Rev bras Coloproct

A Vdeo-Cirurgia
no Tratamento do
Vol. 26
VDEO-LAPAROSCOPIA
COLO-RETAL
- Megaclon Chagsico
Outubro/Dezembro, 2006
Srgio Carlos Nahas e Cols.
N 4
ENFOQUES ATUAIS & CONTROVRSIAS _____________________________

FBIO GUILHERME C. M. DE CAMPOS

A Vdeo-Cirurgia no Tratamento do Megaclon Chagsico

Videosurgery in the Chagasic Megacolon Treatment
SRGIO CARLOS NAHAS - TSBCP2; ANDR RONCON DIAS1; MARCO AURLIO DAINEZI -TSBCP2; SRGIO
EDUARDO ALONSO ARAJO - TSBCP2; CAIO SRGIO RIZKALLAH NAHAS1
1

Mdico-Residente do Hospital das Clnicas da FMUSP; 2 titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia.

NAHAS SC, DIAS AR, DAINEZI MA, ARAJO SEA, NAHAS CSR. A vdeo-cirurgia no tratamento do megaclon chagsico.. Rev bras
Coloproct, 2006;26(4): 470-474.
RESUMO: O papel da vdeo-cirurgia nas patologias colorretais tem se ampliado. Nos ltimos anos surgiram muitos trabalhos
demonstrando a efetividade e segurana do acesso laparoscpico em diversas patologias colorretais. Entretanto, a aplicao do
mtodo no megaclon chagsico, patologia benigna freqente em nosso meio, ainda desperta dvidas a respeito da melhor tcnica
a ser empregada e de seus resultados. Esses questionamentos decorrem principalmente da escassez de informaes sobre o tema
na literatura e da ausncia de uniformidade quanto tcnica empregada mesmo quando a cirurgia realizada pela via convencional. Dentro deste contexto, apresentamos a ttica cirrgica que empregamos habitualmente e uma reviso da literatura a
respeito dos resultados da correo laparoscpica do megaclon chagsico.
Descritores: Megaclon chagsico, laparoscopia, cirurgia minimamente invasiva.

INTRODUO

nmero de pacientes devido aos altos ndices de recidiva ou de complicaes (2). Surgiram ento as
retocolectomias anteriores com abaixamento do clon.
Estas apresentaram resultados superiores e passaram
a ser as mais utilizadas. A cirurgia de Duhamel (3) para
tratamento da doena de Hirschsprung foi posteriormente modificada por Haddad 4 e passou a ser a opo
mais difundida em nosso meio. Essa tcnica apresenta
a desvantagem da anastomose ser realizada em dois
tempos cirrgicos distintos. Modificaes posteriores
surgiram com o emprego de grampeadores mecnicos
e permitiram a realizao da cirurgia em tempo nico
(5, 6). Mais recentemente, Nahas et al (7) demonstraram que a realizao de uma retossigmoidectomia abdominal com anastomose mecnica colorretal trminolateral posterior em tempo cirrgico nico traz excelentes resultados a curto e mdio prazos.
Visando menor trauma tecidual com dor psoperatria reduzida, menor estresse metablico, reso-

O megaclon chagsico a complicao mais

freqente da doena de Chagas. A infeco ocasiona
a destruio dos plexos mioentrico e submucoso, especialmente em seu componente parassimptico, levando ao surgimento de um obstculo funcional passagem das fezes (1). Apesar de difusas, as leses predominam no reto e sigmide, promovendo obstipao
crnica. Enquanto em uma fase incipiente o tratamento clnico pode aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, o tratamento cirrgico
geralmente necessrio na fase avanada da doena e
na falha do manejo clnico.
Dentro deste contexto, surgiu uma ampla gama
de opes cirrgicas. Resseces abrangentes como
a retossigmoidectomia, a sigmoidectomia, a colectomia
esquerda e a colectomia subtotal foram propostas. Estas cirurgias se mostraram ineficazes em um grande

