PRINCPIOS DA OFTALMOLGIA

AVALIAO OFTALMOLGICA
1

Jailton Vieira Siva

2
Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira
2
Hugo Siquera Robert Pinto

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

Conhecer os a s pectos gera i s rel a ci ona da s s pri nci pa i s quei xa s ofta l mol gi ca s ;
Aprender o exame oftalmolgico mnimo (exame ocul a r externo, a cui da de vi s ua l , ca mpi metri a de confronta o,
moti l i da de ocul a r extrns eca , refl exo pupi l a r e fundos copi a di reta ).

RELEVNCIA
A a namnese e o exame oftalmolgicos realizados por mdi cos ca pa ci ta dos , a i nda que n o es peci a l i s ta s , permi tem
di a gnosticar e tra tar determinadas condies oculares, referenciando a o oftalmologista quando necessrio . A i nvesti ga o cl ni ca
de doenas oculares importante medida que podem possuir evoluo i ns i di os a e pouco s i ntom ti ca , s endo o tra ta mento
emi nentemente preventi vo.

ABORDAGEM AO PACIENTE
ANAMNESE
SINAIS E SINTOMAS
Uma a na mnes e bem rea l i za da pode es trei ta r
di a gns ti cos di ferenci a i s , s endo de gra nde a uxl i o
tera puti co. funda menta l ca ra cteri za r s e a quei xa
a presenta-se de formar aguda ou crnica, mono ou binocular,
bem como ques ti ona r s obre i nci o e dura o do qua dro,
ma nifestaes extraoculares, trauma e alergia. As pri nci pa i s
queixas oculares ambulatoriais i ncluem olho vermelho, dor e
s ecre o ocul a res , ba i xa vi s ua l e ol ho torto.
Olho vermelho. Res ul ta da di l a ta o de va s os na
s uperfcie ocular, contrastando com o branco do olho. Possui
a pres enta o a guda ou crni ca , podendo a pres enta r
hi peremia perifrica ou pericertica (flush ci l i a r). Dor, ba i xa
vi s ual e a lteraes pupilares podem compor o quadro cl nico,
s ervi ndo de alerta, por estarem associados a condies ma i s
gra ves , como glaucoma agudo, cerati te e uvei te a nteri or.
uma ma nifestao comum na s i nfl a ma es do s egmento
a nterior e da tnica externa do ol ho (a pri nci pa l ca us a de
ol ho vermel ho conjunti vi te vi ra l )
Dor. Pode s er ocul a r, orbi t ri a ou retrobul ba r.
Qua ndo ocular, geralmente est associada a o olho vermelho,
devendo alertar a condies mais gra ves como gl a ucoma e
uvete a nterior, pri ncipais ca usas de dor ocula r i ntens a . Dor
peri orbi ta l pode es ta r a s s oci a da a tra uma , cefa l ei a e
a s tenopi a , enqua nto que dor retrobul ba r pode es ta r
a s sociada movi menta o ocul a r e ocorrer em doena s
i nfecci os a s .
Secreo. Podem s er mucopurulentas (manifestandos e gera l mente com a gl uti na o pa l pebra l ma ti na l ou

