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L. F. de Arajo, T. M. Ronzani & L. M.

Loureno

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Anlise da Literatura sobre a Comorbidade entre Fobia


Social e Depresso
Review of the Literature on the Comorbidity between Social Phobia and
Depression
Lvia Ferreira de Arajo1, Telmo Mota Ronzani & Llio Moura Loureno
Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, Brasil

Resumo
A fobia social ou transtorno de ansiedade social um transtorno psiquitrico caracterizado pela cronicidade e
associao a outras morbidades. As sndromes depressivas, em muitos estudos, so citadas como as comorbidades
mais frequentes na fobia social. O presente trabalho teve como objetivo analisar os artigos indexados nas bases de
dados Pubmed, Psycinfo e LILACS no perodo entre 2005 e 2009, que continham descritores relacionados fobia
social, depresso e comorbidade entre esses dois transtornos, bem como avaliar os indicadores bibliomtricos da
literatura cientfica em relao referida comorbidade e discutir os aspectos qualitativos em relao comorbidade
entre essas duas patologias por meio de reviso bibliogrfica. A amostra final foi constituda por 31 artigos,
provenientes de diferentes pases. Por intermdio dos resultados deste trabalho, foi possvel constatar uma
significativa associao entre a fobia social e a depresso, contribuindo para o estudo e preveno dessas duas
psicopatologias.
Palavras-chave: Fobia Social, Depresso, Comorbidade.
Abstract
Social Phobia or social anxiety disorder is a psychiatric disorder characterized by chronicity and association with
other morbidities. Depressive syndromes in many studies are cited as the most frequent comorbidities in social
phobia. This study aimed to examine the articles indexed on the databases of Pubmed, Psycinfo, and LILACS in the
period between 2005 and 2009, which contained descriptors related to social phobia, depression, and comorbidity
between these two disorders, as well as to evaluate the bibliometric indicators of the scientific literature regarding
such comorbidity between, and to discuss the qualitative aspects related to the comorbidity between these two
pathologies by means of a bibliographic review. The final sample consisted of 31 articles from different countries.
By means of the results of this work, it was possible to determine a significant association between social phobia
and depression, contributing to the study and prevention of these two psychopathologies.
Key words: Social Phobia, Depression, Comorbidity.

O presente trabalho pretende contribuir para os


estudos da fobia social e da depresso e tem como
objetivos avaliar os indicadores bibliomtricos da

literatura cientfica e discutir os aspectos


qualitativos em relao comorbidade entre essas
duas patologias por meio de reviso bibliogrfica.

1 Contato: l.ferreiradearaujo@gmail.com

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Interessa colocar que os indicadores


bibliomtricos podem ser avaliados a partir de uma
pesquisa bibliomtrica, que um tipo de pesquisa
cuja finalidade quantificar os processos de
comunicao escrita e o emprego de indicadores
bibliomtricos para medir a produo cientfica
(Reveles & Takahashi, 2007 p. 246). O uso de tal
modalidade se justifica em razo de possibilitar a
anlise e avaliao das fontes difusoras de
trabalhos; a evoluo cronolgica da produo
cientifica; a produtividade de autores e instituies;
o crescimento de qualquer campo da cincia; e o
impacto das publicaes frente comunidade
cientfica internacional.
Fobia social
A fobia social tambm conhecida como
transtorno de ansiedade social tem sido
considerada um grave problema de sade mental
pela alta prevalncia e caractersticas incapacitantes.
Conforme os critrios diagnsticos do DSM-IV
(APA, 1994), os indivduos com fobia social
manifestam
uma
ansiedade
clinicamente
significativa provocada pela exposio a certos
tipos de situaes sociais ou de desempenho.
Ela se caracteriza por medo/ansiedade
excessivos diante das situaes sociais (Nardi,
2000), acarretando prejuzos graves nos diferentes
mbitos da vida do indivduo, como trabalho,
escolaridade, atividades sociais etc. (Del Rey &
Pacini, 2005). Os indivduos apresentam um
padro de comportamento inadequado, temendo
agir ou mostrar sintomas de ansiedade que lhe
sejam
humilhantes
e
embaraosos;
consequentemente, evitam essas situaes ou as
suportam com intenso sofrimento. A ansiedade
que surge em situaes de interao social tambm
usualmente acompanhada por sintomas
somticos agudos, que incluem taquicardia,
sudorese, tremor, rubor, distrbios gastrintestinais
e dor de cabea.
H dois subtipos de fobia social: o generalizado
e o circunscrito (ou no-generalizado). O primeiro
subtipo o mais incapacitante. Os indivduos
sofrem de maior comprometimento e de ansiedade
mais grave relacionada tanto a situaes de
desempenho quanto a situaes que requerem
interao. O segundo subtipo restrito a uma ou
duas situaes, em geral ligada(s) ao desempenho

por exemplo: falar em pblico, escrever ou comer


na frente de outras pessoas (Knijnik, Kruter,
Cordioli, & Kapczinski, 2005). Apesar dessas
classificaes, em ambos os subtipos, a sade geral
do indivduo fica comprometida.
Alguns estudos relatam que esse transtorno
tipicamente inicia-se em uma fase intermediria da
adolescncia, segue um curso crnico e traz
sofrimento e impacto negativo sobre a vida de seus
portadores (Vilete, Coutinho, & Figueira, 2004;
Nardi, 2000; Del Rey, Pacini, & Chaviara, 2005).
Para alguns autores, os fatores relacionados
etiologia da fobia social so mltiplos: fatores
genticos e biolgicos se misturam aos fatores
culturais, educacionais, econmicos e sociais (Ito,
Roso, Tiwari, Kendall, & Asbahr, 2008). A
identificao desse transtorno no seu incio levaria
a menor sofrimento e diminuiria a chance do
aparecimento de comorbidades, to frequentes na
fobia social.
Estima-se que a prevalncia do distrbio de
ansiedade social na populao seja alta: de 5 a 13%
da populao geral apresentam sintomas de fobia
social que resultam em diferentes graus de
incapacidade e limitaes sociais e ocupacionais
(Book & Randall, 2002; Nardi, 2000).
Kessler et al. (2008), em conformidade com o
National Comorbidity Survey (NCS), mencionam
que a ampla maioria dos pacientes com fobia social
sofre de outros quadros psiquitricos: cerca de
80% dos
pacientes
apresentam
alguma
comorbidade. As mais comumente observadas so
outros transtornos de ansiedade, depresso e
transtornos por uso de substncia. Segundo Barros
Neto (2000), elevada a comorbidade em fobia
social, sendo os transtornos comrbidos, de um
modo geral, secundrios do ponto de vista
cronolgico.
Depresso
A depresso est frequentemente associada
incapacitao funcional e ao significativo
comprometimento do indivduo nos aspectos
sociais e ocupacionais, sendo um transtorno
psiquitrico altamente prevalente na populao em
geral. Estima-se que de 15 a 30% dos adultos
apresentam depresso clinicamente significativa em
algum momento de suas vidas, sendo cerca de 8%
com transtorno depressivo maior (Arantes, 2007).

