III Consenso Brasileiro de Hipertenso

Arterial
INTRODUO
A HIPERTENSO ARTERIAL, uma entidade clnica multifatorial, conceituada
como sndrome caracterizada pela presena de nveis tensionais elevados, associados a alteraes metablicas e hormonais e a fenmenos trficos (hipertrofias cardaca e vascular). A prevalncia da hipertenso arterial elevada, estimando-se que cerca de 15% a 20% da populao
brasileira adulta possa ser rotulada como hipertensa. Embora predomine na
fase adulta, sua prevalncia em crianas e adolescentes no desprezvel.
Considerada um dos principais fatores de risco de morbidade e mortalidade cardiovasculares, seu alto custo social responsvel por cerca de 40% dos
casos de aposentadoria precoce e de absentesmo no trabalho em nosso meio.
Devido magnitude do problema, tem sido constante a preocupao mundial em ampliar e aperfeioar os mtodos para diagnstico e
tratamento da hipertenso arterial.
Assim, diante das novas aquisies cientficas e tecnolgicas, tornou-se
necessria a reviso dos conceitos e indicaes clnico teraputicas constantes
do documento do II Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial, produzido
em 1994. Este novo documento contempla tambm a moderna abordagem
multiprofissional do paciente hipertenso e a importncia da implementao de
estratgias visando preveno primria da hipertenso arterial.
O documento do Consensoe um guia prtico, que visa a ajudar o
mdico e o demais profissionais de sade no diagnstico e tratamento da
hipertenso arterial. Desse modo, as recomendaes contidas neste documento devero ser adaptadas e implementadas de acordo com a necessidade
individual de cada paciente e o julgamento clnico do profissional de sade.

consenso
Sociedade Brasileira de
Hipertenso
Sociedade Brasileira de
Cardiologia
Sociedade Brasileira de
Nefrologia

CAPTULO 1
Diagnstico e Classificao
O diagnstico da hipertenso arterial basicamente estabelecido pelo
encontro de nveis tensionais permanentemente elevados acima dos limites
de normalidade, quando a presso arterial determinada por meio de mtodos e condies apropriados. Portanto, a medida da presso arterial o elemento-chave para o estabelecimento do diagnstico da hipertenso arterial.
Medida Indireta da Presso Arterial
A medida da presso arterial, pela sua importncia, deve ser estimulada e
realizada, em toda avaliao de sade, por mdicos de todas as especialidades e demais profissionais da rea de sade.
O esfigmomanmetro de coluna de mercrio o ideal para essas
medidas. Os aparelhos do tipo aneride, quando usados, devem ser periodicamente testados e devidamente calibrados. A medida da presso arterial deve ser realizada na posio sentada, de acordo com o procedimento
descrito a seguir:

Osvaldo Kohlmann Jr.

Armnio Costa Guimares
Maria Helena C. Carvalho
Hilton de Castro Chaves Jr.
Carlos Alberto Machado
Jos Nery Praxedes
Jos Luiz Santello,
Fernando Nobre
Dcio Mion Jr.,
Comisso de Redao

1 - Explicar o procedimento ao paciente.

2 - Certificar-se de que o paciente:
no est com a bexiga cheia;
no praticou exerccios fsicos;
no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos,
ou fumou at 30 minutos antes da medida.
3 - Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em
ambiente calmo, com temperatura agradvel.
4 - Localizar a artria braquial por palpao.
5 - Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3
cm acima da fossa antecubital, centralizando a
bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e seu
comprimento, envolver pelo menos 80% do brao.
Assim, a largura do manguito a ser utilizado estar
na dependncia da circunferncia do brao do
paciente (Tabela I).
6 - Manter o brao do paciente na altura do corao.
7 - Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de
mercrio ou do mostrador do manmetro
aneride.
8 - Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu
desaparecimento, para a estimativa do nvel da
presso sistlica, desinflar rapidamente e aguardar
de 15 a 30 segundos antes de inflar novamente.
9 - Colocar o estetoscpio nos ouvidos, com a curvatura voltada para a frente.
10 - Posicionar a campanula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando compresso excessiva.
11 - Solicitar ao paciente que no fale durante o procedimento de medio.
12 - Inflar rapidamente, de 10 mmHg em
10 - mmHg, at o nvel estimado da presso arterial.
13-Proceder deflao, com velocidade constante
inicial de 2 mmHg a 4 mmHg por segundo, evitando congesto venosa e desconforto para o
paciente.
14 - Determinar a presso sistlica no momento do
aparecimento do primeiro som (fase I de

Korotkoff), que se intensifica com o aumento da

velocidade de deflao.
15 - Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff), exceto em
condies especiais. Auscultar cerca de 20 mmHg
a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar
seu desaparecimento e depois proceder deflao
rpidae completa. Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso
diastlica no abafamento dos sons (fase IV de
Korotkoff).
16- Registrar os valores das presses sistlica e
diastlica, complementando com a posio do
paciente, o tamanho do manguito e o brao em
que foi feita a mensurao. Dever ser registrado
sempre o valor da presso obtido na escala do
manmetro, que varia de 2 mmHg em 2 mmHg,
evitando-se arredondamentos e valores de presso
terminados em "5".
17- Esperar1 a 2 minutos antes de realizar novas
medidas.
18 - O paciente deve ser informado sobre os valores da
presso arterial e a possvel necessidade de acompanhamento.
A Tabela I apresenta os diferentes tamanhos de
manguito, de acordo com a circunferncia do brao.
Para a medida da presso arterial na coxa, o procedimento o seguinte:

Utilizar manguito de tamanho adequado, colocado

no tero inferior da coxa.
Colocar o paciente em decbito ventral.
Realizar a ausculta na artria popltea.
Na medida da presso arterial na posio
ereta, o brao deve ser mantido na altura do corao,
com apoio. Na presena de fibrilao atrial, pela dificuldade de determinao da presso arterial, devero
ser considerados os valores aproximados. Nos indivduos idosos, portadores de disautonomia, alcola-

trs e/ou em uso de medicao anti-hipertensiva, a

presso arterial deve ser medida tambm na posio
ortosttica.
Tomadas na consulta - Em cada consulta, devero ser realizadas no mnimo duas medidas, com
intervalo de1 a 2 minutos entre elas; caso as presses
diastlicas obtidas apresentem diferenas superiores a 5
mmHg, sugere-se que sejam realizadas novas aferies,
at que seja obtida medida com diferena inferior a esse
valor. De acordo com a situao clnica presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo
menos duas ou mais visitas. As medies na primeira
avaliao devem ser obtidas em ambos os membros
superiores. As posies recomendadas na rotina para a
medida da presso arterial so sentada e/ou deitada.
Medida Domiciliar e Automedida da Presso
Arterial
Esses procedimentos so teis para:
identificar a hipertenso do avental branco
(hipertenso de consultrio isolada);
avaliar a eficcia da teraputica anti-hipertensiva;
estimular a adeso ao tratamento; e
reduzir custos.
Os aparelhos eletrnicos devidamente validados e
calibrados so os mais indicados para a medida da presso
arterial domiciliar. Os aparelhos de coluna de mercrio e
os anerides podem ser usados, desde que calibrados e
aps treinamento apropriado. Os aparelhos de medida
da presso arterial no dedo no so recomendados.
Apesar de ainda no existir consenso quanto
aos valores de normalidade para a medida da presso
arterial domiciliar, consideram-se valores normais at
135/85 mmHg.
Medida Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA)
A MAPA um mtodo automtico de medida indireta e intermitente da presso arterial durante 24
horas, enquanto o paciente realiza suas atividades
rotineiras, inclusive durante o sono. Estudos tm
demonstrado que esse mtodo apresenta melhor
correlao com risco cardiovascular do que a medida da presso arterial de consultrio. As principais
indicaes para o uso desse mtodo, de acordo com
o II Consenso de MAPA, esto apresentadas no
Quadro 1.
importante ressaltar que ainda no existe
evidncia de que esse mtodo deva ser empregado
na avaliao rotineira do paciente hipertenso, no
substituindo, portanto, a avaliao clnica do
pacientee a medida da presso arterial de consultrio.

Situaes Especiais de Medida da Presso Arterial

Crianas
A determinao da presso arterial em crianas
recomendada como parte integrante de sua avaliao
clnica. semelhana dos critrios j descritos para
adultos:
1) A largura da bolsa de borracha do manguito deve
corresponder a 40% da circunferncia do brao.
2) O comprimento da bolsa do manguito deve
envolver 80% a 100% da circunferncia do brao.
3) A presso diastlica deve ser determinada na fase V
de Korotkoff.
Idosos
Na medida da presso arterial do idoso, existem dois
aspectos importantes:
1) Maior freqncia de hiato auscultatrio, que subestima a verdadeira presso sistlica.
2) Pseudo-hipertenso, caracterizada por nvel de
presso arterial falsamente elevado em decorrncia
do enrijecimento da parede da artria. Pode ser
detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflao do manguito at o desaparecimento do pulso radial. Se a artria continuar palpvel
aps esse procedimento, o paciente considerado
Osler positivo.
Gestantes
Devido s alteraes na medida da presso arterial
em diferentes posies, atualmente recomenda-se
que a medida da presso arterial em gestantes seja
feita na posio sentada. A determinao da presso
diastlica dever ser considerada na fase V de
Korotkoff. Eventualmente, quando os batimentos
arteriais permanecerem audveis at o nvel zero,
deve-se utilizar a fase IV para registro da presso
arterial diastlica.

Obesos
Em pacientes obesos, deve-se utilizar manguito de
tamanho adequado circunferncia do brao (Tabela
I). Na ausncia deste, pode-se:
corrigir a leitura obtida com manguito padro (13
cm
x 24 cm), de acordo com tabelas
prprias;
usar fita de correo aplicada no manguito; e
colocar o manguito no antebraoe auscultar a artria
radial, sendo esta a forma menos recomendada.
Critrios Diagnsticos e Classificao
Qualquer nmero arbitrrio e qualquer classificao,
insuficiente. A necessidade de sistematizao obriga
uma definio operacional para separar indivduos so
dos doentes. Na realidade, podemos ter maior ou menor risco cardiovascular tanto acima como abaixo do
nmero limtrofe, quando o paciente considerado
individualmente. Pelo exposto, enfatiza-se a necessidade de extrema cautela antes de rotular algum como
hipertenso, tanto pelo risco de falso-positivo como
pela repercusso na prpria sade do indivduo e o
custo social resultante. Aceita-se como normal para
indivduos adultos (com mais de 18 anos de idade)
cifras inferiores a 85 mmHg de presso diastlica e
inferiores a 130 mmHg de sistlica (Tabela 2).
A incluso do grupo com cifras tensionais normal limtrofe de 130-139 mmHg/85-89 mmHg
deve-se ao fato de que esses indivduos se beneficiaro
com as medidas preventivas.
A Tabela 3 apresenta os valores da presso arterial referentes aos percentis 90 e 95 de presso arterial
em crianas e jovens de acordo com os percentis 50 e
75 de estatura:
valores abaixo do percentil 90 = normotenso;
entre os percentis 90 e 95 = normal limtrofe;
acima do percentil 95 = hipertenso arterial.

