Evoluo Funcional de Utentes aps AVC nos Primeiros Seis

Meses Aps a Leso

Sara Nunes, * Carla Pereira ** e Madalena Gomes da Silva ***
* sara.nunes@portugalmail.pt; ** cpereira@ess.ips.pt; *** msilva@ess.ips.pt

Introduo
O AVC a primeira causa de morte em Portugal e a principal
causa de incapacidade nas pessoas idosas (Direco Geral de
Sade - DGS, 2001). Pode ser de vrios tipos, multifactorial e
apresenta inmeras consequncias, sendo o seu prognstico
condicionado por factores fisiolgicos, inerentes leso, bem como
por caractersticas individuais do utente ou factores externos que
directa ou indirectamente esto relacionados com este e a sua
condio aps o AVC, influenciando a sua recuperao. Procurando
compreender esta condio e as suas relaes, surgiu este estudo,
com o objectivo de caracterizar a evoluo funcional de utentes
com AVC nos primeiros 6 meses aps a leso e investigar se
existe relao entre as caractersticas individuais e o percurso
do utente, e a sua evoluo funcional.

* Fisioterapeuta
** Assistente da Escola
Superior de Sade do
Instituto Politcnico
de Setbal
*** Professora
Coordenadora da Escola
Superior de Sade do
Instituto Politcnico
de Setbal

Artigo Cientfico

Para este efeito foi considerada a definio de AVC da Organizao

Mundial de Sade (OMS) que refere AVC como o desenvolvimento
rpido de sinais clnicos de distrbios focais (ou globais) da funo
cerebral, com sintomas que perduram por um perodo superior a
24 horas ou conduzem morte, sem outra causa aparente que a
de origem vascular. So, assim, excludos os Acidentes Isqumicos
Transitrios, nos quais os sintomas desaparecem em menos de
24 horas (MONICA, 1988 cit. por ASHBURN, 1997). Foi considerada
esta definio por ser a comummente utilizada para diagnstico
mdico e por definir a condio com maior detalhe, considerando
o factor temporal de instalao e durao dos sintomas.
Para definir funo e evoluo funcional considermos o modelo
conceptual da Classificao Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Sade (CIF), no qual a situao de cada indivduo
descrita com base na perspectiva do corpo, do indivduo e da sua
interaco com a sociedade, de acordo com 2 orientaes, Funes
e Estruturas do Corpo e Actividades e Participao, resultando a
funo do indivduo da sua interaco com os Factores Contextuais,
que incluem os factores ambientais e pessoais (OMS, 2003). Sugere,
ento, a OMS (2003) que funcionalidade seja encarada como termo
genrico para as funes do corpo, estruturas do corpo, actividades
e participao, indicando os aspectos positivos da interaco entre

um indivduo, com uma condio de sade, e os seus factores contextuais, quer ambientais,
quer pessoais.
O impacto do AVC na sociedade tem sido crescente pelo aumento da sua prevalncia na
populao, devido maior sobrevivncia e aumento da populao idosa (DGS, 2001) e
incapacidade que provoca. Estima-se que a sua incidncia seja de 1 a 2 por 1.000 habitantes
por ano, e que aps AVC, cerca de 70% dos utentes (60 000 indivduos) apresente incapacidade,
dos quais 24% com nvel de incapacidade muito grave, com base no ndice de Barthel (DGS,
2001), com grande impacto nos vrios domnios relativos ao utente.
A (in)capacidade funcional um dos outcomes mais importantes aps um AVC, sendo a sua
avaliao das mais complexas pois envolve a conjugao de vrios factores como ambientais,
recursos econmicos e sociais, factores comportamentais e motivacionais (OMS, 2003). Sabese que, em mdia, as condies clnicas com maior grau de incapacidade surgem da
associao do sexo feminino ao estado de coma, paralisia, afasia, aos problemas de
deglutio e incontinncia urinria, sendo estes factores predictivos de uma maior
mortalidade at aos 3 meses aps a leso. Existem, igualmente, outros factores que, em
conjunto com os anteriores, so predictivos de menores outcomes funcionais, sendo eles a
diminuio acentuada ou ausncia da funcionalidade do membro superior, a perda do
equilbrio na posio de sentado, a hemianopsia, a idade avanada, a diminuio da funo
cognitiva e sensorial, e da motivao (ZWECKER et al., 2002, WYLLER et al., 1997; GLADER et
al., 2003). A prevalncia da diminuio da funo cognitiva aps AVC varia entre 11,6% e
56,3%, demonstrando uma forte influncia negativa na sobrevivncia e recuperao a longo
prazo destes utentes (PATEL et al., 2002; HERUTI et al., 2002).
No processo de recuperao aps AVC, os estmulos realizados devem optimizar a capacidade
de reorganizao cerebral, conjugando-se a recuperao espontnea com estmulos
teraputicos e do ambiente socio-familiar, com tarefas bsicas de auto-cuidado e actividades
instrumentais das tarefas da vida diria (CAROD-ARTAL et al., 2002). imediatamente aps
a leso que este processo inicia, decorrendo a recuperao neurolgica sobretudo entre o
primeiro e o terceiro ms aps o AVC (GRAY et al., 1990), enquanto que a recuperao funcional
ocorre mais completamente dos 3 aos 6 meses aps o AVC (CAROD-ARTAL et al., 2002). ,
igualmente, referido que a recuperao ocorre com maiores progressos nas primeiras
semanas (ASHBURN, 1997; BRUNO, 2004), embora no to rapidamente, estes continuem a
verificar-se at aos 6 meses (ASHBURN, 1997), perodo aps o qual os ganhos continuam a
ser mensurveis, porm, por perodos mais longos (BRUNO, 2004).
A maior parte dos estudos tm-se centrado nas alteraes a curto prazo dos dfices e da
funo durante a realizao de fisioterapia, contudo, torna-se difcil distinguir os efeitos da
reabilitao dos da recuperao neurolgica espontnea (MUSICCO et al., 2003). A partir
destas observaes, pareceu-nos relevante na nossa investigao conjugar a avaliao motora
com os perodos em que os utentes realizaram ou no fisioterapia, procurando dar um
contributo na compreenso dos outcomes alcanados.
Em Portugal, escasseiam os estudos sobre as (in)capacidades que os utentes com AVC