1. PROFESSOR DA DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

2. ACADMICO DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

contedo em saco conjuntiva l ) ou hi a l i na s , s uges ti va s de

l a cri mejamento e epfora. Ocorre mais fre quentemente na s
conjunti vi tes .
Baixa visual. o s i ntoma ma i s comum dos
a cometimentos de s egmento posterior. Pode apres enta r-s e
de forma a guda (tra ns i tri a ou pers i s tente ) ou crni ca .
Qua ndo a guda, geralmente repres enta condi es gra ves ,
devendo referenciar a o oftalmologi s ta o qua nto a ntes . No
contexto de olho vermelho, serve de alerta para condies de
ma i or gra vidade, como glaucoma a gudo, uvete e cera ti te. A
pri ncipal ca usa de baixa vi sua l crni ca s o a s a metropi a s ,
podendo es ta r a s s oci a da a s tenopi a .
Olho torto. o es trabi s mo, quei xa i mporta nte em
pa ci entes pedi tri cos e pri nci pa l ca us a de a mbl i opi a .
fi s iolgico a t os s eis meses de vi da, devendo ser i nvestigado
e tra ta mento a partir dessa i dade. Em cri a na s , a pri nci pa l
ca us a a hipermetropia de alto gra u, que ca usa es tra bi s mo
convergente e deve s er corrigida com l entes positivas. Ca so o
pa ci ente j a pres ente a mbl i opi a , de ve-s e fa zer ocl us o
a l terna da dos ol hos , a fi m de permi ti r a de qua do
des envolvimento das vias pti ca s de a mbos os ol hos . Em
a dultos, o tra tamento do estrabismo el eti vo, por es tti ca
ou na presena de s intomas (di pl opi a ). Pa ci entes a dul tos
gera l mente quei xa m-s e de vi s o dupl a (di pl opi a ).
ANTECEDENTES
Pessoais. Deve-se inves ti ga r tra ta mentos ocul a res
a nteri ores , doena s s i s tmi ca s , medi ca es e h bi tos ,
i ncl us i ve a l i menta res .
Familiares. i mporta nte i nda ga r s obre ca s os de
es tra bismo, glaucoma, ca tarata e re tinopatias na famlia, uma

TEXTO REVISADO EM 18/02/2013.

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vez que histria familiar pode constituir fator de ri sco nesses

ca s os .
RGOS E APARELHOS
Dependendo da quei xa pri nci pa l e da s hi ptes es
di a gnsticas, pode-se pesqui s a r s i na i s e s i ntoma s gera i s ,
como, no ca so de olho vermelho, cefalei a , n us ea , vmi to,
odi nofa gi a , cori za e a rtra l gi a s .

perma necendo parado, com a cabea alinhada ao eixo a xi a l .

Deve-s e repeti r o tes te com l entes correti va s .
Tcnica. Deve-s e tes ta r um ol ho de ca da vez. O
pa ci ente deve l er correta mente ca da l i nha da es ca l a , da
es querda para a direita e de cima para baixo. Ca s o a AV n o
pos sa ser quanti fi ca da por es ca l a s , pode-s e es ca l ona r a
a va liao a tra vs da ca pa ci da de de conta r dedos a uma
determinada di s t nci a , da percep o de movi mentos de
m os e da percep o l umi nos a .

EXAME OCULAR
INSPEO
A i nspeo ocul a r permi te a va l i a r a pres ena e o
a s pecto de hi peremi a e s ecre o ocul a res , a l tera es
a na tmicas , l es es cut nea s , a l tera es pi gmenta res e
i nflamatrias. A i nspeo ocular deve s er feita em a mbi ente
com a dequada iluminao, devendo-se observa r p l pebra s ,
conjuntiva, esclera, crnea, ris, pupila, colorao e di metro
pupi l a res .
Everso da plpebra superior
uma manobra obrigatria na avaliao da conjuntiva tarsal e na pesquisa
de corpo estranho. O paciente deve olhar para baixo e o examinador pina
os clios entre o polegar e o indicador, evertendo a plpebra com o auxlio
de um cotonete, retornando-a, em seguida, posio normal.

