza assume o espetculo. Est deflagrada a guerra entre Tanatos (a morte) e Eros (a
vida). Medo? No h tempo para sentir! O seu psiquismo muda radicalmente, as percepes so um
tanto confusas, irreais, contrastando com a realidade. Um sentimento estranho de solido. voc e
seu corpo. Nada mais. Nesse momento impera a absoluta incerteza. Uma esquisita sensao de que a

luta somente sua, solitria e quem vai determinar as aes seguintes. De maneira fria e calculista
vem o apelo: Filho, leve-me ao hospital que estou infartando.
Ele no duvida. A fotografia devia estar assustadora. A negao funciona, no para mim, mas para a
famlia. Ningum aceita um pedido desses, facilmente. Mas, pelo que viram, o crispar das mos, a
sudorese e a mudana da cor e a splica, comea a corrida. Agora pela vida. Tanatos e Eros esto
empatados. No carro, ora suplicando pressa, ora pedindo cautela, tudo parece muito distante. O
pensamento, tentando driblar a dor, tambm acelera. Tenho dvidas. Muitas. Um pensamento
ridculo: P, no posso morrer, pois nem me despedi da famlia, meu!
Como o tempo relativo. O que pareceu uma eternidade na realidade foram alguns minutos at
chegar ao hospital. A rapidez do atendimento, desde a chegada emergncia at a mo quente e
tranquilizadora de um membro da equipe de atendimento j a primeira medicao. A primeira
avaliao ainda na cadeira de rodas confirmou: infarto! Nesse momento, o que poderia ser meu
erro de avaliao teve sua confirmao oficial. inacreditvel que, mesmo sendo mdico, a
expectativa era de no ouvir este diagnstico. O que nos matam a racionalizao e a negao. A
recusa de nosso psiquismo em aceitar a verdade. Novamente a sensao ambivalente. como a
briga, mas agora tenho ajuda. Sero dois contra Tanatos. Incontinenti, peo ajuda aos cus.
Nossa Senhora da Luz! Fica aqui comigo. No me abandone AGORA, estende teu manto, abrigame!, rezei, no meio da dor. Interessante esse momento. O sentimento de que a sua crena em um
poder superior descortina a voc uma fora que at ento no tinha sido percebida. irreal estar
deitado, olhando as luzes acima de voc tal qual tantas vezes assistimos nos filmes. Aquilo no era
filme! Era verdade, e o artista principal era eu.
A entrada da equipe mdica, a preciso da movimentao da enfermagem ao meu redor, os
procedimentos, e um agradecimento pela rapidez da chegada e uma splica, arranca de mim esta
dor. Tal qual uma orquestra afinada, o espetculo se desenrolando minha volta, trouxe-me o alvio
da dor maior. Assistir a todo o procedimento, vendo nervosos cateteres buscando a leso, numa
contemplao estranha , no mnimo, surreal. Meu corao sendo invadido e eu nem a! Nem penso,
observo. No h medo, tudo muito rpido, o mundo fora de voc no tem muita importncia. O
importante cada segundo que se passa dentro da sala e dentro de meu peito. Penso, estou negando?
Estou dissociando, isso no comigo. Entendo melhor, na prtica, o que so mecanismos de defesa
psicolgicos. Aquele rgo pulsante no monitor ser mesmo o meu? Sim, desaba a realidade sobre
mim. o meu corao. Novas preces. Que acontea o melhor! A, as palavras esperadas: OK,
terminamos, correu tudo bem!
Que calma absurda. D para acreditar no que aconteceu? Comigo? Mdico imune ao sofrimento
de estar doente? No, no . Por alguns segundos fico sozinho na sala. A ento penso: e a minha
famlia, como estar? J sabem o que aconteceu? Ento pela primeira vez eu chorei. No por mim,
mas por eles. Tempo para minha mente sair em disparada. E agora? Como? E eu me assusto! Correr,
no quero mais! Eros acaba de marcar um gol. Porm, o segundo tempo est para comear. E voc
mergulha em um verdadeiro turbilho de emoes. Tenho mil coisas a fazer! Segura, peo. O elefante

acabou de sair de seu peito. No se esquea de que ele deixou a sua marca. Sua vida agora muda?
Seu status muda? Sua rotina muda? Seus medos mudam? Sou resgatado pela realidade novamente. O
convite para passar para a maca e irmos UTI. Palavra que nunca assustou, passa a ser assustadora.
Lembranas das vezes em que acompanhamos pacientes e familiares a esse local de luta pela vida.
Eu l. Nunca tinha imaginado. Ou sabia, talvez, que um dia...
Agora, com uma calma estranha, inicia-se a ida ao centro. Deitado, atento aos movimentos da
maca, as luzes passando sobre mim, tal qual em muitos filmes. Penso, que importante essa dana das
luzes sobre mim. Corredores, elevadores... Lembro-me de William Hurt no filme Um golpe do
destino. A mudana de status! Sim, de mdico condio de paciente. Diferente, para no dizer
estranho. Nada mal! Vamos aprender algumas lies, certamente. E elas comeam imediatamente.
Tubos, conexes, fios, monitores, aparelhos, picadas, apertes, tudo acontecendo como se numa nave
espacial. Sinto-me um astronauta.
Que viagem! Penso muito. Em tudo que deixei para trs. Minha esposa, meus filhos e meus netos. J
estou com saudades. No tenho nenhuma possibilidade de ouvi-los. enfermagem uma chantagem:
Meu reino por um celular, seno serve meu notebook. Nada. Tudo gentilmente negado por um
grupo de jovens enfermeiros e auxiliares, incrivelmente afetivos, humanizados, conscientes do local
em que trabalham. Meu elo de contato com o exterior, neste momento sem conexo. E a, a rotina
diria, repetitiva, enfadonha. Olhar para o teto e pensar. Pensar e pensar. Lembro-me da msica: V
pensamento..., Verdi? No tenho certeza. Mas o que importa? Pensar um ato de bravura, mesmo
porque tudo que voc planeja no vai acontecer. Pelo menos, enquanto durar meu isolamento. O
relgio na parede segue seu ritmo. Mas eu duvido que as pilhas sejam novas. Devem estar fracas. O
tempo no passa! Quero que corra! No, no! Devagar, creio que aprendi a lio. Ser que acredito
mesmo, ou estou tentando ser bonzinho? Bem, o tempo dir. Esperemos. A, palavras mgicas. Alis,
onde estou pleno de palavras mgicas!
Visita! Deus, como esperei este momento. A famlia entra. Que situao! Que estranho. H menos
de um dia tudo era diferente! Agora, uma sensao jamais experimentada. O calor do beijo, das
mos, aquece a alma. No h lamentos, nem queixumes. Somente a aceitao passiva da realidade
dos fatos. O agradecimento conjunto ajuda dos cus. Novamente a ela, Maria, a Boa Me! Algumas
diretrizes so dadas, comandos. Indispensveis. Avisar pacientes, amigos no local de trabalho. A
mesa de trabalho entulhada de documentos para serem processados, lidos, encaminhados. Nada
disso! Para tudo. O alvo sou eu, minha recuperao.
Relgio desgraado, s corre na hora das visitas. Acabam rpido demais! Quero mais tempo!
Sossega, leo! No aprendeu a lio? E o relgio volta ao seu enervante ritmo lento. As horas agora
passam a ser contadas de forma diferente. Quanto tempo falta para novas visitas? E assim passam os
dias.
Se pensamento tivesse peso, certamente eu ganharia uma fortuna vendendo-os. Promessas internas,
resolues, intenes, ideias novas, outras requentadas, partes de um novo comear.
E a massacrante rotina continua. E aquele trem? O que foi feito dele? Dane-se. No quero nem

saber. O que imagino agora um carro de boi. este que me conduzir daqui para frente. Ops... Ser
mesmo? Mentira, estou fazendo mdia, comigo e com a famlia. Terei outro ritmo. No do veloz trem,
mas um que permita que eu permanea vivo, que o que realmente conta!
Com essas reflexes em pleno andamento e j habituado ao espao onde estou confinado, ouo
novas palavras mgicas. Sai hoje da UTI, vai para o quarto e amanh... casa!. Poucas pessoas j
experimentaram esta sensao. Ir para casa, voltar ao seu espao, aos rudos, aos cheiros que eu
conheo. Penso: Arre, escapei desta! Obrigado, Senhor.
A sada do hospital outro grande momento. Um ato to banal, mas ao mesmo tempo to
emblemtico. Quem est saindo algum muito diferente de quem entrou. Levo na bagagem tudo
aquilo que vivenciei, que pensei, que orei e que chorei. Essa lio no para ser esquecida.
E no ser! O tempo confirmar.
E o elefante? Ah! Este jamais poder ser perdido de vista. Dependendo de mim, no meu peito ele
no senta mais!
Retornar vida normal uma nova experincia. Enxergamos o mundo de outra maneira.
O modelo de vida anterior a tudo isso revisto. Restabelece-se a autoconfiana. Na reconsulta, aps
alguns dias, nova experincia. Aps o exame fsico, avaliao dos exames laboratoriais, de uma
maneira emptica, serena e assertiva, o cardiologista confirma outro diagnstico: obstruo arterial
grave. Opes: tratamento clnico ou cirrgico. Opto com muita angstia pelo procedimento
invasivo. Intensas emoes ressurgem com os medos e ansiedades, j velhos conhecidos. A postura
do cardiologista, emptica e serena, decidida em seus movimentos, foi decisiva para enfrentar esse
momento crucial. Ter confiana no mdico absolutamente decisivo para o enfrentamento.
A partir da, a verdadeira experincia de ser paciente. Chegar ao hospital para os procedimentos
burocrticos embaraoso. Constrangedor para quem sempre esteve do outro lado da recepo. A
entrada no quarto em companhia da famlia gera uma estranha sensao de solido, incerteza,
parecendo algo irreal e absurdo. Muitas dvidas, perguntas que necessitam de respostas imediatas,
mas no as tenho. A enfermeira transmite as orientaes iniciais sobre quais procedimentos sero
executados. Troco de roupa, visto o pijama e me torno paciente. Estar doente implica em
insegurana, impotncia, sentimentos de perda, insights que nos remetem infncia. Tudo
problemtico e incerto.
A partir desse momento at o dia da alta, um novo mundo abriu-se minha frente. Comea com a
tricotomia. Ato banal da enfermagem que se transforma no primeiro momento de outros
absolutamente constrangedores que sero vividos. Ficar nu, em p, no meio do quarto. Estar despido
a princpio embaraoso e absolutamente desconfortvel. A partir de ento, mesmo tendo pudores,
voc se habitua a estar nessa situao nas vrias ocasies de invaso sua privacidade. Sendo
assim, para qualquer um, mesmo doente, estar despido pode significar desconforto e embarao. a
atitude profissional e emptica que torna possvel a superao dessa experincia.
Enfim, assim e assim ser. A chegada do tcnico para coleta de sangue representar, a partir da,
mais sofrimento. Dores desconhecidas, at ento, faro parte da rotina durante o internamento. Coleta

de sangue arterial, anticoagulantes, angina, levam-me de imediato UTI. Sedado, no participo das
aes pr-cirrgicas. Acordo cinco dias depois, sobrevivente de um tamponamento cardaco,
experincia de sair do corpo e coma. Nenhuma lembrana, nenhum medo, apenas o despertar confuso
e desorientado no tempo e no espao. A famlia em torno uma linda e tranquilizadora viso.
Desde a academia, raramente os jovens mdicos aprendem a importncia do trabalho conjunto com
a equipe de enfermeiros, auxiliares, tcnicos, etc. Considerados como concorrentes no atendimento
ao paciente, deixam de merecer o devido respeito. A convivncia maior durante todo o tempo de
internamento com essas pessoas. Profissionais responsveis, ticos, afetuosos, pacientes, mantendo
as rotinas e o funcionamento deste espao o menos traumtico possvel ao doente, que v o
enfermeiro como o seu depositrio de medos, ansiedades, dvidas, receios. Toda a gama de
sentimentos repartida com o enfermeiro. O mdico, por sua rotina diria, necessitando visitar os
pacientes sob sua responsabilidade, no pode arcar tambm com um contato mais prolongado com o
paciente. As visitas tendem a ser tcnicas e objetivas, no dando ao paciente tempo suficiente para
atender seu sofrimento emocional.
A perspectiva que o paciente tem da movimentao na UTI faz com que sua ateno esteja focada
em todos os detalhes do que se passa a sua volta. Fica-se hipervigilante. Cada rudo, passos,
movimentos em torno, pessoas murmurando parecem ameaadores. Entende-se ento a dimenso
exata da responsabilidade dos funcionrios desse setor. Atender s solicitaes incessantes dos
pacientes exige empatia, serenidade e profissionalismo. A rapidez de ao em situaes de
emergncia lembra o pit stop em uma corrida. Quando voc ocupa o leito, um sentimento muito
especial toma conta de voc. Estar ali junto com outros pacientes, com os quais voc no se
relaciona e que no conhece, desperta um sentimento de que estamos juntos numa corrente em prol
da sobrevivncia.
A mudana de status significativa. De profissional que cura agora voc se transformou em algum
a ser cuidado. Suas percepes tornam-se muito mais acuradas. perfeitamente possvel identificar
as modificaes psicolgicas que esto acontecendo. A viso a partir do leito com outros pacientes
sofrendo tira do mdico a possibilidade de sair de onde est para ajudar o outro. frustrante. Essa
experincia vivida mais as lies tiradas de todos os momentos resultam em uma alterao drstica
da forma como voc passa a ver a sua vida e a prpria medicina. A paciente que estava no box ao
lado do meu, senhora idosa, em coma h vrias semanas. No conhecia nada sobre ela, nem mesmo
sua voz ou cor dos seus olhos. Quando soube que ela tinha falecido senti como se tivesse perdido
algum muito querido. A falta sentida me fez chorar. Senti-me por alguns dias em luto. Muito a
refletir sobre esse sentimento!
Porm, no podemos negar que estar numa UTI implica tambm em muito trabalho para o
paciente aguentar o correr das horas de um dia. Por exemplo: a alvorada festiva (perder o bom humor
nestas circunstncias piora o sofrimento). A alvorada comea bem cedo com eletrocardiograma,
radiografia, s vezes tomografia, coleta de material, picada da glicemia, troca de veias, gotejamento
endovenoso, medicamento via oral, nebulizao, banho no leito, de cadeira depois no chuveiro,

curativos, fisioterapia respiratria, monitoramento cardiorrespiratrio, visita do mdico e, em algum


intervalo, caf da manh.
No perodo da tarde esperar o tempo passar: a pacincia, o pensar em tudo, o pensar em nada,
orar, as reflexes, o planejar do estar sozinho, a espera pela famlia, nada alivia as tenses desse
perodo do dia. Atrelado a um leito em decbito dorsal, praticamente sem se movimentar grande
parte do dia, alternando com o sentar na poltrona outra experincia dolorosa. Voc sente saudades
do que seja uma verdadeira poltrona.
estudando o que vocao que se entende o que ser enfermeiro nos momentos da hora dos
banhos, dos curativos, do controle do gotejamento de soros, do atentar para os dados vitais e do
participar dos momentos crticos para o paciente que a sua higienizao depois de idas ao
banheiro. A higiene da rea genital e perineal so igualmente desconfortveis. A exposio de sua
intimidade gera ansiedade e desconforto. Em momento algum essa atividade da enfermagem aceita
naturalmente.
Os primeiros banhos no leito so vividos de maneira estressante: a exposio de sua nudez e a
autoestima baixa so constrangedoras. Adapta-se a isso com certa facilidade. Mas, na etapa seguinte,
o que j foi superado em termos de banhos recrudesce no banho na cadeira. Experincia muito
estranha. Mas, finalmente quando se vai ao banho no chuveiro, tudo deixado para trs.
No podemos esquecer que a parceria com a enfermagem que possibilita a transmisso de
informaes decisivas percebidas durante o planto s quais o mdico jamais teria acesso que no
pelo dilogo paciente com os enfermeiros.
Nenhum funcionrio em contato com o paciente dispensvel. Nutricionista, fisioterapeuta,
higienizadora esto fazendo parte dos invisveis, aquelas pessoas nas quais prestamos pouca ou
nenhuma ateno. Foi com uma higienizadora que aprendi muita coisa sobre a doena, sobre o
sofrimento e sobre a sua responsabilidade na evitao das infeces hospitalares. Tambm nela
identifica-se a forma humanstica com a qual desenvolve seu trabalho.
Estar internado com dores, angstias, incertezas d a sensao de desgoverno total de sua vida.
Mesmo a autoestima e a autoimagem to cultivadas durante a vida nessa fase tendem a desesper-lo.
Nenhuma frase de efeito, nenhum estmulo maior do que voc redescobrir a f. Oraes passam a
ser sua tbua de salvao. Saber que oram por voc fortalece seu esprito e lana-o luta com muito
mais confiana. Acreditar que voc no est sozinho e que um Poder Superior, conforme cada um o
concebe, um verdadeiro blsamo. Ter f nesses momentos, alm da sensao quase fsica da
presena deste Poder, embala voc em expectativas de um bom fim, seja ele qual for, alm de ocupar
sua mente e seu corao, aliviando-os da constante tenso das incertezas, descortinando sua frente a
esperana. O entendimento da fragilidade da vida, da imperiosa necessidade de lutar por ela em um
ambiente em que a morte ronda a todos tem que ter por parte de ns, mdicos, a compreenso de que
as crenas do paciente fazem parte de seu arsenal de sobrevivncia. Falar sobre f e a importncia
das oraes no fragiliza nem expe o mdico, mas sim o humaniza. Saber que mdico professa
alguma f e assim se declara permitindo um dilogo d a sensao de que ele est mais perto de voc

e capaz de entend-lo melhor.


Entre todas as emoes sentidas, a relao de voc, mdico, com os colegas a mais emblemtica.
Estar na posio de paciente exige, sem exageros, uma nova reprogramao psicolgica. O que
sempre foi lado a lado com um colega passa a ser do outro lado da mesa. No fcil assumir o
papel de paciente. A fragilidade vivida intensamente pelo paciente faz com que mnimos gestos
passem a ter uma importncia fundamental. Por exemplo: um cumprimento, identificar-se para o
paciente, demonstrar interesse no s em relao s queixas ou ao estado clnico, mas tambm em
relao ao seu quadro emocional. Ser emptico, colocando-se na posio do paciente, possibilita aos
profissionais entenderem que aquele atendimento to rotineiro para ele uma nova experincia
perturbadora, mesmo que ele j tenha tido outros tratamentos anteriormente. Toda situao nova gera
ansiedade.
Receber as explicaes de como esto seus exames, suas imagens, as explicaes sobre quais sero
os passos a serem seguidos gera muitas expectativas. Fazer perguntas, dirimir dvidas feito de
modo mais cauteloso. A terminologia usada no a da minha especialidade. Nesse momento
consolida-se a relao de confiana do paciente com seu mdico.
A prvia j havia acontecido quando da escolha do profissional para o qual, sem querer ser
dramtico, voc se entrega literalmente. Voc entrega nas mos do cirurgio sua vida, seu corao. A
rotina diria no permite ao mdico, qualquer que seja sua especialidade, perceber o quanto de
sagrado existe na relao mdico-paciente. Ser mdico no para qualquer um. Temos que atender
ao chamamento (nossos componentes emocionais, racionais, irracionais, idealizaes, espirituais e
outros), que a nossa verdadeira vocao.
Para um mdico psiquiatra, estar paciente uma grande oportunidade de entender melhor como
funciona essa relao. A busca incessante nos contatos pessoais a compreenso e a interpretao
do que dito e principalmente do que no dito. fcil perceber, creio que mesmo para um leigo, a
quantidade e a intensidade das emoes que esto permeando uma relao. Identificam-se claramente
as dificuldades de outros mdicos no relacionar-se com o colega doente. muitas vezes embaraoso
estarmos diante de um colega que necessita de seus cuidados. Entre os mdicos mais jovens esse
comportamento percebido muito mais facilmente.
Fato que merece tambm alguma considerao a comunicao da alta. Ns, mdicos, no temos a
percepo clara da importncia do momento em que comunicada a alta. Essa palavra mobiliza uma
torrente de sentimentos. Por mais paradoxal que possa parecer, abandonar esse local protegido, com
ateno permanente, pela volta para casa, gera medo. Abre-se um questionrio angustiante. Estarei
seguro em casa? Sero os atendentes capazes de identificar alguma ocorrncia clnica tardia? Estar
o mdico disponvel para uma consulta, mesmo que pelo telefone?
Finalizo com algumas reflexes. A experincia vivida do outro lado, pessoalmente ou como
profissional e professor, ser levada at o fim de minha vida. Descubro como paciente que parece
haver outra medicina alm daquela que praticamos. Fica muito claro o quanto precisamos, numa era
altamente tecnicista da medicina, resgatar o que parece no ser to importante nos dias de hoje, que

a relao mdico-paciente. Precisamos resgatar o nosso papel de sacerdotes, interessados,


empticos, humanos. Humanizao no resoluo, lei ou norma a ser seguida. No se aprende
humanizao em palestras, seminrios. Humanizao atitude. o reconhecimento piedoso da
importncia e da responsabilidade de merecermos a confiana inabalvel de uma pessoa em busca de
nosso socorro.
Enfim, passar por tudo o que passamos no decorrer de nossas vidas exige que aprendamos algumas
lies. Eu aprendi muito. Sou outra pessoa e outro profissional. Pratico outra medicina.

Dagoberto Hungria Requio


Mdico especialista em Psiquiatria. Professor de Psiquiatria da Escola de Medicina da PUCPR. Assessor da Pr-Reitoria Comunitria
da PUCRPR na implantao do Programa de Qualidade de Vida. Diretor da CIPAE Consultoria e implantao de programas de
preveno de drogas e desordens emocionais em empresas e escolas. Ex-presidente da ABEAD (Associao Brasileira de Estudos
sobre lcool e Outras Drogas), atual membro de seu Conselho Consultivo.

No final da dcada de 1980, ento Coordenador do curso de Medicina da UFPR, observei na


interao com alunos, professores e egressos uma insatisfao generalizada com o currculo do curso
de Medicina da UFPR, tanto interna quanto externamente Universidade.
Na poca, numa reunio entre ngelo Luiz Tesser, Sergio Zueda Serafini, Roseli Boerngen
Lacerda e demais membros do colegiado do curso de Medicina, alm de outros professores
interessados em modificar aquela realidade, solicitamos a orientao da Pr-reitora de Graduao,
pedagoga Maria Amlia Sabagg Zainko.
Foi elaborada uma pesquisa com alunos, professores e egressos e confirmou-se a enorme rejeio
ao currculo da poca, que era constitudo por mais de 80 disciplinas ofertadas de maneira
desintegrada, intensamente terica e superespecializada.
Aps discusses com os componentes do colegiado do curso foi proposta a realizao de uma
pesquisa-ao, tendo sido convidados grandes expoentes das mais diferentes concepes
curriculares para proferir palestras a professores e alunos acerca das diversas concepes
curriculares.
As palestras foram gravadas e transcritas para todos os professores e alunos, para que tomassem
cincia das vrias concepes e optassem pela proposta de reforma curricular que melhor atendesse
opinio da maioria dos participantes do projeto da reforma curricular. Foi elaborado um
questionrio para ser respondido pelos alunos, professores e egressos.
A anlise das respostas ao questionrio produziram princpios norteadores para a reestruturao do
currculo, princpios estes que passaram a balizar as discusses com as diversas reas da formao,
disciplinas e departamentos.
A produo e discusso desses princpios tiveram um duplo significado, pois se constituram em um
instante privilegiado de avaliao diagnstica do curso e da prpria perspectiva de trabalho.
Objetivamente, na tica dos docentes e discentes foi importante como guia das reflexes diretamente
ligadas ao curso e, concretamente, no prprio Grupo Gestor da Pesquisa, pelas respostas constante
necessidade de anlise, problematizao e sistematizao da diversidade de elementos que se
incorporavam proposta de interveno curricular. Foi um profundo e rico debate pedaggico, em

que as concepes de mdico e de seu processo de formao se evidenciaram.


Tanto os momentos de concordncia quanto os de recusa acerca da proposta constituram-se na
instncia de explicitao de uma situao contraditria, que prpria da natureza e da especificidade
de uma comunidade educativa.
O Grupo Gestor da Reforma Curricular apresentou sugestes para atender a demanda referida e
elaborou um conjunto de princpios filosficos, dos quais se identificavam predominantemente:
A definio do profissional a ser formado: com caractersticas de Mdico Generalista, isto
, capacitado a atuar de maneira abrangente em todas as fases do processo sade-doena,
reconhecendo aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais.
A terminalidade do curso: ao trmino do treinamento o mdico dever ter condies de
atuar com resolutividade e eficincia em problemas prevalentes de sade, devendo ter
garantida a continuidade desse processo educacional atravs de iniciativas pessoais e
institucionais.
Os demais princpios indicavam formas para se atingir os filosficos.
O Grupo Gestor da Reforma, seguindo esses princpios, enfrentou os impasses surgidos,
reavaliando as questes e sempre se norteando por uma ampla consulta, acatando e incorporando as
sugestes criativas que apresentavam vantagens na aplicao terico-prtica.
Como exemplo de propostas de modificao do currculo, nos ateremos disciplina de
Propedutica Mdica, que foi integrada por professores da Propedutica e Psiquiatria e includo o
tema relao mdico-paciente e relao do estudante de Medicina com o paciente.
O Professor Antonio Villela Lemos, da Psiquiatria, foi incorporado ao corpo docente, participando
ento de reunies de grupo para discusso de temas da relao mdico-paciente e relao estudante
de Medicina com o paciente. Posteriormente, foram incorporados os psiquiatras Jaime Bieler,
Luciano Souza e Maria Lucia Bezerra.
O primeiro texto a ser oferecido aos alunos e depois discutido entre eles e o professor foi A
vulnerabilidade do estudante de medicina. [1]
O texto traz a experincia de Lorin L. Stephens, que foi um mdico ortopedista e professor da
Universidade do Sul da Califrnia, sendo muito estimado e considerado no s como profissional,
mas principalmente como educador mdico.
Do seu relacionamento estreito com estudantes de medicina e com mdicos, desenvolveu um
conhecimento amplo que lhe possibilitou uma viso particular de uma filosofia para a educao dos
futuros mdicos que seguramente influenciou muitos educadores, mdicos e estudantes de medicina.
Neste artigo foram apresentadas as suas ideias acerca das possveis vulnerabilidades pessoais do
estudante de medicina, durante os anos de profissionalizao.
Stephens considerava o curso mdico como uma experincia forte, emocionalmente perturbadora
pela qual os estudantes passam, com pouco ou nenhum apoio formal ou informal dos professores e

dos prprios colegas do curso.


Para alguns compreensvel esse tipo de comportamento, pois a nica e justa preocupao
aquela que direcionada aquisio de novos conhecimentos e habilidades tcnicas, em detrimento
de qualquer ideia que priorize tambm a formao individual e pessoal. fato conhecido que nos
anos iniciais da transio intelectual do estudante, de uma situao leiga para a de mdica, ele ir se
deparar com tabus e com muitas situaes que so potencialmente traumticas, e que poucas
oportunidades so oferecidas durante o curso para que possa pensar, falar e discutir sobre essas
questes.
A realidade, infelizmente, que todos agem como se as experincias pessoais do estudante e do
mdico no fossem importantes. Logo, esses assuntos no devem ser abordados para no distra-los
do seu trabalho fundamental: o cuidado com o paciente!
Evidentemente, fcil perceber que esse tipo de atitude representa a negao da existncia de
sentimentos na pessoa do estudante. E, quando um determinado aluno ousar falar dos seus
sentimentos para um membro do corpo docente do hospital, ou at para um colega seu, ser julgado
como diferente, imaturo e inadequado para o exerccio da medicina. A melhor opo passa a ser:
nada a comentar. Silenciar! Stephens pensava que essa situao particular era estabelecida por um
acordo informal, como se fosse um pacto no-verbalizado, no-falado, e denominou essa situao de:
A conspirao do silncio! evidente que esse silncio no pacfico como parece ser. Produzir
desdobramentos que afetaro as reaes e posturas do estudante e que se refletiro no seu
relacionamento com os pacientes.
Por afinidade com este texto, entendendo que isso muito importante para os alunos de graduao
de medicina durante o processo de profissionalizao na rea de sade que resolvemos ampliar as
discusses em grupo para os seguintes temas:
Morbidade e Mortalidade
Tipos de identificao (Empatia, Transferncia, Contratransferncia e Desumanizao)
Responsabilidade
As manifestaes do inconsciente
Importncia dos fatores biopsicossociais.
Aps a incorporao do professor Jaime Bieler, foi iniciada a discusso sobre a escolha da
profisso mdica e escrevemos um texto sobre esse assunto.
A escolha de uma carreira um processo que ocorre durante certo perodo de tempo, e a deciso
implica na conscientizao da necessidade de decidir, isto , de coletar informaes, identificar
opes e depois entrar em ao para implementar a escolha desejada.
Ela resulta de uma sequncia regular ou irregular de modificaes da pessoa e do sistema de
imagens com que se julga a si mesmo e aos outros. H certos perodos previsveis na vida, nos quais

um indivduo provavelmente se envolve num processo de deciso. Algumas pessoas decidem antes
de passar por esse processo, enquanto outros postergam a deciso, ou ainda ficam numa indeciso
crnica.
Em relao escolha da profisso mdica, os alunos de medicina, neste momento particular de suas
vidas (acadmica e pessoal) esto iniciando o ciclo clnico, ou seja, o contato direto com pessoas,
doentes. A cadeira de Propedutica Mdica tem a responsabilidade e a funo de prepar-los para
esses momentos extremamente delicados e difceis. O aprendizado se faz atravs do contato com
pessoas biologicamente comprometidas, sendo impossvel que no apresentem dvidas, insegurana,
medo e angstia, portanto comprometidas emocionalmente de maneira intensa. Esse encontro gerar
uma sobrecarga emocional no mdico (estudante), porque o que expe o paciente tambm nos expe.
No me surpreende que se me dedicar unicamente a analisar hemogramas ou interpretar achados
radiolgicos, alm de distante ser muito mais fcil e menos comprometedor.
Os alunos naturalmente devem estar pensando que estamos diante de um paradoxo: queremos ser
mdicos para estar junto daquele que sofre e necessita de ajuda, mas arrumamos maneiras de ficar
distncia.
O contato direto entre o mdico e o seu paciente (relao mdico-paciente) construdo
integralmente sobre esse paradoxo. E, como decorrncia natural desse fato, os professores
constataram que em todos os semestres os alunos apresentavam uma dificuldade importante durante
as experincias iniciais no atendimento aos pacientes. A ausncia de um texto objetivo e prtico
sobre o assunto gerava muita dvida, produzindo angstia, pois medida que dvidas no eram
esclarecidas a insegurana naturalmente aumentava.
Quando se observa o currculo mdico da Universidade Federal do Paran e de quase todas as
demais universidades, infelizmente h um predomnio acentuado da informao em detrimento da
formao, no havendo praticamente um espao apropriado para a discusso dos fatos que so
relevantes para a profisso mdica no momento em que um paciente e mdico esto em uma consulta.
Para diminuir essa dificuldade elaboramos textos que mostravam a experincia dos autores acerca
dos mistrios que envolvem a relao mdico-paciente, com o objetivo de que os alunos
vivenciassem essa relao de uma maneira menos desgastante, para que se informassem acerca de
assuntos que geram indagaes, dvidas e incertezas. Os temas passaram a ser discutidos em grupos
sobre a formao mdica com a superviso dos professores, com a inteno de melhorar o
conhecimento daquilo que ser utilizado durante toda a sua vida profissional.
Didaticamente, apresentamos a diviso em fatores inconscientes e conscientes na escolha da
profisso mdica. [2] [3]
Relacionamos em ordem decrescente as principais motivaes conscientes:
1. Compreender
2. Ver
3. Prestgio do saber

4. Desejo de contato
5. Prestgio social
6. Aliviar os que sofrem
7. Atrao pelo dinheiro
8. Necessidade de tornar-se til
9. Atrao pela responsabilidade
10. Atrao pela necessidade de aprovao
11. Profisso liberal
claro que existem os fatores individuais, fruto de acontecimentos, relaes e situaes especiais,
dentro da natureza circunstancial de cada um, e que determinaro as escolhas de vida e futura
atividade profissional.
Listamos, tambm, as motivaes inconscientes:
1 Necessidade de algum tipo de aprovao
2 Negao de dependncia
3 Procura do exerccio de onipotncia
4 Defesa contra as doenas
5 Defesa contra o sofrimento
6 Defesa, atravs do mecanismo de negao, diante da morte
Em seguida, passamos a fazer uma pesquisa sobre as razes da escolha da profisso mdica pelos
alunos do curso de Medicina da UFPR e estes so exemplos dos relatos que eles fizeram:
Meu pai queria ser, mas no pde.
Ser visto com admirao.
D fama de inteligente.
Como asmtico, era comum na minha infncia estar internado com frequncia, assim como viver
nos consultrios mdicos. Sonhava desde muito pequeno em ser mdico. Passar para o outro lado
da mesa e deixar de ser doente.
Acho que desde que eu me lembro como gente, eu vivia doente.
Muitas respostas tinham a ver com vocao. O vocbulo vocao vem do latim vocatio. a
tendncia, propenso ou inclinao para qualquer ofcio, profisso, ndole, talento, disposio
natural do esprito, escolha, eleio, chamamento, predestinao.
O termo vocao se origina da unio de vox (voz) e core (corao) e significa evocar a voz do
corao. O sentido original da palavra , portanto teolgico, pois tem sido o chamamento pelo qual

Deus destina um ser humano a uma funo determinada.


Vontade de Deus
Acho que fui escolhido...
Da mesma forma, na questo da dor, do sofrimento, da doena e da morte, tornar-se mdico
significa para alguns ter poder e proteger a si e aos outros da morte e da doena.
Desejo de poder
Ter poder sobre os seres humanos.
Auto-defesa
Buscar a imortalidade.
Saber curar para no ficar doente, no morrer.
Ter poder sobre os seres humanos.
Desejo de evitar a prpria morte.
Buscar a imortalidade.
Saber curar para no ficar doente, no morrer.
Sempre observei a dificuldade de escrever o relatrio da anamnese e do exame fsico. Assim, em
conjunto com dois alunos monitores voluntrios da Propedutica Mdica do curso mdico (Nilton
Salles Rosa Neto e Bruno Iochio Mori), elaborei um pequeno livro a respeito desse tema, que serve
como suplemento disciplina de Propedutica Mdica. Fica a indicao nas Referncias
bibliogrficas no final do captulo. [4]
Vale ressaltar aqui o papel extremamente relevante que os monitores da disciplina desempenham
um papel na formao dos seus colegas nesse momento de grande angstia que os alunos vivenciam.
Os monitores retribuem a ajuda que receberam de outros monitores que os ampararam em seu
momento de angstia no primeiro contato com os pacientes.
O contato com pacientes reais a melhor forma de aprendizado da medicina, mas os alunos
precisam de muito apoio para conseguir vencer a barreira de fazer esse contato. Os monitores, dessa
forma, tm condies de entender essas questes melhor do que o professor, pois h menos barreiras
entre eles e o alunos, de maneira que conseguem ajud-los a fazer a anamnese e o exame fsico.
Concluindo, do meu ponto de vista a disciplina de Propedutica Mdica tem a obrigao de ensinar
tcnica e forma da anamnese, contedo e sequncia da realizao do exame fsico, sendo
indispensvel o aprendizado entre colegas tanto da anamnese como do exame fsico, para ento
somente os alunos serem liberados para realizar os passos com os pacientes, que so a fonte de
inspirao para o aprendizado.
Sem dvida alguma, a relao mdico-paciente ou estudante-paciente tem de ser amplamente

debatida, pois fundamental para o preparo do aluno do curso de Medicina, que tem de ser
amparado nesse momento de tanta ansiedade e incertezas da formao mdica.
Tudo o que fizemos foi uma semente e esperamos possa germinar e ser seguida por outras aes
subsequentes, que sejam teis para futuros mdicos, no sentido de prepar-los e qualific-los para
uma melhor assistncia mdica.
Ainda uma ltima questo: aprender no um processo passivo. Mesmo que apenas fiquemos
diante de um professor absorveremos algo apenas se prestarmos ateno e buscarmos entender,
refletindo, meditando, comparando e concluindo. Abandonando a postura passiva e fazendo os
questionamentos devidos, o aprendizado ser maior e a fixao dos contedos ser mais efetiva. Ser
agente ativo do aprendizado conduz a maior eficincia na aquisio de conhecimento. Atuar como
agente passivo mais confortvel e mais cmodo. Porm, esse conforto prejudicial ao aprendizado
e pouco condizente com o nosso potencial de crescimento intelectual.
O mundo contemporneo dominado pelas modernas tecnologias de informao nos permite acessar
contedos e conhecimentos em fontes diferentes e variadas. Devemos sempre buscar os mestres, os
melhores que pudermos encontrar, mas nunca entregar na mo deles a responsabilidade total pelo
nosso aprendizado.
Assim, ser mdico no um privilgio. Ser mdico, ser profissional, nos coloca diante de uma
responsabilidade diferente e diferenciadora: a responsabilidade social.