Artigo Cientfico

apresentam e a sua evoluo, nomeadamente sobre o que acontece, para onde vo aps
sofrerem um AVC, e se fazem fisioterapia, a que programas so submetidos e com que
resultados. Se a esta inexistncia de informao juntarmos o facto de, os estudos desenvolvidos
internacionalmente no serem muitos conclusivos nos seus resultados, ento, acentua-se a
relevncia de desenvolver uma investigao deste tipo para a populao portuguesa.
Metodologia
Foi desenvolvido um estudo quantitativo observacional, de coorte prospectivo, para
caracterizar a evoluo funcional de utentes que sofreram um AVC durante os primeiros 6
meses de recuperao e averiguar a existncia de relaes entre a evoluo funcional e as
suas caractersticas individuais, e o seu percurso.
Amostra - O estudo foi iniciado com 32 utentes, tendo-se perdido 10 (6-falecimento; 1emigrao; 3- agravamento severo do seu estado de sade). Assim, a amostra final foi de 22
utentes da regio de Lisboa e Setbal, que sofreram um AVC primrio entre Dezembro de
2003 e Maro de 2004, acompanhados na fase aguda nos Hospitais Garcia de Orta (Almada),
So Bernardo (Setbal), Egas Moniz, So Francisco Xavier e Clnica de Santo Antnio da
Reboleira (Lisboa). Todos estes utentes foram includos no estudo e avaliados pela primeira
vez para este efeito durante os primeiros 15 dias aps a leso cerebral, sendo pr-requisitos
para a sua incluso um score mnimo de 24 no Mini-Mental State Examination (MMSE) e ser
totalmente independente nas AVDs antes do AVC. Foi, igualmente, estabelecido que seriam
excludos todos os utentes que sofressem um novo AVC, cujo agravamento da condio clnica
assim o exigisse ou que falecessem.
A hiptese terica com a qual partimos para o estudo foi a de que ao longo dos primeiros 6
meses aps os utentes sofrerem um AVC, existe uma relao positiva entre os perodos em
que estes recebem fisioterapia e os perodos em que demonstram maior evoluo funcional.
Instrumentos Para a concretizao dos objectivos estabelecidos foi utilizada a Motor
Assessment Scale (MAS), desenvolvida por Carr et al. em 1985, com o intuito de avaliar as
capacidades funcionais de utentes ps AVC. um instrumento que mede 8 reas de
performance motora, sendo elas a transferncia de decbito dorsal para lateral, e de decbito
dorsal para sentado pelo lado da cama, o equilbrio na posio de sentado, o assumir a posio
bpede, a marcha, a funo do membro superior, os movimentos da mo e a destreza manual,
medindo, igualmente, o tnus geral. , assim, constituda por 9 itens, cuja pontuao
graduada numa escala de tipo Likert, variando entre a posio 0- no realiza e 6
performance normal. um instrumento vlido, fidedigno, sensvel e de relevncia clnica,
sendo considerada de fcil aplicao e compreenso (WADE, 1992; cit. por LENNON e
HASTINGS, 1996).
Foi, igualmente, utilizado um Inqurito de Caracterizao dos utentes e uma Ficha de Registo
do Perodo Ps-alta Hospitalar, construdos para o efeito.
Procedimentos Foi realizado um estudo preliminar para testar a aplicabilidade e correcta
construo do Inqurito de Caracterizao dos utentes e da Ficha de Registo do Perodo PsArtigo Cientfico

alta Hospitalar, seguido do treino de competncias para a aplicao da Motor Assessment

Scale (MAS) para familiarizao do investigador com o instrumento.
Ao longo dos referidos 6 meses, cada utente foi avaliado em quatro momentos, aos 0, 2, 4 e 6
meses aps o AVC. Para a avaliao da funo motora foi utilizada a MAS e para recolha da
informao subjectiva relativa s caractersticas e ao percurso recorreu-se a um Inqurito
de Caracterizao e uma Ficha de Registo do Perodo Ps-Alta Hospitalar, respectivamente.
A primeira avaliao de cada utente foi realizada sempre no hospital e, em mdia, ao 9dia
aps o AVC. Nesta era preenchido o inqurito de caracterizao e avaliada a funo motora
(MAS). Entre a primeira e a segunda avaliao, decorreram em mdia 56 dias; a terceira
avaliao foi em mdia aos 4 meses depois do AVC, e a ltima reavaliao teve lugar em
mdia aos 184 dias, correspondente ao sexto ms depois da leso cerebral. Nestas trs
reavaliaes foi preenchida a Ficha de Registo do Perodo Ps-Alta Hospitalar e reavaliada a
funo motora.
Anlise - Nesta investigao foram recolhidas informaes qualitativas e quantitativas, tendo
sido os resultados tratados e analisados estatisticamente atravs do Microsoft Office Excel
2003 e o SPSS - Verso 12, com codificao das variveis qualitativas.
Para estabelecer correlaes entre as variveis, recorremos ao SPSS verso 12 para o clculo
do Coeficiente de Correlao de Spearman e do Teste No-Paramtrico de Mann-Whitney.
Tendo em considerao que tambm pretendamos perceber o comportamento de dependncia
ou no de duas variveis qualitativas, no contnuas, entre si, como o gnero do utente e a
sua dependncia na realizao das AVDs aps o AVC, calculmos manualmente o Teste de
Independncia do Qui-Quadrado. No obstante as vrias hipteses de anlise estatstica, e
talvez devido ao nmero de elementos da nossa amostra, por vezes, os resultados foram
inconclusivos, da o recurso anlise descritiva dos dados.
A anlise qualitativa das caractersticas do percurso do utente nos primeiros 6 meses aps
o AVC, como as condies habitacionais, as actividades e passatempo no seu quotidiano, e a
realizao de fisioterapia, o seu local, frequncia, os objectivos da interveno, e transporte
utilizado, foi realizada com categorias estabelecidas posteriori em funo das respostas
obtidas. Devido a diversidade de hipteses nestes dados, recorremos anlise descritiva
individual com contagem de intervalos temporais em funo de alteraes nestas variveis,
para identificao das diferentes hipteses de enquadramento das respostas. O objectivo
seguinte era caracterizar cada um desses perodos consoante as variveis analisadas e as
respectivas categorias de forma a definir um comportamento padro de conjugao em todos
os sujeitos da amostra e para todos os perodos de tempo.
Todavia, no foi vivel a sua concretizao pela grande variabilidade de nmero e durao
dos intervalos de tempo, a diversidade de respostas e conjugaes que originaram um
comportamento singular. Deste modo, a nossa opo foi perceber que varivel foi considerada
com maior frequncia na diviso temporal e que hipteses de categorias correspondentes
existiam, agrupando os elementos da amostra em funo destas. Foi, assim, realizada uma