PALPAO
A pa lpao permi te i denti fi ca r l es es nodul a res ,
tumora es , crepi ta es (que podem s ugeri r fra tura s ) e
es timar, grosseiramente, aumento da pres s o i ntra ocul a r
(PIO), a tra vs da tonometria bidigital, em que s e compa ra a
tens o entre os dois olhos do paciente (consis tnci a ptre a
s ugere PIO muito elevada, como ocorre no glaucoma a gudo).
A medi o a dequa da da PIO fei ta com tonmetro.
AUSCULTA
Pa ci entes vti ma s de tra uma s podem a pres enta r
fs tula carotdeo-cavernosa. Na s us pei ta , a pes a r de pouco
uti l izado na pr ti ca , pode-s e rea l i za r a us cul ta orbi t ri a ,
col ocando o estetoscpio nas regies fronta l e tempora l . A
pres ena de s opro sincronizado com a frequ nci a ca rda ca
s ugere fs tul a ca rotdeo-ca vernos a .
ACUIDADE VISUAL
A a va liao da acuidade visual (AV) deve s er realizada
ta nto para perto quanto para l onge. A a valiao da vi so para
l onge, em geral, feita atravs de escalas padroniza da s , em
gera l, posicionadas a cerca de 3-6 metros do paciente (para a
AV de perto, usa-se escalas menores). Ela permite identifi ca r
e qua ntificar perda s vi s ua i s , podendo , i ncl us i ve, s ugeri r
determinadas condies patolgicas (pacientes com perda da
AV centra l podem se beneficiar de muda na de pos i o da
ca bea). Para perto, usa-se a escal a de Ja eger, cuja s l etra s
n o s o lidas pelo prsbita distncia pa dr o , i ndi ca da na
ta bel a .
Preparo. O a mbi ente deve ter iluminao reduzi da e
o pa ci ente deve reti ra r qua i s quer l entes correti va s ,

FIGURA 1.

Exemplo de escala de acuidade visual.

Fenda estenopica
A fenda estenopica um artifcio que permite a passagem da luz em
trajeto linear, reduzindo a refrao. A melhora da AV com o uso da fenda
sugere distrbio de refrao como causa da baixa visual.

Interpretao. A AV do pa ciente quantifica da pel o

nmero no i nci o da l ti ma l i nha l i da correta mente. A
a cui dade normal 20/20 (paciente e nxerga a 20 ps o que
deveri a enxerga r a 20 ps ). Ca s o a AV n o pos s a s er

AVALIAO OFTALMOLGICA| 11

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qua ntificada pela escala de Snel l en, deve -s e regi s tra r a AV

como conta dedos a X metros, movi mentos de m os ou
percep o l umi nos a .
QUADRO 1.

BAIXA VISUAL NO MELHOR OLHO CORRIGIDO.

Denominao

Acuidade Visual

Viso subnormal

A partir de 20/60

Cegueira legal

A partir de 20/200

Cegueira (CID-10/OMS)

A partir de 20/400

CAMPIMETRIA DE CONFRONTAO
A a va liao ideal do campo vi sual deve s er rea l i za da
a tra vs das ca mpi metri a computa dori za da , entreta nto a
ca mpimetria de confrontao um teste simples e ca pa z de
detectar defei tos rel eva ntes no ca mpo vi s ua l , podendo,
i ncl usive, ser feito em pacientes acamados ou debili ta dos . O
pa dro de perda de ca mpo vi s ua l pode s ugeri r o l oca l de
l es o neurol gi ca FIGURA 2.
Preparo. Exa mi nador posiciona-s e a cerca de 60 cm
do pa ciente, mesma a ltura, escolhendo um dos olhos pa ra
exa me e ocl ui ndo o ol ho contra l a tera l .
Tcnica. A vi s o do a valiador o parmetro. Deve -s e
movi mentar o indicador da periferia ao centro, tenta ndo-s e
um ol ho de ca da vez, repetindo, em s egui da , pa ra o outro
ol ho.

