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JUL 2011

Peridico mensal com a programao

INCIO DO

MDULO II DO CURSO
CONTEDO DAS
AULAS EXPOSITIVAS

farmacologia, neurobiologia e complicaes


clnicas do lcool, solventes e benzodiazepnicos
CONTEDO DO
MDULO COMORBIDADES | AULA #3

transtornos ansiosos
SEMINRIOS AVANADOS

ambientes de tratamento

INPAD | UNIAD | UNIFESP

das atividades em classe, indicaes de leitura, resenhas, textos compilados e atualidades.

VOLUME 1 | NMERO 5

do curso de especializao em dependncia qumica

REVISTA

curso de especializao
em dependncia qumica

RONALDO LARANJEIRA
Coordenao Geral do INPAD | UNIAD

MARCELO RIBEIRO
Coordenao do Curso de Especializao

LGIA BONACIM DUAILIBI


Coordenao dos Seminrios Avanados

REVISTA do curso de especializao em dependncia qumica


JUL 2011 | VOLUME 1 | NMERO 5

Editor

MARINGELA CIRILLO
LGIA BONACIM DUAILIBI
MARCELO RIBEIRO
Desenvolvimento de contedo

Rcedq expediente

MARCELO RIBEIRO

PSICOATIVAS

Docentes desse

PROF. DR.

MARCELO RIBEIRO

mdulo

PROF. DR.

SRGIO DUAILIBI

Docentes da UNIAD | UNIFESP

PROF. DR.

HAMER PALHARES ALVES

PROF. DR.

ELTON REZENDE

DO CONSUMO DE SUBSTNCIAS

Mdulo II

FARMACOLOGIA, NEUROBIOLOGIA E COMPLICAES CLNICAS

Docentes convidados
PROFA. DRA.

LILIAN RATTO

(SANTA CASA | SP)


MSc.

LUCIANA ABEID RIBEIRO


(Psicobiologia | UNIFESP)

PROFA. DRA.

PROF. DR.

ANA CECLIA PETTA


ROSELI MARQUES

CLUDIO JERNIMO
DA SILVA

Contedos do
Mdulo II
DURAO DO MDULO II

08 DE
23 DE

JULHO

SETEMBRO

DE

2011

SETEMBRO
2011

O contedo das aulas


desse mdulo inteiramente dedicado
farmacologia, neurobiologia e aos
aspectos clnicos relacionados ao
consumo das substncias psicoativas.
Inicialmente o lcool ser discutido
em dois encontros, denominados
farmacologia e aspectos clnicos e

AVALIAO DO MDULO II

30 DE

AULAS EXPOSITIVAS

DE

sndrome de abstinncia.
Nas
semanas seguintes, ser a vez dos
demais sedativo: os solventes, os
benzodiazepnicos e os opiceos.
Os estimulantes sero abordados
em seguida. Haver um curso sobre
tabagismo de duas sextas-feiras, que
ocupar toda a grade da programao

nesses dias, no qual as


p r i n c i p a i s e s t ra t g i a s d e
tratamento para essa
substncia sero apresentadas.
O estudo da cocana e das anfetaminas
faz parte dessa seo.
Por fim, os
alucingenos, o MDMA, as club drugs
e a moconha fecharo as atividades
desse mdulo.
DISCUSSO DE CASOS CLNICOS

A discusso de casos clnicos


continuar normalmente.
O curso
Comorbidades
continuar ocupando o
espao da discusso de casos na ltima
sexta-feira do ms, sendo utilizado para
a apresentao e discusso de uma
patologia psiquitrica.

08
jul
2011

12:30

15:00

17:00

DISCUSSO DE CASOS CLNICOS

AULA EXPOSITIVA

APRESENTAO DE ARTIGO

PROFS. DRS.

MDULO II - SUBSTNCIAS
PSICOATIVAS

DUAILIBI S, PONICKI W, GRUBE J,


PINSKY I, LARANJEIRA R, RAW M.

CLUDIO
JERNIMO DA SILVA,
RONALDO LARANJEIRA,
MARCELO RIBEIRO E
CONVIDADOS

14:30

LCOOL : FARMACOLOGIA,
NEUROBIOLOGIA &
COMPLICAES
PROF. DR.

SRGIO DUAILIBI

16:45

INTERVALO

INTERVALO

lcool - farmacologia, clnica e complicaes


Nos ltimos anos, o lcool tem sido objeto de
estudo das mais variadas cincias, o que
produziu uma grande quantidade de
conhecimentos a respeito no s da substncia
como tambm de seu consumo e dos problemas
relacionados. No livro adotado pelo curso, O
Tratamento do Alcoolismo, encontramos uma
definio que resume alguns dos pontos que
sero abordados na aula de hoje.
O lcool uma bebida rica em significado
simblico quando usada conforme os hbitos
sociais, culturais e religiosos. Suas propriedade
so conhecidas por milhes de pessoas em todo
o mundo h milhares de anos. Contudo, ele
tambm uma droga com importantes efeitos
farmacolgicos e txicos, atuando tanto sobre a
mente como sobre quase todos os rgos e
sistemas do corpo humano. fundamental
conhecer seus efeitos farmacolgicos para
compreender muitos dos problemas advindos de
seu uso e considerar formas de tratar tais
problemas. (p. 41)
Sabemos que trata-se de uma substncia
psicoativa que interage com os principais
sistemas neurotransmissores, tais como o cido
gama-aminobutrico (GABA), o glutamato, a
d o p a m i n a , a s e ro t o n i n a e o s o p i i d e s
endgenos, assim como os sistemas mensageiros
secundrios, gerando efeitos euforizantes,
sedativos, amnsicos, alm de neuroadaptaes
e t olerncia, q ue consist em em f at ores
importantes para determinar as finalidades e
padres de consumo que podem levar ao abuso
ou dependncia.
Recentes estudos confirmam que consumo de
lcool figura entre os 10 mais importantes
problemas de sade pblica e um dos transtornos
mais prevalentes na sociedade. A dependncia
de lcool uma patologia crnica, responsvel
por inmeros prejuzos clnicos, sociais,
ocupacionais, familiares e econmicos, alm de
estar associado situaes de violncia - sexual,
domstica, suicdio, assalto, homicdio - acidentes
de trnsito e leses diversas. Infelizmente, a
dependncia de lcool costuma ser
subdiagnosticada, alm das dificuldades de
acesso aos tratamentos. No entanto, quanto mais
precoce o diagnstico, maiores as chances de
resultados satisfatrios. (Diehl e col.)

Considerando que o ato de beber e os


problemas associados so determinados por
mltiplos fatores interagentes, relativos tanto ao
individuo quanto ao seu meio ambiente, e que
no existem limites claros entre o beber normal e
o beber excessivo, logo as complicaes podem
atingir qualquer uma das categorias de
consumidores de bebidas alcolicas.
Portanto, necessrio compreender no s os
aspectos farmacolgicos do lcool e seu impacto

Objetivos
(1)

Entender os mecanismos de ao do

lcool no organismo
(2)

Descrever as principais complicaes

fsicas e psiquitricas
(3)

Compreender as questes psicossociais

envolvidas e os problemas relacionados

THE EFFECT OF RESTRICTING


OPENING HOURS ON ALCOHOLRELATED VIOLENCE

AM J PUB HEALTH

2007; 97(12): 2276-80 [ONLINE].


27

PROF. DR.

SRGIO DUAILIBI
APRESENTAO

18:00

TRMINO

CURRICULUM VITAE
SRGIO MARSIGLIA
DUAILIBI
Mdico pela Universidade
Federal de Mato Grosso do
Sul- MS (1991). Especialista
em Medicina do Trabalho pela
Santa Casa de So Paulo
(1999) com nfase em
preveno ao uso de lcool e
outras Drogas em empresas.
Especialista em Dependncia
Qumica pela UNIAD/
UNIFESP(2003). Doutor em
Cincias da Sade pela
Universidade Federal de So
Paulo (UNIFESP) (2007).

Leitura para discusso em classe:

no sistemas fisiolgicos do organismo, como


tambm as variveis neuropsiquitricas que esto
relacionadas, bem como o contexto sociocultural
e as explicaes psicolgicas para o
comportamento de beber.

Mdico pesquisador da
UNIAD/UNIFESP na rea de
impacto das polticas pblicas
relacionadas ao lcool e
Pesquisas Comunitrias;
Consultor sobre polticas
pblicas da UNIAD/ UNIFESP;
Coordenador do setor de
Preveno e assessoria
Empresas da UNIAD/
UNIFESP Coordenador do
Curso de Fundamentos da
Clnica de Dependncia
Qumica da UNIAD/
UNIFESP; Diretor de Ensino
da UNIAD-UNIFESP

Apresentamos a seguir textos que ampliam as


noes sobre o consumo de lcool, sob
diferentes pontos de vista, e complementam a
aula expositiva.

Artigo de Duailibi et al (2007) para o

DIEHL A, CORDEIRO DC, LARANJEIRA R. lcool.


In:
Diehl A , Cordeiro DC, Laranjeira R.
Dependncia qumica. Porto Alegre: Artmed; 2010.
Pginas 129-42.

ROOM R, BARBOR T, REHM J. Alcohol and


Public Health. Lancet
2005; 365(9458):
[CD]
[ABSTRACT
ONLINE]
519 - 5 3 0 .
[ARTIGO TRADUZIDO PELO CURSO | PRXIMA PGINA]

LEIA MAIS:
American Journal of Public Health

Artigo traduzido

problemas relacionados ao consumo, bem


como sua preveno e tratamento. Aqui,
nossa discusso sobre tais avanos est
organizada em trs subtemas: a
ALCOHOL AND PUBLIC HEALTH
epidemiologia do consumo de lcool e seu
impacto na sade, o tratamento de
transtornos por uso de lcool como parte da
Robin Room, Thomas Babor, Jrgen Rehm
resposta da sade pblica e pesquisa de
preveno e de polticas pblicas. No
cedq
Traduo: Maringela Cirillo, para a R
vamos discutir os avanos substanciais da
neurocincia nem estudos genticos dos
Lancet 2005; 365(9458): 519-30 [abstract online]
ltimos anos, pois so temas revistos em
outros artigos e ainda tm pouca relevncia
para as abordagens de sade pblica nos
problemas do lcool. Em nossa reviso das
Resumo
evidncias, consideramos as abordagens
Toda
grande
religio
mundial
tem
algum
vis
mdicas como respostas adequadas aos
( A s b e b i d a s a l c o l i c a s e o s p r o b l e m a s
que aconselha a abstinncia de bebidas
problemas de alcoolismo no mbito da
relacionados, participam das sociedades humanas
alcolicas. Na maioria dos pases onde o
sade pblica, com a necessidade de serem
desde os primeiros registros histricos. Temos aqui
uma abordagem dos avanos da cincia
complementadas pelas intervenes
em relao ao lcool em trs aspectos:a
de sade em bases populacionais
epidemiologia do consumo de lcool e
of
3060 gque
perpossam
day alcanar
increasing the risk
comunitrias
Men
Women
Both
seu impacto na sade, o tratamento
nveis mais amplos dentro
de umafurther
Epidemiological
evidence
ind
de transtornos por uso de lcool em
Malignant neoplasms
nao.
oestrogen
replacement therapy after

LCOOL E SADE PBLICA

Review

p r e p a r a d o d e n t r o d a f a m l i a e d a
comunidade,foi gradualmentetransformado
em uma mercadoria industrial disponvel a
qualquer momento e praticamente em
q u a l q u e r l u g a r . C o m o p a r t e d a
dinmica contempornea da globalizao,
este processo continua at hoje na maioria
dos pases em desenvolvimento. Juntamente
com a quase onipresena do lcool na
histria da humanidade temos a notvel
resultante de problemas sociais e de
s a d e c a u s a d o s p e l a s b e b i d a s
alcolicas. Seja na Grcia, na Palestina
ou China, textos antigos relatam de forma
eloquentetais problemas.

umaperspectiva de sade pblicae, por


Mouth and oropharynx cancers
22%
9%
19%
increases risk of breast cancer, and tha
fim, polticas e opes para o consumo
Oesophageal cancer
37%
15%
29%
Epidemiologiatherapy combined with a
de lcool. As pesquisas tm contribudo
Liver cancer
30%
13%
25%
replacement
substancialmente para compreender a
Breast cancer
n/a
7%
7%
magnifies the risk.15 Largely driven by the
relao existente entre o beber e
Neuropsychiatric disorders
postmenopausal
women
using oestrogen
doenas especficas, mostrando que tal
Resultados de lcool e sade

Unipolar depressive disorders


3%
1%
2%
r e l a o

complexa
therapy,
discussion
has
focused
on the role
Epilepsy
23%
12%
18%
e m u l t i d i m e n s i o n a l . O l c o o l
Alcohol use disorders: alcohol
100%
100%
100%
and
its metabolism
one candidate f
H muito
se sabe que o as
consumo
relacionado como causa de 60
dependence and harmful use
de lcool A role
responsvel
pelo polymorphi
pathway.
for genetic
diferentesquadros clnicos.No geral,4%
Diabetes mellitus
1%
1%
1%
aumento de doenas
e mortes.
As
association
between
alcohol
and breast can
d a c a r g a g l o b a l d e d o e n a s
Cardiovascular disorders
pesquisas tm
16,17 c o n t r i b u d o
s o a t r i b u d a s a o l c o o l , q u e
been proposed.
Ischaemic heart disease
4%
1%
2%
s u b s t a n c i a l m e n t e p a r a
responde pela morte e incapacidade de
Haemorrhagic stroke
18%
1%
10%
quantidades equivalentes ao tabaco e
compreender a relao
Ischaemic stroke
3%
6%
1%
Coronary
hearto disease
hipertenso, em nveis mundiais. As
existente entre
beber e doenas
Gastrointestinal diseases
pesquisas de tratamento mostram que a
A
comprehensive
meta-analysis
especficas,
mostrando
que tal on averag
Cirrhosis of the liver
39%
18%
32%
interveno precoce na ateno bsica
r e l a consumption
o

c o and
m p lCHD
e x a found a J-sh
alcohol
Unintentional injury
vivel e eficaz, e uma variedade de
e multidimensional.
O
lcool
Motor vehicle accidents
25%
8%
20%
Compared
with
non-drinking,
lowi n t e r v e n e s c o m p o r t a m e n t a i s e
Drownings
12%
6%
10%
relacionado como causa de 60
consumption
of alcohol is associated with
farmacolgicas esto disponveis para
Falls
9%
3%
7%
diferentes quadros clnicos e, na
trat ar a dependncia de lcool,
incidence
and mortality, the lowest risk bei
Poisonings
23%
9%
18%
grande maioria dos casos, como
indicando uma possibilidade de resposta
20
g
per
day
(fewer
2 drinks).
For hig
Intentional injury
fator prejudicial.
No than
apenas
o
da sade pblica para lidar com tais
Self-inflicted injuries
15%
5%
11%
volume
oftambm
alcohol
consumption,
the r
problemas. Alm disso, com base em
volume mas
os padres
de
Homicide
26%
16%
24%
evidncias, medidas preventivas esto
consumo,18,19
especialmente
o beberof more than
reverses
with consumption
d i s p o n v e i s t a n t o e m t e r m o s
p e s a d o e with
i r r egreater
g u l a r , risk
f o r athan
m
associated
in abstain
Sources: references 7 and 8.
individuais quanto populacionais, como
apontados
como
determinantes
na
physiological mechanisms have been su
por exemplo, taxao e impostos sobre
Table 1: Major disease and injury conditions related to alcohol and
carga global de doenas.A Tabela
explain the cardioprotective effect of modera
o lcool, restrio da disponibilidade e
proportions attributable to alcohol worldwide
1 resume as cat egor ias das
comrcio, fiscalizao de trnsito no
including
effects one lipids
principais doenas
leses,and
e haemostati
consumo de bebidas alcolicas, esto
However,
most
of
these
mechanisms
seem t
fornece estimativas (discutidas
entre as opes de poltica mais
to
people
who
have
a
pattern
of
regular
drink
abaixo)
da
proporo
mundial
de
eficaz. Apesar dos avanos cientficos, os
cristianismo protestante era for te,
problemas do lcool continuam representando
um
invalidez
e mortes
atribudas
ao lcool
heavy
drinking
occasions.
increasing
with
higher
volume.
The
exceptions
are
in
the
movimentos expressivos de temperana no
grande desafio medicina e sade pblica, em
dentro de cada
categoria.
Several
studies confirming the cardioprot
cardiovascular
area,
especially
coronary
heart disease
sculo 19
trouxeram,
a princpio,
incentivo
parte, pelo fato de que abordagens de sade
Para a maioria das doenas h uma relao
para
o
esforo
individual
de
abstinncia
e
of
regular
light-to-moderate drinking found
(CHD)
and
stroke,
diabetes
mellitus,
and
injuries,
where
pblica tm sido negligenciadas em favor das
dose-resposta ao volume de consumo de
acabaram ofpressionando
proibio
risk
for
major
coronary events in drinke
other
consumption athan
average volume
abordagens individuais, que tendem a
ser dimensions
lcool, com o risco da doena aumentado
nacional.
Quando
esses outcome.
movimentos
maispaliativas do que preventivas.)
play a crucial
role in
determining
We discuss episodic heavy drinking pattern compared t

perderam dinamismo, um novo compromisso

quanto maior o volume consumido. As

overall
volume of drinking wa
the relations between alcohol and disease outcomeexcees
for even
estowhen
na rea
cardiovascular,
foi alcanado: o lcool no era mais visto
Introduco
d o e n aaddition
c a r d ato
c a its
, eeffect
s p e c i on
a l mCHD,
e n t e an irregula
three important
disease
(breast
CHD,
como uma
ameaacategories
a todos, mas
sim acancer,
uma
coronariana
(DC),
acidente
vascular
and
intentional
injury)
chosen
because
there
have
been
heavy
drinking
occasions
appears
to be rela
subclasse de "alcolatras", ou em termos
As bebidas alcolicas participam das
cerebral (AVC), diabetes mellitus e leses,
recent
advances
in
our
knowledge
of
the
association.
types
of
cardiovascular
problems
such a
tcnicos
de
hoje,
pessoas
que
eram
sociedades humanas desde o incio da
onde outras dimenses de consumo24,25
alm do
dependentesare
de substantial,
lcool.Tornou-se
categories
buttarefa
not dos
the largest,
sudden
cardiac
death.
This
association
i
h i s t r i a r e g i s t r a d a . B e b i These
das
volume mdio desempenham um papel
profissionais
de sade,
entrefrom
outros,
curar o Many of
fermentadaserampreparadas e consumidas
contributors
to the health
harms
drinking.
with
the
increased
clotting,
lowered
th
crucial na determinao do
alcoolismo, e tarefa da cincia descobrir a
e m d i v e r s a s r e g i e s m e s m o a the
n t e s results
described are based on medical
ventricularasfibrillation,
resultado.Discutimos
relaes entreand
lcoolelevation of
sua
base
como
uma
chave
para
tratamento
da expanso colonial europeia, que
e evoluo
de trs categorias
importantes
de
epidemiological
work,
which
has
some
shortcomings
lipoproteins
that
occur
after
heavy
drinking.
e preveno. A ateno cientfica para os
mudou a posio cultural do lcool em
doenas In
- cncer
de mama,
doena
with
respect
to
alcohol:
exposure
is
often
poorly
summary,
a
pattern
of
irregular
heavy
problemas
do
lcool
acelerou
durante
os
grande parte do mundo . Novas formas
coronria
e leses intencionaisuma vez
measured,
and30studies
typically
haveavanos
a shortage
of associated
with physiological
mechanisms t
ltimos
anos, quando
ocorreram
de bebidas alcolicas foram introduzidas,
e
q u e e s t u d o s re c e n t e s a p o n t a m u m a
considerveis
na of
nossa
compreenso
with patterns
irregular
heavydosdrinking.9 the risk of CHD, sudden cardiac death
o q u e a n t e s e r a u m p r o dpeople
uto
associao direta com o consumo de
Another recent advance has been in the methods used to cardiovascular outcomes, whereas regu
estimate the total effect of alcohol consumption on the moderate alcohol consumption is asso
physiological mechanisms linked to favour
burden of disease.10
outcomes.26,27 Another drinking pattern th
have a role in the cardioprotective effect is d
Breast cancer
While a role for alcohol in breast cancer has been meals;28,29 such an effect also has plausible p

bebidas alcolicas e so os grupos de


doenas mais frequentemente associados.
Muitos dos resultados descr itos so
baseados em trabalhos epidemiolgicos,
que tem algumas deficincias no que diz
respeito ao lcool: a exposio muitas
vezes medida de forma insuficiente e os
estudos tm tipicamente uma escassez de
pessoas com padres de beber pesado e
irregular. Outro avano recente foi nos
mtodos utilizados para estimar o efeito
total do consumo de lcool sobre a carga
das doenas.

encontrado em 20 g por dia (menos de 2


pases da antiga Unio Sovitica e nos
d o s e s ) . P a r a m a i o r v o l u m e m d i o
pasesem desenvolvimento, compadres de
de consumo de lcool, a relao de risco
consumo pesado e irregular. Em uma
inversa,com o consumode mais de70gpor
populao, num determinado momento, a
dia associado a maior risco do que
questo do efeito lquido sobre DC est
Review
n o s a b s t m i o s . V r i o s m e c a n i s m o s
relacionada com os ndices
da doena,
fisiolgicostm sido sugeridos paraexplicar
quando o consumo de lcool aumenta ou
o ef eito cardioprotetor do consumo
diminui. Como o lcool normalmente
moderado de lcool, incluindo os
usado em situaes sociais, o consumo
e f e i t o s s o b r e o s l i p d i o s e
i n d i v i d u a l t e n d e a s e r i n fl u e n c i a d o
fatores hemostticos. No entanto, a maioria
p e l o c o n s u m o d a s p e s s o a s a o s e u
desses mecanismos parece aplicar-se
r e d o r . C o m a o s c i l a o d o n v e l
apenas s pessoas que tm um padro de
de consumo da populao, provvel
39
pathway.sem
effect on CHD in a population at a particular moment
is regular,
Alcohol
alsodeaffects
consumo
ocasies
bebercognitive
q u e functioning,
a l g u n s v 40o g a n h a r c o m u m a
the
question
of
what
happens
to
rates
of
CHD
when
leading
to
impaired
problem
solving
in noconflict
Cncer de mama
pesado. Vrios estudos confirmam o efeito
mudana
seu consumo, enquanto outros
41
H
tempos queofsealcohol
suspeita
da up
relao
entreSincecardioprotetor
do consumo
v oresponses
p e r d e r . or
O n v e l m d i o i d e a l
consumption
goes
or down.
alcohol situations,
andleve/moderado
overly emotional
lcool
e cncer
mama.situations,
Contudo, an
s individuals
e r e g u l aemotional
r , e a plability.
o n t a m42 u m r i s c o
de consumo para a populao como um
is typically
used de
in social
recentemente
de
eventos
coronarianos
embecome
todo
tende ainser
drinking tends as
to beevidncias
influencedtornaram-se
by the drinking aumentado
of those
Cultural
differences
have also
apparent
themenor do que para um
claras.
Estudos
delevel
meta-anlise
tm
pessoas com
um padro
beber between
pesado alcohol
i n d i consumption
v d u o , e i n f e r i o r e s a o s
around them.
As the
of drinking in
the population
strength
of thede
relation
43,44
mostrado
do risco
espordico
com parao
com
os
nveisprevalentesde
as a whole um
risesaumento
or falls, itlinear
is probable
thatde
some will
gain andem
violence,
mediated
by patterns
of drinking and by consumo empases da
cfrom
nce
d e min
a mtheir
a c consumption
o m o a u m ewhile
n t o others
abstmios,mesmo
o volumetotalda
Europa
a rchange
will culturalquando
expectations
about behaviour
while Ocidental.
drinking. Em recentes estudos
do
mdio de
consumo.
baixo.time-series
Alm de seu
efeito sobre
longitudinais
da in
relao entre os nveis de
lose.volume
The optimum
average
level ofAssim,
drinking bebida
for thefoi Thus,
analyses
of the relation
of changes
a
anlise dos
de seis
d ofor
e n alevel
c o rof
ona
r i a n a , to
u mchanges
p a d r oin homicide
consumorates
nacional
population
as a resultados
whole is likely
to beestudos
lower than a
that
drinking
have e alteraes nas taxas
31
coordenados
encontrou
um efeito
doseirregular
episdios
de beber
pesado
e north
m oamong
rte
por
doena
an individual,(?)
found
a gradient
from the
south todthe
and
lower than
the prevailing
levels
of de
resposta
significativo:
comEuropean
um consumo
de
relacionado
outros with
tipos an extra
coronariana,
Hemstrm no encontrou
western
Europeana nations,
litre per capita
consumption
in western
countries.
Inparece
recent estar
10g
delcool
por dia,
riscorelation
decncer
de
de problemas
cardiovasculares,
comorate by
nenhumarelao
significativa para13pases
of ethanol
raising the homicide
more than twice
time-series
studies
of othe
between
national
mama aumenta em 9% e o consumo de
acidente vascular cerebral ou mor te
da Europa Ocidental,
e uma relao
Europe.45
alcohol consumption levels and changes in CHD
death as much in northern Europe as in southern
30-60 g por dia32 aumenta o risco em
s b i t a c a r d a c a . E s t a a s s o c i a o
(maior consumo relacionado
rates, Hemstrm found no significant relation
for The experience of Russia duringpositiva
the anti-alcohol
41 %. A evidncia epidemiolgica indica
consistente com o aumento da coagulao,
commais DC)para a Espanha.
13 western European countries, and a positive relation campaign of 198588, in the late period of the Soviet
ainda que a terapia de reposio de
d i m i n u i o d o
limiar
para
(more drinking related to more CHD) for Spain.
Union, suggests that changes in alcohol consumption
e s t r o g n i o
a p s
a
fi b r i l a o v e n t r i c u l a r , e e l e v a o
Lesesintencionais
are even more dramatic in their effects there than in
menopausa aumenta risco de cncer de
de lipoprotenas de baixa densidade que
O lcool fortemente associado comcrimes
northern Europe: in a period when alcohol consumption
Intentional
injury
(violence)
mama, e que a mesma terapia combinada
ocorrem
depois de beber pesado. Em
violentos, embora essa relao no seja
33
(including unrecorded alcohol) is estimated
to have
Alcohol is consistently associated with violent rcrime,
com o uso de lcool aumenta ainda mais o
esum
o , u m p a d r o d e b e b e r
sempre causal. Uma pesquisa
34
dropped
by
25%,
the
rate
of
male
victims
of
homicide
although
the
relation
might
not
always
be
causal.
risco. Impulsionada em grande parte pelos
p e s a d o i r r e g u l a r e s t
associado
experimentalsugereque o lcoolprovocaa
dropped
by 40%.46que
Experimental
research na
suggests
that alcohol com
causes
These
findings imply
that there certas
is not circunstncias,ea metaachados
em mulheres
ps-menopausa
mecanismos
fisiolgicos
aumentam
agressoem
aggression
under
certain
circumstances,
and
metaa
single
relative
risk
relating
average
level
of
alcohol
usando terapia de reposio de estrognio,
o riscode doena coronariana, morte sbita
anlisesugereque o tamanho do efeito seja
analyses
suggest
a small sobre
to moderate
effect
rather,
the
a
discusso
centrou-se
o papel
do size of
c aabout
r d a c consumption
a , e o u t r o to
s dhomicide
e s f e c h oeverywhere;
s
pequeno
ou moderado,
cerca de 0 22,na
35
022
relative
risk
will
depend
on
the
patterns
of
drinking
and
in
the
overall
relation
between
alcohol
estrgeno e seu metabolismo como um
cardiovasculares, enquanto que o consumo
relaoglobal entreo consumo de lcoole
of behaviour
associated
with
drinking
in a particular
consumption
and
aggression;
the
candidato
para
uma
via causal.
Umeffect
papelsize measure
regular baixo
ou moderado
de lcool
est
agresso,
podendo ser int er pre t ada
In the new
estimatesdein connection
the
can bepolimorfismos
interpreted as
a correlation
here.36 Alcohol
alters society.
para
genticos
na associao
associado
a mecanismos
fisiolgicos
como umawith
correlao.
O lcool altera
WHOsfavorveis.
Global Burden
Disease project,
the cerebrais
relative e neurotransmissores,
brain receptors
anddeneurotransmitters,
severalcardacos
entrelcoole
cncer
mamatambm tem and efeitos
Outroof
padro
receptores
riskque
for parece
alcoholster
roleumin papel
violence and
in os
injuries
in efeitos farmacolgicos,
pharmacological effects of alcohol are likely to increase
sidoproposto.
de consumo
dentre
diversos
general varies
among
countries
andparecem
subregions
the probability of aggressive behaviour. First, no
alcohol
efeito cardioprotetor
beber
durante
as
que
aumentar a probabilidade
to differences
in their patterns
of drinking.8
seems cardaca
to have
an effect on the serotonin
and according
Doena
coronariana
refeies,
com explicaes
fisiolgicas
de comportamentos
agressivos. Primeiro, o
!-aminobutyric
acidabrangente
(GABA) brainsobre
receptors
to
Uma
metanlise
o similar
plausveis.
l c o o l p a r e c e t e r u m e f e i t o s o b r e
37
volume
mdio de
de lcool
that produced
by consumo
some benzodiazepines.
The Alcohol and global burden of disease aserotonina ecido aminobutrico(GABA) e
d o e n aof this effect
a rmight
t e r i be
a l reduced
Parafear
um pas
especfico,
o efeitoindicators
final do of alcohol
receptores
cerebrais semelhantes aos
subjective experience
Table
27,47 summarises
use in major
8
coronarianaencontrouuma
forma
doenas
produzidospor
and anxiety about the curvaem
social, physical,
orlcool
legalsobre
regions
of cardacas
the world.depender
Two kinds of
information algunsbenzodiazepnicos.A
are
38
de
J. Comparado
com actions,
no-beber,
o baixo in increased
dadistribuio
dos to
padres
de consumoem
subjetivadeste
efeitopodeser a
consequences
of ones
needed
estimate
variations in theexperincia
global burden
of
resulting
crisk-taking
o n s u m o and
d e aggressive
l c o o l e sbehaviour
t a s s o cin
i a dsome
o
uma sociedade.Para
a maioria dospases,
reduo volume
do medo
disease attributable
to alcohol:o the average
of e ansiedade sobre as
drinkers.
com
menorlinking
incidncia
e mortalidade
de
efeito
especfico
(final
ou lquido)and
do lcool
consequncias
sociais,fsicas,
oujurdicasde
alcohol
consumption,
the predominant
patterns
of
Findings
alcohol,
GABA receptors,
and
doena
coronariana,
risco
negativo,
especialmente
aes, resultando
em aumento do
Average
volume ofnos
alcoholsuas
consumption
can
aggression
in animals sendo
add to othemenor
evidence
for thissobre
causalDC drinking.

Developing countries
Very high or high mortality;
lowest consumption
Very high or high mortality;
low consumption
Low mortality emerging
economies
Developed countries
Very low mortality

WHO regions*

Recorded
consumption

Unrecorded
consumption

EMR-D, SEAR-D (Islamic middle east


and Indian subcontinent)
AFR-D, AFR-E, AMR-D (poorest
countries in Africa and America)
AMR-B, EMR-B, SEAR-B, WPR-B (better-off
developing countries in America, Asia, Pacific)

041

147

311

AMR A, EUR A, WPR A (North America,


western Europe, Japan, Australasia)
Former socialist: low mortality EUR B, EUR C (eastern Europe and central Asia)
World

Total
consumption

Proportion
drinkers

Consumption
per drinker

Pattern

188

150%

1227

29

282

593

428%

1421

28

379

144

523

510%

1053

24

962

128

1090

778%

1400

15

697
422

444
181

1142
603

745%
486%

1509
1226

33
25

Calculations based on reference 8. *Regional subgroupings defined by WHO47 on basis of mortality levels (A=very low child and very low adult mortality; B=low child and low adult mortality; C=low child and high adult mortality;
D=high child and high adult mortality; E=very high child and very high adult mortality). Litres of pure alcohol per resident aged 15 and older per year. Indicator of hazard per litre of alcohol consumed, composed of several
indicators of heavy drinking occasions plus frequency of drinking with meals (reverse scored) and in public places (1=least detrimental; 4=most detrimental).