Artigo Cientfico

anlise descritiva do comportamento das diferentes variveis, em cada utente e entre os

sujeitos de cada grupo.
Apresentao dos Resultados
Caracterizao da amostra - Na amostra em estudo, 7 utentes eram do sexo feminino (32%)
e 15 do sexo masculino (68%); a mdia global das idades foi 68,95 anos (DP 11,74), a idade
mdia por gneros foi 71 anos no sexo feminino e 68 anos no sexo masculino.
Na realizao do MMSE os scores obtidos variaram entre 24 e 30, sendo todos os utentes
inicialmente avaliados includos no estudo. Apenas 3 destes obtiveram o score mnimo
requerido (24) e 73% dos utentes alcanaram scores acima de 28, sendo o score mdio de
27,77.
Um dos utentes sofreu um AVC hemorrgico e 21 apresentavam um diagnstico de AVC
isqumico. Em 32% da amostra, a hemiparesia resultante do AVC foi direita e os restantes
apresentavam hemiparesia esquerda, sendo apenas um esquerdino.
A maioria dos utentes apresentava mais do que uma condio alm do AVC. Apenas 4,5%
(n=1) no revelava qualquer outro problema de sade, 77,3% da amostra apresentava HTA,
45,5% problemas cardacos, 45,5% problemas reumatolgicos e 45,5% fez referncia a outras
condies. Destes 4 referiram hbitos tabgicos, 6 hbitos alcolicos, 3 obesidade e 17
englobavam-se num grupo de risco devido ao factor idade, que de acordo com a literatura
considerada um factor de risco quando superior a 65 anos. De notar que, em todas as
conjugaes de factores de risco, surge a idade associada.
Podemos tambm referir que 9 utentes (40%) ficaram dependentes de terceiros aps a leso
cerebral, verificando-se 4 situaes de institucionalizao e 5 situaes em que, embora o
utente habitasse com o cnjuge e mantivesse essa condio aps o AVC, passou a necessitar
do seu auxlio para realizar as suas AVDs.
Durante o tempo de internamento hospitalar, 3 utentes no receberam qualquer interveno
da fisioterapia, sendo que os restantes 19 realizaram tratamentos dirios, nos quais, na
maioria dos casos, era dado maior nfase na autonomia nas transferncias, no treino de
equilbrio na posio de sentado com progresso para a posio bpede e treino de marcha.
Em mdia este perodo de internamento durou cerca de 20 dias, porm, verificou-se uma
grande discrepncia de intervalos de tempo que variaram entre os 7 e os 58 dias.
Evoluo da funo - Aquando da aplicao da MAS para avaliao da funo motora dos
utentes da amostra, nos 4 momentos referidos anteriormente, obtivemos scores bastante
dspares (Fig. 1), no devendo as mdias apresentadas ser demasiado valorizadas ou justificar
uma anlise isolada devido heterogeneidade de resultados.
De destacar que na 1 avaliao registmos 2 utentes com score inferior a 10; e scores entre
10 e 20 em 6 utentes. Para alm do score alcanado em cada avaliao, na tabela 1

Artigo Cientfico

apresentamos tambm a evoluo individual entre elas, sendo esta negativa nos casos em
que houve uma regresso da funo motora dos utentes. As regresses verificaram-se entre
a 2 e a 3 (27% da amostra) e, essencialmente, entre a 3 e a 4avaliao (em 54,5% dos
utentes).
Tabela 1 - Tabela com os scores da MAS alcanados por cada utente em cada avaliao e a
evoluo desse score entre avaliaes

Utente

Scores da MAS
1 Aval 2Aval 3 Aval

4 Aval

Evoluo

1/2 2/3 3/4 1/4

1
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
14
15
18
19
22
23
24
26
28
29
32

10
46
10
18
5
14
30
5
20
36
36
29
21
38
34
28
20
24
47
50
31
24

34
52
24
43
23
31
46
12
42
45
48
40
45
52
37
43
22
34
48
52
42
42

27
52
33
45
9
36
48
19
47
46
47
44
39
52
39
41
25
36
48
52
50
39

33
52
25
45
9
30
47
25
44
45
47
41
38
52
33
40
25
35
48
52
43
37

24
6
14
25
18
17
16
7
22
9
12
11
24
14
3
15
2
10
1
2
11
18

-7
0
9
2
-14
5
2
7
5
1
-1
4
-6
0
2
-2
3
2
0
0
8
-3

6
0
-8
0
0
-6
-1
6
-3
-1
0
-3
-1
0
-6
-1
0
-1
0
0
-7
-2

23
6
15
27
4
16
17
20
24
9
11
12
17
14
-1
12
5
11
1
2
12
13

Mdia

26,18

38,95

39,73

38,45

25

27

Atravs do diagrama de extremos e quartis (Fig. 1) possvel ter a percepo de onde se

encontra a maioria dos elementos da amostra relativamente aos scores motores alcanados.
Comparando a distribuio dos scores da MAS nas quatro avaliaes, verificamos que na
primeira avaliao houve uma maior disperso dos elementos por vrios scores, estando o
valor mnimo e o mximo mais distantes. Nas restantes avaliaes os extremos estiveram
mais prximos, isto , houve uma maior condensao num intervalo menor, significando
que os indivduos alcanaram scores mais idnticos.