Trabalho realizado na Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo (SP) e no Hospital So Joaquim e Santa Casa de Franca (SP).
Recebido em 04/12/2006
Aceito para publicao em 08/12/2006

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luo mais rpida do leo ps-operatrio e reduo das

taxas de complicaes infecciosas e respiratrias, a
videolaparoscopia determinou uma revoluo dentro da
cirurgia gastrointestinal, trazendo avanos tambm no
tratamento das molstias colorretais. As primeiras cirurgias colorretais laparoscpicas foram realizadas na
dcada de 90 e, apesar do ceticismo inicial, sua aceitao tem sido crescente desde ento, especialmente para
as patologias benignas.
Quanto sua aplicao no megaclon
chagsico, poucos so os trabalhos na literatura que
abordam esse tema e no h uniformidade quanto
tcnica a ser empregada ou mesmo quanto a variaes tticas dentro de uma mesma tcnica. Dentro
deste contexto apresentaremos a tcnica e ttica cirrgicas que empregamos habitualmente e uma reviso da literatura a respeito dos resultados da correo
laparoscpica do megaclon chagsico.

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Realiza-se ento a identificao da emergncia da artria mesentrica inferior que isolada, ligada
com clipes metlicos e seccionada entre os clipes.
Dessa maneira, obtm-se uma abertura ampla da regio posterior ao mesentrio do clon descendente e
sigmide, visualizando-se o retroperitnio e a fscia da
gordura peri-renal. Neste plano retroperitoneal prossegue-se dissecando de medial para lateral at a goteira parietoclica, obtendo-se a identificao do ureter
esquerdo e dos vasos gonadais esquerdos.
Continuamos a dissecao, agora em sentido
cranial, at a borda inferior do pncreas. No ponto de
mesentrio em sua poro medial com a borda inferior
do pncreas se localiza a veia mesentrica inferior que
ento dissecada, individualizada e seccionada aps
ligadura com clipes metlicos.
Aps a ligadura da veia mesentrica inferior, a
dissecao prossegue no sentido do corpo para a cauda do pncreas, sendo realizada de forma romba entre
o tecido areolar da poro posterior do mesentrio do
clon descendente e a parte superior do corpo pancretico.
Identificamos o espao entre a retrocavidade
dos epplons, estmago e clon na regio do ngulo
esplnico e prosseguimos liberando a borda superior
do pncreas do mesoclon transverso em direo ao
ngulo esplnico. Neste momento, iniciamos o
descolamento da goteira parietoclica ao nvel dos vasos ilacos esquerda, seguindo cranialmente at o
ngulo esplnico, com liberao deste.
Com a exposio do clon descendente e transverso esquerdo, realizamos a liberao do ligamento
intercolo-epiplico. Aps esta manobra o clon descendente e transverso encontram-se livres para o abaixamento.
Voltamos a visualizar a pelve e seguimos a dissecao caudalmente a partir do promontrio. Assim
podemos imediatamente visualizar a bifurcao dos
nervos hipogstrios junto ao promontrio e a pelve.
Dissecamos o espao plvico retro-retal em direo
musculatura dos elevadores do nus. Com a trao
anterior e lateral do reto o plano areolar da gordura
peri-retal posterior fica evidente.
Neste tempo cirrgico esvaziamos o
pneumoperitnio e realizamos a inciso transversa
suprapbica, acessando a cavidade abdominal e
seccionando o reto abaixo do promontrio com um
grampeador linear (o nmero de cargas utilizadas varia conforme o dimetro retal). O clon trazido para