Table 2: Economic development status and alcohol consumption variables

www.thelancet.com Vol 365 February 5, 2005

521

be derived from country-specific estimates of per capita

for by alcohol-use disorders, ranging from less than 20%

the alcohol-attributable burden of disease is accounted

arguments for new policies. That British, Danish, and

r isco de decises econsumption


com por t ament
para
avaliar as variaes
da carga
C Ithe
D - 1formerly
0) no
m b i t o countries
da carg
da
inglobal
Africa and
socialist
toamore
ando survey
information.
Both recorded
agressivoem algunsbebedores.Descobertas
de doena
atribuvel
ao lcool:
volume
o e nalcohol-related
a t a m b burden
m
v aofr idisease
a p oin
r
half ofd the
and unrecorded consumption
should
be taken
into o than
que relacionam lcool, receptores
GABA,
de consumo
de lcool,
e os padres
Globalmente,
cerca
de um tero
da
high-incomeregio.
countries
with very low
mortality
(western
account to
arrivee at mdio
a realistic
estimate
of total
agresso, feitas em animais,
evidenciam
as
predominantes
dethe
consumo.
volume North
carga
de doenas
atribudas As
aoattention
lcool
America,
Japan, Australia).
consumption,
because
in
many regions of
world theO Europe,
vias causais. O lcool
tambm
afeta
o
mdio sales,
de consumo
de lcool
cada
e x p to
l i c prevention
a d a p e l o sand
t r amanagement
n s t o r n o s d of
e
turns
increasingly
larger
part of
the production,
and consumption
is em
funcionamento cognitivo,
pas pode
ser derivado
dasin estimativas
uso,variando
menos
de20%na
fricae
alcohol problems
acrossemthe
globe,
it is therefore
not prejudicando
recorded (tablea2).8 Patterns
of drinking
are shown
resoluo de problemas em situaes de
de consumo per capita e resultados
de
nos pases ex-socialistas, a mais da
to
look beyond the frame of alcohol
terms of a country-specific
hazardous drinking score.8 important
conflito, levando a respostas excessivamente
inquritos. Tanto o consumo registrado
metade da carga em pases de alta renda
The score is an indicator of the hazard per litre of alcohol dependence, which has tended to dominate the concerns
emocionais ou labilidade emocional. As
e no registrado deve ser levado em conta
e com a mortalidade muito baixa (Europa
consumed, and is composed of several indicators of of alcohol-related research over the past decades.
diferenas culturais tambm so fortes
para se chegar auma estimativa realistado
Ocidental, Amrica do Norte, Japo,
heavy drinking occasions plus the frequency of drinking
evidncias da relao entre o consumo de
consumo total, porqueem8 muitas regies do
Austrlia).Como a ateno se volta cada
in public places and not drinking with meals. It was Implications for policy and practice
lcool e violncia, mediada por padres
mundo, amaiorparte da produo, vendas
v e z m a i s a p r e v e n o e g e s t o
used in conjunction with
the volume of drinking in Recent yearsde
have
brought substantial advances in our
d e c o n s u m o e p o r e x p e c t a t i v a s
e consumo no registrada (tabela 2).
problemas com o lcool em todo o
assessing
the alcohol
from
CHD
and injuries
in understanding
of portanto,
the risk importante
relations of
culturais sobre o compor
tamento
ao burden
Padres
de
consumo
so mostrados
em
mundo,
olharalcohol
para
the
following
burden
estimates.
consumption
and
specific
disorders.
The
beber. Assim, anlises longitudinais da
termos de pontuao especfica de cada
alm do quadro de dependncia contraindido lcool,
3 shows
based
on both
cations of heavy
drinking
occasions
now include
not
relao de alteraes no Table
nvel de
beberalcohol-related
e
pas para burden
o consumo
nocivo.A
pontuao
quetendea
dominaras
pesquisanas
ltimas
average
volume
of
consumption
and
patterns
of
only
the
well-recognised
risk
of
accidental
injuries
but
alteraes
nas
t a x a s
de
um indicador do perigo do lcool por litro
dcadas.
drinking.
Globally,
of alcohol
variesde
greatly
byindicadores
also such consequences as heart failure. The popularly
homicdiosdemonstram uma
diferena
dosul the effect
consumido,
composta
vrios
13% of de
theocasies
burden de
of disease
the believed
between
drinking
and violence has
para o norte entre as region,
naes from
da Europa
consumoinpesado
mais a connection
Implicaes
parapolticas
e prticas
with de
low beber
consumption
to pblicos
now received substantial scientific support. This
Ocidental, com um litro poorest
extra dedeveloping
etanol per countries
frequncia
em lugares
121%
formerly socialist
countries.
Overall, as
40%
of connection,
and
broadly
the connection
traffic
capita na elevao da taxa
deinhomicdios,
e no
beber durante
refeies.
Em
Nosmore
ltimos
anos,
houve umwith
avano
the global
burden
is foi
attributable
alcohol
accidents
and
other injuries,
that alcohol
mais que o dobro no norte
em relao
ao of disease
conjunto,
utilizada atocarga
do lcool
nas
substancial
em nossameans
compreenso
das
s u l d a E u r o p a . A (table
e x p e r3).
in
c i a d
a
doenas
e nosofndices
de
relaes
risco entre
Thus,
alcohol
accounts coronarianas
for about as much
consumption
can causedesubstantial
harmo toconsumo
the healthde
of
Rssia durante a campanha
anti-lcool
violncia
para as(41%),
estimativas
seguintes.
lcool
doenasThere
especficas.
As contrathe burden
of disease globally
as tobacco
and is
othersAbesides
the edrinker.
are a number
of
de 1985-1988, no perodo
final da
Unio
Tabela 3 caused
mostraa
entre a carga
e o grounds
i n d i c afor
ehealth
s d o workers
b e b e r top estrongly
sado
surpassed
only
by the burdens
byrelao
underweight
medical
S ov i t i c a, su ge re q u(95%),
e a s munsafe
u d a n sex
a s (63%),
volumeand
mdio
consumo
de lcool
e
espordicoagora
o risco,j
high de
blood
pressure
discourage
heavy drinking incluemno
even on s
holidays
or
n o c o n s u m o d e l c(44%).
o o l s7,10
o ainda
padres de consumo.Globalmente,o
efeito
bem findings
conhecido,
leses
acidentais
weekends.
The
for de
breast
cancer
imply mas
that
mais dramticas em seus efeitos
do que no
do lcoolvaria
a regio,
a m b mdrinking
c o n s eshould
q u n emphasise
c i a s , t athat
is
advicedeaboutt moderate
In interpreting
these global
figures, itmuitoconforme
should be taken
norte da Europa: em uminto
perodo
em quethat
o
1,3% da
de doena
nos pases
maisno pattern
como of
insuficincia
A conexo
almost
drinking iscardaca.
entirely risk-free,
and
account
they
are carga
based
on several
consumo de lcool estimado
caiu 25%,
a
pobres ou emthat
desenvolvimento
baixo
popularmente
beber
e
8
consumers
should be conhecida
aware that entre
a range
of health
assumptions
most
importantly,
patterns of comthat
taxa
d e
h o m drinking
ens
vare
t homogeneous
imas
consumo,a12,1%
nos
pases
agora
recebeu
apoiothey
cientfico
be balanced
against
benefits
might
within a country
and
that ex-socialistas.
the risks shouldviolncia
de homicdio caiu 40%. Estas concluses
considervel. Neste contexto, e mais
risk relations between exposure and chronic disease derive from drinking.
implicam queno hum nico riscorelativo
No geral, 4,0% da carga global de
amplamente a conexo com acidentes de
Studies such
as the Global Burden of Disease project
(excepting CHD) do not differ by region.
ao nvel mdio de consumo de lcool e
doena so atribuveis ao lcool (Tabela
trnsito e outros ferimentos, significa que o
The role of alcohol use disorders (ICD categories of have greatly enhanced the opportunity for quantitative
homicdioem todos os lugares, mas sim,que
3).Assim,o lcool responsvelpor grande
consumo de lcool pode causar graves
alcohol dependence and harmful use) within the burden comparisons between nations of drinking practices and
o risco relativo vai depender dos padres
parte da carga de doenas em nvel
p r e j u z o s p a r a a s a d e d e o u t r a s
of disease also varies by region. Globally, about a third of problems. The comparisons themselves become
d e
consumo
e
de
globalcomo o tabaco(4,1%),e superado
pessoas alm do bebedor. H uma

Developing countries
Very high or high mortality;
lowest consumption
(Islamic middle east and
Indian subcontinent)
Perinatal conditions
29 (05%)
Malignant neoplasms
154 (26%)
Neuropsychiatric conditions in total
1780 (298%)
Only alcohol use disorders (also part
1578 (264%)
of neuro-psychiatric disorders)
Cardiovascular diseases
899 (151%)
Other non-communicable diseases
303 (51%)
Unintentional injuries
2293 (384%)
Intentional injuries
506 (85%)
Total alcohol related burden in DALYs
5966
Total burden of disease in DALYs
458 601
Proportion of total disease burden
13%
that is alcohol related (%)

Developed countries
Very high or high mortality;
low consumption
(poorest countries in
Africa and America)

Low mortality
(better-off developing
countries in America, Asia,
Pacific)

48 (07%)
502 (70%)
1692 (235%)
1328 (185%)

29 (01%)
2321 (91%)
10142 (397%)
2906 (367%)

442 (61%)
594 (83%)
2740 (381%)
1183 (164%)
7199
364 117
20%

2260 (89%)
1864 (73%)
5961 (234%)
2940 (115%)
25519
409 688
62%

Very low mortality


(North America, western
Europe, Japan, Australasia)
6 (01%)
828 (105%)
5697 (721%)
5100 (646%)
1548 (196%)
787 (100%)
1571 (199%)
558 (71%)
7897
115 853
68%

World
Former socialist: low
mortality (eastern Europe
and central Asia)
11 (01%)
395 (34%)
2591 (221%)
2299 (196%)

123 (02%)
4200 (72%)
21902 (376%)
19671 (337%)

1931 (164%)
1010 (86%)
3929 (335%)
1874 (160%)
11742
96 911
121%

3984 (68%)
4558 (78%)
16494 (283%)
7061 (121%)
58323
1 445 169
40%

Data in thousands of disability adjusted life years (DALYs) unless otherwise stated.

Table 3: Economic development status and alcohol-associated burden of disease

comportamentos associados ao consumo de


uma determinada sociedade. Nas novas
estimativas do projeto Global Burden
of Disease da OMS, o risco relativo do
lcool na violncia e nas leses e
ferimentos em geral, varia entre os pases
e sub-regies de acordo com diferenas em
seuspadres deconsumo.

522

lcool ecarga global de doenas


A tabela 2, resumeos indicadoresdo uso de
lcool em grandes regies do mundo. Dois
tipos de informao so necessrios

apenas pelo nus causado pelo baixo peso


(9,5%), sexo inseguro (6%), e presso
arterial elevada (4,4%). Na interpretao
destes nmeros globais, deve-se levar em
conta que eles so baseados em vrias
suposies - a mais importante que os
padres
d e
consumo
so
homogneos dentro de um pas e que as
relaes entre a exposio e o risco de
doenas
crnicas
no
d i f e r e m p e l a r e g i o . O p a p e l d o s
transtornos por uso delcool (categoriasde
dependncia do lcool e uso nocivo da

s r i e d e r a z e s m d i c a s e n t r e o s
www.thelancet.com Vol 365 February 5, 2005
p r o fi s s i o n a i s
da
sade
para desencorajar fortemente o beber
pesado, mesmo em feriados ou fins de
semana. As descobertas do cncer de
mama implicam no aconselhamento sobre o
c o n s u m o m o d e r a d o e s a l i e n t a m
que quase nenhum padro de beber
t o t a l m e n t e l i v r e d e r i s c o s . O s
consumidores devem estar cientes de todos
os riscos para a sade, ponderar sobre os
benefcios e equilibrar a relao e a deciso
de beber. Estudos como o Global Burden

of Disease tm dado bastante reforo e


o p o r t u n i d a d e p a r a c o m p a r a e s
quantitativas entre as naes sobre as
prticas de consumo e problemas. Tais
c o m p a r a e s t o r n a m - s e a r g u m e n t o s
p a r a n o v a s
p o l t i c a s . P o r
exemplo, britnicos, dinamarqueses e
irlandeses de 15 anos de idade relatam um
consumo consideravelmente superior,
comparado aos adolescentes da mesma
idadeem outros lugaresna Europa, tendo se
embriagado trs vezes ou mais nos ltimos
30 dias. Isto pode servir como um alerta
para promover aes.As anlises daCarga
Global de Doenas
sublinharam que,
embora os problemas de sade de
beber possam ser familiar e at mesmo
a d m i t i d o e m m u i t a s s o c i e d a d e s ,
r e p r e s e n t a m
em
termos
lquidos (deduzindo os efeitos protetores)
6,8 % da carga total de doena nas
sociedades desenvolvidas, como na Europa
Ocidental. Na formulao de polticas, os
problemas sociais de beber por
exemplo, o efeito sobre a vida familiar -
devem ter a mesma relevncia dos
problemas de sade medidos pela anlise
da carga de doenas. H, portanto, uma
forte justificativa para os profissionais de
sade intensificarem e defenderem aes e
polticas que visam reduzir as taxas de
consumo e problemas ocasionados
pelolcool.

ocupacional, interpessoal e as necessidades


de moradia e promoo de recuperao a
longo prazo. A presena de complicao
mdica (por exemplo, pancreatite aguda,
sangramento de varizes esofgicas) ou
condies psiquitricas (por exemplo,
quadros psicticos ou inteno suicida) um
fator importante quando a reabilitao
iniciada, em um paciente internado ou em
r e g i m e d e a m b u l a t r i o . O u t r a s
consideraes so as circunstncias de vida
atual e rede de apoio social da pessoa com
uso de lcool problemtico. O foco desta
seo o manejo clnico dos transtornos
mentais e comportamentais devidos ao uso
de lcool, com especial nfase para as
categorias da CID-10 de uso nocivo (F10.1)
e sndrome de dependncia do lcool
(F10.2) Abordagens de gerenciamento
consistem em
uma srie de intervenes
desenvolvidas para lidar com problemas de
uso de lcool, e podem ser divididos em trs
categorias gerais: inter veno breve,
programas de tratamento especializado, e
grupos de ajuda mtua. O grfico fornece
um diagrama esquemtico das abordagens
atuais para o manejo clnico, comeando
Review
com os resultados de um teste de triagem
comum, concebido para diferenciar entre os
diferentes nveis de risco e gravidade.Em tal
abordagem, pessoas cuja pontuao varia
em baixo positivo (15-08) no teste de
identificao (AUDIT) deve receber uma

uma avaliao diagnstica e, dependendo


da gravidade de dependncia fsica,
desintoxicao e outros tratamentos.
Interveno breve
Intervenes Breves so destinadas a
fornecertratamento profilticoantes ou logo
a p s
o
aparecimento
de
problemas relacionados ao lcool. Foram
elaboradas para motivar os bebedores de
alto risco para moderar seu consumo de
l c o o l , a o i n v s d e p r o m o v e r a
abstinncia total. Geralmente so simples o
suficiente para serem utilizadas por
profissionais de cuidados primrios e so
especialmente apropriados para pacientes
cujoriscode beberencontra-se nos critrios
da CID-10 para uso nocivo em vez de
dependncia. Durante as ltimas duas
dcadas, vrios estudos randomizados
controlados tm sido feitos para avaliar a
eficcia das int er venes breves. A
evidncia acumulada mostra os efeitos
c l i n i c a m e n t e s i g n i fi c a t i v o s s o b r e o
comportamento de beber e problemas
relacionados que se seguem a partir de
inter venes breves. No entanto, os
r e s u l t a d o s
nem
sempre
foram consistentes entre os estudos, e a
viabilidade detriagem na rotina daateno
primria tem sido questionada. Alm disso,
h p o u c a e v i d n c i a d e q u e e s s a s
i n t e r v e n e s s o b e n fi c a s
para indivduos dependentes de
lcool.

Tratamento
dos
ds, for instance,
considerably exceed
Screening
me age elsewhere
in Europe in de
the
transtornos
have been drunk three or more times in
uso de lcool
8
Tratamentoespecializado
AUDIT score <8
AUDIT score 815
AUDIT score 1619
AUDIT score 2040
can serve as a wake-up call for action.
en of Disease analyses have underlined
No intervention
Brief intervention
Brief intervention
Diagnostic
R e f e r e - s e a i n t e r v e n e s
e health problems from drinking can be
needed
regular monitoring
assessment
u agranted
n d o in many
um
ten even takenQfor
v o l t a d a s p a r a o m a n e j o d a
diagnstico
indica
are very substantial
in magnitude,
abstinncia de lcool, preveno de
Periodic
Evaluate presence
que um
indivduo
tem
net basis (subtracting
protective
effects)
re-assessment
recada e reabilitao social e
and severity of
physical dependence
umdisease
transtorno
mental
total burden of
in developed
psicolgica do paciente. Servios de
o u In making policy,
de
in western Europe.
t r a t a m e n t o e s p e c i a l i z a d o s
from drinkingfor
c o minstance,
p o r t a mthe
e neffect
to,
consistemem ambientese instalaes
Physical dependence
Physical dependence
must be taken into
account on top
the
relacionado
ao ofuso
e p r o g r a m a s e s p e c fi c o s ( p o r
is absent or mild
is moderate or severe
measured in dthe
burden
e
l c o o l ,ofv disease
rias
exemplo, centros
para
is thus a strong
justification clnicas
for the
consideraes
d e s i n t ox i c a o , p ro g ra m a s d e
Outpatient
Outpatient
Inpatient
ns stepping upimpor
their tantes
health advocacy
devem
internao residencial, ambulatrios)
treatment
detoxification
detoxification
policies to reduce
rates a ofrespeito
alcohol
ser feitas
e abordagens teraputicas (ex., os
do tipo, configurao
d o z e p a s s o s d o s A l c o l i c o s
Management in psychiatrist's
e intensidade da
Annimos, preveno de recadas).
office or referral to outpatient
alcohol-use disorders
or inpatient rehabilitation
interveno.
sis indicates that an individual has a
Inpatient
Entre os bebedores
Manuteno daabstinncia do lcool
rehabilitation
ioural disorder related to alcohol use,
pesados,
sem
Uma
importante
Aftercare
including
mutual
help
t clinical decisions must be made about
organisations
evidncias de
i n t e r v e n o i n i c i a l p a r a
g, and intensity of the intervention.
dependncia grave
muitos pacientes dependentes de
drinkers without evidence of severe
Figure: Algorithm for identification and management of harmful drinking and alcohol dependence
do lcool, uma
lcool a gesto de abstinnciapara
nce, an intervention
in primary care Adapted from reference 52.
i n tto
e rmoderate
v e n olevels
n o of
s
aliviar
o
desconforto,
uction of drinking
prevenir complicaes mdicas, e
may suffice. Bycuidados
contrast, primrios,
chronically and severity. In such an approach, persons who score in
que visam
a with
reduo
com base
preparar o paciente para a reabilitao.
nt people and other
drinkers
highde the low positive rangeinterveno
(815) on breve
the Alcohol
Use em seu risco
53,54
beber
nveis
moderados
de consumo,
para(AUDIT)
as conseqncias
da intoxicao
D e s i n t o x i c a o n o - f a r m a c o l g i c a
consumption are
likelypara
to have
a range
Disorders
Identification Test
should receive
pode
suficiente.
contrapartida,
alcolica
agudarisk
e da
de
sabilities that also
needserattention.
The Em
a brief
intervention based
on their
for possibilidade
the
o u
s o c i a l
consiste
com altos
Os
ent for such dependentes
cases typicallycrnico
includee pessoas
consequences
of acute desenvolvimento
alcohol intoxicationde
anddependncia.
the
em garantia frequente, ateno pessoal, a
nveis
de consumo
de lcool
esto sujeitas
a
nce from alcohol,
management
of acute
possibility
of developing
alcohol na
dependence.
Those
escores
faixa intermediria
(16-19)
monitorizao dos sinaisvitais ecuidados de
uma srie
de deficincias
associadas,
que
sychiatric conditions,
assistance
with scoring
in the intermediate
range (1619)
need
a brief
precisam
de uma
interveno
breve e
enfermagem geral, que mais adequado
terpersonal, and
housing
needs, de
andateno.
intervention
and regularacompanhamento
monitoring, includingregular,
referral incluindo o
tambm
precisam
Os objetivos
parapacientes emgrau leve amoderadode
ong-term recovery.
The presence
a more
formal diagnostic
assessment
heavyavaliao mais
do tratamento
para of
estesfor
casos
geralmente
encaminhamento
paraif uma
abstinncia.Desintoxicao farmacolgica, n
edical (eg, acuteincluem
pancreatitis,
bleedingcompleta
drinking
related
Those scoring
a abstinncia
doand
lcool,
o problems
formal continue.
de diagnstico,
caso o beber pesado
ormalmente feito em ambiente hospitalar,
rices) or psychiatric
(eg,quadros
in the high
rangee(2040)
should receive
a diagnostic
manejoconditions
clnico de
agudos
e problemas
relacionados
continuarem. Os
indicado para a doena clnica ou
al intent) is anpimportant
on the
of physical
s i q u i t r ideterminant
c o s , a a s s iassessment
s t n c i a s and,
o c i adepending
l,
escores
na severity
faixa alta
(20-40) deve receber
c i r r g i c a g r a v e , e p a r a i n d i v d u o s
ilitation is initiated in an inpatient or an dependence, detoxification and other treatments.
g. Other considerations are the current
nces and social support network of the Brief intervention
hol problems. The focus of this section Brief interventions are intended to provide prophylactic
anagement of mental and behavioural treatment before or soon after the onset of alcoholto the use of alcohol, with special related problems. They are typically designed to motivate
he ICD-10 categories of harmful use high-risk drinkers to moderate their alcohol
hol dependence syndrome (F102).49
consumption, rather than promote total abstinence.

com antecedentes de reaes adversas


retirada,com a evidnciaatual dedelirium
tremens. Os benzodiazepnicos so os
preferidospara o tratamento deabstinncia
alcolica por causa de seu perfil favorvel
de efeitos colaterais.
Tratamento de reabilitao
R e a b i l i t a o d e l c o o l t e m s i d o
tipicamente fornecido em um ambiente
residencial, com durao mdia de um ms
ou mais. Ambientes residenciais incluem
programas de reabilitao hospitalar,
u n i d a d e s a u t n o m a s e u n i d a d e s
psiquitricas. A partir da preocupao com
os custos crescentes, o gerenciamento
ambulatorial tornou-se recentemente a
definio dominante em muitos pases. Os
resultados do tratamento tendem a ser
semelhantes, independentemente da
definio, mas o tratamentoresidencialpode
ser indicado para pacientes que so
altamente resistentes aos tratamentos
anteriores, que tm poucos recursos
financeiros, provenientes de ambientes que
apresentamum alto riscode recada ou, na
forma mais grave, quando coexistem
condies mdicas oupsiquitricas.
Modalidades teraputicas
A s a b o r d a g e n s t e r a p u t i c a s m a i s
empregadas em tratamentos residenciais
eprogramas ambulatoriaisincluem a terapia
c o m p o r t a m e n t a l ,
entrevista
m o t i v a c i o n a l ,
programa
D o z e P a s s o s , t e r a p i a f a m i l i a r e
farmacoterapia. A terapia comportamental
e n g l o b a o t r e i n o d e h a b i l i d a d e s ,
preveno de recada e o desenvolvimento
deestratgias cognitivasmais adequadas,e
foram desenvolvidas paraser mais eficazdo
que as terapias orientadas de insight, de
confronto e de famlia. Vrios estudos tm
indicado que o Programa Doze Passos, que
t r a z o s p r i n c p i o s d e A l c o l i c o s
Annimos, juntamente com as tcnicas de
E n t r e v i s t a M o t i v a c i o n a l , q u e
projetada para aumentar a motivao do
paciente para a abstinncia, so to
eficazes como as terapias cognitivas e
comportamentais. Embora os pacientes com
determinadas caractersticas(por exemplo, a
dependncia grave, altos nveis de raiva,
falta
de
redes
s o c i a i s d e
apoio) respondam um pouco melhor a
de t er minados tipos de t erapia (por
e x e m p l o , D o z e P a s s o s , E n t r e v i s t a
Motivacional, cognitivo-comportamental,
r e s p e c t i va m e n t e ) , o s r e s u l t a d o s d a
p e s q u i s a n o s u g e r e m q u e a
a d e q u a o

modalidade
teraputica melhore substancialmente os
resultados do tratamento alm do efeito de
receberqualquer interveno.
Farmacoterapia
Embora os benzodiazepnicos tenham
desempenhado um papel fundamental no
tratamento da abstinncia do lcool e o
Dissulfiram esteja em uso clnico desde os
anos 1940, a farmacoterapia ainda no

teveum impacto demonstrvelnotratamento


dadependncia de lcool.Durante a ltima
dcada,
no
entanto,
os
medicamentos comearam a desempenhar
um papel mais impor tante, tanto no
tratamento de comorbidades psiquitricos
quanto na reabilitao de dependncia de
lcool. Drogas de sensibilizao ao lcool,
tais como dissulfiram e clcio carbimide
(causam uma reao desagradvel quando
c o m b i n a d a s c o m l c o o l , d ev i d o s
c o n c e n t r a e s
elevadas
d e a c e t a l d e d o . A p e s a r d e
sua durabilidade na f ar macoterapia
d e p r o b l e m a s c o m o l c o o l , o s
p o u c o s e s t u d o s c o n t r o l a d o s c o m
placebo tm mostrado que a droga
ineficaz por causa da baixa adeso
medicao. No entanto, uma variedade
de abordagens para melhorar a adeso
voluntria a terapiacom Dissulfiramtm sido
empregadas.
Estas incluem o uso de
incentivos, a participao de um parceiro
para reafirmar o uso da medicao,
fornecer informaes adicionais para o
paciente, treinamento comportamental, o
a p o i o s o c i a l e a r m a z e n a r o
medicamento. Outra classe de drogas
utilizada para reduzir diretamente o
consumo de lcool. Pesquisas
neurobiolgicas apontam sistemas de
neurotransmissores no controle do consumo
de lcool, e os medicamentos para tratar o
c o n s u m o exc e s s i vo e s t o c a d a ve z
m a i s f o c a d o s e m a g e n t e s q u e t m
efeitos seletivos sobre opiides endgenos,
serotonina ecatecolaminas, especialmentea
dopamina. Antagonistas opiides, como a
naltrexona, mostraram uma reduo na
taxa de recada, mas os efeitos tendem a
ser relativamente peq uenos. Fatores
c o m o m a d e s o m e d i c a o , a
d e p e n d n c i a d e l c o o l g r a ve , e a
e s c o l h a
da
p s i c o t e r a p i a c o n c o m i t a n t e p o d e r i a ,
portanto, determinar se o medicamento
eficaz.
Outro foco de interesse em medicamentos
para tratar a dependncia do lcool tem
sido
o
neurotransmissor
i n d o l e a m i n a , s e r o t o n i n a . E n s a i o s
controlados com placebo no demonstram
resultados vantajosos no consumo de
lcool, talvez porque esses medicamentos
tm eficcia especfica em diferentes tipos
d e i n d i v d u o s , t a i s c o m o a q u e l e s
com histria familiar de problemas com o
lcool. O Acamprosato, um derivado
deaminocido, afetaa neurotransmissode
aminocido GABA e tambm de Glutamato
(excitatrios). Estudos multicntricos na
Blgica, Holanda, Luxemburgo, ustria,
Alemanha e Itlia, tm mostrado vantagens
s u b s t a n c i a i s d e a c a m p r o s a t o e m
comparao com placebo. Apesar de pelo
menos um estudo negativo no Reino
U n i d o ( q u e n o m o s t r o u n e n h u m
efeito significativo sobre o consumo, mas
alguns efeitos psicolgicos), os estudos com
mais
de
4 0 0 0
pacientes
forneceram evidncias consistentes sobre a

eficcia deacamprosatoem reabilitao de


dependncia de lcool. Em vista dos efeitos
positivos, uma melhora geral de 13% em
12mesesnas taxas de abstinnciacontnua,
a d r o g a p a r e c e t e r u m v a l o r
s u b s t a n c i a l p a r a o t r a t a m e n t o
dadependncia de lcool.
Organizaes de Mtua Ajuda, cuidados
posteriores,e manuteno
E m b o r a a s s o c i e d a d e s d e a j u d a
m t u a , c o m p o s t a d e a l c o l i c o s e m
recuperao, no sejam consideradas um
tratamento formal, so freqentemente
usados como um substituto, uma alternativa
e um complemento ao tratamento. Grupos
de ajuda mtua, como aqueles
baseados nos Doze Passos de Alcolicos
Annimos, tm proliferado em todo o
mundo. Pesquisas publicadas que sustentam
a eficcia dos A .A . so limitada. A
participao no programa est associada
a abstinncia de longo prazo, mas o tipo
d e
pessoa
motivada
que
persiste no Alcolicos Annimos pode to
bemter sucesso em outras formas deterapia
de suporte.Resultados devrios estudos de
larga escala sugerem que o Alcolicos
A n n i m o s
pode
ter
um
efeito ampliado quando combinado com o
tratamento formal, mas a participao em
um grupopodeser melhor do quenenhuma
interveno. Evidncias sugerem tambm
que o Alcolicos Annimos especialmente
eficazem pessoas cujarede socialincluium
grande nmero debebedores pesados.

Implicaes para polticase prticas

Durante os ltimos 25 anos, houve um


p ro g re s s o c o n s i d e r ve l n o s e s t u d o s
cientficos do tratamento de problemas com
lcool. As concluses parecem pertinentes
no momento: (1)indivduos que obtmajuda
p a r a u m p r o b l e m a d e b e b i d a ,
especialment e em t em po hbil, tm
resultadosmelhores do que aquelesque no
recebem ajuda, mas o tipo de ajuda
que recebe (por exemplo, a auto-ajuda ou
t r a t a m e n t o f o r m a l ) f a z p o u c a
diferenaemresultados a longo prazo, (2)a
intensidade e a durao do tratamento no
esto
associadas
a
melhorias acentuadas dos resultados,
(3)
tratamento mdico e hospitalar, embora
mais caro, no comprovadamente mais
eficaz que os no-mdicos residenciais
outratamentos ambulatoriais, e (4)h pouca
evidncia
d e
que
qualquer psicoterapia ou uma abordagem
f a r m a c o l g i c a s e j a o m e l h o r
c a m i n h o . E m b o r a v r i o s e s t u d o s
t e n h a m m o s t r a d o q u e o s p a c i e n t e s
e x p e r i m e n t a m u m a m e l h o r i a
substancial durante o ano subseqente ao
tratamento para problemas relacionados ao
lcool, os resultados dos estudos de
a c o m p a n h a m e n t o p o r u m l o n g o
perodo mostrou que o tratamento teve
pouco efeito sobre resultados a longo
p ra z o . M a i s i nve s t i g a o d e l o n g o
prazo so necessrias para avaliar os
e f e i t o s d e d i f e r e n t e s t i p o s d e

tratamentosobre o curso dadependncia de


l c o o l . P e s q u i s a s a d i c i o n a i s s o
tambm necessrias para esclarecer a
relevncia prognstica das variveis
r e l a c i o n a d a s a o p a c i e n t e ,
incluindo comorbidades e transtornos
psiquitricos,e sua interaocom diferentes
tipos de tratamento. O veredicto , na
melhor das hipteses, uma
"afirmativa vigiada" para a questo de
saber se uma maior oferta de tratamento
tem um efeito na reduo da taxa de
problemas relacionados ao lcool na
populao. Oferecer e prestar servios de
tratamento um imperativo para uma
sociedade humana, mas no em si uma
poltica suficiente para reduzir os ndices
deproblemas relacionados ao lcool.
Pesquisa de polticase opes
Evidncias publicadassobre os programase
polticas de preveno para reduzir
problemas relacionados ao lcool tm sido
bastante reforada nos ltimos anos.Estudos
d e c a m p o a g o r a i n c l u e m e n s a i o s
experimentais bem definidos, no s de
programas destinados a indivduos, mas
tambm das abordagens comunitrias
o r i e n t a d a s e a t m e s m o p o l t i c a s
nacionais.Infelizmente, o alcanceculturalda
pesquisa um pouco restrito: poltica
e pesquisa de preveno tendem ser
particularmente fortes para os pases de
lngua inglesa e sociedades europeias do
n o r t e , a o p a s s o q u e s o m e n t e a s
informaes do estudo de caso esto
d i s p o n v e l p a r a o d e s e n v o l v i m e n t o
de sociedades do sul da Europa. No
entanto, os responsveis pelas polticas em
s o c i e d a d e s o n d e a p u b l i c a o d e
trabalhos forte tm agora uma base de
conhecimento substancial sobre o que
funciona, em que circunstncias, para quem
e como funciona. Os princpios gerais com
base nestas constataes so tambm
aplic veis em outros pases, mas a
implementaodeve ser adaptadocultura
especfica.
Educaoe informao ao pblico:
popular, mas ineficaz
O primeiro recurso em caso de interesse
pblico sobre as taxas de problemas com o
lcoolem uma sociedadegeralmente para
melhorar a educao escolar e embasar
campanhas de informao pblica. No
e n t a n t o , o s
resultados
da
investigao sugerem que essas medidas
nem sempre so eficazes. Muitos trabalhos
publicados avaliamtecnicamente as medidas
deeducao sobre o lcoolem escolas.Em
geral, as evidnciassugerem que,embora o
conhecimento pode ser aumentado e as
atitudes expressas podem ser alteradas,
m o d i fi c a r o c o m p o r t a m e n t o d e
beber atravs de programas escolares
uma tarefa muitodifcil.Osesforos da rea
da
educao
escolar
para
influenciar pessoas a no beber ou beber
menos, em geral no mostraram efeitos
duradouros. Esforos para influenciar o
ambiente social e coletivo dos alunos, em

relao ao consumo de lcool, tm se


mostrado mais promissores. Porm, os
programas no tendem a mostrar um efeito
mensurvel aps 3 anos, e experiencias de
sucesso com estudantes universitrios esto
a g o r a e m e v i d n c i a . E x e m p l o s
d e c a m p a n h a s d e i n f o r m a o
pblica tambm foram descritos como
amplamente negativos. A no ser que os
governos se disponham a prosseguir no
combate propagandas e campanhas de
forma intensiva, o que a indstria do
l c o o l i r i n t e r p r e t a r c o m o u m
ataque frontal, ainda constitui o caminho
mais promissor para cam panhas de
informao pblica na rea de lcool
prefervel em termos deconstruo de apoio
p a r a
implementao
de
estratgiascomprovadas de preveno.

Controle de preos e disponibilidade:


eficaz, mas desfavorvel
No h dvida de que o consumo de
bebidas alcolicas, bem como outras
mercadorias, condicionado pelo
preo. Por exemplo, as variaes de preo
no Reino Unido foram estimados em -0,48
para a cerveja consumida nas instalaes,
-1,03 para a cerveja embalada, -0,75 para
o vinho, e 1,31 para destilados (?). Isto
significa que para uma alterao nos
impostos que elevam os preos de bebidas
alcolicas em 10%, por exemplo, seria
esperada uma diminuio de 4,8% no
consumo de cerveja nos bares e 13,1% no
consumo de bebidas destiladas. Existe
evidncia substancial que os bebedores
pesados, assim como outros bebedores, so
afetados por impostos e preos das bebidas
alcolicas. Em conformidade, aumentos de
impostos demonstram afetar as taxas de
mortalidade de cirrose, mortes em acidentes
de trnsito e crimes violentos, entre
outras. Junt ando as estimativas das
variaes de preo e anlise dos resultados
no Reino Unido que relacionam lcool e
mortalidade, podemos estimar que um
aumento de 10% nos preos do lcool
britnico iria produzir uma queda de 7% na
mortalidade de cirrose em homens e 8,3%
em mulheres , e uma queda de 28,8% em
homens e 37,4% em mulheres nas mortes
por causas diretamente envolvidas com
lcool (dependncia de lcool, intoxicao,
etc).Embora as variaes de preo sejam
distintas entre as sociedades, assim como o
impacto das mudanas no consumo sobre a
mortalidade, aumentar o preo de bebidas
alcolicas uma forma eficaz de reduzir as
taxas de problemas relacionados ao lcool
em todos os lugares.
Alm do preo, outros controles sobre a
disponibilidade de bebidas alcolicas
afetam os nveis de consumo e as taxas de
problemas relacionados ao
lcool. Ironicamente, grande parte dessa
evidncia tornou-se disponvel atravs de
estudos sobre o que acontece quando os
controles so removidos ou
enfraquecidos. O controle restrito, assim
como os impostos, servem como uma

alternativa proibio em muitos lugares no


incio do sculo 20 e foram
progressivamente enfraquecidos depois de
1950, quando os nveis de consumo e taxas
de problemas relacionados ao lcool
aumentaram substancialmente.O consumo e
os problemas relacionados com lcool
podem ser afetados pela restrio de horas
ou dias aps a compra de uma quantidade
de lcool, e dos nmeros e e tipos de pontos
de venda de bebidas.

Como uma exceo tendncia geral de


afrouxamento dos controles sobre as vendas
de lcool, nos ltimos 25 anos a idade
mnima legal para compra ou consumo de
lcool aumentou nos EUA e alguns outros
pases. Forte evidncia de que a elevao
da idade de beber diminui o consumo de
lcool e vtimas de trnsito da faixa hetria
em questo.
Reduo de acidentes de veculos
relacionados ao lcool
Taxas de mortes relacionadas ao lcool tm
sido reduzido em muitos pases por uma
combinao de medidas defensivas, como a
adoo de leis proibindo dirigir acima de
um determinado nvel de concentrao de
lcool no sangue, e para a reduo
subseqente do nvel aceitvel. Na GrBretanha e Irlanda, onde a concentrao de
lcool no sangue aceitvel de 0,08%,
deixou para trs a maior parte do resto da
Europa. Mesmo uma reduo adicional da
norma geral europeia de 0,05% para o
nvel atual na Sucia de 0,02% teve um
efeito mais substancial nas fatalidades do
beber e dirigir.
A eficcia de tais leis se d, em grande
parte, atravs da probabilidade percebida
de ser pego dirigindo em nveis acima dos
permitidos. H evidncias claras de que a
ateno da polcia ao beber e dirigir tem um
efeito na reduo do nmero de vtimas
relacionadas, sendo que a fiscalizao em
postos de sobriedade, onde as pessoas que
aparentemente tenham bebido so
convidadas a fazer o teste da respirao,
tem algum efeito, segundo um estudo
australiano que mostrou uma reduo de
15% nos acidentes fatais. Vrias anlises da
experincia australiana, no entanto, tm
demonstrado que um programa sustentado
de publicidade e testes de respirao
aleatrios, so significativamente mais
eficazes do que postos de sobriedade. Em
alguns estados australianos, os motoristas
so parados por acaso para testes de
respirao cerca de 0,6 vezes por ano, em
mdia. Postos de verificao de sobriedade
e testes aleatrios tambm mostraram
redues similares em mortes relacionadas
ao lcool em outras jurisdies, sobretudo
nos EUA. O limite de concentrao de
lcool no sangue para jovens motoristas
zero, e foi mostrado como medida para
reduzir a conduo em estado de
embriaguez e leses em vtimas de acidentes
de trnsito. Tomados em conjunto, as
contramedidas para conduo de veculos

demonstraram claramente a eficcia na


reduo de acidentes e leses de trnsito
envolvendo consumo de lcool, mas no
foram completamente ou amplamente
aplicadas como poderiam ter sido. Embora
os estudos e avaliaes sejam escassos,
cada vez mais ateno tem sido dada s
estratgias para reduzir mortes relacionadas
a o l c o o l e m a m b i e n t e s e ve c u l o s
recreativos, como por exemplo barcos de
passeio.
Reduo da violnciae morteno consumo em
locais pblicos
Leses, sejam elas intencionais ou no,
representam uma frao muito substancial
d a c a r g a d e d a n o s d e b e b e r. Po r
exemplo, 29% das mortes atribudas ao
lcoolno Reino Unidoesto relacionadosa
leses.
Nos ltimos anos, as estratgias
de preveno se concentram no beber em
lugares
pblicos,
p r i n c i p a l m e n t e p u b s o u t a b e r n a s e
restaurantes. Estas estratgias tm uma
relevncia particular para as culturas com
fortes tradies de beber em pubs, como a
Gr-Bretanha e Irlanda (do total de cerveja
consumida na Gr-Bretanha em 1998, 70%
foi em bares). As estratgias so baseadas
e m u m s i s t e m a d e l i c e n c i a m e n t o e
mecanismos de fiscalizaono localonde as
bebidas alcolicas so servidas, de modo
que o gerente de bar ou restaurante
ou proprietrio pode ser responsabilizado
p o r p o l t i c a s d a c a s a e s u a
im plement ao. U m exem plo de t al
estratgia tem sido o treinamento para a
responsabilidade na prtica de polticas,
evitando fornecer ou servir
bebidas alcolicas para aqueles que j
esto embriagados ou para menores de
idade.
Avaliaes em geral mostram que o
treinamento em si tem pouco efeito sobre o
compor tamento dos funcionrios. No
entanto, claros efeitos positivos foram
observados em indicadores como taxas de
i n t ox i c a o d o s c l i e n t e s q u a n d o o
treinamento de funcionrios e polticas so
apoiados por fiscalizao ativa, incluindo
reduo do nmero de vtimas de acidentes
ou violncia causados por bebedores. Uma
estratgia relacionada com resultados
p r o m i s s o r e s a c o m b i n a o d e
formao profissional e pessoal para os
funcionrios de pubs como um meio de
reduzir a violncia dentro e ao redor das
instalaes. Nos EUA, e em menor grau no
C a n a d e n a A u s t r l i a , l e i s d e
responsabilidade civil tem sido cada vez
mais usadas em servios e estabelecimentos
comerciais de bebidas que so, em
p a r t e , r e s p o n s v e l p e l o s d a n o s
causados por um cliente que menor de
i d a d e o u
b b a d o q u a n d o
servido. Goodliffe argumentou que essa
estratgia tambm potencialmente
utilizada no Reino Unido. Avaliaes do
suportepara a eficcia da responsabilidade
civil do funcionrio na reduo dos danos,
taxasde mortes no trnsitoe homicdios.