Por exemplo, um menino com 12 anos de

idade, medindo 155 cm de altura (percentil 75) e
apresentando presso arterial de 118/76 mmHg ser
considerado normotenso. J outro menino de mesma
idade e mesma altura mas com presso arterial de
124/80 mmHg ser considerado normal limtrofe. Se
esta segunda criana, ao invs de 155 cm, tivesse
estatura de 150 cm (percentil 50), o nvel tensional de
124/80 mmHg o faria ser considerado hipertenso.
Como outro exemplo, uma menina com1 ano de
idade, 77 cm de altura (percentil 75) e presso arterial
de 107/64 mmHg ser considerada hipertensa; em
contrapartida, se essa mesma presso arterial for
encontrada em uma menina de 3 anos de idade com
96 cm de altura (percentil 50), a criana ser considerada normal limtrofe.
Rotina Diagnostica e de Seguimento
De acordo com a situao clnica presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos
duas ou mais visitas. As medies na primeira avaliao
devem ser obtidas em ambos os membros superiores.
As posies recomendadas na rotina para a medida da
presso arterial so sentada e/ou deitada.
Para a confirmao do diagnstico, em cada
consulta, devero ser realizadas no mnimo duas medidas, com intervalo de1 a 2 min. entre elas; caso as
presses obtidas apresentem diferenas superiores a 6
mmHg, sugere-se que sejam realizadas novas aferies,
at que seja obtida medida com diferena inferior a
esse valor. As recomendaes para o seguimento esto
apresentadas na Tabela 4.
De acordo com a situao clnica presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos
duas ou mais visitas. As medies na primeira avaliao
devem ser obtidas em ambos os membros superiores.
Nos indivduos idosos, portadores de disautonomia, alcolatras e/ou em uso de medicao antihipertensiva, a presso arterial deve ser medida tambm na posio ortosttica.

CAPITULO 2
Investigao Clnico Laboratorial e Deciso
Teraputica
Os principais objetivos da avaliao clnico laboratorial
esto apresentados no Quadro 2.
Para que esses objetivos sejam atingidos, so
fundamentais a histria clnica, o exame fsico e a avaliao laboratorial, respeitando-se o princpio de custo/benefcio.

Histria Clnica
So aspectos relevantes da histria clnica:
1 - Identificao: sexo, idade, raa e condio socioeconmica.
2 - Histria atual: durao conhecida da hipertenso
arterial e nveis de presso arterial; adeso e reaes
adversas a tratamentos prvios; sintomas de doena
arterial coronariana, insuficincia cardaca, doena
cerebrovascular, insuficincia vascular arterial perifrica, doena renal e diabete melito; indcios de
hipertenso secundria (Quadro 3).
3 - Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de
risco: dislipidemia, tabagismo, diabete melito,
obesidade e sedentarismo; alterao de peso; caractersticas do sono; funo sexual; e outras afeces
concomitantes, como doena pulmonar obstrutiva
crnica e gota.

4 - Histria pregressa de doena arterial coronariana,

insuficincia cardaca, doena cerebrovascular,
insuficincia vascular arterial perifrica, doena
renal e diabete melito.
5 - Histria familiar de acidente vascular enceflico,
doena arterial coronariana prematura (homens < 55
anos; mulheres < 65 anos), doena renal, diabete
melito, dislipidemia, morte prematura e sbita.
6 - Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, situao familiar,
condies de trabalho e grau de escolaridade.
7 - Avaliao diettica, incluindo consumo de sal,

6 - Exame do pulmo: ausculta de estcrtores, roncos e

sibilos.
7 - Exame do abdome: massas abdominais indicativas
de rins policsticos, hidronefrose, tumores e
aneurismas. Identificao de sopros abdominais
(aorta e artrias renais).
8 - Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais,
femorais, tibiais posteriores e pediosos. A
diminuio da amplitude ou o retardo do pulso das
artrias femorais sugerem doena obstrutiva ou
coartao da aorta. Verificao de edema.
9 - Exame neurolgico sumrio.
10 -Exame de fundo do olho: identificar estreitamento artcriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.

Avaliao Laboratorial
Avaliao bsica

bebidas alcolicas, gordura saturadae cafena.

8 - Consumo de medicamentos ou drogas que possam
elevar a presso arterial ou interferir em seu tratamento.
Exame Fsico
Os itens relacionados a seguir dever ser destacados no
exame fsico:
1 - Medida de peso e altura, para clculo do ndice de
massa corporal.
2 - Inspeo: fcies e aspecto fsico sugestivos de
hipertenso secundria (Quadro 3).
3 - Sinais vitais: duas medidas da presso arterial, separadas por intervalo de pelo menos 2 minutos, com o
paciente em posio deitada ou sentada. Deve ser
medida tambm a presso aps 2 minutos na posio
em p, nas situaes especificadas anteriormente.
Verificar a presso do brao contralateral; caso as
presses sejam diferentes, considerar a mais elevada.
A freqncia cardaca tambm deve ser medida.
4 - Pescoo: palpao e ausculta das artrias cartidas,
verificao da presena de estase venosa e palpao
de tireide.
5 - Exame do precrdio: icto sugestivo de hipertrofia
ou dilatao do ventrculo esquerdo, arritmias, 3a
bulha (sinaliza disfuno sistlica do ventrculo
esquerdo) ou 4a bulha (sinaliza presena de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo), hiperfonese de 2a bulha em foco artico, alm de
sopros nos focos mitral e artico.

Os exames laboratoriais recomendados como bsicos

na avaliao do hipertenso esto apresentados no
Quadro 4.

Avaliao complementar
De acordo com a indicao clnica, os exames relacionados no Quadro 5 podero fazer parte da avaliao
laboratorial complementar do paciente hipertenso.

Os pacientes que apresentarem indcios de

hipertenso secundria (Quadro 3) ou de leso em
rgos-alvo devem ser investigados por meio de mtodos especficos.
Deciso Teraputica
A deciso teraputica deve levar em conta, alm dos
valores da presso arterial, a presena ou no de leses
em rgos-alvo e de fatores de risco cardiovascular
associados. No Quadro 6 esto apresentados os componentes para a estratificao do risco individual dos
pacientes em funo da presena de fatores de risco e
de leso em rgos-alvo.
Com base nessas informaes, os pacientes
podem ser classificados em trs grupos, como no
Quadro 7
A Tabela 5 apresenta a orientao teraputica
baseada na estratificao do risco e nos nveis da
presso arterial. As medidas de modificao de estilo
de vida podem ser recomendadas populao em
geral, como forma de promoo da sade. Alm disso,

essas medidas devem ser institudas em todos os

pacientes enquadrados na Tabela 5. Todos os
pacientes com hipertenso arterial moderada e severa
(estgios 2 e 3) devem receber tratamento medicamentoso inicial. O tratamento medicamentoso tambm est indicado para os pacientes hipertensos com
leso em rgos-alvo, ou doena cardiovascular, ou
diabete melito, independentemente do estgio da
hipertenso arterial. Pacientes com valores de presso
arterial enquadrados na faixa normal limtrofe mas pertencentes ao grupo de risco C devem receber tratamento medicamentoso caso apresentem insuficincia
cardaca, insuficincia renal, ou diabete melito. Na
hipertenso leve (estgio 1), os pacientes enquadrados
nos grupos de risco A e B so elegveis para ser tratados unicamente com modificaes no estilo de vida
por 6 a 12 meses. Se, nesse perodo de acompanhamento, a presso arterial no for controlada, o tratamento medicamentoso dever ser considerado. A
idade avanada ou a presena de presso sistlica elevada isoladamente no alteram a deciso teraputica.

CAPTULO 3
ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL DO
HIPERTENSO
Introduo
Pelo fato de a hipertenso arterial ser multicausal e multifatorial, por no acarretar, na maioria das vezes, qualquer sintoma aos pacientes e por envolver orientaes
voltadas para vrios objetivos, o sucesso na consecuo
dessas metas bastante limitado quando decorre da
ao de um nico profissional. Esse fato talvez justifique
o baixo ndice de sucesso e de adeso obtido quando os
cuidados aos pacientes so realizados por um nico profissional de sade, classicamente o mdico.
Objetivos mltiplos exigem diferentes abordagens e aformaode uma equipe multiprofissional,
que ir proporcionar essa ao diferenciada.
Tratar e at mesmo prevenir a hipertenso arterial envolve, fundamentalmente, ensinamentos para
que se processem mudanas do hbitos de vida, tanto
no que se refere ao tratamento no-medicamentoso
quanto ao tratamento com agentes anti-hipertensivos.
A consecuo dessas mudanas lenta e, na maioria
das vezes, penosa, e por serem medidas educativas,
necessitam continuidade em sua implementao.
E considerando exatamente esse aspecto que o
trabalho da equipe multiprofissional, ao invs do
mdico isoladamente, poder dar aos pacientese
comunidade uma gama muito maior de informaes,
procurando torn-los participantes ativos das aes
que a eles estaro sendo dirigidas, e com motivao
suficiente para vencer o desafio de adotar atitudes que
tornem essas aes efetivas e definitivas.
A Equipe
A equipe multiprofissional pode e deve ser constituda
por profissionais que, de uma forma ou de outra,
lidem com pacientes hipertensos. Mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais, professores de educao fsica, farmacuticos e, inclusive,
funcionrios administrativos e agentes comunitrios
em sade podem integrar a equipe. Isso no implica,
entretanto, na necessidade da existncia de todo esse
grupo para a formao da equipe. Quando se aglutina
mais de um profissional, desde que imbudos do mesmo esprito, pode estar sendo constituda uma equipe
multiprofissional. O que determina a existncia dessa
equipe a filosofia de trabalho, que, em ltima anlise,
visa ao bem-estar dos pacientes e das pessoas de
maneira geral. Os membros de um grupo multiprofis-

sional, respeitada a especificidade de sua ao dada pela

sua formao bsica, devem conhecer a ao individual
de cada um dos outros membros.
Para que a equipe seja composta, cada local de
trabalho deve adequar sua realidade. Isso significa que
no so necessrios todos os profissionais, nem todos
os equipamentos para a formao desse grupo de ao,
bastando conhecimento, boa vontade e determinao.
A seguir esto relacionadas as principais vantagens desse tipo de atuao:
1 - O nmero de pessoas atendidas ser maiore to
maior quanto mais afinada estiver a equipe em seus
diversos modos de abordagem.
2 - A adeso ao tratamento ser nitidamente superior.
3 - O nmero de pacientes com presso arterial controlada e adotando hbitos de vida saudveis ser,
conseqentemente, muito maior.
4 - Cada paciente poder ser um replicador de conhecimentos sobre esses hbitos.
5 - Haver favorecimento do desenvolvimento de
aes de pesquisa em servio, j que a sistematizao do atendimento possibilita esse tipo de atuao.
Existem, ainda, vantagens adicionais, como o
crescimento profissional de cada um pela constante
troca de informaese pela maior confiana individual
e do servio como um todo, servindo, inclusive, de
incentivo para outros setores espelhados no trabalho
coeso da equipe.
Aes Comuns Equipe Multiprofissional
A seguir esto descritas as aes comuns a todos os
membros da equipe:
1 - Aes educativas (educao preventiva, modificao de fatores de risco, produo de material
educativo).
2 - Treinamento de profissionais.
3 - Encaminhamento a outros profissionais, quando
indicado.
4 - Aes assistenciais, individuais e em grupo.
5 - Participao em projetos de pesquisa.
Aes Especficas Individuais
Apesar de haver uma definio bastante clara do papel
que ser exercido pelos diferentes profissionais, haver
momentos em que as funes sero comuns, e isso
deve acontecer de maneira natural. Essa naturalidade
s ser possvel na imbricao de funes se for adotada, por ocasio da constituio do grupo, uma perfei-

ta uniformidade de linguagem, evitando-se, assim, que

idias ou terminologias conflitantes possam dificultar o
processo educativo do paciente.
Uma vez diagnosticada a hipertenso arterial, seja
qual for o meio, iniciada efetivamente a ao da equipe.
Enfermeira
A consulta de enfermagem consiste de:
aferio da presso arterial;
investigao sobre fatores de risco e hbitos de
vida;
orientao sobre o uso de medicamentos e seus
efeitos colaterais, avaliao de sintomas, reforo a
orientaes de hbitos de vida pessoais e familiares;
administrao do servio: controle de retornos,
busca de faltosos e controle de consultas agendadas.
As atividades do tcnico/auxiliar de enfermagem sero delegadas pelo enfermeiro.
Mdico
A participao do mdico consiste de:
consulta mdica (ver Avaliao Clnica);
responsabilidade pelas condutas teraputicas aos
pacientes em consonncia com as regras gerais do
Consenso (ver captulos pertinentes);
reviso da avaliao clnica dos pacientes com
presso controlada pelo menos uma vez por ano;
apoio aos demais membros, quando solicitado.
Nutricionista
A participao da nutricionista consiste de:

consulta de nutrio: avaliao nutricional e de

hbitos alimentares;
educao nutricional individuale em grupo;
prescrio de dietas, resguardando aspectos socioeconmicos e culturais;
criao de modelos que possibilitem a implementao dos conhecimentos alimentares e nutricionais, em consonncia com as recomendaes para os pacientes hipertensos, traduzidas em preparaes alimentares saborosas e prticas.
Psicloga
A participao da psicloga consiste de:
consulta de psicologia: avaliao, diagnstico e
tratamento de aspectos emocionais que interfiram
com a qualidade de vida do paciente;

atendimento a familiares, para facilitar as mudanas

de hbitos de vida do paciente e sua adeso ao
tratamento;
consulta com outros profissionais para esclarecer a
melhor abordagem do paciente;
constituir grupo de apoio para maior harmonia da
equipe;
atendimento a grupos de pacientes, possibilitando
a inovao e a adequao de modelos que viabilizem melhor adeso.
Assistente social
A participao da assistente social consiste de:

entrevista social: para identificao socioeconmica

e familiar, caracterizao da situao de trabalho e
previdncia, e levantamento de expectativas para o
tratamento;
atualizao do cadastro de recursos sociais (para
encaminhamento do atendimento das dificuldades
dos pacientes e famlia que possam interferir na teraputica);
busca ativa de faltosos.
Professor de Educao Fsica
A participao do professor de Educao Fsica consiste de:

programao e superviso das atividades fsicas dos

pacientes, adequando-as s realidades locais;

Farmacutico
A participao do farmacutico consiste de:
planificao do quantitativo de drogas no servio;
manuseioe cuidados com o uso dos medicamentos.
Funcionrios administrativos
A participao dos funcionrios administrativos consiste de:

recepo dos pacientes e controle de consultas e

reunies agendadas.

Agentes comunitrios em sade

So o elo entre a equipe multiprofissional e a comudade. Suas aes so:
coleta de dados referentes hipertenso;
sugesto de encaminhamento para Unidades de
Sade de Referncia;
aes educativas primrias, visando promoo da
sade.

AES EM GRUPO
Reunies com pacientes
So aes educativas e teraputicas em sade, desenvolvidas com grupos de pacientese seus familiares,
sendo adicionais as atividades individuais.
A convivncia estimula a relao social, possibilita a troca de informaes e permite apoio mtuo.
O paciente, nesse tipo de atividade, identifica-se com
outros pacientes com problemas semelhantes, aprendendo a expressar seus medos e expectativas. Passa a
compartilhar das experincias de todos e a discutir,
buscando solues reais para problemas de sade
semelhantes aos seus.
Reunies da equipe
Atividades peridicas com a participao de todo o
grupo, para a anlise crtica das atividades desenvolvidas, acerto de arestas e novas orientaes, caso necessrio.
Programas Comunitrios
Dada a escassez de recursos, a equipe multiprofissional
deve procurar estimular, por meio dos pacientes, dos
representantes da comunidadee da sociedade civil, o
desenvolvimento de atividades comunitrias, que tero
grande fora de presso para a implementao das mais
diversas aes governamentais ou no em benefcio da
sade da comunidade.
E preciso ressaltar, novamente, que no h necessidade da existncia de todos os profissionais nos grupos
de atendimento multiprofissional a ser constitudos. O
nmero de componentes importa pouco, o tipo de
profissional de sade secundrio. O que determina o
bom funcionamento do grupo sua filosofia de trabalho: caminhar unido na mesma direo.
CAPTULO 4
Tratamento No-Medicamentoso ou
Modificaes do Estilo de Vida
O tratamento no-medicamentoso tem, como principal objetivo, diminuir a morbidade e a mortalidade
cardiovasculares por meio de modificaes do estilo de
vida que favoream a reduo da presso arterial.
Est indicado a todos os hipertensos e aos indivduos mesmo que normotensos, mas de alto risco cardiovascular. Dentre essas modificaes, as que comprovadamente reduzem a presso arterial so: reduo
do peso corporal, da ingesto do sal e do consumo de
bebidas alcolicas, prtica de exerccios fsicos com

regularidade, e a no-utilizao de drogas que elevam

a presso arterial. As razes que tornam as modificaes do estilo de vida teis so:

baixo custo e risco mnimo;

reduo da presso arterial, favorecendo o controle
de outros fatores de risco;
aumento da eficcia do tratamento medi-camentoso;
reduo do risco cardiovascular.
Reduo do Peso Corporal
O excesso de peso corporal tem forte correlao com
o aumento da presso arterial. O aumento do peso
um fator predisponente para a hipertenso. Todos os
hipertensos com excesso de peso devem ser includos
em programas de reduo de peso de modo a alcanar
ndice de Massa Corprea (IMC) inferior a 25 kg/m 2
e Relao Cintura-Quadril (RCQ) inferior a 0,8 para
as mulheres e a 0,9 para os homens, em razo de sua
associao com risco cardiovascular aumentado.
As recomendaes genricas para a reduo do
peso corporal compreendem:
princpios dietticos; e
programas de atividade fsica.
Os princpios da terapia dicttica esto apresentados no Quadro 8.
Para a manuteno do peso desejvel a longo
prazo, necessria a adequao diettica individualizada, com particular ateno aos aspectos socioeconmicos e culturais e motivao dos pacientes.
Reduo na Ingesto de Sal/Sdio
O sal (cloreto de sdio NaCl) h muito tempo tem
sido considerado importante fator no desenvolvimento e
na intensidade da hipertenso arterial. Hoje em dia, a literatura mundial praticamente unnime em considerar
a forte correlao entre a ingesto excessiva de sal e a elevao da presso arterial. No mbito populacional, a
ingesto de sal parece ser um dos fatores envolvidos no
aumento progressivo da presso arterial que acontece
com o envelhecimento. A hipertenso arterial observada primariamente em comunidades com ingesto de sal
superior a 100 mEq/dia. Por outro lado, a hipertenso
arterial rara em populaes cuja ingesto de sale inferior a 50 mEq/dia. Essa constatao parece ser independente de outros fatores de risco para hipertenso arterial,
tais como obesidade e alcoolismo.
Alm da reduo da presso arterial, alguns
estudos demonstraram tambm benefcios da restrio

melo, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata

inglesa e laranja).
Essa indicao se justifica pela possibilidade de
o potssio exercer efeito anti-hipertensivo, ter ao
protetora contra danos cardiovasculares, e servir como
medida auxiliar em pacientes submetidos a terapia com
diurticos, desde que no existam contra-indicaes.Deve-se ter cautela no uso de suplemento
medicamentoso base de potssio em pacientes
suscetveis a hiperpotassemia, dores da enzima conversora da angiotensina (EGA), ou bloqueadores de
receptores da angiotensina II.
O uso de substitutos do sal contendo cloreto de
potssio em substituio ao NaCl pode ser recomendado aos pacientes como uma forma de suplementao
de potssio, embora alguns deles tenham a palatabilidade como fator limitante. O emprego desses substitutos de sal em pacientes hipertensos com diminuio
da funo renal, especialmente se diabticos e em uso
de inibidores da EGA, deve ser cauteloso devido ao
risco de hiperpotassemia.
salina na reduo da mortalidade por acidente vascular
enceflico e na regresso da hipertrofia ventricular
esquerda. A restrio salina pode ainda reduzir a
excreo urinaria de clcio, contribuindo para a preveno da osteoporose em idosos.
Dessa forma, a restrio de sal na dieta uma
medida recomendada no apenas para hipertensos,
mas para a populao de modo geral. Tal orientao
deve objetivar ingesto em torno de 100 mEq/dia (6
g de sal =1 colher de ch). Do ponto de vista prtico,
deve-se evitar a ingesto de alimentos processados
industrialmente, tais como enlatados, conservas,
embutidos e defumados. Deve-se ainda orientar os
pacientes a utilizar o mnimo de sal no preparo dos alimentos, alm de evitar o uso de saleiro mesa, durante
as refeies.
O uso de substitutos de sal contendo cloreto de
potssio em substituio ao NaCl pode ser recomendado aos pacientes, embora alguns tenham a palatabilidade como fator limitante.
Para que o efeito hipotensor mximo da
restrio salina se manifeste, necessrio intervalo
de pelo menos 8 semanas. importante salientar
que os pacientes devero ser orientados para a leitura dos rtulos dos alimentos industrializados, a fim
de observar a presena e a quantidade de sdio contidas nos mesmos.
Aumento da Ingesto de Potssio
A ingesto do potssio pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sdioe ricos em potssio
(feijes, ervilha, vegetais de cor verde-escuro,banana,

Reduo do Consumo de Bebidas Alcolicas

O consumo excessivo de lcool eleva a presso arterial
e a variabilidade pressrica, aumenta a prevalncia de
hipertenso, fator de risco para acidente vascular
enceflico, alm de ser uma das causas de resistncia
teraputica anti-hipertensiva.
Para os hipertensos do sexo masculino que
fazem uso de bebida alcolica, aconselhvel que o
consumo no ultrapasse 30 ml de etanol/dia, contidos
em 60 ml de bebidas destiladas (usque, vodca,
aguardente, etc.), 240 ml de vinho, ou 720 ml de
cerveja. Em relao s mulheres e indivduos de baixo
peso, a ingesto alcolica no deve ultrapassar 15 ml
de etanol/dia. Aos pacientes que no conseguem se
enquadrar nesses limites de consumo, sugere-se o
abandono do consumo de bebidas alcolicas.
Exerccio Fsico Regular
O exerccio fsico regular reduz a presso arterial, alm
de produzir benefcios adicionais, tais como diminuio do peso corporal e ao coadjuvante no tratamento das dislipidemias, da resistncia insulina, do
abandono do tabagismo e do controle do estresse.
Contribui, ainda, para a reduo do risco de indivduos normotensos desenvolverem hipertenso.
Exerccios fsicos, tais como caminhada, ciclismo, natao e corrida, realizados numa intensidade
entre 50% e 70% da freqncia cardaca de reserva
(vide frmula a seguir), ou entre 50%e 70% do consumo mximo de oxignio, com durao de 30 a 45

minutos, trs a cinco vezes por semana, reduzem a

presso arterial de indivduos hipertensos. Em contrapartida, exerccios fsicos muito intensos, realizados
acima de 80% da freqncia cardaca de reserva, ou
80% acima do consumo mximo de oxignio, tm
pouco efeito a presso arterial de hipertensos.
Adicionalmente, baixo nvel de capacitao fsica est associado a maior risco de bito por doenascoronariana e cardiovascular em homens sadios, independentemente dos fatores de risco convencionais.
Exerccios isomtricos, como levantamento de
peso, no so recomendveis para indivduos hipertensos. Pacientes em uso de medicamentos anti-hipertensivos que interferem na freqncia cardaca (como, por
exemplo, betabloqueadores) devem ser previamente
submetidos a avaliao mdica.
Abandono do Tabagismo
O tabagismo a mais importante causa modificvel de
morte, sendo responsvel por1 em cada 6 bitos. No
Brasil, a prevalncia do tabagismo elevada. Em 1989,
existiam 30.6 milhes de fumantes na populao com
idade superior a 5 anos, correspondendo a 23,9% da
populao dessa faixa etria, o que demonstra a
relevncia do problema em nosso pas.
Ainda que a presso arterial e a freqncia
cardaca se elevem durante o ato de fumar, o uso prolongado de nicotina no se associa a maior prevalncia

de hipertenso. Alm do risco aumentado para a

doena coronariana associada ao tabagismo, indivduos que fumam mais de uma carteira de cigarros ao dia
tm risco 5 vezes maior de morte sbita do que indivduos no-fumantes. Adicionalmente, o tabagismo
colabora para o efeito adverso da teraputica de
reduo dos lpides sricos e induz resistncia ao efeito
de drogas anti-hipertensivas.
Dentre outras medidas, o tabagismo deve ser
combatido por colaborar com o risco de cncer e de
doenas pulmonares, e por constituir risco para doena
coronariana, acidente vascular enceflico e morte sbita.
Para tanto, essencial o aconselhamento mdico precoce, repetido e consistente at o abandono definitivo.
Controle das Dislipidemias e do Diabete Melito
A associao de dislipidemia e diabete melito com
hipertenso sabidamente deletria, mesmo que essa
associao no afete, necessariamente, os nveis da
presso arterial. A restrio de alimentos ricos em
colesterol e gorduras, alm dos acares simples, atua
sobre os fatores de risco convencionaise auxilia no
controle do peso corporal. No Quadro 11 esto apresentadas algumas das medidas utilizadas para o combate da dislipidemia.
Os Quadros 12 e 13 apresentam as principais
fontes alimentares de triglicerdeos, colesterol e gordura saturada.