TCNICA OPERATRIA
A respeito do preparo intestinal, utilizamos o
PEG ou a fosfosoda associados ao enema glicerinado
na maioria dos casos. A vantagem destes mtodos sobre o manitol a 10% repousa na menor distenso gasosa e no menor peristaltismo por eles promovidos.
Aps anestesia geral, o paciente deve ficar em
posio de Lloyd-Davis e Trendelemburg com lateral
direita, visando facilitar o deslocamento das alas intestinais da regio a ser operada.
O pneumoperitnio realizado pela tcnica
fechada, exceto naqueles pacientes com operaes
abdominais prvias.
Empregamos quatro trocartes, um na cicatriz
umbilical (10 mm), um na fossa ilaca direita (12mm),
um no hipocndrio esquerdo (5mm) e um no
hipocndrio direito (5mm).
Iniciamos a operao com o pinamento do
mesentrio do sigmide medialmente. Realiza-se a trao anterior e caudal deste, observando-se a formao de uma tenda com uma estrutura que se inicia
cranialmente a 4 cm aproximadamente do local inferido da bifurcao da aorta. O peritnio visceral ento
dissecado em sua face medial, pouco acima e paralelamente artria ilaca comum direita. Neste momento, ao nvel do promontrio aparece o tecido areolar
retro-retal. A dissecao prossegue cranialmente, mantendo-a em paralelo artria ilaca direita e, posteriormente, aorta.
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fora da cavidade abdominal e seccionado

proximalmente. Uma sutura em bolsa realizada com
o auxlio da pina de Furniss e atada com a ogiva do
grampeador circular j alocada na luz intestinal, preparando o clon para a anastomose.
O pneumoperitnio refeito e o grampeador
circular introduzido atravs do nus. Posicionamos o
grampeador quase verticalmente e perfuramos a parede retal posterior perpendicularmente (Figura 1). A
ogiva conectada ao grampeador e o mesmo disparado e retirado, confeccionando a anastomose colorretal
trmino-lateral posterior. A prova do borracheiro realizada neste tempo cirrgico.
Realiza-se ento a reviso hemosttica, a lavagem da cavidade com soro fisiolgico e aloca-se um
dreno siliconado na pelve.
A respeito da tcnica aqui descrita gostaramos de ressaltar alguns pontos. Em relao dissecao tradicionalmente utilizada na retossigmoidectomia
aberta, dita lateral para medial, a abordagem aqui utilizada, medial para lateral (8), mais fcil e rpida de
ser realizada (9).

Ao adiarmos a liberao da goteira parietoclica

e dissecar primeiramente os vasos mesentricos inferiores, evitamos que o clon caia constantemente sobre a ptica e instrumental cirrgico. Enquanto essa
vantagem observada em retossigmoidectomias
laparoscpicas por diversas patologias, no megaclon
que ela se torna mais evidente devido s grandes propores clicas.
A seco retal somente aps sua dissecao
permite que a trao do sigmide facilite a exposio
do plano a ser dissecado. Quando comparamos a
seco retal com um grampeador linear (atravs da
inciso suprapbica), sua realizao com
grampeadores laparoscpicos, notamos uma diminuio nos custos e no tempo cirrgico.
Quanto anastomose, esta deve ficar o mais
prximo possvel da linha pectnea, ficando a
anastomose amplamente atingvel ao toque retal (Figura 2). Creditamos as estenoses descritas por alguns
autores ao fato da anastomose ficar muito alta, prxima da linha de fechamento da cpula retal, criando
uma regio pouco vascularizada.

Figura 1 - Confeco da anastomose colorretal trmino-lateral

posterior com grampeador circular.

Figura 2 - Aspecto final da anastomose.

