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O TRABALHO EM SADE: OLHANDO E EXPERIENCIANDO O SUS NO COTIDIANO. Emerson

Elias Merhy, Helvcio Miranda Magalhes Jnior,
Josely Rimoli, Tlio Batista Franco, Wanderley Silva Bueno, organizadores. 2 a Ed. So Paulo: Editora Hucitec, 2004. 296 pp.
ISBN 85-271-0614-0

Os autores buscam analisar os servios de sade valendo-se de um certo olhar sobre o processo de trabalho que a se desenvolve, baseados em uma grande
aproximao com seu cotidiano e em experincias de
interveno realizadas, tendo como perspectiva a
construo de um SUS pautado na defesa da sade.
Eles procuram compreender os servios por dentro,
ao mesmo tempo em que se mobilizam para encontrar caminhos que permitam sua remodelagem e expanso (sempre no sentido da produo da sade).
Dos sete captulos que compem o livro, cinco consistem em descrio e anlise de experimentaes
realizadas em diferentes servios de Minas Gerais
(Betim, Belo Horizonte, Luz) e So Paulo (Campinas),
em dilogo com os conceitos criados (e/ou adotados)
pelos prprios autores (inspirados destacadamente
na obra conjunta de Deleuze & Guattari 1,2). O conjunto dessas pesquisas-intervenes marcado pela
compreenso de que h mltiplas possibilidades de
criao no nvel micropoltico. Rompendo com a
idia que os modelos de ateno so totalmente predeterminados, os autores todos intimamente ligados ao objeto e ao campo emprico analisados indicam que sua fabricao resulta dos processos de
negociao entre os atores dos servios (trabalhadores, usurios e gestor-governo), de acordos nem sempre conhecidos. Em suas palavras, apontam que os
atos de cuidado expressam as muitas formas que as
polticas de sade podem assumir. A concepo de
sade como modos de caminhar na vida (cuja inspirao efetiva encontra-se em Canguilhem 3) tambm est presente no livro, especialmente no primeiro captulo, no qual o leitor apresentado a vrios
dos conceitos criados (e/ou adotados) no percurso
militante-acadmico dos autores. Mediante esses
materiais, do um passo importante e at mesmo original para a construo de uma caixa de ferramentas, que contm instrumentos teis produo do
cuidado e gesto dos servios de sade.
A finalidade de qualquer ao em sade, para os
autores, o ato de cuidar, o que requer tecnologias
de trabalho um conjunto de conhecimentos e agires que esto materializados em mquinas e instrumentos ou em recursos tericos ou tcnicos (tecnologias duras ou leve-duras), mas tambm esto
dispersos nas experincias e modos singulares de cada profissional de sade operar seu trabalho vivo em
ato (p. 116). Sendo o trabalho em sade essencialmente intercessor, relacional, as tecnologias leves
operam a funo criativa dos servios de sade e,

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portanto, devem conduzir a produo do cuidado.

Cabe ento potencializar o trabalho vivo em ato, o
que ocorre no momento mesmo em que ele se realiza, proposio frtil e que talvez pudesse ser enriquecida com o patrimnio de descobertas presentes
em abordagens criadas na Frana (a Ergonomia da
Atividade, a Psicodinmica do Trabalho, a Clnica da
Atividade e a Ergologia) que compreendem que todo
trabalho passa incontornavelmente pelo encontro
com o real.
Na fabricao dos modelos de ateno de grande relevncia a nfase dada ao reconhecimento das
contribuies de todos os trabalhadores de sade, independentemente das demarcaes formais de qualificao, bem como aos meios que podem propiciar
o debate e a cooperao entre eles. Entretanto, visto
que esta fabricao, em sua proposio, deve ser centrada no usurio (em suas necessidades de sade),
pareceu-me fundamental examinar como essas se
encontram a delineadas. Ao examin-las, percebi
que no dada maior evidncia s necessidades do
usurio relativas sua vida no trabalho, considerando que sabemos que esses so majoritariamente trabalhadores (mesmo que estejam desempregados,
mesmo que estejam vinculados prioritariamente ao
trabalho domstico), ou tm sua vida sob influncia
decisiva das questes pertinentes ao trabalho, como
as crianas, os velhos. Entendendo que a proposta de
um servio de sade usurio-centrado deve ser definida pelos interesses do trabalho (em oposio aos
interesses do capital e da lgica econmico-financeira que lhe consentnea), parece-me fundamental
considerar mais claramente como as condies e as
formas de organizao de trabalho dos usurios-trabalhadores interferem nos modos de caminhar na
vida, tendo em vista a produo da sade. Afinal, os
acordos e negociaes que se efetivam entre os atores no seriam orientados por necessidades e racionalidades ligadas ao mundo do trabalho? Ou seja, as
anlises sobre os servios de sade no poderiam ser
ainda mais fecundas se partissem do princpio de
que o trabalho em sade ocorre sob relaes entre indivduos trabalhadores (e no entre indivduos trabalhadores e estes e os usurios)?
O acolhimento tomado no captulo 2 como foco analtico para que com base na apreenso do trabalho vivo em sade se possa refletir sobre a micropoltica do trabalho. Mais especificamente, este tema
apresentado como possibilidade de discutir a produo da relao usurio-servio, no tocante s aes
de recepo nos estabelecimentos de sade, medida
que o acolhimento se d em um espao intercessor, do qual pode participar qualquer trabalhador de
sade. Discute-se uma experincia de implantao do
acolhimento em uma Unidade de Sade de Betim,
destacando a importncia do processo relacional para a produo da responsabilizao clnica. Por meio
de dados, inclusive objetivos, contatou-se que o des-