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Apesar dessa alta prevalncia em populaes


clnicas, a depresso ainda subdiagnosticada e,
quando corretamente diagnosticada, muitas vezes
tratada de forma inadequada, o que compromete a
evoluo clnica dos pacientes (Teng, Humes, &
Demetrio, 2005; Fleck et al., 2003).
Segundo o DSM-IV (APA, 1994), a depresso
pode manifestar-se como episdio depressivo
maior ou transtorno distmico. Apesar de o
transtorno depressivo maior ser o principal
diagnstico do grupo da depresso, o transtorno
distmico pode ser igualmente grave devido aos
prejuzos psicolgico, fsico e funcional ao longo
do tempo e ao risco de suicdio (Antonio, Moreno,
& Roso, 2006).
Segundo Fleck et al. (2003), a prevalncia de
depresso duas a trs vezes mais frequente em
mulheres do que em homens, e aproximadamente
80% dos indivduos que receberam tratamento
para um episdio depressivo tero um segundo
episdio ao longo de suas vidas. Estando associada
a outras comorbidades clnicas ou psiquitricas, a
presena de depresso pode piorar diversos fatores
relacionados sade, bem como pode agravar sua
evoluo, a aderncia aos tratamentos e a qualidade
de vida de seus portadores (Teng et al., 2005).
Comorbidade: fobia social e depresso
Aplicado psiquiatria, o termo comorbidade se
refere ocorrncia conjunta de dois ou mais
transtornos mentais entre si e/ou com (outras)
condies mdicas (gerais). Estudos diagnsticos,
em populaes clnicas e na populao em geral,
mostram que a comorbidade entre pacientes com
quadros psiquitricos alta (Kessler et al.,2008).
Segundo Stoppe Jnior e Cords (2002), dentre as
consequncias da comorbidade destacam-se seu
impacto sobre a eficcia do tratamento, o aumento
do risco de cronicidade e a piora do desempenho
social.
Atualmente, sabe-se que a depresso uma
comorbidade comum dos transtornos de ansiedade
(Del Rey & Freedner, 2006; Jatob & Bastos,
2007), co-ocorrendo frequentemente com a fobia
social. Sndromes depressivas ocorrem com
frequncias que variam de 17 a 70% entre os
fbicos sociais (Schneier et al., 1992 citado por
Barros Neto, 2000). Em um estudo feito por
Versiani and Nardi (1994), observou-se que 29,6%

de uma amostra de 250 pacientes com fobia social


primria apresentaram comorbidade com a
depresso maior e 18,4% com a distimia.
O alto ndice dessa comorbidade notado
quando os indivduos afetados constituem parte
substancial da populao de fbicos. Entretanto,
mais estudos devem ser realizados para se
estabelecer uma relao entre esses dois
transtornos. Os pacientes deprimidos podem
restringir suas atividades sociais por causa da perda
de interesse, prazer, disposio ou devido aos
sintomas ansiosos ou fbicos. Em geral, os estudos
apontam que o transtorno de ansiedade social
precede a depresso, sendo um importante fator de
risco. Essa associao leva piora do impacto
psicossocial de ambas as doenas, maior gravidade
e pior prognstico (Stein et al., 2001).
Devido ao agravamento do quadro clnico do
paciente,
provocado
pela
presena
da
comorbidade, faz-se necessrio alertar para a
importncia de se estabelecer planos de
tratamentos estratgicos. A correta identificao de
quadros depressivos em pacientes ansiosos, e viceversa, tem implicaes importantes para o sucesso
de tratamentos psicolgicos e farmacolgicos.
Alm do mais, a evidncia de que a gravidade do
transtorno depressivo est relacionada com a idade
inicial em que se manifesta a ansiedade social pode
levar o profissional de sade a pensar em um
trabalho preventivo (Stein et al., 2001).
O tratamento para os transtornos depressivos e
fbicos sociais puros est bem estabelecido e
pode ser consultado em diversos manuais e livros,
alm de estar bem documentado por muitos
estudos (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1997; Souza,
1999; Almeida & Lotufo Neto, 2003; Fleck et al.,
2003; Del Rey & Pacini, 2005; Knijnik et al., 2005;
Knijnik, Kapczinski, Chachamovich, Margis, &
Eizirik, 2004; Ito et al., 2008; Powell, Abreu,
Oliveira, & Sudak, 2008). Contudo, nos casos em
que a comorbidade se apresenta, podem surgir
algumas dificuldades. Stoppe Jnior e Cords
(2002) sugerem que, no caso da comorbidade j
existente, o tratamento especfico para os sintomas
fbicos fundamental para o sucesso do
tratamento da depresso e que, nesses pacientes
com comorbidade, ambos os sintomas devem ser
monitorados e considerados alvo do tratamento.
Se o tratamento for realizado focando as patologias