O que une essas estratgias o objetivo de


manter o estabelecimento que vende
bebidas dentro dos parmetros legais, de
forma responsvel. Por outro lado, as atuais
abordagens no Reino Unido tendem a focar
a ateno no ambiente de consumo, atravs
de mecanismos como esquemas de patrulha
para compartilhar informaes sobre os
bebedores problemticos e ordens de
excluso para banir essas pessoas dos
pubs. Apenas percepes, ao invs de
avaliaes formais, da abordagem do Reino
Unido esto disponveis, mas a regra geral
em tais situaes que mais fcil e eficaz
para o estado influenciar o comportamento
dos estabelecimentos legalizados do que o
comportamento dos clientes. A elaborao
de polticas eficazes de lcool possui uma
discrepncia entre os resultados da
investigao sobre a eficcia das medidas
de controle do lcool e das opes polticas
consideradas pela maioria dos governos.Em
muitos lugares, os interesses da indstria do
lcool tm exercido efetivamente o direito
de veto sobre as polticas, certificando-se
que a nfase principal sobre as estratgias
ineficazes, como a educao. Um caso
ilustrativo a recente Estratgia de Reduo
de Danos do lcool na Inglaterra, que
enfatiza a cooperao com a indstria do
lcool e evita estratgias realmente eficazes.
A tendncia tem sido muitas vezes para
tratar de bebidas alcolicas cada vez mais
como uma mercadoria comum, em
detrimento da sade e problemas sociais
muito graves relacionados ao consumo de
lcool. No contexto da Unio Europeia,
controles nacionais, como os impostos
relativamente altos esto cada vez mais
minado por subsdios de viagens para as
grandes importaes e para uso
pessoal. Tem havido um crescente contraste
nos acordos para disputar o comrcio de
bebidas como um bem comum e no
tratamento mais restr itivo de outras
mercadorias como tabaco e produtos
farmacuticos, o que tambm implica riscos
sade pblica.Em um mundo globalizado,
de mercados comuns e acordos comerciais,
a poltica do lcool no mais apenas uma
questo nacional ou regional. Para inverter
a tendncia, um novo acordo internacional
sobre o controle de lcool, ao longo das
linhas da Conveno-Quadro para Controle
do Tabaco, necessrio.
Nos nveis nacionais e regionais, a
responsabilidade para o mercado de lcool
e para os vrios problemas sociais e de
sade de beber normalmente dividido
entre vrios departamentos governamentais,
e muitas vezes entre os diferentes nveis de
governo. A necessidade crucial, a partir de
uma perspectiva de sade pblica, um
meio de regular e coordenar aes de
preveno de problemas relacionados ao
lcool plenamente discutidos nas decises
polticas sobre controles de lcool e outras
regulamentaes do mercado de bebidas
alcolicas.

Declarao de conflito de interesse:


Ns declaramos que no temos nenhum conflito de interesses.
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2004; 99: 103889.

Artigo

Fatores associados ao
uso pesado
de lcool entre
estudantes das
capitais brasileiras
Jos Carlos F GaldurzI
Zila van der Meer SanchezII
Emrita Stiro OpaleyeII
Ana Regina NotoIII
Arilton Martins FonsecaII
Paulo Leonardo Sirimarco GomesIII
Elisaldo Arajo CarliniII
I Departamento de Psicobiologia.Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp). So Paulo, SP, Brasil
II Centro Brasileiro de Informao sobre Drogas Psicotrpicas.
Departamento de Psicobiologia. Unifesp. So Paulo, SP, Brasil
III Recuperadora Nacional de Crdito.So Paulo, SP, Brasil

disponvel online

Introduo
As primeiras exposies ao uso de lcool
ocorrem frequentemente na infncia e
adolescncia, perodo de vulnerabilidade do
indivduo sob o ponto de vista social e
psicolgico. Nesta fase, comum a busca
por novas exper incias, aliadas a
comportamentos de impulsividade,
ansiedade, insegurana, insatisfao e
agressividade.4 O uso de lcool preenche
todos os requisitos para complementar uma
adolescncia em desarmonia: prazer
imediato, transgresso, fuga por meio do
prazer solitrio, jogo com a mor te,
necessidade de poder, inconformismo,
necessidade de liberdade, aceitao e
respeito com colegas/amigos.3 Embora a
maioria dos adolescentes experimente
bebidas alcolicas, uma pequena parte
pode desenvolver um uso problemtico,
trazendo graves consequncias para sua
vida futura. 21 Estudos mostram que a
precocidade de uso de lcool um dos
fatores mais relevantes para o beber pesado
no futuro.27
No Brasil, o lcool tem uma ampla
disponibilidade comercial entre os jovens,
ainda que proibido por lei, e figura como
elemento de grande aceitao cultural,
difundido em todas as classes
socioeconmicas.19 Alm da vulnerabilidade
do adolescente e facilidade de uso de
lcool, outros fatores associados ao uso tm
sido estudados, como caractersticas da
relao familiar. Estudos afirmam que maior
uso de substncias pelos filhos est
associado a pais que exercem pouco
controle sobre os f ilhos ou no se
preocupam com seus hbitos, bem como a
falta de dilogo entre eles. Fatores pessoais

e sociais como no praticar uma religio,


pouca aderncia s atividades escolares e
presso de amigos usurios de drogas esto
tambm implicados com consumo abusivo.9
Outros fatores podem estar associadas com
o uso ou no uso de substncias como, por
exemplo, trabalhar e praticar esportes. O
adolescente que trabalha est mais sujeito a
maior uso de drogas. Alguns autores
sugerem que este comportamento ocorre
pelo contato com adultos no ambiente de
trabalho, estresse, baixo compromisso com a
escola, aumento de renda, que permitem
maior consumo de substncias e transio
precoce para papis de adulto.24 Embora se
associe atividade espor tiva a um
desenvol viment o de com por t ament os
saud veis, evidncias apont am uma
controvrsia quando se trata de lcool.
Alguns estudos indicam o esporte como fator
protetor, outros no encontraram qualquer
associao e a maioria apresenta uma
correlao positiva entre o uso de lcool e
atividade esportiva.16 Portanto, conhecer os
fatores associados ao uso de drogas por
Rev Sade Pblica 2010;44(2):267-73
adolescentes
pode subsidiar campanhas
preventivas e permitir intervenes sobre
23
estes comportamentos.
preventivas e permitir intervenes
sobre estes compor23
Tendoa emdifuso
vista a difuso
cultural
Tendotamentos.
em vista
cultural
dodo
FRQVXPRGRiOFRROQDVRFLHGDGHRXVRGHVVDVXEVWkQFLD
consumo
do lcool na sociedade, o uso
deve ser bem investigado entre jovens, objetivando
dessa inibir
substncia
deve
ser de
bem
investigado
um possvel
progresso
uso problemtico.
entre jovens, objetivando inibir um possvel
O presente estudo teve por objetivo analisar a assoprogresso de uso problemtico.
ciao entre o uso pesado de lcool entre estudantes
O presente
teve por
objetivo
analisar
com os estudo
fatores familiares,
pessoais
e sociais.
a associao entre o uso pesado de lcool
entre estudantes
MTODOS com os fatores familiares,
pessoais e sociais.
Foi realizado um estudo transversal entre estudantes de
dez a 18 anos de idade, do ensino fundamental e mdio
Mtodos
de escolas pblicas em todas as capitais brasileiras. Foi
FDOFXODGDXPDDPRVWUDUHSUHVHQWDWLYDHVWUDWLFDGDSRU
setores censitrios
de cada cidade
e suas respectivas
Foi realizado
um estudo
transversal
entre
caractersticas socioeconmicas, e por conglomerados,
estudantes
de dezsaescolas
18 anos
de idade,
do
correspondente
selecionadas.
Foi realizado
ensinosorteio
fundamental
e mdio
defases:
escolas
sistemtico realizado
em duas
primeiro
porem
escola,
depois
sala de aula,
conforme proposto
pblicas
todas
aspor
capitais
brasileiras.
Foi
por Kish.12

calculada uma amostra representativa,


estratificada
setores
censitrios
Os dadospor
foram
coletados
por meio dede
um cada
questiode autopreenchimento
com questes
cidadenrio
e annimo
suas respectivas
caractersticas
fechadas, adaptado de um instrumento da Organizao
socioeconmicas, e22 por conglomerados,
Mundial da Sade. O questionrio foi aplicado em
correspondente
s escolas eselecionadas.
Foi
sala de aula, coletivamente
na ausncia do professor
para diminuir
de sub-relato,
entre os meses
realizado
sorteiovieses
sistemtico
realizado
emde
abril a junho
de 2004.por
Cadaescola,
sala de aula
recebeu apenas
duas fases:
primeiro
depois
por
uma visita dos aplicadores que, devidamente treinados,
sala de aula, conforme proposto por Kish.12
explicaram os objetivos do projeto aos estudantes. Para
Os dados
foram
coletados
por
depara
umque
garantir
o anonimato,
uma urna
foi meio
utilizada
os prprios
estudantesde
depositassem
os questionrios
questionrio
annimo
autopreenchimento
aps preenchimento.
O questionrio
continha
com questes
fechadas,
adaptado
dequestes
um
sobre freqncia e padro de uso de drogas, bem como
instrumento
da Organizao Mundial da
GDGRV GHPRJUiFRV GH IUHTrQFLD HVFRODU SUiWLFD
22
Sade.esportiva,
O questionrio
religio e trabalho.foi
Almaplicado
disso, foram em
includas
no questionrio
questes sobre
sala de aula,
coletivamente
e narelacionamento
ausncia
familiar e percepo
quanto ao controle
pelos
do professor
para diminuir
viesesexercido
de subpais. O instrumento apresentava uma escala socioerelato,conmica
entre os
meses de abril a junho de
da Associao Brasileira dos Institutos de
2004. 3HVTXLVDGH0HUFDGR3DUDDXPHQWDUDFRQDELOLGDGH
Cada sala de aula recebeu apenas
das respostas,
foi includa noque,
questionrio
uma questo
uma visita
dos aplicadores
devidamente
GHXVRGHGURJDFWtFLD
treinados,
explicaram os objetivos do
projetoAlguns
aosprocedimentos
estudantes.
garantir
oe
foramPara
adotados
para detectar
corrigir uma
erros deurna
digitao,
respostas
com que
valores
anonimato,
foi como
utilizada
para
LPSRVVtYHLV$OpP GLVVR UHDOL]RXVH VRUWHLR GH 
os prprios
estudantes depositassem os
do total de cada cidade, para conferir manualmente
questionrios
aps
preenchimento.
os questionrios
de forma
integral. Os erros de O
digiquestionrio
continha questes sobre
WDomRDWLQJLUDPQRPi[LPRGRWRWDOGH
dados digitados.
O fato
cada
das questes
frequncia
e padro
de de
uso
deuma
drogas,
bemser
vrios itens permitiu a realizao de testes
como composta
dados dedemogrficos,
de frequncia
de coerncia interna, por exemplo, responder no ao
escolar,
prtica
religio
e
item uso
na vida espor
e sim ao tiva,
uso no ano
caracterizava
trabalho.
Alm
disso, eforam
um tipo
de incoerncia
o dado eraincludas
excludo. no

questionrio questes sobre relacionamento


familiar e percepo quanto ao controle
exe rc i d o p e l o s p a i s . O i n s t r u m e n t o
apresentava uma escala socioeconmica da
Associao Brasileira dos Institutos de
Pesquisa de Mercado. Para aumentar a
confiabilidade das respostas, foi includa no
questionrio uma questo de uso de droga
f ictcia. Alguns procedimentos foram
adotados para detectar e corrigir erros de
digitao, como respostas com valores
impossveis. Alm disso, realizou-se sorteio
de 10% do total de cada cidade, para
conferir manualmente os questionrios de
forma integral. Os erros de digitao
atingiram no mximo 2% do total de
2.166.975 dados digitados. O fato de cada
uma das questes ser composta de vrios
itens permitiu a realizao de testes de
coerncia interna, por exemplo, responder
no ao item uso na vida e sim ao uso no
ano caracterizava um tipo de incoerncia e
o dado era excludo. Os questionrios com
erros de digitao foram corrigidos e as
incoerncias foram revistas manualmente.
269
Questionrios com resposta afirmativa
para
a droga fictcia ou com mais de trs questes
anuladas
ou em
foram foram
excludos
Os questionrios
com branco
erros de digitao
corri- da
gidos e as incoerncias
foram revistas
manualmente.
amostra.
A composio
final da
amostra foi
4XHVWLRQiULRV FRP UHVSRVWD DUPDWLYD SDUD D GURJD
de 48.155 estudantes, caracterizados na
FWtFLDRXFRPPDLVGHWUrVTXHVW}HVDQXODGDVRXHP
Tabela
1. Foi considerado usurio de uso
EUDQFRIRUDPH[FOXtGRVGDDPRVWUD$FRPSRVLomRQDO
da amostrade
foi lcool
de 48.155oestudantes,
caracterizados
pesado
estudante
que ingeriu
na Tabela 1.
bebida
alcolica por 20 dias ou mais no
ltimo
ms ouusurio
que de
realizou
nodemnimo
Foi considerado
uso pesado
lcool o seis
estudante que ingeriu
20 dias
ou
episdios
de bebida
embralcolica
iaguezpor no
mesmo
mais no ltimo ms ou que realizou no mnimo seis
perodo.
Do total estudado, 4.286 alunos
episdios de embriaguez no mesmo perodo. Do total
(8,9%)
foram
classificados
como sendo
HVWXGDGR 
DOXQRV
  IRUDP FODVVLFDGRV
como sendo
usurio pesado
de lcool.
usurio
pesado
de lcool.
Foram aplicados
pesos
distribuio
amostra,
Foram de
aplicados
pesos de na
distribuio
na permitindo
amostra,
expanso
dos dados
para
permitindo expanso
dos dados
paraaa populao-alvo.
populao-alvo.
de de
expanso
dada pela
diviso pela
do totaldiviso
de
AA frao
frao
expanso
dada
salas de aulas pelo nmero de escolas da amostra, predido
total de salas de aulas pelo nmero de
zendo que cada estudante tenha a mesma probabilidade
escolas
da na
amostra,
de ser includo
amostra.12 predizendo que cada
estudante tenha a mesma probabilidade de
ser includo na amostra.12
Tabela 1. Caractersticas sociodemogrficas dos estudantes
do ensino fundamental e mdio de escolas pblicas. Capitais
brasileiras, 2004. (N=48.155)
Varivel

Sexo
Masculino

21.141

43,9

Feminino

24.463

50,8

2.551

5,3

No informado
Faixa etria (anos)
10 a 12

13.041

27,1

13 a 15

17.494

36,3
20,3

16 a 18

9.772

> 18

3.628

7,5

No informado

4.220

8,8

Escolaridade
Ensino fundamental

34.482

71,6

Ensino mdio

13.673

28,4

21.828

45,3

Defasagem
No tem
Escolar (anos)
14.475

30,1

t3

1a2

7.632

15,8

No informado

4.220

8,8

Nvel socioeconmico
A

1.380

2,9

8.798

18,3

20.036

41,6

12.158

25,2

3.854

8,0

No informado

1.929

4,0

relao ruim ou regular com pai e me, pais separados,


O banco de dados utilizado foi dividido em duas partes:
XPDFRPGRVUHJLVWURV EDVHGHGHVHQYROYLPHQWR 
SHUFHEHURSDLFRPROLEHUDOQmRWHUOLDomRUHOLJLRVDH
XWLOL]DGRVQDHVWLPDomRGRVSDUkPHWURVGRPRGHORGH
ter trabalho formal.
O
banco de dados utilizado foi dividido em
perceber o pai como liberal, no ter filiao
Discusso
UHJUHVVmRORJtVWLFDHRVUHVWDQWHVIRUDPXWLOL]DGRV
duas partes: uma com 70% dos registros
religiosa e ter trabalho formal.
&RQVLGHUDQGR RV YDORUHV GH S PDLV VLJQLFDWLYRV 
para
validar
o
modelo
(base
de
validao).
A
validao
(base de desenvolvimento) utilizados na
Considerando os valores de p mais
A utilizao de questionrio de
OR maisautopreenchimento
distantes de 1,0,
consistiudos
emparmetros
avaliar estatisticamente
diferena entre
estimao
do modelo de a significativos
(< 0,001) e 0,001)
OR mais edistantes
em os
salafatores
de aulamais
o
regresso
logstica
e, os 30%
restantes
de 1,0,characteos fatores mais associados
ao ao
usouso mtodo
utilizado
associados
pesado mais
de lcool
no para
ms identificar
anterior
os valores
do indicador
receiver
operating
foram utilizados para validar o modelo
pesado de lcool no ms anterior pesquisa
de uso de drogas entre
pesquisa foram: prevalncia
trabalho formal
(OR=1,84), idade
ristic (ROC) a partir das duas sub-amostras.
(base de validao). A validao consistiu
foram: trabalho formal (OR=1,84), idade
estudantes por ser economicamente mais
(OR=1,75)
relacionamento
ruim
em avaliar estatisticamente a diferena entre
s u p e r i o r a 15 a n o ssuperior
( O R = 1 ,a7 515
) anos
e
vivel,
ter baixoe ndice
de recusa e garantia
Inicialmente,
como receiver
anliseoperating
preliminar,relacionamento
foi realizada
os
valores do indicador
ruim ou regular
com acom
me a me
de anonimato.
ou regular
(OR=1,61). No entanto, apresenta
characteristic
(ROC) a partir das duas sub(OR=1,61).
algumas limitaes. Primeiramente, a
DQiOLVHELYDULDGDFRPXPQtYHOGHVLJQLFkQFLDGH
amostras. Inicialmente, como anlise
O trabalho formal aparece como a varivel
avaliao em sala de aula pode excluir
D P GH VHSDUDU DV YDULiYHLV TXH VHULDP
PRGHODGDV
O ao
trabalho
formalestudantes
aparecequecomo
a varivel
mais
preliminar, foi realizada anlise bivariada
mais fortemente associada
uso pesado
abandonaram
a escola
ou
por
regresso
logstica,
para
a
qual
considerou-se
um
com um nvel de significncia de 20%, a fim
de lcool por adolescentes.
Estudantes com
que ao
faltaram
no dia da
do
fortemente
associada
uso pesado
de aplicao
lcool por
de
separar as variveis que seriam
vnculos empregatcios tiveram 84% a mais
questionrio, uma vez que podem se
QtYHOGHVLJQLFkQFLDGH7RGRVRVSURFHGLPHQWRV
adolescentes. Estudantes
com vnculos empregatcios
modeladas por regresso logstica, para a
de chance de ter feito uso pesado de lcool,
ausentar frequentemente ou apresentar
de
regresso
logstica
e
validao
do
modelo
utilizaram
WLYHUDPDPDLVGHFKDQFHGHWHUIHLWRXVRSHVDGR
qual considerou-se um nvel de significncia
comparado aos que no
tinham trabalho
problemas graves em decorrncia do uso de
10
diretrizes
propostas
por Hosmer &de
Lemeshow.
de
5%. Todos
os procedimentos
formal. As varisubstncias.
Almno
disso,tinham
as respostas
obtidas
de lcool, comparado
aos que
trabalho
regresso
e validao
do modelo
prtica de
esporte e a percepo de ter
so relatos de consumo de drogas, e no
veis delogstica
interesse
consideradas
foram:Agnero,
idade,
formal.
utilizaram diretrizes propostas por Hosmer &
a m e l i b e ra l n o a p re s e n t a ra m
medidas do consumo em si, o que pode
relao com pai e com a me, relaous imentre
os pais,
Lemeshow.
gnificncia estatstica e foram
levar a sub-relato dos casos reais por receio
percepo
ao controle
exercido dpelo
e a percepo
deouter
uma me
As
variveis quanto
de interesse
consideradas
e s c opai
n s i dee pela
r a d o s . A Ap eprtica
r c e p odedesporte
e
de fornecer
a informao
superrelato
por
foram:
gnero, idade,escolar,
relao religio,
com pai eesporte
personalidade
liberal do
pai mostrou-se
falsidade dos
dados. Da mesma
forma, os
me, defasagem
e trabalho.
OLEHUDO
QmR DSUHVHQWDUDP
VLJQLFkQFLD
HVWDWtVWLFD
H
com a me, relao entre os pais,
associada ao uso pesado de lcool pelos
resultados no podem ser extrapolados
Para
os
clculos
foi
utilizado
o
software
de
domnio
foram
desconsiderados.
A
percepo
de
personalidade
percepo quanto ao controle exercido pelo
estudantes (OR=0,87; p=0,01). Entretanto,
realidade dos estudantes de ensino privado
pblico
(Rdefasagem
Project for
Statistical
pai
e pela R
me,
escolar,
religio, Computing).
das variveis analisadas liberal
sobre a do
famlia,
no Brasil,
pois representa
apenasdea
pai amostrou-se
associada
ao uso pesado
esporte e trabalho. Para os clculos foi
percepo que o estudante tem sobre a
populao estudantil da rede pblica.
lcool
pelos
estudantes
(OR=0,87;
p=0,01).
utilizado
o software de
domnio
pblico R (R
personalidade
liberal de seu pai no
O uso cultural de lcool permissivo no
Os participantes
foram
orientados
quanto
voluntarieProject for Statistical Computing).
apresentou maior associao com o
Brasil, sendo sua publicidade bastante
dade
de
participar
da
pesquisa
e
liberdade
em
desistir
a
das variveis
analisadas
sobre ae famlia,
a
Os participantes foram orientados quanto
desfec ho, mas sim o Entretanto,
relacionamento
apreciada
por sua qualidade
criatividade.
qualquer momento
ou dedadeixar
questes
em branco.
O eles. percepo
voluntariedade
de participar
pesquisa
e
estabelecido
entre
Uma relao que
ruim o estudante
Adolescentes
e
adultos
jovens
esto
tem sobre a personalidade
liberdade
desistir a qualquer
ou regular
com a me aumentou em 61% a
particularmente expostos a ela, sendo
termo deem
consentimento
livremomento
e esclarecido
foi assinado
liberal
de
seu
pai
no
apresentou
maior associao
com
ou de deixar questes em branco. O termo
chance de o adolescente ser usurio pesado
inclusive sua populao-alvo.
O consumo
apenas
pelos
diretores
das
escolas.
A
pesquisa
teve
aprode consentimento livre e esclarecido foi
de lcool. O mesmo ocorreu
numa relao
de bebidas
alcolicas no
Brasil s
o desfecho,
mas sim
o relacionamento
estabelecido
vao do
Comit
tica em
Pesquisa da
Universidade
assinado
apenas
pelosde
diretores
das escolas.
negativa
com o pai, embora com menor
legalmente permitido para maiores de 18
entre eles. Uma relao
ruim ou regular com a me
A
pesquisadeteve
do Comit de
poder (aumento de 46% da chance). Neste
anos de idade; no entanto, no h
Federal
Soaprovao
Paulo (0718/03).
DXPHQWRXHPDFKDQFHGHRDGROHVFHQWHVHUXVXiULR
tica em Pesquisa da Universidade
modelo, ser adepto de uma
religio diminuiu
efetividade no cumprimento desta lei e
Federal de So Paulo (0718/03).
em 17% a chance de ter feito
uso pesado
de
adolescentes
comprar
pesado
de lcool.
O mesmo podem
ocorreufacilmente
numa relao
lcool considerando-se as demais variveis
bebidas alcolicas.
RESULTADOS
negativa
com
o
pai,
embora
com
menor
poder
(aumento
Resultados
adotadas na construo do modelo.
Adolescentes que consomem bebidas
A comparao estatsticaGHGDFKDQFH 1HVWHPRGHORVHUDGHSWRGHXPD
dos valores do
alcolicas podem t er conseq uncias
1DDQiOLVHELYDULDGDWRGDVDVYDULiYHLVIRUDPVLJQLNa
anlise bivariada, todas as variveis
i n d i c a d o r R O C e n t r UHOLJLmR
e a s b a sGLPLQXLX
es de
negativas
desde
HP
diversas,
D FKDQFH
GHproblemas
WHU IHLWRsociais
XVR
foram
significativas a 80% de confiana. A
desenvolvimento e validao indicou no
e nos estudos, at maiores agravantes como
FDWLYDVDGHFRQDQoD
pesado
as proteo
demais variveis
Tabela 2 apresenta os resultados do modelo
haver diferena estatstica
entre de
as lcool
duas considerando-se
praticar sexo sem
e/ou sem
da regresso logstica final (valores de p,
curvas ROC avaliadas (p=0,76).
consentimento,
maior risco de suicdio ou
adotadas
na
construo
do
modelo.
A Tabela 2 apresenta os resultados do modelo da
22

10

17

13

odds ratio e intervalo de confiana), com


homicdio e acidentes relacionados ao
UHJUHVVmRORJtVWLFDQDO YDORUHVGHSodds
ratio
inter-de regresso logstica de
nvel
de significncia de 5%.
Tabela
2. e
Anlise
consumo.8 Nesse sentido, diversas pesquisas
A
comparao
estatstica
dos valores do indicador
variveis associadas ao uso pesado de
tm buscado identificar fatores associados
YDORGHFRQDQoD FRPQtYHOGHVLJQLFkQFLDGH
ROC
e validao
lcool entre estudan
t e s dentre
e e n sas
i n obases
ao de
uso desenvolvimento
de lcool e outras drogas
nesta faixa
18
O
perfil do estudante com chance potencial
fundamental e mdio deindicou
escolas pblicas.
da populao.
no haver etria
diferena
estatstica
entre as duas
2SHUOGRHVWXGDQWHFRPFKDQFHSRWHQFLDOGHWHUIHLWR
de ter feito uso pesado de lcool foi: ter
Capitais brasileiras, 2004. Varivel p Odds
Numa amostra representativa dos estudantes
uso pesado de lcool foi: ter mais de 15Ratio
anosICde
idade,
curvas ROC avaliadas
(p=0,76).
mais de 15 anos de idade, relao ruim ou
95% Intercepto <0,001 - de escolas pblicas das capitais brasileiras,
regular com pai e me, pais separados,
8,9% dos adolescentes terem feito uso

Tabela 2. Anlise de regresso logstica de variveis associadas ao uso pesado de lcool entre estudantes de ensino fundamental
e mdio de escolas pblicas. Capitais brasileiras, 2004.
Varivel
Intercepto

Odds Ratio

IC 95%

<0,001

Sexo (ref: feminino)

Masculino

0,04

1,10

1,00;1,20

Percepo sobre o pai (ref: liberal)

No liberal

0,01

0,87

0,78;0,97

t15 anos

<0,001

1,75

1,61;1,89

Relao com a me (ref: boa)

Ruim/regular

<0,001

1,61

1,41;1,84

Relao com o pai (ref:boa)

Ruim/regular

<0,001

1,46

1,31;1,63

0,001

1,18

1,07;1,31

Tem

<0,001

0,83

0,76;0,91

Sim (formal)

<0,001

1,84

1,67;2,04

Idade (ref:<15 anos)

Relao entre os pais (ref:vivem juntos)


Religio (ref: no tem)
Trabalho (ref: no tem + informal)

No vivem juntos

pesado de lcool no ms anterior pesquisa


pode ser um indcio de uma sria questo de
sade pblica. Estudos em adultos indicam
que indivduos do sexo masculino esto mais
propensos a uso pesado de lcool e a ter
maiores prejuzos em decorrncia de seu
uso, enquanto as mulheres sofrem mais com
a violncia relacionada a seu consumo.Os
dados desse levantamentos apontam leves
diferenas entre os gneros quanto ao
consumo pesado de lcool, no qual meninos
tm 10% a mais de chance de beber pesado
em comparao s meninas. No entanto,
dados recentes de um levantamento
epidemiolgico entre estudantes
nor teamericanos no encontraram
diferenas significativas no consumo pesado
de lcool entre o sexo feminino e masculino6
Fatores de estrutura e relacionamento
familiar tm sido extensivamente estudados
em relao ao uso de lcool.5
Corroborando outras pesquisas, o presente
estudo mostrou que o uso pesado de lcool
teve associao com mau relacionamento
com pai e me, percepo de que o pai
liberal e ter pais separados.26 No entanto, a
fora de associao entre o relacionamento
com os pais e o consumo pesado de lcool
foi maior naqueles cujos pais
transpareceram ser liberais, sugerindo que a
qualidade da relao deve ser mais
valorizada frente a comportamentos que
visam monitorar o adolescente. Ver os pais
como liberais pode ser uma forma de
mascarar relacionamentos de
incompreenso, rejeio ou abandono.26
Similar ao encontrado na literatura,25 ser
afiliado a qualquer religio se mostra
associado negativamente ao maior consumo
de lcool entre adolescentes e jovens. No
esto claros ainda quais os mecanismos mais
implicados nesta constatao: aspectos de
domnio pblico da religio, como a
participao em grupos religiosos1 ou o
carter relativo ao domnio privado, como a
prece individual e a importncia dada
religio.15
Um dos poucos estudos qualitativos sobre o
tema corrobora achados quantitativos,
indicando que a maior diferena entre
adolescentes brasileiros de classe social
baixa usurios e no-usurios de drogas era
a religiosidade desse e de sua famlia.
Nesse estudo os autores observaram que
81% dos no-usurios de drogas praticavam
a religio professada por vontade prpria e
admirao e que apenas 13% dos usurios
de drogas faziam o mesmo.20 Lorente et al14
(2004) encontraram uma relao positiva
entre o uso de lcool por estudantes
franceses praticantes de algum esporte,
sendo mais evidente ainda entre os que
praticavam esportes coletivos frente aos
esportes individuais. Da mesma forma, Eitle
et al7 (2003) concluram que havia maior
fora de associao entre os estudantes que
jogavam futebol. Por outro lado, em nosso
estudo, praticar espor tes no esteve
associado ao uso pesado de lcool por
adolescentes.
Uma possvel hiptese para este resultado
foi uma limitao da interpretao da

questo pelos alunos, que podem ter


considerado a prtica de educao fsica,
disciplina obrigatria nas escolas, como
prtica de esportes, dado o elevado
nmero de respostas positivas para esta
questo. Entretanto, apesar da associao
positiva entre a atividade esportiva e uso de
lcool, esta relao parece variar em funo
de fatores como raa, sexo, identidade, o
tipo de esporte, o nmero de participantes e
da atividade extracurricular padro.16 Sendo
assim, estudos mais aprofundados sobre
e s s e t e m a d eve m s e r i n c e n t i va d o s ,
preferencialmente com metodologia
qualitativa.
O uso pesado de lcool foi maior entre os
estudantes que trabalham comparado aos
que no trabalham. Esse tema tambm no
consenso na literatura. Alguns estudos
postulam que o adolescente que no
trabalha inclinado a gastar seu tempo livre
com lcool e outras drogas,2 enquanto
outros afirmam que o trabalho um fator de
risco para o uso de substncias entre
adolescentes.11
No presente estudo, trabalhar apresenta-se
como o fator mais fortemente associado ao
uso pesado de lcool, seguido da idade
superior a 15 anos. O maior acesso
compra de bebidas alcolicas devido
renda prpria possivelmente um dos
fatores implicados no consumo pesado de
lcool maior entre adolescentes
trabalhadores. Outro motivo seria o tempo
de exposio a um ambiente extra-familiar,
que aliado assuno de papis adultos,
promoveria uma independncia precoce e
afastamento da superviso dos pais, fator
previamente discutido como associado ao
uso pesado de lcool.23,24
Concluindo, a despeito de suas limitaes
como estudo transversal, o presente estudo
identificou que o uso pesado de lcool entre
estudantes do ensino fundamental e mdio
da rede pblica das capitais brasileiras est
associado a variveis pessoais e familiares.
Enquanto manter um bom relacionamento
com os pais e seguir uma religio parecem
negativamente associados ao uso pesado de
lcool, trabalhar se mostrou como o fator
mais positivamente associado.
A preveno deste comportamento no
depende apenas de programas por parte do
poder pblico ou privado, mas tambm do
fortalecimento da estrutura familiar e vnculo
religioso.
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Pesquisa financiada pela Secretaria Nacional Antidrogas da
Presidncia da Repblica Federativa do Brasil (Convnio n
11/2004).
Os autores declaram no haver conflito de interesses.

Artigo

Aspectos clnicos e
neuropatolgicos da
sndrome de
Wernicke-Korsakoff

elucidado mais tarde, entre 1887 a 1891,


pelo psiquiatra russo S. S. Korsakoff, que
ressaltou a relao entre a polineuropatia e
a desordem de memria, como sendo duas
faces de uma mesma doena2.
O postulado de que uma nica causa
responsvel pela doena de Wernicke e a
psicose de Korsakoff foi feito inicialmente
por Murawieff em 18972.
EPIDEMIOLOGIA

Carlos Zubaran ,
Jefferson Fernandes2,
Fernanda Martins3,
Janete Souza3,
Rita Machado3
Maria Cadore1
1

1Departamento

de Bioqumica da Universidade Federal do Rio Grande do


Sul. Porto Alegre, RS -Brasil
2
Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do
Sul.Porto Alegre, RS - Brasil
3
Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande
do Sul. Porto Alegre, RS - Brasil
Rev. Sade Pblica 1996; 30(6): 602-8.