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locamento das aes para uma equipe multiprofissional gera modificaes radicais no processo de trabalho em sade. Uma das principais mudanas registradas, no perodo de um ano, diz respeito a uma maior
utilizao do potencial dos trabalhadores de enfermagem e assistncia social, cujas energias passaram a ser
mais mobilizadas. Mas os limites dessa experincia
no deixaram de ser apontados, recaindo entre outros
pontos na dificuldade de adeso dos profissionais
mdicos a tal proposta.
Se no primeiro captulo entramos em contato
com as idias norteadoras dos estudos apresentados
no livro, no captulo 3 encontramos uma pequena incurso na histria da sade pblica e uma anlise
contextualizada das polticas de sade, sob o ponto
de vista dos momentos polticos e econmicos particulares. Tudo isso para se chegar a uma anlise fundamentada do Programa Sade da Famlia (PSF), valendo-se do processo e tecnologias de trabalho em
sade, buscando compreender suas possibilidades e
limites. Texto bastante rico, em que as proposies
dos autores so retomadas, tornando-se para mim
mais claras. De fato, so muitas as questes colocadas pelos autores do captulo, no sentido de desvendar o ncleo epistemolgico que alimenta o PSF e seu
campo operativo (p. 59), pautando-se em consideraes sobre diferentes modelos de ateno sade.
Destacando a existncia de razes comuns entre a
proposta da reforma sanitria e o PSF, chamam a
ateno que a estrita modificao da estrutura no
garante um novo tipo de relao entre profissionais e
usurios, no que tange s tecnologias de sade e ao
compromisso com a cura e o cuidado. Isto porque o
desenho do PSF no opera nos microprocessos do
trabalho em sade, nos fazeres cotidianos de cada profissional, que em ltima instncia o que define o perfil da assistncia (p. 105). Entendem que o PSF localiza bem o problema do atual modelo de assistncia
o processo de trabalho mas acaba sendo engolido
pela dinmica do trabalho centrada na produo de
procedimentos e no na produo do cuidado, enfim,
na hegemonia mdica, por no discutir criticamente
a questo. Problematizam o carter altamente prescritivo do Programa, considerando que sua definio
no nvel central no contribui para um movimento de
criatividade das equipes (nesse ponto, me pergunto,
sob influncia da Ergonomia da Atividade: ora, para
dar conta das prescries e para fazer face ao que encontram no cotidiano, os trabalhadores no re-elaboram necessariamente as tarefas prescritas?). Os autores lembram que a produo de cuidado requer o
acesso s tecnologias de trabalho (direcionadas pelas
tecnologias leves) e a interao dos diversos conhecimentos profissionais, alm de intervenes singulares em problemas especficos que se apresentam.
Disso decorre a proposta de elaborao de projetos
teraputicos individuais pelas equipes, a ser administrado por um gestor do cuidado, a quem cabe fa-