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de forma separada, deve-se estabelecer um plano


sequencial de ao. J os tratamentos mais
amplamente relatados para essa comorbidade so a
psicoterapia cognitivo-comportamental e o uso de
psicofrmacos.
Metodologia
A pesquisa bibliogrfica foi realizada mediante
a busca eletrnica de artigos indexados nas bases
de dados Pubmed, Psycinfo e LILACS,
procurando identificar publicaes, entre 2005 e
2009, que avaliaram a associao entre a fobia
social e a depresso. Foram selecionados estudos
dos ltimos cinco anos por se considerar uma
fonte de literatura cientfica mais atual sobre o
tema.
Primeiramente, objetivou-se verificar a
incidncia de artigos em peridicos indexados na
base de dados Pubmed sobre os temas fobia social
e depresso e a comorbidade entre essas duas
patologias. Para esta pesquisa, foram empregados
os termos indexados no Medical Subject Heading
Terms (MeSH) desenvolvido pelo U.S. National
Library of Medicine's, sendo utilizado como mtodo
de controle de vocabulrio tanto para resumos
presentes na base Medline quanto para os
presentes unicamente na Pubmed, recuperando as
informaes que usam terminologias diferentes
para os mesmos conceitos. O termo fobia social
no foi encontrado nessa base em um primeiro
momento. Dessa maneira, a terminologia phobic
disorders, que faz referncia aos transtornos fbicos,
foi utilizada como estratgia inicial de busca. O
termo foi introduzido na base em 1981, definido
como transtornos de ansiedade em que a
caracterstica essencial o medo persistente e
irracional de um objeto especfico, atividade ou
situao que o indivduo se sente compelido a
evitar. A partir de ento, foi possvel chegar ao
descritor referente fobia social (social phobia). No
que diz se respeito depresso, foi aplicado o
termo depressive disorder. Tambm introduzido na
base em 1981, definido como um transtorno
afetivo que se manifesta tanto por um humor
disfrico ou perda de interesse ou prazer nas
atividades habituais. J o termo comorbidity foi
inserido na base em 1990, definido como a
presena de doenas adicionais ou co-existentes
que podem afetar a habilidade dos indivduos de

funcionar e de sobreviver.
Para a pesquisa na base de dados Psycinfo,
foram empregados os termos indexados no
Thesaurus of Psychological Index Terms utilizado como
mtodo de controle de vocabulrio por essa base.
A Psycinfo uma das mais importantes bases de
dados na rea da Psicologia, sendo desenvolvida e
mantida pela American Psychological Association. O
termo fobia social foi indexado na base como social
phobia em 1985, definido como extrema apreenso
ou medo de interao social ou situaes sociais
em geral. A terminologia utilizada referente
depresso foi major depression, definida como
transtorno afetivo marcado por humor disfrico,
inatividade, falta de interesse, insnia, sentimentos
de inutilidade, diminuio da capacidade de pensar
e pensamentos de suicdio. Esse termo foi
introduzido na base em 1988 e utilizado a partir
de ento para populaes clnicas em substituio
ao termo depressive disorder. Para comorbidade, foi
utilizado o descritor comorbidity. Inserido na base
em 1991, definido como a coexistncia de dois
ou mais transtornos mentais e/ou fsicos.
A reviso no sistema LILACS foi realizada
usando os descritores fobia social e depresso,
conforme sugere o Descritores em Cincias da
Sade (DeCS) da Biblioteca Virtual em Sade
(BVS). Essa base de dados foi escolhida por
registrar a literatura tcnico-cientfica produzida
por autores latino-americanos, o que na maioria
das vezes no abarcado pelas outras bases
mencionadas. Com a finalidade de limitar a
pesquisa aos resumos que apresentavam ao mesmo
tempo cada um dos termos, os resultados foram
cruzados entre si utilizando o operador lgico
aditivo em ingls AND (e em portugus).
As publicaes foram selecionadas a partir de
uma leitura prvia dos resumos, que seguiu os
seguintes critrios de incluso: 1) veculo de publicao
peridicos indexados, rgos de maior
divulgao e de fcil acesso para os pesquisadores;
2) ano de publicao artigos publicados entre 2005 e
2009, totalizando, portanto, um perodo de cinco
anos; 3) idioma de publicao estudos publicados
em ingls, portugus ou espanhol; 4) modalidade de
produo cientfica estudos tericos/revises,
estudos empricos/pesquisas, relato de experincia;
e 5) referncias pertinentes ao tema tendo como
enfoque norteador o estudo da comorbidade entre

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fobia social e depresso.


Como resultados da busca, inicialmente
por no possurem o resumo disponvel. Aps a
leitura prvia dos resumos, oito foram descartados
por estarem em duplicidade e 48, apesar de
conterem os descritores-chave, no tinham relao
direta com a comorbidade entre fobia social e
depresso. Seguindo os critrios adotados, tambm
foram excludos um comentrio, uma dissertao,
dois captulos de livro e uma publicao em

obtiveram-se 96 referncias catalogadas no perodo


de 2005 a 2009, sendo que quatro foram excludas
japons. Da aplicao dos critrios de elegibilidade,
resultaram 31 artigos. Esses artigos foram
analisados sistematicamente por se adequarem ao
delineamento e serem relevantes para os objetivos
do presente estudo. A Figura 1 traz um fluxograma
que resume a estratgia adotada para identificao
e incluso dos estudos.

Figura 1 Representao do mtodo de busca e dos resultados obtidos critrios de excluso e incluso

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Durante a leitura dos artigos, foram


consideradas as informaes contidas nos textos,
sua significncia estatstica, sua consistncia e os
dados apresentados pelos autores. Os dados
coletados foram organizados em uma planilha do
software Excel, visando a facilitar a identificao e a
anlise dos aspectos relevantes para este estudo.
No que concerne aos indicadores especficos da
temtica em anlise neste estudo, interessa
mencionar que a enumerao dos mesmos foi
fundamental para a identificao e a avaliao de
como a comorbidade entre os transtornos fobia
social e depresso tem sido tratada pelas
publicaes cientficas.
Resultados e discusses
Indicadores bibliomtricos
Os artigos foram publicados em seis pases: 18
nos Estados Unidos, cinco na Holanda, cinco no
Reino Unido, um na Alemanha, um na Sua e um
no Brasil. Dos 31 artigos analisados, 30 foram
publicados em ingls e um em portugus.
O peridico Journal of Anxiety Disorders
apresentou cinco publicaes, seguido pelos
peridicos Journal of Affective Disorders e Depression
and Anxiety com quatro publicaes cada, pelo
Behaviour Research and Therapy com trs publicaes
e pelo Behavior Therapy com dois artigos publicados.