Referncias bibliogrficas
WERNER, Edwenna R.; KOLSCH, Barbara M. Pediatrics, v. 57, n. 3, pp. 321-328, mar. 1976.
JEAMMET, P.; RAYNAUD, D. M.; CONSOLIS, S. Psicologia mdica. Rio de Janeiro: Messon, 1982.
KRAKOWSKI A. J. Stress and the practice of medicine. Psychotherapy and Psychosomatics, v. 42, p. 143-147, 1984.
ROSA NETO, Nilton Salles; MORI, Bruno Iochio; CERCI, Mario Srgio Julio. Como escrever o relatrio de um paciente. Curitiba:
Editora da UFPR, 2003.

Mrio Srgio Jlio Cerci


Professor Associado da UFPR. Mestre e Doutor em Cardiologia pela UFPR.

Introduo
O consultrio o local onde a atividade mdica mais depende da relao mdico-paciente (RMP)
para que a qualidade do atendimento seja excelente. Isso ocorre porque no consultrio que o
paciente conta sua histria e o mdico se dedica a ouvi-la. Em seguida, o mdico procede ao exame
fsico, faz a hiptese diagnstica, delineia um prognstico e chega a uma proposta de conduta. O
momento da consulta, portanto, o mais decisivo de todo o atendimento, porque a partir dele que
desencadeado todo o restante da interao do paciente com o servio de sade, como a realizao de
exames, cirurgias e internamentos.
Independentemente de o atendimento ser particular (estabelecido e gerido pelo prprio mdico),
pblico ou mesmo em atendimentos de emergncia, a funo do local no fluxo do atendimento a
mesma: o local apropriado para a consulta.
Sendo a consulta o momento principal do desenvolvimento da RMP, os problemas que podem
ocorrer nesse momento causam grande impacto no atendimento. Alm disso, muitas vezes, no
atendimento mdico ambulatorial a consulta o nico procedimento requerido. Ela o prprio
procedimento teraputico: o mdico faz uma proposta de encaminhamento da situao para o paciente
executar. Assim, importante abordar aqui os aspectos caractersticos da RMP no consultrio. Para
buscar produzir como resultado tanto o bem como a satisfao das partes envolvidas, preciso, antes
de tudo, uma boa relao entre pessoas.

Uma constatao desconcertante


Em 1991, uma equipe de estudiosos de vrios pases se reuniu em Toronto, Canad, para elaborar
uma declarao de consenso sobre a relao mdico-paciente. [1] Infelizmente os dados reunidos de
estudos existentes poca demonstraram um quadro desfavorvel da RMP no mundo. Por exemplo,
em um estudo, houve discordncia entre o mdico e o paciente em 50% dos casos a respeito de que a
RMP foi o principal problema apresentado na consulta. Em outro, o tempo mdio entre o incio da
descrio do problema pelo paciente e a interrupo da sua fala pelo mdico foi de 18 segundos. A
concluso da declarao foi que existiam evidncias de que a RMP passava por problemas graves,
frequentes e que afetavam o prognstico dos pacientes.
Ainda hoje no encontramos evidncias de que esses problemas tenham sido superados. No Brasil,

por exemplo, um estudo de 2004 na regio de Fortaleza, no Cear, mostrou um tempo mdio de
consulta de 9 minutos e uma taxa de apenas 47% de consultas em que o mdico verificou se o
paciente havia compreendido o plano teraputico. [2]

Modelo de participao mtua e recproca


Hollander [3] descreveu a relao mdico-paciente como tendo trs diferentes modelos no mbito da
atividade-passividade dos seus participantes:
Atividade-passividade: ocorre nas emergncias, na UTI e em outras situaes em que o
mdico necessita tomar as decises pelo paciente, que se encontra em estado de
dependncia.
Direo-cooperao: em situaes de menor dependncia do paciente, como internamentos
em enfermarias, por exemplo, necessrio que o paciente colabore, e o mdico assume uma
atitude diretiva.
Participao mtua e recproca: o modelo de relao que ocorre no consultrio. O
paciente independente e ser ele prprio que dever tomar a iniciativa de implantar
medidas para a correo do problema. Ou seja, o paciente quem providencia a compra do
medicamento, a organizao dos horrios de tomada, a marcao dos exames, a realizao
das medidas preparatrias para os exames. ele que precisa programar e executar as
mudanas de hbitos alimentares, atividade fsica e inmeros outros detalhes.
Enquanto os outros dois modelos se assemelham relao de um adulto com uma criana o de
atividade-passividade de uma me com um beb e o de direo-cooperao o de um adulto
responsvel com uma criana , o modelo de participao mtua e recproca o de uma relao
adulto-adulto.

A assimetria da relao mdico-paciente


Embora sejam dois adultos, a relao mdico-paciente ocorre entre um profissional conhecedor de
um assunto e um paciente, ou seja, um receptor de um tratamento. Essa caracterstica impe uma
assimetria entre eles em relao ao conhecimento tcnico necessrio para tomada de decises.
Essa assimetria se encontra em modificao constante desde que a Revoluo Digital passou a
transformar o modo como o ser humano obtm informao e conhecimento. Muitos pacientes
atualmente consultam a internet antes de consultar o mdico, e a capacidade da internet de fornecer
boa informao aumenta rapidamente. O contedo assim encontrado em pesquisas h pouco tempo
podia ser considerado inadequado em sua maioria, o que no mais a realidade hoje. Por exemplo,
em 2005 a prestigiosa revista Nature publicou uma comparao em que a Wikipedia, fonte gratuita
de informaes na rede mundial de computadores, se equiparava tradicional Enciclopdia
Britannica em confiabilidade. [4]
Antes na posio de exclusivo conhecedor, o mdico agora obrigado a procurar novas maneiras

de lidar com as relaes de conhecimento e autoridade. Em um exemplo de grande repercusso,


Jerome Groopman, professor de medicina da Universidade de Harvard, publicou em 2007 o
excelente livro Como os mdicos pensam [5], em que ele procura dar aos pacientes formas de
abordar os mdicos, a partir das quais se torne possvel a diminuio da probabilidade de erros. Na
contracapa ele declara: Os mdicos precisam desesperadamente que os pacientes, seus parentes e
amigos os ajudem a pensar.
H um confronto de autoridades nas decises que necessitam ser tomadas por mdicos e pacientes.
O maior conhecimento determina maior autoridade. Outra assimetria vem do fato de o paciente, e no
o mdico, ser o receptor e o executor das medidas que forem decididas. Dessa forma, o mdico,
apesar de conhecer tecnicamente os procedimentos teraputicos e diagnsticos, no conhece as
implicaes deles para a vida do paciente.
Alm de determinar a necessidade de uma negociao entre duas autoridades, a assimetria dificulta
a comunicao. Segundo o antroplogo Edward Hall [6], a comunicao pode ter um contexto fraco
ou forte. Se for forte, a maior parte da informao est no contexto e no na fala explcita. Nesse
caso, para que ocorra uma comunicao efetiva, as partes precisam partilhar pressupostos e
compreender mutuamente uma grande quantidade de informaes.
Os mdicos aprendem uma nova cultura no seu treinamento e desenvolvem uma linguagem peculiar
com um contexto prprio. Ao comunicar-se com o paciente, precisam transformar contexto em
linguagem explcita para serem claros no que dizem.
Alm disso, de acordo com William Innis [7], a passagem da cultura oral para a escrita envolve
abstrao e elimina grande parte do contexto. Dessa forma, pessoas na nossa sociedade com baixa
vivncia da cultura escrita (poucos anos de escola) necessitam de mais contexto para a comunicao.
Esse fato impe uma dificuldade adicional para o mdico. Ao expressar-se, ele ter que decodificar
o contexto do paciente alm de explicitar o contexto mdico.

O modelo biomdico no explica a maior parte das queixas em consultrio


Outra caracterstica da RMP no consultrio o conjunto de consequncias do fato de que
frequentemente as queixas que os pacientes trazem no podem ser encaixadas em um modelo
biolgico de doena.
O modelo biolgico um paradigma antigo. Paradigma uma parte do conhecimento cientfico que
tomada como dada. Segundo Kuhn [8], essa parte do conhecimento necessria para que os
cientistas tenham consenso e possam progredir a partir da. Quando a comunidade cientfica chega a
um acordo a respeito de determinadas questes daquele campo do conhecimento, os questionamentos
sobre o assunto param e forma-se o paradigma. Por exemplo, na medicina assume-se que existem
entidades chamadas doenas, que so o objeto do estudo mdico. A partir do ponto em que se toma
isso como verdade, pode-se passar a estudar as doenas e deixar-se de discutir se elas existem ou
no.
Segundo o paradigma biomdico, os doentes padecem de doenas que podem ser categorizadas

independentemente das pessoas que sofrem delas. Essas doenas so fsicas ou mentais ou
psicossomticas. Cada doena tem um agente causal e, dessa forma, descobri-lo a ao mais
proveitosa para o doente.
Esses conceitos se firmaram na metade do sculo XIX, quando a medicina passou por um progresso
vertiginoso ao perceber a correlao entre manifestaes clnicas e anatomia patolgica. Eles se
ajustam bem a um conjunto de doenas para as quais considervel alvio foi encontrado, como
infeces, alguns cnceres e estados emergenciais em geral.
Entretanto, para algumas das queixas mais comuns em consultrio, como dor no peito [9], dor
abdominal [10] e cefaleia [11], estudos no final do sculo XX no encontraram diagnsticos
especficos em 50%, 79% e 73% respectivamente.
Tome-se o exemplo de uma jovem de 18 anos que procurou atendimento em consultrio
apresentando queixa de cefaleia. Durante uma semana tinha episdios de sensao de presso ao
redor da regio parietal de segundos de durao, mas de intensidade forte. Desde o incio do ano, ela
havia perdido um pouco o nimo de sair para se divertir aos finais de semana e apresentava tambm
sonolncia e falta de iniciativa em relao ao seu normal, mas de intensidade leve, mantendo seus
compromissos normalmente. Tambm desde o incio do ano havia aumentado a frequncia de uma
cefaleia frontal de fraca intensidade que ocorria em momentos de cansao e durava entre 4 e 8 horas.
Os diagnsticos de episdio depressivo menor e cefaleia tipo tensional foram feitos e foi proposta
conduta expectante para a depresso, analgesia e uma avaliao imagenolgica por causa da
mudana recente no padro da cefaleia.
Mesmo com a categorizao precisa feita no caso acima depresso menor e cefaleia tipo tensional
, com mecanismos propostos para cada uma, a correlao entre sintomas e a fisiopatologia
errtica. Isso porque no possvel conferir o sintoma com uma alterao demonstrvel. Por
exemplo, numa cirrose heptica o paciente se queixa de aumento de volume abdominal e a ascite
pode ser objetivamente demonstrada. No caso da cefaleia, o padro mudou, mesmo com os exames
permanecendo normais, e no se pode explicar o porqu.
possvel que, com o tempo, uma explicao bioqumica para essa mudana da cefaleia seja
encontrada, mesmo que a sua causa seja algum fato da vida da jovem que sobrecarregou um pouco
mais o seu humor j um pouco abatido. Talvez surja um ensaio para detectar uma substncia que
permita conferir que aquele padro de cefaleia causado por determinado mecanismo qumico. No
momento, porm, essa e uma grande quantidade de outras queixas apresentadas no consultrio
possuem essa caracterstica de no poderem ser correlacionadas com alguma alterao fisio ou
anatomopatolgica. Em pacientes internados, frequentemente predominam as doenas com alteraes
anatomopatolgicas.
A falta de um exame ou uma alterao demonstrvel que confirme o sintoma do paciente fragiliza o
diagnstico do mdico e a sua posio de detentor do saber sobre as doenas, afetando a RMP.

O mtodo clnico
Alm de fragilizar o diagnstico, a insuficincia do modelo biomdico afeta a RMP em mais um

aspecto o mtodo clnico, que a forma que os mdicos usam para abordar o seu paciente.
O mtodo clnico foi aperfeioado na mesma poca em que a correlao entre sintomas e anatomia
patolgica teve seu grande impulso no sculo XIX. Nessa poca, ficou clara a necessidade de que a
histria clnica contivesse a identificao, a queixa principal, a histria mrbida atual, a histria
mrbida pregressa, etc.
Decorre disso o fato de que a abordagem em geral aprendida atualmente pelos mdicos visa
descoberta de sintomas que possam ser conferidos com achados anatomopatolgicos. H, portanto,
uma seleo dos sintomas: em certo grau, somente interessam esses achados, enquanto os outros so
irrelevantes.
Embora o mtodo clnico vigente h tantos anos tenha um valor inestimvel para a atividade
mdica, possvel que essa seja uma explicao para o fato de os mdicos interromperem os
pacientes que esto explicando sua queixa, o que se constitui em uma grande barreira comunicao
entre as duas partes.

Significados dos sintomas e das doenas para o doente


Ian McWhinney, no seu livro Manual de Medicina Familiar [12], explica que o paciente vem
consulta j munido de um plano. Ele tem seus conceitos sobre a doena, ligados sua cultura e sua
experincia de vida e tambm atribui significados a seus sintomas e s suas interpretaes do que
eles possam representar. Enquanto o mdico est fazendo perguntas, o paciente est correlacionando
o que ele interpreta que o mdico est pensando com os seus prprios conceitos e confirmando ou
reformulando o que pensa. Ao ouvir a apresentao do plano mdico, o paciente o compara com o
seu prprio plano e procura entender as vantagens de cada um, decidindo sobre o que fazer.
Portanto, o mdico perde uma grande oportunidade de comunicao ao deixar de investigar os
significados dos sintomas e das doenas que o doente vem lhe apresentar.
Alm disso, esses significados podem conter justamente uma oportunidade de verificao dos
sintomas que no podem ser explicados por alteraes anatomo-fisiopatolgicas, conforme
mencionado anteriomente. Essa verificao ocorre se o significado atribudo ao sintoma ou doena
pelo paciente proporciona uma possibilidade de explicao, permitindo ao mdico testar a hiptese
de que o sintoma tem origem psicolgica ou fisiopatolgica ou outra.

O fluxo da entrevista
A dificuldade do mdico de ouvir o paciente provavelmente causada por vrios fatores, mas um
dos expostos aqui merece pesquisa a respeito. Alm de interromper o paciente precocemente na sua
explicao do motivo da consulta, o mdico no segue o fluxo de ideias do paciente, esclarecendo o
que ele diz, quando ele diz. Por exemplo:
Quando comearam seus sintomas?
Desde o incio do ano.
Voc atribui o incio somente neste ano a alguma coisa?
diferente de:

Quando comearam seus sintomas?


Desde o incio do ano.
Como a sua dor?
No segundo caso, a pista sobre o incio ficou no ar e seguiu-se o fluxo de prioridades do mdico. A
prioridade do mdico definir se o doente tem uma doena ou no e, se tem, o prognstico dessa
doena o resultado de uma abstrao mental da prioridade O que o paciente tem, seja ou no uma
doena, e qual o prognstico disso.

Implementar mudanas
O Consenso de Toronto j em 1991 fazia recomendaes que vm ao encontro das questes
colocadas at aqui:
Os mdicos devem inicialmente encorajar seus pacientes a discutirem suas preocupaes
principais sem interromperem prematuramente o seu discurso.
Os mdicos devem tambm se esforar para desvendar as percepes dos pacientes sobre suas
doenas e os sentimentos e expectativas associados a elas.
Dados suficientes se acumularam para provar que os problemas na comunicao entre
mdicos e pacientes so extremamente comuns e afetam de forma adversa o manejo do
paciente. Repetidamente se tem demonstrado que as habilidades clnicas necessrias para
melhorar estes problemas podem ser ensinadas e que os benefcios subsequentes para a
prtica mdica so demonstrveis, realizveis rotineiramente e durveis... Se o conhecimento
atual for implementado na prtica clnica e as prioridades para a pesquisa forem abordadas,
poder haver melhora concreta na relao mdico-paciente.
(Traduo do autor)

Mais de duas dcadas depois certamente angustiante observar que no parece ter havido qualquer
progresso. Entretanto, o problema pode ser olhado sob nova luz ao estudarmos as evidncias
recentes sobre o assunto da implantao de melhorias.
A partir do bombstico relatrio To err is human: building a safer health system [13], de 1999, do
Institute of Medicine dos Estados Unidos, um grande esforo de pesquisa foi desencadeado em todo
o mundo a respeito da segurana e qualidade no atendimento mdico. Um dos assuntos centrais
dessas pesquisas foram os motivos pelos quais alguns conhecimentos bem estabelecidos pela cincia
no so incorporados prtica clnica disseminadamente.
Tome-se um exemplo semelhante ao que estudado neste captulo: o do uso de beta-bloqueadores
em pacientes que tiveram infarto agudo do miocrdio. Um estudo publicado no ano 2000 mostrou que
a porcentagem de pacientes que tiveram prescrio desses medicamentos nos hospitais americanos
foi de 36% em hospitais no envolvidos em ensino mdico, 40% em hospitais-escola menores e 49%
em grandes hospitais-escola. [14] Ao mesmo tempo foi determinado que forte evidncia do benefcio
desses agentes estava disponvel na literatura desde 1984.

Esses dois problemas o da melhoria da RMP e o do uso do beta-bloqueador no infarto do


miocrdio tm em comum o fato de que a dificuldade no est em estabelecer evidncias sobre a
melhor maneira de lidar com uma questo, mas em como implantar o que as evidncias apontam na
prtica dos mdicos.
Uma maneira de abordar esses problemas seria fazer hipteses sobre as possveis causas da
resistncia existente implantao do conhecimento existente. No caso dos problemas descritos para
a RMP possvel que os mdicos no consigam implantar as mudanas por vrios motivos, entre os
quais:
O aumento de tempo necessrio para investigar queixas adicionais s que j so vistas pode
ser uma barreira aceitao por mdicos j sobrecarregados no seu tempo com o paciente.
A insegurana dos mdicos quanto ao seu preparo para abordar problemas psicolgicos,
familiares ou sociais pode impedi-los de perguntar sobre queixas que possam levar a esses
problemas.
A inexistncia de um ganho econmico previsto ao se efetuar as mudanas dificulta a
realizao da grande carga de trabalho necessria para program-las e torn-las realidade.
Para cada uma dessas hipteses, pesquisas poderiam ser feitas para determinar o quanto elas
contribuem proporcionalmente, formando assim um maior conhecimento do problema. Entretanto, os
problemas podem ser heterogneos em lugares diferentes, complicando ainda mais a sua avaliao.
Como alternativa, surgiram ou foram adaptadas de outras reas para as questes especficas do
atendimento mdico as metodologias para a implantao de melhorias. Algumas dessas
metodologias so usadas hoje para abordar os problemas de implantao de medidas baseadas em
evidncias cientficas em ambientes de trabalho: o Model for improvement, propagado pelo IHI
(Institute for Healthcare Improvement), o Six Sigmas DMAIC e o 7-Step Problem-Solving Method
so exemplos.
O que essas metodologias propem que hipteses sobre as causas da no implantao das
melhorias como as que esto descritas acima sejam usadas para formular aes locais de melhoria,
levando-se em conta as peculiaridades de cada servio. Alm disso, o efeito das aes implantadas
precisa ser medido de maneira que se possa verificar se as medidas so efetivas e adotar outras, se
necessrio, at que um alvo preestabelecido seja atingido.
Foi por meio desse tipo de metodologia que se chegou ao que hoje chamamos de feixes de medidas
traduo mais usada para o termo ingls bundles , conceito recente de que certas melhorias s so
atingidas quando se implanta um conjunto de aes como um pacote completo. A falta de qualquer
das medidas do pacote costuma frustrar os esforos.
Essas abordagens tm conseguido resultados antes considerados impossveis, como trazer a zero a
incidncia de pneumonias associadas ventilao-mecnica ou a de sepse relacionada a cateter em
certos hospitais por longos perodos.

Concluso
Sumarizando, o consultrio o local onde a relao mdico-paciente mais exige percia por parte do
mdico, por ser uma relao de participao mtua e recproca, exigindo grandes habilidades de
comunicao para o sucesso da relao. Alm disso, as queixas apresentadas em consultrio com
grande frequncia no se encaixam em explicaes fisiopatolgicas, expondo o mdico a
dificuldades adicionais na RMP.
Diante dessas dificuldades, o desempenho dos mdicos, historicamente deficiente, no tem obtido
sucesso em atingir melhorias significativas. Entretanto resultados promissores em outras reas da
medicina, de dificuldade comparvel, lanam esperana de se encontrarem as solues adequadas.
Conta-se que Jean-Martin Charcot, um dos maiores mdicos-cientistas do sculo XIX, saa de seu
consultrio numa noite fria em Paris. Contava com um guarda-chuva e galochas para enfrentar a neve,
quando uma rica carruagem parou a seu lado e seu ocupante lhe disse: entra aqui, professor, que eu
o levo at a sua casa. Mais aquecido dentro da carruagem, o professor descobriu que seu benfeitor,
Pierre, era o jovem que anteriormente lidava com os cadveres usados para o ensino na Faculdade
de Medicina e que sua fortuna vinha de seu trabalho como mdico na periferia da cidade. Intrigado,
perguntou a ele como poderia algum que nem era mdico ganhar mais que um detentor de ttulos de
doutor honoris causa pelas maiores universidades do planeta. Como resposta, o jovem mostrou a
ponte sobre o rio Sena e disse: Quantas pessoas o senhor acha que passam sobre aquela ponte por
dia? Milhares, ele respondeu. E quantas delas o senhor acha que tm capacidade para distinguir
entre mim e o senhor?
Esta historieta sugere que, alm da competncia tcnica, a relao mdico-paciente tambm
necessria para o sucesso mdico. Convenientemente ela ocorre com um dos representantes da poca
em que surgiu o mtodo clnico atual e, portanto, que possa servir para lembrar que h possibilidade
da prtica mdica mudar de paradigma e evoluir tambm nesse aspecto, semelhana do que tem
evoludo em muitos outros campos.

Referncias bibliogrficas
[14] ALLISON, J. J.; KIEFE, C. I.; WEISSMAN, N. W.; PERSON, S. D.; ROUSCULP, M.; CANTO, J. G. et al. Relationship of
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n. 3, pp. 215-24, 1981.

Bruno Spadoni
Residncia de Clnica Mdica pela UFPR. Mdico internista no Hospital Marcelino Champagnat (PUCPR). Mdico do Tribunal de
Contas do Paran.

Maurcio Laroca
Mdico do Hospital de Clnicas da UFPR. Residncia de Clnica Mdica pela UFPR. Mdico do Tribunal de Contas do Paran.

Introduo e conceito
A prtica mdica mudou e permanece em constante mudana (de fato, com velocidade cada vez
maior) nos ltimos anos. Ao considerar a relevncia e as dificuldades do ato mdico (seja pela
consulta em si, pela realizao de exames de alta tecnologia, diversos procedimentos ou cirurgias),
nota-se que a relao mdico-paciente constitui o universo de trabalho da Medicina e envolve regras
e compromissos, limitaes, erros e acertos de ambas as partes.
At algumas dcadas atrs, a relao mdico-paciente (RMP) seguia um modelo paternalista no
qual se esperava do paciente obedincia, confiana e gratido; e do mdico se ansiava autoridade e
cumprimento dos seus deveres profissionais. A busca pela valorizao do envolvimento entre o
mdico e o paciente trouxe tambm para a superfcie o debate sobre a importncia do humanismo
nessa relao. [1]
Pode-se conceituar, de modo bastante pessoal, a RMP como uma parceria entre o mdico e o
paciente que visa personalizao da assistncia mdica, a humanizao do atendimento, o direito
informao e o consentimento informado do paciente em relao a atitudes diagnsticas e
teraputicas.

Modelos de relao mdico-paciente


Em 1972, Robert Veatch, da Universidade Georgetown, definiu quatro modelos de relao mdicopaciente: [2]
Modelo Sacerdotal: o mais antigo. Prope a completa submisso do paciente ao mdico,
sem valorizar a cultura e opinio do paciente; h pouco envolvimento (relao) e a deciso
tomada somente pelo mdico em nome da beneficncia.
Modelo Engenheiro: o inverso do sacerdotal. Nesse modelo, o mdico tem a funo de
informar e executar procedimentos. A deciso inteiramente tomada pelo paciente. O
mdico tem uma atitude de acomodao (lava suas mos) e possui baixo envolvimento

com o problema clnico apresentado pelo paciente.


Modelo Colegial: h envolvimento substancial entre o mdico e o paciente. O poder de
deciso compartilhado de forma igualitria atravs de negociaes e no h relao de
superioridade/inferioridade.
Modelo Contratualista: talvez o mais adequado. O conhecimento e as habilidades do
mdico so valorizados, preservando sua autoridade. Existe a participao ativa tanto do
paciente quanto do mdico. Por causa dessa interao, h uma efetiva troca de informaes e
comprometimento de ambas as partes.
A RMP pode ser entendida, portanto, como interao. Este ltimo termo pode ser percebido como
uma relao profissional de sade-cliente. O termo cliente, em vez de paciente (este, preferido
pelos autores deste captulo), pode ser empregado num sentido mais dirigido ao contexto
institucional, assim como para caracterizar a viso do paciente como sujeito ativo e coparticipante
do encontro teraputico. Alm disso, muitas vezes o cliente (aqui no sentido daquele que busca a
ajuda) no propriamente o paciente (no sentido de quem necessita de tratamento), podendo ser o
seu responsvel imediato, como nos casos de consultas peditricas, geritricas, de emergncia, etc.
[3]

A cincia e a arte da medicina


A medicina no apenas cincia. tambm arte.
O avano tecnolgico e o acesso informao, especialmente na rea biolgica, proporcionaram a
perda de espao da subjetividade, colocando a RMP em segundo plano. O advento da gentica e da
biologia molecular, de novas e sofisticadas tcnicas de imagens e avanos na bioinformtica e na
tecnologia de informao contriburam para a exploso cientfica que mudou o modo como os
mdicos definem, diagnosticam, tratam e previnem as doenas. [4]
Outra razo importante para o enfraquecimento da RMP se encontra na diviso da medicina em
especialidades e ao modo de trabalho vigente, uma vez que o ensino mdico mantm como paradigma
a concepo do organismo humano como um conjunto de rgos que deve ser estudado cada um por
diferentes especialistas. [5] Alm disso, a ausncia de polticas pblicas eficazes, a deteriorao dos
servios de sade e das relaes de trabalho, as deficincias do ensino mdico, entre outros fatores,
geram problemas que poderiam ser evitados. [6]
Quando o paciente apresenta um problema que desafia o conhecimento clnico, o mdico deve ser
capaz de identificar os elementos principais para o diagnstico atravs da anamnese e do exame
fsico; requisitar os testes laboratoriais e de imagem mais apropriados para o caso; e extrair de todos
esses elementos aqueles que sejam determinantes para a resoluo. A partir da, pesar os riscos e os
benefcios do tratamento, seja ele clnico (farmacolgico ou no) ou cirrgico. Ainda, refletir se
naquele momento o paciente necessita apenas de observao criteriosa e vigilncia. E aproveitar
todas as oportunidades para exercer a preveno de doenas e a promoo da sade. Essa
combinao de conhecimento mdico, intuio, experincia e julgamento define a arte de exercer a

medicina. [4]

Algumas sugestes para a boa prtica da RPM


1. Exerccio da medicina baseada em evidncias
Baseia-se no conceito de que as decises clnicas devem preferencialmente ser suportadas
por dados formais, objetivos, derivados de estudos prospectivos, randomizados,
controlados, com fonte de financiamento claramente explicitada. Ao seguir a medicina
baseada em evidncias, o mdico tem um pouco facilitada a adoo das mximas de
primeiro no causar dano e de no ser o primeiro ou o ltimo a adotar determinado
teste diagnstico ou mtodo de tratamento. [4]
2. Consultar as principais diretrizes e protocolos existentes
Organizaes profissionais (como a Associao Mdica Brasileira, por exemplo) e
governamentais (Ministrio da Sade) desenvolvem periodicamente guias prticos para
auxiliar decises teraputicas e diagnsticas que so baseadas na melhor evidncia, no
equilbrio de custo-efetividade e que sejam mais apropriadas para um determinado
paciente e situao clnica. Essas diretrizes podem tambm proteger os pacientes, ao
demandar um cuidado padro (standard) mnimo de sade, fato importante para aqueles
com dificuldades de acesso pleno ao sistema de sade. Entretanto, devem ser utilizadas
dentro do contexto individual de cada paciente, e o conhecimento e a experincia de cada
mdico devem ditar a palavra final na deciso clnica. [4]
3. Particularizar o cuidado do paciente idoso
Na dcada de 2020, a parcela de idosos na populao brasileira passar dos atuais 11%
para 14,6%. J em 2040, os indivduos com 60 anos ou mais de idade representaro mais
de 27% dos brasileiros. Em termos absolutos, o nmero de habitantes nessa faixa etria
deixar o patamar atual de cerca de 21 milhes de pessoas, para beirar os 30 milhes em
2020, chegando a ultrapassar a marca dos 55 milhes de indivduos em menos de trs
dcadas. (Fonte: Ipea Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada).
Os problemas de sade do idoso, alm de serem de longa durao, requerem pessoal
qualificado e equipes multidisciplinares. Na RMP, a ateno deve ser dirigida para
condies clnicas prevalentes, como abordagem da depresso, demncia, fragilidade,
incontinncia urinria e tambm de preveno de fraturas, entre outras. [4]
4. Adquirir competncia em situaes de doenas graves, incurveis e terminais
Entre os vrios protocolos existentes, o de Buckman, publicado em 1992 [7], ainda um
dos mais utilizados para a comunicao de ms notcias aos pacientes. Para promover a
melhor RMP possvel nessas situaes, um acrnimo de 7 passos empregado (PSPIKES): P (preparation), prepare a comunicao mentalmente; S (setting up),
preparao da entrevista, tanto a escolha do lugar ideal como a forma de se apresentar ao

paciente; P (perception), consiste em avaliar o que o paciente e sua famlia j conhecem


sobre sua doena e a percepo que tm dela; I (invitation and information), avaliao de
at que ponto o paciente deseja saber de sua condio, para que o mdico no ultrapasse o
limite do paciente e transmita detalhes que este no desejava ouvir; K (knowledge), o
momento em que o mdico transmite, de fato, a m notcia. indicado que no se usem
palavras tcnicas e sim termos de fcil compreenso para o paciente e que se transmita a
verdade; E (empathy), fase em que se trabalham as reaes emocionais do paciente de
forma emptica. Por fim, o sexto passo, S (strategy and summary), seria o momento de
apresentar e discutir o plano teraputico e o prognstico, alimentando expectativas reais e
considerando a autonomia do paciente na escolha do tratamento. [8]

Aspectos jurdicos da RPM


Qual a natureza da relao entre o mdico e o paciente em geral? Alguns juristas veem apenas uma
relao contratual, isto , entre o mdico e o paciente celebra-se um contrato de prestao de servio
profissional; outros admitem duas feies: a contratual e a extracontratual (delitual). Quando um
paciente procura os cuidados de um profissional da Medicina, fica claro o carter contratual da
relao que se estabelece. Quando, no entanto, o mdico atende uma emergncia, quando sequer
conhece o paciente ou quando o paciente, por mais de um motivo, no pode expressar seu
consentimento, no h como falar-se em vnculo contratual; contrato no h. [9]
Essas feies do atendimento mdico em nada interferem com os aspectos da responsabilidade
legal. Se o mdico, em qualquer dessas situaes, age com imprudncia, com negligncia ou com
impercia, comprometendo a vida ou a sade de seu paciente, envolve-se na m prtica: o ato
ilcito, em sua forma culposa. [9]
De acordo com levantamento realizado pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de So
Paulo a partir de cerca de 12.000 denncias registradas entre 1995 e 2001, as principais queixas
relacionadas RMP foram: discusso (descontrole emocional); m-conduta (desrespeito com
pacientes e familiares, assdio, no elaborao de relatrio mdico quando solicitado); agresso
(fsica, verbal ou moral); discriminao (racial, social, religiosa, etc.); divergncias (no aceitao
de exames, laudos e atestados). [9]

Aspectos ticos da RMP


Em vigor a partir de 13 de abril de 2010, o sexto Cdigo de tica Mdica [10], do Conselho Federal
de Medicina, em seu captulo V, que trata da relao do mdico com pacientes e seus familiares, tem
como principais destaques:
vedado ao mdico:
Art. 31 Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente
sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente risco de

morte.
Art. 32 Deixar de usar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento, cientificamente
reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.
Art. 33 Deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de
urgncia ou emergncia, quando no haja outro mdico ou servio mdico em condies de
faz-lo.
Art. 34 Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e os objetivos
do tratamento, salvo quando a comunicao direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse
caso, fazer a comunicao a seu representante legal.
Art. 35 Exagerar a gravidade do diagnstico ou do prognstico, complicar a teraputica ou
exceder-se no nmero de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos mdicos.
Art. 36 Abandonar paciente sob seus cuidados.
1 Ocorrendo fatos que, a seu critrio, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou
o pleno desempenho profissional, o mdico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde
que comunique previamente ao paciente ou a seu representante legal, assegurando-se da
continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informaes necessrias ao mdico que lhe
suceder.
2 Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos seus familiares, o mdico no
abandonar o paciente por ser este portador de molstia crnica ou incurvel e continuar a
assisti-lo ainda que para cuidados paliativos.
Art. 37 Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em
casos de urgncia ou emergncia e impossibilidade comprovada de realiz-lo, devendo, nesse
caso, faz-lo imediatamente aps cessar o impedimento.
Art. 38 Desrespeitar o pudor de qualquer pessoa sob seus cuidados profissionais.
Art. 39 Opor-se realizao de junta mdica ou segunda opinio solicitada pelo paciente ou
por seu representante legal.
Art. 40 Aproveitar-se de situaes decorrentes da relao mdico-paciente para obter
vantagem fsica, emocional, financeira ou de qualquer outra natureza.
Art. 41 Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal.
Pargrafo nico. Nos casos de doena incurvel e terminal, deve o mdico oferecer todos os
cuidados paliativos disponveis sem empreender aes diagnsticas ou teraputicas inteis ou
obstinadas, levando sempre em considerao a vontade expressa do paciente ou, na sua
impossibilidade, a de seu representante legal.
Art. 42 Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre mtodo contraceptivo,
devendo sempre esclarec-lo sobre indicao, segurana, reversibilidade e risco de cada

mtodo.