Suplementao de Clcio e Magnsio

No se recomenda a suplementao medicamentosa de
clcio ou magnsio para reduo da presso arterial,
exceto na deficincia destes, embora a manuteno de
ingesto adequada de clcio seja uma medida recomendvel na preveno da osteoporose.
Medidas Antiestresse
H evidncias de possveis efeitos do estresse psicossocial na presso arterial relacionadas a "condies estressantes", tais como pobreza, insatisfao social, baixo
nvel educacional, desemprego, inatividade fsica e, em
especial, aquelas atividades profissionais caracterizadas
por altas demandas psicolgicase baixo controle dessas
situaes. Mesmo assim, o papel do tratamento antiestresse e o uso de tcnicas que visam a modificaes
de respostas compor-tamentais no tratamento de
pacientes hipertensos ainda no esto definidos.
Tcnicas de relaxamento, tais como ioga,
"biofeedback", meditao transcendental, "tai chi

chuan" e psicoterapia, no so superiores a tcnicas fictcias ("sham") ou a automonitorizao.

Evitar Drogas que Podem Elevar a Presso Arterial
No Quadro 14 esto apresentadas vrias drogas que
podem ter efeitos hipertensivos, devendo ser evitadas
ou descontinuadas.
Consideraes Gerais sobre o Tratamento NoMedicamentoso
Torna-se evidente que quase todas as medidas nomedicamentosas dependem de mudanas no estilo de
vida de forma permanente. Em razo de a abordagem do
hipertenso ser direcionada a diversos objetivos, a ao
mdica beneficiada com a abordagem multiprofissional.
Vale ressaltar que de fundamental importncia o
envolvimento dos familiares do hipertenso na busca das
metas a serem atingidas pelas modificaes do estilo de
vida. O Quadro 15 apresenta uma anlise crtica da eficcia
das medidas no-medicamentosas discutidas neste captulo.

CAPITULO 5
Tratamento Medicamentoso
Objetivos
O objetivo primordial do tratamento da hipertenso
arterial a reduo da morbidade e da mortalidade
cardiovasculares do paciente hipertenso, aumentadas
em decorrncia dos altos nveis tensionais, sendo utilizadas tanto medidas no-medicamcntosas isoladas
como associadas a medicamentos anti-hipertensivos.
Assim, os agentes anti-hipertensivos a serem
utilizados no tratamento do paciente hipertenso
devem permitir no somente a reduo dos nveis tensionais, mas tambm a reduo da taxa de eventos
mrbidos cardiovasculares fatais e no-fatais.
At o presente momento, a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares em hipertensos leves a moderados foi demonstrada de forma consistente, em inmeros estudos, apenas para os diurticose betabloqueadores.
Em relao presso arterial, o tratamento
medicamentoso visa a reduzir os nveis de presso
para valores inferiores a 140 mmHg de presso
sistlica e a 90 mmHg de presso diastlica, respeitando-se as caractersticas individuais, a co-morbidade e a qualidade de vida dos pacientes.
Redues da presso para nveis inferiores a 130/85
mmHg podem ser teis em situaes especficas,
como em pacientes com nefropatia proteinrica e na
preveno de acidente vascular cerebral.
Princpios Gerais do Tratamento Medicamentoso
Depois de decidido o tratamento medicamentoso, devemse observar os critrios relacionados no Quadro 16.
Escolha do Medicamento Anti-Hipertensivo
Os medicamentos anti-hipertensivos de uso corrente
em nosso meio podem ser divididos em 6 grupos,
apresentados no Quadro 17.

Qualquer grupo de medicamentos, com

exceo dos vasodilatadores de ao direta, pode ser
apropriado para o controle da presso arterial em
monoterapia inicial, especialmente para pacientes portadores de hipertenso arterial leve a moderada, que
no responderam s medidas no-medi-camentosas.
Sua escolha dever ser pautada nos princpios gerais
descritos anteriormente.
Alm do controle da presso arterial, j mencionado, os anti-hipertensivos tambm devem ser
capazes de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares dos hipertensos. Essa capacidade, j demonstrada para diurticos e betabloqueadores, tambm foi
observada, recentemente, em um estudo (Syst-Eur) com
pacientes idosos portadores de hipertenso arterial
sistlica isolada tratados com nitrendipina, um antagonista dos canais de clcio diidropiridnico, isoladamente
ou em associao com o inibidor da EGA enalapril.
Esto sendo realizados vrios estudos com
inibidores da ECA e antagonistas do receptor da
angiotensina II e com outros antagonistas dos canais
de clcio, para avaliar o impacto dessas drogas sobre
a morbidade e a mortalidade cardiovasculares dos
hipertensos. Entretanto, at o presente momento
no existem dados que permitam avaliar a capacidade de essas classes teraputicas influenciar esses
parmetros.
Diurticos
O mecanismo anti-hipertensivo dos diurticos est
relacionado, numa primeira fase, depleo de volume
e, a seguir, reduo da resistncia vascular perifrica
decorrente de mecanismos diversos.
So eficazes como monoterapia no tratamento
da hipertenso arterial, tendo sido comprovada sua
eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade
cardiovasculares. Como anti-hipertensivos, d-se
preferncia aos diurticos tiazdicos e similares.
Diurticos de ala so reservados para situaes de
hipertenso associada a insuficincias renal e cardaca.

tensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerncia farmacolgica, que obriga o uso de doses crescentes. Tm a
vantagem de propiciar melhora do metabolismo lipdico
(discreta)e da urodinmica (sintomas) de pacientes com
hipertrofia prosttica. Os efeitos indesejveis mais comuns
so: hipotenso postural (mais evidente com a primeira
dose), palpitao e, eventualmente, astenia.
Os diurticos poupadores de potssio apresentam
pequena potncia diurtica, mas quando associados a
tiazdicos e diurcticos de ala so teis na preveno e
no tratamento de hipopotassemia. O uso de diurticos
poupadores de potssio em pacientes com reduo de
funo renal pode acarretar hiperpotassemia.
Entre os efeitos indesejveis dos diurticos,
ressalta-se fundamentalmente a hipopotassemia, por
vezes arritmias ventriculares), e a hiperuricemia. ainda
relevante o fato de os diurticos poderem provocar intolerncia glicose. Podem tambm promover aumento
dos nveis sricos de triglicerdeos, em geral dependente
da dose, transitrio e de importncia clnica ainda no
comprovada. Em muitos casos, provocam disfuno sexual. Em geral, o aparecimento dos efeitos indesejveis
dos diurticos est relacionado dosagem utilizada.
Inibidores adrenrgicos
a) Ao central
Atuam estimulando os receptores alfa-2-adrenrgicos
pr-sinpticos (alfametildopa, clonidinae guanabenzo)
e/ou os receptores imidazolidnicos (moxonidina) no
sistema nervoso central, reduzindo a descarga simptica. A eficcia anti-hipcrtensiva desse grupo de medicamentos como monoterapia , em geral, discreta. At o
presente momento, no existe experincia clnica suficiente em nosso meio com o inibidor dos receptores
imidazolidnicos. Essas drogas podem ser teis em
associao com medicamentos de outras classes teraputicas, particularmente quando existem evidncias
de hiperatividade simptica.
Entre os efeitos indesejveis, destacam-se aqueles
decorrentes da ao central, como sonolncia, sedao,
boca seca, fadiga, hipotenso postural e impotncia.
Especificamente com a alfametildopa, pode ocorrer
ainda, com pequena freqncia, galactorria, anemia hemoltica e leso heptica. O emprego da alfametildopa
contra-indicado na presena de disfuno heptica. No
caso da clonidina, destaca-se a hipertenso rebote, quando da suspenso brusca da medicao.
b) Alfa- 7 bloqueadores
Apresentam baixa eficcia como monoterapia, devendo
ser utilizados em associao com outros anti-hiper-

c) Betabloqueadores
O mecanismo anti-hipertensivo, complexo, envolve diminuio do dbito cardaco (ao inicial), reduo da
secreo de renina, readaptao dos barorreceptorescia
na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Aqueles com atividade simpatomimtica intrnseca so teis em gestantes hipertensas e em pacientes com feocromocitoma. Constituem a primeira
opo na hipertenso arterial associada a doena coronariana ou arritmias cardacas. So teis em pacientes
com sndrome de cefalia de origem vascular (enxaqueca). Entre as reaes indesejveis dos betabloqueadores destacam-se: broncoespasmo, bradicardia
excessiva (inferior a 50 bat/min), distrbios da conduo atrioventricular, depresso miocrdica, vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos, depresso
psquica, astenia e disfuno sexual. Do ponto de vista
metablico, podem acarretar intolerncia glicose,
hipertrigliceridemia e reduo do HDL-colesterol. A
importncia clnica das alteraes lipdicas induzidas
pelos betabloqueadores ainda no est comprovada. A
suspenso brusca desses bloqueadores pode provocar
hiperatividade simptica, com hipertenso rebote e/ou
manifestaes de isquemia miocrdica. Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados em
pacientes com asma, doena pulmonar obstrutiva
crnica e bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus.
Devem ser utilizados com cautela em pacientes com
doena arterial obstrutiva perifrica.
Vasodilatadores diretos
Os medicamentos desse grupo, como a hidralazina e o minoxidil, atuam diretamente sobre a musculatura da parede
vascular, promovendo relaxamento muscular com conseqente vasodilatao e reduo da resistncia vascular perifrica. Em conseqncia da vasodilatao arterial direta,
promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que
contra-indica seu uso como monoterapia, devendo ser utilizados associados a diurticos e/ou betabloqueadores.
Antagonistas dos canais de clcio
A ao anti-hipertensiva dos antagonistas dos canais de
clcio decorre da reduo da resistncia vascular perifrica por diminuio da concentrao de clcio nas clu-