Os demais publicaram um nico artigo sobre o


tema.
Foram indexados oito artigos em 2009, seis em
2008, oito em 2007, quatro em 2006 e em 2005 a
frequncia foi de cinco indexaes. Verifica-se que
a produo dos ltimos trs anos foi maior em
relao aos anos anteriores, indicando um relativo
aumento das publicaes na rea.
Nesse perodo, 15 autores publicaram dois
trabalhos (Stein, M.B.; Hfler, M.; Lieb, R.;
Wittchen, H.U.; Dalrymple, K.L.; Zimmerman, M.;
Gibb, B.E.; Coles, M.E.; Gilboa-Schechtman, E.;
Marom, S.; Hermesh, H.; Ranta, K.; KaltialaHeino, R.; Pelkonen, M.; Marttunen, M.) e apenas
um autor (Heimberg, R.G.) publicou trs: os
demais autores publicaram um nico trabalho.
Quanto frequncia de autoria dos artigos, apenas
um foi de autoria nica, nove foram trabalhados
em dupla, oito em trio e 13 tiveram quatro ou mais
autores. Nota-se que a repetio de um nmero
significativo de autores pode denotar a presena de
grupos de pesquisa que estudam os temas
relacionados fobia social e aos transtornos
depressivos, apontando, assim, bons indicadores
da evoluo dessa rea.
A Tabela 1 sumariza os resultados relativos aos
indicadores bibliomtricos analisados no estudo
aqui reportado.

Tabela 1 Indicadores bibliomtricos da produo cientfica sobre a comorbidade entre fobia social e depresso (continua)
Pas de Publicao

Estados Unidos
Holanda
Reino Unido
Alemanha
Sua
Brasil
Total

18
5
5
1
1
1
31

58,064
16,129
16,129
3,226
3,226
3,226
100,000

58,064
74,193
90,322
93,548
96,774
100,000

Peridicos

Journal of Anxiety Disorders


Depression and Anxiety
Journal of Affective Disorders
Behaviour Research and Therapy
Behavior Therapy
Outros peridicos com um artigo

5
4
4
3
2
13

16,129
12,903
12,903
9,677
6,452
41,936

16,129
29,032
41,935
51,612
58,064
100,000

Total

31

100,000

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Tabela 1 Indicadores bibliomtricos da produo cientfica sobre a comorbidade entre fobia social e depresso
(continuao)
Ano de Publicao

2009
2008
2007
2006
2005
Total

8
6
8
4
5
31

25,806
19,356
25,806
12,903
16,129
100,000

25,806
45,162
70,968
83,871
100,000

Quantidade de Autores

1
2
3
4
5
6
7
11
Total

1
9
8
4
5
2
1
1
31

3,226
29,032
25,806
12,903
16,129
6,452
3,226
3,226
100,000

3,226
32,258
58,064
70,967
87,096
93,548
96,774
100,000

Autores

Heimberg, R.G.
Stein, M.B.
Hfler, M.
Lieb, R.
Wittchen, H.U.
Dalrymple, K.L.
Zimmerman, M.
Gibb, B.E.
Coles, M.E.
Gilboa-Schechtman, E.
Marom, S.
Hermesh, H.
Ranta, K.
Kaltiala-Heino, R.
Pelkonen, M.
Marttunen, M.
Outros autores com um trabalho

3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
85

2,542
1,695
1,695
1,695
1,695
1,695
1,695
1,695
1,695
1,695
1,695
1,695
1,695
1,695
1,695
1,695
72,033

2,542
4,237
5,932
7,627
9,322
11,017
12,712
14,407
16,102
17,797
19,492
21,187
22,882
24,577
26,272
27,967
100,000

Total

118

100,000

Temas abordados
Temtica das introdues
Alguns estudos abordaram o tema fobia social
como um dos mais prevalentes transtornos
ansiosos, sendo ela caracterizada como um
transtorno mental muitas vezes incapacitante,

normalmente com incio precoce e curso


prolongado (Tillfors, El-Khouri, Stein, & Trost,
2009; Marom, Gilboa-Schechtman, Aderka,
Weizman, & Hermesh, 2009; Graystone, Garner,
& Baldwin, 2009; Graver & White, 2007; Del Rey
& Freedner, 2006). A fobia social foi definida

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como um medo acentuado e persistente de uma ou