Atitudes do mdico para melhorar a RMP

[6]

A atitude principal realizar uma boa anamnese (do grego anamnesis, significa recordao), que
consiste na histria clnica do paciente, ou seja, o conjunto de informaes obtidas pelo mdico por
meio de entrevista previamente esquematizada.
1. A RMP implica na presena de certos elementos no desdobrar da interao, tais como: um
cumprimento, um sorriso, senso de humor, ateno, gentileza, demonstrao de interesse,
desejo de ajudar, suspenso de julgamentos e comentrios pessoais.
2. Prestar atendimento humanizado, marcado pelo bom relacionamento pessoal e pela
dedicao de tempo e ateno necessrios.
3. Saber ouvir o paciente, esclarecendo dvidas e compreendendo suas expectativas, com
registro adequado de todas as informaes no pronturio.
4. Explicar detalhadamente, simples e objetivamente, o diagnstico e o tratamento para que o
paciente entenda claramente a doena, os benefcios do tratamento e tambm as possveis
complicaes e prognsticos.
5. Aps o devido esclarecimento, deixar que o paciente escolha o tratamento sempre que
existir mais de uma alternativa. Ao prescrever medicamentos, dar a opo do genrico,
sempre que possvel.
6. Atualizar-se constantemente por meio de participao em congressos, estudo de
publicaes especializadas, cursos, reunies clnicas, fruns de discusso na internet, etc.
7. Ter conscincia dos limites da Medicina e falar a verdade para o paciente diante da
inexistncia ou pouca eficcia de um tratamento.
8. Estar disponvel nas situaes de urgncia, sabendo que essa disponibilidade requer
administrao flexvel das atividades.
9. Indicar o paciente a outro mdico sempre que o tratamento exigir conhecimentos que no
sejam de sua especialidade ou capacidade, ou quando ocorrerem problemas que
comprometam a relao mdico-paciente.
10. Reforar a luta das entidades representativas da classe mdica (Conselhos, Sindicatos e
Associaes), prestando informaes sobre condies precrias de trabalho e de
remunerao e participando dos movimentos e aes coletivas.

Atitudes do paciente para melhorar a RMP

[6]

1. Lembrar-se de que, como qualquer outro ser humano, o mdico tem virtudes e defeitos,
observando que o trabalho mdico uma atividade naturalmente desgastante.

2. Considerar cada mdico principalmente por suas qualidades, lembrando que em todas as
reas existem bons e maus profissionais. Ter claro que o julgamento de toda a classe
mdica por conta de um mau mdico no faz sentido.
3. No exigir o impossvel do mdico, que s pode oferecer o que a cincia e a Medicina
desenvolveram. Da mesma forma, jamais culpar o mdico pela doena.
4. Respeitar a autonomia profissional e os limites de atuao do mdico. Ele no pode ser
responsabilizado, por exemplo, por todas as falhas dos servios de sade, muitas vezes
sucateado por seus gestores. Nesse sentido, direito do paciente denunciar e reivindicar
para que o Estado cumpra sua obrigao. Existem rgos competentes para isso, como os
Conselhos de Sade e o Ministrio Pblico, alm da direo dos prprios servios. No
exigir dos mdicos exames e medicamentos desnecessrios, lembrando que o sucesso do
tratamento est muito mais na relao de confiana que se pode estabelecer com o mdico.
5. Seguir as prescries mdicas (recomendaes, dosagens, horrios, etc.) e evitar a
automedicao.
6. Ter conscincia dos seus direitos.

Suplemento
NOVAS ESTRATGIAS PARA ENSINO NAS ENFERMARIAS - SUGESTES
PARA O INTERNISTA
Gibran Avelino Frandoloso
Mudanas no ambiente de aprendizado clnico ocorridas nos ltimos anos nos Estado Unidos, mas
tambm em nossos hospitais brasileiros, tm motivado tentativas de mudanas no processo de ensino
mdico nas enfermarias. Alm das mudanas estruturais ora observadas, o grupo de mdicos
atualmente em treinamento nos hospitais, conhecida como Gerao Y, possui diferentes afinidades
com o ensino, mormente representadas por maior uso de tecnologia, aprendizado interativo e em
grupos. Um processo mnemnico para essas novas estratgias propostas para ensino nas enfermarias
(FUTURE) ser apresentada na sequncia. Essa estratgia tem por objetivo melhorar ou facilitar o
aprendizado em todos os momentos de ensino ou assistncia a pacientes nas enfermarias. Nesse novo
contexto a figura do Mdico Hospitalar (Hospitalista) tem papel importante, seno fundamental, no
ensino mdico.
Uma das estratgias descritas acima para motivar o ensino nesse novo momento utilizar modelos
diferentes de ensino. Um desses modelos, focado especialmente na participao do Mdico Internista
(Hospitalista) no ensino nas enfermarias denominado com o acrnimo ingls FUTURE, sendo assim
explicado:
F = Flipping the Wards. Consiste em orientar palestras, indicar leituras e materiais para
estudo individual e solicitar tarefas de casa, encorajando o uso de trabalho em grupo para
discusso interativa.
Exemplos: enviar artigos por e-mail depois das visitas e discutir no dia seguinte.
Compartilhar artigos por meio da nuvem (ex.: Dropbox). Utilizar chats para discusso de
temas fora do perodo letivo.
U = Using Documentation to Teach. Consiste em usar um chat ou blog para educao e
estruturas modelo para documentao, com uso destas para ensino.
Exemplos: documentar seu processo de raciocnio diagnstico ou teraputico nas notas de
visita (escritas em pronturios de papel ou eletrnicos). Usar os pronturios para prover
reavaliaes da documentao dos casos e melhorar a comunicao.
T = Technology-Enabled Teaching. Consiste em utilizar a tecnologia (aparelhos e
aplicativos) para melhorar o ensino beira do leito e propiciar discusses interativas.
Exemplos: usar aplicativos de smartphones e tablets para esclarecer ou lembrar pontos em
discusso (ex.: usar calculadoras de prognstico).
U = Using Guerrila Teaching Tactics. Consiste em explorar o ambiente das enfermarias
(suas caractersticas e complexidades) para facilitar ensino de pontos didticos.

Exemplo: ensinar a partir do que visto e feito diariamente nas enfermarias (ex.: discusso
sobre remoo de cateteres de Foley; higiene de mos; indicaes para isolamento de
contato; reconciliao medicamentosa). Checklists e medidas de qualidade incorporados s
visitas.
R = Rainy Day Teaching. Consiste em separar pontos importantes a serem ensinados para
dias com menos tarefas assistenciais (rainy days).
Exemplo: no discutir assuntos relevantes em ps-plantes ou perodos com alta necessidade
de assistncia. Designar outros membros da equipe para buscar informaes sobre os
tpicos discutidos e retornar para discusso no dia seguinte.
E = Embedding Teaching Moments into Rouds. Consiste em criar a expectativa de
aprendizado em cada visita mdica nas enfermarias.
Exemplos: voltar a focar a visita mdica na avaliao de pacientes, com nfase em reviso
de histria, exame fsico. Discutir diariamente os exames complementares, explorar um
eletrocardiograma ou discutir uma questo pontual (por exemplo: uma questo do MKSAP
Medical Knowledge Self-Assesment Program).
Outros modelos que permitem rever o ensino nas enfermarias podem ser utilizados e at
estimulados a partir da realidade brasileira, mas certamente devem ser mais dinmicos e fugir das
aulas expositivas como estrutura bsica.
Resgatar a Semiologia Mdica, com nfase na excelncia da histria clnica, do exame fsico e no
uso racional e competente da tecnologia so, alm de necessidades desse processo de ensino,
responsabilidade social mdica, em face de um sistema que despersonaliza o paciente e coloca
nfase excessiva no uso de tecnologias, muitas vezes sem a base lgica que sustenta sua utilizao.
Educar essa gerao e as prximas nesse ambiente em constante mudana exige de ns, mdicos e
professores, adaptaes rpidas e vontade de desafiar nossa tendncia a manter o modelo atual ou
aquele ao qual estejamos mais adaptados.
Adaptado de: MARTIN, S. K.; FARNAN, J. M.; ARORA, V. M. New strategies for hospitalists to overcome challenges in
teaching on todays wards. Department of Medicine, University of Chicago, Chicago, Illinois. J Hosp Med. 12 jun. 2013.

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CONSELHO Regional de Medicina do Estado de So Paulo [Cremesp]. Guia da Relao Mdico-paciente. Disponvel em:

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Gibran Avelino Frandoloso


Professor de Clnica Mdica da UFPR e PUCPR. Supervisor do Programa de Residncia em Clnica Mdica da UFPR. Preceptor do
Servio de Clnica Mdica do Grupo Marista (PUCPR). Membro do American College of Physician e American Association of
Family Physicians.

Maurcio de Carvalho
Professor Adjunto de Clnica Mdica da Universidade Federal do Paran. Vice-chefe do Departamento de Clnica Mdica da UFPR.
Professor Titular de Nefrologia da PUCPR. Research Fellow em Nefrolitase pela Universidade de Chicago (EUA).

Introduo
A relao do mdico com o paciente na emergncia carrega muitas expectativas. Cabe ao
profissional conhecer as influncias do ambiente, do quadro clnico, da equipe e da estrutura para
obter os melhores resultados na abordagem com os pacientes. Diferentemente de um mdico que
atende em seu consultrio, a situao no ambiente de emergncia mais desafiadora, uma vez que o
mdico no foi escolhido e, sim, imposto.
O encontro com o desconhecido num ambiente hostil demanda que o profissional compreenda as
prioridades do paciente. Entre as mais frequentes esto: saber o que ele tem, obter alvio de um
sofrimento ou esclarecer dvidas sobre a necessidade de um procedimento invasivo para
diagnstico.
Por sua vez, o paciente atendido numa situao de doena aguda desejaria encontrar um mdico
conhecido e de confiana naquele momento. Embora saiba que nem sempre ser possvel, dever
confiar em um profissional que muitas vezes nunca viu antes.
Com esses desafios, temos de estar preparados e conhecer os aspectos que influenciam na relao
mdico-paciente na emergncia de extrema utilidade.

O cenrio
1. Ambiente de pronto-socorro
A realidade de estar num ambiente hostil e de aparente caos em alguns momentos exige atitudes
proativas. A estrutura hospitalar e a equipe de enfermagem podem facilitar ou prejudicar a atuao
do mdico, uma vez que nesses ambientes a agilidade e a condio tcnica da estrutura sero
decisivas para o desempenho do mdico diante dos quadros agudos de pacientes no pronto-socorro.
O mdico um dos componentes da equipe de emergncia e deve estar ciente de que a qualidade da
relao mdica depender tambm das aes de outros membros da equipe. Portanto, se as aes no
ocorrerem de maneira adequada, iro refletir na relao com o paciente. Esse aspecto deve ser
motivo de uma ateno especial que o mdico da emergncia precisa controlar e saber como
prevenir.
CASO EXEMPLO - PROBLEMA 1

Uma paciente de 45 anos chega ao pronto-socorro com sintomas de dor abdominal. Aps anamnese
e exame fsico, o mdico percebe que no existem sinais de gravidade e a dor suportvel.
Para investigao, solicita exames de sangue e um exame de ultrassonografia. Aps 30 minutos, o
mdico recebe a informao de que o setor de ecografia est superlotado com casos graves e que o
exame demorar mais de 1 hora.
Com essa informao, uma ao proativa do mdico seria: informar paciente e seus familiares de
que existe uma sobrecarga de exames prioritrios e que, conforme ele avaliou o caso em questo,
poder esperar e que se houver alguma mudana receber uma reavaliao.
Obviamente ningum fica muito satisfeito em esperar mais do que o necessrio, mas essas situaes
so muito comuns.
A informao recebida pelo mdico e transmitida ao paciente ajudar muito para amenizar essa
insatisfao, ou seja, passar uma mensagem de que tudo est sob controle, apesar da demora na
realizao do servio. Tambm mostrar que o mdico est atento e preocupado com a espera, mas
isso no vai acarretar um problema maior para a paciente.
2. A sobrecarga de trabalho em ambiente de stress
O tempo para um doente fragilizado e com desconforto agudo percebido como muito lento. Cinco
minutos parecem cinco horas. A ansiedade e o medo da doena podem gerar uma consequncia de
maior gravidade, como morte ou sequela grave, trazendo muita angstia e presso ao profissional.
O atendimento mdico no pronto-socorro como procurar um rosto na janela de um trem em
movimento. Um vago passa aps o outro. Se voc se distrair ou ficar desatento, corre o risco de
perder a pessoa. Ou, se o trem ganhar muita velocidade, os rostos comeam a ficar borrados e voc
no consegue ver quem est procurando. Essa metfora citada na obra Como os mdicos pensam, de
Jerome Groopman, retrata o desafio do mdico da emergncia que est diante de muitos casos
durante um planto e que muitas vezes no so graves, mas se o a tendimento for rpido demais ele
poder deixar passar um diagnstico de maior gravidade e causar prejuzo a um paciente, liberandoo do pronto-socorro ou internando-o num quarto quando deveria estar na Unidade de Terapia
Intensiva.
Nas emergncias, os mdicos trabalham em forma de plantes, que muitas vezes se estendem por
mais de 12 horas. O nmero de pacientes atendidos por mdico aumenta e, consequentemente, o
desgaste por cansao ser um fator a ser administrado pelo profissional.
Para os jovens mdicos, conhecer seu limite fundamental. Nem todos so bons profissionais para
trabalharem em emergncias, e aqueles que so devem tomar as precaues para no serem vitimas
do stress profissional.
CASO EXEMPLO - PROBLEMA 2
Criana com 9 meses de idade estava irritada e no se alimentara bem durante o dia. Em casa

eliminou fezes escuras e mal cheirosas, diferentemente do habitual. Com essa histria, foi avaliada
por um pediatra que liberou a criana dizendo que no seria nada preocupante. Aps algumas horas
em casa a criana estava grunhindo e levando as pernas at o peito. Chegando a outro hospital foi
constatada uma obstruo intestinal.
O primeiro pediatra havia feito uma avaliao apressada e achou que as informaes dadas pelos
pais no eram confiveis, uma vez que eram pais de primeiro filho. Reconhecer padres na
pediatria comea pelo comportamento da criana, algo que todo pediatra deve treinar, uma vez que
as informaes no so transmitidas diretamente pelo paciente e sim pelos pais. Ou seja, crianas
que esto sorrindo e brincando enquanto seus pais contam de uma forma exagerada aquilo que
normal faz com que o pediatra fique mais tranquilo, e o contrrio tambm verdadeiro.
A preciso da percepo maior quanto mais tempo o mdico dedicar-se a ouvir a histria dos
pacientes. Para evitar tais armadilhas, concentre-se em cada paciente e aprenda a conhecer o seu
limite de trabalho, especialmente perto do final dos turnos de planto.

O paciente
As principais expectativas dos pacientes quando vo a servios de emergncia devem ser conhecidas
pelos mdicos, dessa forma poderemos ser mais assertivos na nossa abordagem, caracterstica que
na emergncia fundamental e distingue os profissionais que melhor se sairo no contato com os
pacientes.
As perguntas abaixo devem ser respondidas pelos mdicos quando atendem um paciente na
emergncia, mesmo que elas no sejam expressas por eles. Algum com deficincias de comunicao
ou cognio pode ter dificuldades at mesmo de torn-las conscientes, mas, se o mdico apresentar
as respostas, certamente sero entendidas pela mensagem que passaro.
No livro A nova consulta, de David Pendleton, so propostos os itens a seguir como sendo os
principais questionamentos dos pacientes:
O que que eu tenho?
Quanto tempo vai durar?
Qual foi a causa?
Como me afetar e j est me afetando?
Pode ser curado ou controlado?
Devemos saber que todos os pacientes tm tais questionamentos, mas nem sempre esto claros, uma
vez que todos sofrem influncias de elementos que englobam questes fsicas, psicolgicas e sociais
que interagem entre si. Esses fatores afetam a relao mdico-paciente, logo o mdico que ignora tais
elementos no ser bem sucedido.
As questes acima, influenciadas pelas crenas sobre sade, explicam a origem das expectativas.
Sabendo disso, podemos alinhar nossas ferramentas para melhorar a relao mdico-paciente. A

satisfao do paciente nessa relao diretamente proporcional ao fato de o mdico:


prestar informaes, especialmente sobre o problema, sua importncia e seu tratamento;
construir uma parceria, por exemplo, por meio do encorajamento do paciente para falar e do
questionamento sobre suas ideias e opinies;
expressar-se positivamente: uma fala positiva, expressando concordncia, dando apoio,
confirmando e mostrando entendimento e preocupao.
CASO EXEMPLO - PROBLEMA 3
O filho de uma senhora de 88 anos liga para o mdico da famlia informando que ela est com
sudorese, dor torcica, e a presso aferida em casa est muito alta. O mdico de famlia,
preocupado com as informaes, orienta o filho a levar sua me imediatamente ao servio de
emergncia mais prximo, e que aps ser atendida pea ao plantonista para se comunicar com ele.
Aps a paciente ter sido atendida, o filho pede ao plantonista para entrar em contato com o mdico
da famlia, que poder lhe informar tudo sobre a condio mdica da paciente.
O plantonista evita fazer este contato, afirmando que no tem tempo e que far exames na paciente a
fim de descobrir o que est acontecendo. Com isso, o filho se sente inseguro e contrariado.
A atitude do mdico da emergncia quebrou a relao de confiana entre a famlia e ele, pois nesse
caso um pedido do filho para que recebesse as informaes do mdico da famlia e que conhecia a
sade da paciente foi visto como no querer ouvir algo importante e que poderia afetar o
diagnstico e a conduta.

A consulta
Os mdicos aprendem sobre doenas e tcnicas para diagnostic-las e trat-las, porm, quando vo
lidar com as pessoas, precisam treinar outras habilidades as quais nem sempre se sentem vontade
de desenvolver.
A comunicao uma dessas ferramentas que devemos exercitar exausto, pois ela ser percebida
desde o momento do primeiro contato visual, em que a forma de se vestir, a expresso facial e a
postura fsica do mdico transmitiro informaes que iro atuar como facilitadores ou no.
A anamnese na emergncia, muitas vezes objetiva e dirigida devido necessidade de obteno de
informaes de forma rpida, no deve ser confundida como fria e distante, alis, deve ser
acolhedora, objetiva e direta sem perder a cumplicidade que o momento de se relacionar com o
paciente exige. Nesse momento, importante que o mdico se torne o mais livre possvel de prvios
julgamentos. Para conseguir essa interao, o mdico deve demonstrar interesse e preocupao com
o sofrimento que aflige o paciente.
O exame fsico, tambm motivo muitas vezes de constrangimento, deve ser sucinto e obedecer a

princpios do respeito privacidade. Fornecer informaes que ajudaro a construir, alm de


hipteses diagnsticas, formas subjetivas de percepo de zelo e cumplicidade para com o paciente.
O toque do mdico parece primitivo e incerto quando comparado ao que podemos descobrir com as
maravilhas da tecnologia. No entanto, a ausncia desse toque interfere de maneira negativa nas
relaes com os pacientes.
Todas as etapas acima estaro construindo uma relao mdico-paciente eficaz ou no, por isso
cada uma tem um papel importante no diagnstico e no tratamento dos pacientes. Mesmo que o
mdico no consiga estabelecer um diagnstico exato, elas ajudaro a no causar danos e passaro
uma mensagem de cuidado, questo fundamental na relao com o paciente.
O livro O mdico, seu paciente e a doena marcou o incio de uma mudana de paradigma no
atendimento mdico, porque foi nele que Balint descreveu o seu conceito de mdico como droga, ou
seja, o mdico como um medicamento, que ser consumido atravs das palavras, mensagens no
pronunciadas e contatos fsicos, produzindo efeitos com ou sem reaes adversas.
A aplicao desses processos seguindo as etapas apontadas anteriormente resultaro em
diagnsticos e condutas compartilhadas com os pacientes ou familiares e que podero ser aceitas ou
no dependendo da percepo deles.
CASO EXEMPLO - PROBLEMA 4
Num dia de planto agitado na emergncia de um hospital geral, o plantonista inicia o atendimento
do seu sexto paciente do turno. A queixa era febre, tosse, dor torcica ventilatria dependente. A
primeira hiptese diagnstica foi de pneumonia. Sem proceder ao exame fsico completo, o mdico
solicitou um raio X, para adiantar o atendimento. Aps o resultado do raio X ter vindo normal, o
plantonista procedeu ao exame fsico mais detalhado e verificou que a dor era na verdade em
regio lombar direita, com sinal de Giordano, ou seja, a dor e a febre se deviam a uma pielonefrite
em um paciente com tosse.
O fato de ter pulado a etapa do exame fsico interferiu na acurcia diagnstica, mas alm disso
serviu para reduzir a confiana do paciente e impactou de maneira decisiva a relao mdicopaciente.
Hipcrates responsvel pelo sustentculo tico da relao mdico-paciente e recomenda ao
mdico fazer o bem ao paciente e evitar o dano: Primum Nom Nocere.

O mdico
Paracelso (1490-1541) afirma: O carter do mdico pode atuar mais poderosamente sobre o
enfermo do que todas as drogas empregadas.
Os mdicos em muitas questes no so neutros e, assim como os pacientes, tm suas vises que
influenciam nas consultas.
As habilidades e experincias, sejam tcnicas ou pessoais, influenciam o comportamento e a

relao mdico-paciente.
No livro A nova consulta, David Pindleton cita Roter e colaboradores (1997) pela identificao de
quatro estilos entre mdicos que atuam nos Estados Unidos:
Paternalismo: o estilo centrado no mdico.
Consumismo: o paciente firmemente colocado como condutor dos processos.
Negligncia (ou deixar correr): nenhuma das partes assume a responsabilidade, o que
produz uma consulta disforme e sem objetivo.
Mutualidade: tanto o mdico quanto o paciente se envolvem, e as preferncias do paciente
so ativamente investigadas e comparadas com as do mdico. Todo o processo de
negociao.
Diante de tais influncias e estilos, devemos sem dvida escolher a mutualidade, e para isso temos
de desenvolver algumas ferramentas.
A assertividade melhora a comunicao tica entre as pessoas, porque transmite a impresso de
autorrespeito e respeito pelos outros. O dilogo assertivo direto porque faz economia de palavras,
no permitindo rodeios, justificativas e desculpas.
O profissional deve influenciar o paciente e conseguir que ele faa o que se espera dele: repousar,
seguir uma dieta ou tomar a medicao prescrita, etc. Um mdico assertivo consegue influenciar
atravs da ateno e negociao, oferecendo ao paciente a opo pela cooperao. No oferece
retaliaes e estimula a comunicao de mo dupla.
A comunicao tem de atender as necessidades dos mdicos, para que possam extrair as
informaes dos pacientes de maneira adequada e fazer com que eles entendam o que est
acontecendo atravs de uma linguagem customizada.
O mdico no pode dialogar da mesma maneira em todas as consultas. De acordo com a faixa
etria, grau de instruo ou outras caractersticas, deve adaptar a linguagem.
As mudanas da medicina, do acesso informao, das relaes humanas, das novas mdias e do
mercado de sade influenciam as relaes entre mdicos e pacientes. Num ambiente to desafiador
como o dos servios de emergncias, a sensibilidade e o preparo tcnico do profissional faro com
que esses encontros de desconhecidos que ocorrem todos os dias em milhes de oportunidades
possam resultar em ganhos para cada um dos lados.

Referncias bibliogrficas
GROOPMANN, Jerome E. Como os mdicos pensam. Rio de Janeiro: Agir, 2008.
MARTINS, Vera. Seja assertivo: como ser direto, objetivo e fazer o que tem de ser feito; como construir relacionamentos saudveis
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PENDLETON, David. A nova consulta: desenvolvendo a comunicao entre mdico e paciente. Porto Alegre: Artmed, 2011.
PERESTRELLO, Danilo. A medicina da pessoa. So Paulo: Atheneu, 2006.
PINHEIRO, Raimundo. Escolha e abandono de mdicos: o poder do cliente. Salvador: Ed. Raimundo Pinheiro Consultoria, 2002.
SANDERS, Lisa. Todo paciente tem uma histria para contar: mistrios mdicos e arte do diagnstico. Rio de Janeiro: Jorge Zahar
Ed., 2010.

Heitor Joo Lagos


Mdico especialista em Clnica Mdica na rea de atuao em Emergncia. Especialista em Medicina Intensiva. Preceptor da
Residncia de Clnica Mdica do Hospital Nossa Senhora das Graas em Curitiba.

Tradicionalmente, a criao de um local destinado a monitorizao e tratamento de doentes graves


foi idealizado pela enfermeira britnica Florence Nightingale. [1] Durante a guerra da Crimeia, entre
1854 e 1856, Florence mantinha os soldados gravemente feridos em um local ao redor do posto de
enfermagem onde ela poderia mant-los sob sua viso direta e prestar assistncia de imediato se
fosse preciso. [1]
Durante a epidemia de poliomielite em 1952, em Copenhagen, o mdico anestesista Bjrn Ibsen
saiu da sala de cirurgia e levou a tecnologia disponvel na poca para um quarto onde uma criana de
12 anos sofria de insuficincia respiratria por poliomielite. [2] A partir dessa ocasio criou-se
dentro do hospital um local destinado a tratar insuficincia respiratria. Alm do uso dos pulmes de
ao (ventiladores de presso negativa que foram utilizados na poca), o local unia uma equipe
multidisciplinar mdicos, enfermeiros e demais profissionais exclusivamente para esse grupo de
pacientes. [1]
Uma dcada mais tarde, nos anos 1960, o conhecimento sobre a parada cardiorrespiratria e a
sistematizao de seu atendimento deu ainda mais fora a esse novo setor do hospital destinado a
salvar vidas. [1] As Unidades de Terapia Intensiva proliferaram, propiciando a monitorizao e
tratamento de pacientes aps cirurgias de alta complexidade. [1] Mdicos abraaram essa misso, a
especialidade comeou a ser reconhecida e as sociedades organizaram-se: em 1971, foi fundada a
Society of Critical Care Medicine (SCCM) nos Estados Unidos da Amrica; em 1974, a World
Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine; em 1975, a Australia-New
Zealand Intensive Care Society; em 1982, a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)
e a Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). [1]
Em grande parte dos pases filiados s sociedades de Medicina Intensiva ao redor do mundo, exigese um treinamento especfico para o mdico tornar-se um mdico Intensivista titulado e reconhecido
por seus colegas. [1]
Atualmente, no somente o mdico intensivista se faz necessrio na unidade, mas enfermeiros,
fisioterapeutas, nutricionistas, psiclogos, farmacuticos clnicos, fonoaudilogos especialistas no
doente grave, que proporcionam um atendimento multidisciplinar e focado para o paciente e seus
familiares. O lder da equipe, que o mdico, coordena e responsvel pelo planejamento do
atendimento dentro da unidade, desde o controle de admisses e altas at a educao continuada com

a constante atualizao dos protocolos assistenciais. Alm de atuar beira de leito, o Intensivista
responsvel tambm pelo gerenciamento de riscos e de protocolos que a UTI aplica.
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) um ambiente dominado pelo conhecimento da Medicina
Intensiva e pela tecnologia avanada adquiridos ao longo destes ltimos 40 anos. [3]
O cuidado dispensado ao doente grave um desafio constante em conciliar o conhecimento mdico
e o interesse individual do prprio doente. O mdico Intensivista enfrenta uma srie de conflitos
dirios: decises mdicas; cuidados de final de vida e pacientes que frequentemente no tm como se
comunicar. A falta de comunicao do doente cria uma dificuldade em entender seus desejos, seus
medos, suas ansiedades e suas expectativas. [3]
O entendimento do que o mdico deve fazer em benefcio dos doentes no guiado somente pelo
conhecimento cientfico, mas tambm por atributos complexos que envolvem a responsabilidade
moral, as obrigaes legais e o fato de respeitar uma deciso do prprio paciente. [3]
As responsabilidades morais dos mdicos em relao aos seus pacientes vm desde a Antiguidade
com o Juramento de Hipcrates (400 a.C.) [4], o cdigo de Nuremberg na primeira metade do sculo
XX (proibio de pesquisa mdica em prisioneiros de guerra) [3], o relato de Belmont na segunda
metade do sculo XX (proteo dos pacientes em quaisquer tipo de pesquisa clnica) [3] e os atuais
cdigos de tica mdica. [5] Essas descries clssicas enfatizam o conceito de responsabilidade
baseada na verdade, compaixo, justia, cuidado e aes em prol do benefcio humano. [3] O
conceito contemporneo muda o foco do mdico para o doente: envolve o individualismo e a
autonomia do paciente em tomar a deciso de cuidar-tratar ou no cuidar-tratar.
Logo, os princpios modernos de Biotica [3] que regem a atividade mdica na UTI so:
Beneficncia: mdico age em prol dos interesses do doente.
No-Maleficncia: mdico age com cautela para no prejudicar o doente.
Justia: mdico fornece ao doente o tratamento necessrio independentemente de condio
social, econmica ou tnica.
Autonomia: mdico e paciente decidem em conjunto sobre o tratamento a ser recebido. Isso
implica que o doente receba todas as informaes tcnicas sobre sua situao atual, que
tenha capacidade de entender os riscos e benefcios de uma interveno, decidir se quer
receber tal interveno e assumir sua deciso.
Com base nesses quatro princpios, na UTI h uma situao peculiar: muitas vezes o doente est
incapaz de compreender e decidir sobre o que quer e no quer receber como tratamento. [3] Ele um
sujeito vulnervel e precisa que algum defenda seus interesses. Nessa hora, o mdico Intensivista
deve tomar as rdeas da situao e assumir a responsabilidade baseada em conhecimento tcnico,
colaborao com o mdico assistente e interao com a famlia do doente.
A discusso de casos clnicos que demonstram os conflitos na prtica diria de muitos mdicos

intensivistas ajuda a entender melhor a aplicao dos princpios de biotica.


CASO CLNICO 1 Diagnstico de Morte Enceflica e Autorizao para Doao de rgos
JBM, masculino, branco, 33 anos, casado, comerciante, catlico, sempre conversava com a esposa
a respeito de seu desejo de ser doador de rgos.
BM viajou com a esposa na semana de Pscoa e sofreu uma coliso na estrada com outro carro. Ele
e ela sofreram vrios traumatismos de crnio, trax e abdome. Foram atendidos pelo Servio de
Emergncia pr-hospitalar e encaminhados UTI. Dra. NCY informou que JBM estava em coma
profundo, com mltiplas hemorragias intracranianas diagnosticadas com tomografia de crnio,
dependente de ventilao mecnica invasiva. Sua esposa estava na mesma situao. Aps 36 horas
de UTI, constatou-se que JBM no apresentava reflexos de tronco cerebral ao exame fsico. Dra.
NCY suspeitava de morte enceflica (ME).
O diagnstico de ME foi conduzido conforme a resoluo 1480 de 1997 do Conselho Federal de
Medicina: pr-requisitos clnicos confirmados, feitos 2 exames neurolgicos, feitos 2 testes de
apneia e 1 exame complementar. [6] Toda a famlia, pai, me, 2 irmos, 4 tios, 2 tias, 8 primos
foram informados e acompanharam cada passo do diagnstico que se confirmou 8 horas aps ter
sido feita a suspeita. Foi um desespero total. No momento que houve a confirmao de ME com o
ltimo exame feito, a me ainda no acreditava que aquilo estava acontecendo na sua famlia.
Aquele menino que ela carregou em seu ventre por 9 meses, amamentou, cuidou ao ter rubola e
caxumba, levou na escola em dias de sol e dias de chuva, viu formar-se em administrao, viu
casar-se, agora morreu antes dela? Isso antinatural! Ser que no haveria um milagre? J tinha
ouvido falar que muitos doentes em coma acordam aps anos. E se esse era o caso de seu filho?
Ser que todos os exames foram feitos e estavam corretos? Afinal, pode haver algum erro.
Todas as explicaes foram novamente reforadas pela Dra. NCY: JBM sofreu um trauma
cranienceflico muito grave, tinha coma profundo e mltiplas hemorragias intracranianas. Apesar
de ter recebido todo o tratamento disponvel com cirurgia, medicaes mltiplas, ventilao
mecnica invasiva, seu crebro parou de funcionar. O crebro como o maestro de todo
organismo. O maestro para, e aos poucos todos os outros rgos, desgovernados sem liderana,
param progressivamente. Esta morte cerebral foi confirmada com vrios exames conforme a
legislao brasileira. No havia nada mais a fazer por JBM. Mas havia o que fazer por outros
doentes que estavam morrendo e ainda tinham uma esperana. Outros doentes que estavam na fila
de transplantes de fgado, rins, pncreas, crneas, corao, pulmo. Se a famlia aceitasse, poderia
haver doao de rgos. JBM poderia salvar 8 vidas! Dra. NCY se colocou disposio para
esclarecer dvidas!
A me no queria outras 8 vidas! Queria somente a vida de JBM! Queria seu filho novamente! Ela
acreditava em um milagre! Seu filho querido seria devolvido a ela, pois acabava de fazer uma
promessa a Nossa Senhora Aparecida! Ela iria a p a Aparecida e levaria uma vela da altura de

JBM. Nossa Senhora sempre atendeu suas preces!