INTRODUO
A doena de Wernicke e a psicose de
Korsakoff foram identificadas no final do
sculo passado. A primeira caracterizada
por nistagmo, marcha atxica, paralisia do
olhar conjugado e confuso mental. Esses
sintomas usualmente tm incio abrupto,
ocorrendo mais frequentemente em
combinao. A doena de Wernicke est
associada com deficincia nutricional,
ocorrendo especialmente em alcoolistas.
A psicose de Korsakoff uma desordem
mental na qual a memria de reteno est
seriamente comprometida em um paciente
at ento sadio. Esta desordem est tambm
associada ao alcoolismo e deficincia
nutricional. O complexo de sintomas
a b ra n g e n d o o c o m p ro m e t i m e n t o d o
aprendizado e da memria, bem como as
manifestaes da doena de Wernicke
apropriadamente designado de sndrome de
Wernicke-Korsakoff.
O objetivo do presente trabalho descrever
alguns aspectos sobre o tratamento e
prognstico da sndrome de WernickeKorsakoff.
HISTRICO
Em 1881, Carl Wernicke descreveu pela
primeira vez uma patologia de incio sbito,
caracterizada por paralisia dos movimentos
oculares, marcha atxica e confuso mental.
Observou esses sintomas em trs pacientes,
dois alcoolistas e uma paciente com vmitos
persistentes aps ingesto de cido
sulfrico, que se apresentaram com estupor
progressivo, evoluindo para a coma e
morte. As alteraes patolgicas descritas
por Wernicke foram hemorragias na
substncia cinzenta ao redor do terceiro e
quarto ventrculos e do aqueduto de Sylvius,
quando denominou a patologia de
polioenncephalitis hemorrhagica
superioris.
Em 1852, Magnus Huss fez meno a um
distrbio de memria em alcoolistas,

Em estudo prospectivo de necrpsia, a


prevalncia da sndrome de WernickeKorsakof, em Sidney, Austrlia, foi 2,1% em
adultos com mais de 15 anos de idade,
abrangendo um amplo espectro de padres
socioeconmicos e culturais18. Outros estudos
semelhantes incluem o Oeste australiano:
2,8%15, Nova Iorque: 1,7%8, Oslo:
0,8%51 e Brasil: 2,2%29. Os valores sobem
para 15% em populao psiquitrica
internada55 e para 24% em mendigos11.
Um estudo piloto de 31 mortes consecutivas,
relacionadas ao abuso de lcool, dentro de
um perodo de 8 meses, revelou
encefalopatia de Wernicke em 17 casos. A
anlise dos dados clnicos mostrou que o
distrbio do estado mental foi o achado
mais comum e os sinais neurolgicos
estavam presentes em somente 2 dos 17
casos, mostrando que a encefalopatia de
Wernicke pode facilmente ser subestimada
como causa de deteriorao no estado
mental38.
ASPECTOS CLNICOS
A trade clssica descrita por Wernicke
composta de oftalmoplegia, ataxia e
distrbio mentais e de conscincia54. As
anormalidades oculares consistem em
nistagmo, horizontal ou vertical, paralisia ou
paresia dos msculos retos externos e do
olhar conjugado, sendo comuns achados
como diplopia e estrabismo convergente. Em
estgios avanados da doena, pode
ocorrer miose e no reatividade pupilar.
Pode ocorrer discreta hemorragia retiniana,
mas papiledema raro49.
A ataxia de marcha e postural, sendo que
nos estgios agudos da doena pode
inviabilizar a deambulao ou postura sem
supor te. Em graus mais brandos da
patologia, os distrbios podem ser lentido
de uma marcha incerta ou postura de base
ampla.
Os distrbios de conscincia e de estado
mental ocorrem principalmente como um
estado confusional global, no qual o
paciente est aptico, desatento e com
mnima expresso verbal espontnea. Os
distrbios de conscincia e estado mental
ocorrem em 10% dos pacientes. Com a
pronta reposio de tiamina o paciente
recobra rapidamente o estado de alerta e a
tenacidade. Outros pacientes, em menor
proporo, mostram sinais de abstinncia
alcolica, com alucinaes, agitao,
alterao da percepo e hiperatividade
autonmica. Embora estupor e coma sejam
estados raros, um grupo de pacientes pode

apresentar tais manifestaes da doena de


Wernicke, podendo evoluir para morte se
no tratado.
O estado amnsico caracterstico da psicose
de Korsakoff marcado por uma lacuna
permanente na memria do paciente. O
principal aspecto da desordem amnsica o
defeito do aprendizado (amnsia
antergrada) e perda da memria passada
(amnsia retrgrada). A memria imediata
est intacta, mas a memria de curto prazo
est comprometida. O defeito de
aprendizado o aspecto que leva
incapacitao do paciente na sociedade, o
qual fica apto para executar somente tarefas
simples e habituais. A alterao deve-se
codificao defeituosa no momento do
aprendizado original ao invs de um defeito
exclusivo no mecanismo de recuperao28. A
memria a longo prazo parece ser mantida
atravs da rede neural multifocal, mais do
que as custas de pontos anatmicos
especficos, uma vez que um paciente com
leses severas tidas como especficas para
sndrome de Wernicke-Korsakoff provou ter
memria excelente4.
Alm do comprometimento de memria,
envolvendo sobretudo a evocao de
material verbal e no verbal41, os pacientes
com Korsakoff apresentam desempenho
inferior aos alcoolistas no-Korsakoff nos
testes que avaliam funes do lobo frontal,
sugerindo hipofrontalidade25.
A confabulao um achado caracterstico
da psicose de Korsakoff . Na fase inicial da
patologia, o quadro confusional severo e
a confabulao evidente e significativa.
Na fase convalescente, o paciente lembra
fragmentos de experincias passadas de
forma distorcida. controversa a afirmao
de que a confabulao um recurso
utilizado pelo paciente para tentar diminuir
o embarao causado pelo dficit de
memria.
A neuropatia perifrica est comumente
associada com a doena de WernickeKorsakoff. Alteraes cardiovasculares
ocorrem habitualmente como taquicardia,
hipotenso postural e anormalidades
eletrocardiogrficas, que resolvem aps a
administrao de tiamina. Em estgios
crnicos da doena, os pacientes podem
apresentar capacidade diminuda para a
discriminao entre odores.
A psicose de Korsakoff pode ocorrer nos
tumores do terceiro ventrculo, infarto ou
resseco cirrgica do lobo temporal ou
como sequela de encefalite por herpes
s i m p l e s 2 . A s n d r o m e d e We r n i c ke Korsakoff, associada com deficincia de
tiamina, tem sido descrita em pacientes sob
dilise, AIDS, hyperemesis gravidarum e
a p s g a s t ro p l a s t i a p a ra m a n e j o d e
obesidade32.
NEUROPSICOLOGIA
H vrios modelos propostos para a
compreenso
dos
d fi c i t s
neuropsicolgicos 44 . Pela hiptese do
hemisfrio direito, os processos psicolgicos
sob a dominncia deste hemisfrio, como

habilidades visual e espacial, percepo e


motricidade, teriam suscetibilidade
aumentada aos efeitos neurotxicos do
lcool40,42. Na hiptese de disfuno do lobo
frontal, o comprometimento da abstrao e
da capacidade para a resoluo de tarefas
seriam devidos aos efeitos do lcool no lobo
f ro n t a l 4 0 , 4 2 . N o e n t a n t o , a h i p t e s e
neurobiolgica corrente advoga uma
disfuno cerebral generalizada para
explicar o padro inespecfico e altamente
varivel do comprometimento cognitivo42,43.
Usando o Wiscosin Card Sorting Test
(WCST) e testes de memria em pacientes
com Korsakoff, pacientes amnsicos sem
Korsakoff, pacientes com resseco de lobo
frontal e controles, foi verificado que o
comprometimento de memria per se no
poderia ser responsvel pelas dificuldades
na resoluo de problemas dos pacientes
com Korsakoff26.
NEUROIMAGEM
As avaliaes da encefalopatia de Wernicke
p o r t o m o g r a fi a c o m p u t a d o r i z a d a e
ressonncia magntica revelam leses na
poro medial do tlamo e mesencfalo,
dilatao do terceiro ventrculo e atrofia dos
c o r p o s m a m i l a r e s 56 . M e d i e s p o r
tomografia computadorizada revelam que o
terceiro ventrculo e os ventrculos laterais
so mais dilatados em pacientes com psicose
de Korsakoff do que em alcoolistas isentos
desta patologia. O alargamento da fissura
inter-hemisfrica entre os lobos frontais
particularmente marcado 31 . Alteraes
macroscpicas nos corpos mamilares tm
sido documentadas durante a vida por
ressonncia nuclear magntica7.
O retraimento (shrinkage) cerebral
detectvel em uma alta proporo de
pacientes alcoolistas, com dilatao
ventricular e alargamento de fissuras e
sulcos sobre os hemisf r ios 46,48 . Foi
observado que o uso corrente de lcool
desem penha papel im por tante nesta
patologia, uma vez que as tomografias
computador izadas dos membros dos
Alcolatras Annimos (AA) mostraram maior
semelhana com os exames de indivduoscontroles hgidos do que com usurios de
lcool, embora algum grau de dilatao
foi encontrada em certos casos24,30.
NEUROQUMICA
A absoro de tiamina prejudicada pela
deficincia nutricional e pelo lcool,
dificultando o tratamento de alcoolistas. A
situao frequentemente agravada pela
doena heptica subjacente, que leva
reduo dos estoques corporais e
diminuio do metabolismo de tiamina50. A
disfuno heptica pode tambm acentuar
os efeitos txicos do lcool sobre o crebro,
possivelmente atravs de um desequilbrio
no metabolismo dos aminocidos1.
A suscetibilidade pessoal sndrome de
Wernicke- Korsakoff pode estar relacionada
s diferenas individuais nos sistemas
enzimticos da tiamina.

Diferentes nveis de afinidade foram


encontrados entre o pirofosfato de tiamina
(TPP), que age como coenzima e a
transcetolase, uma enzima relacionada com
o metabolismo da glicose no crebro14.
Apesar disto, poucas evidncias
permanecem para suportar a hiptese de
uma anormalidade gentica da trascetolase
nos pacientes com Wernicke-Korsakoff3,
sugerindo a participao de fatores no
genticos para explicar as diferenas entre
estes pacientes e os controles hgidos34. Em
um estudo imunoqumico e enzimtico com
fibroblastos de pacientes com sndrome
We r n i c ke - Ko r s a ko f f , a t ra n s c e t o l a s e
apresentou-se cataliticamente defeituosa,
mas imunoquimicamente normal27.
notvel que em torno de um tero dos
pacientes parecem ser resistentes ao
desenvolvimento da patologia, a despeito
do consumo substancial de lcool, sugerindo
uma vulnerabilidade altamente varivel para
a patologia31.
ACHADOS FISIOLGICOS
H evidncia de uma associao entre o
dficit cognitivo e diminuio do fluxo
hemisfrico cerebral, bem como entre
anormalidades regionais e perdas cognitivas
especficas. O tempo de trnsito vascular
cerebral dos pacientes com doena de
Alzheimer e psicose de Korsakof f
lentificado23.
Fluxo sanguneo cerebral diminudo foi
encontrado em pacientes alcoolistas
crnicos, com melhora em todas as
estruturas cor ticais e subcor ticais de
pacientes com psicose de Korsakoff aps
tratamento com tiamina e abstinncia
alcolica20.
PATOLOGIA
O achado mais comum nos estudos de
necrpsia so alteraes microscpicas nos
corpos mamilares8,16. Buscando avaliar o
impacto do consumo moderado de lcool
no crebro, pesquisadores avaliaram
medidas cerebrais como peso cerebral,
espao pericerebral e volume ventricular de
bebedores moderados (30-80g de lcool/
dia), alcoolistas (mais de 80g de lcool/
dia), alcoolistas com cirrose, alcoolistas com
encefalopatia de Wernicke e grupo-controle
de abstmios ou bebedores de at 20g
lcool/dia.
Embora no tenham encontrado diferena
estatisticamente significativa entre as
medidas cerebrais de bebedores
moderados e grupo-controle, h uma
tendncia sugerindo perda de tecido
cerebral, com peso cerebral reduzido,
aumento do volume ventricular e do espao
pericerebral, sendo maior a perda de
substncia branca17.
A substncia branca f or mada de
aproximadamente 70% de gua, 20% de
lipdios e 10% de protena39, sendo que a
maioria destes dois ltimos elementos est
combinada na forma de membranas (mielina
particularmente). Leses desmielinizantes

mostram aumento do contedo de gua e


decrscimo no cont edo de lipdio,
invertendo o processo que ocorre durante a
maturao cerebral 12 . O padro de
alterao dos contedos de gua e de
lipdio da substncia branca cerebral de
pacientes alcoolistas semelhante ao
padro de alterao do envelhecimento e
ao padro de leses desmielinizantes
observados no estudo supracitado17.
Ratos expostos ao lcool por cinco meses
apresentaram uma reduo significativa das
ramificaes dendrticas no hipocampo, que
reverteu aps dois meses de abstinncia37.
Estudos clnicos e neuroradiolgicos indicam
que dficits clnicos e retraimento cerebral
(brain shrinkage) so reversveis em uma
proporo de alcoolistas, preferencialmente
jovens, seguindo um perodo prolongado de
abstinncia alcolica6,47. Deve haver duas
alteraes patolgicas na substncia branca
como resultado do abuso de lcool: um
componente irreversvel devido morte
neuronal, similar ao padro observado na
degenerao walleriana9 e um componente
reversvel, caracterizado por alteraes
sutis, de difcil identificao por exames
histolgicos de material humano17.
Em 131 casos de encefalopatia de Wernicke
diagnosticados por autpsia, com maioria
de alcoolistas, somente 26 pacientes foram
diagnosticados durante a vida16, levantando
a possibilidade de que o dano cerebral
tiamina-dependente possa existir em muitos
alcoolistas antes de ser suspeitado31. A
hiptese de um dano cerebral cumulativo
poderia explicar por que a memria to
notoriamente afetada em muitos alcoolistas
e por que a psicose de Korsakoff no
responde to bem tiamina. Dois tipos de
leso poderiam estar presentes muito antes
de existir indcios clnicos para detect-las:
as leses corticais, com possvel perda
neuronal, devido a neuro t oxicidade
provocada pelo lcool, e a patologia de
regies basais do crebro, agravadas pela
deficincia de tiamina31.
DIAGNSTICO
O diagnstico clnico da encefalopatia de
Wernicke, da psicose de Korsakoff ou da
sndrome de Wernicke- Korsakoff ainda no
est sob domnio mdico, uma vez que foi
estabelecido em somente 20% dos 131
casos constatados por um estudo de
necropsia16, mesmo tendo a maioria desses
pacient es sido at endida em centros
hospitalares durante o ltimo perodo de
suas vidas. O diagnstico da sndrome de
Wernicke-Korsakoff no estabelecido em
25% dos casos, se os crebros no so
exa m i n a d o s m i c r o s c o p i c a m e n t e 18 . A
patologia pode ser preterida possivelmente
devido aos rgidos critrios tradicionais e s
formas subclnicas da encefalopatia de
Wernicke que, aps episdios repetidos,
pode propiciar o dano patolgico tpico do
complexo Wernicke-Korsakoff19.
As formas subclnicas da encefalopatia de
Wernicke ocorrem como uma forma crnica
da doena, com carter progressivo,

desenvolvendo-se com repetidos episdios


clnicos agudos ou episdios subclnicos,
causando danos estruturais cumulativos ao
crebro29, que estariam presentes muito
antes de serem suspeitados. Alm disto, a
encefalopatia de Wernicke pode ser
facilmente subestimada como causa de
deteriorao do estado mental em pacientes
alcoolistas, uma vez que a ateno mdica
frequentemente dir igida para outras
patologias ligadas ao abuso de lcool38. A
trade clssica descrita por Wernicke54,
composta de ataxia, oftalmoplegia e
distrbios mentais, demonstrou ser incomum,
estando presente em 14,2%38 e 16,5%19
dos casos diagnosticados em estudos de
autpsia. Neste ltimo, a observao clnica
mais comum foi desorientao, presente em
42% dos 97 casos, seguida por ataxia
(37%) e dficit de memria (30%), sendo
que 18,6% destes no tinham nenhum
sinal clnico referido.
Os livros de medicina tradicionalmente
utilizados pelos estudantes tendem a manter
os critrios diagnsticos da trade
originalmente descrita por Wernicke 54 .
Embora no livro texto de Harrison, de
medicina interna 53 , estes critrios no
estejam ressaltados, a afirmao de que
difcil de se fazer o diagnstico clnico sem
os sinais motores oculares sugere estes
como um critrio diagnstico fundamental.
No livro texto Cecil, de medicina interna10,
mesmo com a importante ressalva de que a
sndrome de Wernicke-Korsakoff deve ser
suspeitada e tratada em qualquer sujeito
cronicamente malnutrido sofrendo de um
estado confusional de incio recente, h a
afirmao de que a trade clnica de
oftalmoplegia, ataxia e confuso global
caracterstica e de que virtualmente todos
pacientes tm marcha atxica devido ao
envolvimento cerebelar .
Para maior eficincia diagnstica,
fundamental um alto ndice de suspeita em
pacientes de risco, par ticularmente
alcoolistas38. Vale ressaltar que coma pode
ser sua nica apresentao, razo pela qual
todo paciente em coma de origem
desconhecida deve receber tiamina29.
TRATAMENTO
O tratamento da sndrome de WernickeKorsakoff deve ser imediatamente iniciado
com a administrao de tiamina, uma vez
que esta previne a progresso do doena e
reverte as anormalidades cerebrais que no
tenham provocado danos estr uturais
estabelecidos2. Os pacientes devem ser
hospitalizados e tiamina 50-100 mg deve ser
administrada por via endovenosa
diariamente por vrios dias32,49, em funo
da comprometida absoro intestinal dos
alcoolistas 22 . A hipomagnesemia pode
dificultar a resposta ao tratamento e deve
ser tratada com reposio apropriada13, 52. A
soluo de tiamina deve ser recente, uma
vez que pode ser inativada pelo calor45. A
despeito do risco de diminuio da absoro
intestinal com terapia oral, doses de 50 a
100 mg de tiamina, trs a quatro vezes por

dia, devem ser institudas por vrios meses32.


O paciente deve tambm aderir a uma dieta
balanceada.A recuperao da ataxia, aps
o tratamento com tiamina, pode ser
incompleta, sugerindo um dano irreversvel
(neuropatolgico) alm do padro reversvel
(bioqumico) da doena5.
Quanto aos aspectos neuroqumicos da
patologia, h estudos que indicam melhora
clnica geral dos pacientes tratados com
clonidina35,36 e fluvoxamine33, sugerindo
disfuno nos sistemas noradrenrgico e
serotoninrgico respectivamente.
A sndrome de Wernicke-Korsakoff complica
o tratamento do alcoolismo. Alcoolistas em
declnio cognitivo respondem pobremente
psicoterapia e aos esforos educacionais.
Entretanto, estudos longitudinais com
psicometria mostram melhora contnua do
e s t ado m e n t al du ran t e pe r o do s de
abstinncia, mas a evidncia de dano
neuronal deve ser levado em conta quando
se planeja o tratamento21.

3. BLANSJAAR, B. A.; ZWANG, R.; BLIJENBERG,


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PROGNSTICO

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A taxa de mortalidade alta, variando de


10 a 20%, principalmente devido a
agravantes como infeco pulmonar,
septicemia, doena heptica
descompensada e a um estado irreversvel
de deficincia de tiamina2,32. A pronta
instituio do tratamento pode modificar o
prognstico da sndrome de WernickeKorsakoff. A oftalmoplegia inicial pode
melhorar dentro de horas a dias, e o
nistagmo, a ataxia e a confuso mental,
dentro de dias a semanas32. Em torno de
60% dos pacientes apresentam nistagmo
residual ou ataxia como sequelas a longo
prazo2,32.
Uma vez estabelecida, a sndrome de
Korsakoff tem um prognstico pobre,
levando cerca de 80% dos pacientes a uma
desordem crnica de memria. Evidncias
sugerem que os pacientes acometidos so
aptos ao aprendizado de tarefas repetitivas
simples envolvendo memria procedural. A
recuperao dos sintomas amnsicos lenta
e i n c o m p l e t a e o g ra u m x i m o d e
recuperao poder demorar um ano para
acontecer2. Entretanto, uma recuperao
significativa da funo cognitiva pode
ocorrer, dependendo de fatores como idade
e abstinncia contnua43, mas esta no pode
ser predita acuradamente durante os
estgios agudos da doena.
Interessantemente, uma vez recuperado, o
paciente com Korsakoff raramente solicita
bebida alcolica, mas poder beber se esta
lhe for oferecida2.
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Comput Assist. Tomogr., 15: 835-8, 1991.

Artigo

Vulnerabilidade ao
HIV: turismo
e uso de lcool e
outras drogas
Alessandro de Oliveira SantosI
Vera PaivaII
I

Instituto Ing_Ong de Planejamento


Socioambiental. So Paulo, SP, Brasil
II
Departamento de Psicologia Social e
do Trabalho. Instituto de Psicologia.
Universidade de So Paulo. So Paulo, SP,
Brasil

Rev Sade Pblica 2007;41(Supl. 2):80-6


Introduo
O conceito de comunidade anfitri tem sido
utilizado na literatura para designar locais
do interior ou litoral de um pas cuja
organizao socioeconmica est voltada
para o turismo.8 As doenas infecciosas que
os turistas podem contrair durante a visita a
essas comunidades, bem como a anlise de
estratgias de preveno e controle, tm
sido foco recente de colaborao entre a
Organizao Mundial de Turismo, a
Associao Italiana de Medicina do Turismo
e a Organizao Mundial da Sade. A
Organizao Pan-Americana de Sade
tambm tem organizado reunies sobre o
tema e realiza, desde 1990, o Congresso
Nacional de Turismo e Sade, em parceria
com as secretarias estaduais e municipais de
sade e de turismo do Mxico.1
Os estudos sobre os problemas de sade
pblica que ocorrem nas comunidades
anfitris descrevem: a proliferao de
doenas de veiculao hdrica decorrentes
das condies de saneamento ambiental2,*
a transmisso do HIV e outras DST entre
turistas, turistas e nativos, e turistas e
profissionais do sexo decorrente de relaes
sexuais ocasionais desprotegidas; 7,14,16
emergncias mdicas que acometem os
turistas devido ao abuso de lcool e drogas
(acidentes de trnsito, afogamentos,
overdose);17 e o aumento do uso dessas
substncias entre os jovens nativos.**
Os turistas costumam comportar-se de forma
dif erent e da habitual q uando esto
viajando, longe das restries e afazeres do
cotidiano. Alguns pesquisadores chamam de
i n v e r s o c o m p o r t a m e n t a l 5 ,15 e s s e
fenmeno que contribui para a inibio de
limites e cuidados prprios e favorece o uso
abusivo de lcool e drogas e as relaes
sexuais ocasionais desprotegidas.4,9
A regio do Vale do Ribeira passou a atrair
turistas paulistas e de outros pases a partir
da dcada de 1980, por apresentar

atrativos naturais (cachoeiras, praias, trilhas,


cavernas, abismos, fauna e flora) e culturais
(centros histricos, stios arqueolgicos,
festas tpicas). H cerca de 500 monitores
de turismo ambiental na regio, dos quais
60% tm nessa atividade sua principal
ocupao.* Em geral, eles pertencem s
populaes tradicionais de caiaras (nativos
do litoral), ribeirinhos (que vivem na
margem dos rios) e quilombolas
(descendentes de escravos que fundaram
comunidades isoladas conhecidas como
quilombos). A maioria do sexo masculino,
adolescentes ou jovens, e com segundo grau
incompleto.
O objetivo do presente artigo foi descrever,
com base no relato dos monitores
ambientais, situaes de uso de lcool e
drogas envolvendo tur istas e suas
implicaes para a vulnerabilidade ao HIV
dos moradores das comunidades anfitris.
Procedimentos metodolgicos
Trata-se de estudo qualitativo envolvendo
monitores, moradores e profissionais de
sade e educao da regio, convidados a
participar do estudo. Os agentes locais
foram recrutados entre os monitores das
c o m u n i d a d e s e s t u d a d a s , fi c a n d o
re s p o n s ve i s p e l a o r g a n i z a o d a s
entrevistas e oficinas.
A primeira etapa do estudo, realizado em
outubro e novembro de 2002, baseou-se em
entrevistas com 29 monitores ambientais de
quatro comunidades anfitris. Os sujeitos
foram selecionados intencionalmente13 de
modo a compor grupo que expressasse a
diversidade do perfil dos monit ores
ambientais da regio, ou seja, homens e
mulheres com idade entre 16 e 32 anos,
solteiros ou em relacionamento estvel,
residindo nas cidades ou bairros rurais e
com experincia de pelo menos um ano em
atividades de ecoturismo. Esta etapa do
estudo teve como objetivo compreender a
interao entre turistas e monitores e
levantar cenas de interao sexual (tema de
outro artigo) e sobre uso de lcool e outras
drogas envolvendo turistas.
Nas entrevistas solicitava-se depoimentos
sobre cenas que tinha sido observadas ou
vivenciadas pelos monitores: me conta uma
cena de uso de drogas envolvendo turistas,
que voc tenha vivenciado, ou observado
ou ouvido falar.
A segunda etapa do estudo, em janeiro e
fevereiro de 2003, consistiu de duas oficinas
visando: (a) dramatizar as cenas levantadas
nas entrevistas; (b) esclarecer dvidas em
relao s drogas e DST/Aids; (c) treinar os
participantes em tecnologias reconhecidas
de preveno, estimulando a realizao de
programas locais.
Monitores, moradores e profissionais de
sade e educao da regio foram
convidados a participar por meio de convite
entregue pelos agentes locais do estudo, nas
associaes de monitores e nos servios
pblicos de sade e escolas. Os agentes
locais foram responsveis pela organizao
das oficinas (divulgao do estudo, seleo

dos entrevistados, transporte e alimentao


dos participantes das oficinas). As oficinas
tiveram em mdia oito horas de durao e
reuniram 77 pessoas de dez comunidades
anfitris. Entre os participantes estiveram
p re s e n t e s a l g u n s d o s e n t rev i s t a d o s ,
monitores, alm de funcionrios dos parques
ecolgicos, professores e profissionais de
sade das regies estudadas (mdicos,
enfermeiros e agentes comunitrios).
Os participantes foram divididos em quatro
grupos: dois grupos de dramatizao
(dramatizem essa cena de uso de drogas
envolvendo turistas mostrando o que vocs
acham que aconteceria) e dois grupos de
observao (responsveis pela formulao e
apresentao de solues em plenria).
Para montar cada cena, os procedimentos
incluram: aquecimento corporal; leitura das
cenas retiradas das entrevistas; discusso em
grupo; seleo de personagens e
aquecimento especfico para dramatizao;
ensaio; apresentao das cenas; anlise;
apresentao de possveis solues.
A descrio densa de uma cena singular,
vivenciada por uma ou mais pessoas, pode
ser coletada por meio de uma entrevista
individual ou em grupo. Tambm pode ser
encenada e assim dramaticamente
compartilhada e analisada em todas as suas
dimenses, individuais e coletivas, pelo
grupo que participa de um programa ou de
uma oficina de preveno. A definio de
c e n a u t i l i z a d a p o r Pa i va 11 ( q u a d r o
conceitual e mtodo) para investigar a
sexualidade e operacionalizar programas
de promoo de sexo seguro foi adaptada
para investigar situaes de uso de lcool e
drogas. No estudo as consigna para a
descrio das cenas se traduziram nas
instrues: me conta uma cena de uso de
drogas envolvendo turistas, que voc tenha
vivenciado, ou obser vado ou ouvido
falar (entrevista) e dramatizem essa cena
de uso de drogas envolvendo turistas
mostrando o q ue vocs ac ham q ue
aconteceria (oficina).
A anlise dos dados provenientes das
entrevistas, gravadas em udio, e oficinas
incluiu a identificao de unidades de
s i g n i fi c a d o n a s f a l a s d o s m o n i t o re s
entrevistados10 e a anlise de contedo das
cenas (oficinas), de modo a evidenciar a
interao dinmica das dimenses pessoais,
culturais, econmicas e polticas que
configuram as situaes de uso de drogas
nas comunidades.
As cenas levantadas nas entrevistas foram
selecionadas para anlise com base no seu
potencial para fornecer informaes sobre a
associao entre o uso de lcool e outras
drogas e as implicaes para a
vulnerabilidade ao HIV***. As cenas
dramatizadas nas oficinas, por sua vez,
foram escolhidas pelos prprios
participantes das oficinas, evidenciando os
temas considerados prioritrios para
discusso por este segmento.
O protocolo de pesquisa foi aprovado no
Comit de tica da Faculdade de Sade
Pblica da USP. Os entrevistados ou
responsveis legais (menores de 18 anos)

83

Rev Sade Pblica 2007;41(Supl. 2):80-6

/&J-(0'67%"#"-9(%#'#'""-$/'6F-#%&*(%#-#4"-#+%#?)$--)#%#
-4*('"#+(-8'"#%#'"#/0,)/$'67%"#,'('#'#.4)&%('9/)/+'+%#
'-#KLM:#!"#$%&'"#+('0'*/H'+'"#&'"#-!#$/&'"5#,-(#"4'#
.%H5#J-('0#%"$-)@/+'"#,%)-"#,(N,(/-"#,'(*/$/,'&*%"#+'"#
-!#$/&'"5#%./+%&$/'&+-#-"#*%0'"#$-&"/+%('+-"#,(/-(/*?1
assinaram
termo de consentimento livre e
e(/-"#,'('#+/"$4""F-#,-(#%"*%#"%80%&*-:
sclarecido e foi garantida sua

confidencialidade.
=# ,(-*-$-)-# +%# ,%"D4/"'# J-/# ',(-.'+-# &-# O-0/*># +%#
P*/$'#+'#Q'$4)+'+%#+%#R'S+%#TS9)/$'#+'#CRT:#="#%&*(%1

Anlise
dos resultados
./"*'+-"#-4#(%",-&"?.%/"#)%8'/"#U0%&-(%"#+%#VW#'&-"X#
'""/&'('0#*%(0-#+%#$-&"%&*/0%&*-#)/.(%#%#%"$)'(%$/+-#
%#J-/#8'('&*/+'#"4'#$-&!
#+%&$/')/+'+%:
O
grupo de entrevistados
incluiu nmero

maior de homens, no brancos, catlicos,


ANLISEeDOS
RESULTADOS
solteiros
residentes
nas cidades (Tabela).
Segundo os entrevistados, as pessoas
=# 8(4,-# +%# %&*(%./"*'+-"# /&$)4/4# &S0%(-# 0'/-(# +%#
(turistas
e moradores locais) utilizam lcool
@-0%&"5#&F-#9('&$-"5#$'*N)/$-"5#"-)*%/(-"#%#(%"/+%&*%"#
e&'"#$/+'+%"#UY'9%)'X:
drogas para relaxar, se divertir, quebrar a
timidez, se expressar melhor. A fuga da
R%84&+-#-"#%&*(%./"*'+-"5#'"#,%""-'"#U*4(/"*'"#%#0-('1
realidade
e a influncia dos amigos
+-(%"#)-$'/"X#4*/)/H'0#?)$--)#%#+(-8'"#,'('#(%)'3'(5#"%#
tambm foram apontados como motivos. Os
+/.%(*/(5#D4%9('(#'#*/0/+%H5#"%#%3,(%""'(#0%)@-(:#!#ZJ48'#
entrevistados
contaram
que as substncias
+'#(%')/+'+%[#%#'#/&"
#4>&$/'#+-"#'0/8-"#*'0920#J-('0#
mais
utilizadas pelos turistas so lcool,
',-&*'+-"#$-0-#0-*/.-":#="#%&*(%./"*'+-"#$-&*'('0#
maconha,
cocana
e drogas
sintticas
(LSD"F-#
e
D4%# '"# "49"*I&$/'"#
0'/"#
4*/)/H'+'"#
,%)-"# *4(/"*'"#
?)$--)5#0'$-&@'5#$-$'A&'#%#+(-8'"#"/&*2*/$'"#U\R]#%#
ecstasy).
Um entrevistado mencionou ter
%$"*'"^X:#C0#%&*(%./"*'+-#0%&$/-&-4#*%(#%&$-&*('+-#
encontrado
algumas vezes seringas no lixo
')840'"#.%H%"#"%(/&8'"#&-#)/3-#+%#40#)-$')#9'"*'&*%#J(%1
de
um local bastante frequentado pelos
D_%&*'+-#,%)-"#*4(/"*'"5#/&+/$'&+-#'#,-""A.%)#,(%"%&6'#
turistas, indicando a possvel presena de
+%#4"4?(/-"#+%#+(-8'"#/&`%*?.%/"#%&*(%#-"#./"/*'&*%":
usurios de drogas injetveis entre os
visitantes.
Tabela. Perfil dos monitores de comunidades cidades anfitris
do Vale do Ribeira entrevistados, 2002.
Dado sociodemogrfico

Mulher

Homem

Total

16 a 20 anos

21 a 32 anos

10

15

25

Branco

10

Preto

Pardo

14

Catlica

10

15

Evanglica

Esprita

Sem religio

Solteiro

12

19

Casado

Separado

Cidade

11

17

Zona rural

12

Faixa etria

Cor

Religio

Estado civil

Local de residncia

As cenas relatadas pelos entrevistados


indicam assdio sexual, relaes sexuais
desprotegidas e abuso sexual.
(...) um monte de rapaziada (...) e a se
envolvem sexualmente com as meninas
[nativas] (...) Dependendo do nvel de
viagem que esto, e se eles no usam
camisinha? (...) eles so uma ameaa para
essas meninas (...).
(...) o turista vem joga um xaveco (...) e a
acaba ficando (...) sobre as doenas, usar
camisinha (...) na hora est todo mundo
chapado, vai e acaba acontecendo.
(...) aconteceu num final de ano (...)
tomando um pouco mais (...) numa barraca
(...) acabou acontecendo de no usar
camisinha (...).
(...) por ir um pblico muito grande de
usurios de drogas (...) j teve problemas
srios (...) um rapaz que tentou molestar

!"# $%&'"# (%)'*'+'"# ,%)-"# %&*(%./"*'+-"# /&+/$'0# '"1


"2+/-#"%34')5#(%)'67%"#"%34'/"#+%",(-*%8/+'"#%#'94"-#
"%34'):
!"###$%&%'(%()*+,%-,%./0/12/-/%"###$%,%/3%4,%,*5)65,(%
sexualmente um menino da comunidade
4,7'/6(,*+,% 8)(% /4% (,*2*/4# ;&'*/.'"<# "###$% 9,0,*:
(...).
-,*-)% -)% *35,6% -,% ;52/<,(=% >',% ,4+?)@% ,% 4,% ,6,4% *?)%
'4/(%8/(242*A/B%"###$%,6,4%4?)%'(/%/(,/C/%0/./%,44/4%
(...) tinha aquelas meninas que ficava
(,*2*/4%"###$#D

esnobando o cara, a o cara ficava com

!"###$%
)% +'.24+/%
5,(% E)</%
'(% 7/5,8)%
,% /3% /8/F/%
raiva,
catava,
chamava
pra"###$%tomar
uma
!%8/*-)%"###$%4)F.,%/4%-),*C/4@%'4/.%8/(242*A/%"###$%*/%
cervejinha e jogava no copo, a menina
A)./%,4+G%+)-)%('*-)%8A/0/-)@%5/2%,%/8/F/%/8)*+,:
dormia, depois o cara aproveitava, no outro
8,*-)#D

dia a menina no lembrava de nada (...).