las musculares lisas vasculares. No obstante o mecanismo final comum, esse grupo de anti-hipertensivos
dividido em 4 subgrupos, com caractersticas qumicase
farmacolgicas diferentes: fenilalquilaminas (verapamil),
benzotiazepinas (diltiazem), diidropiridinas (nifedipina,
isradipina, nitrendipina, felodipina, amlodipina, nisoldipina, lacidipina) e antagonistas do canal T (mibefradil).
So medicamentos eficazes como monoterapia, e a
nitrendipina mostrou-se tambm eficiente na reduo da
morbidade e da mortalidade cardiovasculares em idosos
com hipertenso sistlica isolada.
No tratamento da hipertenso arterial, deve-se dar
preferncia ao uso dos antagonistas dos canais de clcio
de longa durao de ao (intrnseca ou por formulao
galnica), no sendo recomendada a utilizao de antagonistas dos canais de clcio de curta durao de ao.
Os efeitos adversos desse grupo incluem:
cefalia, tontura, rubor facial (mais freqentes com
diidropiridnicos de curta durao de ao) e edema
perifrico. Mais raramente, podem induzir hipertrofia gengival. Os diidropiridnicos de curta durao de ao acarretam importante estimulao simptica reflexa, deletria ao sistema cardiovascular.
Verapamil e diltiazem podem provocar depresso
miocrdica e bloqueio atrioventricular. Bradicardia
excessiva tambm tem sido relatada com essas duas
drogas e com o mibefradil especialmente quando
utilizados em associao com betabloqueadores.
Obstipao intestinal um efeito indesejvel observado principalmente com verapamil.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
O mecanismo de ao dessas substncias fundamentalmente dependente da inibio da enzima conversora, bloqueando, assim, a transformao da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos. So eficazes como
monoterapia no tratamento da hipertenso arterial.
Tambm reduzem a morbidadee a mortalidade
de pacientes hipertensos com insuficincia cardaca, e
de pacientes com infarto agudo do miocrdio, especialmente daqueles com baixa frao de ejeo. Quando administrados a longo prazo, os inibidores da EGA
retardam o declnio da funo renal em pacientes com
nefropatia diabtica e de outras etiologias.
Entre os efeitos indesejveis, destacam-se tosse
seca, alterao do paladar e reaes de hipersen-sibilidade (erupo cutnea, edema angioneurtico). Em
indivduos com insuficincia renal crnica, podem
induzir hiperpotassemia. Em pacientes com hipertenso renovascular bilateral ou com rim nico, podem
promover reduo da filtrao glomerular com aumento dos nveis sricos de uria e creatinina.

Seu uso em pacientes com funo renal reduzida pode se acompanhar de aumento dos nveis sricos
de creatinina. Entretanto, a longo prazo, prepondera o
efeito nefroprotetor dessas drogas.
Em associao com diurtico, a ao antipodendo ocorrer
hipertensiva
dos inibidores
hipotenso
da EGA
postural.
magnificada,
Seu uso contra-indicado na gravidez. Em adolescentes e mulheres jovens em idade frtil e que no
faam uso de mtodo anticoncepcional medicamente
aceitvel, o emprego dos inibidores da EGA deve ser
cauteloso devido ao risco de malformaes fetais.
Antagonistas do receptor da angiotensina II
Essas drogas antagonizam a ao da angiotensina II
por meio do bloqueio especfico de seus receptores
ATI. So eficazes como monoterapia no tratamento
do paciente hipertenso. Em um estudo (ELITE), mostraram-se eficazes na reduo da morbidade e da mortalidade de pacientes idosos com insuficincia cardaca.
Apresentam bom perfil de tolerabilidade e os
efeitos colaterais relatados so tontura e, raramente,
reao de hipersensibilidade cutnea ("rash").
As precaues para seu uso so semelhantes s
descritas para os inibidores da EGA.
Esquemas Teraputicos
Os medicamentos preferenciais para o controle da
presso arterial em monoterapia inicial so diurticos,
betabloqueadores, antagonistas dos canais de clcio,
inibidores da enzima conversora da angiotensina e
antagonistas do receptor da angiotensina II.
O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento como monoterapia deve
basear-se no mecanismo fisiopatognico predominante, nas caractersticas individuais, nas doenas associadas, nas condies socioeconmicas e na capacidade
de o medicamento influir sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares.
A dose do medicamento como monoterapia
deve ser ajustada at que se consiga reduo da presso
arterial a um nvel considerado satisfatrio para cada
paciente (em geral, interior a 140/90 mmHg). O
ajuste deve ser feito buscando-se a menor dose eficaz,
ou at que surjam efeitos indesejveis. Se o objetivo
teraputico no for conseguido com a monoterapia
inicial, so possveis trs condutas:
a)

b)

Se o efeito for parcial ou nulo e sem reao adversa, recomenda-se o aumento da dose do medicamento.
Quando no ocorrer efeito na dose mxima pr-

Como norma, no recomendado iniciar o tratamento com associaes fixas de drogas. Todas as associaes entre as diferentes classes de anti-hipertensivos so
c)
eficazes. Entretanto, os diurticos em doses baixas como
segunda droga tm sido universalmente utilizados com
bons resultados clnicos. Algumas associaes fixas de
drogas esto disponveis no mercado. Seu emprego aps
Finalmente, como j foi mencionado, os esquemas teraputicos institudos devem procurar conservar
o insucesso da monoterapia, desde que criterioso, pode
a qualidade de vida do paciente, resultando em melhor
ser til por simplificar o esquema posolgico, reduzindo o nmero de comprimidos administrados.
adeso s recomendaes mdicas.
Algumas indicaes especficas para certos antiPara os casos de hipertenso resistente dupla
terapia, pode-se prescrever terapia com trs ou maisdrohipertensivos esto contidas no captulo do tratamento da hipertenso arterial em situaes especiais.
gas. Nessa situao, o uso de diurticos fundamental.
As medidas no-medicamentosas devem ser semEm casos mais resistentes, a associao de minoxidil ao
pre preconizadas e sua indicao detalhada j foi descrita
esquema teraputico tem-se mostrado til.
em captulo especfico. Aps longo perodo de controle
da presso, pode ser tentada, criteriosamente, a reduo
Interao Medicamentosa
progressiva das doses dos medicamentos em uso.
A possibilidade de interao medicamentosa merece
especial ateno nos casos de patologia crnica, como a
Associao de Agentes Anti-hipertensivos
hipertenso arterial, para a qual est indicado tratamento
As associaes de drogas devem seguir um racional,
com medicamentos de uso contnuo e, muitas vezes,
obedecendo-se a premissa de no associar drogas com
associaes de anti-hipertensivos. Alm disso, com fremecanismos de ao similares, exceo da associao
qncia o paciente necessita tambm de outros medicade diurticos tiazdicos e de ala com poupadores de
mentos de uso contnuo, para tratamento de patologias
potssio.
associadas e/ou complicaes do prprio quadro
conizada, ou se surgirem efeitos indesejveis,
recomenda-se a substituio da droga em monoterapia.
Se, ainda assim, a resposta for inadequada, devemse associar duas ou mais drogas.

hipertensivo. Ento, importante que o mdico conhea

as principais interaes entre anti-hipertensivos e medicamentos de uso contnuo que podero vir a ser prescritos
para o paciente hipertenso. importante salientar que a
preocupao dos mdicos e dos rgos governamentais
que gerenciam a sade pblica com o conhecimento da
interao entre medicamentos relativamente recente.
Assim, para os anti-hipertensivos lanados mais recentemente essa possibilidade tem sido avaliada de forma sistemtica, o que nem sempre ocorre com os medicamentos mais antigos. A Tab.7 apresenta, de forma sinttica,
as principais interaes medicamentosas dos antihipertensivos disponveis no mercado brasileiro.
Crise Hipertensiva
A crise hipertensiva constitui situao clnica
na qual ocorre brusca elevao dos nveis da presso,
acompanhada de sinais e sintomas, tais como
cefalia, alteraes visuais recentes e vasoespasmo ao
exame de fundo de olho. O encontro de nveis tensionais elevados acompanhados de sintomas requer
adequada avaliao clnica, que inclui exame fsico
detalhadoe fundoscopia.
importante ressaltar que comum a existncia de situaes de estresse psicolgico agudo associadas presena de nveis de presso elevados, mas que
no caracterizam crise hipertensiva. Nessa situao,
recomenda-se o tratamento agudo do estresse psicolgico. A hipertenso arterial dever ser tratada em
ambulatrio.
A crise hipertensiva dividida em urgncia e
emergncia hipertensivas. Nas urgncias hipertensivas,
os aumentos da presso arterial, por mais elevados que
sejam, no esto associados a quadros clnicos agudos,

como obnubilao, vmitos, dispnia, etc., e, portanto, no apresentam risco imediato de vida ou de dano
agudo a rgos-alvo (como, por exemplo, hipertenso
acelerada e hipertenso perioperatria). Nessa situao, o controle da presso arterial deve ser feito em
at 24 horas. Inicialmente, a presso arterial deve ser
monitorizada por 30 minutos. Caso permanea nos
mesmos nveis, preconiza-se a administrao, por via
oral, de um dos seguintes medicamentos: diurtico de
ala, betabloqueador, inibidor da ECA, ou antagonista
dos canais de clcio. Embora a administrao sublingual de nifedipina de ao rpida tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos
colaterais graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo ou o grau de reduo da presso arterial e a existncia de alternativas eficazes e mais bem
toleradas torna o uso desse agente (nifedipina de curta
durao de ao) no recomendvel nessa situao.
Nas emergncias hipertensivas, a crise acompanhada de mento da presso de pulso). Na fase aguda
do acidente vascular enceflico, a reduo dos nveis
tensionais deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se
redues bruscas e excessivas. Preconiza-se que, nas
primeiras 24 horas a 48 horas, os nveis tensionais
diastlicos sejam mantidos ao redor de 100 mmHg.
Aps esse perodo, de forma cuidadosa e progressiva,
pode-se reduzir os nveis tensionais para valores dentro
da faixa de normalidade.
Para as demais situaes, nas quais os nveis tensionais, embora bastante elevados, no se acompanham de sintomas ou deteriorao de rgos-alvo, no
caracterizando, portanto, situaes de urgncia ou
emergncia hipertensivas, est indicado o tratamento
ambulatrial.

CAPITULO 6
Tratamento em Grupos Especiais
Negros e Miscigenados
A prevalncia da hipertenso arterial na populao
negra mais elevada, bem comoe maior sua gravidade, particularmente quanto incidncia de hipertenso arterial maligna, acidente vascular enceflico e
insuficincia renal crnica. Esse comportamento pode
estar relacionado a fatores tnicos e/ou socioeconmicos. Predominam, em nosso pas, os miscigenados,
uma populao que pode diferir dos negros quanto s
caractersticas da hipertenso.
Recomenda-se especial ateno quanto s medidas no-medicamentosas para os negros, principalmente
reduo do consumo de sal e perda de peso. Com
relao ao tratamento medicamentoso, existem evidncias de que nesse grupo de indivduos os diurticos tm
eficcia aumentada e, assim como em brancos, diminuem a morbidade e a mortalidade cardiovasculares.
Outras drogas, como os antagonistas dos canais de clcioe os alfabloqueadores, so boas opes.
A eficcia dos betabloqueadores e dos inibidores da ECA parece ser menor na populao negra
americana. Para a populao brasileira negra e miscigenada, no existem dados disponveis que permitem
avaliar adequadamente a eficcia dessas drogas. Assim,
se houver indicao preferencial para betabloqueadores (como, por exemplo, angina do peito e psinfarto agudo do miocrdio) ou inibidores da ECA
(como, por exemplo, nefropatia diabticae disfuno
sistlica ventricular esquerda), essas drogas devem ser
prescritas e sua eficcia pode ser melhorada com elevao das doses, restrio diettica de sal e/ou uso
associado de diurticos.
Idosos
Embora haja tendncia de aumento da presso arterial com a idade, nveis de presso sistlica acima de
140 mmHg e/ou de presso diastlica acima de 90
mmHg no devem ser considerados fisiolgicos para
os idosos. No Brasil, o grupo etrio de 60 anos ou
mais o que apresenta maior crescimento na populao. Estima-se que, em 2025, haver mais de 30
milhes de idosos no Brasil. Estudos epidemiolgicos brasileiros demonstram que a prevalncia de
hipertenso arterial entre idosos, semelhana da
observada em todo o mundo, bastante elevada.
Cerca de 65% dos idosos so hipertensos, e entre as
mulheres com mais de 75 anos a prevalncia de
hipertenso pode chegar a 80%.