Interpretao. Les es quia s m ti ca s (hemi a nops i a

bi temporal) e ps-quiasmticas s empre res pei ta m a l i nha
mdia vertical, apresentando-se como hemianopsia bilatera l
bi tempora l e homni ma , res pecti va mente. Les es
prequiasmtica s n o res pei ta m a l i nha mdi a verti ca l e
podem s e a pres enta r de v ri a s forma s FIGURA 2.
POSIES DO OLHAR CONJUGADO
Trs pares cra nianos so dedicados exclusiva mente
i nerva o da mus cul a tura ocul a r A a va l i a o do ol ha r
conjuga do permi te i denti fi ca r l es es na mus cul a tura
extrns eca e/ou s ua i nerva o.
Preparo. Pa ra a realizao do exame, o paciente deve
pos icionar-se adequadamente, permanecendo imvel e com
a ca bea a l i nha da a o ei xo a xi a l .
Tcnica. Ava l ia-se o paciente fazendo-o acompa nha r
um objeto ou foco luminoso com o olhar, tomando-s e como
ba s e os pontos ca rdi na i s FIGURA 3. A rea o de
convergncia (simtrica e acompanhada de mios e) ta mbm
deve s er tes ta da .
Interpretao. O ms culo e o nervo acometi dos s o
i dentificados atravs da s pos i es di a gns ti ca s do ol ha r
conjugado. Anormalidades na musculatura ou na i nerva o
mus cular podem causar estrabismo parti co (heterotropi a )
TESTE DE HIRSCHBERG
Cons iste na anlis e da pos i o rel a ti va do refl exo
cornea no, a tra vs da i l umi na o s i mul t nea bi nocul a r.
Permi te identificar a presena de desvios oculares manifestos
(heterotropi a ).
Preparo. Pa ra a realizao do exame, o paciente deve
pos icionar-se adequadamente, perma necendo i mvel , em
a mbiente com pouca luz, com a cabea alinhada ao eixo a xial
e fi xa ndo o ol ha r no i nfi ni to (6 metros ).
Tcnica. Ava l i a -s e o pa ci ente Il umi na ndo
s i multaneamente os doi s ol hos e obs erva ndo a pos i o
rel a ti va do refl exo cornea no.
Interpretao. Ana l isa-se a posio relativa do reflexo
cornea no. El e pode s er visto no centro (s em des vi o) ou na
borda (desvio de 15D) pupi l a res , entre a borda e o l i mbo
(des vi o de 30D) ou no l i mbo (des vi o de 45D).
TESTES DE OCLUSO

FIGURA 2.

Trajeto do nervo ptico intracraniano. Observe o padro geral

das leses. (N = Nasal; T = Temporal)

FIGURA 3.

Posies diagnsticas do olhar (ao mxima dos msculos

extraoculares).

Compreendem ocluso e desocluso ocular s eletivas ,

bem como ocluso alternada. Esse teste permite i denti fi ca r
heterotropi a s (cover test) e heterofori a (uncover test),
a na l i s a ndo o movi mento ocul a r dura nte o exa me.
Preparo. Pa ra a realizao do exame, o paciente deve
pos icionar-se adequadamente, perma necendo i mvel , em
a mbiente com pouca luz, com a cabea alinhada ao eixo a xial
e fi xa ndo o ol ha r no i nfi ni to (6 metros ).
Tcnica. Na s uspei ta de heterotropi a de um ol ho,
deve-se ocluir o olho oposto e obs erva r s e h des vi o. Pa ra
a va liar heteroforia, oclui-se o olho s ob s uspeita e observa -s e
s e h movimento de refixao (olho desviado s ob o ocl us or).

AVALIAO OFTALMOLGICA| 12

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FIGURA 4.

Desvios oculares detectados a partir do teste de Hirshberg.

Observe os prefixos utilizados para nomear cada direo de
desvio: HIPER = para cima, HIPO = para baixo, ESO = nasal, EXO
= temporal.
FIGURA 6.

Uncover test.

REFLEXO PUPILAR

FIGURA 5.

Cover test.