Artigo Cientfico

60

50

40

30

20

8
10

0
score da 1 score da 2 score da 3 score da 4
avaliao
avaliao
avaliao
avaliao
com a MAS com a MAS com a MAS com a MAS

Figura 1 - Diagrama de extremos e quartis relativo aos scores das 4 avaliaes da MAS

Correlaes entre factores de risco e evoluo da funo- Analisando a relao entre o n de

dias de internamento e o score da 1 avaliao (=0,01) verificamos uma correlao negativa
com r=-0,590; assim como a relao entre o n de dias de internamento e a evoluo da
funo da 1 para a 2 avaliao (Spearman r=-0,563) e da 1 para a 4 avaliao (de r=-0,562)
tambm negativas.
A relao entre o nmero de patologias associadas que o utente apresentava e a evoluo da
funo (=0,05), sugere um Coeficiente de Correlao de Spearman da 1 avaliao para a 4
(r=0,426). Considerando a cognio do utente, a sua relao com a evoluo da funo 1
avaliao (=0,05), representada por r=0,480 e a relao com a 3 avaliao com r=0,528.
Quanto anlise do comportamento das variveis quantitativas face s diferentes
caractersticas qualitativas do utente, constatmos que algumas apresentam diferenas
estatisticamente significativas (p<0,5) das mdias entre as categorias das variveis
qualitativas, tendo-se recorrido ao Teste No-Paramtrico de Mann-Whitney.
No que diz respeito varivel sexo, verificmos um comportamento diferente entre o sexo
feminino e masculino em relao idade, nmero de patologias associadas, nmero de dias
de internamento hospitalar e scores da MAS. Assim, em mdia, as mulheres apresentaram
uma idade superior, um maior nmero de patologias associadas, um internamento mais
prolongado, um score da MAS mais baixo em todas as avaliaes, mas uma evoluo destes
scores maior em todos os perodos, e embora entre a 3 avaliao e a 4 se tenha verificado
uma regresso da funo motora, esta foi menos acentuada no sexo feminino.
Relativamente ao hemicorpo afectado pelo AVC, foram detectadas diferenas de comportamento
na sua correlao com o nmero de patologias associadas e score alcanado no MMSE,
ligeiramente superiores nos utentes com hemiparesia esquerda; evoluo da funo (scores
da MAS na 2, 3 e 4 avaliaes), verificando-se que os utentes com hemiparesia esquerda
alcanaram um score mais elevado e que, na evoluo dos scores da MAS entre a 2 avaliao
e a 3 e a 1 avaliao e a 4, foram os que revelaram uma evoluo mais positiva.

Artigo Cientfico

Procurando ainda perceber se existia alguma relao de dependncia entre alguns aspectos
qualitativos como sexo, outras patologias associadas, factores de risco, dependncia nas AVDs
depois do AVC e com quem vive o utente depois do AVC, utilizmos o Teste de Independncia do
Qui-Quadrado, porm, no se verificou entre estes comportamentos de dependncia
estatisticamente significativos.
Correlaes entre a realizao de fisioterapia, o percurso do utente e evoluo da funo analisando a existncia de fisioterapia durante o internamento hospitalar, verificou-se que os
utentes que realizaram fisioterapia durante o internamento tinham, em mdia, idades mais
elevadas, e apresentaram um maior nmero de dias de internamento hospitalar do que aqueles
que no foram sujeitos a qualquer tipo de interveno nesse perodo. Quanto aos scores da
MAS da 1 4 avaliao, os utentes que realizaram fisioterapia no internamento, alcanaram
em mdia um score mais baixo, sendo contudo, o grupo que revelou uma maior evoluo da
1 avaliao para a 2, mas tambm uma maior regresso da 3 avaliao para a 4.
Os dados apresentados na Figura 3 referem-se s caractersticas do percurso do utente nos
primeiros 6 meses aps o AVC, considerando, as condies habitacionais, a realizao de
fisioterapia, o local., a frequncia, as actividades realizadas e o transporte utilizado, e, por ltimo,
as actividades e passatempo no seu dia-a-dia.
Verificamos que, na sua maioria, as divises temporais tinham como principal diferena o
facto do utente estar ou no a realizar fisioterapia e as condies habitacionais no momento, no
justificando modificao das divises efectuadas. Depois de agrupados os elementos da
amostra de acordo com o nmero de perodos temporais encontrados, obtivemos 5 grupos
distintos de acordo com o nmero de perodos de tempo que apresentavam. Assim, o grupo A
corresponde a 2 perodos de tempo, o B a 3 perodos, o grupo C a 4 perodos, o D a 5 perodos e,
por fim, o grupo E no qual foram includos os utentes com nmero de perodos de tempo mais
dspares (Tabela 2).

Artigo Cientfico

10

Tabela 2 - Tabela ilustrativa da distribuio dos 22 elementos da amostra pelos 5 grupos obtidos
em funo do nmero de divises temporais do percurso de cada utente aps a alta hospitalar
Nmero
perodos
de tempo