mais situaes sociais ou de desempenho. Os
indivduos afetados foram caracterizados por
apresentarem medo de avaliao negativa por
outros, desenvolvimento de sintomas de ansiedade
na temida situao social ou de desempenho e,
consequentemente, por evitarem essas situaes
(Ranta, Kaltiala-Heino, Rantanen, & Marttunen,
2009b; Dalrymple & Zimmerman 2007). Quanto
sua especificidade, a fobia social foi apresentada
em dois subtipos bsicos: o circunscrito e o
generalizado (McTeague et al., 2009).
A comorbidade entre a fobia social e outros
transtornos psiquitricos tambm foi um tema
frequente nas introdues. A fobia social
tipicamente comrbida com outros transtornos do
eixo I, como a depresso, outros transtornos de
ansiedade e o uso de substncias (Mennin,
Holaway, Fresco, Moore, & Heimberg, 2007;
Bassiony, 2005).
O transtorno de ansiedade social e a depresso
frequentemente coexistem, sendo esse o tema
principal da maioria dos estudos. Dados apontam
que os sintomas depressivos so subsequentes ao
aparecimento da fobia social (Beesdo et al., 2007;
Hfler, Lieb, & Wittchen, 2007; Moitra, Herbert,
& Forman, 2008). Pacientes com essa
comorbidade relatam nveis mais elevados de
sofrimento, maior nmero de comportamentos de
esquiva, maior prejuzo no funcionamento social e
profissional e maior risco de suicdio (Joormann,
Inderbitzen-Nolan, & Schapman, 2005), ou seja,
demonstram maior severidade dos sintomas e
comprometimento funcional em comparao com
pacientes com apenas um dos distrbios
(Dalrymple & Zimmerman, 2008). Alm desses
sintomas tais indivduos podem apresentar
distores cognitivas (Voncken, Bgels, & Peeters,
2007),
sofrimento
emocional,
ruminao/preocupao (Kashdan & Roberts,
2007), maior negatividade (Gilboa-Schechtman,
Presburger, Matom, & Hermesh, 2005), autocrtica,
baixa confiana, solido e tristeza (Grant & Beck,
2006).
Esse tipo de comorbidade tem consequncias
importantes para diagnstico, tratamento e
prognstico
dos
transtornos
ansiosos.
Considerando isso, dois artigos abarcam tipos de
tratamento e sua respectiva significncia para esse

grupo. A terapia cognitivo-comportamental e os


tratamentos farmacolgicos so as formas de
tratamento predominantes (Dempsey, Randall,
Thomas, Book, & Carrigan, 2009; Smits,
Minhajuddin, & Jarret, 2009).
Dois trabalhos examinaram o tema da
comorbidade entre fobia social e depresso e suas
implicaes entre os adolescentes (Ranta, KaltialaHeino, Rantanen, & Marttunen, 2009; Johnson,
Inderbitzen, & Schapman, 2005) e um examinou
essa relao em uma populao de idosos (Cairne,
Corna, Veldhuizen, Herrmann, & Streiner, 2008),
diferenciando-se, assim, daqueles que no
abordaram o universo estudado como temtica
principal. Esses trabalhos apontam a importncia
de se estudarem tais populaes apesar de esses
distrbios serem conhecidos por co-ocorrerem em
adultos jovens.
Alguns modelos tericos que tentam explicar a
ansiedade social, a depresso, bem como a
comorbidade entre esses dois transtornos foram
destacados em cinco trabalhos. O modelo
tripartido da ansiedade e da depresso postula que
certos grupos de sintomas seriam relativamente
nicos ansiedade por exemplo, hipervigilncia
e depresso por exemplo, a anedonia , assim
como alguns sintomas seriam compartilhados por
ambos os transtornos como um desconforto
geral ou um fator de influncia negativa. Esse
modelo foi enfatizado por Hughes et al. (2006) e
por Gibb, Coles and Heimberg (2005). O
desenvolvimento de modelos para a comorbidade
proposto por Starr and Davila (2008) a partir da
diferenciao das relaes interpessoais que ligam
os sintomas da ansiedade social e da depresso. O
modelo estrutural para explicao da ansiedade
social destacado por Brown and Stopa (2008),
que fazem referncia ao aparecimento de estilos
adaptativos em trs aspectos diferentes do trao de
ansiedade social: medo da avaliao negativa,
ansiedade nas interaes sociais e medo de
escrutnio pblico. O modelo cognitivo de Beck
dos transtornos emocionais se faz presente em um
dos trabalhos: Dozois and Frewen (2006)
enfatizam que, para a compreenso abrangente dos
fundamentos cognitivos do humor e dos
transtornos de ansiedade, necessria a
identificao dos processos cognitivos que so
compartilhados entre essas psicopatologias, j que

Gerais: Revista Interinstitucional de Psicologia, 3 (2), 2010, 109-123

L. F. de Arajo, T. M. Ronzani & L. M. Loureno

117

muito provvel que os indivduos com esses


transtornos apresentem um nmero de
caractersticas cognitivas em comum.
Por fim, dois trabalhos se diferenciaram por
correlacionarem a dependncia alcolica (Olgiati et
al., 2007) e os distrbios do sono, particularmente
a insnia (Buckner, Bernert, Cromer, Joiner, &
Schmidt, 2008) com os sintomas da fobia social e
da depresso. O primeiro destaca que, de acordo
com a hiptese de automedicao, os indivduos
com depresso e transtornos de ansiedade social
usam o lcool para controlar os sintomas e,
posteriormente, tornam-se dependentes. E o
segundo oferece uma possvel explicao para o
comprometimento do sono experimentado por
indivduos ansiosos. O fato de a ansiedade e de a
depresso serem geralmente comrbidas pode
fazer com que os indivduos que apresentam essa
condio sejam mais vulnerveis insnia. A
Tabela 2 agrupa os principais temas abordados nas
introdues dos artigos supracitados.
Populaes estudadas
Com relao s populaes estudadas, foram
investigados: indivduos com transtorno de
ansiedade social, depresso e comorbidade (Smits
et al., 2009; Voncken et al., 2007; GilboaSchechtman et al., 2005); aqueles com fobia social
como diagnstico primrio (Marom et al., 2009;
McTeague et al., 2009; Moitra et al., 2008; Hughes
et al., 2006; Del Rey & Freedner, 2006; Bassiony,
2005); pacientes com transtorno depressivo maior
(Dalrymple & Zimmerman, 2008); pacientes com
transtorno por uso de lcool (Olgiati et al., 2007)
mais o diagnstico de fobia social (Dempsey et al.,
2009); e pacientes psiquitricos (Dalrymple &