Entre os idosos, a hipertenso sistlica isolada

a mais prevalente e parece estar mais associada a eventos cardiovasculares que a hipertenso diastlica ou
sistlica e diastlica. Especial ateno deve ser dada
presena de pseudo-hipertenso (medidas falsamente
aumentadas devido a rigidez arterial), presena de
hiato auscultatrio (subestimao da presso sistlica e
superestimao da presso diastlica), e possibilidade
de hipertenso do avental branco, principalmente com
elevaes da presso arterial sistlica, que pode ser
minimizada por meio de aferies repetidas no prprio
consultrio ou no domiclio.
O objetivo do tratamento deve ser a reduo da
presso arterial a nveis abaixo de 140/90 mmHg,
como nos indivduos adultos jovens. Nos pacientes com
nveis muito elevados de presso sistlica, podem ser
mantidos nveis intermedirios abaixo de 160 mmg.
Nesse grupo, deve-se iniciar o tratamento com metade
da menor dose recomendada e aumentar lentamente at
atingir a dose teraputica.
A maioria dos estudos clnicos controlados
com idosos demonstrou que a reduo da presso
arterial com diurticos e betabloqueadores diminui a
incidncia de eventos cardiovasculares (acidente vascular enceflico e insuficincia cardaca em particular) e a mortalidade geral, mesmo em casos de
hipertenso sistlica isoladae de pacientes com mais
de 80 anos portadores de cardiopatia. Estudo
recente, utilizando o antagonista dos canais de clcio
- nitrendipina e o inibidor da enzima conversora da
angiotensina - enalapril para tratamento da hipertenso arterial sistlica isolada do idoso, tambm
demonstrou diminuio da morbidade e da mortalidade cardiovasculares.
Drogas que exacerbam alteraes posturais da
presso arterial (como bloqueadores adrenrgicos perifricos, alfabloqueadores e diurticos em altas doses), ou
que possam causar alteraes cognitivas (alfametildopa),
devem ser utilizadas com cautela no idoso. O risco de
interaes medicamentosas deve ser sempre lembrado,
devido alta prevalncia de co-morbidade no idoso.
Crianas e Adolescentes
A prevalncia de hipertenso arterial em crianas e
adolescentes pode variar de 2% a 13%. Estudos epidemiolgicos brasileiros tm demonstrado prevalncia
de hipertenso arterial, nessa faixa etria, entre 6% e
8%. Atualmente, considera-se obrigatria a medida da
presso arterial a partir de 3 anos de idade, anualmente, ou antes dessa idade, quando a criana apresentar antecedentes mrbidos neonatais, doenas
renais, ou fatores de risco familiares.

O mtodo empregado na medida da presso

arterial deve ser bastante criterioso, utilizando-se manguito e tcnica adequados, devendo-se considerar a
fase V de Korotkoff para aferio da presso diastlica.
Os valores obtidos devem ser comparados a valores
normativos de idade, sexo e percentil de altura especficos, j descritos no captulo 1.
Na infncia e adolescncia, considera-se presso
arterial normal valores de medida abaixo do percentil
90, tanto para presso sistlica como para diastlica.
Valores entre os percentis 90 e 95 so considerados
faixa normal limtrofe; valores maiores que o percentil
95, em pelo menos trs determinaes em ocasies
diferentes, definem hipertenso arterial.
Quanto mais altos os nveis da presso arterial e
quanto mais jovem o paciente, maior a possibilidade
de ser hipertenso arterial de causa secundria, com
maior prevalncia das causas renais. Ateno especial
deve ser dada presena de fatores de riscos, tais como
histria familiar, obesidade, erros dietticos, tabagismo
e sedentarismo. Cabe ressaltar a importante associao
entre excesso de peso e presso arterial predominantemente no adolescente. A ingesto de lcool, o uso de
drogas (particularmente a cocana) e a utilizao de
hormnios esterides, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados como possveis
causas de hipertenso arterial.
O tratamento no-medicamentoso obrigatrio a partir do percentil 90 de presso
sistlica/diastlica, com nfase para adoo de medidas em mbito familiar, em especial a correo do
excesso de peso. A presena de hipertenso arterial por
si no contra-indica a prtica de esportes. Essa atividade deve ser estimulada, sob superviso, como uma
das modalidades de teraputica no-medicamentosa.
Reserva-se o uso de medicamentos aos
hipertensos moderados e graves, aos indivduos sintomticos, aos no-responsivos ao tratamento no
medicamentoso e aos com evidncia de dano em
rgos-alvo. A escolha das drogas obedece aos critrios
utilizados para adultos, com ressalva ao uso de
inibidores da enzima conversora da angiotensina e de
antagonistas do receptor da angiotensina II em adolescentes do sexo feminino em idade frtil. Os betablo-queadores devem ser evitados em asmticos, atletas
(limitao do desempenho fsico) e jovens de ambos os
sexos (interferncia na atividade sexual).
Mulheres
As mulheres so relativamente protegidas de eventos
cardiovasculares antes da menopausa. Entretanto,
estudos clnicos de longo prazo tm demonstrado que

as mulheres no diferem dos homens quanto resposta pressrica anti-hipertensiva e ao prognstico; entretanto, recomenda-se evitar o uso de inibidores da ECA
e de antagonistas do receptor da angiotensina II em
mulheres em idade frtil que no utilizam mtodos
anticoncepcionais comprovadamente seguros.
Embora no haja contra-indicao formal, o uso
de anticoncepcionais orais deve ser evitado em mulheres com mais de 35 anos de idade e em obesas, pelo
maior risco de hipertenso arterial. Em mulheres com
mais de 35 anos e fumantes irredutveis, o anticoncepcional oral est formalmente contra-indicado, devendo-se prescrever outros mtodos contraceptives. O
aparecimento de hipertenso arterial durante o uso de
anticoncepcional oral implica a descontinuao imediata desse contraceptivo. Em geral, a presso arterial
tende a se normalizar no prazo de alguns meses.
A reposio hormonal ps-menopausa pode ser
recomendada mesmo para mulheres hipertensas, pois tem
pouca interferncia sobre a presso arterial e representa
indiscutveis benefcios sobre o perfil de risco cardiovascular. Eventualmente, pequeno nmero de mulheres
pode apresentar elevao da presso arterial atribuvel
terapia com estrognio. Assim sendo, a presso arterial
deve ser monitorizada periodicamente aps o incio da
reposio hormonal, em hipertensas ou no. O efeito do
estrognio ou da progesterona transdrmicos sobre a
presso arterial no est bem estabelecido.
No tratamento anti-hipertensivo da mulher
ps-menopausa, particularmente, deve ser lembrado o
efeito benfico dos diurticos na osteoporose.
Gravidez
Considera-se hipertenso arterial na gravidez quando o
nvel da presso arterial for maior ou igual a 140/90
mmHg, em duas aferies, com intervalo mnimo de 4
horas (se a presso arterial diastlica for maior ou igual a
110 mmHg, confirmada aps1 hora, caracteriza-se
forma grave de hipertenso); ou quando a elevao da
presso sistlica for maior ou igual a 30 mmHg e/ou a
presso diastlica for maior ou igual a 15 mmHg, independentemente dos nveis de presso iniciais e finais. A
medida deve ser realizada com a paciente sentada, considerando-se a fase V como indicativa de presso arterial
diastlica e, eventualmente, quando os batimentos arteriais permanecerem at o nvel zero, a fase IV de Korotkoff.
Duas formas principais de hipertenso arterial
podem complicar a gravidez: hipertenso arterial
crnica (preexistente) e hipertenso induzida pela
gravidez (pr-eclmpsia/eclmpsia). A presena de
hipertenso arterial crnica aumenta o risco de preclmpsia sobreposta.

Hipertenso arterial crnica

Corresponde a hipertenso de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou diagnosticada at a vigsima semana da gestao. Evidncias de alteraes vasculares ao exame de fundo de olho e presena de
hipertrofia ventricular esquerda confirmam a hipertenso preexistente e tm implicaes prognsticas materno-fetais.
Toda grvida hipertensa deve ter acompanhamento quinzenal, aps a vigsima semana, e semanal, aps a trigsima semana de gestao. Os nveis de
presso que requerem tratamento medicamentoso
durante a gravidez permanecem controversos. A Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda que o
tratamento seja iniciado quando a presso arterial
diastlica ultrapassar 95 mmHg. Em contraste com
relatos da literatura, em nosso meio observou-se
expressiva incidncia de complicaes materno-fetais
em grvidas com hipertenso arterial moderada. A
alfametildopa considerada a melhor opo, face
ampla experincia e ausncia de efeitos sobre o feto.
Caso no seja bem tolerada, betabloqueadores (particularmente com atividade simpatomimtica intrnseca), antagonistas dos canais de clcio e diurticos em
baixas doses (principalmente se j utilizados antes da
gestao) constituem boas opes alternativas ou aditivas. Inibidores da ECA, que podem agravar a
isquemia uterina e causar insuficincia renal no feto,
assim como antagonistas do receptor da angiotensina
II esto formalmente contra-indicados na gravidez.
Pr-eclmpsia
uma doena hipertensiva peculiar gravidez humana,
que ocorre aps a vigsima semana de gestao, mais
freqentemente prximo ao termo. Caracteriza-se pelo
desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria,
reversveis aps a gravidez. A supervenincia de convulso define uma forma grave, chamada eclmpsia. No
terceiro trimestre de gravidez, a presena de dor
epigstrica requer a excluso definitiva de formas graves
de pr-eclmpsia com envolvimento heptico.
Diante do diagnstico presuntivo de preclmpsia, a internao hospitalar obrigatria. Se j
houver maturidade pulmonar fetal (> 34 semanas), a
gestao deve ser interrompida. Quando a pr-eclmpsia se desenvolve antes da maturidade pulmonar fetal e
no houver sinais de gravidade materna, pode-se tentar prolongar a gestao. Entretanto, a interrupo da
gestao deve ser considerada na vigncia de sofrimento fetal ou de sinais de risco materno. Quando o parto
iminente, a hipertenso arterial deve ser tratada com
hidralazina endovenosa (5 mg) e/ou com nifedipina

oral (5 mg). Doses subseqentes so ditadas pela

resposta inicial. As mesmas restries j discutidas no
captulo de tratamento medicamentoso (crise
hipertensiva) aplicam-se ao emprego na gravidez da
nifedipina de curta durao de ao. Uma preocupao
adicional em relao aos antagonistas de canais de clcio relaciona-se ao uso cocomitante de sulfato de magnsio, que deve ser utilizado como droga de escolha
no tratamento e, possivelmente, na preveno da convulso eclmptica. O magnsio pode potencializar os
efeitos dos antagonistas de canais de clcio e provocar
queda sbita e intensa da presso arterial. E contraindicado o uso de nitroprussiato de sdio em gestantes
na iminncia do termo, pelo risco de intoxicao fetal
por cianeto.
Doena Pulmonar Obstrutiva
Crnica ou Asma Brnquica
A nica restrio medicamentosa nesse grupo limitase aos betabloqueadores, pois podem desencadear
broncoespasmos, independentemente da car-diosseletividade do agente. Deve-se atentar para o uso
eventual de simpatomimticos, tais como teofilina e
efedrina e/ou corticosterides, que podem dificultar
o adequado controle da presso, quando prescritos
simultaneamente. Entretanto, se indicados, podem
ser usados com cautela. Cromoglicato de sdio,
brometo de ipratrpio, ou corticosterides por via
inalatria podem ser usados com segurana em indivduos hipertensos.
Depresso
A depresso pode dificultar a aderncia ao tratamento da hipertenso arterial, bem como de outros
fatores de risco cardiovascular. Por outro lado, vrios
agentes hipotensores (alfametildopa, clonidina e
betabloqueadores de ao central) tambm podem
causar depresso. Os diurticos tiazdicos podem
aumentar os nveis sricos de ltio. O uso de antidepressivos tricclicos, inibidores de monoaminoxidase
(IMAO) e venlafaxine exige ateno com os nveis da
presso.
Obesidade
Hipertenso arterial e obesidade so condies freqentemente associadas, em especial a obesidade centrpeta, fazendo parte de uma sndrome metablica
caracterizada pela presena de resistncia perifrica
insulina e hiperinsulinemia. A freqncia dessa associao pode variar com a idade, o sexo e a raa.
Reduo do excesso de peso, restrio diettica de sdio e prtica de atividade fsica regular so