!"###$% /8)*+,8,'% *'(% !%*/6% -,% /*)% "###$% +)(/*-)% '(%


0)'8)%(/24%"###$%*'(/%F/../8/%"###$%/8/F)'%/8)*+,8,*-)%
Os entrevistados relataram cenas de
-,%*?)%'4/.%8/(242*A/%"###$#D

emergncias mdicas provocadas pelo uso

abusivo de lcool, maconha e cocana:


!"###$%0).%2.%'(%0HF628)%('2+)%<./*-,%-,%'4'G.2)4%-,%
-.)</4%"###$%EG%+,5,%0.)F6,(/4%4&.2)4%"###$%'(%./0/1%>',%
+,*+)'%()6,4+/.%4,7'/6(,*+,%'(%(,*2*)%-/%8)('*2:
(...) um rapaz [turista] (...) misturou muita
-/-,%"###$#D
bebida com maconha e acabou tendo
convulso, tivemos que trazer
ele s pressas
!"###$%+2*A/%/>',6/4%(,*2*/4%>',%!
%8/5/%,4*)F/*-)%)%
pra cidade.%8/5/%8)(%./25/@%8/+/5/@%8A/(/5/%0./%
8/./@%/3%)%8/./%!
+)(/.%'(/%8,.5,E2*A/%,%E)</5/%*)%8)0)@%/%(,*2*/%-).:
(2/@%-,0)24%)%8/./%/0.)5,2+/5/@%*)%)'+.)%-2/%/%(,*2*/%
Turista chapado foi nadar (...) pulou em
*?)%6,(F./5/%-,%*/-/%"###$#D
cima das rochas (...) outro amigo conseguiu

ajuda (...) foi tirado em coma alcolico e


="#%&*(%./"*'+-"#(%)'*'('0#$%&'"#+%#%0%(8>&$/'"#021
comeo de hipotermia.
+/$'"#,(-.-$'+'"#,%)-#4"-#'94"/.-#+%#?)$--)5#0'$-&@'#
%#$-$'A&'B
(...) o cara veio correndo, falando que a

!"###$%'(%./0/1%;*4(/"*'<%"###$%(24+'.)'%('2+/%F,F2-/%8)(%
moa tinha passado mal (...) providenciaram
(/8)*A/%,%/8/F)'%+,*-)%8)*5'64?)@%+25,()4%>',%+./1,.%
uma padiola (...) e foram buscar ela (...)
,6,%I4%0.,44/4%0./%82-/-,#D

falaram que estava saindo p do nariz dela

!J'.24+/% 8A/0/-)% K)2% */-/.% "###$% 0'6)'% ,(% 82(/% -/4%


(...) foi internada (...) passou uns dias no
.)8A/4%"###$%)'+.)%/(2<)%8)*4,<'2'%/E'-/%"###$%K)2%+2./-)%
hospital e foi embora.
,(%8)(/%/68)L628)%,%8)(,C)%-,%A20)+,.(2/#D
!"###$%)%8/./%5,2)%8)..,*-)@%K/6/*-)%>',%/%()C/%+2*A/%
Um dos monitores contou que em sua
0/44/-)%(/6%"###$%0.)52-,*82/./(%'(/%0/-2)6/%"###$%,%
comunidade havia sido registrada uma
K)./(%F'48/.%,6/%"###$%K/6/./(%>',%,4+/5/%4/2*-)%0L%-)%
morte de turista por overdose de cocana.
*/.21%-,6/%"###$%K)2%2*+,.*/-/%"###$%0/44)'%'*4%-2/4%*)%
Muitos entrevistados chamaram ateno
A)402+/6%,%K)2%,(F)./#D

para a dificuldade de lidar com o uso de

C0#
+-"# 0-&/*-(%"#
D4%# %0# "4'#
lcool
e drogas $-&*-4#
na conduo
dos$-04&/+'+%#
grupos de
@'./'#"/+-#(%8/"*('+'#40'#0-(*%#+%#*4(/"*'#,-(#-.%(+-"%#
turistas. Existem regras para os passeios e o
+%# $-$'A&':# E4/*-"# %&*(%./"*'+-"# $@'0'('0# '*%&6F-#
uso de drogas uma prtica ilegal. Mas,
,'('# '# +/!#$4)+'+%# +%# )/+'(# $-0# -# 4"-# +%# ?)$--)# %#
isso no
suficiente
para+%#impedir
que os
+(-8'"#
&'# $-&+46F-#
+-"# 8(4,-"#
*4(/"*'":# G3/"*%0#
turistas utilizem essas substncias. As cenas
(%8('"#,'('#-"#,'""%/-"#%#-#4"-#+%#+(-8'"#2#40'#,(?*/$'#
relatadas a seguir#$/%&*%#,'('#/0,%+/(#D4%#-"#
ilustram as atitudes
/)%8'):#E'"5#/""-#&F-#2#"4!
*4(/"*'"#4*/)/H%0#%""'"#"49"*I&$/'":#!"#$%&'"#(%)'*'+'"#
individuais dos monitores, na ausncia de
'#"%84/(#/)4"*('0#'"#'*/*4+%"#/&+/./+4'/"#+-"#0-&/*-(%"5#
uma orientao coletiva para lidar com essa
&'#'4">&$/'#+%#40'#-(/%&*'6F-#$-)%*/.'#,'('#)/+'(#$-0#
situao:
%""'#"/*4'6F-B

(...) cheguei, aquele fedor de maconha (...)


deixei meu pessoal Gente, vocs aguardam
um pouquinho (...) a cheguei e falei Quem
o responsvel? (...) P, justo aqui voc
fi c a u s a n d o m a c o n h a ( . . . ) v o c t
atrapalhando o turismo aqui (...) Eu fiz um
boletim de ocorrncia contra ele (...).
Vocs so em quant os que fumam
[maconha]? (...) quando quiserem fumar me
avisa, (...) a gente pra o grupo, eu comeo
a bater um papo com o pessoal, mostro um
lugarzinho pra vocs.
(...) enquanto eu estou falando, ele j est
usando (...) Ento eu prefiro (...) fazer de
conta que no estou vendo, porque tambm
no tenho uma orientao para isso.
O uso de lcool e outras drogas pelos
turistas e as emergncias mdicas
decorrentes emergiram como preocupao
central para os participantes das duas
o fi c i n a s , m o s t r a n d o q u e s o t e m a s
relevantes para compreender o contexto em
que ocorre o contato entre turistas e

moradores locais nas comunidades anfitris


do Vale do Ribeira.
Na primeira oficina a cena dramatizada
focalizou a seguinte situao: o monitor
ambiental sai com um grupo de turistas e
orienta sobre o comportamento durante o
passeio. Porm, os turistas querem fumar
maconha. O monitor explica que no pode.
O grupo insiste e oferece uma quantidade
de maconha para que o monitor libere. Ele
diz no. Mas, no final, acaba aceitando e
sai distribuindo a droga para a comunidade,
virando uma espcie de traficante.
As cenas mostraram ou que o monitor no
consegue impedir os turistas de usarem
maconha e, em certa medida, acabam por
transform-lo em distribuidor da droga na
comunidade. Trata-se de um temor dos
participantes que indica a situao de
paralisao em que a comunidade se
percebe ao refletir sobre a seduo/
tentao dos monitores para o uso de
drogas e o destino como traficante. De
fato, como muitos turistas utilizam drogas e
o poder pblico local tem uma capacidade
reduzida de controlar o trfico, existe a
possibilidade de crescimento dessa atividade
nas comunidades. A anlise da cena pelos
p a r t i c i p a n t e s d a o fi c i n a i n d i c o u a
necessidade de maior capacitao dos
profissionais de turismo, educao e sade.
Tambm mostrou que o discurso do monitor
ambiental precisa enfatizar a importncia de
se cumprir as regras para o sucesso do
passeio, e que todos os monitores devem
manter coerentemente o mesmo discurso.
Ampliando o foco da cena para alm da
situao e lugar em que turista e monitor se
encontram, os participantes da oficina
sugeriram que as pousadas e agncias/
operadoras de turismo sejam parceiras dos
monitores e que a leis de visitao dos
parques ecolgicos sejam adotadas por
t o d a s a s c o m u n i d a d e s . Po r fi m , o s
participantes concluram que deveria haver
uma mobilizao comunitria articulada e
conjunta, que inclusse alianas entre rgos
locais, estaduais e federais e do terceiro
setor.
Os par ticipantes da segunda oficina
escolheram dramatizar e refletir sobre uma
cena de uso abusivo de lcool por um turista
que se acidenta: um monitor ambiental
acompanha um grupo de turistas e, quando
chega prximo cachoeira, percebe que
um deles est alcoolizado e tem uma
garrafa de bebida em suas mos. O monitor
pede para que o turista fique sentado no
cho, vira-se e orienta os outros turistas para
mergulharem no local adequado. Enquanto
isso, o turista alcoolizado mergulha de
cabea em uma pedra. O monitor pede
socorro pelo rdio e recebe a resposta de
que o mdico ir chegar em 15 minutos. O
grupo segura o turista acidentado, tenta
acord-lo, mas, quando o mdico chega, o
turista estava morto.
E s s a c e n a , i g u a l m e n t e re l a t a d a e m
entrevista, tambm foi analisada do ponto
de vista da dificuldade que os monitores
encontram para estabelecer e colocar em

prtica regras de visitao nos atrativos


tursticos.
Os participantes da oficina identificaram a
falta de treinamento do monitor sobre o que
fazer em casos de emergncias mdicas e
de equipamentos importantes para o
trabalho com os turistas como, por exemplo,
rdio de comunicao. Alm disso, os
participantes da oficina refletiram sobre a
importncia dos monitores construrem
argumentos slidos para impedir o uso de
drogas durante os passeios e chamaram
a t e n o p a ra a n e c e s s i d a d e d e s e
estabelecer parcerias com setores de sade,
prefeitura e polcia (civil, ambiental e militar)
e de aprimorarem a prpria formao.
A anlise das dramatizaes realizada em
plenria focalizou as dimenses sociais e
programticas das cenas.
A anlise da primeira cena conduziu mais
fortemente ao envolvimento e mobilizao
da sociedade civil. A anlise da segunda
cena apontou como prioridade o
treinamento do monitor ambiental. As
anlises no incluram a dimenso pessoal
dos atores, impossibilitando conhecer as
possveis solues individuais para os
problemas encenados.
As oficinas foram avaliadas positivamente
pelos participantes, confirmando que o
recurso das cenas favorece o aprendizado
de repertrios (contedos e habilidades) na
rea de educao em sade, como mostra o
depoimento a seguir:
Foi muito bom os teatros, deu para
aprender muitas coisas que eu no sabia.
Acho que esse mtodo pode ser implantado
nas escolas pblicas, nas associaes de
bairro.
As cenas dramatizadas so sem pre
emblemticas de seu cenrio sociocultural e
afetivamente mais carregadas para os
grupos que as produziram. As cenas
dramatizadas pelos par ticipantes das
oficinas colocaram os monitores diante de
situaes vividas, oferecendo uma
oportunidade para planejar como agir no
futuro. Elas ajudaram a compreender o que
facilita ou dificulta as iniciativas individuais e
coletivas para lidar com as situaes de uso
de drogas envolvendo turistas.
CONSIDERAES FINAIS
Por meio das entrevistas e dramatizaes foi
possvel levantar descries de cenas de uso
de lcool e drogas envolvendo turistas nas
comunidades. O estudo forneceu elementos
para melhor compreender de que forma as
situaes de uso de lcool e outras drogas
inserem-se no cotidiano das comunidades
anfitris ampliando a vulnerabilidade ao
HIV.
A dramatizao das cenas sensibilizou os
monitores ambientais para refletirem a
respeito das situaes de uso de lcool e
outras drogas envolvendo tur istas,
diminuindo potencialmente a perspectiva de
que, seduzidos pelo ganho fcil, eles
venham a se transformar em fornecedores

de drogas, tendo em vista que com guias,


taxistas, funcionrios de hotis, pousadas,
boates e restaurantes que os turistas tentam
comprar essas substncias, sobretudo,
quando esto viajando fora do prprio
p a s . * A t e n t a o d e a p r ove i t a r a s
oportunidades de contato com drogas
presentes no cotidiano dos monitores parece
relacionar-se com a tenso existente entre o
padro de comportamento vigente entre os
turistas e o padro de comportamento
esperado dos monitores ambientais. Apesar
de os monitores estarem em situao
profissional na qual as regras devem vigir
completamente, eles acabam por adotar a
perspectiva do turista, identificam-se com a
vida de turista. A identificao facilitada
pela natureza da atividade que os obriga a
permanecer muitas horas acompanhando o
lazer e o prazer dos turistas.
Os resultados do presente estudo so
semelhantes e complementares aos
resultados dos estudos realizados por
Alleyne,1 Bellis et al4 e Ford & Koetsawang.6
Segundo Alleyne,1 o uso de lcool e outras
drogas pelos turistas tm relao direta com
os acidentes de trnsito e os casos de
af ogament o. Em Barbados, o aut or
constatou que, de todas as pessoas
internadas em um hospital pblico devido a
afogamento, 60% eram turistas, sendo que
a tera parte destes havia ingerido bebidas
alcolicas. Este autor tambm observou que
o comrcio de maconha e cocana comum
entre turistas e nativos e que existe maior
oferta de drogas nos perodos de intenso
fluxo turstico. O uso dessas substncias faz
parte do contexto no qual ocorre o contato
s ex u a l e n t r e t u r i s t a s e m o r a d o r e s ,
difucultando o sexo seguro e favorecendo a
transmisso das DST/Aids. Bellis et al4
descreveram mudanas nos padres de uso
de drogas de jovens ingleses quando visitam
Ibiza, na Espanha. Em Ibiza os jovens
ingleses usam (consomem) mais bebidas
alcolicas, tabaco e drogas sintticas (LSD e
ecstasy) do que na Inglaterra. O aumento
no uso dessas substncias est associado ao
fenmeno da inverso comportamental
que pode levar um turista a tomar, de uma
s vez, a mesma quantidade de drogas que
tomaria em uma semana na sua cidade e a
fazer sexo com um parceiro eventual sem
utilizar preservativo. Aqueles com pouca
experincia de uso e combinao de
substncias esto mais expostos ao sexo sem
proteo e overdose do que os habituados
a ingerir e combinar tais substncias. De
acordo com os autores, o acesso
informao sobre as caractersticas das
substncias e aos preservativos e servios
mdicos so fundamentais para proteger a
sade dos turistas. Ford & Koetsawang6
descreveram como determinados fatores
sociais podem formar um contexto favorvel
transmisso do HIV em um pas. Os
autores mostraram que a cultura de consumo
do pio e a explorao sexual dos jovens
que saem do interior da Tailndia, em busca
de em prego nos centros urbanos e
municpios tursticos, resultaram na exploso
da epidemia entre mulheres e usurios de

drogas injetveis. Segundo os autores,


embora a Aids seja uma epidemia global,
sua propagao tem a ver com
determinados fatores sociais. Portanto,
fundamental conhecer esses fatores para
identificar o contexto social de transmisso
do HIV e planejar as estratgias de
preveno e controle. Como no estudo de
Ford & Koetsawang6, no presente artigo foi
feita uma anlise do contexto social de
transmisso do HIV. Essa anlise pode
subsidiar a elaborao de programas de
educao em sade mais adequados s
c o m u n i d a d e s a n fi t r i s d o t u r i s m o ,
estimulando a criao de tecnologias locais
de preveno que respondam aos desafios
propostos pelo quadro de vulnerabilidade3,12
Em consonncia com Bellis et al 4, a
responsabilidade pela realizao de
programas desse tipo no cabe apenas ao
poder pblico, mas tambm s organizaes
comerciais que operam no mundo do
turismo. As agncias de turismo, linhas
areas, hotis, restaurantes, bares e boates,
devem ajudar a proteger a sade dos
turistas e dos moradores locais apoiando
iniciativas de educao em sade nas
comunidades anfitris, dentre outras aes
de responsabilidade social.
Agradecimentos
Profa. Lilia Schraiber, da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo,
pela contribuio na anlise dos dados. Aos
empresrios Marcelo Soriano e Farooq
Khan e aos profissionais de sade Sueli
Simes e Enio Santos Silva, pelo apoio no
trabalho de campo. Aos educadores que
conduziram as oficinas de trabalho: Julia
Meireles Vieira, Marcelo Peixoto, Will
Damas, Jos Pinero, Name Silva e Adriana
Lima; aos agentes locais das ONG: Instituto
Ing_Ong de Planejamento Sociaombiental,
Grupo Ecolgico Guara, BARONG, Centro
de Convivncia de Lei: Fabian Theodoro,
Felipe Santana, Maria Silvia Muller de
Oliveira e, in memoriam, a Nilton Rosa
Pinto.
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and re-emerging infectious diseases in the
Americas: What physicians must remember for
patient diagnosis and care. Braz J Infec Dis. 1999;3
(2):31-49.
17. Thompson DT, Ashley DV, Dockery-Brown CA,
Binns A, Jolly CM, Jolly PE. Incidence of health
crises in tourists visiting Jamaica, West Indies, 1998
to 2000. J Travel Med. 2003;10(2):79-86.
*Giatti LL. Ecoturismo e impactos ambientais na
regio de Iporanga Vale do Ribeira So Paulo
[tese de doutorado]. So Paulo: Faculdade de
Sade Pblica da USP; 2004
**Santos AO. Turismo e sade comunitria:
interveno e pesquisa no Vale do Ribeira, So
Paulo, Brasil [tese de doutorado]. So Paulo:
Instituto de Psicologia da USP; 2004
***Instituto Ing_Ong de Planejamento
Socioambiental. Apoio ao turismo de base
comunitria no Vale do Ribeira. So Paulo; 2003.
25p.
Os autores so integrantes do Ncleo de Estudos e
Preveno da Aids, Instituto de Psicologia da
Universidade de So Paulo.

Reportagem

A boia da preveno
As atenes dos especialistas no
tratamento do alcoolismo agora
se voltam para os bebedores de risco,
aquelas pessoas que ainda
no so alcolatras, mas que
ameaam virar dependentes

Adriana Dias Lopes e


Naiara Magalhes
Revista Veja - edio 2129 - 09/09/2009
No Brasil, quase 70 milhes de homens e
mulheres bebem. Incluem-se a desde as
pessoas que tomam uma nica dose de
lcool ao longo de um ano at os
dependentes pesados, que no vivem sem a
bebida. Entre os dois extremos, existe um
grupo que, at pouco tempo atrs, no
aparecia nas estatsticas nem nas
preocupaes mdicas: os bebedores de
risco. grande a probabilidade de voc,
leitor, ser um deles. Estima-se que os
bebedores de risco somem 30 milhes de
brasileiros. Aparentemente, so pessoas que
mantm uma relao tranquila com a
bebida. Vez por outra, cometem alguns
deslizes, mas nada que desperte muita
ateno ou faa soar o alarme de que um
hbito agradvel comea a degenerar em
vcio. Quem j no dirigiu depois de um
jantar regado a um bom vinho? Quem j
no tomou alguns copos de cerveja durante
um tratamento de sade base de
antibiticos? Quem j no curtiu uma
ressaca to forte que perdeu o dia na escola
ou no trabalho? Pergunte a um bebedor de
risco como a sua relao com o lcool e
ele certamente dir que bebe apenas
socialmente. Mas o limite que separa esse
tipo de bebedor do abismo muito tnue.
Metade deles est beira do alcoolismo. Os
bebedores s no ultrapassaro a fronteira
entre o abuso e a dependncia se operarem
mudanas em relao ao hbito de beber.

Resume a psiquiatra Camila Magalhes


Silveira, do Centro de Informaes sobre
Sade e lcool: "Cuidar desses pacientes
significa, no fundo, prevenir o aparecimento
do alcolatra".
Essa abordagem totalmente inovadora no
tratamento do alcoolismo. um
extraordinrio avano o reconhecimento de
que existe um processo indolor, uma
progresso em terreno inofensivo que
conduz lentamente ao alcoolismo
patolgico. Seu corolrio a noo de que
essa fase crnica pode ser diagnosticada e
interrompida para que a pessoa um dia
possa recuperar a capacidade de desfrutar
a bebida sem maiores riscos. At a dcada
passada, os especialistas preocupavam-se,
sobretudo, com as pessoas j na fase da
dependncia, quando a luta contra o lcool
muito mais difcil de ser vencida e a
abstinncia total e permanente a nica
chance de controle da doena. Para os
bebedores de risco, porm, a abstinncia
no necessariamente o objetivo a ser
alcanado. Isso porque eles ainda no
desenvolveram dependncia fsica do lcool.
Os bebedores de risco podem passar dias
sem tomar uma cerveja, uma taa de vinho
ou algumas doses de usque. Mas para eles
a bebida tem um significado psicolgico
muito positivo. Ela lhes d prazer, mas,
principalmente, maior autoconfiana.
Necessria, sim. Mas no imprescindvel.
So incapazes de divertir-se ou ficar
vontade numa roda sem esvaziar um copo.
Os estudos mais recentes sobre os efeitos do
lcool no organismo mostram que muitos
desses homens e mulheres podem continuar
desfrutando o que julgam ser os efeitos
benficos da bebida sem enveredar sem
volta pelo caminho do alcoolismo. Para isso
fundamental que tomem cons-cincia do
grau de risco a que esto se expondo e
aprendam a quebrar o padro de
comportamento associado ao lcool. A
ajuda que os mdicos podem dar aos
bebedores constantes no viciados a
"reduo de danos". Aderir a ela implica
reduzir a quantidade e a frequncia com
que a pessoa bebe sem obrig-la privao
total.

surpreendente ouvir de um mdico que


algum que j tenha tido problemas com o
lcool possa tomar um drinque de vez em
quando, sem o risco de uma recada. Aos
alcolatras recuperados, o primeiro gole
terminantemente proibido. Isso no vale,
porm, para os bebedores de risco, porque
eles ainda no caram nas engrenagens
cerebrais inescapveis que produzem o
vcio. A principal ao do lcool no crebro
concentra-se em dois neurotransmissores a
dopamina e o GABA. Responsvel pela
sensao de prazer, a dopamina vai s
alturas na presena de lcool. O GABA, por
sua vez, um tranquilizante produzido no
crebro, tem seus nveis reduzidos pela
bebida. Com a dopamina no alto e o GABA
em baixa, o registro na memria da
satisfao proporcionada pelo lcool
muito intenso, o que faz com que o crebro
queira repeti-la. Est aberto o alapo do
vcio. na borda dele que se equilibram os
bebedores de risco. Eles no esto
condenados a cair no abismo.
Os Institutos Nacionais de Sade dos
Estados Unidos, os prestigiosos NIH,
sugerem alguns passos vitais para o
bebedor de risco controlar a bebida e no
deixar que ela o controle:
Estipular uma meta mxima de doses por
dia o ideal que ela no extrapole uma
dose para as mulheres e duas para os
homens.
Evitar beber em casa ou sozinho.
Dar uma hora de intervalo entre uma dose
e outra de bebida alcolica e, enquanto
isso, tomar refrigerante, gua ou suco.
Diz o psiquiatra Ronaldo Laranjeira, da
Universidade Federal de So Paulo: "Essas
mudanas de hbito ajudam o paciente a
beber quantidades menores de lcool e a
incorrer menos frequentemente em
comportamentos prejudiciais vida dele".

De cada dois bebedores de risco, no


entanto, um precisa de ajuda extra para
controlar o consumo de lcool. Para eles, a
medicina tem boas-novas. Lanado na
dcada de 70, o relaxante muscular
Baclofen passou a ser estudado para o
controle do consumo de lcool. O remdio
age em uma das mais determinantes
substncias associadas ao vcio, o
neurotransmissor GABA, simulando a ao
do lcool (veja o quadro). O uso do
baclofen contra o abuso de lcool nasceu de
uma experincia pessoal de um mdico
francs. Em 2002, Olivier Ameisen,
renomado cardiologista da Universidade
Cornell, em Nova York, comeou a testar o
Baclofen em si prprio, depois de se
submeter a vrios programas de reabilitao
dos encontros no grupo
Alcolicos Annimos a
inter naes em clnicas
especializadas. Sua
experincia com o
medicamento est narrada
no livro Le Dernier Verre (O
ltimo Copo), best-seller na
Europa e nos Estados
Unidos. "Eu precisava dos
efeit os do lcool para
existir em sociedade", conta
ele no livro. Uma notcia de
jornal despertou sua
ateno: havia indcios de
que o Baclofen poderia ser
usado no combate
dependncia de cocana.
"Por que no para o
alcoolismo?", pensou
Ameisen. O mdico, ento,
decidiu tomar o remdio.
Ele testou vrias dosagens,
at estabelecer o ideal em
50 miligramas por dia. O
Baclofen ajudou Ameisen a
se satisfazer com doses
menores de lcool: "Hoje
posso tomar um copo de
vinho e no ficar com
aquela vontade irresistvel
de beber mais".
Apesar do sucesso obtido
por Ameisen, o uso do
medicamento para o
controle do consumo de lcool ainda no
obteve aprovao das autoridades mundiais
de sade. Mesmo assim, alguns mdicos
vm recorrendo ao remdio na tentativa de
livrar seus pacientes dos perigos da bebida.
Os resultados mais promissores foram
produzidos por experincias realizadas em
ratos. Para que o Baclofen possa ser
prescrito para bebedores de risco ou
alcolatras, preciso ainda determinar com
pesquisas mais amplas com pelo menos 3
000 voluntrios as doses de segurana do
medicamento. Dosagens acima de 30
miligramas por dia podem levar a problemas
respiratrios e quadros severos de fraqueza
muscular. Um trabalho da Escola de
Medicina da Universidade da Carolina do

Norte, nos Estados Unidos, mostrou que


apenas 30 miligramas dirios do Baclofen
no tm o efeito antibebida observado pelo
cardiologista Olivier Ameisen com suas
doses de 50 miligramas. Um estudo recente
feito pela Faculdade de Medicina da
Universidade do Chile mostra que os efeitos
antibebida do Baclofen so notveis quando
a droga ingerida na proporo de 1
miligrama por quilo de peso.
A presena crescente de mulheres
classificadas como bebedoras de risco um
f enmeno q ue vem preocupando as
autoridades de sade. Na ltima dcada,
houve um aumento de 50% no nmero de
mulheres que se encaixam nesse perfil. Entre

os homens, o crescimento foi de 30%. "Se o


quadro no mudar, em breve elas devem
superar os homens nas estatsticas do
alcoolismo", diz o psiquiatra Ronaldo
Laranjeira. O fenmeno fez disparar o
alarme na Associao Americana de
Psiquiatria. As concluses sero publicadas
na prxima edio de seu guia, o Manual
de Diagnstico e Estatstica de Distrbios
M e n t a i s ( D S M -V ) , c o m p rev i s o d e
lanamento para 2012. A instituio formou
um grupo de pesquisadores internacionais
para estudar a possibilidade de criar
parmetros especficos para avaliar o abuso
e o vcio do lcool entre o sexo feminino. H
diferenas cruciais no modo como homens e
mulheres se relacionam com a bebida. Como
regra geral, elas passam a beber

descontroladamente para, como se diz


popularmente, "afogar as mgoas" de
amores perdidos. As mulheres buscam
consolo emocional na bebida e mais
comumente do que os homens bebem em
casa quando se sentem solitrias. Eles, como
de supor, comeam a beber por diverso
ou pela emulao do comportamento dos
colegas nos bares. Os efeitos da bebida so
mais devastadores para o sexo feminino do
q ue para o masculino. As doenas
decorrentes do alcoolismo matam
p ro p o rc i o n a l m e n t e d u a s ve z e s m a i s
mulheres do que homens alcolatras. Entre
elas, os estragos sade provocados pelo
vcio da bebida costumam aparecer dez
anos antes do que entre eles. O lcool
metabolizado no fgado e no estmago pela
enzima ADH (lcool
desidrogenase). Por uma
determinao gentica, o
organismo das mulheres
secreta menos ADH do que
o dos homens. Como
resultado disso, com a
mesma dose de bebida, a
quantidade de lcool na
corrente sangunea delas
sempre maior do que na
deles. Aumenta a
fragilidade da mulher
bebida o fato de os tecidos
do corpo feminino serem
formados com menos gua
(-20%) e mais gordura
( + 11 % ) do q u e o s do
organismo masculino. Essa
combinao uma
armadilha para a mulher.
Com menor concentrao
de gua, o lcool dilui-se
menos e, com mais gordura,
ele se mantm por mais
tempo no organismo delas
(veja o quadro).
Um dos fatores que
contriburam para aumentar
o nmero de mulheres com
problemas com o lcool a
preocupao exagerada
com a esttica. Muitas
lanam mo da bebida
para substituir a comida e,
assim, perder peso. Estima-se que 27% das
mulheres adultas que abusam do lcool
faam isso. Os americanos criaram inclusive
um termo para classific-las: drunkorexic
(anorexia alcolica, em portugus). Essas
mulheres passam o dia em jejum a fim de
controlar as calorias e, depois, abusam do
lcool para aliviar a ansiedade e aplacar a
fome. O lcool de fato sacia e no s
pelas calorias. Ao entrar no organismo, ele
irrita a parede do estmago e dos intestinos,
desencadeando um processo inflamatrio. A
inflamao, por seu turno, estimula a
produo da leptina, enzima que na mucosa
gstrica do aparelho digestivo responsvel
pela sensao de saciedade.

O grande desafio da medicina fazer com


que os bebedores de risco se reconheam
como tais e procurem ajuda. Diz o
psiquiatra Andr Malbergier, do Instituto de
Psiquiatria da Universidade de So Paulo:
"Na maioria das vezes, eles consomem
aquela quantidade de lcool aceita
socialmente e s chegam aos consultrios
quando o lcool ataca a sade, provocando
gastrite e dor de cabea crnica". Teremos
cumprido nosso objetivo se ao acabar de ler
esta reportagem voc se reconhecer como
um bebedor de risco e isso lev-lo ou lev-la
a procurar ajuda profissional. Sade!

apenas introduzem os jovens no consumo de


lcool como os ajudam a ingerir doses cada
vez maiores", diz o neurocirurgio Arthur
Cukiert, do Hospital Brigadeiro, em So
Paulo. Vendidos em todo lugar e vistos pelos

Doces e perigosas
A iniciao ao lcool cada vez mais
precoce. A atual gerao de adolescentes
comea a beber regularmente aos 14 anos
quase trs anos antes da mdia exibida
pelos jovens h cinco anos. Os dados so
do I Levantamento Nacional sobre os
Pa d r e s d e C o n s u m o d e l c o o l n a
Populao Brasileira, de 2007, realizado
pela Secretaria Nacional Antidrogas. A
mudana preocupa porque, quanto mais
cedo uma pessoa comea a beber, maior
a probabilidade de ela vir a ter problemas
com o lcool: 9% dos adultos que deram os
primeiros goles aos 14 anos passaram
depois categoria de dependentes. Entre os
que comearam a beber aps os 21 anos,
esse ndice de apenas 1%, segundo a
publicao Uso e Abuso de lcool, lanada
pela Universidade Harvard em 2008.
As meninas que causam mais
preocupao. As adolescentes de hoje
compem a primeira gerao de mulheres
que se igualam aos homens nos ndices de
alcoolismo. E essa no uma tendncia
exclusivamente brasileira. "No mundo todo,
as moas esto alcanando os rapazes no
que se refere aos problemas relacionados
ao lcool", disse a VEJA o epidemiologista
americano James Anthony, professor da
Universidade Estadual de Michigan. Entre
outros motivos, elas se sentem estimuladas a
competir com os garotos, como se a bebida
fosse tambm uma rea em que devesse
prevalecer a equidade entre os sexos.
"Como se um sinal de mulher bem-sucedida
fosse beber feito um homem", acrescenta o
psicoterapeuta Celso Azevedo Augusto.
Comear a beber exige persistncia dos
adolescentes, por causa do gosto forte e
amargo do lcool. Mas esse obstculo foi
superado por uma inveno que deveria
virar caso de sade pblica: os ices. As
misturas docinhas de vodca com suco de
fruta ou refrigerante fazem a alegria da
moada. So o combustvel das baladas e
festinhas caseiras, que invariavelmente
terminam em muito vmito. "Os ices no

pais como "menos ofensivos", podem ser


mais devastadores do que outras bebidas.
"Apesar de terem teor alcolico semelhante
ao das cervejas, so consumidos como
limonada", diz a psicloga Ilana Pinsky,
professora da Unifesp. Um perigo. Mais um.
Com reportagem de Kalleo Coura

15
jul
2011

12:30

15:00

17:00

DISCUSSO DE CASOS CLNICOS

AULA EXPOSITIVA

SEMINRIO DOS ALUNOS

MDULO II - SUBSTNCIAS
PSICOATIVAS

O TRATAMENTO DO USURIO DE CRACK

PROFS. DRS.

LCOOL:

MOTIVACIONAL

CLUDIO
JERNIMO DA SILVA,
RONALDO LARANJEIRA,
MARCELO RIBEIRO E
CONVIDADOS

SNDROME DE ABSTINNCIA

CLUDIO
JERNIMO
PROF. DR.

14:30

INTERVALO

INTERVALO

TRMINO

CENTROS DE PESQUISA

Objetivos
Ent ender os dif erent es nveis de

gravidade e formas de tratamento da SAA


(2)

Descrever as manifestaes e

complicaes clnicas e psiquitricas


(3)

CLUDIO
JERNIMO SUPERVISO
18:00

exemplo, desidratao, convulses, sintomas


psicticos ou delirium tremens, que sero
discutidos detalhamente na aula de hoje.
Para cada caso exist em t cnicas e
procedimentos clnicos adequados. No
entanto, vale destacar que, o momento de
manifestao da SAA oportuno para
utilizao de abordagens de encorajamento e
apoio para engajar o paciente em
tratamentos de manuteno da abstinncia ou

(1)

[GRUPO 6]
27G

PROF. DR.

16:45

Sndrome de abstinncia alcolica


Anteriormente, foram discutidos e analisados
os aspectos da dependncia e complicaes
do uso de lcool, considerando toda
complexidade dos diversos fatores
inter ferentes. Igualmente complexa, a
Sndrome de Abstinncia de lcool merece
ateno especial por parte dos profissionais
da sade, pois trata-se de um condio clnica
com nveis de gravidade que podem levar
bito. Alm disso, a SAA constitui um
moment o im por t ant e e decisivo para
abordagens de tratamento da dependncia
ou abuso de lcool.
Por definio, a SAA um conjunto de sinais
e sintomas que surgem j nas primeiras 6
horas aps a diminuio ou interrupo do
uso de lcool, com gravidade diretamente
proporcional ao padro de consumo. Tem
curso flutuante e autolimitado, com pico de
durao de 24 a 48 horas aps o incio dos
sintomas e pode durar de 5 a 7 dias, sendo o
quadro clnico relacionado com a atividade
autonmica, podendo ser classificada em
nveis leve, moderado e grave (Diehl e col.)
Segundo Edwards (cap. 16), muitos pacientes
que sofrem consequncias da bebida no
necessariamente apresentam dependncia ou
sintomas f isiolgicos signif icativos da
abstinncia. Tambm, aqueles que tm
dependncia leve ou moderada podem no
apresentar sintomas debilitantes quando em
abstinncia. No entanto, existem pacientes
que ficam seriamente incomodados ou
prejudicados, e ainda aqueles em que o
quadro de sndrome de abstinncia pode
colocar a vida em risco.
Diante das diversas possibilidades de
manifestao da sndrome, temos uma
igualmente ampla variedade de abordagens
para tratamento e o profissional clnico deve
ser capaz de identificar as necessidades de
cada paciente.
O tratamento da SAA pode ser feito de modo
ambulatorial, internao domiciliar, hospitaldia e internao em regime fechado,
dependendo da gravidade, do histrico de
tratamentos anteriores, da rede social e
familiar de suporte e das condies clnicas
apresentadas pelo paciente, como por

DIAGNSTICO CLNICO E

Compreender o papel decisivo da

atuao profissional no momento da crise ?

Leitura para discusso em classe:


RIBEIRO M, LARANJEIRA R. Sndrome de
abstinncia do lcool. Texto elaborado para
os cursos da UNIAD UNIFESP. 2005. [CD]

controle sobre o consumo abusivo de bebidas


alcolicas. A confiana e o relacionamento
formados durante o tratamento da crise sero
extremamente valiosos para a prxima fase
do tratamento (Edwards, p.233)
Discutiremos nesta aula todos os aspectos
relevantes e habilidades necessrias para uma
atuao profissional responsvel e eficaz.

OMS
ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE
A Organizao Mundial da Sade
(OMS) (1948) a agncia
especializada em sade,
Organizao das Naes Unidas.
Sua sede em Genebra, na
Sua.
A OMS tem por objetivo
desenvolver ao mximo possvel
o nvel de sade de todos os
povos. A sade sendo definida
nesse mesmo documento como
um estado de completo bemestar fsico, mental e social e no
consistindo somente da ausncia
de uma doena ou enfermidade.
O Brasil tem participao
fundamental na histria da
Organizao Mundial da Sade,
criada pela ONU para elevar os
padres mundiais de sade. A
proposta de criao da OMS foi
de autoria dos delegados do
Brasil, que propuseram o
estabelecimento de um
"organismo internacional de
sade pblica de alcance
mundial".
A OMS possui uma pgina
destinada s publicaes que
disponibiliza sobre dependncia
qumica [online], alm das suas
normatizaes sobre o tema.
Destaque para o Atlas on
substance use (2010) [online] e
para os manuais para avaliao
e intervenes breves [online].

Site: United Nations Organization


Assista no Youtube:
The United Nation
International Day Against
Drug Use
[PARTE 1] [PARTE 2]

ARTIGO

Resultados do
transplante de fgado
na doena heptica
alcolica
Mnica Beatriz ParolinI; Jlio Cezar Uili
CoelhoI; Mauro da IgrejaII; Maria Lcia
PedrosoIII; Anne Karoline GrothII; Carolina
Gomes GonalvesIV
IServio

de Transplante Heptico, Hospital de Clnicas da Universidade


Federal do Paran (HC-UFPR)
IIDisciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da UFPR
IIIAmbulatrio de Doena Heptica Alcolica do HC-UFPR
IVServio Cirurgia Geral do Hospital Nossa Senhora das Graas, Curitiba, PR

como dos mtodos empregados para tal


rastreamento dessa complicao no pstransplante. Publicaes relatando a
experincia de diferentes centros
transplantadores apontam para ndices de
recidiva em torno de 12% a 50%(2, 6, 7, 8, 9, 10,
11, 13)
. A necessidade de intervalo de
abstinncia pr-TH tem sofrido reavaliaes,
mas a maioria dos centros de transplante
adota mnimo de abstinncia de pelo menos
6 meses antes do TH.
O objetivo do presente estudo relatar os
resultados obtidos com o transplante de
fgado em pacientes com cirrose alcolica
no Servio de Transplante Heptico do
Hospital de Clnicas da Universidade Federal
do Paran, Curitiba, PR.