Novamente, Dra. NCY reforou que no havia mais esperanas. Era uma questo de tempo para a
parada cardaca. Ela pediu que a famlia se reunisse, pensasse na possibilidade de doao e
voltasse com uma resposta: DOAR ou NO DOAR. Ela aguardaria e respeitaria qualquer uma das
decises.
O pai e um dos irmos voltaram 24 horas aps. Perguntaram como estava JBM, se realmente no
havia esperanas de vida, se no caso de no aceitarem a doao, o que ocorreria. Dra. NCY
novamente explicou o que morte enceflica, que no h esperanas porque morte morte, que no
caso de no haver doao tudo que JBM estava recebendo seria retirado porque o suporte
avanado de vida estava simplesmente mantendo rgos para uma futura doao. Eles agradeceram
e pediram mais um tempo para conversar com a me, que ainda no aceitava o fato da morte do
filho. Os demais familiares j tinham entendido e queriam a doao. Dra. NCY combinou uma nova
conversa para o prximo dia, tarde.
Desta vez, voltaram os pais, os irmos e 2 tios. Pediram novos esclarecimentos sobre o diagnstico
de morte enceflica e sobre como procede a doao de rgos. Pediram esclarecimentos sobre
quais rgos doar, caso eles aceitassem. Novamente, Dra. NCY esclareceu todas as dvidas e
colocou-se disposio. Ao final, a prpria me posicionou-se e aceitou a doao. Ela assinou o
termo de consentimento de doao de rgos e todos expressaram seu pesar pela morte do ente
querido e, ao mesmo tempo, seu consolo e alegria de poder proporcionar uma nova vida a 8 outras
pessoas. JBM viveria ainda em 8 outras pessoas.
Conflitos do caso e questes a pensar:
1. Estabelecimento de uma relao mdico-paciente em um tempo muito curto e em uma
situao extremamente adversa.
2. Garantia de que o doente recebeu atendimento adequado e que teve chances de cura.
3. Garantia de que no houve erro mdico na conduo do caso.
4. Abertura de dilogo para esclarecimento de dvidas em relao do diagnstico de morte
enceflica.
5. Dar tempo para famlia entender o que estava acontecendo.
6. Mesmo o paciente tendo expressado em vida sua vontade, ele no teve autonomia de
deciso.
A deciso final ficou ao encargo da famlia (responsvel legal).
CASO CLNICO 2 Alta a Pedido da UTI
MLR, feminina, branca, 62 anos, do lar, viva, procedente de Fortaleza, vem visitar a filha em

Curitiba em junho de 2013 e apresenta crise de asma brnquica grave. A filha a leva para o prontoatendimento de um hospital e l indicada internao na UTI.
MLR internada e comea a receber todas as medicaes necessrias. O mdico plantonista, Dr.
MO, vem conversar com a filha. Pergunta se MLR j toma alguma medicao. A filha diz que no
sabe. Ele agradece e diz que ainda no sabe o que ela tem exatamente, mas que vai fazer todos os
exames necessrios e cuidar dela bem. Que a filha volte nos horrios de visita e saber sempre
como a me est.
No dia seguinte, na hora da visita, a filha entrou, falou com a me, que estava melhor para respirar.
A me disse que estava sendo bem tratada pela equipe e que todos eram muito gentis. Nenhum
mdico veio dar informaes. Ao indagar enfermeira, ela responde que o mdico de hoje est
ocupado em um procedimento de emergncia e no perodo da tarde outro plantonista fala com ela.
tarde, novamente no recebeu informaes mdicas. A me pediu para ter pacincia, pois os
mdicos conversavam com ela e estava a par de tudo que acontecia. A filha voltou noutro dia de
manh e recebeu a mesma resposta: o mdico est em um procedimento de emergncia e no pode
vir dar informaes. Nesse mesmo instante, decidiu transferir a me da UTI para o quarto e pediu
alta sem conversar com a me. Mesmo assim, nenhum mdico veio falar com ela e aps 2 horas a
me estava no quarto esperando o mdico assistente para continuar o tratamento.
Conflitos do caso e questes a pensar:
Falta de vnculo entre mdico e familiar, apesar de haver vnculo entre a equipe mdica e a
paciente.
Dvidas se h tratamento adequado.
Dvidas da evoluo do caso.
Familiar expe doente a diversos riscos com a alta a pedido.
CASO CLNICO 3 Deciso de Final de Vida e Limitao de Suporte
LS, feminina, branca, 16 anos, solteira, catlica, designer de sobrancelhas, procedente de
Curitiba, vem para o hospital aps sofrer queimaduras em 80% da superfcie corporal por tentativa
de suicdio. Chega em coma moderado, com desidratao importante e j com falncia de mltiplos
rgos. Recebe todo o suporte avanado de vida como ressucitao + ventilao mecnica invasiva
+ hemodilise + antibitico. Aps 72 horas, no h melhora clnica e est refretria a tratamento
medicamentoso, mantendo hipotenso e hipoxemia continuamente.
A famlia acompanhou o caso desde o atendimento pr-hospitalar, no pronto-socorro e na UTI. Foi
permitida a permanncia de um familiar na UTI durante as 24 horas do dia. Todos os passos do
tratamento foram informados ao familiar presente na unidade e aos familiares no horrio de visitas.

No quarto dia de internamento, com a no resposta clnica ao tratamento, a famlia foi chamada
para uma reunio com a equipe multidisciplinar. Estavam os pais, 3 irmos, avs e avs. Da equipe
estavam o intensivista responsvel pela unidade, o mdico plantonista, a enfermeira plantonista, o
fisioterapeuta, a nutricionista, a psicloga e a farmacutica clnica.
A famlia esclareceu as dvidas e perguntou as chances de sobrevida. Havia menos de 10% de
chance de sobrevivncia naquela situao. A famlia, em conjunto, solicitou equipe
multidisciplinar que no deixasse haver nem dor nem sofrimento. Que em caso de bito, houvesse
uma morte com dignidade. A famlia entendeu que no havia outros recursos curativos a oferecer.
Todos se colocaram disposio da famlia para quaisquer eventualidades. A paciente ficou
recebendo todo o suporte avanado de vida, com exceo da hemodilise, e foram intensificadas a
sedao e a analgesia endovenosa contnua. Em 12 horas o bito foi diagnosticado e o corpo foi
encaminhado ao Instituto Mdico-Legal (caso de morte violenta).
A atitude da equipe descrita nesse caso trata de terminalidade e segue a orientaes do Frum de
Terminalidade da AMIB realizado em 2008. [7] O Cdigo de tica mdico prev tal situao e
apoia o mdico a no manter recursos que podem ser considerados fteis em casos terminais. [5]
Conflitos do caso e questes a pensar:
Quando caracterizar que um paciente terminal?
O que limitao de suporte avanado de vida?
O que tratamento ftil?
A deciso de limitao de suporte avanado de vida sempre em conjunto com a famlia?
Estabelecimento de vnculo entre a equipe da UTI e a famlia fundamental para decises
que podem ser polmicas.

Referncias bibliogrficas
[5]

CDIGO de tica Mdica. Curitiba, 2013. Disponvel em: <www.crmpr.org.br>. Acesso em: 1 jun. 2013.

[1]

GRENVIK, A.; PINSKY, M. R. Evolution of the intensive care unit as a clinical center and critical care medicine as a discipline.

Crit Care Clin., n. 25, pp. 239-250, 2009.


[4]

JURAMENTO de Hipcrates. Curitiba, 2013. Disponvel em: <www.crmpr.org.br>. Acesso em: 1 jun. 2013.

[7]

MORITZ, R. D.; LAGO, P. M.; SOUZA, R. P. et al. End of life and palliative care in intensive care unit. Rev Bras Ter Intensiva,

v. 20, n. 4, pp. 422-8, 2008.


[2]

REISNER-SENELAR, L. The birth of intensive care medicine: Bjrn Ibsens records. Intensive Care Med., v. 37, n. 7,

pp. 1084-86, 2011.


[6]

RESOLUO CFM n. 1.480/97. Curitiba, 2013. Disponvel em: <http://portal.cfm.org.br>. Acesso em: 01 jun. 2013.

[3]

TIDSWELL, M.; JODKA, P. G.; STEINGRUB, J. S. Medical ethics, end-of-life, and clinical research iniIntensive care unit. In:

IRWIN, R.S.; RIPPE, J. M. Intensive care medicine. 7. ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2011. p. 2171-9. .

Nazah Cherif Mohamad Youssef


Professora Assistente do Departamento de Clnica Mdica da UFPR. Responsvel pela disciplina de Medicina Intensiva do Curso de
Medicina da UFPR. Especialista em Neurologia e Medicina Intensiva. Fellow em Doppler Transcraniano pela Universidade de
Hannover (Alemanha). Fellow em Sepse Grave e Choque Sptico pela Universidade de Jena (Alemanha). Mdica da UTI Adulto do
Hospital de Clnicas da UFPR.

Introduo
Ter confiana no mdico o principal fator para uma boa relao mdico-paciente. Confiar um filho
a um tratamento ou consulta mdica faz da relao mdico-paciente-famlia algo mais do que
especial para a pediatria. Este captulo tem por objetivo caracterizar as particularidades dessa
relao.
A consulta peditrica possui aspectos caractersticos prprios, diferentes da consulta normal de um
adulto. Ela tem a peculiaridade de no ser uma relao mdico-paciente direta, mas sim uma relao
triangular: um mdico (pediatra/clnico/cirurgio), um paciente (lactente/criana/adolescente) e uma
famlia (me/pai/avs/irmos/cuidadores). Essa relao triangular exige uma simbiose, uma relao
mais intensa, um vnculo complexo entre o mdico, a criana e os informantes, geralmente a me. Se
o pediatra conseguir gerar um ambiente de integrao na consulta, a cumplicidade entre ele, o
paciente e a famlia existir, e as chances de um tratamento funcionar sero maiores. Para que esse
tringulo obtenha sucesso, trs condies so fundamentais: confiana, empatia e tempo.
Na pediatria, muito mais do que em outras especialidades, necessrio criar uma empatia com a
famlia e a criana. Desde o incio da consulta preciso receb-los com sorriso nos lbios,
expressar interesse na fala, nas informaes da famlia, principalmente nas da me, criando condio
para um bom, rpido e crescente estado de confiana. Isso inclui honestidade, tanto da famlia sobre
as informaes prestadas, uma vez que sero muitas vezes a base do raciocnio clnico do pediatra,
quanto do profissional nas explicaes de tratamento, para que a famlia e a criana assumam aquilo
como verdades a serem seguidas. A conquista da famlia importante para a boa prtica da
pediatria. O comportamento do pediatra e seu interesse na consulta contam pontos nessa relao.
Algumas tcnicas de entrevista usadas por profissionais para controlar o tempo da consulta, como
perguntas de sim ou no, podem indicar para a famlia uma falta de interesse interpessoal por parte
do pediatra e piorar essa relao, prejudicando a evoluo do tratamento. [1]
Em relao ao tempo, sabemos que a consulta peditrica por si s j demanda um tempo muito
maior do que a de outras especialidades. Alm dos problemas recentes que trazem a famlia ao
mdico, sempre se deve avaliar as questes rotineiras da criana. A grande dificuldade atual da
medicina peditrica brasileira o tempo, devido ao nmero excessivo de consultas nos postos de
atendimento e nos consultrios de convnios. Os pediatras devem interferir nas polticas de sade

para equacionar melhor o tempo de atendimento ao paciente peditrico, cabendo ao mdico a direo
e o comando do dilogo para poder obter, em um curto perodo, o maior nmero de informaes
precisas sobre o paciente, extraindo-as da me/informante sem que haja um sentimento de presso ou
angstia.
Outro importante aspecto o fato de o paciente peditrico ser muito diferente em cada estgio do
seu desenvolvimento. Inmeras so as diferenas da consulta do recm-nascido, do lactente, do prescolar, do escolar e do adolescente. So diversas caractersticas e infinitas diferenas de
questionamentos a cada perodo citado da evoluo de um paciente peditrico. Nessas diversas
fases, o crescimento e o desenvolvimento da criana devem ser elaborados e explicados para a
famlia de maneira clara. A consulta engloba sempre o aspecto da puericultura, da tendncia natural e
lgica da medicina preventiva, da ateno do mdico muito mais na funo preventiva do que
curativa. O tempo volta a ser necessrio para boas explicaes. Essa atuao muito importante,
principalmente nos primeiros anos de vida da criana, tempo em que a necessidade de informaes e
esclarecimentos por parte dos pais maior.
Para que a preveno da sade da criana acontea, dever haver uma relao pediatra-pacientefamlia muito adequada. Ela funciona como uma banqueta de trs pernas. S estar segura e apta com
as trs pernas firmes e proporcionais. Se uma delas quebrar ou no funcionar, no adianta as outras
estarem boas, a banqueta cair.
Para melhor exemplificar essa situao, diversos estudos que avaliaram a relao pediatrapaciente-famlia atravs da comunicao demonstraram a no participao da criana na conversa
mdica. [2] A relao mdico-paciente peditrico restringe-se muito mais ao contato afetivo. Uma
hiptese para explicar esse fato na pediatria traduz-se principalmente na dificuldade do profissional
em abordar a criana verbalmente ou na tentativa de proteg-la de informaes mdicas, evitando
perturb-las emocionalmente. [3] Essa falta de comunicao com pacientes peditricos pode, porm,
ser fonte maior de angstias e fantasias, mesmo que o objetivo inicial seja minimizar seu sofrimento.
[4]

Construindo a relao pediatra-paciente-famlia


1. Comunicao
A construo da relao pediatra-paciente-famlia est intimamente ligada comunicao do
profissional com a criana e sua famlia. A comunicao o principal procedimento na medicina.
[1] Atravs dela, assuntos como esperana, medos, preocupaes com desenvolvimento, sexualidade
e transtornos mentais podem vir tona. Uma boa comunicao a fonte para o estabelecimento de um
melhor cuidado ao paciente.
A comunicao na pediatria uma ferramenta essencial para um diagnstico preciso e para o
desenvolvimento de um plano de tratamento bem sucedido. No caso de notcias que possam gerar
estresse, uma comunicao habilidosa permite famlia uma melhor adaptao a um novo desafio em
relao sade da criana. Essa habilidade pode requerer um comportamento que inclui sentimentos
de reflexo, com demonstrao de respeito, preocupao e compaixo, frequentemente por meio de

uma linguagem no-verbal, como gestos, postura e contato ocular. [1] [5]
Por outro lado, a falta de habilidade e delicadeza na comunicao gera angstias, rejeio e
comprometer a evoluo da criana e de sua famlia, podendo at levar a situaes mdico-legais.
Nos Estados Unidos, estima-se que 35 a 70% dos processos mdicos resultem de uma m
comunicao, falha em entender as perspectivas do paciente e da famlia ou falha em incorporar ou
perguntar sobre os valores das duas partes em relao ao tratamento proposto. [1] [5]
Existem dois tipos de necessidades do paciente e da famlia a serem sanados durante uma entrevista
mdica: cognitivas (que dizem respeito necessidade de conhecer e compreender) e afetivas (que
dizem respeito necessidade de se sentir conhecido e compreendido). A satisfao dos pais com a
ateno sade de seu filho substancialmente influenciada pelas habilidades interpessoais do
profissional, principalmente em situaes em que os pais e a famlia se encontram muito ansiosos. [6]
[7]

Apesar de a comunicao ser essencial para o bom cuidado sade, pouco se ensina sobre a
construo dessa habilidade tanto nos currculos universitrios mdicos quanto nas residncias e
servios peditricos. [1] O estudante de medicina ou o residente de pediatria acaba assumindo
posturas diante de pacientes e famlias com base na observao dos comportamentos dirios de
profissionais da sade, tanto bons como ruins. s vezes, a coleta de um dado difcil na anamnese
mais premiada pelos professores do que o papel psicossocial, existencial e as necessidades e
preocupaes interpessoais do paciente e sua famlia.
No incio, a comunicao aprendida por tentativas e erros. Porm, cada vez mais estudos vm
demonstrando que ela pode ser ensinada e aprendida. [8] [9] [10] [11] Dependendo da realidade a ser
aplicada, existem relatos na literatura de preceptores no mdicos, desde psiclogos infantis a
terapeutas especializados na vida infantil, que podem ajudar os estudantes e at mesmo os
professores a desenvolver essas habilidades. [12] Utilizar materiais de vdeo gravados em
combinao com feedback individualizado em grupos pequenos teve um maior impacto na melhora
do comportamento da comunicao, segundo um estudo da Universidade de Cambridge. [9] O estudo
tambm recomendou que o entusiasmo sobre o ensino dessas habilidades depende tambm de um
programa de desenvolvimento da equipe de ensino, bem como de instalaes cedidas pelos cursos
mdicos ou governamentais.
2. Cuidado centrado na famlia
Cada vez mais vem se falando a respeito de entrevistas ou visitas beira do leito centradas na
famlia. Apesar de ser um conceito antigo surgido nos anos 1960, a ideia de um cuidado de sade
centrado na famlia na pediatria tomou mais fora aps o Childrens Hospital de Cincinnati
descrever sua experincia de mudar a forma abordada nas visitas mdicas hospitalares, a fim de
estabelecer esse novo padro. [1]
Esse conceito prev que uma deciso sobre a sade da criana deva ser uma deciso centrada na
sua famlia. [9] A criao de um plano mdico em conjunto com a criana e sua famlia permite uma
maior satisfao e aderncia ao tratamento. A maioria dos pais quer estar envolvida nas decises

sobre como um assunto de sade ser contado ao seu filho. Para que isso acontea da melhor
maneira, o pediatra deve conhecer a relao familiar prvia, valores culturais, as necessidades da
criana, bem como seu desejo em participar de seu plano de cuidados.
Trs preocupaes iniciais surgem quando se aborda o cuidado mdico centrado na famlia: o
ensino, o tempo e a confidencialidade. O estudante de medicina ou residente de pediatria pode
pensar que o ensino ficaria em segundo plano, uma vez que o foco passa a ser a famlia. Observando
diretamente seu preceptor e participando ativamente dessa relao, provou-se que esse novo estilo
de ensinar permite uma qualidade at maior da educao. [9] No h dvidas de que visitas centradas
na famlia tomam mais tempo e que poderiam ser um empecilho para a agenda de um mdico. O
mesmo estudo de Cincinnati demonstrou um aumento de aproximadamente 20% nesse tempo, porm
acreditou-se na melhora da eficincia do profissional, salvando tempo de discusses futuras no
restante do dia. [9] A confidencialidade de quem participa da visita deve ser reforada, e a busca
pela privacidade da criana e familiar, principalmente atravs de espao fsico, deve ser constante,
independentemente da realidade do local.
Os princpios do Cuidado Centrado na Famlia requerem colaborao dos pacientes, familiares,
mdicos, enfermeiras e outros envolvidos no cuidado sade, bem como queles envolvidos na
educao desses profissionais. [11] So eles:
1. A criana e a famlia devem ser ouvidas.
2. A famlia a base de apoio da criana.
3. Crianas e famlias so nicas e diversas.
4. Deve haver um colaborao entre profissionais de sade e a famlia.
5. Compartilhar informaes honestas, sem desencontros.
6. Reconhecer as foras ou limitaes de cada pessoa. [8] [9] [11]
A qualidade do cuidado em pediatria melhorar se a criana for seriamente reconhecida como um
indivduo com necessidades emocionais e cognitivas prprias, sendo considerada capaz, inteligente e
cooperativa. [1] [8]
3. Permitindo a participao efetiva da criana
O convite do pediatra criana (dependendo da idade) e sua famlia para contribuir na consulta ou
na visita mdica hospitalar e expressar preocupaes na maioria das vezes bem aceito pelos pais, e
no aumenta a durao, mas sim a utilidade do encontro. [1] [5] [14] Uma reviso da literatura indicou
que crianas acima de 7 anos tm mais capacidade que seus pais em fornecer informaes capazes de
alterar o prognstico, apesar de serem piores em informar sobre seu passado mdico. [15]
A prtica mais comum, entretanto, deixa a criana mais passiva, com pouco poder participativo no
tratamento e com poucas oportunidades de expressar suas preocupaes. Alm da dificuldade dos
profissionais de sade quanto comunicao, nota-se tambm que a famlia tambm tem

preocupaes e dvidas sobre informar criana sobre seu adoecimento. Por exemplo, muitos pais
que tm filhos com doenas crnicas, como um cncer, relutam em falar com a criana sobre o
adoecimento, pois acreditam que assim o filho ser poupado do sofrimento e do estigma da doena.
Quando isso acontece notvel o fato que as crianas sabem que algo errado est acontecendo. Elas
sabem sobre sua doena por meio de falas ou percepes faciais dos adultos. Muitas vezes, como os
pais so os principais negadores do adoecimento de seus filhos, estes percebem os fatos que aqueles
querem esconder. [4]
O linguajar mdico pode dificultar esse processo, pois os termos tcnicos (medicins) so
incompreensveis para o universo infantil. s vezes, a utilizao de termos mais tcnicos pode ser
uma forma de proteo na viso do pediatra, como um cdigo secreto que impede o sofrimento de
seu paciente. [4]
Um exemplo de como todas essas habilidades na comunicao so importantes o acesso e
tratamento do maior sintoma subjetivo da criana: a dor. Se a criana no estiver includa, com
certeza reconhecer o nvel da dor ser mais difcil. Para reforar essa mensagem que a criana sabe
sua dor, ela deve estar participando do controle de seu tratamento e confiar no poder das
intervenes teraputicas. [1] Dunbar et al consideraram que crianas acima de 4 anos so capazes de
controlar sua dor eficazmente. [16]
Existe uma obrigao tica de discutir sade e doena com o paciente peditrico, que est
embasada em leis de diversos pases, como Reino Unido, Canad, Estados Unidos e Brasil. [1] [17]
Envolver as crianas nas conversas sobre sua sade e em decises sobre seus cuidados e tratamentos
demonstra respeito sua capacidade, melhora seu processo de tomar decises futuras na sade e
permite que ela se torne parte em uma tomada de deciso difcil, em que no h uma resposta certa, e
sim uma que melhor se encaixe s suas necessidades e de seus familiares. [1] Elas querem ser
includas no plano de tratamento de uma forma s vezes at profunda, frequentemente se tornando
experts no assunto. Adolescentes e crianas mais velhas com certeza se encaixam nesse perfil. E
quando no h acordo entre a famlia e o paciente, uma relao de respeito por parte do mdico, com
base em todos os aspectos culturais e valores familiares, deve existir.
Em muitos casos os pais erroneamente pensam que no informar seus filhos sobre uma doena o
melhor a se fazer. Essa atitude paternalista de segurar informaes pesadas difcil de ser
contrariada dependendo do ambiente criado entre o tringulo pediatra-paciente-famlia. A literatura,
porm, aponta para uma preferncia da criana pela informao. [1] [18] Quando a criana pergunta
sobre sua condio, muito frequentemente ela j sabe que h alguma coisa errada e nesse momento
est procurando em quem confiar. Deve-se dar a oportunidade do questionamento, porm, se a
criana a recusa, a informao no deve ocorrer de maneira forada.
Um estudo antigo de Princeton sobre crianas terminais demonstrou que at mesmo crianas de 3
anos ou mais estavam a par de seu diagnstico e prognstico mesmo sem eles nunca terem sido
contados por um adulto. [19] Ele tambm mostrou que isso pode gerar um sofrimento duplo. Os pais
sofrem, pois inconscientemente acham que, se contarem para a criana, ela se sentir abandonada e

menos amada. J a criana sofre tambm, pois frequentemente ela responde a isso calada, como uma
forma de proteger seus pais de suas prprias angstias. Kriegbergs et al [20] analisaram pais suecos
que perderam seus filhos e revelaram que todos aqueles que falaram com eles abertamente sobre a
doena no se arrependeram de tal atitude, enquanto os 27% dos que no abordaram esse assunto
antes da morte de seus filhos no s estavam arrependidos, como tambm apresentaram maior
incidncia de depresso e ansiedade.
Aconselhar os pais sobre essa possibilidade de incluir a criana na entrevista peditrica
necessrio para um melhor desenvolvimento tanto de coisas boas quanto de coisas ruins ligadas sua
sade.

Um bom jeito de dar ms notcias


Uma m notcia pode ser definida como uma ameaa integridade mental ou fsica de algum, uma
situao na qual passa a se achar que no existe mais esperana, um risco para mudana no estilo de
vida ou mensagem que confere a algum poucas chances de vida. No que diz respeito sade de uma
criana, esta m notcia normalmente ocorre em um ambiente de UTI peditrica ou neonatal, prontosocorro, sala de parto ou na discusso de doenas terminais. Muitas vezes a rapidez ou cronicidade
do quadro clnico o principal fator que pode determinar a intensidade da emoo da famlia e da
criana. Mesmo assim, possvel que pais de crianas cronicamente enfermas que sobreviveram a
diversos internamentos fiquem chocados, negando uma m notcia de que a criana no se recuperar
desta vez.
Muitos pais de vtimas fatais de trauma relatam receber a notcia da morte de seu filho em um
corredor, numa sala de espera ou em outra rea pblica do hospital. [21] Convm dizer que nesses
lugares a chance da notcia ser tratada de forma impessoal e insuficiente pelo profissional maior.
Essa falta de privacidade, empatia, clareza na mensagem e respeito pelo paciente percebida por
sua famlia e essas memrias e experincias podem ficar marcadas em suas mentes, prolongando o
luto. Dado esse fato, assegurar a preparao do cuidador se faz necessrio.
Ao ouvirem ms notcias, os pais tendem a valorizar o mdico que demonstra claramente
solidariedade e que permite que eles falem e expressem suas emoes. [22] Pode-se abrir a conversa
com: Me contem o que vocs j sabiam sobre o caso do ou da (nome da criana). Deixe que os
pais exponham suas ideias, corrigindo alguns erros de percepo. Pode-se tambm perguntar a eles
se conheciam outra criana com um diagnstico ou situao parecida. Isso pode facilitar o
estabelecimento dos medos e expectativas da famlia, e a partir da abordar os aspectos de piora e
gravidade do quadro clnico da criana.
Isso pode ser mais difcil na emergncia ou sala de parto, visto o vnculo mdico-paciente-famlia
ser recente. Nesses casos, dar um sinal de aviso que um problema maior est por vir,
comunicando-se com mensagens claras e permitindo que os pais vejam que foi feito o possvel para
salvar a vida de seu filho, por exemplo, gera um conforto maior para a famlia e facilita sua
compreenso de gravidade.
J em UTI peditrica e neonatal, cada vez mais evidncias falam a favor do Cuidado Centrado na

Famlia, melhorando muito a relao do profissional com a famlia. [10] As dificuldades envolvidas
em ter sua criana em uma UTI, beirando a constante incerteza, tornam as reaes negativas dos pais
compreensveis. Isso gera um grande estresse dos familiares, pois muitas vezes veem seu filho triste,
com medo e dor e esto impossibilitados de conversar com a criana. O profissional deve entender
esse aspecto mental dos pais, uma vez que frequentemente tambm esto doentes. Uma boa
comunicao ajudar muito mais para a construo de uma relao de entendimento e respeito,
afastando os frequentes confrontos consequentes s frustraes familiares. Aumentar a assistncia
famlia, compreendendo suas necessidades, melhora as relaes com a equipe.

Considerao final
Apesar das dificuldades que a consulta e a visita peditrica oferecem, os mdicos envolvidos com a
pediatria devem ser capazes de modificar atitudes, de abrandar sofrimentos fsicos, psquicos e
afetivos, de promover a sade em todos os seus inmeros aspectos. A habilidade em indicar
caminhos a serem seguidos pode levar a algo que est ao alcance de todos: a felicidade. Sim,
felicidade, pois, se perguntarmos aos pais o que mais querem para seus filhos, com certeza a resposta
mais frequente e honesta ser: que sejam felizes.

Referncias bibliogrficas
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BLUEBOND-LANGNER, M. The private worlds of dying children. Princeton, NJ: Princeton University Press, 1978.

[17]

CONSELHO Federal de Medicina (Brasil). Resoluo n. 1931, de 24 de setembro de 2009. Aprova o cdigo de tica mdica. D Of

Unio. 24 set. 2009 (183, seo I):90-92. Retificaes em: D Of Unio. 13 out 2009; (195, seo I):173. Disponvel em:
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Eduardo Maranho Gubert


Professor Adjunto de Pediatria e de Urgncias e Emergncias da PUCPR. Preceptor de Clnica Mdica da Residncia de Pediatria do
Hospital Pequeno Prncipe. Mdico Titulado em Terapia Intensiva Peditrica pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira.

Carlos Eduardo Gubert


Professor Adjunto de Pediatria e de Urgncias e Emergncias da PUCPR. Preceptor de Clnica Mdica da Residncia de Pediatria do
Hospital Pequeno Prncipe. Mdico Titulado em Terapia Intensiva Peditrica pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira.

Entre as muitas caractersticas que poderiam ser escolhidas para descrever a populao idosa, a
heterogeneidade, certamente, uma das merecedoras de maior destaque. A no ser entre os idosos,
em nenhum outro grupo etrio so encontradas diferenas to acentuadas, nos mais diversos
parmetros, como condies gerais de sade, estado cognitivo, funcionalidade, autonomia,
independncia, grau de satisfao com a vida, etc. Isso representa um grande desafio aos
profissionais da sade que atuam nas reas de geriatria e gerontologia, tanto em termos tcnicos
como em matria de relao profissional-paciente.
Diferentemente do adulto jovem, que procura o mdico predominantemente devido a problemas
agudos, a populao idosa que busca atendimento mdico costuma faz-lo com certa regularidade,
para diagnstico, monitorao e tratamento de problemas crnicos, de modo que a figura do mdico
torna-se uma presena bastante corriqueira em suas vidas. Na verdade, no poucas vezes, os
pacientes idosos fazem acompanhamento simultneo em vrios especialistas diferentes, devido a
mltiplas comorbidades. Quando esses mdicos no se conhecem ou no trocam informaes sobre o
caso, o atendimento ao paciente se deteriora, o que infelizmente se constata com muita frequncia na
prtica clnica.
Alm disso, outras peculiaridades do atendimento geritrico incluem a necessidade de adaptao da
metodologia de trabalho s demandas de cada paciente (consultas com longa durao, grande
disponibilidade para ouvir, necessidade de interao com familiares e cuidadores), a versatilidade
de atuao em cenrios diferentes (consultrio, hospital, domiclio, instituies de longa
permanncia), o enfrentamento de questes ticas e a participao na tomada de decises complexas.

A consulta geritrica
Sem deixar de lado a semiologia tradicional (anamnese e exame fsico), a estrutura de uma consulta
mdica geritrica apresenta algumas caractersticas prprias, como a aplicao da Avaliao
Geritrica Ampla (AGA). A AGA corresponde a um conjunto de instrumentos destinados avaliao
e ao seguimento clnico dos pacientes idosos, que, por caractersticas intrnsecas ao processo do
envelhecimento e sua susceptibilidade e vulnerabilidade para mltiplas condies mdicas, de
carter biolgico, psicolgico e/ou social, necessitam de uma avaliao mdica mais abrangente. A
AGA composta de vrios instrumentos de avaliao, muitos j validados no Brasil, com farta
literatura cientfica que comprova no somente sensibilidade e especificidade nesses rastreios, mas

principalmente reduo do risco de desfechos indesejados na sade global de uma pessoa idosa.
Embora a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia tenha elaborado um protocolo de AGA
reconhecido como o modelo oficial recomendado por essa entidade, os diferentes servios de
geriatria muitas vezes desenvolvem protocolos prprios, com algumas variaes na escolha dos
instrumentos, para melhor atender s suas circunstncias de trabalho. Apesar dessas variantes, a
AGA inclui ferramentas para avaliao cognitiva (como o mini-exame do estado mental, o teste do
desenho do relgio e outros), avaliao nutricional (como a mini-avaliao nutricional e
determinados parmetros do exame fsico), avaliao do humor (escala de depresso geritrica),
avaliao de equilbrio, marcha e risco de quedas (get up and go test e outros), avaliao funcional
(escalas de Katz, Lawton, medida de independncia funcional), triagem de dficits sensoriais (carto
de Snellen, teste do sussurro) e avaliao socioambiental.
Adicionalmente, outras informaes de grande relevncia para a ateno sade do idoso devem
ser coletadas rotineiramente em cada consulta, como a situao vacinal e, de modo muito especial, os
medicamentos em uso. Pacientes idosos so os principais usurios de medicamentos, e grande parte
das queixas relatadas em consultas geritricas relaciona-se com os efeitos de frmacos em uso, pois
os idosos so tambm o grupo mais exposto e vulnervel a interaes medicamentosas e efeitos
colaterais de drogas. Idosos ambulatoriais utilizam, em mdia, 3 a 4 medicamentos diferentes
diariamente e muitas vezes tambm possuem hbitos como automedicao, utilizao de chs, ervas e
outros fitoterpicos, vitaminas e drogas homeopticas, mas podem no reconhecer como
medicamentos os produtos utilizados nesses tratamentos, alm de frequentemente omiti-los nas
anamneses. O mesmo se d com medicamentos de uso espordico e outras formas farmacuticas,
como analgsicos, anti-inflamatrios, laxantes, pomadas e colrios.
Nesse contexto, uma estratgia frequentemente adotada em consultas geritricas para identificar os
medicamentos empregados pelos idosos consiste em solicitar que tragam no retorno a caixa ou a
sacola de medicamentos. No raramente, isso leva a descobertas desconcertantes, como a
manuteno do uso de frmacos j suspensos, o consumo de medicamentos fora do prazo de validade,
o uso cumulativo da mesma droga com nomes comerciais diferentes, a prtica de automedicao, etc.

A relao de confiana entre o mdico e o paciente na Geriatria


Uma consulta geritrica pode ser motivada por diversas razes, que nem sempre so de ordem
tcnica biomdica. Muitos idosos procuram o mdico no somente por problemas de sade; embora
os tenham, buscam-no tambm porque sentem necessidade de algum que os oua e lhes d ateno.
A relao de confiana estabelecida entre o geriatra e seus pacientes pode torn-lo uma pessoa de
referncia em suas vidas, a quem os idosos confidenciam suas preocupaes, suas angstias e seus
sonhos, e a quem pedem conselho, mesmo que o mdico tenha idade para ser seu filho ou neto. No
entanto, a relao de confiana entre o geriatra e o paciente se faz necessria tambm para permitir
que o idoso expresse livremente queixas que poderiam causar-lhe algum constrangimento, como
autopercepo de perda cognitiva, questes relativas sexualidade, incontinncia esfincteriana e
outras.

Como em qualquer especialidade mdica, na geriatria a relao de confiana entre mdico e


paciente estrutura-se essencialmente em boa comunicao e transparncia de conduta. O geriatra
deve sempre explicar de forma compreensvel ao paciente e a seus responsveis as informaes
necessrias sobre as doenas, seus desdobramentos e prognstico, os eventuais efeitos adversos dos
medicamentosos prescritos e os riscos em torno de procedimentos diagnsticos e teraputicos.
No entanto, essa relao de confiana tambm pode deteriorar-se, devido a comentrios e atitudes
de ambas as partes. Para evit-las, o geriatra deve assimilar com pacincia e versatilidade certos
problemas corriqueiros em qualquer consultrio, como faltas dos pacientes a consultas marcadas ou
seu comparecimento em datas e horrios errados, motivadas por esquecimentos ou distraes (que
no acontecem somente com portadores de demncia). Em grau mais elevado de importncia,
eventuais falhas ocorridas no atendimento ou iatrogenias involuntrias devem ser admitidas pelo
mdico, que na busca pelo melhor atendimento a seu paciente pode equivocar-se, como qualquer ser
humano no desempenho de sua profisso. Nesses casos, a postura tica esperada do mdico a de
procurar sanar prontamente os efeitos adversos de suas decises e atitudes, e a existncia de uma
slida relao mdico-paciente o melhor recurso para contornar adversidades que podem ocorrer
mesmo aos mdicos mais experientes e cuidadosos.

A relao com familiares e cuidadores de idosos


A relao mdico-paciente na geriatria no se restringe ao mdico e ao paciente, mas agrega tambm
os familiares e cuidadores do paciente, guardando certa relao com o que ocorre na pediatria. Isso
se manifesta de modo especialmente marcante no que se refere ao atendimento de pacientes
portadores de sndromes demenciais, pois so indivduos necessitados de cuidadores, de modo que o
vnculo formado durante o atendimento mdico alcana a dimenso de relao mdico-pacientefamlia ou mdico-paciente-cuidador. Entretanto, na pediatria a criana cresce, desenvolve-se, ganha
autonomia e independncia, torna-se progressivamente mais responsvel por si, chegando, nas fases
mais avanadas da adolescncia, a prescindir da presena dos pais nas consultas mdicas. Na
geriatria, especialmente em se tratando de portadores de quadros demenciais, verifica-se o oposto: o
idoso torna-se funcionalmente mais dependente, devido deteriorao progressiva de suas funes
cognitivas, incluindo sua capacidade de comunicao e de percepo dos fatos sua volta. Desse
modo, a participao dos cuidadores na consulta geritrica de fundamental importncia para a
coleta das informaes de que o mdico necessita e tambm para a transmisso das orientaes sobre
os cuidados a serem tomados em relao ao idoso.
Adicionalmente, o vnculo formado pela relao mdico-paciente-cuidador torna natural que o
geriatra no polarize suas atenes exclusivamente no seu paciente idoso, mas o leva a dedicar a
devida ateno pessoa do cuidador, que tambm deve ser reconhecido como um ser humano
necessitado de cuidados. No se trata apenas de fora de expresso, mas de uma realidade observada
cotidianamente, pois os cuidadores so, habitualmente, os familiares mais prximos do idoso, como
seu cnjuge e seus filhos, que em muitos casos se dedicam em jornada integral ao atendimento do
familiar doente, sem remunerao, folgas ou frias. Os cuidadores familiares muitas vezes tambm

so idosos e portadores de doenas crnicas, que frequentemente negligenciam a sua prpria sade
em prol da manuteno da rotina de cuidados prestados ao parente portador de demncia. Cuidadores
de idosos so altamente propensos a desenvolver sintomas de um distrbio psquico de carter
depressivo, precedido de esgotamento fsico e mental intenso, conhecido como sndrome do estresse
do cuidador, ou sndrome de Burnout. Essa uma entidade clnica de difcil manejo, especialmente
quando no h outras pessoas em condies de colaborar numa redistribuio da carga de trabalho
correspondente ao atendimento das necessidades dirias do idoso demente.