fundamentais para o controle da pressoe podem,

por si s, normalizar os nveis de presso. Anorexgenos que contenham anfetaminas ou seus derivados e hormnios tireoideanos podem causar elevao da presso arterial, no devendo ser utilizados.
A associao de obesidade e apnia do sono deve ser
sempre lembrada como fator que pode dificultar o
controle da presso arterial.
Os inibidores da ECA so benficos para o
paciente obeso, pois aumentam a sensibilidade insulina, enquanto os antagonistas dos canais de clcio
poderiam ser recomendados pela dico e glicmico. Por
outro lado, os diurticos e betabloqueadores devem
ser utilizados com cautela pela possibilidade de
aumentar a resistncia insulina e determinar intolerncia glicose.
Diabete Melito
A prevalncia de hipertenso arterial em pacientes diabticos pelo menos duas vezes a da populao em
geral. Nesses pacientes, a presso arterial deve ser
medida nas posies deitada, sentada e em p, devido
maior incidncia de hipotenso postural decorrente
da disautonomia.
No diabete tipo I (dependente de insulina), a
hipertenso arterial associa-se claramente nefropatia
diabtica. Nesses pacientes, o controle da presso
arterial crucial para retardar a perda de funo renal.
No diabete tipo II (no-dependente de insulina), a
hipertenso arterial associa-se comumente a outros
fatores de risco cardiovascular, tais como dislipidemia, obesidade, hipertrofia ventricular esquerda e
hiperinsulinemia. Nesses pacientes, o tratamento
no-medicamentoso (atividadefsicaregulare dieta
apropriada) obrigatrio. O controle do nvel
glicmico, por sua vez, contribui para a reduo do
nvel de presso.
Todos os medicamentos podem ser usados.
Os diurticos podem alterar a liberao ou at
aumentar a resistncia insulina e prejudicar o controle glicmico, em alguns pacientes, embora possam ser utilizados em baixas doses, como recomendado atualmente. Os betabloqueadores podem
interferir na liberao de insulina e tambm aumentar a resistncia insulina endgena. Em diabticos
tipo I, em uso de insulina, os betabloqueadores
podem mascarar os sintomas de hipoglicemia e prolongar uma crise hipoglicmica. Entretanto, deve-se
dar preferncia a esses agentes em situaes de indicaes especficas (angina e ps-infarto do miocrdio). Inibidores adrenrgicos e vasodilatadores
podem exacerbar sintomas neuropticos, tais como

disfuno sexual ou hipotenso postural. Os

inibidores da ECA tornam-se particularmente teis
por no interferir no metabolismo glicmico e por
melhorar a resistncia i n s u l i n a . Alm disso,
exercem, comprovadamente, efeito de proteo
renal em pacientes com nefropatia diabtica, caracterizada por micro ou macroalbuminria. Na impossibilidade de manter o tratamento com inibidores da
ECA, os antagonistas do receptor da angiotensina II
constituem alternativa promissora. Nos casos de difcil controle da presso, podem ser teis os antagonistas dos canais de clcio, os alfabloqucadores e a
hidralazina.
O hipoaldosteronismo hiporreninmico no
raro em diabticos; assim, os nveis de potssio sricos
devem ser vigiados, pela possibilidade de hi-perpotassemia, especialmente durante o uso de inibidores
da ECA, antagonistas do receptor da angiotensina II,
diurticos poupadores de potssio e betabloqueadores.
Pela maior prevalncia e gravidade da retinopatia em pacientes diabticos hipertensos, obrigatria a
realizao peridica de fundoscopia ocular.
Dislipidemia
E freqente a associao entre dislipidemia e hipertenso arterial; quando presentes, as duas afeces devem
ser tratadas agressivamente. A abordagem no-medicamentosa (dieta e atividade fsica regular) se impe para
ambas as condies.
Inibidores da ECA, antagonistas dos canais de
clcioe alfa-2-agonistas no interferem na lipemia,
enquanto os alfabloqueadores podem melhorar o perfil lipdico. Os diurticos em baixas doses no interferem nos nveis sricos de lipdios. Os betabloqueadores
podem aumentar, temporariamente, os nveis de
triglicerdeos e reduzir o HDL-colesterol. Contudo,
em portadores de infarto do miocrdio, os benefcios
proporcionados pelos betabloqueadores superam as
eventuais desvantagens.
Estudos mais recentes tm demonstrado que a
reduo agressiva de lipdios sricos com o uso de vastatinas confere proteo contra a doena coronariana.
Doena Vascular Enceflica
A hipertenso arterial o maior fator de risco para
doena vascular enceflica. O risco tem maior correlao com os nveis de presso arterial sistlica e
aumenta na presena de outros fatores causais.
Nos acidentes vasculares enceflicos, em
hipertensos, recomenda-se observar o paciente por
algumas horas antes de intervir na presso arterial,
salvo se ocorrerem nveis de presso extremamente ele-

vados. Sabe-se que hipertensos crnicos sofrem desvio

para a direita na curva de auto-regulao de seu fluxo
cerebral. Assim sendo, redues superiores a 20% na
presso arterial diastlica podem comprometer a perfuso enceflica, devendo ser evitadas. A reduo da
presso arterial deve ser lenta e gradual, principalmente nos idosos, observando-se continuamente os
parmetros clnicos do quadro neurolgico. Convm
lembrar que em muitas situaes, como na hemorragia
subaracnide, por exemplo, a elevao da presso arterial um importante fator hemodinmico para manter
a perfuso cerebral em condies de vasospasmo.
Devem-se evitar drogas que tenham aes no
sistema nervoso central (clonidina e alfametildopa,
guanabenzo e moxonidina). Esto particularmente
indicados os inibidores da ECA,os antagonistas dos
canais de clcio e os diurticos.
Cardiopatia Isqumica
Nesses pacientes, deve-se buscar o controle da presso
de (forma gradual, at nveis inferiores a 140/90
mmHg, lembrando que redues muito acentuadas
podem comprometer o fluxo coronariano. Adicionalmente, o controle de outros fatores de risco presentes
tambm indicado, bem como o uso de cido acetilsaliclico em doses baixas.
Entre as drogas hipotensoras, os betabloqueadores so os mais indicados, por sua ao antiisqumica. Se os betabloqueadores no forem efetivos
ou estiverem contra-indicados, os antagonistas dos
canais de clcio podem ser utilizados, exceto os de
ao rpida. Agentes hipotensores que aumentam a
freqncia cardaca devem ser evitados. Nos pacientes
que j sofreram infarto agudo do miocrdio, deve-se
dar preferncia aos betabloqueadores sem atividade
simpatomimtica intrnseca e aos inibidores da ECA,
especialmente na presena de disfuno sistlica ventricular. No infarto agudo do miocrdio sem onda Q,
com funo sistlica preservada, podem ser utilizados
diltiazem ou verapamil.
Insuficincia Cardaca
A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, acompanhadas ou no
por isquemia coronariana, que contribuem para o
desenvolvimento de insuficincia cardaca com funo
sistlica preservada ou no.
Entre os diversos agentes, recomendam-se, em
primeira escolha, os inibidores da ECA, seguidos pelos
vasodilatadores, como hidralazina combinada a nitratos. O uso isolado desses agentes ou associado a
diurticos e digitlicos reduz a morbidade e a mortali-

dade cardiovasculares. Recentemente, foi demonstrado que os antagonistas do receptor da angiotensina II

tambm seriam eficazes na reduo de mortalidade dos
pacientes idosos com insuficincia cardaca. Para controle da angina e da hipertenso arterial em pacientes
com insuficincia cardaca, amlodipina e felodipina
podem ser adicionados com segurana. O alfa e
betabloqueador carvedilol, associado aos inibidores da
ECA, mostrou-se benfico no tratamento da insuficincia cardaca.
Hipertrofia do Ventrculo Esquerdo
A hipertrofia do ventrculo esquerdo (HVE) pode ser
associada a hipertenso arterial, e constitui importante
indicador de risco para arritmiase morte sbita, independentemente da prpria hipertenso.
O tratamento medicamentoso imperativo.
Todas as drogas, exceo dos vasodilatadores de ao
direta, so eficazes na reduo da hipertrofia do ventrculo esquerdo. At o momento, entretanto, os
benefcios da regresso da HVE no esto bem estabelecidos.
Nefropatias
A hipertenso arterial pode resultar de qualquer forma de
doena renal que diminua o nmero de nfrons funcionantes, levando reteno de sdio e gua. A nefroesclerose hipertensiva a causa mais comum de doena renal
progressiva, particularmente em negros americanos.
Estudos prospectivos em pacientes do sexo masculino
tm demonstrado evidencias conclusivas e diretas da
relao entre presso arterial e doena renal terminal.
A deteco precoce do dano renal associado
hipertenso tem-se mostrado essencial na profilaxia da
progresso da leso renal, devendo incluir avaliao da
creatinina srica, exame de urina e, como complemento, ultra-sonografia de rins e vias urinrias para
deteco de doena renal obstrutiva, doena policstica renal e determinao do tamanho renal. Pequenas
elevaes de creatinina podem significar perdas funcionais renais significativas.
Os nveis de presso arterial devem ser reduzidos para 130/85 mmHg (ou 125/75 mmHg), principalmente em pacientes com proteinria superior a1
grama em 24 horas, utilizando-se a teraputica antihipertensiva necessria. Dentre as medidas teraputicas
consideradas importantes, ressalta-se a ingesto de
sdio na dieta inferior a 100 mEq/dia (dieta geral sem
sal). Recomenda-se cuidado com ingesto de potssio
em pacientes com creatinina srica acima de 3 mg/dl.
Todas as classes de hipotensores podem ser utilizadas. O uso de inibidores da ECA recomendado

para pacientes com creatinina inferior a 3 mg/dl, particularmente em vigncia de proteinria e/ou diabete
melito. Em pacientes com creatinina superior a 3
mg/dl, a utilizao de inibidores da ECA exige
cautela. A introduo de inibidores da ECA para qualquer paciente implica a necessidade de avaliao dos
nveis sricos de potssio e creatinina dentro de uma
semana. Elevaes acima de 1mg/dl na creatinina srica podem ser sugestivas de estenose de artria renal
bilateral ou em rim nico. Diurticos tiazdicos no
so eficazes em pacientes com creatinina superior a 2,5
mg/dl. Nesses pacientes, quando necessrio, podem
ser utilizados os diurticos de ala. Diurticos
poupadores de potssio, como amilorida, espironolactona e triantereno, so formalmente contra-indicados
nesses pacientes, devido ao risco de induzir hiperpotassemia.
Hipertenso Renovascular
A hipertenso renovascular deve ser suspeitada em
pacientes com hipertenso arterial de:

incio precoce (abaixo de 30 anos) ou recente (aps

50 anos);
sopro abdominal;
hipertenso acelerada ou resistente;
edema pulmonar recorrente;
insuficincia renal de causa desconhecida com
exame de urina normal;
coexistncia de doena aterosclertica difusa, especialmente em fumantes;
insuficincia renal aguda precipitada por antihipertensivos, particularmente inibidores da ECA
ou antagonistas do receptor da angiotensina
II.