zer a mediao entre os diversos saberes profissionais necessrios determinada ao de sade. O tema dos projetos teraputicos e a funo de gestor
do cuidado tambm tratado no captulo 4, que discute a questo da integralidade, com base na experincia do Projeto BH-Vida: Sade Integral. As linhas
de produo de cuidado, estruturadas por projetos
teraputicos, so apresentadas como fruto de um
grande pacto entre todos os atores que controlam os
servios e recursos, ficando a equipe de sade responsvel pelo cuidado, por intermdio de um comit
gestor.
No captulo seguinte a pesquisa-interveno parte de uma demanda do Servio Social do Hospital das
Clnicas de Campinas que busca maior clareza
quanto a seu papel e se desenvolve por meio de
processos coletivos, fazendo uso de ferramentas
analisadoras: fluxograma descritor e rede de petio e compromissos. A primeira ferramenta busca
recuperar graficamente o fluxo seguido pelos usurios no servio pela lembrana de cada profissional
da equipe quanto s perguntas que lhe so dirigidas,
as decises tomadas etc. Para a construo da rede
de petio e compromissos, foram identificados e relacionados os diversos atores que estabelecem relao com o Servio Social. A anlise realizada pela utilizao dessas ferramentas visa revelar aos trabalhadores as amarras do servio de sade, o que me leva a
colocar uma outra questo: como os trabalhadores lidam com essas amarras, o que fazem para se livrarem
delas, no cotidiano? Com a anlise dos materiais produzidos com essas ferramentas, verifica-se que h ao
mesmo tempo trs hospitais operando em um mesmo ambiente: o dos mdicos, o das assistentes sociais e o da burocracia. O hospital das assistentes sociais tem como referncia um iderio com parmetros humanitrios, distante dos interesses dominantes presentes. Assim, so identificados inmeros rudos atravessando o Servio Social. Verifica-se tambm que a misso real do Servio Social bem mais
restrita que o ideal de misso construda na profisso: garantir a adeso do usurio ao tratamento, aps
encontrar barreiras que podem faz-los desistir.
O fluxograma descritor testado tambm no
Municpio de Luz, em combinao com os projetos
teraputicos, em apoio ao planejamento, caso apresentado no captulo 6. Em 1998, um novo modelo assistencial para a sade foi aprovado no Municpio,
aps intensos debates na comunidade, desencadeando um rico processo, iniciado no ano seguinte. Orientada pelas diretrizes de Acesso, Acolhimento, Vnculo/Responsabilizao, Resolutividade e Vigilncia
sade, a estratgia de reorganizao escolhida teve
como foco o processo de trabalho, mediante interveno no nvel micropoltico e buscando detonar
processos instituintes que partiam de um desejo detectado de mudana. No desenvolvimento da interveno, foi possvel identificar os meandros do pro-

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blema da proviso de medicamentos, enredado numa lgica filantrpica e numa lgica econmico-administrativa que fugia governabilidade da Secretaria de Sade. As anlises operadas permitiram encaminhamentos para a resoluo desse e doutros problemas que se revelaram na interveno. Com essa
fecunda experimentao, foi para os autores possvel
avaliar que projetos teraputicos cuidadores, centrados nos usurios e suas necessidades, podem servir de dispositivo, uma vez que as aes de sade
so produzidas com base nele, de forma integrada e
interativa.
Uma interveno pedaggica discutida no ltimo captulo. A pesquisa, que se configurou em uma
dissertao de mestrado, teve como pauta uma srie
de perguntas relativas capacitao das equipes de
sade e s estratgias mais adequadas para a qualificao da assistncia. Realizada em dois centros de
sade de Campinas, desenvolveu-se em 26 encontros
pedaggicos com os trabalhadores, em que se trabalhou: a subjetividade do trabalhador, a natureza do
trabalho em sade, a relao teraputica, e a dinmica relacional das equipes de sade, entre outros temas. As diretrizes do Acesso e do Acolhimento foram
eixos da interveno, que se referenciou na metodologia da pesquisa-ao e em conceitos da anlise institucional, tendo, contudo, como linha de costura o
psicodrama pedaggico. Sem eximir a Secretaria Municipal de Sade de suas atribuies de prover os recursos para que os centros de sade realizem suas
misses, a autora aposta na idia de que os trabalhadores podem muito fazer, dentro do espao de autonomia e recursos que controlam. E acaba demonstrando que sua aposta estava certa, pois ao avaliar os
impactos da interveno, um ano depois, observou
mudanas no processo de trabalho dos dois centros
de sade, alm de estarem sendo noticiadas outras
estratgias, como um abaixo-assinado para a construo de um novo prdio para o funcionamento do
servio. Constatou que as categorias de Acolhimento,
Vnculo e Acesso, entre outras, foram incorporadas
por aqueles que participaram da interveno, destacando, entretanto, que o potencial desta pesquisa foi
limitado pela no-participao dos mdicos e dentistas. Com a leitura deste captulo fui despertada para
algo que diz respeito tambm aos textos anteriores:
considerando que a potncia do trabalho vivo em
ato sempre atravessada pela questo da sade dos
prprios trabalhadores de sade, essa questo no
mereceria ser incorporada aos estudos/intervenes
que buscam mudanas nos servios?
Enfim, este livro finalizado de um modo muito
positivo, apontando a pertinncia do uso de metodologias que objetivam disparar mudanas nos processos de trabalho em sade e movimentos criativos por
parte dos trabalhadores. Ressalto ainda outro grande
mrito destes estudos: partem de um pressuposto absolutamente correto de que h uma grande distncia
entre os projetos e o trabalho em sade. Distncia gerada, dentre outros fatores, pelo lamentvel desconhecimento do que trabalhar e das variabilidades
sempre encontradas nos processos de trabalho, isto
, pela ausncia do ponto de vista da atividade.
Jussara Cruz de Brito
Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
jussara@ensp.fiocruz.br