Zimmerman, 2007).
Cinco estudos tiveram como pblico-alvo os
adolescentes (Ranta et al., 2009a, 2009b; Starr &
Davila, 2008; Johnson et al., 2005), sendo que
Tillfors et al. (2009) investigaram apenas
adolescentes do sexo masculino. Os estudos com
adolescentes so justificados na medida em que o
incio do transtorno fbico-social tende a se
apresentar
numa
idade
mais
precoce,
frequentemente na infncia, com pico na
adolescncia, seguindo um curso crnico e
contnuo.
Os estudantes universitrios foram investigados
em seis artigos (Brown & Stopa, 2008; Buckner et
al., 2008; Mennin et al., 2007; Graver & White,
2007; Kashdan & Roberts, 2007; Grant & Beck,
2006), ao passo que cinco artigos estudaram
adultos/adultos jovens (Graystone et al., 2009;
Beesdo et al., 2007; Hfler et al., 2007; Gibb et al.,
2005; Joormann et al., 2005) e um artigo investigou
uma populao de idosos (Cairney et al., 2008). A
maior parte dos estudos epidemiolgicos e clnicos
est voltada para as populaes de adultos/adultos
jovens, uma vez que os transtornos de ansiedade e
depresso so conhecidos por co-ocorrerem nessa
populao especfica. Dessa maneira, nfase dada
para o estudo de Cairney et al. (2008) na medida
em que tais autores procuram investigar a
incidncia desses transtornos numa populao de
pessoas com 55 anos ou mais, sugerindo que a
comorbidade entre a depresso e a ansiedade social
tambm predominante nesse grupo.
Com relao prevalncia nos gneros, Dozois
and Frewen (2006) investigaram um grupo
constitudo por pessoas apenas do sexo feminino,
partindo do pressuposto de que existem maior

Tabela 2 Temtica das Introdues


Temas

Fobia Social (ou transtorno de ansiedade social)

25,806

25,806

Comorbidade entre fobia social e outros transtornos psiquitricos

6,452

32,258

Comorbidade entre fobia social e depresso

14

45,161

77,419

Modelos tericos da ansiedade social e da depresso

16,129

93,548

Dependncia alcolica e sintomas de ansiedade social e depresso

3,226

96,774

Insnia, fobia social e depresso

3,226

100,000

Total

31

100,000

Gerais: Revista Interinstitucional de Psicologia, 3 (2), 2010, 109-123

Anlise da Literatura sobre a Comorbidade entre Fobia Social e Depresso 118

prevalncia e incidncia de fobia social em


mulheres. J no estudo de Bassiony (2005), 90% da
amostra foram compostos por indivduos do sexo
masculino. Nesse caso, a escolha dessa populao
foi justificada por aspectos culturais cultura
saudita , e no necessariamente pela relao
prevalncia/gnero.
Instrumentos utilizados
As escalas para depresso e fobia social foram
empregadas na maioria dos estudos. Os
instrumentos que avaliam os sintomas de
ansiedade mais utilizados foram:

Escala Liebowitz de Ansiedade Social


LSAS (Dempsey et al., 2009; Marom et al., 2009;
Graystone et al., 2009; Moitra et al., 2008; Olgiati et
al., 2007; Beesdo et al., 2007; Hughes et al., 2006;
Bassiony, 2005; Gilboa-Schechtman et al., 2005;
Gibb et al., 2005). Essa escala tem como objetivo
avaliar o leque de interaes sociais e situaes de
desempenho que os indivduos com fobia social
temem ou evitam.
Escala de Ansiedade e Interao Social
SIAS (Buckner et al., 2008; Graver & White, 2007;
Kashdan & Roberts, 2007; Hughes et al., 2006;
Grant & Beck, 2006; Gibb et al., 2005). O objetivo
principal dessa escala avaliar o medo nas
situaes de interao social.
Inventrio de Ansiedade de Beck BAI
(Brown & Stopa, 2008; Dozois & Frewen, 2006),
cujo objetivo avaliar a presena de sintomas
ansiosos.

Inventrio de Ansiedade e Fobia social


SPAI (Moitra et al., 2008; Grant & Beck, 2006).
Esse instrumento utilizado para rastreamento de
casos de fobia social, quantificao da gravidade de
sintomas e avaliao da eficcia teraputica.

Inventrio de Fobia Social SPIN (Ranta et


al., 2009a, 2009b). Esse inventrio avalia trs
critrios que definem o quadro clnico da fobia
social, ou seja, o medo, a evitao das situaes e
os sintomas somticos.
Dentre os instrumentos para avaliar os
sintomas depressivos, os mais utilizados foram:
Inventrio de Depresso de Beck BDI
(Dempsey et al., 2009; Smits et al., 2009; Ranta et al.,
2009a; McTeague et al., 2009; Brown & Stopa,
2008; Moitra et al., 2008; Buckner et al., 2008;

Graver & White, 2007; Kashdan & Roberts, 2007;


Hughes et al., 2006; Dozois & Frewen, 2006; Grant
& Beck, 2006; Gibb et al., 2005; GilboaSchechtman et al., 2005; Joormann et al., 2005).
Trata-se de uma escala para avaliar a intensidade
dos sintomas depressivos.

Escala Hamilton para Depresso HRSD


(Smits et al., 2009; Olgiati et al., 2007; Hughes et al.,
2006; Gibb et al., 2005). Essa uma escala que
auxilia no diagnstico da depresso.
A Entrevista Clnica Estruturada para o DSMIV (SCID) tambm foi um importante instrumento
utilizado em alguns trabalhos (Dalrymple &
Zimmerman 2007; Graver & White, 2007; Dozois
& Frewen, 2006; Del Rey & Freedner, 2006;
Bassiony, 2005; Gilboa-Schechtman et al., 2005;
Joormann et al., 2005). Esse instrumento tem sido
largamente utilizado em vrios estudos,
mostrando-se til para o aprimoramento e a
confiabilidade do diagnstico psiquitrico.
Todos os artigos analisados foram classificados
como relato de pesquisa: a maioria com
delineamento do tipo experimental ou quase
experimental.
Principais resultados dos estudos
A comorbidade entre fobia social e a depresso
bem documentada, embora a relao entre esses
dois transtornos ainda seja objeto de investigao.
Em um estudo realizado por Del Rey e
Freedner (2006) com 63 pacientes, diagnosticados
com fobia social, que procuraram tratamento no
Centro de Pesquisas e Tratamento de Transtornos
de Ansiedade So Paulo-SP, Brasil, 35% tambm
preencheram em algum momento de suas vidas os
critrios diagnsticos do DSM-IV para depresso
maior. Nesse estudo, a hiptese foi de que os
pacientes com fobia social generalizada
apresentariam mais comorbidade com a depresso
do que os pacientes com a forma circunscrita.
Entretanto, esses dois subgrupos no diferiram em
termos de comorbidade com a depresso. Para os
autores, os pacientes com fobia social esto mais
severamente incapacitados em termos de
funcionamento pessoal no dia a dia, por isso
provavelmente em maior risco para desenvolverem
quadros depressivos. Noventa e cinco dos
pacientes tiveram seu primeiro episdio depressivo
aps o incio da fobia social e apenas um paciente