Os cenrios por onde transita o geriatra


Diferentemente de outras especialidades mdicas, que se vinculam explicitamente a determinados
locais de trabalho, na geriatria as circunstncias obrigam os profissionais a desempenharem seu
trabalho em cenrios variados, sendo os principais o consultrio, o hospital, o domiclio e as
instituies de longa permanncia. Logo, o geriatra deve ser suficientemente verstil para ajustar-se
s peculiaridades de cada ambiente, adaptando sua conduta profissional de acordo com as
possibilidades e limitaes inerentes a cada local.
Nos atendimentos domiciliares, por exemplo, a dinmica de trabalho requer cuidados especiais,
pois se trata do ambiente em que o paciente expe sua intimidade pessoal e familiar, e no qual ele
vivencia seus costumes e impe suas regras. Em visitas domiciliares, com certa frequncia, o mdico
constata a existncia de hbitos nocivos em questes de higiene, alimentao e estilo de vida. Ao
tocar nesses assuntos, o geriatra deve proceder com discrio e sensibilidade, sem deixar de cumprir
seu dever de orientar, para que o paciente ou sua famlia no se sintam invadidos ou desrespeitados
dentro de sua prpria casa. Quanto s limitaes impostas pelos recursos semiolgicos e
teraputicos passveis de emprego no domiclio, preciso reconhecer a necessidade de selecionar os
tipos de atendimentos que podem ser realizados nesse local. Entretanto, quando no h possibilidade
de remover o paciente para outro cenrio mais adequado para atendimento, impe-se a necessidade
de adaptaes das condutas tradicionais s circunstncias locais.

Escolhas difceis e aspectos ticos


O processo de envelhecimento e as doenas crnicas que a ele se associam fazem com que o geriatra
seja convidado a se manifestar em momentos crticos, como decises de grande impacto na vida
ntima de seus pacientes. Situaes como o aumento da dependncia funcional podem tornar
desaconselhvel que um idoso resida sozinho, pois os riscos de acidentes e a incapacidade para
desempenho de atividades bsicas de vida diria tornam imprescindvel a presena de
acompanhantes.
Cabe ao geriatra reconhecer esse tipo de situao e alertar ao paciente e a seus responsveis quanto
necessidade uma soluo para essas questes. Entretanto, a deciso sobre as condutas prticas
(como a mudana do idoso para a casa de algum filho, mudana de algum familiar para a casa do
idoso, contratao de cuidadores, etc.) no deve ser transferida ou assumida pelo mdico, mas sim
tomada pelo paciente e seus responsveis, sob a orientao desse profissional. Outras questes

delicadas em que o geriatra frequentemente chamado a intervir abrangem a interdio judicial de


um idoso portador de demncia avanada, a orientao a parar de dirigir veculos quando as
condies fsicas ou mentais no permitem faz-lo com segurana e a transferncia do idoso para
uma instituio de longa permanncia.

A relao do geriatra com pacientes em processo de terminalidade


A morte um evento inerente vida do ser humano, e a idade avanada , por si, um dos fatores de
maior relevncia estatstica para predio do risco de bito. Desse modo, o atendimento de pacientes
que se encontram na fase final de suas vidas faz parte do cotidiano da geriatria, porm isso no o
mesmo que afirmar que se trate de algo rotineiro para o geriatra. O atendimento a cada pessoa que se
encontra em processo de terminalidade e morte nico, e por mais que as condutas paliativas devam
ser exercidas segundo critrios tcnicos, o aspecto humano do cuidado no pode ser padronizado de
forma cartesiana.
A assistncia ao idoso em processo de morte deve incluir o alvio de seus sintomas fsicos, mas
sem negligenciar as demais necessidades impostas por esse momento, especialmente a ateno aos
desejos manifestados pelo paciente, como completar alguma obra inacabada, reunir sua famlia, ou
receber assistncia espiritual segundo sua crena religiosa.
Para proporcionar dignidade ao paciente moribundo, o geriatra deve ter a sensibilidade necessria
para evitar procedimentos desnecessrios, que no alteraro o desfecho do caso, ou de benefcio
duvidoso no controle dos sintomas. Por exemplo, em casos de doena grave terminal, a internao
hospitalar ou a transferncia do paciente para a unidade de terapia intensiva s se justificam quando
se preveem melhorias no controle de sintomas mediante procedimentos que no poderiam ser
realizados fora desses ambientes.
Por fim, ao abordar o tema da terminalidade, no se pode deixar de tratar das questes ticas em
torno dos termos eutansia, distansia e ortotansia. Eutansia a prtica pela qual se abrevia a
vida de um enfermo incurvel de maneira controlada e assistida por um especialista. Distansia a
prtica pela qual se prolonga, atravs de meios artificiais e desproporcionais, a vida de um enfermo
incurvel (obstinao teraputica). Ortotansia o termo utilizado para definir a morte natural,
permitindo ao paciente morte digna, sem sofrimento, deixando a evoluo e percurso da doena.
A prtica da eutansia condenada pelo Cdigo de tica Mdico e ilegal no Brasil e na maior
parte do mundo. Embora seja permitida em alguns pases, como a Holanda, atualmente as
comunidades mdicas desses locais j organizam movimentos para reverter ou restringir as leis que a
autorizam. Isso decorre da constatao de abusos cometidos na prtica da eutansia e ao avano da
medicina paliativa que, ao permitir melhor controle sintomtico de pacientes terminais, muda sua
perspectiva da morte como nica forma de alvio para seu sofrimento.
A distansia, mesmo no sendo intencional, infelizmente constatada com grande frequncia, pois a
formao do mdico leva-o, instintivamente, a encarar a morte como o inimigo a ser combatido com
todas as armas possveis. Contudo, nessa guerra, o maior derrotado acaba sendo o paciente, que
mesmo fora de perspectiva de cura submetido a procedimentos invasivos, dolorosos, caros e

inteis. Para evitar essas situaes, o mdico deve avaliar criteriosamente cada passo de sua
conduta, considerando de forma realista quais os efeitos esperados dos recursos semiolgicos e
teraputicos que cogita empregar. Deve ser dada prioridade a procedimentos que tragam melhor
controle de sintomas causadores de sofrimento, em detrimento de outros de necessidade discutvel ou
eficcia duvidosa.
Com relao ortotansia, no h infrao tica nem crime em omitir o uso de meios artificiais
extraordinrios para manter a vida do paciente em caso de doena grave irreversvel. Sobre esse
tema, a resoluo n. 1805/2006 do Conselho Federal de Medicina estabeleceu os critrios para a
prtica da ortotansia, e essa mesma resoluo foi validada pela Justia Federal em julgamento sobre
sua legalidade. Os maiores desafios em torno da ortotansia consistem na identificao precisa do
quadro clnico do paciente como elegvel para sua prtica, no reconhecimento pelo mdico das
limitaes de sua ao para evitar a morte de seus pacientes. Adicionalmente, deve-se destacar a
necessidade de valorizao do aprendizado e da prtica do cuidado paliativo por mdicos de
especialidades que atendem a pacientes terminais, como os geriatras, oncologistas e intensivistas.

Consideraes finais
A relao mdico-paciente um dos fundamentos que torna a medicina, simultaneamente, cincia e
arte, e tem como ferramenta principal a comunicao clara e honesta, e como pressuposto
fundamental a confiana. Essa confiana a garantia que permite ao idoso confiar ao mdico sua
intimidade, revelar suas preocupaes e encontrar no geriatra um apoio seguro em seu quotidiano e
tambm por ocasio da tomada de decises difceis prprias dessa fase de sua vida.
Na geriatria, a relao mdico-paciente frequentemente estende-se aos familiares e cuidadores do
paciente idoso, que precisam no somente compartilhar da relao do confiana em relao ao
mdico, como tambm devem ser alvos de especial ateno de sua parte, pelo elevado risco de
sndrome do estresse do cuidador.
O atendimento a idosos sob as perspectivas da terminalidade e da opo pelos cuidados paliativos
deve levar ao aprofundamento da relao mdico-paciente, na qual o cuidado tcnico deve
combinar-se com a ateno humana s diversas necessidades do paciente moribundo.

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Vitor Last Pintarelli


Mdico geriatra. Doutor em Cincias pela UNIFESP. Professor Titular de Semiologia da Universidade Positivo. Professor Adjunto de
Geriatria da UFPR. Coordenador do estgio em Geriatria da Fundao de Apoio e Valorizao do Idoso. Diretor cientfico da
Associao Brasileira de Alzheimer (ABRAz), Seo Paran. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia,
Seo Paran.

Maurlio Jos Pinto


Professor Adjunto de Geriatria do curso de Medicina da Universidade Positivo. Mestre em Cardiologia pela UFPR. Especialista em
Geriatria Clnica pela Universidade de Paris VI (Frana). Especialista em Geriatria e Gerontologia pela SBGG/AMB. Chefe do Servio
de Geriatria da Fundao de Apoio e Valorizao do Idoso.

A relao mdico-paciente um ponto fundamental no tratamento de um paciente. O sucesso de um


procedimento cirrgico necessita de uma comunicao efetiva entre o paciente e o cirurgio. Um bom
resultado implica que se desenvolva uma cumplicidade, e que o paciente seja informado e educado
da natureza de sua doena e das diferentes formas de tratamento. Isso faz com que o paciente e seus
familiares estejam envolvidos ativamente nas decises a serem tomadas e assim se estabelece um
vnculo de confiana nas expectativas do tratamento proposto. Um excelente relacionamento melhora
a qualidade do atendimento, e no tem necessariamente relao direta com o aumento do tempo de
consulta ou com os custos do tratamento.
O cirurgio deve demonstrar empatia, preocupao e humanismo. Uma boa comunicao no
somente melhora a satisfao do paciente, como aumenta a satisfao do prprio profissional. Outro
fator importante que a falta de comunicao e empatia ou a quebra da relao mdico-paciente o
principal fator motivador de processos contra mdicos. [1]

Influncia do sistema de sade na relao mdico-paciente


O grande nmero de usurios no Sistema nico de Sade (SUS) e o constante aumento de pacientes
nos planos de sade, associado a uma diminuio de honorrios, tm feito com que o mdico
estabelea metas a serem cumpridas, fazendo com que o atendimento seja mais rpido. Porm, mais
rpido no deve necessariamente significar de pior qualidade. O mdico atual necessita ser eficiente
e objetivo, mas o paciente no deve sentir que est em uma linha de produo.
Uma consulta pr-operatria inadequada faz com que a histria seja obtida de maneira inadequada,
com dados incompletos, gerando dificuldades de identificar o problema real, tratamento inadequado,
perda da confiana, consequentemente mais tempo ser dispendido futuramente. Como exemplo, um
paciente pode se apresentar no consultrio cirrgico com colelitase e sintomas disppticos.
importante que o cirurgio esclarea ao paciente que os sintomas disppticos podero permanecer
aps a colecistectomia. Assim, evita que o paciente fique insatisfeito ou diga que no foi tratado
adequadamente se, aps a colecistectomia, os sintomas disppticos persistirem. Um mnimo de boa
comunicao no pr-operatrio evita um longo tempo de explicaes no ps-operatrio,
principalmente em pacientes ansiosos e com outras comorbidades.
O relacionamento entre a fonte pagadora e os mdicos tambm tem afetado inapropriadamente a
relao mdico-paciente. O sistema de sade de convnios competitivo, e isso faz com que

mdicos sejam contratados com metas, tanto para um nmero expressivo de atendimentos quanto para
diminuio de custos das companhias. Em outras situaes, os mdicos so pagos de acordo com o
nmero de atendimentos e procedimentos, para que tentem ser o mais produtivos possvel, o que
pode piorar a qualidade no atendimento.
Em alguns casos, o sistema de sade, seja pblico ou privado, no contempla o direito de o
paciente ter acesso a um tipo de medicamento ou tecnologia utilizada, fazendo com que o mdico
informe ao paciente que determinado procedimento cirrgico no pode ser realizado. Assim, para o
paciente, o mdico se torna o fornecedor de notcias ruins e visto como o culpado de no poder
fornecer o melhor tratamento. Muitas vezes, o paciente acredita que o mdico no quer ajud-lo ou
no tem boa vontade para resolver o seu problema. Quando isso acontece, o relacionamento
deteriorado, e uma barreira criada.
Outro fator importante que existe alta rotatividade de mdicos. Em muitas situaes, o cirurgio
que hoje realiza uma operao no ser o mesmo que acompanhar o paciente durante o tratamento.
Como exemplo, em alguns hospitais do Sistema nico de Sade, o paciente operado por um
plantonista e outro cirurgio que provm o cuidado de ps-operatrio. Outro exemplo: o paciente
operado procura o seu cirurgio alguns meses depois e ele j no est atendendo pelo convnio.
Essas situaes afetam a confiabilidade no mdico.
Para o sistema de sade privado ou pblico, difcil conciliar os interesses dos mdicos, dos
pacientes e da fonte pagadora. Assim, tem sido utilizado o princpio da medicina baseada em
evidncias, e protocolos tm sido criados para minimizar custos e maximizar e garantir a qualidade
no tratamento. Porm, pacientes com necessidades diferenciadas no seu tratamento so ignorados,
fazendo com que o mdico tenha de lidar com essa situao.

Atitudes do cirurgio
Uma comunicao adequada deve ser estabelecida. Os objetivos de uma boa comunicao so criar
um bom relacionamento interpessoal, facilitar o intercmbio de informaes e incluir o paciente nas
tomadas de decises sobre o seu tratamento. Assim, o cirurgio deve permitir que o paciente
expresse seus sintomas, sentimentos e expectativas em relao ao tratamento, com as prprias
palavras. O tempo de uma consulta menos crtico do que a percepo do paciente de que est
realmente sendo ouvido apropriadamente. Ele deve se sentir ouvido e possuir liberdade para fazer
questionamentos e expressar as suas preocupaes. [2] Os principais tpicos a serem seguidos
durante a consulta mdica esto demonstrados na Tabela 1.

Tabela 1. Relao mdico-cirurgio


Avalie o paciente como um indivduo e no somente como uma patologia
Demonstre empatia e respeito.
Oua o paciente e crie um vnculo de confiana.

Informe o paciente das opes de tratamento.


Oriente dos riscos e benefcios do tratamento proposto.
Responda s perguntas honestamente.
Obtenha o consentimento informado.
Em avaliaes de qualidade do atendimento, tem sido demonstrado que os principais fatores
avaliados por pacientes so o quanto o mdico os ouve, valoriza as suas queixas, como so
explicados o diagnstico e as opes de tratamento. Assim, principalmente quando o tempo de
consulta limitado, importante enfatizar a necessidade de uma boa comunicao e a qualidade de
interao.
Porm, muitos cirurgies superestimam a sua habilidade de comunicao. Tongue et al. reportaram
que 75% de cirurgies ortopdicos acreditavam que estavam se comunicando satisfatoriamente com
seus pacientes, enquanto somente 21% destes reportaram que houve uma comunicao adequada. [3]
Quando um paciente se apresenta com um problema para o cirurgio, emergencial ou eletivo, ele
procura as habilidades e conselhos de um especialista. O paciente coloca a sua vida nas mos do
cirurgio, fazendo com que os princpios morais, conhecimento e habilidades tcnicas do mdico
norteiem o seu tratamento. O cirurgio deve colocar de lado seus interesses prprios e manter o foco
primariamente no paciente, agindo para promover e proteger seus interesses, e assim conquistar a sua
confiana. No somente o paciente que confia no cirurgio, mas tambm os familiares que
concordam com a conduta a ser tomada. Uma vez que a confiana estabelecida, surgem vrias
expectativas. Eles esperam que o cirurgio faa tudo e da melhor forma possvel para salvaguardar a
vida, assegurando inclusive que outros profissionais da sade, como anestesistas, enfermeiros,
fisioterapeutas ajam da mesma forma. Tambm criam expectativas de um bom resultado, e esperam
do cirurgio honestidade e abertura para discusses sobre como est evoluindo o tratamento. [4]
A natureza invasiva e potencialmente com risco de bito ou de sequelas das terapias cirrgicas
pressupe um grau extraordinrio de confiana do paciente no mdico. Inicialmente, o paciente est
sob o comando da situao e escolhe o cirurgio para realizar o seu tratamento. Em conjunto,
decidem pelo tratamento e, durante a operao, o cirurgio e a equipe possuem o poder de decises,
tendo o controle total da situao. Essa transferncia de poder de decises para o cirurgio
raramente vista em outras reas da medicina.
Assim, a confiana entre o paciente e o cirurgio difere de qualquer outra rea da medicina, pois a
especialidade cirrgica atrelada a resultados imediatos. Um cirurgio frequentemente avaliado
por resultados, complicaes e mortalidade, e muitas vezes so realizadas somente uma a duas
consultas no pr-operatrio, sendo necessrio que um vnculo de confiana seja feito rapidamente.
Em outras especialidades, a confiana desenvolvida em um tempo mais prolongado, em que o
paciente e mdico chegam a um diagnstico e um plano de tratamento. A evoluo do quadro clnico
constantemente reavaliada, e o paciente possui controle sobre o seu tratamento. Assim, a confiana
na relao mdico-paciente tem tempo para se desenvolver e se estabelecer.

Little e Fearnside demonstraram que, quanto mais grave a doena, maior a necessidade de
confiana. Porm, quanto maior o risco de vida, maior o grau de vulnerabilidade desse sentimento.
Assim, em casos cirrgicos, a confiana um sentimento mais frgil. A decepo com um resultado,
por menor que seja, faz com que o paciente muitas vezes aja de maneira desproporcional, devido
vulnerabilidade emocional dele diante da sua doena. [5]
A comunicao deve ser adequada para o entendimento do paciente, ou seja, deve-se ter cuidado ao
utilizar uma linguagem muito tcnica. O cirurgio deve sempre possuir o conhecimento e habilidade
tcnica de tratar determinada patologia, e ao mesmo tempo ter habilidade de transmitir a informao,
construindo uma relao de confiabilidade. Tem sido demonstrado que uma boa comunicao, tanto
no pr quanto no ps-operatrio, melhora os resultados e aumenta a satisfao do paciente. Existe
correlao direta entre uma boa relao mdico-paciente e a habilidade de tolerar a dor, recuperao
de uma doena, retorno s atividades, melhora do estado emocional e menor tempo de internao. [5]
[6] [7]

Sempre deve ser oferecido o melhor para cada indivduo, independentemente de qual ser a fonte
pagadora. Isso no quer dizer que os mdicos devem ignorar os custos implicados em suas decises,
mas esforos devem ser realizados para minimizar custos desnecessrios. A utilizao do princpio
de medicina baseada em evidncia deve ser respeitada, para evitar gastos excessivos em tratamentos
fteis ou no comprovados. O cirurgio deve ter conhecimento de quando a qualidade do tratamento
proposto pode ser afetada por restrio na utilizao de determinado equipamento ou tcnica, e deve
colocar a sade em primeiro lugar. Como exemplo, atualmente alguns planos de sade no
contemplam cirurgia para obesidade mrbida a ser realizada por laparoscopia, e sabe-se que o
benefcio indiscutvel. Sendo assim, o mdico deve orientar a respeito dos benefcios a serem
obtidos, independentemente de o paciente ter acesso a essa tecnologia ou no. O cirurgio deve
conversar com o paciente e explicar o porqu de utilizar determinada tcnica ou tecnologia.
Outro fator importante que o mdico no deve possuir conflito de interesse, de ordem pessoal ou
financeira. O cirurgio deve prestar ateno para incentivos financeiros ou no financeiros que
podem estar sendo obtidos, seja pelo hospital, seja pela fonte pagadora.
Ao fazer um diagnstico da patologia a ser tratada cirurgicamente, o cirurgio deve informar ao
paciente e seus familiares dos riscos e dos benefcios do tratamento. Entre os benefcios, deve
orientar todas as formas existentes para o tratamento, bem como explicar o porqu de utilizar
determinado mtodo e quais so os resultados esperados. Entre os riscos, deve informar a respeito
da possibilidade de infeco, sangramento, necessidade de reoperaes, riscos de no melhorar os
sintomas, cicatrizes e inclusive o risco de bito. No existem procedimentos isentos de riscos.
Assim, o paciente se sente seguro diante de um resultado inesperado, e o cirurgio no se sente
acuado diante do paciente e de seus familiares. Importante tambm obter o consentimento
informado assinado pelo paciente antes do procedimento a ser realizado.

Consentimento informado
O consentimento informado um documento necessrio ao atual exerccio da medicina, como um

direito do paciente e um dever moral e legal do mdico, pois, sendo o paciente dono de seu prprio
interesse, para decidir se prefere manter-se no estado de sade em que se apresenta ou submeter-se a
um tratamento que no isento de riscos, deve ser devidamente esclarecido pelo profissional que o
atende.
O consentimento informado representa uma manifestao expressa da autonomia da vontade do
paciente, ou seja, recomendvel que seja por escrito para evitar maiores discusses sobre se o
consentimento foi fornecido e se foi de modo suficiente ou no. O cirurgio deve explicar para cada
paciente ou seu representante legal as implicaes de um tratamento cirrgico, e se assegurar de que
o paciente entendeu e que teve oportunidade de ter qualquer o questionamento respondido. Mesmo
que o consentimento informado seja um formulrio impresso, o cirurgio deve rever com o paciente
os termos do consentimento e documentar no pronturio mdico os termos do consentimento.
Basicamente, o consentimento informado deve possuir as informaes apresentadas na Tabela 2.

Tabela 2. Elementos do consentimento informado


Diagnstico da patologia
Orientar sobre tratamento proposto e outras alternativas de tratamento.
Indicar riscos e benefcios do tratamento.
Indicar consequncias do tratamento.
Assegurar-se de que o paciente entendeu o tratamento proposto.
Assegurar que o paciente teve suas perguntas respondidas.
Assegurar que o paciente deseja realizar o tratamento.
Importante destacar que o paciente legalmente capaz tem o direito de recusar tratamento, mesmo que
essa recusa possa resultar em deficincia permanente ou at mesmo em bito. O paciente tem o
direito de participar no seu plano de tratamento e responsabilidade do mdico assistente assegurar
que o paciente entendeu a respeito de sua doena, para que tome, ento, suas decises. O
consentimento informado, portanto, uma garantia de que o paciente foi informado para depois tomar
a deciso que julgar correta.
Para proteger um cirurgio de processos legais, importante documentar o processo de
comunicao feito com o paciente. Um bom pronturio mdico do consultrio com a descrio das
orientaes dadas ao paciente e um consentimento informando padro especfico para uma cirurgia
so documentos importantes em um processo tico, alm de demonstrar que realmente houve uma
conversa entre mdico e paciente sobre o tema.
Outro fator importante, ao obter o consentimento informado, que o cirurgio no deve exagerar
nos benefcios potenciais da cirurgia proposta nem fazer promessas e garantias. Duas testemunhas
capazes e maiores de idade tambm devem assinar o termo de consentimento.

Para pacientes menores de idade, os pais ou os tutores legais devem participar do consentimento
informado e fornecer assinatura em procedimentos eletivos. Quando pacientes so mentalmente
incapacitados ou os pais ou representantes legais de menores de idade se recusam a fazer um
tratamento, o cirurgio pode requerer assistncia jurdica.
Atualmente, algumas sociedades cirrgicas, como o Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva,
disponibilizam manuais de esclarecimento de vrias doenas, para as quais existem termos de
consentimento apropriados.

Problemas na relao paciente e cirurgio


Existem muitas barreiras que devem ser vencidas para estabelecer um bom relacionamento mdicopaciente, entre as quais fatores relacionados ao paciente e ao prprio cirurgio, como ansiedade,
medo, falsas expectativas, excesso de trabalho, medo de processos, entre outros. [8]
Tem sido observado que a habilidade de se comunicar tende a declinar em estudantes de medicina
conforme progridem durante o curso e, com o passar do tempo, os cirurgies tambm tendem a
perder a viso holstica no cuidado do paciente. [9] Frequentemente pacientes cirrgicos so tratados
pelo cirurgio por um tempo limitado, retornando ao seu clnico ou mdico de famlia para
acompanhamento de outras comorbidades ou para tratamento oncolgico clnico. Isso pode ser
entendido pelo paciente como uma forma de abandono. Essa situao muito comum, por exemplo,
aps a realizao de um procedimento cirrgico realizado para o tratamento da obesidade mrbida.
importante o cirurgio orientar o paciente antes da operao que o acompanhamento clnico ser
realizado por outro mdico, caso assim desejar.
Quando acontece um desentendimento entre o paciente e o cirurgio, o mdico no pode abandonar
o paciente. O abandono do paciente definido como trmino da relao mdico-paciente em um
momento crtico do tratamento, sem que seja oferecida a chance de encontrar outro mdico
igualmente qualificado para o atendimento. Para provar que foi abandonado, o paciente deve
demonstrar que o mdico o abandonou em um momento crtico do tratamento sem uma razo
adequada e sem tempo para procurar outro mdico. Um cirurgio que no finaliza a relao mdicopaciente de maneira apropriada pode ter sua conduta tica questionada. Assim, caso haja
necessidade de finalizar uma relao mdico-paciente, o paciente e seus familiares devem ser
avisados, os motivos devem ser explicados e deve ser dado um tempo para que o paciente procure
outro mdico. O pronturio mdico e todas as explicaes devem ser fornecidos ao outro mdico
caso o paciente julgue necessrio. [10] Vale ressaltar que o cirurgio no pode abandonar o paciente
por motivos financeiros ou em uma situao de emergncia.
Os pacientes geralmente escolhem o cirurgio, mas este pode aceitar ou recusar o paciente. A livre
escolha permite que tanto o paciente quanto o cirurgio possam iniciar ou terminar a relao mdicopaciente. Quando o paciente concorda com um procedimento cirrgico, porm condiciona ou exige
resultados que no podem ser garantidos, o cirurgio deve optar por se retirar do caso.
Concluindo, os cirurgies devem fazer todo o esforo possvel para conquistar e manter a confiana

do paciente e seus familiares em todas as fases de avaliao, pr e ps-operatria. Devem assegurar


ao paciente tempo e explicaes suficientes para o entendimento do procedimento cirrgico, riscos,
alternativas de tratamentos, etc. O cirurgio deve respeitar a deciso do paciente. O termo de
consentimento no um mero documento, mas sim um processo que requer tempo, clareza e
explicaes. Deve-se demonstrar honestidade, segurana e responder s perguntas e queixas com
cortesia e respeito. No momento de tomar uma deciso, o cirurgio deve indicar o tratamento mais
adequado, independentemente de presso do paciente, de outros mdicos ou incentivos financeiros.
Uma relao de confiana traz bons resultados tanto para o cirurgio quanto para o paciente.

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Roberto Ratzke
Professor Assistente do Departamento de Medicina Forense e Psiquiatria da UFPR. Mestre em Psiquiatria pela FMUSP. Diretor Clnico
da Clnica Heidelberg.

Osmar Ratzke
Professor Adjunto do Departamento de Medicina Forense e Psiquiatria. Diretor Geral da Clnica Heidelberg.

Introduo
Em 1998, Valentim Gentil Filho, Professor Titular de Psiquiatria da USP, proferiu uma palestra aos
novos residentes de psiquiatria cujo tema era a identidade do psiquiatra. sua prpria indagao
Os psiquiatras so especialistas em qu?, o professor respondeu: na relao mdico-paciente. [1]
A relao mdico-paciente fundamental em qualquer especialidade mdica, especialmente em
uma especialidade em que os doentes no aceitam ou percebem que esto doentes. Os portadores de
transtornos mentais por vezes so trazidos contra sua prpria vontade, por familiares, ou, atualmente,
so at mesmo internados por determinao do poder judicial, como, por exemplo, nas internaes
compulsrias. A relao mdico-paciente tem um papel fundamental na psiquiatria, que o de servir
como uma psicoterapia no sentido amplo do termo, que engloba toda relao humana com o
propsito de mudana teraputica. Em psicoterapias, a qualidade da relao muitas vezes tem maior
impacto na mudana do comportamento do paciente que a tcnica utilizada. [2]
Os aspectos caractersticos na relao mdico-paciente em psiquiatria levam a uma relao entre
dois seres humanos especialmente difcil e complexa, pois envolvem aspectos psicolgicos,
culturais, sociais, que no podem ser ignorados, alm do modelo biomdico tradicional. Em
atendimento primrio, relaes mdico-paciente pouco eficazes muitas vezes tm como pano de
fundo os transtornos mentais. [3] Em servios de psiquiatria, aspectos psicossociais, relacionados
pessoa e no necessariamente a aspectos biomdicos podem ocupar o maior tempo da consulta. [4]

A psiquiatria e os pacientes difceis


Os pacientes considerados difceis ou cuja relao mdico-paciente difcil do ponto de vista do
mdico, em atendimento primrio, so frequentes. So pacientes com maior disfuno ocupacional,
utilizao de servios de sade e insatisfao com o atendimento, isto , a relao mdico-paciente
tambm vista como prejudicada pelos pacientes. Os pacientes difceis em atendimento primrio
apresentam maior chance de transtornos mentais comuns, como somatoformes, do pnico, de
ansiedade generalizada, distimia, depresso maior, abuso e dependncia de lcool. [5] Isso demonstra
a importncia do reconhecimento dos principais transtornos mentais em atendimento primrio ou
programas de sade da famlia, do manejo inicial adequado e do encaminhamento a um servio
especializado quando necessrio.

Em um servio ambulatorial de psiquiatria, cerca de 15% dos pacientes foram considerados


difceis, sendo os portadores de esquizofrenia, abuso de lcool ou outras substncias e transtornos de
personalidade os que melhor se enquadravam nessa definio. [6]
Uma das principais dificuldades no manejo dos pacientes difceis com transtornos mentais a
ausncia de percepo de seu estado mrbido ou da necessidade de tratamento. Muitas vezes o
clnico geral o nico profissional de sade que esse paciente aceita frequentar. Nesses casos,
fundamental para este mdico uma excelente relao mdico-paciente, a fim de lidar com os
preconceitos e barreiras ao tratamento que impedem uma melhora do quadro clnico e qualidade de
vida do paciente.

O papel do paciente na relao mdico-paciente em Psiquiatria


A relao mdico-paciente em psiquiatria pode ser classificada em trs nveis de acordo com o
menor ou maior papel do paciente como agente na relao: uma atitude do paciente de passividade,
de cooperao ou de participao mtua.
Na atitude de passividade, o paciente encontra-se impotente, incapaz de participar ativamente no
seu tratamento, devido gravidade de sua doena ou de uma estrutura de ego muito frgil, usando
mecanismos de defesa primitivos, como regresso a fases anteriores do desenvolvimento
psicossocial, como a infncia. Martins considera essa relao semelhante relao me-lactente. [7]
So tpicas as relaes em que o mdico tem toda a responsabilidade sobre a ao, e o paciente est
em uma atitude de passividade: em cirurgias, por exemplo, em que se encontra anestesiado, ou em
UTIs, quando est em coma. Em psiquiatria, tal situao configurada em pacientes com retardo
mental grave ou profundo ou em psicoses graves, como alguns tipos de esquizofrenia. Eles no
apresentam crtica alguma de seu estado mrbido e o tratamento acaba sendo involuntrio ou
compulsrio. Muitos desses pacientes acabam sendo interditados, deixando seus direitos cveis aos
cuidados de curadores, em geral membros da famlia. Nesses casos, a relao se d atravs destes,
na forma de cooperao ou de participao mtua.
A forma de cooperao, segundo Martins, se assemelha na relao entre pais e filhos. Os pais,
assim como os mdicos, so os detentores do saber, da responsabilidade e tm papel mais ativo na
tomada de decises que o filho ou o paciente. Esse tipo de relao comum em nossa cultura, na
qual a autonomia no to valorizada como em outros pases, como nos Estados Unidos. Os
pacientes, mesmo estando lcidos, muitas vezes abstm-se de opinar sobre o prprio tratamento.
Essa relao comum na maior parte dos transtornos mentais, por exemplo, em transtornos
somatoformes, conversivos, ansiosos, depresso, em psicoses mais leves. Nesses casos, cabe ao
profissional lentamente trazer maior responsabilidade ao paciente pelo seu tratamento, tentando levlo a um modelo de participao mtua entre dois adultos.
O modelo ideal de relao mdico-paciente em portadores de doenas crnicas o de participao
mtua-recproca. A maioria dos transtornos mentais crnica, sem prejuzo da crtica. um modelo
que prev uma relao de longa durao, entre dois adultos, em que ambos tm papel ativo e dividem

a responsabilidade pela tomada de decises. Esse modelo auxilia na reduo do estigma em relao
aos transtornos mentais, e em relao atividade do psiquiatra. Porm, o mdico deve estar
preparado para um paciente que preza a sua autonomia, questiona ativamente o tratamento, que
procura vrias opinies sobre o seu transtorno, que l sobre seus sinais e sintomas na internet,
exigindo maior conhecimento e atualizao dos profissionais de sade.

O papel do mdico na relao mdico-paciente em Psiquiatria


O mdico diante de um portador de transtorno mental inicialmente deve lidar com seus prprios
preconceitos. No deve esperar um paciente que no tem doena alguma ou que quer chamar a
ateno. Deve lembrar que h uma pessoa sua frente, com histria de vida, relaes familiares,
concepes a respeito do que tem, que podem ser corretas ou no. Estudantes de medicina ou
mdicos muitas vezes tm medo do paciente psiquitrico, devido ao potencial de violncia ou
agressividade. Porm, portadores de psicose, por exemplo, tm risco de violncia semelhante
populao geral, sendo mais vtimas de violncia que perpetradores. [8]
Na relao mdico-paciente com uma pessoa portadora de transtorno mental grave, essencial que
o mdico tenha conhecimento sobre psicopatologia geral e experincia no trato desses pacientes. O
paciente, por exemplo, pode ser hostil, agressivo presena do mdico, sem qualquer motivo ou
atitude do profissional. Cabe ao profissional aceitar que tal comportamento no pessoal, no
voltado especialmente ao mdico, mas, sim, o modo como o paciente est lidando com seus sintomas,
o modo como ele interage com todas ou quase todas as pessoas ao seu redor. Quando o mdico
percebe isso, mais fcil manter a tranquilidade para uma boa relao mdico-paciente.
A comunicao por parte do mdico deve ser cuidadosa, sucinta, porm utilizando termos simples,
respeitando o nvel cultural e educacional do paciente. H muitos preconceitos por parte de
familiares e pacientes dos sintomas de transtornos mentais, sendo muitas vezes tais sintomas
interpretados como problema espiritual, falta de f, sem-vergonhice, assim o profissional
assume um papel importante na reduo do estigma e correo das distores de conceitos ligados a
transtornos mentais.
Quando se relaciona com os pacientes, o mdico tambm deve se relacionar consigo mesmo. Ele
deve procurar desenvolver uma inteligncia emocional. So caractersticas de pessoas com
inteligncia emocional desenvolvida: percepo consciente acurada e monitorizao de suas
prprias emoes, modificao de suas prprias emoes tornando-as apropriadas ao contexto,
reconhecimento e respostas adequadas s emoes de outras pessoas, habilidade em negociao de
relacionamentos prximos, capacidade de focar emoes (motivao) em um objetivo desejado,
adiando gratificaes e controlando impulsos. (9) O desenvolvimento dessas caractersticas pode
ocorrer com cursos, psicoterapia ou com a prpria prtica mdica, atravs da experincia com
diversos tipos de pessoas e situaes clnicas.