Utente

Caractersticas de cada intervalo de tempo

- 1 perodo: internamento hospitalar com fisioterapia (internamento
mdio de 14,5 dias)
- 2 perodo: no domiclio sem fisioterapia (durao mdia de 170 dias)
- 1 perodo: internamento hospitalar com fisioterapia (internamento
mdio de 26,6 dias)
- 2 perodo: no domiclio espera de vaga para fisioterapia (em mdia
9 dias)
Nota: 2 destes utentes realizaram fisioterapia no domiclio enquanto
aguardavam vaga (em mdia de 45,5 dias)
- 3 perodo: no domiclio com fisioterapia, 3 no hospital, 1 no lar e 1
numa clnica (em mdia 136 dias)
1 perodo: internamento hospitalar, 6 utentes com fisioterapia e 1 sem
(internamento mdio de 15,5 dias)
2 perodo: 6 utentes espera de vaga para fisioterapia (2 esperaram
em mdia 5 dias e 3 deles, 49 dias); 2 utente no domiclio sem
fisioterapia (mdia de 45,5 dias); 1 utente no domicilio com fisioterapia
no hospital
3 perodo: 6 utentes no domicilio com fisioterapia num clnica (em
mdia 60dias); 1 utente transferido para lar, espera de vaga para
fisioterapia (16 dias)
4 perodo: 1 utente no lar com fisioterapia numa clnica; 6 utentes no
domicilio sem fisioterapia (em mdia 57 dias).
- 1 perodo: internamento hospitalar com fisioterapia (internamento
mdio de 32 dias)
- 2 perodo: 2 utentes no lar espera de vaga para fisioterapia (em
mdia 37 dias)
- 3 perodo: 2 utentes no lar a realizar fisioterapia numa clnica ( em
mdia 50 dias)
- 4 perodo: 1 utente em internamento hospitalar por problema
gstrico (24 dias), sem fisioterapia, outro utente espera de vaga para
fisioterapia (101dias)
- 5 perodo: 2 utentes no lar a realizar fisioterapia numa clnica (em
mdia 7 dias)
Estes dois utentes apresentam um percurso aps a alta hospitalar
bastante irregular e com vrios intervalos de tempo correspondentes a
diferentes situaes. Devido ao seu no enquadramento em nenhum
dos grupos anteriormente descritos foram englobados neste grupo.
1 perodo em ambos os utentes corresponde ao internamento
hospitalar com fisioterapia (durao mdia de 12,5 dias)
Em todos os restantes perodos os utentes encontravam-se no
domiclio e correspondem alternadamente a perodos com fisioterapia e
a perodos espera de vaga para fisioterapia, sendo que 1 utente
apresenta 8 e o outro 11 perodos

11, 18,
19, 22,
28, 32

3, 6,
9, 10,
23

1, 2,
7, 14,
24, 26,
29

5, 15

Casos heterogneos

Grupo

4, 12

Artigo Cientfico

11

Devido grande diversidade de conjugaes possveis das 8 variveis entre si, das mesmas
nos diferentes perodos de tempo e destes nos vrios utentes, foi feita uma descrio genrica
das variveis sendo que, na discusso dos resultados sero especificadas as que possam ser
justificativas da evoluo ou regresso da funo.
Assim, dos utentes que realizavam fisioterapia, os 4 institucionalizados e 8 no domiclio
recorriam ambulncia como transporte, necessitando tambm os primeiros de cadeira de
rodas. Existia ainda 1 utente dependente que era transportado por um familiar. Os restantes
utentes com sequelas motoras menos severas utilizavam os transportes pblicos, transporte
prprio ou deslocavam-se para a fisioterapia a p.
No que se refere ao tipo de interveno realizada, 9 utentes foram englobados na categoria
contacto manual directo (hands-on), 7 utente apenas recebiam superviso do fisioterapeuta, e
5 no tinham o fisioterapeuta presente durante a interveno. Esta distribuio embora
genrica e linear no deve ser encarada como constante nos 6 meses de acompanhamento,
oscilando alguns utentes entre as categorias.
No que diz respeito frequncia das sesses de fisioterapia, 12 utentes tiveram fisioterapia
diariamente, 3 realizaram fisioterapia duas vezes por semana e para 5 utentes a frequncia
das intervenes era de trs vezes por semana.
A nenhum dos utentes da nossa amostra foi delineado um programa de exerccios ou
actividades especficas que este devesse realizar ao longo do dia de forma a dar continuidade
ao trabalho realizado na fisioterapia.
Em relao ao impacto scio-familiar aps leso cerebral, registaram-se os passatempos
que o utente realizava, bem como se regressou ou no actividade laboral, verificando-se
que apenas um utente regressou sua actividade laboral, verificando-se que, na sua maioria,
os utentes apresentavam, hbitos de vida muito sedentrios, sem actividades de lazer.

Discusso dos Resultados

Neste projecto obtivemos informaes qualitativas e quantitativas que nos permitiram
caracterizar os sujeitos da amostra, o seu percurso nos primeiros 6 meses aps o AVC, bem
como estabelecer correlaes entre as suas caractersticas e percurso, estatisticamente
significativas e de relevncia para o corpo de conhecimentos da fisioterapia.
Analisando os resultados podemos sugerir que a nossa amostra semelhante s
caractersticas gerais descritas na literatura. Observamos uma taxa de mortalidade de 20%
nos primeiros 2 meses de acompanhamento, sendo os valores apresentados pela DGS (2001)
entre 17% e 30%. Tambm 77,3% dos indivduos que sofreram AVC, eram pessoas idosas,
dados que vo ao encontro dos valores referidos por Ashburn (1997) que rondavam os 75%.

Artigo Cientfico

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Relativamente ao gnero, a proporo foi de 1:2 para o sexo feminino e masculino