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RESULTADOS

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de internao hospitalar de 3 dias. Dentre as complicaes possveis, os autores observaram um

sangramento sacral (1,78% dos casos) e uma perfurao de sigmide (1,78%). Houve uma converso cirrgica para a via laparotmica (1,78%) no j citado
caso da perfurao e em 2 casos (3,57%) foi necessria uma inciso complementar suprapbica para retirada da pea. Houve uma incidncia de 3,57% de infeco urinria e de 1,78% de trombose venosa profunda.
Trs pacientes (5,35%) apresentaram incontinncia
parcial temporria (gases e fezes lquidas) por um perodo mximo de quatro meses, ficando assintomticos
aps esse perodo de tempo. Os autores seguiram 49
pacientes e observaram que destes um (1,78%) passou a necessitar o uso espordico de laxativos. No
houve deiscncia do fechamento da ampola retal, nem
necrose do clon abaixado. Os autores terminam o
estudo comparando esses resultados casustica prpria com 912 pacientes operados com a tcnica de
Duhamel convencional e concluem que os resultados
so similares quanto resoluo da sintomatologia, com
menor ndice de complicaes pelo emprego da via
laparoscpica.
No presente momento, estamos revisando nossos casos visando publicar esses resultados. Vale citar a casustica de Dainezi (um dos autores desta reviso) que juntamente sua equipe realizou 66 abaixamentos colorretais com pequenas modificaes tcnicas em relao quela aqui descrita. A equipe vem
realizando essa cirurgia desde abril de 1995 com seguimento mnimo de 8 meses e mximo de 11 anos
(mdia de 6,7 anos). O tempo cirrgico mdio foi de
160 minutos, enquanto o tempo mdio de internao
foi de 4,5 dias. Houve necessidade de converso em
12,2% dos casos, sendo mais comum nos primeiros
30 casos, podendo este fato ser creditado curva de
aprendizado. Houve uma complicao intra-operatria (1,51%) com leso do ureter esquerdo. A incidncia de complicaes precoces foi de 15,15% com 3
seromas, 2 deiscncias de anastomose, 2 tromboses
mesentricas, 1 embolia pulmonar, 1 leo prolongado
e 1 hematoma de parede. J as complicaes tardias
ocorreram em 6,06% dos pacientes sendo 2 estenoses
da anastomose e 2 hrnias incisionais. Ocorreram 3
bitos (mortalidade de 4,54%), sendo estes devido a
2 tromboses mesentricas e uma embolia pulmonar,
os 3 pacientes eram cardiopatas. At o presente momento no se observou recidiva do megaclon em
nenhum dos pacientes.

Como citado previamente, quase no h trabalhos a respeito do tema na literatura e as tcnicas

empregadas so variadas. Em casustica publicada em
2001, incluindo os dados de 14 equipes brasileiras que
se dedicam cirurgia laparoscpica colorretal, notamos que o megaclon chagsico foi responsvel por
quase 20% das laparoscopias colorretais em doenas
benignas e 11,6% de todas as indicaes, ficando atrs
apenas das indicaes por doena maligna e doena
diverticular colorretal. Nessa casustica no foram
especificadas quais as cirurgias realizadas no tratamento do megaclon chagsico (10).
Martins et al (11), em uma casustica com 14
pacientes portadores de megaclon chagsico, realizaram o abaixamento colorretal posterior com anastomose
mecnica com grampeador circular pela via
laparoscpica em tempo nico. Os autores utilizaram
quatro trocartes para acesso cavidade, o fechamento do reto foi realizado na altura da reflexo peritoneal
com grampeador linear e a pea retirada atravs de
mini-laparotomia, ampliando a inciso do trocarte introduzido no quadrante inferior esquerdo do abdome.
Dentre as complicaes intra-operatrias, os autores
tiveram uma seco parcial do ureter e uma perfurao do clon. O tempo cirrgico mdio foi de 179,3
minutos com mdia de permanncia hospitalar de 5,1
dias. No houve casos de deiscncia da anastomose
(investigada atravs de estudo radiolgico com contraste hidrossolvel no 5 dia ps-operatrio). No houve
necessidade de converso cirrgica em nenhum caso
e a mortalidade foi nula. Os autores concluem que o
mtodo seguro e eficaz em curto prazo (seguimento
mximo de 7 meses), permitindo um fcil controle da
dor ps-operatria e comparam o acesso laparoscpico
cirurgia convencional, relatando um menor tempo de
permanncia hospitalar e melhor resultado esttico com
a via minimamente invasiva, alm de um tempo cirrgico similar.
Reis Neto et al (12) operaram 56 pacientes
com megaclon chagsico utilizando a tcnica de
Duhamel modificada (com anastomose no mesmo tempo cirrgico) com acesso pela via laparoscpica. Eles
utilizaram trs trocartes na maioria dos seus pacientes,
lanando mo de um quarto em alguns casos de maior
dificuldade. A pea foi retirada pelo canal anal, evitando estender a inciso de um dos trocartes. O tempo
cirrgico mdio foi de 142 minutos, com tempo mdio
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ABSTRACT: The role of laparoscopy in colorectal diseases is still expanding. The method is accurate and safe in a variety of
diseases. However, the applicability of this procedure for the treatment of chagasic megacolon still raises doubts concerning the
best operative technique and its outcomes. This uncertainties come both from the lack of studies about this subject and the
absence of a uniformly performed surgical technique even during conventional surgery. In this paper we present our surgical
tactic and a review of the current literature about the laparoscopic management of chagasic megacolon.
Key words: Chagasic megacolon, laparoscopy, minimally invasive surgery.

REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.

Milsom JW, Bhm B. In: Milsom JW, Bhm B, Nakajima

K. Laparoscopic Colorectal Surgery. New York: Springer;
1996. pp: 148-166.
10. Liang JT, Lai HS, Huang KC, Chang KJ, Shieh MJ, Jeng
YM, et al. Comparison of medial-to-lateral versus
traditional lateral-to-medial laparoscopic dissection
sequences for resection of rectosigmoid cancers:
randomized controlled clinical trial. World J Surg. 2003
Dec;27(12):1337-8.
11. Martins FA, Santos FA, Wiering AP, Souza JVS. Tratamento do megaclon chagsico por via laparoscpica.
Rev bras Coloproct, 1995; 15(2): 68-69.
12. Reis Neto JA, Pedroso MA, Lupinacci RA, Reis
Junior JA, Ciquini S, Lupinacci RM et al. Megacolo
adquirido - Perspectivas fisiopatolgicas para o tratamento laparoscpico. Rev bras Coloproct, 2004;
24(1):49-62.

Koberle F. Patogenia da molstia de Chagas. Rev Goiana Med,

1957; 3:155.
Santos Jnior JCM. Megaclon - Parte II: Doena de Chagas.
Rev bras Coloproct, 2002; (4):266-277.
Duhamel B. A new operation for the treatment of
Hirschsprungs disease. Arch Dis Child, 1960;35:38-39.
Haddad J. Tratamento do megacolo adquirido pelo abaixamento retro-retal do colo com colostomia perineal. Operao
de Duhamel modificada. Tese Doutorado, USP, 1968.
Reis Neto JA. Tratamento cirrgico do megaclon adquirido.
Uso da sutura mecnica. Frum continuado de VT, sesso V,
XXXVIII Cong Bras Coloproctologia, Rio de Janeiro, 1989.
Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F. Anastomose mecnica
com RL-90 e PLC-50 na operao de Duhamel. XV Cong Nac
Col Int Cir, So Paulo, 1989.
Nahas SC. Tratamento cirrgico do megaclon chagsico pela
retossigmoidectomia abdominal com anastomose mecnica
colorretal trmino-lateral posterior imediata. Tese Professor
Livre Docente, USP, So Paulo, 2000.
Campos FGCM, Souza Jnior AHS, Carmel APW, Habr-Gama
A, Gonalves CA, Cordeiro F et al. Cirurgia laparoscpica
colorretal. Resultados do inqurito nacional brasileiro - 2001.
Rev bras Coloproct, 2001; 21(3): 135-143.

Endereo para correspondncia:

SRGIO CARLOS NAHAS
Rua Jabebira, 136.
05602-020 So Paulo (SP) - Brazil
E-mail: sergionahas@uol.com.br

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