O tratamento de escolha para pacientes com

estenose de artria renal a angioplastia transluminal,
associada ou no ao implante de "stents". A revascularizao cirrgica tambm apresenta bons resultados.
Em pacientes sob tratamento conservador, a piora da
funo renal impe a revascularizao renal, com o
objetivo de preservao funcional do rgo.
Doena Vascular Arterial Perifrica
A hipertenso arterial importante fator de risco para
aterosclerose e doena vascular arterial perifrica.
Nesses pacientes, os betabloqueadores no
devem ser utilizados, sendo indicados os vasodilatadorese os antagonistas dos canais de clcio. Os
inibidores da ECA tambm so teis nessa afeco,
devendo-se, entretanto, lembrar que, embora rara,
existe a possibilidade de coexistncia de estenose bila-

teral de artria renal, podendo, nessa eventualidade,

ocorrer reduo da funo renal.
Deve-se enfatizar o benefcio do abandono do
tabagismo, que, seguramente, representa importante
fator de risco para a gravidade da doena vascular arterial perifrica incapacitante.
Outras Afeces
Em caso de gota, deve-se ter cautela com o uso dos
diurticos. Por outro lado, a hiperuricemia induzida
pelos diurticos no requer tratamento na ausncia de
gota ou litase rica.
Na enxaqueca, os betabloqueadores e a clonidina podem ser teis, e a hidralazina contra-indicada.
Em hepatopatas crnicos, a alfametildopa
contra-indicada e o uso de betabloqueadores lipossolveis (propranolol, metoprolol,) deve ser cuidadoso. Convm evitar, em hepatopatas, a asociao de
betabloqueadores com hidralazina, cimetidina e clorpromazina.
No glaucoma, os betabloqueadores so teis.
Contudo, em pacientes suscetveis, mesmo os colrios
contendo betabloqueador podem causar broncospasmo.
Na presena de arritmias cardacas, especialmente nas taquiarritmias supraventriculares, d-se
preferncia a betabloqueadores ou verapamil. Nos
casos de bloqueios da conduo atrioventricular, devese evitar o uso de betabloqueadores, verapamil, diltiazem e mibefradil.
Os antiinflamatrios no-hormonais reduzem a
eficcia anti-hipertensiva de diurticos, beta-bloqueadores, inibidores da ECA e antagonistas do receptor da angiotensina II. Alm disso, o uso de antiinflamatrios no-hormonais em pacientes desidratados,
como, por exemplo, sob o uso de diurticos, pode
levar perda de funo renal, principalmente em
idosos.
Na hipertenso associada ao uso crnico de
ciclosporina, todos os agentes podem ser empregados,
embora os inibidores da ECA sejam menos efetivos.
Os antagonistas dos canais de clcio diidropiridnicos
tambm esto indicados. Diltiazem e verapamil
aumentam os nveis sangneos de ciclosporina e
digoxina.
O uso de eritropoetina recombinante humana
pode causar elevao da presso arterial, mais relacionada ao aumento da resistncia vascular perifrica do que
ao aumento do hematcrito ou da viscosidade. Deve-se
manter controle adequado do volume circulante e dos
agentes anti-hipertensivos. Em alguns casos, a dose de
eritropoetina pode ser reduzida e a via de administrao
modificada, de endovenosa para subcutnea.

CAPITULO 7
PREVENO PRIMRIA
O aumento da presso arterial com a idade no
representa um comportamento fisiolgico normal. A
preveno desse aumento constitui o meio mais eficiente de combater a hipertenso arterial, evitando-se
as dificuldades e o elevado custo social de seu tratamento e de suas complicaes.
As medidas preventivas baseiam-se na identificao dos grupos de maior risco e nas modificaes do
estilo de vida.
O risco de complicaes cardiovasculares, tais
como acidente vascular enceflico, insuficincia cardaca e renal, e eardiopatia isqumica, aumenta paralelamente ao aumento da presso arterial, tornando-se
epidemiolgico e clinicamente importante no grupo
de indivduos cuja presso arterial situa-se entre 130
mmHg e 139 mmHg para a presso sistlica entre 80
mmHg e 89 mmHg para a presso diastlica. Por isso,
atualmente, os indivduos que apresentam presso
arterial classificada como normal limtrofe (presso
sistlica entre 130 mmHg e 139 mmHg e presso
diastlica entre 85 mmHg e 89 mmHg) e aqueles que
apresentam fatores genticos, com histria familiar de
hipertenso, constituem o grupo de maior risco para o
desenvolvimento de hipertenso arterial.
O aparecimento desses nveis de presso arterial
facilitado pelo estilo de vida, que inclui elevada ingesto
de sal, baixa ingesto de potssio, alta ingesto calrica e
excessivo consumo de lcool. Os dois ltimos fatores de
risco so os que mais contribuem para o desenvolvimento de peso excessivo ou obesidade, que esto diretamente relacionados elevao da presso arterial. O
papel do teor de clcio, magnsio e protena da dieta na
preveno da presso arterial ainda no est definido.
O papel do estresse psicolgico e do sedentarismo na etiopatogenia da hipertenso arterial ainda
aguarda provas mais definitivas, embora existam
evidncias de que sua modificao pode ser benfica
no tratamento da hipertenso arterial.
O aumento do risco cardiovascular em indivduos
com presso arterial normal limtrofe e em pacientes
hipertensos ocorre tambm pela agregao de outros
fatores de risco cardiovascular, tais como tabagismo, dislipidemias, intolerncia glicose e diabete melito.
Preveno Primria: Medidas
Modificaes do estilo de vida
As modificaes do estilo de vida, apresentadas a seguir, so as mesmas medidas empregadas no tratamento no-medicamentoso do hipertenso.

a) Controle do peso
Manter o peso na faixa ideal, aferido pelo ndice de
massa corporal (peso em quilogramas dividido pelo
quadrado da altura em metros), entre 20 kg/m 2 e
25 kg/m 2 . Esse objetivo deve ser conseguido
mediante dieta hipocalrica balanceada, associada
ao aumento da atividade fsica diria e prtica regular de exerccios aerbios. O uso de anorexgenos
no aconselhvel, pelo risco de complicaes cardiovasculares. Esses objetivos devem ser permanentes, evitando-se grandes e indesejveis flutuaes do peso.
b) Reduo da ingesto de sdio
Limitar a ingesto diria de sdio ao mximo de 2,4 g
de sdio ou 6 g de cloreto de sdio. Esse total deve
incluir o sdio contido nos alimentos naturais e manufaturados.
c) Aumento da ingesto de potssio
E recomendvel que a ingesto diria de potssio fique
entre 2 g e 4 g, contidos em uma dieta rica em frutas
e vegetais frescos.
d) Reduo ou abandono da ingesto de lcool
Abandonar ou limitar o consumo dirio de lcool a 30
ml de etanol para os homens (720 ml de cerveja, 240
ml de vinho e 60 ml de bebida destilada) e metade
dessas quantidades para as mulheres.
e) Prtica de exerccios fsicos
Praticar exerccios fsicos aerbios, 30 a 45 minutos
por dia, 3 ou mais vezes por semana. Tentar aumentar
tambm a atividade fsica diria.
f) Suplemento de clcio e magnsio
Manter ingesto adequada de clcio e magnsio. A
suplementao diettica ou farmacolgica desses
ctions ainda no tem embasamento cientfico suficiente para ser recomendada como medida preventiva.

Modificao de outros fatores de risco

cardiovascular
a) Tabagismo
Eleva agudamente a presso arterial e favorece o
desenvolvimento e as complicaes da aterosclerose.
Sua interrupo reduz o risco de acidente vascular
enceflico, de doena isqumica do corao e de
doena vascular arterial perifrica, alm de evitar seus
outros efeitos deletrios. A exposio ao fumo (tabagismo passivo) tambm deve ser evitada.

b) Dislipidemias
A hipercolesterolemia um dos maiores fatores de risco
cardiovascular. O nvel de colesterol total srico deve ser
mantido abaixo de 200 mg/dl, com LDL-colesterol
(colesterol de baixa densidade) abaixo de 130 mg/dl. A
dieta fase I da "American Heart Association" (menos de
30% das calorias em gordura, com menos de 10% de gorduras saturadas, menos de 10% de gorduras poliinsaturadas e o restante em gorduras monoinsaturadas, alm de
menos de 300mg de colesterol por dia) deve ser indicada
como tratamento inicial. Para os pacientes de maior risco,
no-responsivos dieta fase I, recomenda-se a dieta fase
II (menos de 7% de gorduras saturadas e menos de 200
mg de colesterol por dia), considerando-se, tambm individualmente, o uso de vastatinas. O HDL-colesterol
(colesterol de alta densidade) baixo (inferior a 35 mg/dl)
pode aumentar em resposta reduo do peso, prtica
de exerccios fsicos e suspenso do hbito de fumar. A
hipertrigliceridemia (triglicerdeos > 200 mg/dl) deve ser
tratada com as medidas dietticas referidas anteriormente,
acrescidas da reduo da ingesto de carboidratos simples
e de bebidas alcolicas. Quando necessrio, recomenda-se
o uso de fibratos. No Quadro 18 esto apresentadas as
recomendaes dietticas globais, originrias das
recomendaes prvias.
c) Intolerncia glicose e diabete melito
Resistncia insulina e diabete melito so condies
freqentemente associadas hipertenso arterial,
favorecendo a ocorrncia de doenas cardiovasculares,
principalmente coronarianas. Sua preveno tem como
base a reduo da ingesto calrica, a prtica regular de
exerccios fsicos aerbios e a reduo da ingesto de
acares simples.

d) Menopausa
A diminuio da atividade estrognica aps a menopausa
aumenta em duas a quatro vezes o risco cardiovascular.
A reposio hormonal provavelmente diminui esse risco,
exercendo efeito favorvel sobre o perfil lipdico (diminuio do LDL-colesterol e aumento do HDL-colesterol), sem efeito significativo sobre a presso arterial.
e) Estresse oxidativo
Acumulam-se evidncias de que o estresse oxidativo
um fator de risco relevante para doena cardiovascular,
podendo associar-se com dieta hipercalrica e pobre
em frutas e vegetais. A correo desse desvio alimentar
pode minimizar esse risco. Todavia, a recomendao
para suplementar antioxidantes requer evidncias mais
consistentes.
f) Estresse psicolgico
A reduo do estresse psicolgico recomendvel para
diminuir a sobrecarga de influncias neuro-humorais
do sistema nervoso central sobre a circulao. Contudo, a eficcia de tcnicas teraputicas de combate ao
estresse com vistas preveno e ao tratamento da
hipertenso arterial ainda no est estabelecida universalmente.
Observaes Importantes

Recomenda-se que medidas preventivas sejam adotadas desde a infncia e com nfase na abordagem
familiar de mudanas no estilo de vida. Controle do
peso, dieta balanceada e prtica de exerccios fsicos
regulares so medidas simples, que, quando implementadas desde fases precoces da vida, representam
benefcio potencial sobre o perfil de risco cardiovascular desses indivduos.
A presena de fatores de risco no-modificveis, tais
comosexo masculino, idade superior a 45 anos para
homens e 55 anos para mulheres e hereditariedade
de doena coronariana prematura (pacientes com
menos de 55 anos para os homens e 65 anos para
as mulheres, com parentesco de primeiro grau),
implica em maior rigor no controle dos fatores de
risco modificveis.
Estratgias para Implementao de Medidas
Preventivas
As mudanas no estilo de vida, embora de difcil implementao, devem ser sempre incentivadas.
As sugestes apresentadas no Quadro 19 so
aquelas com possibilidade de xito em um campo que
ainda apresenta inmeros desafios.

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