respectivamente (DGS, 2001), verificando-se, igualmente, que as mulheres so mais idosas
(MUSICOO et al., 2003; GLADER et al., 2003; DI CARLO et al., 2003).
No que concerne histria clnica anterior, a patologia associada que no nosso estudo
apresentou maior incidncia foi a HTA, como referido por Glader et al. (2003), revelando nas
outras uma ocorrncia ligeiramente menos significativa, mas idntica entre si. Os homens
foram os que apresentaram um maior nmero de factores de risco, nomeadamente, os hbitos
tabgicos e alcolicos, sendo nas mulheres o factor de risco predominante a idade avanada
(GLADER et al., 2003).
No que se refere ao nmero de indivduos que ficaram dependentes para a realizao das
AVDs, os resultados so similares aos dados epidemiolgicos referidos na literatura,
verificando-se na nossa amostra que 40% dos utentes ficaram dependentes de terceiros, dos
quais 44% foram institucionalizados. Para os indivduos que sofrem um AVC, a literatura
refere que cerca de 30 a 60% ficam dependentes (BAER et al., 2002), encontrando-se a nossa
amostra nos valores mdios esperados.
Uma outra varivel analisada foi a durao do internamento hospitalar e a influncia da
mesma noutras variveis analisadas. Para a amostra em estudo, a durao mdia de
internamento foi de 20 dias, ligeiramente superior aos valores nacionais encontrados, que
referem uma mdia de 11 dias (DGS, 2001). Estes valores tornam-se mais negativos se
considerarmos que apenas 7 utentes (32% da amostra), tiveram internamento inferior ao
perodo de referncia e que em 5 utentes (22,7%), este perodo ascendeu os 25 dias.
No se verificou qualquer comportamento de dependncia ou relao considervel entre o
sexo e as patologias que o utente apresentava, os factores de risco, a dependncia na realizao
das AVDs, com quem vivia o utente, e qual o hemicorpo afectado pelo AVC; entre as patologias
associadas e os factores de risco; entre dependncia nas AVDs e com quem vivia o utente
aps o AVC e, finalmente, entre as patologias associadas e a dependncia nas AVDs aps a
leso cerebral, verificando-se uma ocorrncia independente de cada um desses aspectos.
Atendendo existncia na literatura de algumas dessas relaes, como por exemplo, o facto
das mulheres apresentarem maior dependncia e maior nmero de institucionalizaes
(WYLLER et al., 1997; GLADER et al., 2003; DI CARLO, 2003), a existncia de patologias
associadas serem predictivas de uma maior dependncia na realizao das AVDs aps o
AVC (BAGG et al., 2002) e existirem diferenas entre sexos relativamente s patologias
associadas que o utente apresenta (GLADER et al., 2003), o reduzido nmero de elementos
da amostra pode ter sido o factor condicionante para que estatisticamente no tenham sido
encontradas relaes entre as variveis.
Na anlise do grupo de utentes dependentes de terceiros para a realizao das AVDs,
verificmos que existiam diferenas significativas, apresentando uma idade mdia mais
elevada, um maior internamento e um score inicial no MMSE mais baixo que os utentes
independentes, o que est em concordncia com as concluses de Musicco et al. (2003), Bagg
et al. (2002), Zwecker et al. (2002) e Heruti et al. (2002).

Artigo Cientfico

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Destes resultados, verifica-se uma relao linear positiva entre a diminuio da funo
cognitiva logo aps o AVC, e os baixos outcomes motores na primeira e terceira avaliao
com a MAS. Assim, para a nossa amostra, a baixa funo cognitiva foi um factor predictivo
de baixos outcomes motores e reduzida funcionalidade, como refere tambm Heruti et al.
(2000) e Zwecker et al. (2002), contribuindo para a compreenso do prognstico destes utentes.
A avaliao da funo motora com a MAS proporcionou-nos dados que seria interessante
relacionar com valores referidos na literatura, porm, estes no foram encontrados na
pesquisa efectuada. Os valores obtidos na primeira avaliao com este instrumento variaram
muito, tendo-se registado scores bastante baixos, de 5 pontos, e outros bastante elevados, de
50 pontos, bem prximos do valor ptimo de 52. Desta forma, verificmos que, numa fase
inicial, existiu uma grande heterogeneidade na funcionalidade dos utentes, o que
consonante com informaes da DGS (2001).
Em funo do objectivo geral do estudo, procurmos perceber se a baixos scores obtidos com a
MAS, indicadores de uma funo motora diminuda, correspondem situaes de dependncia
de terceiros na realizao das AVDs, tendo-se verificado que, dos 8 utentes com baixa funo
motora inicial (score inferior a 20), 7 ficaram dependentes de terceiros para a realizao das
suas AVDs, demonstrando esta relao estatisticamente significativa, como verificou,
igualmente, Musicco et al. (2003).
Relativamente ao sexo, as mulheres apresentaram scores motores em mdia mais baixos, o
que pode dever-se, por um lado sua idade mais avanada, que segundo Ashburn (1997) e
Bagg et al. (2002) influencia negativamente a funo motora e condiciona a reabilitao, ou
ao facto das mulheres apresentarem um maior grau de severidade face leso cerebral
(ASHBERN, 1997; DGS, 2001; ZWECKER et al., 2002).
Determinando a evoluo da funo (scores da MAS) nos vrios momentos avaliados,
constatmos fortes relaes lineares positivas, o que nos revelou que os utentes que na
primeira avaliao apresentaram scores mais baixos na MAS, ou seja, menor funo motora
e funcionalidade, mantiveram nas reavaliaes seguintes piores nveis funcionais, sendo,
no entanto, os que apresentaram maior evoluo motora. Estas relaes vo de encontro ao
referenciado por Musicco et al. (2003).
Verificmos tambm diferenas nos scores da MAS dos utentes com e sem fisioterapia no
internamento, sendo estes ltimos os que apresentavam os scores mais elevados e, portanto,
melhor funcionalidade inicial, mas uma menor evoluo ao longo dos 6 meses. Esta relao
pode ser justificada pela gesto recursos humanos em meio hospitalar, no realizando
fisioterapia pela no severidade das limitaes motoras.
Uma outra correlao interessante foi percebermos que a evoluo da primeira para a segunda
avaliao e da primeira para a quarta tm uma relao linear positiva, o que significa que
os utentes com maior evoluo motora nos 2 primeiros meses aps o AVC foram aqueles em
que as melhorias motoras e funcionais tambm foram maiores na reavaliao aos 6 meses;
assim podemos inferir que uma maior evoluo funcional nos primeiros 2 meses se traduz