Cons iste na iluminao direta do olho, observa ndo a

rea o a pupi l a r de a mbos os ol hos . Permi te a va l i a r a
i ntegri da de da s vi a s pti ca s a ferente e eferente .
Preparo. Pa ra a realizao do exame, o paciente deve
pos icionar-se adequadamente, perma necendo i mvel , em
a mbiente com pouca luz, com a cabea alinhada ao eixo a xial
e fi xa ndo o ol ha r no i nfi ni to (6 metros ).
Tcnica. Ava l ia-se o paciente iluminando os olhos, um
por vez, e obs erva ndo o refl exo fotomotor (cons tri o
pupilar) direto (ipsilateral) e indireto (contralateral). Pode -s e
a l terna r a i l umi na o ocl us o de um ol ho pa ra o outro
(s wi ngi ng tes t).
Interpretao. Em pa ci entes com vias pticas ntegras
e funci ona ntes , es pera -s e refl exos fotomotor di reto e
cons ens ua l . Se houver a pena s refl exo cons ens ua l , h
prov vel l es o na vi a pti ca a nteri or do ol ho i l umi na do
(pupi l a de Ma rcus -Gunn). Se a s pupi l a s forem ma i s
res pons i va s a comoda o que l uz, h prov vel
comprometimento bilateral da vi a a ferente (em condi es
norma i s , a s pupi l a s s o ma i s res pons i va s l uz).

Interpretao. Qua ndo o ol ho opos to ocl us o

movi mentar-se para refixar a imagem, haver heterotropi a .
Qua ndo o olho ocludo (desviado sob o oclusor) movimentars e refixao, haver heteroforia. comum encontrar algum
gra u de des vi o l a tente. Pouca s pes s oa s s o rea l mente
ortofri ca s .

AVALIAO OFTALMOLGICA| 13

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Anisocoria
A diferena de dimetro pupilar deve sempre ser avaliada na
claridade e na penumbra. Quando a diferena for maior na
penumbra, a pupila anormal a de menor dimetro e, na
claridade, o de maior dimetro (quando fisiolgica, no altera
entre claridade, penumbra e acomodao). As principais causas
patolgicas incluem: paralisia do N.C III (pupila irresponsiva, com
midrase unilateral, maior na claridade), pupila de Adie
(irresponsiva luz, com midrase unilateral, que respon de
lentamente acomodao, comum em mulheres jovens) e
medicamentos (pupila irresponsiva).

FUNDOSCOPIA DIRETA

FIGURA 7.

Reflexo pupilar normal. Observer que ambas as pupilas

contraem ao se iluminar um dos lados.

Qua ndo a l uz i nci de s obre a coro i de, ca ma da

pi gmentada do ol ho, nota -s e, a tra vs do ofta l mos cpi o
di reto, um refl exo bri l ha nte (em tons de vermel ho ou
l a ranja), mostrando que as estruturas intraocul a res no e i xo
da l uz es t o tra ns pa rentes .
Concl ui -s e o exa me ofta l mol gi co a tra vs da
a va liao do fundo de ol ho. A ofta l mos copi a i ndi reta e a
a ngiofluorescena permitem uma a va l i a o deta l ha da da
reti na, entretanto so mtodos complexos e de alto custo. No
contexto do mdico generali s ta , o ofta l mos cpi o di reto
s uficiente como avaliao inicial do fundo de olho. Deta l hes
no ca ptul o s obre ofta l mos copi a .

REFERNCIAS
1.

ESTEVES, J. F.; TELICHEVESKY, N.; KWITKO, S. l. Rotinas em Oftalmologia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995.

2.

FACULDADE DE MEDICINA DA USP. Programa Educacional de Oftalmologia. So Paulo: Merck Sharp & Dohme, 2008.

3.

LPEZ, M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia Mdica: as Bases do Diagnstico Clnico. So Paulo: Revinter, 2004.

4.

REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

5.

YAMANE, R. Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1990.

6.

RODRIGUES, M. R. V. Semiologia Oftalmolgica. Revista da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto e do Hospital das Clnicas da FMRP, Ribeiro Preto,
v. 29, n. 1, jan. 1996. Disponvel em <http://www.fmrp.usp.br/revista/1996/vol29n1/semiolo gia_oftal mologic a.pdf>. Acesso em 08 Nov. 2012.

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