Concluso
A relao mdico-paciente tem fundamental importncia na psiquiatria. Sem ela, pode-se dizer que

no existe prtica psiquitrica.


Na relao, o paciente pode ter diversas posturas que a facilitam ou dificultam. Cabe ao mdico
conhecer essas posturas, lidar com os prprios preconceitos, conhecer as sndromes psiquitricas
atravs da psicopatologia, sabendo que as atitudes do paciente no so pessoais, mantendo a
serenidade e profissionalismo, atravs do desenvolvimento de uma inteligncia emocional.

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Eduardo Jos Brommelstroet Ramos


Professor Adjunto de Anatomia da UFPR. Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFPR. Research Fellow na Universidade Estadual de
Nova Iorque (EUA). Clinical Fellow em Transplante de Fgado, Rim e Pncreas na Clnica Mayo (EUA).

Julio Cezar Uili Coelho


Professor Titular e Coordenador da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Transplante Heptico da UFPR. Ex-Clinical Fellow
da Universidade de Illinois, Chicago (EUA). Doutor em Medicina pela Universidade de Limburg, Maastricht (Holanda). Doutor em
Medicina e Ex-Professor Visitante da Universidade de Heidelberg (Alemanha). Ps-Doutoramento e Ex-Professor Assistente Visitante
da Universidade do Texas, Houston (EUA). Livre-Docente pela USP, Ribeiro Preto, SP.

A relao mdico-paciente, base da medicina, assim como os mtodos de diagnstico e teraputica,


precisa ser cada vez mais aprimorada. As relaes sociais so extremamente dinmicas e isso impe
um ritmo que faz com que muitas vezes as relaes interpessoais fiquem em segundo plano. No
entanto, no atendimento mdico isso no pode jamais ocorrer, pois, por mais simples ou complexo
que seja o motivo que nos leva a um atendimento, o incio se far por meio de uma relao
interpessoal de confiana e grande expectativa quanto ao retorno da credibilidade depositada no
profissional mdico.
O sucesso da consulta mdica est vinculado comunicao estabelecida, interao e ao grau de
empatia obtido. Na ginecologia, habitualmente, as expectativas, desejos e exigncias da paciente
transcendem queixa que motivou a consulta mdica. Esses sentimentos fazem com que o
atendimento venha a ser direcionado de maneira abrangente sade da mulher, tanto nas esferas
fsica e emocional como em todas as relaes do universo feminino.
Para melhor entendimento do amplo raio de ao de uma simples consulta ginecolgica, sero
abordados alguns tpicos que ressaltam esse contexto.

Acolhimento inicial
Este primeiro passo se constitui em um importante alicerce para que a relao mdico-paciente se
concretize adequadamente. Deve ser dado propiciando-se um local seguro para a consulta. Para isso,
importante que a paciente perceba uma relao de respeito desde a acolhida inicial pela secretria
ou enfermeira. Um consultrio bem montado, com o conforto mnimo e condies de discrio e
confidencialidade so fatores importantssimos.
A postura do ginecologista ao cumprimentar a paciente e trat-la pelo nome poder demonstrar,
logo de incio, que se trata de um profissional receptivo e digno de confiana. Durante a consulta a
paciente deve sentir-se acolhida, protegida de interferncias externas e sem a presena de rudos ou
fatores que venham a causar distraes, para que possa revelar as suas queixas sem interrupes e
sem receio de que possa estar sendo ouvida em outros ambientes.
A anamnese deve transcorrer da maneira mais livre e espontnea possvel, sendo os dados

registrados em ordem fixa apenas na anotao mdica, evitando-se imprimir sua obteno o carter
de depoimento engessado na sequncia das perguntas. Como veremos a seguir, trata-se de colher
dados dos aspectos mais variados, porque a vida ntima da paciente ser revelada, merecendo,
portanto, uma postura cuidadosa e tcnica do ginecologista.

Anamnese
A histria clnica em ginecologia, sabidamente, deve compreender vrios itens que lhe impem um
fluxo de informaes a ser seguido atentamente. Partindo-se de uma saudao inicial que reflita a
disponibilidade do mdico para ouvir a paciente e de uma pergunta aberta que permita a elaborao
da queixa principal e histria mrbida atual, diretamente relacionadas ao motivo do atendimento,
seguem-se itens que vo explorar detalhes da vida reprodutiva, do instante hormonal em que vive a
paciente, da sua sexualidade, da compreenso de fenmenos fisiolgicos do seu trato genital e das
inter-relaes com rgos que se avizinham pelve feminina.
Itens especficos so produzidos no sentido de compor a viso geral do organismo feminino e com
isso interpretam-se adequadamente as respostas, separando o que pode ser fisiolgico de um lado e o
que for patolgico de outro. Com esse objetivo, sero analisados alguns itens que devem compor a
histria clnica da paciente sob o ponto de vista das implicaes diretamente envolvidas na relao
mdico-paciente.
Antecedentes menstruais: com o detalhamento do fluxo menstrual, a frequncia e em
especial a percepo da paciente, por meio de suas reaes, podem-se obter dados
importantes sobre o equilbrio hormonal. o momento de indagar se os dias da menstruao
lhe causam algum impacto que possa ocasionar dificuldades nas atividades dirias, quer
laborativa, de estudo ou de relacionamento. Cria-se um espao livre para a paciente
explanar sobre suas eventuais modificaes fsicas e emocionais, procura da quebra do
paradigma da fase pr-menstrual como perodo delicado. Na maioria das vezes, a tenso
pr-menstrual (TPM) est atrelada a um rtulo pejorativo, podendo levar a paciente a no
revelar alteraes, ainda que fisiolgicas, durante esse perodo para no expor sua suposta
fragilidade.
Antecedentes obsttricos: a vida obsttrica, as gravidezes e os puerprios, assim como os
planos para iniciar ou interromper a fertilidade, so partes igualmente indissociveis da
anamnese. Nesse momento, as pacientes se sentem muito vontade e receptivas a passarem
suas experincias, mesmo quando no bem sucedidas, pois no universo feminino a vida
reprodutiva alcana um dos maiores graus de relevncia. O escutar atento de detalhes dos
perodos pr-natais ou da adaptao aos primeiros dias do recm-nascido transforma-se em
eco claro da plena interao mdico-paciente. Exemplo tpico da relevncia desses dados na
vida da mulher observa-se quando est presente no consultrio a me como acompanhante da
paciente. Dificilmente no momento de inquirirem-se os dados obsttricos a me se deixa

furtar a oportunidade de revelar experincias por ela vivenciadas durante a gravidez da


paciente. A ambivalncia dos sentimentos entre ser me e as consequncias sua vida
profissional, assim como dificuldades no relacionamento com o parceiro, so problemas que
naturalmente podem emergir e devem ser escutados e orientados cautelosamente. A busca do
planejamento familiar consciente e adequado para cada paciente deve ser a meta do
ginecologista, expondo dados que permitam a reflexo da paciente e respeitando a sua
deciso.
Antecedentes mamrios: diante do temor das doenas das mamas com as quais as mulheres
hoje convivem, qualquer alterao, qualquer sintoma, automaticamente, gera a procura de
uma consulta imediata, tornando-se essencial a pronta disponibilidade do ginecologista em
atend-la e tranquiliz-la. Dessa forma, mesmo ciente de que dificilmente alguma queixa
mamria passaria despercebida por uma paciente, deve-se ressaltar a importncia da ateno
especial aos sintomas mamrios, incentivando o auto-exame. Durante a consulta, o
autoexame dever ser demonstrado de modo didtico. Outro dado especial se refere aos
detalhes da amamentao, ao incentivo e ao preparo para a adeso incondicional e por
tempo prolongado da amamentao materna exclusiva. Os temores da paciente e os aspectos
relacionados autoestima naquela que apresente alteraes morfolgicas importantes das
mamas devem ser explorados e orientados, pois podem ser causadores de alteraes na
sexualidade, inicialmente no verbalizados pela paciente.
Antecedentes sexuais: detalhes da vida sexual devem ser inquiridos com especial cuidado,
pois se trata de um momento em que a vida ntima da paciente revelada e, portanto, uma
postura cautelosa e respeitosa deve ser adotada. As disfunes sexuais podem ser
negligenciadas se o ginecologista no procurar dar espao para que a paciente verbalize as
queixas que podem ser o verdadeiro e nico motivo da consulta. importante, nesse
momento, trazer compreenso que dados da vida sexual, como dor ou sangramento, no
podem passar despercebidos, pois podem ser importantes indcios de patologias especficas
hormonais ou tumorais. Antecedentes de doenas de transmisso sexual, o conhecimento das
principais doenas, os meios de transmisso e preveno sero indagados, corrigindo-se
eventuais erros de entendimento e estimulando os cuidados e a orientao para, diante de
sinais de alerta, buscar o atendimento adequado. o momento de revelarem-se hbitos e
gneros, as relaes hetero e homossexuais, estabelecendo-se um dilogo ao mesmo tempo
compreensivo e tcnico, totalmente isento de indcio de qualquer juzo de valor do mdico
assistente.
Anticoncepo: as suas variadas formas implicaro diretamente em sintomas cclicos ou
acclicos, assim como na adequao da vida sexual. Trata-se, igualmente, de expor de
maneira clara a importncia de a paciente estar atenta melhor forma de se precaver da
gravidez se no for o seu desejo. A presena desse item obrigatrio na anamnese um bom

exemplo do carter educativo do qual se reveste a relao mdico-paciente em ginecologia.


Em especial, no atendimento de adolescentes, durante a consulta, devem ser expostos
abertamente os mtodos anticoncepcionais. Uma explanao didtica simples poder ser a
porta aberta para que essa adolescente se sinta vontade e retorne para solicitar a
prescrio de um mtodo contraceptivo antes ou logo no incio de sua vida sexual.
Leucorreia: esse item revela a necessidade de explorarem-se dados da fisiologia feminina
para que suas alteraes possam ser precocemente percebidas. preciso entender o grau de
percepo da mulher s suas secrees fisiolgicas, o muco vaginal e o muco cervical, que
podem se constituir, mesmo quando fisiolgicos e adequados, em uma queixa importante de
desconforto ou no adaptao vida sexual. Da mesma forma, deve-se destacar a
importncia da perfeita caracterizao pela paciente para que alteraes patolgicas sejam
percebidas e reveladas de imediato.
Queixas referentes a outros rgos e aparelhos: ressaltam-se os sintomas pertinentes aos
rgos vizinhos, em especial dos aparelhos gastrointestinal e urinrio. Sintomas especficos,
mesmo no sendo relacionados a patologias desses rgos, mas sim a condies
fisiolgicas, podem causar repercusses com grande desconforto na regio plvica feminina.
Nesse quesito, duas possibilidades devem ser consideradas: primeira, os sintomas refletirem
doenas dos aparelhos vizinhos e, portanto, a anamnese cuidadosa revelar que a verdadeira
causa da alterao motivadora da consulta no de origem ginecolgica; segunda, se o
relato for negligenciado, pode-se deixar escapar a possibilidade de intervir em aspectos
fisiolgicos do aparelho urinrio e gastrointestinal, que se corrigidos levaro a paciente a
um maior conforto e adequao.
Condies e hbitos de vida: dados gerais do dia a dia da paciente, do seu trabalho ou
estudo, atividades fsicas, aspectos nutricionais, tabagismo, ingesta de bebidas alcolicas,
uso de drogas ou outras substncias de uso contnuo iro compor o perfil psicossocial da
paciente. Esses dados revestem-se de grande importncia e devem ser exaustivamente
inquiridos. Exemplificando, o tabagismo aumenta o risco de fenmenos trombo-emblicos
quando associado a medicaes hormonais que so frequentes na vida da mulher, como os
anticoncepcionais orais ou terapias de reposio hormonal na menopausa. Da mesma forma,
o incentivo constante prtica de atividade fsica ir em muito beneficiar a paciente, tanto
para o seu preparo para a gravidez e para a recuperao ps-parto como para adequao ao
climatrio e ps-climatrio, enfim, para uma vida sempre saudvel. Temas estticos podem
ocupar espao nesse momento, pois tm reflexo importante na adeso a certos tratamentos e
implicao direta na sexualidade da mulher. Esse o momento da anamnese, em que o
ginecologista reafirma a sua condio de participante ativo nos cuidados mulher, impondo
o seu carter de promotor da sade em todos os momentos de vida. Essa interao fortalece
a relao mdico-paciente, tornando-a duradoura e refletindo traos de confiana e amizade.
Reflexo desse envolvimento a continuidade do atendimento ao longo dos anos que se faz

entre o mesmo mdico e a mesma paciente. Com frequncia, o ginecologista detentor de uma
relao mdica consistente encontra-se agraciado com a possibilidade de acompanhar a
mesma paciente desde a adolescncia, nas suas gravidezes, na maturidade e no perodo de
climatrio.

A interpretao dos dados da anamnese


Na anlise das principais queixas motivadoras das consultas ginecolgicas, ao contrrio de muitas
especialidades mdicas, vemos que inexiste o predomnio de doenas como suas determinantes.
Culturalmente, a mulher brasileira transformou a consulta ginecolgica em um elo fundamental para a
sua sade. As mes orientam sistematicamente as filhas para que faam a preveno do cncer
ginecolgico, em especial da citologia onctica de Papanicolaou, que largamente realizada e se
encontra disposio das mulheres praticamente em todos os municpios brasileiros. Igualmente, as
mulheres so condicionadas a receber orientao anticoncepcional, procuram esclarecer sintomas
relativos menstruao e s secrees vaginais. Procuram ter um seguimento exemplar no perodo
pr-natal e preocupam-se precocemente com as alteraes que possam ocorrer no climatrio. Isso
resulta em consultas peridicas e consequentemente o ginecologista ir fornecer apenas orientaes,
sem a necessidade de prescries mdicas, numa grande parcela dos atendimentos.
Evidentemente, no se pode negar a relevncia da queixa principal, mas ressalta-se que todos os
itens da anamnese anteriormente citados devem ser explorados exaustivamente. A motivao inicial
da consulta pode, no raras vezes, ocultar o verdadeiro motivo da procura assistencial. Pode-se citar
como exemplo uma adolescente que apresenta queixas inespecficas de corrimento ou clicas
menstruais, mas que, na verdade, anseia pela orientao de um mtodo anticoncepcional. Mulheres na
menacme com queixas menstruais inespecficas podem estar vivenciando dificuldades na vida sexual
e este dado s ser revelado se pesquisado pelo mdico. Da mesma forma, mulheres no climatrio,
ao indicarem desconforto com fogachos, muitas vezes esto vivenciando sintomas depressivos que,
se no explorados na anamnese, tornam a consulta para ela intil e frustrante.
A postura atenta, no relegando qualquer informao, e estando sempre pronto para dar uma palavra
de orientao, far do ginecologista uma pessoa de especial importncia na vida da paciente, o que
pode ser verificado pelos retornos frequentes com o mesmo profissional por anos seguidos.

O exame ginecolgico
O exame ginecolgico ser realizado aps a cuidadosa anamnese, na qual o ginecologista deve ter
estabelecido um grau de confiana com a paciente e criado nela a inequvoca percepo do respeito
que ir nortear todo o procedimento. Nesse momento, essencial ter instalaes adequadas e
protegidas para a paciente se preparar para o exame e ao mesmo tempo sentir-se segura em todos os
seus passos. A presena de uma auxiliar fundamental, e deve ficar posicionada lateralmente
paciente e manter com o mdico examinador um dilogo estritamente profissional. Todas as etapas
do exame sero realizadas de modo a expor o mnimo possvel a paciente, respeitando-se a sua

intimidade, porm sem descuidar da semiologia ginecolgica completa.


Na eventualidade de solicitao da presena da me ou marido na sala de exames, deve-se
obedecer vontade expressa da paciente. Caso assim ela o deseje, o acompanhante ser colocado
preferencialmente cabeceira da paciente, obedecendo determinao do mdico assistente, que, ao
mesmo tempo em que atende o desejo da paciente, estabelecer de maneira ntida os limites por ele
permitidos para a presena na sala.
Ao dialogar com a paciente aps o exame, todas as instrues devero ser dirigidas a ela de
maneira no excessivamente tcnica e, caso haja acompanhante, a ele ser conferido apenas o papel
de ouvinte secundrio. Nesse momento, independentemente da causa motivadora da consulta, a
reviso dos dados referentes sade geral, reprodutiva e preveno de cncer ginecolgico devem
ser revistos e acentuados enfaticamente.

A finalizao do atendimento
Como demonstrado, a consulta ginecolgica ampla, sendo mais bem caracterizada como um
momento destinado sade da mulher. O motivo dessa consulta variado: orientao relativa a
fenmenos fisiolgicos do ciclo menstrual; fenmenos hormonais em diferentes fases da vida, como
da puberdade ao climatrio; procura de controle dos ciclos menstruais e fertilidade; preveno dos
cnceres ginecolgicos; ou simplesmente com o motivo de acompanhamento da sade, intensificando
a relao mdico-paciente ano aps ano na vida da mulher.
Na atualidade, em plena era digital, o ginecologista pode utilizar-se de meios que permitam
esclarecimentos complementares paciente e com isso obter maior aderncia s suas
recomendaes. A disponibilidade de ser contatado por mensagens via telefone celular ou via
internet deve ser incentivada. Muitas vezes, questes simples como o que fazer com o esquecimento
da tomada de uma plula, o modo de utilizar determinado medicamento, a orientao quanto a um
inesperado atraso menstrual, a percepo de uma menstruao com um fluxo pouco maior, clicas
mais intensas ou um novo sintoma no perodo pr-menstrual podem ser esclarecidas de imediato,
tranquilizando a paciente e orientando-a at que possa receber, se necessrio, atendimento mdico
complementar. Existe uma tendncia maior para o uso de mensagem via internet pela possibilidade
de incluso de informaes mais detalhadas, alm da segurana de que essas mensagens somente
sero acessadas, por meio de senha, pelo interlocutor. Essa forma de comunicao pode ser
oferecida paciente e, para ser efetivada, deve-se assegurar da anuncia dela, bem como
disponibilidade e confidencialidade na troca de informaes.
Por ltimo, ressalta-se a crescente participao dos ginecologistas na ateno primria sade,
atuando, com destaque, na preveno e promoo da sade. Alm do carter habitual da consulta
para a pesquisa de processos patolgicos, os aspectos educativos e preventivos constituem-se em um
importante elo na promoo da sade da mulher, seja qual for a etapa de vida em que se encontre no
momento da realizao da consulta ginecolgica.

Referncias bibliogrficas
BEREK, J. S.; HILLARD. P. J. A. avaliao e comunicao iniciais. In: BEREK & NOVAK. Tratado de ginecologia. 14. ed. Rio de
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Rocca; 1994. p. 23-27.

Edson Luiz Almeida Tizzot


Professor Adjunto de Ginecologia e Biotica da UFPR. Mestre e Doutor em Ginecologia. Fellow FAIMER (Foundation for
Advancement of International Medical Education and Research). Ex-coordenador do Curso de Medicina da UFPR.

A semiologia na pesquisa clnica


Abordaremos alguns aspectos importantes sobre o papel da pesquisa clnica na prtica mdica,
que estuda e avalia as teraputicas e assim contribui para a Medicina Baseada em Evidncias.
Inicialmente faremos um relato sobre a importncia e a estrutura de um Centro de Pesquisa Clnica,
tema pouco discutido durante a formao mdica e reas afins. Com isso, esperamos despertar
interesse de alunos de medicina e mdicos para essa importante rea que contribui significativamente
com a evoluo da medicina e nas tomadas de deciso.

Estudos clnicos
Com o objetivo de aprimoramento do conhecimento mdico, um estudo clnico realizado em
voluntrios humanos obedecendo a todos os preceitos de tica em Pesquisa Mdica, regida por
princpios da tica e respeito ao ser humano. Alm disso, possui uma regulamentao especfica e de
abrangncia universal.
H dois tipos de estudos clnicos: os ensaios clnicos e estudos observacionais. O ensaio clnico ou
de interveno compara uma nova teraputica ou procedimento com uma j usual, ou ainda com
placebos, que no contm princpios ativos. Esses ensaios clnicos so realizados com base em um
protocolo especfico, e seguem uma normatizao cientfica contendo um racional do estudo,
objetivos, critrios de seleo e no seleo dos pacientes, procedimentos a serem adotados, plano
de acompanhamento, estatstica e todas as especificaes pertinentes segurana do paciente.
Os estudos observacionais avaliam os resultados em um determinado grupo de pacientes aps
receberem interveno medicamentosa ou dispositiva teraputica, como parte da rotina mdica, no
sendo atribudas intervenes especficas.
1. Fases dos Estudos Clnicos
O desenvolvimento das novas medicaes comea geralmente em ensaios pr-clnicos em animais,
para demonstrar a eficcia, antes de ser testado em seres humanos. O desenvolvimento de uma nova
droga e a sua utilizao na prtica mdica demoram muitos anos e passam por vrias fases, a saber:
Fase I: realizada em pequeno nmero de pacientes e testa a segurana da teraputica. So
analisados a tolerncia do novo frmaco, os efeitos colaterais e a segurana de doses
progressivas at a dose mxima e sua possvel toxicidade.

Fase II: uma fase destinada a avaliar a eficcia do medicamento e inclui um nmero maior
de pacientes, geralmente 20 a 100 com o mesmo tipo de problema.
Fase III: realizada a comparao entre os tratamentos padres e a nova proposio e
avaliados os efeitos colaterais. Geralmente so includos um nmero grande de pacientes,
como na cardiologia e endocrinologia, que atingem entre 10 a 20 mil pacientes. Nessa fase
comum randomizao dos pacientes, isto , os pacientes ficam com seus tratamentos
conforme o padro estabelecido pelo seu mdico, e a nova teraputica testada com a
substncia ativa comparada com placebo. Em muitos estudos com embasamento cientfico
prvio realizada a comparao entre a medicao usual e a nova, na forma aleatria. Com
essa fase concluda e a teraputica avaliada mostrando a comprovao da eficcia e
efetividade, os rgos regulatrios dos governos aprovam a medicao para uso comercial.
Fase IV: aqui os pacientes so avaliados geralmente aps a comercializao do produto, por
tempo prolongado e em nmero de pessoas muito grande. So monitorados os efeitos
colaterais, qualidade de vida e efeitos em diferentes populaes.
2. Objetivos dos estudos clnicos
Os estudos clnicos possibilitam o aumento do conhecimento mdico relacionado ao diagnstico,
tratamento e preveno das doenas. O propsito de estudar o tratamento medicamentoso j
conhecido verificar a eficcia e a eficincia em uma nova indicao clnica. Nos novos
medicamentos, o estudo visa analisar a evidncia cientfica e fornecer dados para a regulamentao
do produto, se comprovada sua eficcia.
3. Etapas dos estudos clnicos e a nfase na semiologia
Na pesquisa clnica os estudos so realizados seguindo uma sequncia operacional, que descrevemos
sucintamente a seguir:
a) Visita de seleo
A etapa inicial a seleo dos pacientes, que sero recrutados para o estudo se preencherem os
critrios de incluso e no os de excluso. Nessa fase, o paciente e o investigador ainda no
decidiram a entrada no estudo. Aps anlise do investigador e a verificao de todos os critrios, o
paciente ser selecionado. A partir disso, de maneira voluntria, a deciso do paciente ou
testemunha imparcial, que pode ser um familiar ou acompanhante. Em pacientes menores de idade e
em pessoas com dificuldade de deciso, os pais ou responsveis legais podero opinar e assinar.
b) Visita de incluso
Nos pacientes elegveis, a prxima etapa uma dos mais importantes, que a obteno do termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE). Aps verificar que o sujeito da pesquisa preencheu os
critrios do estudo, esse termo assegura toda a proteo tica ao paciente, para que o estudo seja
conduzido de maneira correta, bem como que todos os pontos do estudo sejam esclarecidos antes do
incio. Deve ser aceito voluntariamente pelo sujeito, aps plena apresentao do protocolo e seus

objetivos. Aps o aceite, tanto o pesquisador quanto o paciente assinam, datam e ficam com cpias
do TCLE. Esse termo deve ser obtido com tempo suficiente para o paciente ou representante legal
decidirem se participaro ou no do estudo. O ambiente deve ser favorvel, tranquilo e sem nenhuma
interferncia da equipe do centro de pesquisa ou qualquer coao.
Uma das mais importantes etapas do estudo a visita inicial, onde o relacionamento mdicopaciente institudo, que se refletir por todo o estudo. A permanncia no estudo e bom seguimento
do tratamento dependero desse contato com a equipe do centro de pesquisa. Nessa visita inicial,
fundamental a aplicao da semiologia clssica. Desde a queixa principal e todos os detalhes da
histria clnica so analisadas pelo investigador. Mesmo que a doena do foco principal do
medicamento ou aparelho a ser estudado seja especfico, todas as doenas prvias devem ser
exploradas ao mximo.
Outros pontos a serem especificados so os tratamentos anteriores, com a data de incio e final de
cada teraputica. Esses detalhes so importantes para que a anlise do novo tratamento
investigacional institudo no seja confundido com os eventos adversos que devem ser muito bem
relatados durante o estudo.
Os hbitos de vida precisam ser relatados e podem refletir em todos os nveis do tratamento prvio
ou do produto investigacional.
Os dados vitais so obtidos seguindo todos os preceitos tcnicos da aferio da presso arterial,
frequncia cardaca, peso e altura. Conforme o protocolo, alguns dados especficos so solicitados,
como medida das pregas cutneas, relao cintura-quadril e circunferncia abdominal.
O exame fsico iniciado pela inspeo, descrevendo os aspectos ectpicos, a descrio das
caractersticas das mucosas, pele e fneros. Na palpao o objetivo detectar a presena de
linfomegalia, massas, verificao do ictus cardaco, frmitos, visceromegalias e edemas. A ausculta
deve incluir a verificao da presena de sopros carotdeos, cardacos, campos pleuropulmonares,
sopros abdominais e outros. A percusso til nos casos de macicez visceral e derrames pleurais e
outros. Mesmo que o foco de um produto investigacional tenha objetivos especficos, o exame fsico
precisa ser detalhado e reportar qualquer alterao. Assim, se os achados forem frequentes e comuns
a vrios centros de pesquisa do mundo, pode-se estar frente de um dado relevante na avaliao
final do produto.
c) Guia de Boa Prtica Clnica (GCP)
Criado aps a Segunda Guerra Mundial com a finalidade de regularizar a pesquisa envolvendo seres
humanos, evitando assim as atrocidades observadas durante a guerra. Foi elaborado pela Unio
Europeia, Japo, Estados Unidos, Canad, Austrlia, Pases Nrdicos e Organizao Mundial de
Sade (WHO).
O Manual Tripartite Harmonizado (Conferncia Internacional de Harmonizao), aprovado em 17
de julho de 1996, cita: A Boa Prtica Clnica um padro de qualidade cientfica e tica
internacional para o desenho, conduo, registro e relato de estudos que envolvam a participao de
seres humanos. A aderncia a esse padro assegura a garantia pblica de que os direitos e a

segurana de bem-estar dos pacientes participantes desses estudos esto protegidos, consoantes com
os princpios que tm sua origem na Declarao de Helsinki, bem como a credibilidade dos dados do
estudo clnico.
Essas normatizaes ticas no Brasil so regidas pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa
(CONEP), que est diretamente ligada ao Conselho Nacional de Sade (CNS). A comisso foi criada
pela Resoluo do CNS 196/96 como uma instncia colegiada, de natureza consultiva, educativa e
formuladora de diretrizes e estratgias no mbito do Conselho.
Cada centro ou ncleo de pesquisa precisa estar ligado a um Comit de tica em Pesquisa da
cidade ou da prpria instituio.
O Guia de Boa Prtica Clnica determina que o investigador principal seja o responsvel pela
conduo do estudo dentro da instituio onde o estudo ser realizado. Como geralmente o centro de
pesquisa possui vrios componentes, o investigador principal poder ser o coordenador responsvel.
4. Estrutura de um Centro de Pesquisa Clnica
Alm do coordenador responsvel, que geralmente o investigador principal, a estrutura composta
de outros coordenadores que podem ser profissionais da rea mdica e afins. necessria uma
pessoa que tenha maior contato com o paciente, geralmente uma enfermeira. Alm da ajuda ao
mdico, faz a dispensao e a orientao do produto investigacional. Muitos centros possuem uma
farmacutica para essa funo. necessria uma pessoa treinada para a coleta de materiais
fisiolgicos (sangue, urina e outros) e com curso e certificao em remessa do material fisiolgico
para o laboratrio central.
Uma coordenadora precisa tratar dos aspectos regulatrios, recebimento de material
investigacional, documentos, correspondncias, correio eletrnico e outros aspectos gerenciais.
Alm disso, os dados do paciente precisam ser enviados ao centro coordenador atravs de
programas especiais, com conexo direta ao centro internacional, que controla todos os dados do
estudo. Os sub-investigadores so mdicos que devem ter treinamento na pesquisa, dedicao
suficiente e a certificao de Boas Prticas em Pesquisa.
A estrutura do centro deve oferecer condies de adequado atendimento com todo o material
bsico. Os equipamentos especiais podem fazer parte da instituio.
Os pacientes so encaminhados de outros servios e dos setores do prprio hospital, tais como
setor de internao, emergncia, outras especialidades, ambulatrio, etc. O investigador principal
responsvel pela divulgao e esclarecimento dos protocolos dos estudos. O pronturio do paciente
precisa ser completo e conter todas as informaes necessrias: identificao completa, histria da
doena atual, histria pregressa, condies e hbitos de vida, exame fsico, detalhamento dos exames
complementares realizados e plano de conduta. O arquivo dever ficar sob a responsabilidade do
centro de pesquisa durante 15 anos.

Referncias bibliogrficas
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Dalton Bertolin Prcoma


Professor Titular de Cardiologia da PUCPR. Doutor em Cardiologia pela USP. Mestre em Cardiologia pela UFPR. Fellow do American
College of Cardiology e da European

Society of Cardiology.