Artigo Cientfico

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proporcionalmente numa maior evoluo nos primeiros 6 meses. Confrontando estes dados
com a baixa mdia de evoluo entre a segunda e a terceira avaliao e entre a terceira e a
quarta avaliao, conclumos que, para a amostra do nosso estudo, a maior parte da
recuperao motora aps o AVC, ocorreu nos primeiros 2 meses.
Esta recuperao mais acentuada nos primeiros 2 meses levou-nos a analisar as possveis
relaes face evoluo funcional, nomeadamente, a realizao ou no de fisioterapia. Assim,
constatmos que 7 utentes no realizaram qualquer tipo de reabilitao aps alta hospitalar,
pelo que a sua recuperao motora foi espontnea, considerando a capacidade de
reorganizao cerebral e mecanismos de recuperao, conjugado com o regresso s suas
actividades dirias habituais (HERUTI et al., 2002; ASHBURN, 1997). Destes utentes, os que
no final da investigao apresentavam maiores dfices motores, apresentavam problemas
reumatolgicos anteriores ao AVC, condicionando a realizao rpida e com destreza das
tarefas avaliadas na MAS.
A reabilitao foi iniciada precocemente em 8 utentes, 36,4% da nossa amostra, sendo que
o perodo de espera no excedeu os 15 dias, o que est de acordo com o proposto por Musicco
et al. (2003). Estes utentes eram os que apresentavam dfices motores mais acentuados,
com uma mdia de 19 na MAS, sendo 5 destes 8 utentes, 63%, foram os que revelaram
melhorias mais significativas da funcionalidade, em mdia 18 pontos, o que demonstra uma
influncia positiva da reabilitao precoce em conjunto com a recuperao espontnea de
algumas funes neurolgicas (Heruti et al., 2002, Ashburn, 1997, Musicco et al., 2003).
Relativamente aos restantes 7 utentes, 5 tiveram perodos de espera para iniciar a
fisioterapia superiores a um ms e os outros 2 apresentaram perodos irregulares de
fisioterapia e em espera para reiniciar a fisioterapia pelo que, comparando a evoluo motora
nesse perodos, verificmos que so os utentes que apresentam uma funo motora mais
estacionria, o que pode ser devido ao incio tardio da fisioterapia no ocorrendo por isso
uma potencializao da recuperao. Uma vez iniciada a fisioterapia, os ganhos foram mais
lentos e tambm menos acentuados, comparativamente aos que iniciaram precocemente.
Conjugando as trs situaes descritas e analisadas, leva-nos a ponderar no s que os
ganhos iniciais so maiores nos primeiros 2 meses, mas que estes so alcanados pela
interaco dos factores referidos por Ashburn (1997) e Heruti et al. (2002) conjugados com o
critrio temporal referido por Musicco et al. (2003), a recuperao espontnea de algumas
funes neurolgicas potencializada pela reabilitao precoce, no s pela eficcia da
interveno mas tambm pela resposta do utente, que nem sempre a mesma - da a
variabilidade de percursos e evolues que obtivemos.
Perante os resultados obtidos, de realar outro factor relativo ao percurso do utente que
o scio-familiar, ou seja, o seu regresso ao ambiente familiar. No nosso projecto constatmos
que este aspecto pode assumir um papel preponderante na recuperao funcional do utente,
verificando-se que nas 4 situaes de institucionalizao, com uma ruptura do ambiente
scio-familiar, a evoluo foi quase nula e, at mesmo, com regresso das capacidades motoras

Artigo Cientfico

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e funcionais, no desvalorizando o facto destes 4 utentes apresentarem um prognstico

inferior pelo baixo score obtido na primeira avaliao da MAS, e idade avanada.
Paralelamente com a reflexo sobre uma evoluo mais acentuada nos 2 primeiros meses,
debrumo-nos tambm sobre outro conjunto de resultados obtidos - os perodos de regresso
da funo motora entre a segunda e a quarta avaliao dos utentes com a MAS. Para a
compreenso destes dados, analismos individualmente o percurso de cada utente na
tentativa de encontrar alteraes nas variveis qualitativas do seu percurso aps a alta
hospitalar, que pudessem justificar ou ser condicionadoras das regresses traduzidas pelos
scores da MAS.
Constatmos que, da segunda para a terceira avaliao existiram regresses significativas
na funcionalidade de 6 utentes, mais demarcada em 3 deles. Em 2 destes utentes verificouse um aspecto comum a ambos, um perodo de espera para iniciar fisioterapia e a sua
transferncia para um lar - que por si s j provoca alteraes na motivao e estado psicolgico
do utente, comeando a surgir nestes caractersticas mais depressivas e negativas em
relao imagem que tm de si prprios, condicionando a sua predisposio para a
recuperao. Quanto ao terceiro utente, no foi identificada nenhuma alterao que possa
ser indicada como causa ou indutora da regresso verificada.
Quanto reduo na funo motora que se verificou da terceira para a quarta avaliao com
a MAS, esteve presente em 12 utentes. Esta situao verificou-se em 5 dos utentes que no
realizaram fisioterapia aps a alta hospitalar em momento algum do estudo, podendo ser
justificado por diminuio da destreza, coordenao e velocidade de realizao de tarefas
que se foram acentuando aps a alta hospitalar, pelo desuso de determinadas funes motoras
e pela no optimizao da recuperao espontnea das funes neurolgicas. Em 4 utentes,
a situao enquadrou-se no perodo aps a alta da fisioterapia, podendo ter acontecido que os
utentes, acentuado o seu nvel de inactividade e sedentarismo, possivelmente tambm
agravado pelo no envolvimento na continuidade da reabilitao aps a alta da fisioterapia,
no sentiram a responsabilidade pela manuteno dos ganhos funcionais alcanados. Os
restantes 3 utentes que no se enquadram nas situaes descritas, justificaram uma reflexo
individual. Sem alteraes no percurso de 2 destes utentes, as regresses motoras podem
dever-se, num deles, a um agravamento das dores articulares causadas por um problema
reumatolgico anterior ao AVC, condicionando a sua mobilidade global, e noutro ao grande
impacto que a ocorrncia do AVC teve na sua vida, sendo um indivduo com 49 anos,
profissionalmente activo at data do AVC e com filhos na adolescncia. Por ltimo, o terceiro
destes utentes, aquando da quarta avaliao, tinha iniciado h dias fisioterapia, aps um
perodo de espera de 101 dias, sendo os efeitos negativos na funcionalidade proporcionais ao
tempo sem fisioterapia.
No acompanhamento de 6 meses destes indivduos com AVC, verificmos o enquadramento
das diversas situaes nas definies actualmente fornecidas pela OMS (2003), na CIF, nas
quais as funes do corpo interagem com a actividade desenvolvida pelo utente e pelo tipo de
participao que este tem, em funo da sua condio de sade, sendo estes condicionados
pelos diferentes factores ambientais e pessoais. O peso de cada um destes factores esteve