Gerais: Revista Interinstitucional de Psicologia, 3 (2), 2010, 109-123

L. F. de Arajo, T. M. Ronzani & L. M. Loureno

119

(5%) teve seu primeiro episdio depressivo


ocorrendo conjuntamente com o incio da fobia
social. O trabalho de Bassiony (2005) apresentou
resultados semelhantes: 41% dos pacientes com
transtorno de ansiedade social apresentaram
comorbidade com depresso; destes, 92,5%
relataram que a fobia social comeou mais cedo do
que os primeiros episdios depressivos. Estudos
como os de Beesdo et al. (2007) e de Hfler et al.
(2007) tambm identificam a fobia social como um
importante fator preditor ou de risco para o
desenvolvimento de depresso subsequente.
Ao se discutirem os subtipos da fobia social
generalizada e circunscrita Hughes et al. (2006)
destacam que o subtipo generalizado pode, sim, ser
mais estreitamente relacionado com os transtornos
do humor enquanto que o subtipo circunscrito
pode ser mais estreitamente relacionado com
outros transtornos de ansiedade (particularmente
transtorno de pnico ou fobias especficas).
Segundo eles, os indivduos com o subtipo
generalizado de fobia social so mais propensos a
terem um transtorno de humor durante a vida.
Contudo, os resultados desse estudo sugerem que
no se pode diferenciar claramente os sintomas de
ansiedade e depresso em indivduos com fobia
social. J McTeague et al. (2009) reforam o fato de
os pacientes com fobia social generalizada serem
caracterizados pela cronicidade da doena e pela
elevada sensibilidade para uma ampla gama de
contedos de medo. Assim, nesse estudo, os
indivduos que apresentaram fobia social
generalizada em comorbidade com a depresso
relataram ansiedade social mais prolongada em
diversas situaes sociais.
Apesar de alguns estudos sugerirem que no
possvel diferenciar de forma clara os sintomas de
ansiedade e depresso, outros apostam na
identificao desses sintomas e na investigao de
como a estrutura cognitiva se desenvolve ao longo
do tempo, para uma melhor compreenso do
diagnstico de comorbidade, podendo, assim,
ajudar a evitar que indivduos com transtornos de
ansiedade social se tornem vulnerveis
sintomatologia depressiva.
Para Gibb et al. (2005), ao se centrar sobre os
sintomas especficos de cada transtorno e por meio
de medidas validadas, possvel discriminar entre
os dois distrbios quando se apresentam em

condies comrbidas. Mennin et al. (2007)


indicam que ambos os transtornos compartilham
elementos emocionais e que estes podem ser
responsveis
pelos
elevados
nveis
de
comorbidade. Segundo Brown e Stopa (2008) e
Voncken et al. (2007), fbicos sociais com altos e
baixos sintomas depressivos, em comparao com
indivduos deprimidos, apresentam interpretaes
mais negativas das situaes sociais e julgamento
dessas situaes como ameaadoras.
O estudo de Dozois and Frewen (2006) destaca
que a depresso e a fobia social mostram maior
inter-relao entre contedos interpessoais
negativos: a fobia social tem sido associada com
crenas negativas sobre a autoestima e a
capacidade de desempenho no domnio
interpessoal. No entanto, a cognio na fobia
social tambm pode assumir um perfil tpico da
depresso caracterizado por pensamentos sobre
inconvenincia social, rejeio e incompetncia. Os
pensamentos negativos sobre autoestima no
domnio interpessoal podem levar ansiedade
excessiva sobre o desempenho em situaes sociais
para alguns indivduos e aos pensamentos de
inutilidade e humor disfrico extremo para outros.
Assim, os contedos interpessoais negativos
podem mediar o aparecimento de sintomas
depressivos em indivduos socialmente ansiosos. O
comportamento evitativo em eventos sociais,
devido ao medo de passar vergonha ou
humilhao, pode levar alguns indivduos a uma
vida social mais restrita e, consequentemente,
possibilitar o desenvolvimento de sintomas
depressivos (Moitra et al., 2008). GilboaSchechtman et al. (2005) tambm apresentam
dados de que a combinao entre ansiedade social
e depresso pode fazer com que os indivduos
sejam mais propensos a atriburem significado
negativo aos estmulos do meio.
Grant and Beck (2006) apontam, ainda, que
estmulos depressivos podem ser relevantes para as
preocupaes associadas com a ansiedade social,
como a baixa confiana, a solido e a tristeza. E
que a ansiedade social est associada a um vis
atencional para estmulos ameaadores, bem como
a ruminao est relacionada com o
desenvolvimento e a manuteno de ambos os
transtornos. Esses dados so corroborados por
Kashdan and Roberts (2007).