A relao mdico-paciente o pilar fundamental da medicina. Entretanto, o seu ensino


negligenciado na maioria das escolas mdicas do Brasil.
Apesar da constante e crescente judicializao da medicina no Brasil, ainda a quebra da relao
mdico-paciente a principal causa de aes contra mdicos e instituies de sade no pas.
O Direito Mdico tem por caracterstica que um mesmo ato pode levar a vrios e diferentes
processos. Por exemplo, um paciente insatisfeito, usurio de um plano de sade de uma cooperativa
de servios mdicos, pode buscar seus direitos de forma administrativa junto cooperativa e junto
ao Conselho de Medicina. Pode ainda fazer uma notcia crime, embrio de um processo criminal e,
ainda, buscar uma indenizao em um processo civil.
Do ponto de vista legal, a relao mdico-paciente envolve direitos e deveres de ambas as partes.
Entretanto, essa no uma relao direta apenas entre o mdico e o paciente, pois tambm podem
estar envolvidos os familiares do paciente, outros mdicos e as operadoras de planos de sade.
Exercer a medicina, antes de tudo, conhecer o Cdigo de tica Mdica (CEM), que a Resoluo
do Conselho Federal de Medicina de nmero 1.931/2009 [1], e as demais resolues do Conselho
Federal de Medicina.
Porm, no basta ao mdico conhecer apenas o CEM, pois como cidado tem a obrigao de
conhecer a Constituio Federal [2] e as demais leis do ordenamento jurdico nacional, no que se
refere sua profisso, com especial destaque para tpicos do Cdigo Civil [3], do Cdigo Penal [4],
do Cdigo de Defesa do Consumidor [5], do Estatuto da Criana e do Adolescente [6], do Estatuto do
Idoso [7] e da Lei dos Planos de Sade [8].
Os dois primeiros princpios fundamentais do CEM definem, de maneira inequvoca, a posio do
paciente na relao mdico-paciente:
I A Medicina uma profisso a servio da sade do ser humano e da coletividade e ser
exercida sem discriminao de nenhuma natureza.
II O alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever
agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.
Como no poderia deixar de ser, a medicina gera direitos e deveres para ambas as partes na
relao mdico-paciente. O mdico tem autonomia e liberdade para exercer a sua profisso. A
autonomia est definida no Princpio Fundamental VII:

VII O mdico exercer sua profisso com autonomia, no sendo obrigado a prestar servios
que contrariem os ditames de sua conscincia ou a quem no deseje, excetuadas as situaes
de ausncia de outro mdico, em caso de urgncia ou emergncia, ou quando sua recusa possa
trazer danos sade do paciente.
O mdico no precisa atender a todos, pois no obrigado a atender a quem no deseje ou em
situaes que contrariem a sua conscincia. O melhor exemplo de situao contrria aos ditames da
conscincia do profissional o aborto legal [4], em que a paciente tem direito de faz-lo, porm o
mdico contrrio ao aborto no tem a obrigao de execut-lo.
Porm, essa no uma autonomia plena, pois se limita em prol do paciente em trs situaes:
quando no houver outro mdico; nos casos de urgncia ou de emergncia, pois caracteriza omisso
de socorro; e nas situaes que, mesmo tendo mais de um mdico, a atuao de determinado
profissional, se no se der, poder trazer danos ao paciente, como na situao em que, na presena de
vrios mdicos e somente um neurocirurgio, este no pode se recusar a drenar um hematoma
extradural em expanso.
Alm da autonomia, o mdico tambm tem liberdade no atendimento ao paciente, que est definida
no Princpio Fundamental VII do CEM:
VIII O mdico no pode, em nenhuma circunstncia ou sob nenhum pretexto, renunciar sua
liberdade profissional, nem permitir quaisquer restries ou imposies que possam
prejudicar a eficincia e a correo de seu trabalho.
Essa liberdade no pode ser renunciada pelo mdico e serve para que as Instituies com quem o
mdico se relaciona (hospitais, planos de sade, sociedades de classe, etc.) no limitem a sua
atuao em prol do paciente para o cumprimento de normas burocrticas ou financeiras.
Ento, so direitos fundamentais do mdico a liberdade e a autonomia, porm jamais o mdico pode
esquecer que quem se trata o paciente, que tem o direito de decidir sobre a sua pessoa e seu bemestar. Isso definido no Princpio Fundamental XXI:
XXI No processo de tomada de decises profissionais, de acordo com seus ditames de
conscincia e as previses legais, o mdico aceitar as escolhas de seus pacientes, relativas
aos procedimentos diagnsticos e teraputicos por eles expressos, desde que adequadas ao
caso e cientificamente reconhecidas.
Entretanto, no respeito deciso do paciente, o mdico no precisa e no deve infringir os ditames
de sua conscincia, a legislao vigente e a cincia mdica. Tambm deve evitar a obstinao
teraputica nos casos de doentes terminais, como prescreve o Princpio Fundamental XXII do CEM:
XXII Nas situaes clnicas irreversveis e terminais, o mdico evitar a realizao de
procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios e propiciar aos pacientes sob sua
ateno todos os cuidados paliativos apropriados.
O Cdigo de tica Mdica de 2009 trouxe em relao ao seu antecessor de 1988 a perda da

punibilidade por infraes aos Princpios Fundamentais, fazendo com que esses princpios sejam
reproduzidos novamente nos artigos das seces de Direitos do Mdico e de Deontologia do Cdigo.
Isso visto nos Direitos do Mdico II, VIII e IX.
direito do mdico:
II Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as prticas cientificamente
reconhecidas e respeitada a legislao vigente.
VIII Decidir, em qualquer circunstncia, levando em considerao sua experincia e
capacidade profissional, o tempo a ser dedicado ao paciente, evitando que o acmulo de
encargos ou de consultas venha a prejudic-lo.
IX Recusar-se a realizar atos mdicos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios aos
ditames de sua conscincia.
A parte deontolgica do CEM composta de 118 artigos, divididos em 11 captulos, sendo o
Captulo V dedicado exclusivamente relao mdico-paciente. Todos os 118 artigos iniciam com
norma impositiva: vedado ao mdico, seguida do texto dessa vedao em cada artigo.
No Captulo III, que aborda a responsabilidade profissional, o artigo segundo diz:
Art. 2 vedado ao mdico: Delegar a outros profissionais atos ou atribuies exclusivos da
profisso mdica.
A vedao para a proteo do paciente, para que pessoas no capacitadas e habilitadas pudessem
atuar, por delegao do mdico, atos exclusivos da profisso. Porm, isso foi profundamente
alterado pela Lei do Ato Mdico [9], que retirou da profisso de mdico vrios atos exclusivos, a
comear pela exclusividade de fazer diagnstico e propor tratamento.
A medicina gera uma obrigao de meio, em que o mdico coloca todo o seu conhecimento e a sua
tcnica a servio no paciente, no se comprometendo com o resultado alcanado [10]. Porm, essa
obrigao de meio no entendida por corrente majoritria do Judicirio Brasileiro no que se refere
cirurgia plstica esttica, que entende gerar uma obrigao de resultado, em que o mdico se
compromete com o resultado obtido pelo procedimento.
O mdico sempre responsvel pelos seus atos no atendimento ao paciente, mesmo quando o
paciente autoriza o tratamento ou que estejam atuando diversos mdicos no caso. Tambm, o mdico
no deve assumir responsabilidade por ato que no praticou. Isso definido nos artigos 3, 4 e 5 do
CEM, que dizem ser vedado ao mdico:
Art. 3 Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento mdico que indicou ou do qual
participou, mesmo quando vrios mdicos tenham assistido o paciente.
Art. 4 Deixar de assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado
ou indicado, ainda que solicitado ou consentido pelo paciente ou por seu representante legal.
Art. 5 Assumir responsabilidade por ato mdico que no praticou ou do qual no participou.
Os insucessos de tratamento podem acontecer e fazem parte do exerccio da medicina. Algumas

vezes so decorrentes da quebra de responsabilidade de Instituies (por exemplo, falta de um


material cirrgico) ou mesmo do prprio paciente (por exemplo, no seguir o tratamento prescrito),
mas para fazer essa alegao o mdico tem que ter a devida comprovao de acordo com o artigo 6
do CEM:
Art. 6 Atribuir seus insucessos a terceiros e a circunstncias ocasionais, exceto nos casos em
que isso possa ser devidamente comprovado.
A omisso de socorro a uma pessoa em necessidade crime [4] e mais grave quando cometida por
um mdico, que por sua profisso tem o conhecimento da gravidade que isso pode trazer para o
paciente. O mdico pode evitar essa lamentvel situao com a observncia dos artigos 7, 8 e 33
do CEM, que diz ser vedado ao mdico:
Art. 7 Deixar de atender em setores de urgncia e emergncia, quando for de sua obrigao
faz-lo, expondo a risco a vida de pacientes, mesmo respaldado por deciso majoritria da
categoria.
Art. 8 Afastar-se de suas atividades profissionais, mesmo temporariamente, sem deixar outro
mdico encarregado do atendimento de seus pacientes internados ou em estado grave.
Art. 33 Deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de
urgncia ou emergncia, quando no haja outro mdico ou servio mdico em condies de
faz-lo.
O Captulo IV do CEM aborda os Direitos Humanos e trs de seus artigos so altamente
relevantes na relao mdico-paciente, a comear pelo artigo 23, que diz ser vedado ao
mdico:
Art. 23. Tratar o ser humano sem civilidade ou considerao, desrespeitar sua dignidade ou
discrimin-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto.
Obviamente que esse artigo se aplica a todos, mdicos e no mdicos nas relaes interpessoais,
pois uma questo de educao pessoal e um dever expresso na Constituio Federal.
Em todas as situaes, por mais difcil que seja para o mdico, este deve sempre garantir ao
paciente o direito da deciso final sobre o seu tratamento, pois ele que necessita do tratamento e a
ele que est voltada toda a ateno do mdico, em respeito aos artigos 24 e 22 do CEM, que afirmam
ser vedado ao mdico:
Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o exerccio do direito de decidir livremente sobre sua
pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limit-lo.
Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal aps
esclarec-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.
Se a deciso final do tratamento do paciente, cabe ao mdico o respeitar o artigo 31 do
CEM, que abre o Captulo V que aborda a relao do mdico com pacientes e familiares:
Art. 31. vedado ao mdico: Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal

de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em


caso de iminente risco de morte.
As limitaes dessa deciso se fazem quando h risco iminente de morte, quando o mdico tem
obrigao de atuar em prol da vida do paciente; ou quando a deciso do paciente vai de encontro dos
ditames da conscincia do mdico ou contra os postulados da cincia mdica. Nessas situaes, o
mdico deve esclarecer sua posio, solicitando ao paciente que procure atendimento em outro
servio de sade que concorde com as suas decises.
Mesmo na funo de docente, o mdico deve obter o devido consentimento do paciente, como se v
no artigo 110 do CEM:
Art. 110. vedado ao mdico: Praticar a Medicina, no exerccio da docncia, sem o
consentimento do paciente ou de seu representante legal, sem zelar por sua dignidade e
privacidade ou discriminando aqueles que negarem o consentimento solicitado.
Cabe ao mdico utilizar de todos os meios de diagnstico e tratamento em prol do paciente,
evitando, porm, a obstinao teraputica, nos casos de doente terminal, sem, contudo, jamais
praticar qualquer ato que possa caracterizar eutansia, mesmo a pedido do paciente ou de seus
familiares. Isto visto nos artigos 32 e 41 do CEM:
Art. 32. vedado ao mdico: Deixar de usar todos os meios disponveis de diagnstico e
tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.
Art. 41. vedado ao mdico: Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu
representante legal.
Pargrafo nico. Nos casos de doena incurvel e terminal, deve o mdico oferecer todos os
cuidados paliativos disponveis sem empreender aes diagnsticas ou teraputicas inteis ou
obstinadas, levando sempre em considerao a vontade expressa do paciente ou, na sua
impossibilidade, a de seu representante legal.
Na maioria das vezes, o primeiro contato do mdico com o paciente se d em uma consulta mdica,
na qual o mdico deve respeitar o pudor do paciente e, preferencialmente, deve sempre estar
acompanhado por uma funcionria sua durante o exame fsico. Somente aps a anamnese e o exame
fsico que o medico pode prescrever o tratamento do paciente, em respeito aos artigos 37 e 38 do
CEM:
Art. 37. vedado ao mdico: Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto
do paciente, salvo em casos de urgncia ou emergncia e impossibilidade comprovada de
realiz-lo, devendo, nesse caso, faz-lo imediatamente aps cessar o impedimento.
Art. 38. vedado ao mdico: Desrespeitar o pudor de qualquer pessoa sob seus cuidados
profissionais.
Ao terminar a consulta, o mdico dever informar o diagnstico e prognstico ao paciente, ou
conforme diz o artigo 43 do CEM, ao seu representante legal:
Art. 34. vedado ao mdico: Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os

riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta possa lhe provocar
dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicao a seu representante legal.
O mdico no deve, em hiptese alguma, exagerar na gravidade da doena do paciente, pois isso
no correto no bom relacionamento com o paciente. Deve procurar utilizar, dentro das condutas
possveis e efetivas para o caso, a mais simples, evitando complicar o tratamento, em respeito ao
artigo 35 do CEM:
Art. 35. vedado ao mdico: Exagerar a gravidade do diagnstico ou do prognstico,
complicar a teraputica ou exceder-se no nmero de visitas, consultas ou quaisquer outros
procedimentos mdicos.
Tambm a relao mdico-paciente no deve trazer ao mdico quaisquer outras vantagens alm do
justo honorrio profissional, com diz o artigo 40 do CEM:
Art. 40. vedado ao mdico: Aproveitar-se de situaes decorrentes da relao mdicopaciente para obter vantagem fsica, emocional, financeira ou de qualquer outra natureza.
Dentro do direito de escolha do paciente, este pode pedir uma segunda opinio para qualquer outro
profissional, bem como mudar de mdico para a continuidade de seu tratamento, cabendo ao mdico
respeitar os preceitos do artigo 39 do CEM:
Art. 39 vedado ao mdico: Opor-se realizao de junta mdica ou segunda opinio
solicitada pelo paciente ou por seu representante legal.
O mdico, como cidado, tem suas convices pessoais, entretanto elas no devem influenciar em
relao s escolhas do paciente, servindo como exemplo o enunciado do artigo 42 do CEM:
Art. 42. vedado ao mdico: Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre
mtodo contraceptivo, devendo sempre esclarec-lo sobre indicao, segurana,
reversibilidade e risco de cada mtodo.
O sigilo profissional tambm um dos pilares do relacionamento mdico-paciente, e o CEM tem o
Captulo IX dedicado ao tema. fundamental o respeito aos artigos 73, 74 e 75 do CEM:
Art. 73. vedado ao mdico: Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio
de sua profisso, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do
paciente.
Pargrafo nico. Permanece essa proibio: a) mesmo que o fato seja de conhecimento
pblico ou o paciente tenha falecido; b) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa
hiptese, o mdico comparecer perante a autoridade e declarar seu impedimento; c) na
investigao de suspeita de crime, o mdico estar impedido de revelar segredo que possa
expor o paciente a processo penal.
Art. 74. vedado ao mdico: Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de
idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de
discernimento, salvo quando a no revelao possa acarretar dano ao paciente.

Art. 75. vedado ao mdico: Fazer referncia a casos clnicos identificveis, exibir pacientes
ou seus retratos em anncios profissionais ou na divulgao de assuntos mdicos, em meios de
comunicao em geral, mesmo com autorizao do paciente.
As hipteses de quebra do sigilo esto albergadas no artigo 73. clara a possibilidade da quebra
quando h desejo do paciente para isso. Como exemplos de dever legal esto as doenas de
notificao compulsria e de motivo justo est o uso do pronturio mdico na defesa do mdico
processado pelo paciente, lembrando que, se o processo for fora da esfera do Conselho de Medicina,
recomendvel ao mdico que solicite o sigilo de justia no processo.
O Cdigo de tica Mdica prev a situao em que o mdico pode abandonar o paciente que esteja
aos seus cuidados, pelo princpio da autonomia, respeitando-se ao artigo 36:
Art. 36. vedado ao mdico: Abandonar paciente sob seus cuidados.
1 Ocorrendo fatos que, a seu critrio, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou
o pleno desempenho profissional, o mdico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde
que comunique previamente ao paciente ou a seu representante legal, assegurando-se da
continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informaes necessrias ao mdico que lhe
suceder.
2 Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos seus familiares, o mdico no
abandonar o paciente por ser este portador de molstia crnica ou incurvel e continuar a
assisti-lo ainda que para cuidados paliativos.
Ocorrendo a necessidade de abandonar ao tratamento do paciente, o mdico deve registrar o motivo
no pronturio do paciente e informar ao diretor mdico da instituio o ocorrido. Nessa situao,
estando o paciente internado, o mdico continuar seu atendimento at que um mdico substituto
assuma o tratamento do paciente, sempre solicitando a interferncia do diretor mdico na soluo da
substituio.
Uma situao que pode levar ao desgaste do relacionamento entre o mdico e o paciente a questo
dos honorrios profissionais. O Direito Mdico X do CEM define claramente a questo de que o
mdico tem direito aos seus honorrios:
X direito do mdico: Estabelecer seus honorrios de forma justa e digna
Os honorrios devem ser previamente estabelecidos e jamais devem ser indevidos, como as
situaes que caracterizariam infrao aos artigos 65 e 66 do CEM, que vedam ao mdico:
Art. 65. Cobrar honorrios de paciente assistido em instituio que se destina prestao de
servios pblicos, ou receber remunerao de paciente como complemento de salrio ou de
honorrios.
Art. 66. Praticar dupla cobrana por ato mdico realizado.
Pargrafo nico. A complementao de honorrios em servio privado pode ser cobrada
quando prevista em contrato.

No que se refere viso legal da relao mdico-paciente, importante o enfoque sobre as normas
que regem essas relaes e o seu contedo dividido entre direitos e obrigaes dos mdicos e
pacientes.
Todas as relaes da vida civil devem ser tratadas pelas leis do direito privado, salvo quando h o
envolvimento de Estado, quando o enfoque legal transmuta-se para o direito pblico. Aqui se
apresenta, de maneira geral, as principais questes jurdicas que envolvem o atendimento mdico.
Os direitos do cidado mdico e do cidado paciente esto de certo modo abrangidos pelas leis
comuns que estabelecem regras gerais, ao contrrio das disposies ticas do Conselho Federal de
Medicina, que so direcionadas to somente para os profissionais mdicos.
No constitui tarefa fcil enquadrar o exerccio da medicina dentro de uma ou outra forma jurdica.
O Conselho Federal de Medicina define que a relao mdico-paciente no se caracteriza como uma
relao de consumo [1]. Entretanto, a corrente majoritria do judicirio nacional h muito tempo
coloca o exerccio da medicina como uma prestao de servio.
A medicina uma profisso bastante especfica, que tem por base uma cincia, e por mais avanada
que esteja no tem o controle sobre os resultados que determinado ato pode alcanar. Como cincia
pode, dentro de seu estudo, orientar condutas tidas como corretas e dentro destes parmetros que se
entende lcito o seu exerccio.
De outro lado est o tomador ou destinatrio do servio, chamado paciente, que espera que o
profissional exera a sua profisso observando rigorosamente e da melhor maneira os protocolos da
cincia mdica. E no dada ao profissional a faculdade de obedecer ou no aos preceitos da
cincia mdica. A exceo existe nos casos de pesquisa, que merece ateno importante, para a qual
a biotica e a legislao definem seus limites e, quando envolvido paciente, sua aceitao livre e
absoluta.
A prestao de servio tem por base a colocao por parte de algum, seja pessoa fsica seja
jurdica, de algum trabalho mecnico e/ou mental, normalmente sob pagamento de alguma quantia,
para algum interessado, tomador, que o solicite [11].
Em regra, a prestao de servios chamada de contrato bilateral, pois aquele que se coloca
disposio para a realizao de um trabalho o faz por vontade livre e aquele que busca este trabalho
tambm o faz de maneira voluntria, ainda que por necessidade [11].
Ento, o paciente e sua famlia procuram determinado profissional ou casa de sade para buscar um
diagnstico, orientao e tratamento. A instituio pode ser pblica ou privada, com pagamento por
convnio ou particular, de modo que se estabelece esse vnculo entre a pessoa que quer ou necessita
atendimento e o mdico que o presta profissionalmente.
A medicina cincia e tem relevante funo social e humanitria, mas sob o enfoque das atividades
no deixa de ser um trabalho realizado mediante remunerao, tal qual a definio do Cdigo Civil
Brasileiro no seu artigo 594, que trata da prestao de servios, e mesmo quando as partes no
assinam contrato a relao contratual em razo da vontade de ambas as partes na realizao desse
atendimento.
A considerar o trabalho mdico como prestao de servio, uma segunda questo, um pouco mais

complexa, se apresenta: essa prestao de servios constitui relao de consumo?


Neste momento, a viso mdica se confronta com a viso jurdica, pois se de um lado o Cdigo de
tica Mdica expresso em afirmar que a atuao profissional do mdico no caracteriza relao
de consumo, de outro, na regra geral do Cdigo de Defesa do Consumidor [5], estabelecido como
consumidor o destinatrio final do servio e como fornecedor toda pessoa fsica ou jurdica que
desenvolve atividade de prestao de servio conforme a leitura do Art. 3. Logo adiante, no
pargrafo 2 do citado artigo, define-se prestao de servio como qualquer atividade fornecida no
mercado de consumo, mediante remunerao, salvo as de natureza trabalhista.
Entrar nessa discusso no constitui objetivo deste artigo, de modo que analisaremos apenas o
aspecto prtico, ou seja, saber se incidem ou no as regras do CDC nas relaes mdico-pacientes.
O CEM e o CDC so antagnicos, de modo que preciso analisar inicialmente nesse conflito a
hierarquia das normas e nesse primeiro aspecto confronta-se uma norma administrativa com uma Lei
de onde se extrai que o que vale o CDC: esse entendimento pacfico no Superior Tribunal de
Justia (STJ). Portanto, a discusso sobre a natureza jurdica da relao mdico-paciente atualmente
apenas filosfica, pois no campo prtico se considera uma relao abrangida pelo CDC.
Conduzida por essa Lei, na relao mdico-paciente existem obrigaes do mdico e obrigaes do
paciente, em contrapartida direitos de ambos tambm. O CDC estabelece como direitos dos
consumidores pacientes a proteo da vida, sade e segurana, direitos que so estabelecidos como
de todos os cidados pela Constituio Federal de 1988; direito integral informao sobre o
atendimento prestado, seja ele diagnstico e prognstico de sua situao, assegurada sua liberdade
de escolha; direito informao adequada sobre suas obrigaes enquanto paciente, como sobre os
hbitos a desenvolver e a cessar, os medicamentos que dever tomar, seus efeitos esperados, as
eventuais contra-indicaes e efeitos colaterais, bem como o modo de ingesto; direito de saber,
quando possvel, os custos do servio prestado no caso em que o paciente ou sua famlia arque com
as despesas do atendimento; direito a no ser vtima de qualquer mtodo que se aproveite da relao
mdico-paciente para vender ou fornecer servios que no sejam necessrios; direito reparao
dos danos efetivamente causados. Em contrapartida, tem o mdico direito ao recebimento do valor
adequado pelo seu atendimento, bem como recusar-se a prestar o servio quando a recusa no vier a
causar prejuzo iminente do paciente.
Ainda que se aplique a lei consumerista, para algumas questes no que se refere s obrigaes
indenizatrias especficas, forma de aplicao de prescrio ou alguma outra lacuna do CDC
podero ser utilizadas regras gerais do Cdigo Civil.
Em relao s obrigaes de indenizar, o CDC traz o contedo mais importante sobre a
responsabilidade civil dos mdicos em seu art. 14, 4, quando estabelece que o dever de indenizar
dos profissionais liberais dever ser apurado mediante verificao de culpa.
Isso quer dizer que somente poder ser considerado incorreto e passvel de alguma reparao o
atendimento em que ficar demonstrada a existncia de negligncia, imprudncia ou impercia, que
aquele atendimento mdico que deveria ter sido conduzido de outra forma sob o enfoque da boa

tcnica mdica.
Se o mdico conduziu o tratamento de acordo com os preceitos mdicos atuais, no se obriga para
com aquele resultado almejado, e se no houver cura ou acontecer outro fato que constitua risco do
tratamento, isso no poder ser considerado como descumprimento de sua obrigao. Se de um lado
o paciente, ou algum por ele, se obriga a pagar, o mdico por sua vez se obriga a maior diligncia
dentro do que se entende como a conduta (ou uma das) esperada para o caso em medicina. H uma
construo dos julgados no sentido de que as cirurgias plsticas fugiriam a essa regra. Este
entendimento, apesar de majoritrio, no est livre de crticas, posto que se o cirurgio trabalhou
dentro da estrita tcnica mdica e o resultado depende de inmeros outros fatores, no haveria por
que se punir o profissional que agiu corretamente. O argumento de que a cirurgia era desnecessria e
que assim o cirurgio plstico estaria obrigado pelo risco pode ser debelado pelo fato de o paciente,
ciente dos riscos, aceit-lo.
A caracterstica mais marcante dessa definio processual, e o CDC permite, no caso de haver
verossimilhana ou hipossuficincia do consumidor, a inverso do nus da prova, fato que transfere a
prova da higidez do ato mdico ao prprio profissional. Desse modo, o profissional, alm de exercer
uma medicina correta, ainda dever estar preparado para provar e explicar as suas condutas mdicas,
quando assim solicitado. [12]
De outro lado, h a obrigao do paciente, ou do plano de sade ou do Estado, em efetuar o
pagamento desses honorrios mdicos, no caso do paciente particular o valor combinado, no caso
dos planos e SUS o valor estabelecido e aceito pelo mdico.
No que se refere obrigao de pagamento, uma questo tem surgido quando o atendimento se d
em carter emergencial, quando o paciente no est em condies de aceitar ou no os elementos do
contrato e quando a necessidade retira por completo a possibilidade de negociao e aceitao das
condies impostas pelo prestador. Nesses casos, a justia tem se posicionado no sentido de que por
ser necessrio e urgente dispensvel a aceitao do paciente, mas, em razo disso, no dado ao
mdico o direito de aproveitar-se dessa situao para cobrar valores abusivos, ou submeter o
paciente a procedimentos desnecessrios, sob pena de se incorrer no vcio de estado de necessidade.
No ponto de vista constitucional, verifica-se que entre os direitos principais vida e sade, estes
se ligam diretamente com os objetivos da medicina. Entretanto, alguns direitos influenciam estes
primeiros, pois h o direito liberdade e religio, fazendo com que muitas vezes as escolhas feitas
pelo paciente no agradem e mesmo dificultem a atuao do mdico. [13] No rigor da lei, essas
liberdades somente esbarram no direito vida, tido como absoluto, mas podem efetivamente adentrar
ao campo dos riscos graves, como o clssico exemplo do paciente que no aceita receber sangue. [14]
A relao mdico-paciente deve pautar-se na confiana, que garantida legalmente quando a
legislao pe a salvo as informaes do paciente obtidas pelo mdico, no apenas de sua sade,
mas de seus hbitos e de qualquer fato ou pensamento exposto durante uma consulta mdica. Violar
esse dever de sigilo, alm de infrao tica tambm constitui infrao penal [15], e quando gerar
algum dano passvel de indenizao. [16]

Tambm cabe ao mdico a guarda dos registros feitos em pronturio de seu consultrio, salvo
quando esses pronturios forem arquivados em instituio hospitalar. A guarda inerente relao
mdico-paciente, pois com esse registro pode o profissional saber a qualquer momento sobre o
atendimento prestado, pode o paciente solicitar o documento numa necessidade mdica futura. O
registro faz parte do prprio servio mdico. Uma dvida frequente aparece acerca dos prazos pelo
qual o pronturio deve ser guardado. No aspecto legal, encontra-se no Estatuto das Crianas e
Adolescentes [6] em seu art. 10, inciso I, a determinao para que hospitais e estabelecimentos
pblicos ou privados de ateno sade da gestante mantenham arquivados os pronturios por 18
anos. Tal determinao especfica, no havendo lei que estabelea prazo para a guarda de
pronturios de atendimentos outros.
Em que pese a ausncia legislativa, o CFM no art 8 da Resoluo CFM n 1.821/07 [17]
estabeleceu que o tempo de guarda mnimo de 20 anos para arquivos em papel. Tambm no que
tange possibilidade de existncia de ao judicial em relao a este atendimento, o CDC estabelece
como prazo de prescrio 5 anos, que a princpio poderia balizar o tempo de guarda, entretanto
ocorre que o posicionamento mais moderno afirma que esse prazo inicia-se somente com o
aparecimento do dano e no no momento especfico do ato mdico, salvo se concomitantes. Outro
problema da prescrio que ela no se conta para incapazes crianas, ento esse prazo de ao
iniciar ao completar 18 anos, ou no caso de incapacidade por outro fato somente iniciar quando (e
se) cessar essa incapacidade. Ademais, a funo do registro no somente de prova, mas como
informao privada do paciente para qualquer fim, especialmente mdico. A concluso mais segura
que estes pronturios sejam guardados por tempo indeterminado.
Ainda no que se refere legislao geral, o Cdigo Penal [4] tambm configura norma incidente no
aspecto jurdico da relao mdico-paciente. Interessante notar que muitas vezes um fato contrrio
tica tambm tido como crime e ilcito civil. O caso emblemtico seria o chamado erro mdico,
que tanto punido pela norma tica quanto pela norma penal nos crimes de leso corporal culposa e
homicdio culposo. Constitui tambm falta civil pela existncia da culpa, gerando o dever de
indenizar.
Outras situaes vedadas pelo ordenamento penal so mais especficas, pois exigem a cincia do
profissional acerca da ilicitude deste ato dolo. Destaca-se a eutansia com ou sem o consentimento
e participao do doente, cada qual com seu crime especfico; o aborto com ou sem o consentimento
da gestante, salvo nos casos de permisso legal como estupro ou risco de vida para a me e ainda
autorizao judicial, violao do sigilo mdico, omisso de socorro, estelionato que estaria
configurado quando o mdico utilizasse desta condio para enganar o paciente e auferir vantagens
geralmente financeiras com isso.
Em relao s responsabilidades penais sobre os atendimentos mdicos, eventuais faltas sero
apuradas e podero ser motivo de ao penal. Se comprovada a infrao, poder haver punio do
profissional.
J adentrando na legislao especfica sob o enfoque relao mdico- paciente, esto as regras

estabelecidas pelo Estatuto do Idoso. Nessa lei tambm se encontra a regra geral do direito vida e
sade, assegurada a dignidade do idoso nos atendimentos e tratamentos mdicos. Diz o estatuto que
ao idoso, ou seja, aquele com mais de 60 anos, garantido o direito de preferncia nos atendimentos
mdicos. Deve o profissional estar atento de maneira a prevenir ameaa ou violao ao direito do
idoso, devendo, quando verificada sua ocorrncia, efetuar a imediata comunicao s autoridades,
que neste caso so a Delegacia de Polcia, o Ministrio Pblico ou os Conselhos dos Idosos (art. 6
c/c 19 do EI). [7]
O idoso, apesar das garantias, que no possuir incapacidade tem o direito de optar pelo tratamento
que entender conveniente, respeitadas as indicaes mdicas. No caso de incapacidade do idoso, o
prprio EI, em seu art. 17, prev que nessa circunstncia ser o curador quem decidir sobre as
questes do tratamento. Curador a pessoa designada pelo juiz para ser o responsvel pela pessoa
incapaz. No havendo curador, sero responsveis os familiares e em caso de emergncia ou de
ausncia de curador ou familiares o mdico far a deciso. Todo idoso tem ainda o direito a
acompanhante no caso de internamento.
Alis, a regra parecida com a regra geral, segundo a qual a pessoa capaz poder decidir
livremente acerca do tratamento e em caso de impossibilidade essa deciso caber aos familiares, ou
seja, cnjuge e filhos, e qualquer divergncia dever ser solucionada em juzo. No h qualquer
regra jurdica para eventuais divergncias.
No Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), as decises sobre o tratamento de crianas e
adolescentes cabem aos pais, detentores do poder familiar. Surge uma complicao no caso dos
adolescentes que no querem ter a sua intimidade exposta, ou quando houver divergncia com os
pais. O Cdigo de tica Mdica no fixa idade para que o adolescente possa sozinho determinar-se,
de modo que seria possvel no regramento tico que uma pessoa de 15 anos tivesse sua completa
intimidade e decises respeitadas. Isso leva a um conflito ente o CEM e o ordenamento jurdico,
porm tambm pode ser interpretado como uma tentativa de avano no respeito dos direitos
individuais do adolescente por parte do Conselho Federal de Medicina. Entretanto, pelo ECA, essa
pessoa est sujeita ao Poder Familiar at os 18 anos, idade em que atingir a maioridade se j no a
tiver por outros requisitos. Portanto, pela lei, caso haja necessidade de uma deciso importante em
relao ao paciente menor de 18 anos, esta dever ser tomada juntamente com seus pais. Havendo
divergncia, restar o caminho judicial para solucionar conflitos no conciliveis. Poder em casos
excepcionais haver a guarda e a tutela, que so institutos conferidos pelo juiz para que uma pessoa
represente o menor.
O Estatuto dispe acerca da prioridade absoluta da criana e do adolescente em qualquer direito,
concedendo expressamente o direito ao atendimento em servios de relevncia e no recebimento de
proteo e socorro.
Dispe ainda que se faa, nos atendimentos de gestante, a identificao adequada da criana
nascida, que se no realizada constitui crime, bem como exames para avalio diagnstica e
teraputica de anormalidades no metabolismo.

garantia da criana e do adolescente que sejam fornecidas condies para que ao menos um dos
pais ou responsveis permanea junto durante o internamento. Se houver verificao ou suspeita de
maus tratos, o Conselho Tutelar deve ser imediatamente avisado e tambm podero ser comunicados
o Ministrio Pblico e a Delegacia de Polcia. O ECA pe a salvo a intimidade, imagem e vida
privada da criana e do adolescente. Consigna, ainda, que o mdico que tiver conhecimento de que a
me ou gestante tenha inteno de entregar o filho para adoo deve comunicar autoridade
judiciria.
Apesar da relao mdico-paciente ser contratual, em poucos casos h realmente a contratao
escrita, fato que no retira a natureza contratual da relao que possui os seus elementos bem
definidos, ou seja, de um lado o bom atendimento e informao e de outro o pagamento. No caso dos
atendimentos particulares, o contrato poder ser um facilitador do paciente inadimplente. Esse
instrumento no se confunde com o termo de consentimento livre e esclarecido, que consiste na
informao do mdico ao paciente sobre o seu estado de sade e sobre os procedimentos a que o
paciente ir se submeter, incluindo seus riscos e consequncias. O consentimento informado no
precisa ser assinado como documento (exceto nos casos de transplante, pesquisa e planejamento
familiar, quer na esterilizao quer na reproduo assistida que exigem o documento escrito), mas
sempre que seja possvel faz-lo indicado. Entretanto, o documento no substitui a explicao oral
ao paciente e, do ponto de vista jurdico, importante seu registro no pronturio.
Pelo exposto se v que a relao mdico-paciente complexa e demanda diversas situaes, muitas
delas sequer previstas na lei. Este artigo, portanto, apresenta as mais comuns para conhecimento do
profissional.

Referncias bibliogrficas
[15]

CAVALIERI FILHO, Srgio. Programa de responsabilidade civil. 8. ed. So Paulo: Atlas, 2009. Resoluo CFM n 1.821 de 23

de novembro de 2007.
[3]

CDIGO Civil Brasileiro. Lei n 10.406, de 10 de janeiro de 2002.

[5]

CDIGO de Defesa do Consumidor. Lei n 8.078, de 11 de setembro de 1990.

[1]

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[4]

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[2]

CONSTITUIO da Repblica Federativa do Brasil, de 05 de outubro de 1988.

[6]

ESTATUTO da Criana e do Adolescente. Lei n 8.069, de 13 de julho e 1990.

[7]

ESTATUTO do Idoso. Lei 10.741, de 1 de outubro de 2003.

[11]

GRINOVER, Ada Pellegrini et al. Cdigo Brasileiro de Defesa do Consumidor: comentado pelos autores do anteprojeto. 7. ed.

Rio de Janeiro: Forense Univeritria, 2001.


[12]

KFOURI NETO, Miguel. Culpa mdica e nus da prova. So Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2002.

[9]

LEI do Ato Mdico. Lei n 12.842 ,de 11 de julho de 2013.

[8]

LEI dos Planos de sade. Lei n 9.656, de 03 de junho de 1998.

[15]

NORONHA, E. Magalhes. Direito penal. 31. ed. So Paulo: Saraiva, 1995. v .1.

[13]

SILVA, Jos Afonso. Curso de direito constitucional positivo. 29. ed. So Paulo: Malheiros Editores, 2007.

[14]

TIMI, J. R. R. Transfuso de sangue em testemunha e Jeov. In: TIMI, J. R. R.; MERCER, P. G.; MARQUARDT, M.

A influncia do direito no exerccio da medicina. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. p. 177-186.


[10]

TIMI, J. R. R.; MERCER, P. G. Responsabilidade Civil do Mdico e Processo Civil. In: TIMI, J. R. R.; MERCER, P. G.;

MARQUARDT, M. A influncia do direito no exerccio da medicina. Rio de Janeiro: Revinter, 2004; p. 27-34.

Jorge Ribas Rufino Timi


Mdico cirurgio vascular e endovascular. Professor de Cirurgia Vascular e de responsabilidade legal do mdico na UFPR. Advogado
atuante em Direito Mdico. Ex-Conselheiro do CRM do Paran.

Marcelo Marquardt
Advogado com atuao no Direito Mdico. Especialista em Direito Processual Civil pela UFSC.

Juramento dos mdicos


A medicina como arte milenar se desenvolveu ao longo da Histria, do curandeirismo a um patamar
de cincia, atravs de grandes pesquisadores e com o auxlio da tecnologia, porm seu impulso
inicial teve uma contribuio mpar da escola grega de Cs, na qual a figura de Hipcrates tornou-se
central, aproximando a Medicina dos fundamentos racionais e cientficos. O Corpus
Hippocraticum traduz em seus livros essas impresses e lana os conceitos basilares da tica
mdica naquilo que chamamos Juramento de Hipcrates. Estima-se que foi escrito no sculo IV antes
de Cristo e carrega os princpios da Medicina.
Juro por Apolo Mdico, por Esculpio, por Higia, por Panacia e por todos os deuses e
deusas, tomando-os como testemunhas, obedecer, de acordo com meus conhecimentos e meu
critrio, este juramento: Considerar meu mestre nesta arte igual aos meus pais, faz-lo
participar dos meios de subsistncia que dispuser, e quando necessitado com ele dividir os
meus recursos; considerar seus descendentes iguais aos meus irmos; ensinar-lhes esta arte se
desejarem aprender, sem honorrios nem contratos; transmitir preceitos, instrues orais e
todos outros ensinamentos aos meus filhos, aos filhos do meu mestre e aos discpulos que se
comprometerem e jurarem obedecer a Lei dos Mdicos, porm, a mais ningum. Aplicar os
tratamentos para ajudar os doentes conforme minha habilidade e minha capacidade, e jamais
us-los para causar dano ou malefcio. No dar veneno a ningum, embora solicitado a assim
fazer, nem aconselhar tal procedimento. Da mesma maneira no aplicar pessrio em mulher
para provocar aborto. Em pureza e santidade guardar minha vida e minha arte. No usar da
faca nos doentes com clculos, mas ceder o lugar aos nisso habilitados. Nas casas em que
ingressar apenas socorrer o doente, resguardando-me de fazer qualquer mal intencional,
especialmente ato sexual com mulher ou homem, escravo ou livre. No relatar o que no
exerccio do meu mister ou fora dele no convvio social eu veja ou oua e que no deva ser
divulgado, mas considerar tais coisas como segredos sagrados. Ento, se eu mantiver este
juramento e no o quebrar, possa desfrutar honrarias na minha vida e na minha arte, entre
todos os homens e por todo o tempo; porm, se transigir e cair em perjrio, acontea-me o
contrrio.