PACIENTES E MTODOS
Arq. Gastroenterol.vol.39no.3So PauloJuly/
Sept.2002

INTRODUO
O transplante de fgado (TH) aceito como
terapia eficaz nas doenas hepticas
avanadas, incluindo a cirrose alcolica.
Embora a doena heptica alcolica (DHA)
figure entre as principais causas de cirrose
heptica nos pases ocidentais, at 1985
raramente tais pacientes eram beneficiados
pe l o re cur so t e rap ut i co do T H . O
pessimismo em relao ao TH nos
portadores de DHA baseava-se na crena
de que os resultados do TH nesse grupo de
pacientes eram inferiores aos obtidos em
outras formas de doena heptica, aliado
ao temor da recidiva do consumo de lcool
aps o transplante, resultando em dano
sobre o enxerto(11). A partir de 1985,
estudos realizados em diferentes centros
encontraram ndices de sobrevida pstransplante em pacientes com cirrose
alcolica semelhantes aos obtidos em
pacientes com doena heptica no
associada ao lcool. Em 1988, STARZL et al.
(15)
, avaliando 41 pacientes com cirrose
alcolica avanada submetidos a TH na
Universidade de Pittsburgh, sob esquema de
imunossupresso com ciclosporina,
relataram sobrevida em 1 ano de 73,2% e
em 3 anos de 68%. ndices satisfatrios de
sobrevida em 1 ano ps-TH em portadores
de DHA, variando de 66% a 100%, tambm
foram documentados em outros centros
americanos e europeus(1, 2, 5, 7, 8, 9, 10, 13, 14, 16).
Se, por um lado, os resultados em termos de
sobrevida em 1 e 5 anos ps-transplante nos
pacientes com cirrose alcolica se
assemelham aos encontrados nos portadores
de outras formas de doenas heptica, a
possibilidade de recidiva do consumo do
lcool aps o TH causa preocupao e
ainda objeto de controvrsia e debate. A
freqncia com que a recidiva de consumo
de bebidas alcolicas detectada no
acompanhamento ps-transplante varivel,
dependendo em par t e dos m t odos
empregados na avaliao e seleo dos
candidatos na fase pr-transplante, bem

Entre setembro de 1991 e janeiro de 2001,


realizaram-se 152 transplantes hepticos em
adultos (idade > 18 anos) no Servio de
Transplante Heptico do Hospital de Clnicas
da Universidade Federal do Paran,
Curitiba. Em 20 desses 152 transplantes a
etiologia da doena heptica foi cirrose
alcolica, correspondendo a 13,8% das
indicaes de TH em adultos no referido
Servio. O diagnstico de cirrose alcolica
foi feito com base na histria de consumo
abusivo de lcool (60 g de etanol/dia para
homens e 40 g de etanol/dia para mulheres
por, pelo menos, 8 anos) na ausncia de
outras causas de doena heptica, achados
laboratoriais e clnicos compatveis, biopsia
heptica compatvel com cirrose alcolica e
achados do exame anatomopatolgico do
fgado nativo retirado no transplante. Todos
os pacientes foram submetidos a avaliao
psicossocial na fase pr-transplante, sendo
exigido perodo mnimo de abstinncia de,
pelo menos, 6 meses antes do TH.
As seguintes variveis pr e ps-transplante
foram coletadas na reviso dos pronturios
mdicos: idade na ocasio do transplante,
sexo, grau de disfuno heptica pr-TH de
acordo com a classificao de Child-Pugh,
presena concomitante de hepatite viral
crnica e/ou hepatocarcinoma, tempo de
abstinncia pr-transplante, sobrevida do
paciente ps-transplante, ocorrncia de
complicaes tais como rejeio do enxerto,
infeces, complicaes tcnicas vasculares
e biliares, necessidade de retransplante,
causas de bito. O consumo de qualquer
quantidade de bebida alcolica aps o
transplante foi considerado recidiva e
baseou-se na coleta de informaes contidas
nos pronturios mdicos alm de: (1)
informaes fornecidas pelo paciente e/ou
familiares atravs de contato telefnico e/ou
pessoal; (2) anormalidades bioqumicas
sugestivas de consumo abusivo de lcool
( m a c r o c i t o s e e e l eva o d a g a m a glutamiltransferase), associadas a
anormalidades histolgicas compatveis com
leso pelo etanol.
At 1998, esquema de imunossupresso
primria empregou prednisona, ciclosporina

em microemulso, e azatioprina. Desde


1999 o Servio passou a adotar como
esquema padro na imunossupresso
primria o tacrolimus associado
prednisona com retirada gradual do
corticide. O uso do micofenolato de mofetil
foi reservado para casos especiais como
resgate de episdios de rejeio e para
reduo da dose dos inibidores da
calcineurina devido instalao de efeitos
adversos intolerveis atribudos a esses
frmacos.

Anlise estatstica
Os resultados das variveis contnuas foram
expressos em mediana e variao, e das
variveis categricas em percentagens. O
programa computacional utilizado foi o
software Statistic 6.0 para Microsoft
Windows.

RESULTADOS
Caractersticas pr-transplante
O primeiro TH realizado para doena
heptica alcolica no Hospital de Clnicas
da Universidade Federal do Paran foi em
maro de 1995. Dezenove dos 20 pacientes
(95%) eram do sexo masculino, a mediana
da idade do grupo na poca do transplante
foi 50 anos (29 a 61 anos). As principais
caractersticas clnicas dos pacientes na fase
pr-transplante esto descritas na Tabela 1.
Setenta e cinco por cento (15/20) dos
pacientes apresentavam disfuno heptica
grave de acordo com a classificao de
Child-Pugh (classe C). Em 6 dos 20 pacientes
(30%) foi constatada associao com
hepatite viral crnica, enquanto
hepatocarcinoma foi detectado em 1
paciente. A mediana do perodo de
abstinncia pr-TH foi 24 meses, variando
de 9 a 120 meses (Tabela 1).

Sobrevida e complicaes ps-transplante


Quatorze dos 20 pacientes (70%)
submetidos a TH por cirrose alcolica
encontravam-se vivos at janeiro de 2001. A
sobrevida em 1 ano e 3 anos aps o TH foi
de 75% e 50%, respectivamente. A mediana
do tempo de sobrevida ps-TH dos pacientes
avaliados, at a poca do estudo, foi de 14
meses, variando de 1 a 66 meses. A
sobrevida do enxerto heptico 1 e 3 anos
aps o transplante foi de 68,7% e 33,3%,
respectivamente. Os 14 pacientes vivos e em
acompanhamento apresentam-se
clinicamente bem e com boa funo do
enxerto, sendo que em 78,6% deles (11/14)

a base da imunossupresso o tacrolimus, e


nos demais a ciclosporina em microemulso.
As principais complicaes encontradas na
amostra estudada esto sumarizadas
naTabela 2. A incidncia de rejeio celular
foi 40% (8/20) e todos os episdios foram
responsivos pulsoterapia com
metilprednisolona. Um nico caso de
rejeio crnica (5%) foi constatado, em
paciente masculino de 31 anos de idade,
cerca de 2 anos aps o TH. O quadro foi
atribudo ao uso irregular de ciclosporina
aps recidiva do consumo de lcool, de
acordo com informaes fornecidas pelo
prprio paciente e familiares. Apesar da
administrao de dois ciclos de pulsoterapia
com metilprednisolona e posteriormente
OKT3, instalou-se ductopenia, falncia do
enxerto e bito.

diagnstico foi firmado necropsia. Quatro


pacientes apresentaram reativao da
infeco por cytomegalovirus, sendo
tratados, com sucesso, com ganciclovir
endovenoso.
Na amostra estudada, detectou-se um caso
de carcinoma de palato em paciente do
sexo masculino, tabagista crnico, 27 meses
aps o transplante. O tratamento adotado
foi a resseco cirrgica associada
radioterapia. Atualmente o paciente
apresenta-se clinicamente bem, com boa
funo do enxerto e sem evidncia de
recidiva tumoral.
O paciente com diagnstico pr-transplante
de hepatocarcinoma e com seguimento de 2
anos aps o TH no apresenta indcios de
recidiva tumoral.
Causas de bito

Em relao s complicaes vasculares,


foram registrados trs casos de trombose de
artria heptica para os quais foi indicado
retransplante. Um paciente faleceu enquanto
aguardava o procedimento e os demais
foram submetidos a cirurgia de
retransplante, 8 e 17 meses aps o TH. Dos
dois pacientes retransplantados, um faleceu
no ps-operatrio imediato por no
f u n c i o n a m e n t o p r i m r i o d o e n xe r t o
enquanto o outro encontra-se clinicamente
bem e com boa funo do enxerto, 2 anos
aps o retransplante.
Trs pacientes (15%) desenvolveram
complicaes biliares, estando a trombose
da artria heptica implicada em um dos
casos. Conforme descrito na Tabela 2, as
complicaes biliares foram estenose isolada
(n = 2) e estenose associada fstula biliar
(n = 1). O paciente apresentando estenose
associada fistula biliar foi submetido a
derivao
biliodigestiva
(hepaticojejunoanastomose) com sucesso.
Em um dos pacientes com estenose biliar
diagnosticou-se a presena de trombose de
artria heptica sendo, ento, submetido a
transplante heptico. O outro caso de
estenose biliar manifestou-se sob a forma de
sepse biliar com rpida evoluo para bito
a despeito de antibioticoterapia de amplo
espectro.
Oito dos 20 pacientes apresentaram
infeco bacteriana aps o TH: infeco de
parede (n = 2), infeco do lquido asctico
(n = 2), colangite (n = 2), infeco do trato
urinrio (n = 1) e gastroenterite (n = 1).
Houve apenas um caso de infeco fngica
invasiva (meningite criptoccica) que se
instalou 2 meses aps o transplante, de
evo l u o r a p i d a m e n t e f a t a l e c u j o

Dos seis pacientes que evoluram para bito


durante o perodo do estudo, cinco
faleceram nos 3 primeiros meses aps o TH.
Em trs dos cinco casos (60%) de bito
precoce (at 3 meses aps TH) a causa foi
infecciosa: sepse pulmonar (14 psoperatrio), meningite criptoccica em
paciente com trombose de artria heptica
(72 ps-operatria) e sepse biliar (108
ps-operatrio). Nos outros dois pacientes
as causas de bito precoce foram
sangramento incontrolvel aps
retransplante por trombose de artria
heptica (2 ps-operatrio) e falncia de
mltiplos rgos (34 ps-operatrio). bito
tardio (2 anos aps o TH) ocorreu em um
p a c i e n t e c o m f a l n c i a d o e n xe r t o ,
secundria rejeio crnica ductopnica.
Recidiva do consumo de lcool aps o
transplante
Em 3 dos 20 pacientes (15%) detectou-se
consumo de bebidas alcolicas aps o
transplante, segundo informao fornecida
pelos pacientes (n = 2) ou familiares (n = 1).
Um dos pacientes admitiu durante
internamento hospitalar uso irregular da
medicao imunossupressora a partir da
poca em que passou a consumir bebidas
alcolicas, em freqncia quase diria, o
que resultou em rejeio crnica e bito.
Outro paciente, por tador de cirrose
alcolica associada infeco pelo vrus da
hepatite C, e com antecedentes de uso de
drogas ilcitas, aps receber alta hospitalar
no oitavo dia de ps-operatrio, no
manteve mais contato com a equipe de
transplante heptico que, atravs de busca
ativa, foi informada pelos familiares que o
m e s m o vo l t a r a a c o n s u m i r b e b i d a s
alcolicas e fora a bito no 14 dia de psoperatrio por quadro de sepse pulmonar.
O terceiro paciente, que evoluiu a bito por
sepse biliar secundria a estenose biliar,
108 dias aps o TH, segundo informaes
fornecidas por seus familiares, teria
consumido algumas doses de bebida
alcolica aps o TH. Cabe salientar que em
todos os casos obedeceu-se ao critrio de
abstinncia de lcool e drogas ilcitas por,
pelo menos, 6 meses antes do transplante.

DISCUSSO
A DHA representa a segunda principal
indicao de TH na atualidade, sendo
superada apenas pela hepatite C(4, 12). Antes
do advento do transplante, no existia
terapia especfica para a DHA, com exceo
da abstinncia alcolica. Embora esta
medida seja o fundamento do tratamento da
cirrose alcolica, sabe-se que seu impacto
na sobrevida de portadores de doena
heptica avanada limitado. Nessas
circunstncias, o TH a nica opo que
oferece real benefcio em termos de
sobrevida a longo prazo. O presente
estudo, avaliando 20 adultos portadores de
cirrose alcolica e em abstinncia de
consumo de lcool por pelo menos 6 meses,
encontrou sobrevida de 1 e 3 anos ps-TH
de 75% e 50%, respectivamente. Esses
resultados de assemelham aos encontrados
em portadores de outros formas de doena
heptica em nosso Servio (dados no
publicados) bem como aos reportados em
outros centros transplantadores(1, 2, 7, 8, 9, 10,
13, 16)
. Segundo a literatura, existem apenas
mnimas diferenas quanto sobrevida do
paciente, sobrevida do enxerto e outras
avaliaes de sade, quando comparados
receptores com doena heptica alcolica e
o restante dos receptores do transplante
heptico.
A incluso da DHA nos programas de
transplante heptico sempre sofreu
resistncia por parte da opinio pblica e de
segmentos da comunidade mdica. O
principal argumento utilizado era a grande
probabilidade de que ndices elevados de
recidivismo diminussem a sobrevida a longo
prazo quer pelo desenvolvimento de leses
graves no enxerto associadas ao etanol, ou
devido a outros problemas mdicos com uso
inadequado de imunossupressores ou
complicaes associadas ao alcoolismo
crnico. Na presente srie a taxa detectada
de recidiva, definida como consumo de
qualquer quantidade de lcool aps o
transplante, foi da ordem de 15%. Vale
mencionar que, como os instrumentos
utilizados para coleta de tal informao
incluam anlise retrospectiva de pronturios
mdicos e, quando possvel, entrevista ou
contato telefnico com pacientes e
familiares, provvel que os dados obtidos
subestimem a real prevalncia de
recidivismo.
Muitos estudos a respeito da recidiva do
consumo de lcool aps o TH tm sido
publicados na ltima dcada(2, 6, 7, 8, 9, 10, 11,
13 )
. A maioria deles so estudos
retrospectivos, com perodos relativamente
curtos de acompanhamento (geralmente
inferior a 5 anos) e nmero pequeno de
pacientes. Entretanto, algumas concluses
coerentes podem ser extradas desses
estudos. Contestando os baixos ndices de
recidiva encontrados inicialmente por
STARZL et al.(15), provavelmente 30% a 50%
dos receptores alcoolistas admitem ou so
identificados como tendo consumido alguma
quantidade de lcool nos 5 primeiros anos
ps-transplante. Muitos dos episdios de

consumo de lcool aps o TH so eventos


isolados, aps os quais os pacientes
restabelecem abstinncia. Felizmente, o uso
continuado ou abusivo muito menos
comum, afetando 10% ou menos dos
recep t ores alcoolist as. TAN G e t al.
(17)
sugeriram que o intervalo entre o
transplante e o retorno ao consumo abusivo
de lcool pequeno, freqentemente menor
que 1 ano.
KUMAR et al.(9) relataram a taxa de 43%
de recidiva nos pacientes que bebiam
a t i va m e n t e d e n t ro d o 6 m e s e s q u e
antecederam o TH, em contraste com a taxa
de 6,7% em pacientes que permaneceram
abstinentes por, pelo menos, 6 meses antes
do transplante. Outros estudos tambm
confirmaram a correlao entre a durao
da abstinncia pr-transplante e a recidiva
ao alcoolismo subsequente(4).
B R AVATA e t a l . ( 3 ) n o e n c o n t ra ra m
diferena estatisticamente significativa na
proporo de receptores de transplante com
DHA e no-alcolica em relao ao relato
de consumo de lcool aps o TH (4% vs. 5%
ao 6 ms e 17% vs. 16% ao 12 ms pstransplante). Entretanto, entre os pacientes
que consumiam lcool aps o transplante,
receptores com doena heptica noalcolica eram mais propensos ao consumo
moderado (quatro a sete doses/semana),
enquanto aqueles com DHA eram mais
sujeitos aos consumo excessivo de lcool (>7
doses/semana). Dois dos trs pacientes da
presente srie, apresentaram uso irregular
do imunossupressor aps a recidiva do
consumo de lcool, um dos quais
desenvolveu rejeio crnica tardia,
evoluindo com perda do enxerto e bito.
Relatos sobre o uso inadequado do
esquema imunossupressor so tambm
encontrados na literatura(10, 17). Um dos
pacientes que recidivou precocemente o
consumo de lcool, apresentou sepse de
origem pulmonar de evoluo fatal.
LUCEY et al.(10) e VAILLANT(18) observaram
que pacientes com consumo significativo de
lcool aps TH apresentam maior freqncia
de problemas no-hepticos, tais como
pancreatite e pneumonia.
A anlise das complicaes tcnicas e
clnicas que ocorreram aps o TH no grupo
estudado, cuja mediana do tempo de
seguimento ps-TH foi de 14 meses, no
mostrou ndices diferentes dos referidos na
literatura mdica (Tabela 2). As infeces
foram a causa mais comum de bito aps o
transplante. Em dois dos seis pacientes que
tiveram evoluo fatal pode-se considerar
que a recidiva do consumo de lcool
colaborou para o bito: um caso em que o
uso inadequado dos imunossupressores
resultou em rejeio crnica ductopnica e
um caso no qual, por recidiva precoce,
houve abandono do seguimento e do uso
correto dos imunossupressores, havendo
instalao de sepse pulmonar e bito. A
freqncia de rejeio celular aguda e
crnica foi de 40% e 5%, respectivamente.
Vrios estudos observaram que pacientes

submetidos a transplante heptico devido a


cir rose alcolica apresent am menor
freqncia de episdios de rejeio celular
aguda do que pacientes que so submetidos
a transplantes por outras etiologias. Tais
dados podem refletir o estado parcial de
supresso da imunidade celular em
pacientes com DHA avanada(11).

editors. Transplantation of the liver. Philadelphia:


Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p.319-25.

Os dados do presente estudo permitem


concluir que pacientes com doena heptica
alcolica, desde que devidamente
selecionados, apresentam ndices de
sobrevida ps-transplante semelhantes aos
encontrados em outras causas de doena
heptica. recomendvel que tratamentos
de suporte para a dependncia qumica
sejam mantidos no seguiment o pstransplante visto que, a recidiva do consumo
de lcool pode ter impacto negativo na
sobrevida ps-transplante.

14. Poynard T, Barthelemy P, Fratte S, Boudjema K,


Doffoel M, Vamlemmens C, Miguet JP, Mantion G,
Messner M, Launois B, Navau S, Chaput JC.
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and its relationship to liver transplantation in
alcoholics - a clinical-cohort follow-up study.
Hepatology 1997;25:1223-7.

ARTIGO

Protocolo para
avaliao da sndrome
de abstinncia alcolica
por profissionais de
enfermagem nos
servios de urgncia:
teste piloto
Margarita Antonia Villar LuisI; Ana Carolina
Fuza LunettaII; Paulo Srgio FerreiraIII
IProfessora

Titular do Departamento de Psiquiatria e Cincias


Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto (SP), Brasil
IIAcadmica de enfermagem da Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo USP Ribeiro
Preto (SP), Brasil
IIITcnico de Laboratrio do Departamento de Psiquiatria e
Cincias Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto
da Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto (SP),
Brasil
A c t a p a u l . e n f e r m . vo l . 21 n o .1 S o
PauloJan./Mar.2008

INTRODUO
O abuso de lcool um comportamento que
promove o desencadear de vr ios
problemas que afetam a sade da pessoa, o
seu relacionamento com outros e a
sociedade de maneira geral, e
e s p e c i fi c a m e n t e p o r q u e f a vo r e c e a
instalao da dependncia; constitui um
problema de sade que pode ser encarado
como uma condio que varia ao longo de
um continuum, que se inicia com o uso
nocivo e vai progredindo em direo
d e p e n d n c i a , c o m v r i o s n ve i s d e
severidade.
A dependncia do lcool, ainda hoje
denominada alcoolismo, embora esse termo
tenha sido substitudo na 9 reviso da
Classificao Internacional de Doenas por
Sndrome de Dependncia do lcool(1), no
uma doena nos moldes aplicveis ao
modelo mdico, e h, inclusive, argumentos
que questionam esse enquadramento(2). O
fato que no constitui um evento esttico
definido em termos absolutos, um distrbio
que vai se conformando ao longo da vida.
Trata-se de um problema que atinge 10% a
12% da populao mundial, acomete
indivduos de vrias faixas etrias e de
ambos os sexos, embora os dados indiquem
uma prevalncia maior no sexo masculino
(3-4)
. De acordo com dados publicados em
2000, o lcool est em 5 lugar, e contribui
com 4,0% do total. A mesma fonte prev
que ele permanecer no alto da lista nos
prximos anos, pois a despeito do nvel de
consumo de lcool haver diminudo nos
pases desenvolvidos, aumentou no grupo

que compunha a Unio Sovitica e nos


pases em desenvolvimento(3).
No Brasil, estudo domiciliar realizado pelo
Centro Brasileiro de Informaes sobre
Drogas Psicotrpicas(5) (CEBRID), em 107
cidades com mais de 200.000 mil habitantes
(representando 27,7% do total do pas),
mostrou uma prevalncia do uso de lcool
de 11,2% (17,1% para os homens e 5,7%
para as mulheres). Sendo que nas Regies
Norte e Nordeste a prevalncia atingiu
percentagens acima de 16%, com o
agravante de ter identificado a dependncia
do lcool em 5,2% dos adolescentes com
idades entre 12 e 17 anos, sendo que nessas
regies esse ndice situou-se prximo dos
9%(5).
Para muitos indivduos com um grau
significativo de dependncia, aps atingirem
o nvel fsico, pode aparecer um conjunto de
sintomas orgnicos e psquicos, que
caracterizam a chamada Sndrome de
Abstinncia Alcolica. Esta desencadeada
pela cessao ou reduo do consumo de
bebida alcolica ou at mesmo por existir
um nvel de tolerncia to significativo, que
o organismo no consegue consumir as
doses suficientes para evitar a abstinncia(6).
A maioria dos dependentes (70% a 90%)
apresenta uma sndrome de abstinncia,
entre leve e moderada, que se caracteriza
por episdios de cef aleia, nuseas,
sensibilidade visual, tremores finos de
extremidades, alm de insnia, agitao e
inquietao psicomotora. Alguns (5%)
enfrentaro uma sndrome de abstinncia
grave com a exacerbao dos sintomas
descritos, agravados por distrbios de
s e n s o p e r c e p o e i n c l u s i ve , c o m o
aparecimento de crises convulsivas (3% dos
casos). Esse quadro caracteriza o Delirium
Tremens, condio grave cuja mortalidade
varia em torno de 1% a 5%(7-9). A sndrome
de abstinncia autolimitada e dura em
mdia de 7 a 10 dias, sendo que seus
sintomas surgem, geralmente, entre 24 e 36
horas, podendo variar esse perodo entre 6
e 72 horas(8,10-11).
Nos Estados Unidos, estima-se que apenas
10% a 20% dos pacientes com Sndrome de
Abstinncia Alcolica sejam internados para
receber tratamento, considerando-se que h
um grande nmero de norte-americanos
vivendo nessa situao, a cada ano, sem
receber tratamento especfico, isto no pas
onde se concentram os maiores grupos de
estudos sobre substncias psicoativas(10).
Em Ribeiro Preto, Estado de So Paulo, os
estudos sobre o uso de lcool foram
iniciados com investigao epidemiolgica
(12)
realizada na dcada de sessenta, sendo
o alcoolismo o responsvel por 13% das
internaes de um total de 18.410. Havendo
no ltimo ano (1962) do perodo estudado,
uma prevalncia de 17% e 10% para o sexo
masculino e feminino, respectivamente, na
categoria bebedor excessivo e 13,6% de
bebedores patolgicos homens.

Estudos posteriores realizados na dcada de


90 no setor de urgncias psiquitricas de
hospital para atendimento regional s
emergncias mdicas, mostraram que 20%
dos pacientes atendidos no perodo de 1988
a 1990 tinham diagnsticos relacionados ao
lcool e dentre eles o predominante foi a
sndrome de abstinncia(13-14).
Trabalho subsequente abrangeu, os anos de
1988 a 1993, e constatou que de um total
d e 12 . 5 7 3 a t e n d i m e n t o s , 4 1 , 2 %
relacionavam-se ao lcool sendo que 30,5%
desses apresentavam comorbidade com
transtornos psiquitricos e ou clnicos. Foi
verificado ainda que dos 3.977 pacientes
com diagnsticos relacionados ao uso de
lcool, 49,7% apresentavam sndrome de
abstinncia alcolica e 37% psicose
alcolica(15). Outros estudos relativos
dcada de noventa no mesmo local,
circunscritos a perodos menores (meses),
co m o pro p sit o de caract e r iz ar a
populao atendida(16-17), identificaram a
sndrome de abstinncia alcolica entre os
diagnsticos predominantes (33%).
Os estudos realizados no municpio de
Ribeiro Preto, embora no se prestem a
comparaes, devido utilizao de
procedimentos metodolgicos diferentes
(local, populao, amostragem e outros)
revelam uma ocorrncia elevada de casos
relacionados ao lcool, principalmente nas
emergncias, fato que tem se mantido ao
longo de dcadas. Tais pesquisas inclusive
evidenciam a Sndrome de Abstinncia
Alcolica como prioridade que pode estar
se repetindo em outros servios de pronto
atendimento.
No Brasil, no foram encontrados estudos
publicados sobre os atendimentos ou os
pacientes atendidos em servios de urgncia
ou pronto atendimento (hospitalar) com
diagnsticos relacionados ao lcool. E, com
base nos citados, apesar de suas possveis
limitaes, percebe-se que a sndrome de
abstinncia alcolica desponta como a
condio atendida com maior frequncia
pelas equipes mdica e de enfermagem.
Os dados por si s indicam a gravidade da
situao e a necessidade de programar
estratgias para minimizar, prevenir e tratar
os problemas devidos ao uso abusivo de
lcool. Cabe, principalmente, aos
profissionais da sade investigar as
indicaes sugestivas desses problemas em
todos os clientes sob sua responsabilidade,
pois o diagnstico precoce melhora o
prognstico(7)dos acometidos.
Apesar do impacto do lcool na
morbimor t alidade da populao, os
profissionais de enfermagem continuam
recebendo pouca ou nenhuma informao e
treinamento nas questes relativas ao uso de
lcool, o que pode estar entre os fatores
que levam o enfermeiro a situar os
problemas de sade relacionados a essa
substncia, num nvel inferior na sua lista de
prioridades(18-20). Entretanto, desde o final
da dcada de 90 h uma movimentao, no
meio acadmico e profissional, no sentido

de enfatizar o tema lcool e drogas,


motivada pela influncia de associaes
cientficas com a Associao Brasileira de
Estudos do lcool e outras Drogas, pelas
polticas governamentais do Brasil e pelo
desenvolvimento de programas e projetos
subsidiados por rgos vinculados ao
governo federal (Secretaria Nacional
Antidrogas, Minist r io da Sade) e
organizao internacional - Comisso
Interamericana para o controle do Abuso de
Drogas da Organizao dos Estados Unidos
(CICAD/OEA), para o desenvolvimento de
pesquisas e formao de recursos humanos.
A situao de desconhecimento e
despreparo no exclusiva dos enfermeiros
(20)
, todavia, ele e sua equipe so os que
permanecem por mais tempo nos servios,
portanto, podem estabelecer as "pontes"
com o intuito de promover vnculos entre os
demais profissionais e os pacientes, e ter
uma apreciao mais integral do seu estado
e evoluo, inclusive nos servios de
emergncia.
Na realidade do trabalho do enfermeiro, de
maneira geral e especificamente nos servios
dessa natureza, observa-se a predominncia
do pessoal de enfermagem de enfermagem,
isto desperta um questionamento: que
preparo especfico tem esse grupo para
atender aos pacientes usurios de lcool?
Sendo q ue, freqent ement e, so os
primeiros a receb-los, antes ou aps a
triagem mdica.
Nesse contexto, o objetivo do presente
trabalho foi relatar uma experincia piloto
em quatro servios pblicos com prontoatendimento (um hospitalar e trs
comunitrios) na cidade de Ribeiro Preto SP, para testar um protocolo de avaliao
da Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA)
entre os auxiliares e tcnicos de enfermagem
e eventuais enfermeiros. Tambm, se
objetivou avaliar o potencial do formulrio
como guia norteador do cuidado de
enfermagem, bem como a adequao do
mesmo em termos de compreenso e
aplicabilidade.

MTODOS
O instrumento (protocolo de avaliao da
SAA) foi baseado na escala Clinical Institute
Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised
(o qual orienta a avaliao quanto
gravidade da SAA e a necessidade de
administrao de medicamentos)(21), alm
dos sinais e sintomas encontrados na
Sndrome de Abstinncia e Delirium
Tremens. Foram acrescentados itens sobre
caractersticas gerais dos pacientes, droga
utilizada e o padro de consumo da mesma,
informaes adicionais sobre os
acompanhantes, e ainda, questes
referentes contribuio do protocolo em
relao sistematizao da assistncia de
enf er magem e para atualizao do
conhecimento do pessoal de enfermagem
sobre o uso e o usurio de substncias
psicoativas.

Primeiramente, o projeto de pesquisa amplo


do qual este uma parte, foi encaminhado
ao Comit de tica em Pesquisa do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So
Paulo. A aprovao do projeto permitiu
desenvolver esta pesquisa, realizando-se o
teste piloto e a aplicao do protocolo
definitivo para avaliao da SAA. Todos
aqueles que participaram da pesquisa
assinaram um Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido.
A pesquisa ocorreu durante os meses de
novembro de 2005 a fevereiro de 2006, em
quatro servios com pronto-atendimento (um
hospitalar e trs comunitrios), abrangendo
uma amostra de 59 funcionrios, os quais
aceitaram participar, sendo que destes, 52
eram auxiliares de enfermagem 4 eram
enfermeiros e 3 eram tcnicos de
enfermagem. Os funcionrios dos servios
de sade, pertencentes aos trs turnos de
trabalho foram orientados quanto ao uso do
protocolo e foi ressaltada a importncia de
sua participao. Durante os meses desse
teste foram realizadas diversas visitas aos
servios e em horrios diferentes para
acompanhar a aplicao do instrumento
pelos participantes. No total, o protocolo foi
aplicado a 68 pacientes (21 mulheres e 47
homens): 23 com diagnstico de SAA, 39
com SAA e intoxicao alcolica, e 9 com
intoxicao alcolica.
Em seguida, os protocolos preenchidos
foram separados conforme o servio de
prontoatendimento (hospitalar ou
comunitrio). Tambm foram separados
conforme a substncia utilizada, a
freqncia do uso e o sexo dos pacientes, a
fi m d e p o s s i b i l i t a r u m a m e l h o r
caracterizao dos atendidos. A segunda
fase da anlise foi qualitativa, incluindo a
leitura das respostas dos funcionrios,
identificando-se os trechos referentes ao
potencial do protocolo para a
sistematizao da assistncia de
enfermagem e para outros possveis itens
sobre o uso e o usurio de substncias
psicoativas. A anlise temtica(22)permitiu o
agrupamento de todo material.

ainda, em uso isolado ou em associao


com maconha (dois homens), cocana (uma
mulher) e crack (dois homens). Ressalta-se
tambm o consumo abusivo de
medicamentos entre o sexo feminino, o qual
ocorreu em trs casos. O padro de
consumo alcolico dirio (em associao ou
no com outras substncias psicoativas)
informado foi de 50% para as mulheres e
53,9% para os homens. Dentre essa
amostra, 30,5% delas e 15% deles
relataram tentativas de suicdio.

Tabela 1 - Caracterizao dos pacientes atendidos atravs do


protocolo de avaliao da SAA, quanto substncia utilizada,
frequncia de uso e sexo: Servio de Pronto-Atendimento
hospitalar.
N os ser vios de pront o-at endiment o
comunitrio (Tabela 2), a amostra de
pacientes foi de 45 indivduos, sendo 11
(24,4%) mulheres, com idade mdia de 34
anos, e 34 (75,6%) homens, com idade
mdia de 38 anos. Nesse grupo, o lcool
t a m b m s e a p re s e n t o u c o m o d ro g a
predominante, consumida por 100% das
mulheres e homens atendidos. Tambm
houve associaes com outras drogas:
maconha (um caso) e crack (um caso),
ambos entre os homens. O uso dirio foi
relatado entre 54,5% das mulheres e 58,8%
dos homens, os quais informaram consumo
variado de seis copos a um litro entre as
mulheres, e trs/quatro copos a um litro
entre os homens. Os que j haviam tentado
suicdio eram 36,4% das mulheres (quatro
casos) e 29,4% dos homens (dez casos).

Cabe ressaltar que em termos de contedo


no houve diferenas significativas entre os
protocolos preenchidos pelos enfermeiros,
tcnicos ou auxiliares de enfermagem.
Foram, ento, agrupados os dados e
elaboradas tabelas, permitindo a
mensurao e frequncia das ocorrncias,
para a apresentao dos resultados.

RESULTADOS
No servio de pronto-atendimento hospitalar
( Ta b e l a 1 ) , f o ra m a t e n d i d o s , p e l o s
funcionrios participantes do estudo, 23
pacientes, dos quais dez (42,5%) eram
mulheres, com idade mdia de 33 anos; e
13(56,5%) eram homens, com mdia de
idade de 40 anos. A droga mais consumida
neste grupo foi o lcool, atingindo 70% das
mulheres e 100% dos homens, aparecendo

Tabela 2 - Caracterizao dos pacientes atendidos atravs do


protocolo de avaliao da SAA, quanto substncia utilizada,
frequncia de uso e sexo: Servio de Pronto-Atendimento
Comunitrios.
Embora o usurio do servio no tenha sido
o objetivo principal do trabalho, considerouse importante fornecer algumas
caractersticas da clientela atendida pelos
servios de sade, revelando, ento, o
contexto de cuidado em que a equipe de

enfermagem atua. Os dados dos pacientes,


nos quais o protocolo foi utilizado, mostram
que a idade mdia de ambos os sexos foi
semelhante nos ser vios hospitalar e
comunitrios, porm, verificou-se que foram
atendidos mais homens (75,6%) do que
mulheres nos ser vios comunit r ios,
enquanto que no hospitalar a diferena foi
mnima (56,5% homens e 42,5% mulheres).
A mdia do relato de uso dirio foi de
52,8% entre todos os atendidos nos
servios, entretanto, destaca-se o servio
c o m u n i t r i o c o m 61, 8 % d e h o m e n s
atendidos com esse relato de uso. Observouse tambm que a taxa de tentativa de
suicdio entre as mulheres foi muito prxima
( 3 0 , 5 % n o h o s p i t a l a r e 37 % n o s
comunitrios); entre os homens foi quase
duas vezes maior no servios comunitrios
(29%) quando comparada ao hospitalar
( 15 % ) . Q u a n t o a o c o n s u m o d e
medicamentos sem prescrio foi relatado
apenas no servio de pronto atendimento
hospitalar por trs mulheres .
A respeito da avaliao do protocolo, os
funcionrios identificaram seu potencial de
ajuda na sistematizao da assistncia de
enfermagem (Tabela 3), e notou-se que
predominou o tema "cuidar", pois 42,4%
deles descreveram sobre "facilitar ou
contribuir para o cuidado"; Outros 30,5%
consideraram o protocolo como roteiro
orientador da ateno profissional, que
ajudou a conhecer melhor o paciente, pois
auxiliou na definio do perfil do mesmo,
como guia norteador da observao e
percepo. Os demais, 16,9% responderam
afirmativamente sobre o potencial do
protocolo. Ressalta-se que para dois
funcionrios (3,4%) o protocolo ajudou na
melhora do seu entendimento em relao ao
alcoolismo, e na viso que tinham sobre o
usurio.

Tabela 3 Afirmao dos respondentes sobre o potencial do


protocolo para a sistematizao da assistncia de enfermagem.
Os dados forneceram ainda, a opinio dos
participantes sobre o potencial do protocolo
para a atualizao profissional (Tabela 4).
Observa-se que alguns contedos so
especficos, embora 39% dos participantes
tenham respondido afirmativamente sem
especificar. As respostas sobre os itens
"fornece informaes que ajudam no
cuidado" e "ajuda no cuidado", por
apresentar um roteiro de sinais e sintomas
foram 25,4% e 23,7%, respectivamente.