Gerais: Revista Interinstitucional de Psicologia, 3 (2), 2010, 109-123

Anlise da Literatura sobre a Comorbidade entre Fobia Social e Depresso 120

Alm dessas sintomatologias, importncia


tambm deve ser dada s variveis do ambiente
social e familiar. No estudo de Johnson et al.
(2005), o grupo de pacientes deprimidos e
comrbidos avaliaram suas mes como sendo
excessivamente preocupadas com as opinies dos
outros e ambos os pais de envergonharem-se das
dificuldades dos jovens. O grupo composto por
indivduos socialmente ansiosos percebeu maior
vergonha dos pais e preocupao exagerada com a
opinio dos outros, bem como maior restrio
social. Starr and Davila (2008) tambm procuraram
relacionar essas variveis com ambos os
transtornos e descobriram que a ansiedade social
est
mais
fortemente
relacionada
com
competncias sociais, confiana e comunicao
entre as amizades, enquanto que os sintomas
depressivos esto mais fortemente relacionados
com baixa confiana, conflitos e maior alienao
social. Principalmente entre os adolescentes, tanto
a depresso quanto a fobia social esto
intimamente associadas vitimizao de pares
(Ranta et al., 2009a).
Graver and White (2007) investigaram a
neuropsicologia da fobia social com e sem
comorbidade com a depresso e descobriram que
passar por situaes que envolvam potencial social
e avaliao pessoal (por exemplo: exames ou
apresentaes) pode gerar um impacto significativo
sobre o funcionamento neuropsicolgico dos
indivduos com fobia social. Assim, indivduos
fbicos sociais, com e sem comorbidade com a
depresso,
podem
apresentar
dificuldades
cognitivas relacionadas ao estresse gerado em tais
situaes.
Dado que a fobia social tem se apresentado
como uma condio altamente comrbida, Ranta
et al. (2009b) estudaram uma populao de
adolescentes e observaram que a comorbidade
com a fobia social em indivduos de 15 a 17 anos
significativamente
elevada,
sendo
outros
transtornos de ansiedade (41%) e transtornos
depressivos (41%) as comorbidades mais
frequentes. Tambm para essa populao, Tillfors
et al. (2009) sugerem que adolescentes com fobia
social generalizada (por exemplo: medo em
interaes sociais) apresentam maior probabilidade
de desenvolver comorbidade com sintomas
depressivos e alertam para que esses sintomas

sejam tratados precocemente. Entre os adultos


com 55 anos ou mais, a fobia social tambm foi
um distrbio comum em comorbidade com
depresso. Esses resultados sugerem que a
depresso e a ansiedade comrbidas tambm so
predominantes na vida adulta (Cairney et al., 2008).
Dos artigos que abordaram o tratamento para
ansiedade social, depresso e comorbidade, foi
constatado que os pacientes com transtorno de
ansiedade social comrbido com o transtorno
depressivo correm o risco de maior sofrimento e
prejuzos do que as pessoas com transtorno de
ansiedade social simples. Graystone et al. (2009)
enfatizam a necessidade de avaliao abrangente e
de tratamento da depresso secundria em
pacientes com transtornos de ansiedade primria.
No trabalho de Joormann et al. (2005), os
resultados mostraram que o efeito da comorbidade
no prejudicou o tratamento da fobia social apesar
de o grupo comrbido ter apresentado sintomas
mais elevados de depresso ao final do tratamento
em comparao com o grupo que apresentava
apenas fobia social. Os estudos apontam que o
tratamento voltado para um dos transtornos pode
causar mudanas significativas no outro (Dempsey
et al., 2009) e que a terapia cognitivocomportamental, individual ou de grupo, eficaz
na reduo tanto da ansiedade social quanto da
depresso (Marom et al., 2009; Smits et al., 2009).
Ainda em relao aos aspectos do tratamento,
alguns estudos destacam que pacientes com
transtorno depressivo maior podem no desejar
tratamento para o transtorno de ansiedade social
comrbido (Dalrymple & Zimmerman, 2007,
2008).
Os estudos que correlacionaram os distrbios
do sono (Buckner et al., 2008) e a dependncia
alcolica (Olgiati et al., 2007) com os sintomas de
ansiedade social e depresso, sugerindo que estes
podem desempenhar um papel vital na
comorbidade, indicam a necessidade de
tratamentos especficos para reduzir os sintomas
residuais de depresso e ansiedade nesses
indivduos.
Consideraes finais
A fobia social vem sendo, nos ltimos anos,
reconhecida como um transtorno altamente
incapacitante. Sua principal caracterstica um

Gerais: Revista Interinstitucional de Psicologia, 3 (2), 2010, 109-123

L. F. de Arajo, T. M. Ronzani & L. M. Loureno

121

medo persistente e excessivo de ser criticado e


julgado em situaes sociais ou de desempenho. O
medo dessas situaes e a ansiedade provocada
quando tem de ser enfrentados so to intensos
que levam o indivduo a no desejar e a evitar
atividades em pblico e situaes em que tais
possibilidades possam surgir. Assim, no presente
estudo, foi destacado como tm sido discutidas a
comorbidade entre fobia social e depresso e a
consequente explorao dessa temtica por parte
de artigos cientficos dos ltimos cinco anos.
Essa comorbidade tornou-se objeto de
investigao de muitos trabalhos epidemiolgicos e
clnicos, indicando que esses transtornos coocorrem com grande frequncia na populao em
geral. Muitos desses estudos trabalham com a
hiptese de que o transtorno de ansiedade social
antecede os transtornos depressivos, constituindo
um preditor importante no s para a depresso,
mas tambm para a sua gravidade.
A
existncia
de
comorbidade
traz
consequncias para o diagnstico, tratamento e
prognstico desses transtornos. Quando os
sintomas depressivos esto presentes, os sintomas
do transtorno de ansiedade social so, em geral,
mais graves e de pior prognstico. Assim, a correta
identificao de quadros depressivos em fbicos
sociais tem implicaes importantes para o sucesso
dos tratamentos.
A relevncia deste trabalho est em tentar
esclarecer a ocorrncia da comorbidade entre
depresso e ansiedade social. Contudo, muitas
questes ainda permanecem sem resposta,
revelando a necessidade de mais trabalhos nessa
rea, principalmente no Brasil, pois, como foi
possvel notar, a maior parte da literatura cientfica
encontrada proveniente de outros pases, com
prevalncia de artigos norte-americanos.
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Recebido em: 17/06/10


Aceito em: 26/07/10

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