Ao longo dos sculos o ideal do juramento hipocrtico se faz presente, sendo utilizado at os dias
de hoje em muitas escolas no momento da formatura dos novos mdicos. No ps Segunda Guerra
Mundial, mais especificamente em 1948, aps a verificao das atrocidades cometidas com o auxlio
do conhecimento mdico, a Declarao de Genebra trouxe um ar mais contemporneo ao texto, sem
se distanciar dos princpios j trazidos da Grcia antiga, sendo revista pela Assemblia Geral da
Associao Mdica Mundial em 1994.
No momento de me tornar um profissional mdico: Prometo solenemente dedicar a minha vida
a servio da Humanidade. Darei aos meus Mestres o respeito e o reconhecimento que lhes so
devidos. Exercerei a minha arte com conscincia e dignidade. A sade do meu paciente ser
minha primeira preocupao. Mesmo aps a morte do paciente, respeitarei os segredos que a
mim foram confiados. Manterei, por todos os meios ao meu alcance, a honra da profisso
mdica. Os meus colegas mdicos sero meus irmos. No deixarei de exercer meu dever de
tratar o paciente em funo de idade, doena, deficincia, crena religiosa, origem tnica,
sexo, nacionalidade, filiao poltico-partidria, raa, orientao sexual, condies sociais ou
econmicas. Terei respeito absoluto pela vida humana e jamais farei uso dos meus
conhecimentos mdicos contra as leis da Humanidade. Fao essas promessas solenemente,
livremente e sob a minha honra.
Em suma, os juramentos trazem conceitos de como deve se portar um profissional mdico em
relao ao seus pacientes e servem para que a classe reafirme para a sociedade seus compromissos,
tornando a medicina uma cincia que prima pela tcnica, mas sem se distanciar dos conceitos
humanistas.

Conceitos bioticos
Biotica o estudo sistemtico das dimenses morais incluindo viso moral, decises, conduta e
polticas das cincias da vida e ateno sade, utilizando uma variedade de metodologias ticas
em um cenrio interdisciplinar. [1] Por isso, pode-se dizer que a biotica tem uma trplice funo,
reconhecida acadmica e socialmente:
1. descritiva, consistente em descrever e analisar os conflitos em pauta;
2. normativa com relao a tais conflitos, no duplo sentido de proscrever os comportamentos
que podem ser considerados reprovveis e de prescrever aqueles considerados corretos;
3. protetora, no sentido, bastante intuitivo, de amparar, na medida do possvel, todos os
envolvidos em alguma disputa de interesses e valores, priorizando, quando isso for
necessrio, os mais fracos. [2]
A biotica apresenta vrias correntes de pensamento, e a mais conhecida a principialista, que teve
maior impulso com o trabalho de Tom Beauchamp e James Childress no livro
Principles of biomedical ethics (1979). [3] Numa anlise principialista, existem 4 princpios bsicos
a serem considerados: Autonomia, Beneficncia, No maleficncia e Justia. Os princpios no

respondem a todos os questionamentos bioticos, mas servem como ponto de partida para muitas
discusses. Cabe dizer que o principialismo, apesar de hegemnico, no pode ser confundido com a
prpria biotica, que sendo mais ampla acomoda outras vises. No livro Iniciao a Biotica [4]
Autonomia um termo derivado do grego auto (prprio) e nomos (lei, regra, norma). Significa
autogoverno, autodeterminao da pessoa de tomar decises que afetam sua vida, sua sade, sua
integridade fsico-psquica, suas relaes sociais. Certamente que no se espera que a autonomia
individual seja total e completa, pois existem nas relaes sociais um forte grau de controle, de
condicionantes e restries ao individual. A autonomia tem seus limites dados pelo respeito
dignidade e liberdade dos outros e da coletividade.
Beneficncia, no seu significado filosfico moral, quer dizer fazer o bem. No seu sentido estrito
deve ser entendida, conforme o Relatrio Belmont, como uma dupla obrigao, primeiramente a de
no causar danos e, em segundo lugar, a de maximizar o nmero de possveis benefcios e minimizar
os prejuzos.
As origens do princpio da no maleficncia remontam tradio hipocrtica: cria o hbito de
duas coisas: socorrer ou, pelo menos, no causar dano. Beauchamp e Childress adotam os
elementos de Frankena e os reclassificam na forma a seguir: no-maleficncia ou a obrigao de no
causar danos, e beneficncia ou a obrigao de prevenir danos, retirar danos e promover o bem. No
mais das vezes, o princpio de no-maleficncia envolve absteno, enquanto o princpio da
beneficncia requer ao.
Rawls, em seu trabalho A theory of justice, define a justia como equidade, palavra que no
dicionrio Houaiss significa imparcialidade, igualdade e equivalncia. A Constituio brasileira, ao
menos, estabelece no artigo 192 que a sade um direito de todos e um dever do Estado. A
responsabilidade grande em buscar implantar princpios de justia que transformem nossa sade
em uma prtica eficiente, equnime e justa.

Definio de relao mdico-paciente


Esse contexto inicial importante para que possamos definir a relao mdico-paciente como um
processo de comunicao contnuo que se estabelece durante o contato mdico-paciente, com base na
confiana mtua e norteado pelos princpios do sigilo, da beneficncia e no maleficncia por parte
do mdico e da autonomia por parte de ambos, dentro de um contexto que se garanta a equidade.
Portanto, a presena de respeito e garantias nos dois plos dessa relao premissa para que se
alcance uma relao sadia entre as partes.

Modelos de relao mdico-paciente


Em 1972, o professor Robert Veatch, do Instituto de tica da Universidade de Georgetown, nos
Estados Unidos, props uma maneira didtica de se avaliar as relaes existentes entre os mdicos e
os pacientes. [5] No seu estudo definiu 4 modelos de relao: sacerdotal, engenheiro, colegial e
contratualista.
Os professores de biotica Jos Roberto Goldim e Carlos Fernando Francisconi, da Universidade

Federal do Rio Grande do Sul, explicam as diferenciaes em artigo sobre os modelos de relao
mdico-paciente: [6]
Modelo sacerdotal o mais tradicional, pois se baseia na tradio hipocrtica. Nesse
modelo, o mdico assume uma postura paternalista com relao ao paciente. Em nome da
beneficncia, a deciso tomada pelo mdico no leva em conta os desejos, crenas ou
opinies do paciente. O mdico exerce no s a sua autoridade, mas tambm o poder na
relao com o paciente. O processo de tomada de deciso de baixo envolvimento,
baseando-se em uma relao de dominao por parte do mdico e de submisso por parte do
paciente. Em funo desse modelo e de uma compreenso equivocada da origem da palavra
paciente, esse termo passou a ser utilizado com conotao de passividade. A palavra
paciente tem origem grega, significando aquele que sofre.
Modelo engenheiro, ao contrrio do Sacerdotal, coloca todo o poder de deciso no
paciente. O mdico assume o papel de repassador de informaes e executor das aes
propostas pelo paciente. O mdico preserva apenas a sua autoridade, abrindo mo do poder,
que exercido pelo paciente. um modelo de tomada de deciso de baixo envolvimento,
que se caracteriza mais pela atitude de acomodao do mdico que pela dominao ou
imposio do paciente. O paciente visto como um cliente que demanda uma prestao de
servios mdicos.
O modelo colegial no diferencia os papis do mdico e do paciente no contexto da sua
relao. O processo de tomada de deciso de alto envolvimento. No existe a
caracterizao da autoridade do mdico como profissional, e o poder compartilhado de
forma igualitria. A maior restrio a esse modelo a perda da finalidade da relao
mdico-paciente, equiparando-a a uma simples relao entre indivduos iguais.
O modelo contratualista estabelece que o mdico preserva a sua autoridade, enquanto
detentor de conhecimentos e habilidades especficas, assumindo a responsabilidade pela
tomada de decises tcnicas. O paciente tambm participa ativamente no processo de tomada
de decises, exercendo seu poder de acordo com o estilo de vida e valores morais e
pessoais. O processo ocorre em um clima de efetiva troca de informaes e a tomada de
deciso pode ser de mdio ou alto envolvimento, tendo por base o compromisso
estabelecido entre as partes envolvidas.
Esses modelos propostos servem como norte na avaliao, porm existem certas discordncias na
literatura, como a trazida por Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel, que propuseram, em 1992, algumas
modificaes, entre elas a possibilidade de se existir um quinto modelo, o instrumentalista. [7]
Nesse modelo, o paciente seria visto como mero instrumento para que o mdico alcance um
determinado objetivo, como por exemplo nos abusos verificados em pesquisas.
Se formos analisar luz de conceitos bioticos mais amplos, o modelo contratualista se aproxima

do modelo ideal no estabelecimento de uma relao de confiana. Nele, o profissional no perde a


sua autoridade concedida pelo seu conhecimento tcnico e o paciente participa da deciso,
exercendo a autonomia sobre o seu corpo. uma troca de informaes na qual existem compromissos
de ambos os lados.

Tomada de deciso e o consentimento informado


Como disse Napoleo Bonaparte: Nada mais difcil e, portanto, to precioso, do que ser capaz de
decidir.
O processo de tomada de deciso expressa ao longo da Histria da humanidade o momento vivido
pelas sociedades. Na poca de Hipcrates, a participao do paciente nas decises era subjugada
pela figura do mdico e seu conhecimento no alcanado pelo leigo. Na Idade Mdia, com o
aparecimento do obscurantismo, a Igreja tomou papel preponderante nos limites da cincia e sua
divulgao. Com o advento da Renascena e os princpios humanistas, o conhecimento da medicina
como arte se aproximou mais das pessoas. Todos esses momentos tiveram seu papel na Histria da
humanidade, mas sem sombra de dvidas a Revoluo Francesa, com seus conceitos de liberdade,
igualdade e fraternidade, impulsionou muitos dos ideais que hoje vivenciamos, inclusive o
movimento da biotica.
Dentro do conceito de autonomia do paciente, este tem o direito de consentir ou no os
procedimentos propostos, sejam diagnsticos ou teraputicos. Como dizem Jlio Czar Meirelles
Gomes e Genival Veloso de Frana Genival Velozo, no livro Iniciao biotica: [4]
fundamental que o paciente seja informado pelo mdico sobre a necessidade de
determinadas condutas ou intervenes e sobre os seus riscos ou conseqncias. Mesmo que o
paciente seja menor de idade ou incapaz, e que seus pais ou responsveis tenham tal
conhecimento, ele tem o direito de ser informado e esclarecido, principalmente a respeito das
precaues essenciais. O ato mdico no implica num poder excepcional sobre a vida ou a
sade do paciente. O dever de informar imperativo como requisito prvio para o
consentimento. O consentimento pleno e a informao bem assimilada pelo paciente
configuram numa parceria slida e leal sobre o ato mdico praticado.
Por outro lado, o paciente tambm tem o direito de no querer ser informado, ou seja, a informao
um direito e no uma imposio para o paciente. Nesse cenrio, cabe ao profissional mdico
questionar quais as pessoas eleitas para o conhecimento dos fatos. Sob um prisma legal, todas as
informaes devem ser registradas no pronturio, e o consentimento informado deve ser traduzido em
um termo escrito e devidamente assinado. Portanto, a tomada de deciso, dentro de uma relao
mdico-paciente, depende da postura do profissional e do grau de envolvimento do paciente.
Em regra geral, os mdicos trabalham com trs nveis de participao dos pacientes: baixo, mdico
e alto. No nvel baixo, verificamos as situaes de urgncia e emergncia e tambm nos momentos de
inconscincia, em que os mdicos assumem a deciso dos atos a serem praticados, sob pena de
impor um risco maior vida das pessoas. No nvel mdio se localizam as situaes rotineiras do
atendimento mdico, cabendo a ele o esclarecimento e a definio das opes diagnsticas ou

teraputicas, com a participao do paciente nesse processo decisrio, de maneira equilibrada entre
as partes. No nvel alto, encontramos os tratamentos de longo prazo em situaes limite, nas quais a
vontade do paciente diante de uma doena crnica e terminal tem valor maior.
Independentemente do grau de envolvimento e participao do paciente, cabe ao mdico, detentor
do conhecimento e profissional capacitado, utilizar aquilo que Aristteles j indicava em seu livro
Phronesis, a prudncia, que qualifica como a virtude que facilita a escolha dos meios corretos para
um bom resultado.

Cdigo de tica mdica


O Cdigo de tica Mdica [8] funciona na prtica como um contrato de trabalho onde esto definidos
os princpios da nossa profisso, bem como os direitos dos mdicos e os seus deveres para com a
sociedade. No seu Captulo V, que trata da relao do mdico com os pacientes e familiares, temos
que vedado ao mdico:
Art. 31. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente
sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente risco de
morte.
Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento, cientificamente
reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.
Art. 33. Deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de
urgncia ou emergncia, quando no haja outro mdico ou servio mdico em condies de
faz-lo.
Art. 34. Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e os objetivos
do tratamento, salvo quando a comunicao direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse
caso, fazer a comunicao a seu representante legal.
Art. 35. Exagerar a gravidade do diagnstico ou do prognstico, complicar a teraputica ou
exceder-se no nmero de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos mdicos.
Art. 36. Abandonar paciente sob seus cuidados.
1 Ocorrendo fatos que, a seu critrio, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou
o pleno desempenho profissional, o mdico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde
que comunique previamente ao paciente ou a seu representante legal, assegurando-se da
continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informaes necessrias ao mdico que lhe
suceder.
2 Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos seus familiares, o mdico no
abandonar o paciente por ser este portador de molstia crnica ou incurvel e continuar a
assisti-lo ainda que para cuidados paliativos.
Art. 37. Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo
em casos de urgncia ou emergncia e impossibilidade comprovada de realiz-lo, devendo,

nesse caso, faz-lo imediatamente aps cessar o impedimento.


Pargrafo nico. O atendimento mdico a distncia, nos moldes da telemedicina ou de outro
mtodo, dar-se- sob regulamentao do Conselho Federal de Medicina.
Art. 38. Desrespeitar o pudor de qualquer pessoa sob seus cuidados profissionais.
Art. 39. Opor-se realizao de junta mdica ou segunda opinio solicitada pelo paciente ou
por seu representante legal.
Art. 40. Aproveitar-se de situaes decorrentes da relao mdico-paciente para obter
vantagem fsica, emocional, financeira ou de qualquer outra natureza.
Art. 41. Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal.
Pargrafo nico. Nos casos de doena incurvel e terminal, deve o mdico oferecer todos os
cuidados paliativos disponveis sem empreender aes diagnsticas ou teraputicas inteis ou
obstinadas, levando sempre em considerao a vontade expressa do paciente ou, na sua
impossibilidade, a de seu representante legal.
Art. 42. Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre mtodo contraceptivo,
devendo sempre esclarec-lo sobre indicao, segurana, reversibilidade e risco de cada
mtodo.
Outros captulos do Cdigo trazem normas que se aplicam na prtica da relao com os pacientes,
como o direito do paciente ao sigilo de sua condio, seja na sua forma de confidencialidade de sua
histria, seja como na privacidade de sua imagem. Na essncia os artigos deontolgicos reprisam os
conceitos bioticos, como a autonomia, o respeito dignidade das pessoas, a responsabilidade
profissional, a beneficincia, a solidariedade, a equidade, entre outros.

Relao mdico-paciente na era da internet


Uma grande transformao nas relaes humanas ocorreu com o advento da internet. Dentro do
conceito de aldeia global, as pessoas tm possibilidades cada vez maiores de manter contato com
outras culturas e fazer busca de contedos especficos. A chamada globalizao trouxe uma
democratizao das informaes e a sade, como grande fonte de interesse, no se distancia dessa
lgica. Temos de nos acostumar com essa nova postura segundo a qual o paciente tem uma atitude
mais ativa na conscincia de sua sade. As ferramentas de busca na internet, para acessar contedo
em sade, so realidade para 86% dos brasileiros, porm 25% admitiram que no verificaram a
fonte, conforme pesquisa encomendada pela seguradora britnica Bupa.
Um trabalho da Universidade do Sul de Santa Catarina avaliou a interface entre a internet e a
relao mdico-paciente. Ponderou-se que o acesso a informacao tecnico-cientfica, principalmente
por meio da internet, aliado ao aumento do nvel educacional das populaes tem feito surgir um
paciente que busca informacoes sobre sua doenca, sintomas, medicamentos e custos de internacao e
tratamento. Na Concluso do trabalho, a opiniao medica e de que a internet ajuda na relacao medicopaciente em 56,9% dos casos, atrapalha em 15,5% e nao interfere em 27,6%, sendo uma forma

importante para o conhecimento da doena e adeso ao tratamento. [9]


De maneira crtica, a grande preocupao a fonte da informao e os possveis desdobramentos
de um contedo inadequado. A internet no tem o filtro necessrio para selecionar o que realmente
tem embasamento cientfico e que pode servir como auxlio para os pacientes. A possibilidade de
autodiagnstico e automedicao so dificuldades que devem ser enfrentadas com a conscientizao
da sociedade e nisso o mdico tem papel fundamental. Nesse contexto, o mdico precisa estar
disposio para exercer esse filtro e auxiliar os pacientes nas dvidas. Cabe uma orientao para
que se acessem os diversos sites das Associaes Mdicas, Sociedades de Especialidade e de
Conselhos de Medicina, que trazem informao comprometida com a boa tcnica e a sade das
pessoas.

Concluso a dimenso da relao mdico-paciente


imprescindvel que o mdico entenda que uma relao tica estabelecida com seu paciente a
principal arma de que dispe para alcanar o interesse primrio da medicina, que salvaguardar a
sade das pessoas.
Outros interesses que no esse, se colocados frente, podem estabelecer conflitos que geram mais
sofrimento. Infelizmente a sade, como projeto de estado, est se desvirtuando, pois a medicina virou
um bem de mercado em que o lucro simboliza os fins. As regras do capital no devem influenciar as
decises do mdico no que se refere vida de outra pessoa.
Essa a grande preocupao, ou seja, que os pacientes sejam considerados meios aos propsitos
da medicina. Nesse contexto, onde a dignidade da pessoa humana o foco central, o bioeticista
Roberto Andorno, da Universidade de Zurique, deixa uma mensagem a ser seguida: No o homem
que foi feito para servir medicina; a medicina que foi feita para servir ao homem. [10]

Referncias bibliogrficas
[10] ANDORNO, R. La notion de dignite humaine est-elle superflue en bioethique? Revue Gnrale de Droit Mdical, n. 16, p. 95

102, 2005.
[3]

BEAUCHAMP, T. L.; CHILDRESS J. F. Principles of biomedical ethics. 4. ed. New York: Oxford University Press, 1994.

[9]

CABRAL, R.V.; TREVISOL, F. S. A influncia da internet na relao mdico-paciente na percepo do mdico. Revista da

AMRIGS, Porto Alegre, v. 54, n. 4, pp. 416-420, out./dez. 2010.


[8]

CDIGO de tica Mdica. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n 1931/2009.

[4]

COSTA S. I. F.; OSELKA, G.; GARRAFA, V. Iniciao biotica. Conselho Federal de Medicina, 1998.

[7]

EMANUEL, E.; EMANUEL, L. Four models of the physician-patient relationship. JAMA, v. 267, n. 16, pp. 2221-22, 1992.

[6]

http://www.bioetica.ufrgs.br/relacao.htm

[1]

REICH, W. T. Encyclopedia of bioethics. 2. ed. New York: MacMillan, 1995. v. XXI.

[2]

SCHRAMM, F. R. Biotica para qu? Revista Camiliana da Sade, ano 1, vol. 1, n. 2, pp. 14-21, jul./dez. de 2002.

[5]

VEATCH, R. M. Models for ethical medicine in a revolutionary age. Hastings Cent Rep, v. 2, n. 3, pp. 5-7, 1972.

Alexandre Gustavo Bley


Mdico pela Universidade Federal do Paran. Residncia Mdica em Cirurgia Vascular no Hospital Nossa Senhora das Graas.
Conselheiro do CRM-PR 2003-2013, onde atuou como corregedor, vice-presidente e presidente. Presidente da Unimed Curitiba gesto
2014-2018.

A forma como mdicos e pacientes vm se relacionando tem mudado mais nas ltimas dcadas do
que nos vinte sculos anteriores. O modelo paternalista do mdico e a figura passiva e receptora do
paciente j no se enquadram no modelo atual. Atualmente, o paciente participa das decises
sugeridas pelo mdico, fazendo indagaes, questionamentos, e emitindo opinies em conjunto com
ele. [1]
A medicina moderna tem um papel fundamental nessa mudana, particularmente em decorrncia do
uso das novas tecnologias, em especial a internet, que permite que os pacientes acessem informaes
a qualquer momento e em qualquer lugar, ampliando o conhecimento sobre suas doenas e, portanto,
modificando a percepo da medicina.
Desde o primeiro instrumento mdico para explorao clnica, o estetoscpio primitivo de Ren
Laennec (1781-1815), a tecnologia mdica tem avanado rapidamente. Dispomos hoje de uma ampla
gama de instrumentos que permitem que os diagnsticos e tratamentos sejam cada vez mais precoces
e eficazes. [3] Assim, temos o computador, a telemedicina e a robtica, todos incorporados no
chamado e-health (electronic health), termo utilizado para denominar todas as tecnologias digitais
relacionadas aos cuidados de sade. [2] [9] Mas ser que essa integrao entre o ser humano,
sociedade e mquina est ameaando a relao mdico-paciente?
Para responder a essa pergunta sero abordadas a seguir as principais tecnologias mdicas que
tenham maior impacto na relao mdico- paciente, como o computador, a internet, o correio
eletrnico (ou e-mail) e a telemedicina. J os blogs, microblogs e as redes sociais, por serem
ferramentas que tm impacto maior no mbito da propaganda mdica, no faro parte deste escopo.
[16]

O computador
A incorporao do computador como um terceiro elemento envolvido em uma consulta mdica
cada vez mais frequente. Os estudos mostram que a integrao dos computadores na consulta mdica
tem sido positiva para mdicos e pacientes, facilitando a comunicao e colaborao entre ambos.
As preocupaes iniciais sobre uma possvel deteriorao na satisfao do paciente no se
materializaram. [2]
No entanto, a maneira como o mdico se comporta ao usar o computador que determina a
satisfao do paciente. [12] Assim, se o mdico mantm o foco no paciente e passa a idia para ele de
que o computador apenas uma ferramenta a mais no auxlio ao seu cuidado e no o ator principal do

encontro, far com que o paciente aumente sua satisfao com o uso dessa ferramenta na consulta.
Manter um bom contato visual, realizar pausas curtas durante a entrevista, mostrar a tela do
computador para dax explicaes sobre a doena ou sua evoluo podem auxiliar na comunicao.
O computador tambm facilita o fluxo de trabalho do mdico por melhorias na documentao
(pronturio eletrnico), facilidade de acesso informao ou atravs da consulta rpida a
ferramentas de tomada de deciso, permitindo assim que o mdico tenha mais tempo para se dedicar
ao paciente. [13] [14] [15]
Para incentivar o uso dessa ferramenta, o Conselho Federal de Medicina em parceria com a
Sociedade Brasileira de Informtica elaboraram uma cartilha de orientao de como o mdico deve
proceder ao migrar de um pronturio de papel para um pronturio 100% digital, levando em
considerao a segurana, confiabilidade e sua validao tica e jurdica. [10]

A internet
At a dcada de 1980, os mdicos eram a fonte mxima de informao sobre medicina. Davam
explicaes sobre a doena, como preveni-la, qual poderia ser sua evoluo, como combat-la e
frequentemente reforavam alguma informao com a distribuio de panfletos cartilhas ou folhetos
explicativos.
O paciente, por sua vez, poderia ainda receber informaes adicionais da famlia e amigos,
usualmente na forma de anedotas sobre pessoas que haviam passado por situaes similares. Com o
surgimento da internet, no entanto, o cenrio se modificou radicalmente e hoje qualquer um pode
visitar uma gama imensa de sites para encontrar a informao que precise. [5] [15] As estatsticas
mostram que o uso da internet para consultar informaes sobre sade muito frequente,
principalmente entre jovens, com melhor grau de instruo e renda. O Google o principal motor de
busca e os endereos mais visitados so os vinte primeiros. A navegao feita de maneira
aleatria, chamando mais a ateno a esttica do site, a facilidade de navegao, o prestgio do autor
e velocidade da conexo. [2]
Toda essa facilidade de acesso informao fez com que o paciente adquirisse uma atitude mais
participativa nas decises diagnsticas e teraputicas, modificando sua postura anterior, que era a de
um receptor passivo das decises que o mdico tomava em seu nome. Isso tornou a relao com seu
mdico menos vertical e mais horizontalizada.
Em um primeiro momento, o mdico adotou uma postura mais defensiva, olhando para a internet
como uma excelente ferramenta tecnolgica para ele, mas potencialmente malfica para seu paciente,
quando este sasse procura de informaes mdicas, j que as estatsticas mostram que a grande
maioria das informaes coletadas pelos pacientes carece de um adequado teor cientfico, podendo
potencializar preocupaes desnecessrias. Assim, por exemplo, uma paciente portadora de lpus
eritematoso sistmico h 7 anos que tenha sua doena bem controlada com a medicao poder ficar
muito preocupada ao encontrar na internet que o lpus poder cursar com vasculite do sistema
nervoso central e que a medicao que est usando tem uma srie de efeitos colaterais, entre eles a

cegueira. Na viso mais otimista, ela marcar uma visita com o seu mdico para esclarecimentos,
mas na viso mais pessimista a paciente poder abandonar seu tratamento e at procurar tratamentos
alternativos que podero exp-la a risco de vida.
Cabe ao mdico assumir uma postura de orientao para com seu paciente, tranquilizando-o,
filtrando as informaes corretas, transmitindo conhecimento e confiana. Outra estratgia
interessante oferecer uma lista til e confivel de endereos na web sobre sade, para que o
paciente encontre informaes sobre sua doena, provocando motivaes para mudanas de estilo de
vida e facilitando a aderncia ao tratamento proposto. Tudo isso solidificar a relao com o
paciente.
Dessa maneira, se por um lado os pacientes devero compreender bem suas limitaes no uso da
internet, por outro lado os mdicos devero ser tolerantes e pacientes para aceitar a oposio e a
decepo, sem se sentir desafiados, mas compreendendo que a postura do paciente mudou, sendo
agora mais participativa. [2] [5] [21]

O correio eletrnico
Historicamente, a comunicao entre pacientes e mdicos foi baseada em encontros pessoais ou
visita tradicional e atravs de documentos escritos. A inveno do telefone, em 1876, desenvolveu
uma nova forma de comunicao graas onipresena e facilidade de uso, e introduziu uma mudana
radical no acesso dos pacientes aos seus mdicos a partir da dcada de 1960. O fax tambm
constituiu outra forma de comunicao, embora no to difundida e que cumpre com suas funes,
mas de maneira mais limitada. Desde a dcada de 1970, nos Estados Unidos, comeou-se a utilizar
outra forma de comunicao (o correio eletrnico), porm restrita apenas ao mbito universitrio.
Nos dias de hoje, o correio eletrnico se difundiu em larga escala e j constitui uma forma bem
conhecida de comunicao, sendo depois da internet o segundo servio mais utilizado pelos usurios
da rede. [7]
Noventa porcento dos pacientes que acessam a internet gostariam de consultar seu mdico por email. [6] Os mdicos, por sua vez, tm sido lentos em adotar a comunicao eletrnica com seus
pacientes. [2] Em uma pesquisa recente, apenas 20% dos mdicos usaram alguma vez o e-mail para se
comunicar com seus pacientes e somente 3% costumam us-lo frequentemente para estes fins. [6] As
barreiras em adotar essa tecnologia por parte dos mdicos so variadas: falta de reembolso, cultura
mdica, questes ticas e legais, preocupaes sobre sigilo e responsabilidade, bem como receio em
aumentar sua carga de trabalho e diminuir seu tempo livre. Para minimizar essas barreiras, tm
surgido diversas estratgias como formas de reembolsos, normativas de uso, utilizao de
tecnologias confiveis e seguras atravs de codificaes, senhas, uso de servidores seguros, entre
outros, porm nem sempre esto disponveis essas solues em nosso meio, fazendo com que os
mdicos ainda se sintam mais confortveis em fornecer o telefone do que se comunicar por e-mail. [8]
Atualmente, as normativas do uso do e-mail entre mdicos e pacientes diferem entre os pases. [7]
Ainda no temos uma clara recomendao do seu uso e, portanto, deve ser usado com cautela. Na

prtica, tanto o mdico quanto o paciente usam mais ou menos essa ferramenta dependendo do grau
de conforto, que aumenta medida que utilizada. importante, porm, que ambos estejam de
acordo em como vo faz-lo (ver Tabela). [7] [8]
Esse meio de comunicao no parece adequado para qualquer situao, porm constitui um
complemento importante na consulta se bem utilizado. Dvidas rpidas, como haveria um substituto
para a medicao que estou usando, pois est em falta no mercado?, poderiam facilitar a
comunicao entre ambos, evitando um desperdio de tempo entre a secretria receber o recado,
passar para o mdico e este retornar a ligao. Ou ento, outra situao, o mdico solicitar para o
paciente que envie por e-mail o resultado do antomo-patolgico do plipo que retirou h 2 anos
para atualizar o pronturio e ver se haver necessidade de solicitar uma nova colonoscopia na
prxima consulta.
No entanto, importante o bom senso, para que o paciente no sobrecarregue o mdico com
mensagens triviais ou faa perguntas que s podero ser resolvidas numa consulta presencial.
Tabela Aspectos a serem considerados pelos mdicos e pacientes sobre o uso do correio
eletrnico
Combinar o tempo mdio de espera em resposta s mensagens.
No utiliz-lo para temas urgentes.
Especificar o tipo de comunicao (agenda, dvidas rpidas, exames laboratoriais, etc.) e a
sensibilidade destas (HIV, doenas mentais, etc.).
Colocar no assunto da mensagem um ttulo indicativo da categoria deste (tratamento, laboratrio,
agenda, etc.) que se tenha combinado previamente e centrar o contedo ao tema da mensagem.
Informar que os dados do correio eletrnico sero tratados com o mximo sigilo, incluindo-os na
histria clnica.
Configurar o programa de correio com notificao de recepo de mensagem.
Recomendar utilizar sempre a mesma conta de correio para a comunicao para garantir o sigilo,
assegurando-se de que somente o paciente ou pessoa responsvel autorizada tenha acesso.
Combinar o que fazer no caso de ausncia.
Sempre recomendvel proporcionar o nome completo, data de nascimento e dados de contato de
maneira clara.

A telemedicina
A telemedicina uma prestao de servios de sade via remota atravs das telecomunicaes
(incluindo o correio eletrnico exposto anteriormente, telefone, videoconferncia, cabo, satlite, etc.)
e inclui a transmisso da palavra escrita ou falada, imagens e sons. Pode ocorrer de maneira to
simples, quando dois profissionais discutem um caso clnico por telefone, como de maneira

sofisticada, ao se realizar uma cirurgia distncia atravs da robtica. [7]


Historicamente, a aplicao de tecnologias de comunicao na medicina datam do incio do sculo
XX, quando em 1910, na Inglaterra, demonstrou-se o primeiro estetoscpio eltrico que funcionava
por telefone. O grande impulso, porm, se deu no final do anos 1960, quando a agncia espacial
norte-americana (NASA) enviou sinais fisiolgicos dos seus astronautas em rbita para os centros
espaciais da Terra.
Com o recente desenvolvimento tecnolgico atravs da internet, bem como com a disseminao dos
smartphones e tablets, a telemedicina sofre um verdadeiro renascimento, incrementando a eficincia
e qualidade dos servios, agilizando os resultados, economizando tempo e diminuindo custos.
Atravs da telemedicina possvel, por exemplo, treinar mdicos via teleconferncia em locais de
difcil acesso, evitando deslocamentos. Ou ento, digitalizar uma imagem e discuti-la com um mdico
radiologista localizado em um centro de referncia. Analogamente, podemos fazer o mesmo com um
eletrocardiograma, com uma leso na pele, no acompanhamento das feridas, na discusso de uma
lmina de patologia ou na realizao de uma consulta ou interconsulta, tanto entre dois profissionais
de centros universitrios quanto com agentes de sade comunitrios de lugares remotos. Todas essas
aplicabilidades podem ocorrer ou no em tempo real. O monitoramento ambulatorial contnuo
atravs de chips que coletam os sinais vitais, nveis de glicose e o uso da realidade virtual na
simulao de procedimentos mdicos so promissores.
Mas e como fica a relao mdico-paciente com tudo isso? Deve-se salientar que o mdico que
atende o paciente de maneira presencial o responsvel por ele. O que muda, na verdade, a forma
de trabalho entre os mdicos, que podem ter consultoria especializada distncia e sem
deslocamentos. [11] importante pedir o consentimento do paciente, devendo-se tomar todos os
cuidados de segurana para preservar o sigilo, e, assim como foi dito sobre o computador, a
telemedicina deve ser um instrumento a mais no atendimento ao paciente e no o ator principal da
consulta. [17] [18] [19] [20]
No se deve confundir telemedicina com consulta distncia entre mdico e paciente sem a
intermediao de outro mdico de maneira presencial. Isso no permitido e j est bem
regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina. [16]

Concluso
As novas tecnologias tm transformado a vida das pessoas, e sua repercusso na relao entre o
mdico e o paciente cada vez mais crescente, pois produzem efeitos no somente entre os usurios,
mas tambm no entorno social em que se encontram. [7]
Seguramente no a tecnologia que ameaa essa relao, mas sim a maneira como ambos a
utilizam. [2] [3] como comparar o bisturi, que foi um avano tecnolgico na sua poca, como uma
potencial ferramenta de fazer o mal, quando na verdade o mdico que maneja o bisturi quem poder
fazer o bem ou mal, dependendo da forma como o utilize.
Por fim, no uso dessas tecnologias, importante a leitura peridica das publicaes feitas pelas

organizaes cientficas, rgos reguladores da profisso ou conselhos profissionais, que no tm


medido esforos em criar normativas que se ajustem tica e s leis vigentes.

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Ivan Bartolomei Paredes


Especialista em Clnica Mdica pelo Hospital Evanglico de Curitiba (HUEC) e pela Universidade Federal do Paran (UFPR).
Especialista em Educao em Sade pela Faculdade Evanglica do Paran (FEPAR). Coordenador da Disciplina de Semiologia Mdica
I e II do curso de Medicina da Faculdade Evanglica do Paran (FEPAR).

Agradecimentos
Agradeo a todos os colaboradores pela qualidade dos textos.
Um agradecimento especial ao Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal do
Paran, pelo incentivo e apoio para transformar este projeto em realidade.
Finalmente, aos estudantes e alunos do curso de Medicina, para os quais especialmente fizemos este
livro.

Dados Internacionais para Catalogao na Publicao (CIP)


(Mnica Catani M. de Souza , CRB-9/807, PR, Brasil)

R382 A relao mdico-paciente : experincias para o mdico / organizao Alexandre Alessi. Curitiba : Orange Monkey, 2014.

ISBN 978-85-68387-00-9
1. Medicina Orientao profissional. I. Alessi, Alexandre. CDU 616

texto: Alexandre Alessi (Org.), 2014

ilustraes: Bruno Palma e Silva, 2014


Direitos de publicao
2014 Orange Monkey

Todos os direitos reservados Orange Monkey


contato@orangemonkey.com.br
www.orangemonkey.com.br
/orangemkey

1 edio

Curitiba, 2014