Artigo Cientfico

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patente na evoluo ou agravamento das incapacidades, deficincias e nveis de

funcionalidade de cada utente, tendo justificado da nossa parte uma reflexo quase
individualizada do percurso e evoluo de cada indivduo.
Concluso
Este estudo teve o objectivo de investigar se existia relao entre as caractersticas individuais
e o percurso do utente com AVC, nos primeiros 6 meses aps a leso, e a sua evoluo
funcional.
Conclumos que, na amostra analisada, no se verificaram fortes correlaes ou
comportamentos de dependncias entre as caractersticas individuais do utente (sexo, as
patologias associadas, a dependncia de terceiros aps a leso, os factores de risco, as
condies habitacionais e o hemicorpo afectado pelo AVC).
Conclumos tambm que, existem diferenas nas mdias da idade, durao de internamento,
funo (nas quatro avaliaes) e evoluo da funo entre a primeira e a segunda avaliao
e, a terceira e a quarta avaliao; dependendo da realizao ou no fisioterapia no
internamento e da dependencia ou no nas AVDs, aps o AVC. Contudo em relao
dependncia, deve-se considerar, igualmente, a avaliao cognitiva (score do MMSE) e a
evoluo da funo entre a primeira e a quarta avaliao, em detrimento da evoluo da
terceira para a quarta.
Existem diferenas estatisticamente significativas entre os valores mdios da idade, nmero
de patologias associadas, durao do internamento, os scores das quatro avaliaes da MAS
e os seus quatro perodos de evoluo, e as categorias relativas ao sexo do utente, o que nos
leva a concluir que estas variveis influenciam a evoluo da funo.
Tambm se verificam diferenas significativas entre os utentes com hemiparesia esquerda
e direita, relativamente ao nmero de patologias associadas, avaliao cognitiva (score MMSE),
segunda, terceira e quarta avaliao da funo e evoluo destes scores entre a segunda e
terceira avaliao e a primeira e a quarta avaliao.
Relativamente s relaes lineares encontradas foram positivas e negativas, sendo que
aquelas que apresentam maior Coeficiente de Correlao de Spearmen e, portanto, que podero
ter maiores implicaes para a fisioterapia, dizem respeito relao entre os scores da MAS
nas vrias avaliaes e as suas evolues, relao destes com a durao do internamento
e com o score alcanado no MMSE. Estas implicaes para a fisioterapia traduzem a
importncia de uma avaliao global inicial e a considerao, por parte dos fisioterapeutas,
da baixa funo cognitiva e dos longos internamentos hospitalares como factores
condicionantes da recuperao e dos outcomes funcionais alcanados, indicando uma condio
inicial mais grave. Estes possibilitam uma reflexo acerca do prognstico dos utentes e a
definio de objectivos realistas em parceria com estes e seus familiares.

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As concluses que dizem respeito ao percurso do utente aps a alta e os seus efeitos na
funcionalidade, no so muito homogneas. Podemos sugerir que a funo motora dos utentes
a realizar fisioterapia evolui positivamente, e que os longos perodos em espera para iniciar
a fisioterapia e a no realizao de fisioterapia durante o perodo de internamento tm um
impacto negativo na funo motora e consequentemente na sua funcionalidade. Estas
concluses permitiram verificar, para esta amostra, a hiptese colocada inicialmente,
segundo a qual ao longo dos primeiros 6 meses aps os utentes sofrerem um AVC, existe uma
correlao positiva entre os perodos em que estes recebem fisioterapia e os perodos em que
demonstram maior evoluo funcional..
Constatmos tambm o impacto das condies habitacionais, bem como do suporte sciofamiliar que o utente apresenta, e por outro lado, do efeito no directamente controlvel no
estudo dos aspectos psicolgicos e de todas as modificaes no desempenho social que a
ocorrncia de um AVC pode provocar. Sugerimos que a influncia que a debilidade nesses
factores pode desempenhar na evoluo funcional do utente, independentemente da
interveno da fisioterapia, negativa.
As limitaes de mbito metodolgico deste estudo dizem respeito ao nmero limitado de
elementos da amostra condicionado pela durao do acompanhamento estabelecido (6 meses)
e respectivo drop out; dificuldade em realizar as reavaliaes com o mesmo intervalo de
dias para todos os utentes, devido s diferentes localizaes geogrficas e disponibilidade
de cada utente. Por ltimo, pode ainda ser considerada outra limitao subjectiva e relativa
ao utente, a relao que este estabelece com o investigador, condicionando diferentes nveis
de motivao e colaborao para realizar com maior ou menor empenho as tarefas solicitadas.
Estes resultados sugerem a necessidade de continuar a investigar este mesmo objectivo,
mas por um perodo de tempo maior (2 ou 3 anos), utilizando o mesmo instrumento de avaliao
motora, a MAS. Este estudo permitiria verificar a continuidade na evoluo dos outcomes
motores, pelos scores da MAS; a existncia de algum comportamento padro relativamente
evoluo funcional, percebendo se h de facto perodos de evoluo e regresso,
independentemente da continuidade da fisioterapia; e ainda se essas regresses passam a
ser estatisticamente significativas em funo do tempo.
Paralelamente, e em colaborao com outros profissionais, seria importante caracterizar o
percurso do utente aps a alta hospitalar abrangendo outros aspectos para alm dos
relacionados com a fisioterapia, tentando dessa forma averiguar algumas das hipteses por
ns sugeridas para os perodos de regresso da funcionalidade.

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