Destaca-se que 8,4% deram sugestes ao


protocolo, tais como resumi-lo e fechar as
questes, e que o protocolo de identificao
da Sndrome de Abstinncia Alcolica venha
acompanhado de um protocolo de
intervenes.

Tabela 4 Afirmaes dos respondentes sobre o potencial do


protocolo para ajudar na atualizao profissional.

DISCUSSO
Os estudos produzidos pela rea de
enfermagem abordando direta ou
indiretamente, o tema lcool e outras drogas
tiveram um incremento considervel a partir
de 2000; neles incluem-se os centrados nas
percepes, opinies e atitudes dos
enfermeiros e estudantes de enfermagem
sobre o uso de lcool, lcool e outras
drogas psicoativas, o usurio e s doenas
relacionadas ao consumo(23).
Sobre o conhecimento especfico oferecido
na graduao em enfermagem, estudo
re a l i z a d o n o fi n a l d o s a n o s 9 0 ( 18 ) ,
evidenciou, dentre outros, que lcool e
drogas no eram prioridades na formao
do enfermeiro. Investigaes mais recentes,
avaliando o conhecimento adquirido pelos
graduandos de enfermagem, mostram que
mesmo recebendo alguns cont edos
especficos, eles ainda tinham problemas
para estabelecer relacionamento
interpessoal com o dependente (24-25) .
Portanto, a pesquisa sobre a educao do
enfermeiro no tema lcool e drogas
psicoativas est longe de ser uma questo
concluda.
Com as investigaes priorizando estudantes
e profissionais de enfermagem de nvel
superior, houve uma omisso no tocante ao
grupo dos profissionais de nvel mdio, que
no presente trabalho, mostrou necessidade
de conhecimentos sobre dependncia
qumica.
Com a aplicao do protocolo nos locais
que atendem com maior frequncia os
dependentes e usurios abusivos de lcool e
outras drogas, constatou-se que so eles os
principais prestadores de cuidados ao
paciente em sndrome de abstinncia e
intoxicao alcolica. A apresentao de
dados sobre os pacientes atendidos com o

uso do protocolo mostrou o contexto de


trabalho desses funcionrios, identificando a
clientela que recebem e cuidam.
Verificou-se nos locais de atuao dos
participantes, um ndice de uso de lcool
preocupante, principalmente entre os
homens. Tal dado indica a necessidade do
preparo adequado do grupo de
enfermagem, no s para a realizao de
intervenes especficas como tambm para
orientar a populao usuria dos servios
q u a n t o s u a v u l n e ra b i l i d a d e p a ra
desenvolver quadros clnicos de
dependncia e/ou suas conseqncias.
Quanto avaliao do protocolo pela
amostra dos participantes, percebeu-se que
90% deles consideraram seu potencial
positivo para a sistematizao da
assistncia, principalmente por fornecer
informaes que desconheciam (sinais,
sintomas, problemas), sendo um guia que
orientou a identificao de necessidades e a
ateno de enfermagem. Da mesma forma,
o protocolo foi sentido por 88,4% deles
como instrumento, com potencial para
ajudar na sua atualizao profissional, pelo
motivo j citado, pois os contedos do
protocolo foram explicativos em relao
doena e estimularam a procura de mais
conhecimentos. Segundo o exposto, o grupo
conseguiu entender e aplicar o protocolo no
seu meio de trabalho e ainda perceb-lo
como instrumento auxiliar no cuidado de
enfermagem.

CONCLUSES
Os dados da amostra de usurios em que foi
aplicado o protocolo confirmam que o uso
de lcool est presente nos servios de
sade comunitrios tanto quanto nos
especializados, de tal forma que um
problema de sade pblica, ao qual a
equipe de enfermagem e os demais
profissionais da rea esto expostos com
frequncia.
De maneira geral, constatou-se que o
protocolo foi percebido como um
instrumento de utilidade, posto que a grande
maioria dos participantes identificou seus
aspectos positivos, especialmente, como
roteiro para identificao de necessidades
dos usurios de lcool, informando sobre
possveis sinais e sintomas. Por isso,
apareceu como um instrumento de ajuda no
cuidado, dirigindo a ateno dos auxiliares
para as manifestaes em que devem
concentrar sua atuao profissional. Talvez
por essa razo, dois dos participantes
sugeriram que o protocolo deveria vir
acompanhado de outro com a interveno
especfica. Aparentemente, com ele haveria
a confirmao de que seu procedimento
perante a situao vivenciada estaria
adequado.
Com base nesse achado, considera-se a
presente experincia vlida, pois identificou
a carncia de conhecimentos relativos s
manifestaes do uso abusivo de lcool,
par ticular ment e as da Sndrome de

Abstinncia Alcolica. Tambm evidenciou a


existncia de receptividade desses
trabalhadores de sade para aprender e
incorporar conhecimento especfico, ao
manif estar que o protocolo poder ia
colaborar no cuidado ao cliente, e
conseqentemente, no oferecimento de uma
assistncia mais qualificada. Pode-se inferir
atravs dos registros dos participantes, que
eles ficaram mais sensibilizados para o
atendimento dos usurios de lcool, pois
perceberam atravs da aplicao do
protocolo que eles podem apresenta
alteraes fsicas e psquicas graves, que
exigem prontido no atendimento.
Para os pesquisadores, esta experincia
propiciou dados importantes sobre o
protocolo construdo e sobre o grupo de
trabalhadores que poder utiliz-lo. Tais
i n f o r m a e s s e r o i n c o r p o ra d a s n o
a p r i m o ra m e n t o d o p ro t o c o l o e n o s
desdobramentos de projeto de investigao,
do qual este trabalho apenas uma etapa.

adolescentes em situao de rua nas 27 capitais


brasileiras - 2003. So Paulo: CEBRID; 2004.
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Acta Paul Enferm. 2001; 14(3): 35-43.

ARTIGO

A avaliao do craving
em alcoolistas na
sndrome de abstinncia
Renata Brasil Arajo*, I, 1
Margareth da Silva Oliveira**, II
Maria Lcia Tiellet Nunes***, II
Luciane Benvegnu Piccoloto****, III
Wilson Vieira Melo*****, IV
I

Hospital Psiquitrico So Pedro


Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Faculdade de
Psicologia
III Universidade Luterana do Brasil
IV WP - Centro de Psicoterapia Cognitivo Comportamental
II

PsicoUSFv.9n.1Itatibajun.2004

Introduo
A dependncia de uma substncia qumica
como o lcool uma um diagnstico
freqentemente encontrado na clnica, sendo
fundamental a compreenso de suas
implicaes para que se possa lidar, de uma
forma mais efetiva, com este problema
(Edwards, Marshall & Cook, 1999). A
desintoxicao do lcool, importante
destacar, uma das mais difceis, em virtude
dos sintomas fsicos da sua caracterstica
sndrome de abstinncia, q ue inclui
sudorese, hipertenso arterial, taquicardia,
tremores, convulses, podendo, at mesmo,
ocorrer um quadro de Delirium Tremens,
quando so acrescidos delrios e
alucinaes. Um adequado monitoramento
do paciente nesta fase deve ser uma das
preocupaes do profissional que atende a
esta clientela (Ramos & Galperim, 1997).
A sndrome de abstinncia do lcool
geralmente superada at o final dos
primeiros sete dias de tratamento, sendo
uma oportunidade para fortalecer o vnculo
teraputico e para que o paciente possa
dar-se conta dos prejuzos causados por sua
dependncia (Ramos & Galperim, 1997). De
acordo com Beck, Wright, Newman e Liese
(1999), o craving ou "fissura" (desejo
intenso de usar a substncia) um fator que
pode estar presente tanto durante o uso da
substncia como na fase de desintoxicao
ou, ainda, aps uma interrupo mais
prolongada, sendo este, segundo
Hongstrom, Thorburn, Hiltunen e Borg
(1999), um dos sinais de alerta que poderia
levar a um lapso ou recada.
Segundo Marlatt e Gordon (1993), o
craving pode ser definido como um estado
motivacional subjetivo influenciado pelas
expectativas associadas a um resultado
positivo; tal estado pode induzir uma
resposta na qual o comportamento desejado
esteja envolvido. Este desejo de difcil
controle - o craving - pode ser
desencadeado por sugestes cognitivas
internas ou ambientais, sendo um dos

principais objetivos esperados do paciente


descobr ir como est e "gatilho" pode
desencadear uma situao de risco para
uma recada (Edwards & Dare, 1997).
O craving, de acordo com Marlatt e Gordon
(1993), pode ser considerado uma varivel
interveniente; interpe-se entre uma causa
(por exemplo, a sndrome de abstinncia do
lcool, ou uma situao estressante) e uma
resposta (neste caso, o ato de beber). Caso
esse conceito no seja operacionalmente
definido, sendo esclarecidas as variveis
dependentes e independentes associadas,
pode ser considerado a causa do
comportamento manifesto, o que ocorre em
alguns modelos, como o "Modelo Doena",
que acredita que ele um sintoma
decorrente de uma necessidade interna
fisiolgica por uma substncia que causa a
perda do controle do ato de consumir este
produto. Cabe distinguir craving de
compulso, sendo a segunda um
comportamento decorrente da vontade
subjetiva causada pelo primeiro. Beck et al.
(1999) referem que o objetivo do impulso
reduzir o craving e buscar um estado de
relaxamento. interessante chamar a
ateno para o fato de que,
freqentemente, esses dois termos so
utilizados indiscriminadamente. De acordo
com alguns autores (Cox, Tiffany & Christen,
2001; Tiffany & Drobes, 1991), por outro
lado, o construto craving mais abrangente
e est relacionado a quatro categorias:
desejo de fumar; antecipao de resultado
positivo; alvio dos sintomas de privao ou
efeito negativo e inteno de fumar, sendo
estas categorias o que impulsiona o
indivduo a ter um comportamento de busca
pela droga.
Ainda que o craving, que leva uma pessoa a
consumir o lcool, seja incontrolvel,
possvel que o impulso despertado seja
dominado voluntariamente, mesmo que o
indivduo sinta-se incapaz para tal. Este
desejo de evitar o consumo tem um
componente cognitivo importante: a tomada
de decises. Esse auto-controle no se
expressa de uma forma visceral como o
craving, sendo estas motivaes opostas e
qualitativamente distintas (Beck et al., 1999).
Independentemente das questes
conceituais, importante definir quais foram
as situaes que o estimularam e os impulsos
relacionados ao uso da bebida alcolica,
para que sejam mais bem trabalhadas as
estratgias de preveno de recada
(Marlatt & Gordon, 1993).
Foram realizados estudos que concluram
que imagens mentais associadas ao lcool
interferem no seu aumento e a
disponibilizao deste conhecimento e seu
potencial para desencadear uma recada
pode ajudar o paciente em termos de autoeficcia, pois o instrumentaliza a saber que
determinadas situaes ou cenas devem ser
evitadas para no comprometer sua
abstinncia (Arajo, 2002; Marlatt &
Gordon, 1993; Weinst ein, Lingf ord,
Martinez & Marshall, 1998). O craving tem
sido relacionado, por alguns autores, s

par ticular idades de cada substncia


psicotrpica utilizada conjuntamente com as
caractersticas individuais dos dependentes
qumicos, no podendo ser entendido sem
que a interrelao destes fatores seja
contemplada (Marques & Seibel, 2001;
Singleton & Gorelick, 1998).
Em razo da importncia do craving no
tratamento de comportamentos
dependentes, alguns autores preocuparamse em estudar mais a respeito deste tema e,
inclusive, desenvolver instrumentos para a
sua mensurao (Dols, Hout, Kindt &
Willems, 2000a; Dols, Willems, Hout &
Bittoun, 2000b; Miyata & Yanagita, 2001;
Sweeney, Pillitteri & Kozlowski, 1996; Tiffany
& Drobes, 1991). Este artigo tem por
objetivo identificar, por meio de uma escala
para avaliar o craving (Arajo, 2002), suas
caractersticas em pacientes alcoolistas nos
primeiros dias de desintoxicao, bem como
compar-lo com o craving avaliado durante
a fase de consumo do lcool. Tambm
pretende avaliar se h correlao entre o
craving e a gravidade da dependncia
dessa substncia.

Mtodo
Participantes
Este foi um estudo transversal e
correlacional, no qual foi utilizada uma
amostra "por convenincia", ou "noaleatria", de 77 sujeitos, dependentes do
lcool, do sexo masculino, com escolaridade
mnima correspondente 5a srie do Ensino
Fundamental, com um faixa etria entre de
18 e 65 anos, internados em Unidades de
Desintoxicao. O ltimo dia de ingesta de
bebida alcolica deveria ser nas 24 horas
precedentes internao e os pacientes no
poderiam estar utilizando nenhuma
medicao psiquitrica, exceto
b e n z o d i a z e p n i c o e t i a m i n a . Fo r a m
excludos aqueles pacientes que fizeram
menos de 25 pontos no Miniexame do
Estado Mental, que tinham comorbidades
psiquitricas incapacitantes como
Esquizofrenia, Transtornos do Humor,
Demncia, Sndrome Amnstica, Sndrome
Cerebral Orgnica, ou que apresentaram
sintomas de abstinncia que alterassem o
desempenho nos testes e que dependessem
de outras substncias psicoativas, salvo a
nicotina.
Instrumento
O instrumento aplicado foi uma ficha com
dados sociodemogrficos com o objetivo de
definir o perfil da amostra estudada,
identificando caractersticas que eram
importantes para melhor avaliar se o
indivduo podia ou no ser includo na
amostra. Esta era preenchida durante uma
entrevista para coleta de dados, sendo
levantadas hipteses diagnsticas de acordo
com a CID-10 (Organizao Mundial da
Sade, 1993), realizado o exame do estado
mental de cada paciente (Kaplan, Sadock &
Grebb, 1997) e avaliada a quantidade de
lcool consumida diariamente. Em virtude de
ser dificultada a mensurao do consumo do

l c o o l p o r ex i s t i r e m d i f e r e n a s n a
quantidade de suas doses e variaes na
sua concentrao, de acordo com cada tipo
de bebida e com os diferentes pases nos
quais esta substncia produzida, optou-se,
pela utilizao da medida diria "Unidades
Internacionais de lcool" (UI), as quais so
calculadas dividindo-se a quantidade de
lcool consumida (em mililitros) por 30, logo
aps, multiplicando esse resultado pela
concentrao de lcool da bebida utilizada
e, este total, por 2 (Oliveira 2000). Foi
utilizado, nesta pesquisa, para excluir da
amostra os pacientes com prejuzo cognitivo,
o Miniexame do Estado Mental - MiniMental State Examination: MMSE (Folstein
& McHugh, 1975; Kaplan et al., 1997), que
um teste de triagem muito til em exame
clnico de um paciente. Tem como objetivo
avaliar o estado cognitivo, sendo que uma
pontuao de 25 do total de 30 pontos
sugere comprometimento e abaixo de 20
pontos indica, com certeza, que h um
prejuzo cognitivo.
Outro instrumento utilizado foi o
questionrio Short-Form Alcohol
Dependence Data - SADD, criado por
Raistrick em 1983 e padronizado para uso
no Brasil por Jorge e Mansur (1986), para
avaliar o grau de gravidade da
dependncia do lcool. constitudo de 15
questes, com 4 opes de respostas (0 nunca, 1 - poucas vezes, 2 - muitas vezes e 3
- sempre). Classifica a dependncia em: leve
(0-9), moderada (10-19) e grave (20-45).
Este questionrio foi utilizado para avaliar a
gravidade da dependncia do lcool da
amostra pesquisada, o que auxiliou na
identificao do perfil da mesma.
O ltimo instrumento do protocolo deste
estudo foi a Escala para Avaliar o craving
(Arajo, 2002), construda e testada em um
estudo piloto, tendo este processo de
construo e validao inicial se
fundamentado na literatura relacionada a
questionrios de avaliao deste construto
(Anton, Moak & Latham, 1995; Beck et al.,
1999; Flannery, Volpicelli & Pettinati, 1999;
Marques & Seibel, 2001). A produo
preliminar foi avaliada por profissionais
especialistas em dependncia qumica e,
aps as correes, o instrumento foi
aplicado em dez pacientes. O objetivo dessa
aplicao "piloto" foi verificar se o
i n s t r u m e n t o e s t a va a d e q u a d o t a n t o
gramatical quanto funcionalmente. Foi
realizado um estudo estatstico dessa escala,
obtendo-se um alfa de Cronbach igual a
0,89, o que comprovou a fidedignidade da
mesma. A Escala para Avaliao do craving
constituda por 11 questes objetivas que
se referem ao craving avaliado nos trs
primeiros dias de internao. A intensidade
do craving foi mensurada com base no
somatrio dos pontos e a classificao feita
em quatro nveis: insignificante, de 0-5
pontos; leve, de 6-14 pontos; mdia, de
15-25 pontos; e forte, acima de 26 pontos.
A escala foi composta por questes
referentes ao craving percebido nos ltimos
trs dias de internao, havendo uma

questo relacionada a trs dias antes do


i n d i v d u o i n t e r n a r, q u a n d o e s t a v a
consumindo a bebida alcolica.
Procedimentos
Primeiramente, o projeto desta pesquisa foi
avaliado pelos Comits de tica dos
hospitais onde ela foi realizada e, a partir
da aprovao destas instncias, iniciou-se a
coleta de dados propriamente dita. Antes de
cada indivduo aceitar fazer parte da
pesquisa, mesmo durante o estudo piloto,
era explicada a finalidade da pesquisa e
que ela era regida por princpios ticos,
sendo fornecido o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido. A assinatura deste Termo
era uma pr-condio para que o sujeito
fosse includo na amostra.
Cada paciente com o perfil da amostra foi
encaminhado, no quarto dia de abstinncia,
individualmente, a uma sala onde era feita
uma entrevista de avaliao, preenchida
uma Ficha com Dados Socio-demogrficos e
aplicado o Miniexame do Estado Mental. Os
pacientes que no preencheram nenhum
critrio de excluso foram finalmente
includos na amostra, e a estes foi
mensurado o craving pela escala criada
para tal (Arajo, 2002).
Anlise de Dados
Os estudos estatsticos foram os descritivos
para analisar a freqncia do perfil
sociodemogrfico da amostra, bem como as
caractersticas do craving. Tambm, a prova
do quiquadrado para avaliar se havia uma
diferena significativa entre o craving na
fase de desintoxicao e de consumo do
lcool e o coeficiente de correlao de
Spearman para analisar a correlao entre
o craving e a gravidade da dependncia do
lcool.

Resultados
A amostra foi constituda por 77 sujeitos, do
sexo masculino, internados em duas
unidades especializadas em dependncia
qumica, 88,3% na instituio pblica e
11,7% na privada. A idade mdia dos
s u j e i t o s f o i d e 4 1, 5 3 a n o s ( d e s v i o
padro=8,825), com limites inferior e o
superior equivalentes a 18 e 63 anos,
respectivamente.
A mdia de idade com a qual os indivduos
experimentaram a bebida alcolica foi de
18,94 anos (desvio padro=6,7), com os
limiares inferior e superior correspondentes,
na ordem, a 8 e 40 anos. O nmero total de
internaes na vida de cada sujeito
pesquisado teve mdia igual a 3,94 (desvio
padro=5,34). A quantidade mdia de
lcool consumida diariamente, antes da
internao, foi de 31,71 UI (Unidades
Internacionais) com desvio padro=22,58
(n=77). Quanto gravidade da
dependncia, 1,4% apresentava nvel leve
(n=8); 32,5% (n=25), moderado e 57,1%
(n=44), grave.
Ao analisar a pontuao total da escala
para avaliar o craving, a mdia foi de 12,22

pontos (desvio padro=10,55), sendo o


escore mnimo 0 (zero) e o mximo 40
pontos. As pontuaes relacionadas ao
craving esto mais bem descritas na Tabela
1.
Tabela 1 - Anlise descritiva do craving

A anlise estatstica dos dados permite


a fi r m a r a e x i s t n c i a d e d i f e r e n a
significativa entre o craving na fase de
consumo e durante a internao (X2=14,18;
p=0,000), sendo constatado que o craving
durante a fase de consumo mais intenso.
Alm disso, foi encontrada uma correlao
significativa, positiva e de intensidade mdia
entre o craving e a gravidade da
dependncia do lcool medida pelo SADD
(rs=0,509; p=0,000).

Discusso dos Resultados


Vrios autores (Beck et al., 1999; Edwards
et al., 1999; Marlatt & Gordon, 1993;
Ramos & Galperim, 1997) descrevem como
o tratamento de dependentes de lcool
requer cuidados, pois, tanto do ponto de
vista clnico como psicolgico, existem vrias
questes implicadas, como, por exemplo, a
caracterstica sndrome de abstinncia, os
danos clnicos e neurolgicos e o desejo
intenso de consumir a substncia (craving)
que, muitas vezes, insiste em acompanhar o
indivduo, mesmo aps um longo tempo em
abstinncia (Beck et al., 1999; Edwards &
Dare, 1997; Hongstrom et al., 1999; Marlatt
& Gordon, 1993; Weinstein et al., 1998).
Como comportamentos dependentes so
multifatoriais (Ramos & Galperim, 1997),
qualquer anlise deve contemplar tantos
aspectos quanto possveis pelo delineamento
das pesquisas, de modo a no partir para
concluses criticveis por tratar o problema
de forma isolada ou ingnua.
Um ponto a destacar refere-se ao fato de
que mais da metade da amostra afirmou
no ter sentido vontade de beber durante a
internao, pois 58,4% atribuiu a nota zero
mdia do craving nestes dias; a pontuao
mdia, nesta escala especfica, foi de 12,22
pontos (desvio padro=10,55), o que
c l a s s i fi c a d o p o r e s t a e s c a l a c o m o
"fraco" (Arajo, 2002). Estes dados se
fazem acompanhar de outra informao,

qual seja, apenas 6,8% dos sujeitos tiveram


um desejo muito intenso de beber na fase
inicial da desintoxicao. Nesse caso, o fato
de os pacientes estarem internados em um
ambiente protegido de estmulos envolvendo
o lcool pode explicar a atenuao do
desejo de beber nesta amostra, o que
estaria de acordo com estudos de Edwards e
Dare (1997) e Weinstein et al. (1998), pelos
quais imagens mentais ligadas bebida
alcolica e sugestes cognitivas internas ou
ambientais interferem no aumento do
craving, sendo importante a evitao das
mesmas para o controle do craving e para a
manuteno da abstinncia.
Esses resultados se evidenciam tambm via
aqueles obtidos pela medida aumentada do
craving na fase de consumo de lcool,
quando os sujeitos se reportaram situao
em que ainda estavam diante de vrios
estmulos agregados bebida alcolica. A
pontuao na escala de craving foi mais alta
nesta fase de consumo do que na de
a b s t i n n c i a , s e n d o e n c o n t ra d a u m a
diferena significativa do ponto de vista
estatstico.
Pode-se afirmar que, por ser mais intenso
durante a fase de consumo, necessrio o
ensino de estratgias de seu manejo para
todos os pacientes na clnica, desde o incio
do tratamento, de modo que possam iniciar
a interrupo do uso da bebida alcolica,
estando mais instrumentalizados para tal. Os
result ados t ambm apont am para a
necessidade de intervenes que visem
preveno primria e secundria, medida
que os pacientes mais graves so os que
relatam mais intenso craving e quanto mais
cedo seja feita uma abordagem, mais
condies estes indivduos tero para
controlar o seu desejo pelo lcool.
Foi possvel evidenciar que pacientes
alcoolistas internados para desintoxicao,
impedidos de beber no s por questes
referentes vontade prpria, mas por
controle ambiental que impossibilitava o
acesso a bebidas alcolicas, no
apresentaram uma intensa vontade de
beber. Portanto, a internao hospitalar
pode ser um dos tratamentos de escolha
para desintoxicao por oferecer um local
de continncia e controle para este desejo
to difcil de ser aplacado, como o de
beber. Em alguns casos, este desejo to
intenso que torna contra-indicado o
tratamento destes indivduos em regime
ambulatorial. necessrio, entretanto,
considerar o fato de que alguns pacientes
querem demonstrar uma melhora em seu
quadro para, conseqentemente, antecipar
a sua alta, isso podendo vir a ser um vis
quando se analisa a varivel craving
durante uma internao hospitalar.
O tema craving comum de ser escutado na
clnica do dependente qumico. Na verdade,
os profissionais e os pacientes o percebem
como um elemento que pode aparecer a
qualquer momento, mesmo aps um longo
tempo em abstinncia e que, vencendo a
habilidade de enfrentamento do indivduo,

capaz de desencadear uma recada. O


problema que, muitas vezes, ele aparece
sem aviso prvio, ou os terapeutas,
juntamente com os pacientes, no
conseguem detect-lo a tempo, o que
dificulta o seu manejo e diminui a autoeficcia do sujeito que, com menos
estratgias de enfrentamento, termina por
ter um lapso ou uma recada.
Por isso, a utilizao de instrumentos para
avaliar o craving pode ser importante para
detectar sua presena antes que seja
iniciada uma interrupo do consumo da
bebida alcolica, durante o processo de
desintoxicao e mesmo aps um perodo
maior de abstinncia, sendo um auxlio para
os profissionais e para os pacientes durante
todo o processo teraputico.

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Enviado em maro de 2004


Reformulado em maio de 2004
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Artes Mdicas.

Av. Ipiranga, 6,681, Prdio 11 - 9 andar, sala


932 - Porto Alegre-RS - 90619-900. E-mail:
renataudbrasil@hotmail.com
1

Psicloga, professora da residncia do Hospital Psiquitrico So Pedro,


doutoranda em Psicologia, coordenadora da residncia integrada em
Sade Mental do Hospital Psiquitrico So Pedro.
** Psicloga, doutora em Cincias, professora titular na Faculdade de
Psicologia da PUCRS, atuando nos cursos de graduao e ps-graduao, e
coordenadora do Grupo de Pesquisa Intervenes Cognitivas e
Comportamentos Dependentes.
*** Psicloga, doutora em Psicologia pela Universidade Livre de Berlim,
professora titular na Faculdade de Psicologia da PUCRS, atuando nos
cursos de graduao e ps-graduao.
**** psicloga clnica, mestre em Psicologia Clnica, professora da
Universidade Lute-rana do Brasil e professora e membro do corpo clnico
da WP - Centro de Psicoterapia Cognitivo Comportamental.
***** psiclogo clnico, mestrando em Psicologia Clnica, professor e
membro do corpo clnico da WP - Centro de Psicoterapia Cognitivo
Comportamental.

FRAGMENTO DE ARTIGO

Aspectos
neurofarmacolgicos do
uso crnico e da
Sndrome de Abstinncia
do lcool

O papel da serotonina no reforo pelo


lcool complexo, em funo da variedade
de tipos e subtipos de receptores para este
neurotransmissor. Vrios desses receptores
p ro d u z e m i n i b i o c o m p o r t a m e n t a l ,
explicando como o aumento de sua funo
com as drogas inibidoras da recaptao de
5-HT teriam ao inibitria sobre o
comportamento de beber. Por outro lado, os
receptores 5-HT3 so diferentes, porque so
excitatrios e parecem estar envolvidos no
aumento de dopamina no ncleo
accumbens. Portanto, uma ao agonista em
nvel desses receptores poderia ter um efeito
inverso, aumentando o consumo.24

Marcos ZaleskiI; Gina Struffaldi MoratoII;


Vilma Aparecida da SilvaIII; Tadeu LemosIV

2. SAA e aminocidos neurotransmissores

INcleo

de Psiquiatria da Universidade Federal de Santa Catarina e


Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina, Florianpolis, SC, Brasil
IICoordenadoria Especial de Farmacologia da Universidade Federal de
Santa Catarina, Florianpolis, SC, Brasil
IIIDepartamento de Fisiologia e Farmacologia e Departamento de
Psiquiatria e Sade Mental da Universidade Federal Fluminense, Rio de
Janeiro, RJ, Brasil
IVCoordenadoria Especial de Farmacologia e Ncleo de Psiquiatria da
Universidade Federal de Santa Catarina. Florianpolis, SC, Brasil

disponvel online na ntegra

(...)

Sndrome de Abstinncia do lcool


(SAA)
Os sintomas da SAA esto diretamente
relacionados ao desenvolvimento da
neuroadaptao do SNC exposio
crnica ao etanol. A seguir, veremos a
relao entre a SAA e os principais
mecanismos de ao central do lcool.
1. SAA e monoaminas
Com relao s monoaminas, os sintomas da
SAA esto ligados, principalmente,
alterao dos nveis de liberao de
noradrenalina e dopamina. Alguns trabalhos
demonstram q ue a hiperestimulao
adrenrgica, que pode ser intensa nesse
perodo, deve-se a uma reduo da
atividade de adrenoceptores inibitrios prsinpticos do subtipo a2, um fenmeno
conhecido como down-regulation.23 Esses
receptores controlam, por retroalimentao,
a liberao de monoaminas na fenda
sinptica. Se no funcionam, a liberao
excessiva.
Esses efeitos so responsveis por um
grande nmero de reaes fisiolgicas,
incluindo as cardiovasculares, tais como
taquicardia por ativao de receptores betaadrenrgicos; hipertenso por ativao de
vias alfa-adrenrgicas; e aumento da fora
de contrao do msculo cardaco devido
ao adrenrgica inotrpica positiva. Outros
sintomas devidos hiperatividade
adrenrgica incluem nuseas e vmitos,
devido reduo do esvaziamento gstrico;
piloereo; midrase; tremores, pela
facilitao da neurotransmisso muscular;
aumento do consumo de oxignio e aumento
da temperatura corporal em at 2C.

Com relao aos fenmenos de excitao


do SNC, sabemos que o etanol atua como
um antagonista de receptores NMDA.25 O
consumo crnico de bebidas alcolicas
provoca um aumento na densidade dos
receptores NMDA. Na retirada da droga,
em conseqncia desse aumento, ocorre
uma resposta aumentada ao
neurotransmissor fisiologicamente liberado.
Acontece, ento, uma hiperatividade de
r e c e p t o r e s N M DA g l u t a m a t r g i c o s ,
responsveis pelo aparecimento das crises
convulsivas caractersticas do perodo de
abstinncia e possivelmente tambm pela
mor te neuronal. A atenuao dessa
hiperexcitabilidade seria um dos principais
mecanismos de ao do acamprosato, que
evitaria sintomas tanto da abstinncia
imediata quanto da tardia cujos sintomas
so menos intensos (irritabilidade,
ansiedade) mas podem contribuir para as
recadas.
O aumento de excitabilidade do SNC devese, tambm, hipoatividade gabargica.
No perodo de abstinncia do lcool, o
GABAA deixa de exercer sua atividade
inibitria, especialmente em nvel dos
receptores GABAA. A reduo parece
ocorrer mais em nvel funcional, uma vez
que, diferentemente do que ocorre com os
receptores NMDA, no h evidncias de
alterao no nmero de receptores GABAA
durante a exposio crnica ao lcool.26
3. SAA e canais de clcio
A administrao crnica de etanol leva a um
aumento compensatrio da densidade
desses canais, de forma similar ao que
ocorre com os receptores NMDA. Uma vez
que tais mudanas persistem no perodo de
abstinncia, com um aumento generalizado
da atividade eltrica neste perodo, os
canais de clcio dependentes de voltagem
tambm parecem ter uma impor tante
contribuio para os sintomas da SAA.16
4. SAA e outros sistemas
Recentemente, tem sido estudado o papel do
Fator Liberador de Corticotrofina (FLC) na
dependncia do lcool e outras drogas. Os
sistemas cerebrais no hipotalmicos de
liberao de corticotrofina parecem estar
envolvidos nas manifestaes
comportamentais e fisiolgicas que ocorrem
durante o perodo de abstinncia. Por outro

lado, parece que o FLC, via ao no eixo


hipotalmico-pituitrio-adrenal (HPA), est
envolvido nos efeitos reforadores do lcool.
27
Alm disso, outros estudos demonstram
que a elevao dos nveis de cortisol na
intoxicao crnica e no perodo de
abstinncia, atravs de interaes com o
eixo HPA, contribui para um maior risco de
doenas infecciosas no alcoolista.28
O aumento da severidade dos sintomas da
SAA , aps repetidos episdios de
abstinncia, um fenmeno conhecido como
k i n d l i n g . E s t e t e r m o d e s c r eve u m a
sensibilizao na qual um estmulo qumico
ou eltrico fraco, inicialmente incapaz de
provocar qualquer alterao clnica, pode
levar ao aparecimento de sintomas, como
convulses, sendo um processo de longa
durao e aparentemente irreversvel.29
Existe, ainda, uma srie de estudos sobre
alteraes genticas, alguns deles ligados
vulnerabilidade individual por alteraes
cromossomiais em neurotransmissores
especficos, tais como GABA e dopamina, na
busca de marcadores genticos que possam
predizer a gravidade dos sintomas da SAA,
tanto em estudos pr-clnicos, como em
estudos clnicos com alcoolistas.30,31

Comentrios finais
A complexidade dos mecanismos de ao
do etanol e o crescente interesse da
comunidade cientfica no estudo do
envolvimento de sistemas de
neurotransmisso central levam ao
surgimento, cada vez maior, de novos
estudos e teorias sobre a relao destes
sistemas com os efeitos do lcool e os da
cessao do seu consumo, tanto em
pesquisas com animais, como em modelos
clnicos.
Sendo uma rea de investigao ainda
recente, h dificuldades em estabelecer uma
terapia mais eficaz para o tratamento da
SAA que s sero resolvidas com o melhor
entendimento do funcionamento dos sistemas
de neurotransmissores e fenmenos de
neuroadaptao associados ao consumo
crnico de etanol. No presente estudo foram
apresentados apenas os principais
mecanismos envolvidos nos efeitos centrais
do etanol e no perodo de abstinncia do
lcool, aqueles que despertam maior
ateno dos pesquisadores e que esto mais
diretamente ligados aos principais sintomas
clnicos, cujo entendimento fundamental
para o tratamento adequado da SAA.