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 21(5):1612-1619, set-out, 2005

1.
2.
3.

Deleuze G, Guattari F. O anti-dipo: capitalismo

e esquizofrenia. Rio de Janeiro: Imago; 1976.
Deleuze G, Guattari F. Mil plats: capitalismo e
esquizofrenia. Rio de Janeiro: Editora 34; 1995.
Canguilhem G. O normal e o patolgico. 3 a Ed.
Forense Universitria; 1990.

INFLUENZA, A MEDICINA ENFERMA: CINCIA E

PRTICAS DE CURA NA POCA DA GRIPE ESPANHOLA EM SO PAULO. Liane Maria Bertucci.
Campinas: Editora Unicamp, 2004. 442 pp.
ISBN: 85-268-0659-9

A gripe espanhola foi um dos acontecimentos sanitrios do sculo XX que mais fortemente atualizou a experincia trgica provocada por epidemias, as pestes que assolaram a humanidade no decorrer da histria. Imagens de devastao, sofrimento, desespero.
Inmeros doentes e mortos. A constatao da fragilidade e impotncia para lidar com o mal. Nenhuma
cincia detentora de soluo eficaz, o sistema de sade em xeque. Em meio ao desastre, manifestaes de
grandiosidade humana: organizao de socorros, distribuio de remdios e comida. Mobilizao civil,
solidariedade. Ao mesmo tempo, demonstraes de
pequenez, egosmo, mesquinharia: debandada de
polticos, aes de aproveitadores de todo tipo. Este
o quadro que introduz o estudo de Liane Maria Bertucci sobre a epidemia da gripe na cidade de So Paulo, em 1918.
No perodo imediatamente anterior ao surgimento da epidemia, a cidade vivia transformaes relativas ao crescimento populacional, diversificao das
atividades econmicas e redesenho do espao urbano. Na poca, questes de salubridade j ocupavam a
academia, jornais e opinio pblica. Por exemplo, a
reforma urbana e a busca de solues para os principais problemas de sade pblica como tuberculose e
febre tifide. A questo que inicia o primeiro captulo
do livro como a cincia da poca, presente de diversas formas no cotidiano da cidade, estruturava oficialmente o cuidado sanitrio no perodo imediatamente anterior gripe espanhola.
O Servio Sanitrio do Estado, dirigido por Arthur
Neiva, passou no perodo de 1917-1918 por reformulaes baseadas em pressupostos cientficos. Implementaram-se e redirecionaram-se prticas de sade.
Todo este processo foi posto em xeque a partir da segunda metade de 1918, com o surgimento da epidemia de gripe. A influenza tornou-se um pesadelo a
partir da confirmao dos primeiros casos em meados de outubro. A doena foi anunciada como microbiana, mundial e sem meio de tratamento especfico.
A autora analisa o discurso oficial e aes implementadas pelo Estado; o esgotamento de todas as medidas frente epidemia; a organizao de um conjunto
de aes voltadas ao apoio dos doentes e familiares; a
desestruturao da vida cotidiana; o impacto da
doena na populao pobre. Como governo municipal, mdicos e moradores da cidade agiram diante da
devastadora epidemia?
Os clamores pela implementao do isolamento
e segregao dos doentes, uma das alternativas mais
antigas, acabaram por tornar a hospitalizao a forma reconhecida de enfrentar a epidemia. Em face do