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ARTIGO

Complicaes
psiquitricas do uso
crnico do lcool:
sndrome de abstinncia
e outras doenas
psiquitricas
Cludia MacielI; Florence Kerr-CorraII
IInstituto

de Educao Continuada da PUC Minas e FATEC Minas


Gerais
IIFaculdade de Medicina de Botucatu, Unesp
Rev. Bras. Psiquiatr. vol.26 suppl.1 So
PauloMay2004

Introduo
A Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA)
responsvel por um aumento significativo
na morbidade e mortalidade associadas ao
consumo de lcool e um dos critrios
diagnsticos da sndrome de dependncia
de lcool. Caracteriza-se por sinais e
sintomas decorrentes de uma interrupo
total ou parcial de consumo de bebidas
alcolicas em dependentes que apresentam
um consumo prvio significativo. Esses sinais
e sintomas no so especficos somente da
sndrome de abstinncia alcolica, podendo
estar presentes em outras sndromes de
abstinncia (por benzodiazepnicos, por
exemplo). So, ainda, insidiosos e pouco
especficos, o que torna seu reconhecimento
e avaliao processos complexos; variam
quanto intensidade e gravidade, podendo
aparecer, como dito, aps uma reduo
parcial ou total da dose usualmente
utilizada. Os sinais e sintomas mais comuns
da SAA so, entre outros, agitao,
ansiedade, alteraes de humor (disforia),
tremores, nuseas, vmitos, taquicardia e
hipertenso arterial.
Este artigo tem por objetivo descrever as
principais complicaes secundrias SAA,
bem com o seu tratamento. Algumas delas
s o b a s t a n t e c o m u n s ( c o nv u l s e s e
alucinaes); outras, mais graves e menos
comuns (delirium tremens). Alm disso, esse
artigo descreve e prope o tratamento de
outras complicaes associadas
dependncia de lcool, como a sndrome de
Wernicke Korsakoff e a de Marchiava
Bignami.12

Convulses
Quadros convulsivos secundrios ao abuso/
dependncia de lcool no so raros, bem
como no incomum a piora do controle de
convulses em pacientes com histria prvia
de convulses (idiopticas ou no)10. As
convulses secundrias a quadros de
abstinncia alcolica so, geralmente, do

tipo tnico-clnicas (ou "grande mal"),


nicas, e incidem nas primeiras 48 horas
(com pico entre 13 e 24 horas) aps a
suspenso ou reduo do consumo de
lcool. Entretanto, sintomas focais podem
aparecer em cerca de 5% dos quadros
convulsivos secundrios abstinncia
alcolica. Quase sempre, o aparecimento de
convulses est associado a quadros mais
graves de abstinncia alcolica e grande
parte dos pacientes que no so tratados
adequadamente evolui para delirium
tremens.7,18
H indicao para avaliao de imagem de
q uadros de convulso secundr ia
a b s t i n n c i a a l c o l i c a ( t o m o g r a fi a
computadorizada, por exemplo), para que
se detectem doenas comrbidas
hemorragia subdural crnica e traumatismos
cranianos, por exemplo. Cerca de 4% das
tomografias realizadas em pacientes com
quadro convulsivo secundrio abstinncia
alcolica evidenciam leses estruturais. A
tomografia computadorizada tambm
indicada em casos de convulses outras, que
no do tipo grande mal, em pacientes
abstinentes, devido maior prevalncia de
co-ocorrncia de leses nesse grupo.16
A chance de ocorrncia de outra crise
convulsiva, em seis meses, de 41%, e essa
prevalncia aumenta com o passar do
tempo, chegando a 55%, em trs anos.11,16
Novos episdios de crises convulsivas
poderiam desencadear quadros de
alteraes secundrias na excitabilidade
cerebral (kindling) que parecem ser
somatrios, ou seja, a cada nova crise
convulsiva, o quadro se agrava. Define-se o
kindling como um fenmeno em que um
estmulo eltrico ou qumico, fraco, que
n o r m a l m e n t e n o c a u s a r i a re s p o s t a
com por t ament al im por t ant e, q uando
administrado vrias vezes, desencadeia o
processo. O kindling pode resultar de
alteraes em neurotransmissores cerebrais
(GABA e NMDA, principalmente) que,
consequentemente, aumentam a
excitabilidade cerebral, predispondo ao
risco de novas crises convulsivas, quadros
ansiosos e aumento da neurotoxicidade.1 Se
alteraes estruturais no so identificadas
no paciente com crise convulsiva secundria
abstinncia alcolica, se ele no tem
histria prvia de crises convulsivas e nem
usou anticonvulsivantes previamente, os
a n t i c o nv u l s i va n t e s n o p a re c e m s e r
indicados, podendo, em alguns casos,
precipitar a ocorrncia de convulses por
a b s t i n n c i a ( d o s a n t i c o nv u l s i va n t e s ,
inclusive).
O tratamento de escolha o controle da
crise convulsiva por meio de infuso de
benzodiazepnicos e tratamento especfico
para controle da dependncia de lcool11.
Deve-se administrar, no mximo, 10 mg de
diazepam durante quatro minutos, sem
diluio, e a administrao de
benzodiazepnicos por via intravenosa
requer tcnica especfica e retaguarda para
manejo de eventual parada respiratria.12 O
uso crnico de anticonvulsivantes (fenitona e

fenobarbital, dentre outros) tem uma ao


l i m i t a d a n a p r eve n o d e q u a d r o s
convulsivos decorrentes de abstinncia
alcolica, uma vez que o problema central
do paciente o uso do lcool e, na imensa
maioria dos casos em que h manuteno
do consumo de lcool (portanto, risco de
novas crises convulsivas), a no-adeso ao
tratamento medicamentoso quase uma
regra, podendo essa ao, por si s,
precipitar uma nova crise convulsiva.
Entretanto, em pacientes com uso prvio de
anticonvulsivantes, a medicao deve ser
mantida.
A preveno mais efetiva, nesse grupo de
pacientes, , sem dvida, o tratamento para
suspenso do consumo de lcool e indica-se,
quando necessrio, o uso de
benzodiazepnicos de ao longa
(diazepam, por exemplo) na dose de 10 a
20 mg, ou uso de lorazepam, em dose
equivalente, em paciente hepatopata ou
senil.1,12 No se justifica a introduo de
anticonvulsivantes nessa populao, nem
para o tratamento da crise convulsiva nem
para a preveno de novas crises.
O estado de mal epilptico um quadro
grave, com alta taxa de mortalidade (cerca
de 10%) e no raro entre pacientes com
sndrome de abstinncia alcolica. Um
estudo realizado em 1980 demonstrou que
21% dos pacientes em estado de mal do tipo
tnico-clnico estavam em abstinncia
alcolica. O tratamento desse quadro deve
ser institudo o mais brevemente possvel, em
unidades de atendimento de urgncias
clnicas. 7,12

Delirium tremens (DT)


O delirium uma causa comum de
comportamento alterado em pessoas com
alguma doena fsica que no foi
diagnosticada nem tratada de forma
adequada. Vrios termos ao longo dos anos
foram usados para descrever essa sndrome,
incluindo estados confusionais agudos,
sndrome cerebral aguda, psicossndrome
cerebral aguda e reao orgnica aguda.
O DT um quadro especfico de delirium,
relacionado abstinncia do lcool.
Quadros de delirium usualmente apresentam
sintomas flutuantes, com piora significativa
noite. So comuns alteraes cognitivas, da
memria e da ateno e desorientao
temporo-espacial. A ateno diminuda e
distrbios do pensamento resultam em fala
incoerente. Parentes e outros informantes
podem relatar um rpido e drstico declnio
no funcionamento pr-mrbido de um
paciente, o que o diferencia dos que
apresentam quadros demenciais. So
comuns alt eraes senso-percep tivas
(alucinaes e iluses), sendo as alucinaes
visuais bastante comuns. Delrios tambm
so frequentes, em geral persecutrios e
relacionados desorientao temporoespacial. Alteraes do humor so usuais e
variam desde intensa apatia at quadros de
ansiedade intensa; a presena de alteraes

no ciclo sono-viglia constante.


Infelizmente, como dito, muitos casos no
so adequadamente detectados e, portanto,
no so tratados.3
Nem toda abstinncia um DT. Na verdade,
o DT uma condio pouco frequente entre
os dependentes de lcool, ocorrendo em
menos de 5% da populao em abstinncia.
No entanto, ele responsvel por grande
morbidade e mortalidade associadas
SAA, j que quadros de DT no so, como
se disse, adequadamente diagnosticados. O
DT, habitualmente, inicia-se at 72 horas
(embora possa comear depois de at sete
dias) aps a abstinncia e compreende
sinais e sintomas variados, como confuso
mental, alucinaes, tremores, febre (com ou
sem sinais de infeco) e hiperresponsividade autonmica, com
hipertenso, taquicardia e sudorese. Deve-se
suspeitar de DT em todos os casos de
agitao em um paciente com SAA cuja
presso arterial esteja acima de 140/90mm
Hg, a freqncia cardaca seja maior que
100 bpm e a temperatura superior a 37C.
Taxas de mor talidade so elevadas,
variando de 5% a 15% dos pacientes com
essa condio. Poucos estudos, no entanto,
definem adequadamente quadros de DT
levando em considerao comorbidades
clnicas/psiquitricas, traumas, etc. A causa
mais frequente de morte falncia crdiorespiratria. A fisiopatologia dos quadros de
DT continua pouco compreendida. As
mudanas fisiolgicas resultantes do DT
decorreriam de interaes de
neurorreceptores (principalmente sistemas
gabargico e catecolaminrgico), bem como
de alteraes inicas (potssio e magnsio,
principalmente).5,8
O tratamento dessa condio feito,
usualmente, com benzodiazepnicos, visando
diminuir a hiperatividade autonmica e o
risco de agitao psicomotora. D-se
preferncia ao diazepam em dose mais
elevada que as usualmente utilizadas (60
mg/dia) ou lorazepam (12 mg), se o
paciente for hepatopata ou senil.
Eventualmente, a associao de
neurolpticos, em doses baixas, pode ser
indicada (haloperidol 5 mg/dia). No caso
de ocorrer distonia induzida por
neurolpticos (particularmente se forem
administrados por via parenteral), ela pode
ser controlada com o uso de anticolinrgicos
(biperideno 2 mg).5,12

Sndrome de Wernicke Korsakoff (SWK)


A SWK uma complicao potencialmente
fatal associada deficincia de vitamina B1
ou tiamina. Foi descrita como duas entidades
distintas encefalopatia de Wernicke e
psicose de Korsakoff.
A sndrome composta por uma trade de
anormalidades clnicas descritas por
Wer nic ke of talmoplegia, ataxia e
confuso mental. Esses seriam os pilares no
diagnstico da sndrome; porm, a presena
de todos esses sintomas no necessria

para o diagnstico de SWK, sendo mais


rotineiramente encontrados sinais isolados
(de oftalmoplegia e/ou desorientao e/ou
estupor e/ou coma). Os movimentos
oculares podem consistir em nistagmo
horizontal e vertical, fraqueza ou paralisia
do msculo reto lateral e do olhar
conjugado. Em casos avanados, pode-se
encontrar of talmoplegia completa. A
confuso mental caracterizada por
diminuio do estado de alerta e ateno e
alterao senso-perceptual e da memria.
Quadros de confabulao so comuns nesse
grupo de pacientes. Algumas vezes h
progresso para coma.14
As necessidades dirias de tiamina so
estimadas em 1,0 a 1,5 mg/dia em
pacient es nor mais. A tiamina um
importante co-fator da enzima piruvato
desidrogenase e alfa-cetoglutarato
desidrogenase, envolvida no metabolismo
de carboidratos e da transcetolase, uma
enzima importante da via das pentoses. A
tiamina est naturalmente presente em
cereais e muitas farinhas. No entanto, o
processamento desses gros resulta em
perda de grande parte dessa vitamina.
Vrios pases (EUA, Inglaterra, Canad e
Dinamarca) enriquecem as farinhas com
tiamina; com essa medida, a deficincia de
tiamina ficou restrita a alguns grupos de
p a c i e n t e s . A SW K u m a s n d ro m e
comumente associada dependncia de
lcool e, em alguns casos, a alguns tipos de
cncer, hiperemese gravdica, obstruo de
intestino delgado, anorexia nervosa e
gastroplastia. O consumo crnico de lcool
est relacionado baixa absoro de
tiamina pelas clulas intestinais, bem como
menor fosforilao da mesma, em sua forma
ativa, e diminuio do estoque heptico de
tiamina. Esses fatores, associados menor
ingesto de alimentos contendo tiamina,
podem ser em uma das causas da baixa
concentrao de tiamina nos dependentes
de lcool.9
Vrios mecanismos tm sido implicados na
patognese dessa sndrome, mas ainda no
so totalmente compreendidos. Uma das
explicaes so as perdas neuronais e os
mecanismos para essa morte cerebral
incluem deficincia energtica cerebral,
excitoxicidade mediada pelo glutamato,
acidose lctica focal e alterao da barreira
hematoenceflica. A acidose lctica focal
pode ser um dos mecanismos que levam a
uma deficincia de tiamina cerebral
(reduzindo a permeabilidade tiamina no
crebro). A explicao mais plausvel para
esse fenmeno parece ser uma diminuio
da oxidao do piruvato, resultante da
diminuio da atividade das desidrogenases
dependentes de tiamina. Com o acmulo de
lactato nos neurnios, h uma alterao de
pH (acidose), gerando morte celular. A
intensa formao de radicais livres tambm
est associada a quadros de SWK. A
administrao crnica de lcool em ratos,
com subseqente SAA, causa um aumento
na formao de radicais livres em vrias
regies cerebrais, bem como aumento da

molcula de xido ntrico pela


metabolizao do etanol.6
Em animais nos quais a deficincia de
tiamina foi induzida experimentalmente, a
microdilise demonstrou aumento
significativo de glutamato extracelular,
seletivo para o tlamo posterior ventral.
Essas mudanas so reversveis com
administrao de tiamina no crtex e na
ponte cerebral, mas no no tlamo. Nas
regies onde h esse excesso da atividade
glutamatrgica, pode haver uma
neurodegenerao excitotxica. No
obstante, evidncias diretas so necessrias
para apoiar uma relao entre deficincia
de tiamina e mudanas no receptor de
NMDA.6,19
As caractersticas antomo-patolgicas
variam de acordo com o estgio e a
gravidade da patologia. Pacientes em fase
aguda podem ter alteraes em corpos
mamilares, hipotlamo e regio
periventricular do tlamo (acima do
aqueduto). Os corpos mamilares,
especialmente os ncleos mediais, so as
estruturas mais amide afetadas e esto
acometidos em quase todos os casos.
Exames histopatolgicos, em casos agudos,
demonstram edema, necrose,
desmielinizao, discreta perda neuronal,
degenerao esponjosa e aumento de vasos
sangneos como resultante da hiperplasia;
quando h hemorragia petequial, eritrcitos
e hemossiderina esto presentes, bem como
macrfagos. Nos casos crnicos, h perda
neuronal mais marcante e gliose. 2 O
diagnstico clnico, sendo a ressonncia
nuclear magntica um exame complementar
til na deteco dessas leses cerebrais,
enquanto a tomografia cerebral , em
muitos casos, ineficaz. A SWK mais uma
das complicaes da dependncia de lcool
frequentemente subdiagnosticada.3,8
O tratamento dessa condio ainda no
est adequadamente estabelecido no que
tange via e dose de tiamina necessria,
tanto para a preveno quanto para o
tratamento, no sendo do conhecimento das
autoras deste artigo nenhum estudo bem
conduzido; a maioria das recomendaes
de suplementao vitamnica de base
emprica.8 A dose de tiamina preconizada
pelo consenso sobre a sndrome de
abstinncia do lcool foi de doses acima de
300 mg de tiamina por dia, por via
intramuscular, por um perodo de 7 a 15
dias. O uso por via oral no est indicado
para preveno de Sndrome de Wernicke
Korsakoff, pois a absoro de tiamina pode
estar prejudicada em funo do consumo de
lcool e, com isso, haver uma diminuio da
sua eficcia. Na Inglaterra, aps a
suspenso do uso de vitaminas do complexo
B de alta potncia (250 mg de tiamina em
cada ampola), houve um aumento dos casos
de "psicose alcolica" e os autores sugerem
que o aumento da ocorrncia desses
quadros seja secundria suplementao
vitamnica em baixas doses.17

Sndrome de Marchiava Bignami


Ta m b m d e n o m i n a d a " d e g e n e r a o
primria do corpo caloso", a Sndrome de
Marchiava Bignami uma doena mais
c o m u m e n t e d e fi n i d a p e l o s a s p e c t o s
patolgicos que pelos clnicos. A principal
alterao encontrada na poro medial do
corpo caloso onde, ao exame de olho nu,
v-se uma diminuio da densidade do
tecido, com leve depresso avermelhada ou
amarelada, dependendo do tempo da leso.
Do ponto de vista microscpico, observamse, claramente, zonas de desmielinizao
com abundncia de macrfagos, embora
no haja alteraes inflamatrias. Menos
consistentes, leses de natureza similar so
e n c o n t ra d a s n a p o r o c e n t ra l d a s
comissuras anterior e posterior e ponte.
uma doena rara, que afeta pessoas mais
idosas e, com poucas excees, todos os
pacientes acometidos so dependentes de
lcool. Alguns apresentam, no estgio
terminal, quadros de estupor e coma, e
outros, sintomas compatveis com quadro de
i n t ox i c a o c r n i c a e s n d r o m e d e
abstinncia. Em alguns casos, descreveramse quadros de demncia progressiva, com
sintomas como disar tria, movimentos
vagarosos e inst veis, incontinncia
esfincteriana transitria, hemiparesia e
afasia. O diagnstico dessa patologia
raramente feito durante a vida mas, via de
regra, na necropsia, por meio de exame
antomo-patolgico. A ocorrncia, em
paciente dependente de lcool, de sintomas
semelhantes sndrome do lobo frontal,
doena de Alzheimer ou, ainda, de sintomas
semelhantes a quadros de tumor na regio
frontal, mas que remitam espontaneamente,
sugere sndrome de Marchiava Bignami, e
exames de imagem auxiliaro no
diagnstico. A etiologia e a patologia desse
quadro no foram bem esclarecidas at o
momento.20

Concluso
Apesar de, acima, terem sido abordadas
complicaes graves da dependncia de
lcool que surgem independentemente do
nvel de consumo, todos os dependentes
precisam e devem ter acesso a tratamento
em qualquer fase de sua doena, bem como
seus familiares. O artigo expe as bases
para o reconhecimento dessas complicaes
e prope algumas intervenes para o
tratamento, minimizando a morbidade e a
mortalidade.
Existem intervenes eficazes e algumas
intervenes propostas como o uso de
tiamina na preveno de Sndrome de
Wernicke Korsakoff , que ainda carecem
de maiores pesquisas para estabelecimento
de dose, via de administrao e tempo de
uso. Outras, no entanto, esto bem
estabelecidas como o uso de
benzodiazepnicos visando impedir a
progresso da SAA para quadros mais
graves, tais como o DT. Esse uso deve ser
institudo o mais precocemente possvel em

um paciente com histria de SAA grave no


passado, em que se prope abstinncia, ou
quando este se encontra em abstinncia h
menos de trs dias e apresenta um quadro
sintomatolgico importante que justifique o
emprego dessa medicao.
O envolvimento da famlia no tratamento do
paciente fundamental, pois propicia uma
maior adeso do mesmo ao tratamento, bem
como melhor qualidade de vida aos
integrantes do ncleo familiar. Quando no
possvel o tratamento ambulatorial ou
quando a gravidade do quadro se impe, a
hospitalizao pode ser necessria para
assegurar a abstinncia. Todas essas
medidas podem e devem ser implementadas
e integradas nos sistemas de sade pblico e
privado e, para que isso ocorra de maneira
apropriada, mais profissionais devem ser
adequadamente treinados para realiz-las.

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22
jul
2011

12:30

15:00

17:00

DISCUSSO DE CASOS CLNICOS

AULA EXPOSITIVA

SEMINRIO DOS ALUNOS

MDULO II - SUBSTNCIAS
PSICOATIVAS

O TRATAMENTO DO USURIO DE CRACK

PROFS. DRS.

CLUDIO
JERNIMO DA SILVA,
RONALDO LARANJEIRA,
MARCELO RIBEIRO E
CONVIDADOS

SOLVENTES E
INALANTES

COMORBIDADES
PROF. DR.

[GRUPO 7]
27G

ELTON REZENDE

SUPERVISO
DR.

14:30

INTERVALO

ELTON REZENDE

16:45

18:00

INTERVALO

TRMINO

SOLVENTES E INALANTES
As drogas inalantes so compostas por uma
vasta quantidade de apresentaes, que variam
de sprays de tinta a anestsicos gerais, passando
por esmaltes de unha, corretores de texto e colas
sintticas em geral. Didaticamente, podem ser
agrupados em seis classes: colas, aerossis,
agentes de limpeza, produtos alimentcios
(geralmente gases propulsores de sprays),
solventes e gases.
Os inalantes so depressores do sistema nervoso
central e produzem uma sensao de euforia e
bem-estar, risos imotivados e alucinaes, todos
passageiros. Por outro lado, so potencialmente
causadores de complicaes agudas e crnicas
altamente debilitantes para os indivduos. O
tolueno, um solvente amplamente disponvel nos
removedores, esmaltes de unha, tintas e colas,
tem sido associado a complicaes centrais
(cerebrais e cerebelares), alm de agir
diretamente sobre o fgado e miocrdio.
Quase sempre os inalantes so deixados de fora
da anamnese acerca do consumo de drogas. Eles
so menos evocados ainda quando se buscam
hipteses causais para distrbios cognitivos de
origem na adolescncia, tais como dficits de
ateno, memria e inteligncia. H ainda, os
transtornos do humor e dos impulsos,
secundariamente causados pelo uso crnico de
solventes, cuja investigao clnica raramente
relatada nos pronturios mdicos dos
ambulatrios e clnicas de internao
especializadas. Apesar de potencialmente
danosos, recebem pouca ateno por parte dos
profissionais da sade, educadores e pais. Alm
disso, h pouqussimos estudos acerca das bases
neurobiolgicas de seus modos de ao, da
tolerncia, da dependncia e da sndrome de
abstinncia.
Os dados de pesquisas anteriores sugerem que
os inalantes esto entre as quatro substncias
mais consumidas pela populao geral, entre as
duas mais entre aq ueles q ue procuram
tratamento especializado e a substncia mais
utilizada por meninos em situao de rua. Uma
caracterstica constantemente associada a
qualquer um desses grupos a excluso social.
O usurio de solventes, apesar de presente em
todos os estratos sociais, atinge padres mais
graves de consumo quando proveniente de
classes sociais desfavorecidas e excludas.
Outro problema que envolve tais substncias: so
vendidas livremente, com baixo custo e fcil
acesso. praticamente impossvel controlar a
venda pois, alm de numerosos, a cada dia

AVALIAO PSIQUITRICA E

CURRICULUM VITAE
surgem centenas de novos produtos a base de
solventes.
Contudo, o consumo de inalantes nunca deixou
de ser um problema de sade pblica no Brasil e
nos demais pases do mundo. Isso consensual.
No se sabe ainda, porm, qual a melhor forma
de preveno, de organizao da demanda e as
idiossincrasias do pblico-alvo, fatores que
poderiam contribuir no tratamento desses
indivduos. Situar-se epidemiologicamente
fundamental para que as metas e objetivos

Objetivos
(1)

Entender a ao farmacolgica das

substncias
(2)

Descrever as complicaes fsicas e

psiquitricas do uso
(3)

Compreender o contexto social do

consumo

ELTON REZENDE
Mdico graduado pela
Universidade Federal de
Minas Gerais - UFMG.
Residncia em Psiquiatria
pela UFMG. Especialista em
Psiquiatria pela Associao
Brasileira de Psiquiatria. Psgraduado em Terapia
Cognitivo Comportamental
pela USP. Ps-graduando em

Leitura para discusso em classe:


DIEHL A, CORDEIRO DC Inalantes e outras
drogas de abuso. In: Diehl A, Cordeiro DC,

Cincia pelo Departamento de


Psiquiatria da UNIFESP.

Laranjeira R. Dependncia qumica. Porto Alegre:


Artmed; 2010. Pginas 230-42.

Mdico Psiquiatra da Clnica


direcionados a um determinado problema sejam
estabelecidos e implementados de forma
planejada e sustentvel do ponto de vista da
sade pblica. Afinal, trata-se de uma substncia
que, assim como seus usurios preferenciais,
aguarda atitudes mais includentes por parte da
comunidade cientfica.
Discutir atentamente as questes relativas ao uso
de solventes e inalantes a fim de promover a
conscientizao das prticas profissionais o
destaque desta aula.

Alamedas - Tratamento e
Reabilitao da Dependncia
Qumica.

elton@clinicalamedas.com.br

Artigo Traduzido

Reconhecimento e
Preveno do Abuso
de Inalantes Recognition
and prevention of inhalant abuse
CARRIE E. ANDERSON, M.D.,
GLENN A. LOOMIS, M.D.
St. Francis Hospital and Health Centers, Beech Grove, Indiana
Am Fam Physician. 2003; 68(5):869-74.

Resumo
O a b u s o d e i n a l a n t e s u m a
f o r m a p r e v a l e n t e , e m u i t a s v e z e s
esquecida, de abuso de substncias por
adolescentes.
Resultados de pesquisas mostram, de forma
consistente, que quase 20 por cento das
c r i a n a s n o e n s i n o f u n d a m e n t a l e
mdio fizeram experincias com substncias
inaladas. O mtodo de inalao de um
solventepode ser em seu prprio recipiente,
em um pano embebido ou dentro de um
saco. Solventes incluem quase qualquer
a g e n t e
de
limpeza
d o m s t i c a o u p r o p e l e n t e , t h i n n e r,
cola, e fluido de isqueiro. O abuso de
inalantes, em geral, pode causar sensao
de euforia e tornar-se viciante. Efeitos
agudos incluem sndrome da morte sbita,
asfixia e leses graves (por exemplo,
quedas, queimaduras, congelamento).
T a m b m
pode
causar
d a n o s c a r d a c o s , h e p t i c o s , r e n a i s
e neurolgicos. O abuso durante a
gravidez pode causar anormalidades
f e t a i s . O d i a g n s t i c o d e a b u s o d e
inalantes difcil e depende quase que
inteiramente de um alto ndice de suspeitas
dentro de uma anamnese completa. Nenhum
t e s t e l a b o r a t o r i a l e s p e c fi c o p o d e
confirmar a inalao de solventes. O
tratamento , em geral, favorvel, pois no
existem agentes de reverso para a
intoxicao por inalantes. A educao
depais e jovens essencialpara diminuira
experimentao deinalantes.

Introduo
Embora o abuso de inalantes seja bastante
prevalente, uma forma muitas vezes
negligenciada de abuso de substncias por
adolescentes. Inquritos nacionais relatam
que quase 20 por cento dos jovens do 9
ano do ensino fundamental j
experimentaram inalantes pelo menos uma
vez na vida. Nos Estados Unidos, a idade
mdiada primeira experincia de abuso de
inalantes de 13 anos. Atualmente, as
t a xa s d e a b u s o s o m a i s e l eva d a s
emhispnicos ebrancos do queem negros.
Os inalantes de abuso geralmente esto
em produtos domsticos comuns e so

skin, spots or sores around the mouth, red


eyes, rhinorrhea, chemical odor on the breath,
and a dazed appearance (Table 3).13
Patients
with long-terma
inhalant
abuse can
relativamente baratos,
acessveis
crianas
present to the emergency department or office
que so pobres demais
ou jovem demais
setting with a wide range of neuropsychiatric
TheNo
mostmais,
commonly
paraobter outros signs
tiposanddesymptoms.
drogas.
e s t e t i p o d e arecognized
b u s o pacute
a r epresentation
c e s e ris usudden
m
unconsciousness or death during known
f enmeno por ta
de ofentrada
inhalation
a solvent. Other,entre
nonspecific
complaints include the following: memory
osadolescentes mais
jovens: as crianasque
loss, especially loss of short-term memory;
abusam deinalantesno
incio
da vidaesto
delusions or
hallucinations;
slurred or changed
staggering, stumbling, or wide-based
mais propensas aspeech;
usaroutras
drogas ilcitas
ataxic gait; visual and optical changes, such as
posteriormente. nystagmus;
As leses
doenas
and loss ofehearing
or sense of
smell.8 Unfortunately, no specific syndromes
relacionadas aoabuso
de inalantesocorrem
or clinical presentations confirm inhalant
com uma frequncia
alar mante. Por
abuse.
Because of the variety of solvents that are
isso,mdicos de famliadevem
estar atentos
inhaled, the range of adverse effects is quite
para a presena desta
forma
de abuso
4).14 Furthermore,
it is de
difficult
broad9 (Table
s u b s t n c i a s e mto pinpoint
p a c i ewhich
n t e schemicals
j o v ecause
n s adverse
e
effects, because the biologically active comdevem fornecer pound
informaes
sobre
seus
is often a metabolite
of the listed
active
compound. Os pais tambm
efeitos agudos e crnicos.
The most serious acute consequence of
devem ser orientados
sobre
os which
sinais
inhalant abuse
is death,
usuallyde
occurs
secondary
to aspiration,
accidental trauma, or
alertae os perigosdo abuso
deinalantes.
asphyxia.
acutearound
causes of
include
skin,
spotsOther
or sores
thedeath
mouth,
red
cardiac
arrhythmias,
anoxia,
vagal
inhibition,
eyes,
rhinorrhea,
chemical
odor
on the
breath,
and
respiratory
depression.
As
many
as
50
13
a dazed
appearance
3).
Definio
Signs of recent inhalant and
abuse
include
paint or (Table
oil stains
percent
of with
inhalant-related
deathson
are
caused
Patients
long-term inhalant
abuse
can
clothing or skin, spots orby
sores
around
the mouth,
red eyes,15,16 This
sudden
sniffing
death
syndrome.
present to the emergency department or office
syndrome
occurs
breath,
and
athe
with
anwide
range
of
neuropsychiatric
Orhinorrhea,
a b u schemical
o d eodorsetting
i on
n athe
la
t isewhen
s
cdazed
oacutely
n s iintoxicated
ste
inhalant
startled,
the release
appearance.
signs
andabuser
symptoms.
Thecausing
most commonly
em respirar umarecognized
diretamente
of asubstncia
burst ofacute
catecholamines
that is
cansudden
trigger
presentation
8
ventricular fibrillation.
Other
seriousknown
acute
unconsciousness
or ou
death
during
do seu recipiente
(cheirar
inalar),
effects include
from
accidental
flash
inhalation
of headaches
a burns
solvent.
Other,
nonspecific
have
in
c o l o c a n d o present
u complaints
m daily.
p aThe
ninclude
o injuries
ethemfollowing:
bfrom
eresulted
bpropellants,
id
o
fires,
hypothermic
memory
several
days
missed
fromofschool.
The patients
and
the
triggering
underlying
asthma
loss, also
especially
loss
of
em substncia sobre
o notes
nariz
sobrememory;
a or
mother
thate/ou
the short-term
adolescent
occaallergic reactions.
delusions
or confused
hallucinations;
slurred or changed
sionally
seems
and
uncoordinated
boca, oudespejara
substncia
emum
saco
Chronic
inhalant
use
causes
toxicity
to
sevspeech; staggering,
stumbling,
or wide-based
(clumsy),
andincluding
is not
eating
much.
Her
eral organs,
the brain,
heart,
lung,
ataxic
gait;declined
visual
and
optical
changes,
such
as
plstico
e
r
e
s
p
i
r
a
r
a
grades
have
dramatically
over
the
kidney, liver,and
and loss
boneofmarrow.
toxichearingCardiac
or sense
of
pastnystagmus;
semester.
fumaa ("ensacamento").
Substncias
ity
encompasses
myocardial
edema,
irre8
smell.
Unfortunately,
no specific
syndromes
On
physical
examination,
the
patient
is
versible
myocarditis,
fibrosis,
and congestive
or
presentations
confirm
inalantes incluem
combustveis,
solventes,
noted
toclinical
have dry,
cracked perioral
skin inhalant
with
abuse.and sores on the lips, and fingernail
irritation
propelentes, colas,
adesivos
e
solventes
de are
Because
of
the
variety
of
solvents
that
bedsSEPTEMBER
that
appear
to
be
stained
with
ink.
1, 2003 / VOLUME 68, NUMBERThe
5
inhaled,qumicos
the
range of normal.
adverse
effectsnos
is
quite
tintas. Os produtos
ativos
examination
is otherwise
During
pri9
(Table the
4).14patient
Furthermore,
itsniffing
is difficult
vatebroad
questioning,
admits to
inalantes comumente
utilizados
esto
pinpoint
whichonce
chemicals
cause
adverse
gluetoand
spray paint
or twice
with
a
effects,
the months.
biologically active comlistados na Tabela1.
friend
over because
the past few
pound is often a metabolite of the listed active
compound.
The most serious acute consequence of
TABLE 1
inhalant abuse is death, which usually occurs
Chemicals in Commonly Abused Inhalants
secondary to aspiration, accidental trauma, or
asphyxia. Other acute causes of death include
Chemical
Commonly abused inhalants
cardiac arrhythmias, anoxia, vagal inhibition,
Toluene
Paint thinner,and
sprayrespiratory
paint, airplane
glue, rubberAs
cement,
depression.
many as 50
nail polish remover,
polish
percent shoe
of inhalant-related
deaths are caused
15,16
Butane
Lighter fluid, by
fuel,
spray paint,
hair death
spray, room
freshener,
sudden
sniffing
syndrome.
This
deodorantssyndrome occurs when the acutely intoxicated
Propane
Gas grill fuel,inhalant
spray paint,
hair spray,
room freshener,
abuser
is startled,
causing the release
deodorantsof a burst of catecholamines that can trigger
8 gas, spray paint,
Fluorocarbons
Asthma sprays,
analgesic sprays,
Freon
ventricular
fibrillation.
Other serious acute
hair spray, deodorants,
room fresheners
effects include
burns from accidental flash
Chlorinated
Dry-cleaning fires,
agents,
spot removers,injuries
degreasers,
correction
hypothermic
from
propellants,
hydrocarbons
fluid
and the triggering of underlying asthma or
Acetone
Nail polish remover,
cement, permanent markers
allergicrubber
reactions.
Chronic inhalant use causes toxicity to sevAdapted with permission from Bowen
SE, Daniel
J, Balster the
RL. Deaths
eral organs,
including
brain, associated
heart, lung,
with inhalant abuse in Virginiakidney,
from 1987
Alcohol
Depend
liver, to
and1996.
boneDrug
marrow.
Cardiac
toxicAdaptado
com
permisso
deBowenSE,DanielJ,BalsterRL.mortes
associadas
1999;53:241, and Sharp CW, Rosenberg NL. Inhalants. In: Lowinson JH, Ruiz P,
ity
encompasses
myocardial
edema,
irrecom
abuso
de inalantes
naSubstance
Virginia
1987-1996.
lcool drogas
Depend
Millman
RB, Langrod
JG, eds.
abuse:
a comprehensive
textbook.
3d
1999;
53:241,
e
Sharp
CW,
Rosenberg
NL.
Inalantes.
In:
Lowinson
JH,
Ruiz
P,
versible
myocarditis,
fibrosis,
and
congestive
ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:246-64.

Millman RB, Langrod JG, eds. Abuso de substncias: um livro


textoabrangente.3d ed.Baltimore:Williams &Wilkins,1997:246-64
SEPTEMBER 1, 2003 / VOLUME 68, NUMBER 5

FAMILY
PHYSICIAN
www.aafp.org/afp
870 AMERICAN
Abuso
de
amlicos
e nitritos
butlicos
(c hamados de "poppers") no esto
includos nesta reviso por causa do
m e c a n i s m o d e a o e e f e i t o s
adversos distintos dessa categoria de
s u b s t n c i a s . S o l v e n t e s
inaladosprovavelmente compartilham aes
c o m u n s c o m o s r e c e p e t o r e s c i d o -
aminobutricos (p.ex. os benzodiazepnicos,
barbitricos, lcool), resultando em um
efeito depressor.
O uso de inalantes pode produzir uma
s e n s a o d e e u f o r i a s e m e l h a n t e
vivida com outras drogas ilcitas. Quando
uma apresenta hipercapnia e hipxia por
reinalao de um saco fechado, os efeitos
dosinalantesso intensificadas.
Os critrios para o abuso de inalantes,
intoxicao e dependncia esto descritos
no Manual Diagnstico e Estatstico de

Sudden sniffing death syndrome occurs when the acutely


intoxicated inhalant abuser is startled, causing the release of a

Transtornos
Mentais,4
ed.(DSM-IV).Estes
burst of catecholamines
that cantrigger
ventricular fibrillation.
critriosesto listadosna Tabela 2.
TABLE 2

Diagnostic Criteria for Inhalant Intoxication


Recent intentional use or short-term, high-dose exposure to volatile inhalants
(excluding anesthetic gases and short-acting vasodilators)
Clinically significant maladaptive behavior or psychologic changes
(e.g., belligerence, assaultiveness, apathy, impaired judgment, impaired
social or occupational functioning) that developed during, or shortly after,
use of or exposure to volatile inhalants
Two (or more) of the following signs developing during, or shortly after,
inhalant use or exposure: dizziness, nystagmus, incoordination, slurred
speech, unsteady gait, lethargy, depressed reflexes, psychomotor retardation,
tremor, generalized muscle weakness, blurred vision or diplopia, stupor or
coma, or euphoria

Inhalant
Abuse
The symptoms are not due to a general medical condition and
are not better
accounted for by another mental disorder.
Adapted with permission from American Psychiatric Association. Diagnostic and
statistical manual of mental disorders. 4th ed. Rev. Washington, D.C.: American

Adaptado
permissoda
AssociaoAmericana de Psiquiatria.diagnstico e
Psychiatriccom
Association,
2000:239.
ManualEstatstico de Transtornos Mentais.4ed.Rev.Washington, DC: American
Psychiatric Association,2000:239.

Apresentao

Sudden sniffing death syndrome occurs when the acutely


TABLE 3
Em
consultrio,
raramente
se percebe que
Definition
intoxicated
inhalant abuser
is startled,
Signs
and Symptoms
of Inhalant
Abusecausing the release of a
Inhalant
abuse
involves breathing
in a ou
burst of
catecholamines
that can trigger
ventricular
fibrillation.
pacientes
pr-adolescentes
adolescentes
substance
directly
from
its
container
(sniffBehavior
Physical appearance
abusando
de ininalantes.
ingesto
or snorting),
a rag soaked
the appearance Crianas
Dazed
Paint
or oil stainsplacing
on clothing
substance
theabuso
nose andconstituem
mouth Dizziness
and grupo
or bodyoverde
or unsteadyde
gait maior
vtimas
Chemical
odor on breath
inhaling
(huffing),
or pouring the subSlurred speech
TABLE
risco
de
usar
inalantes,
como
os jovens
Spotsinto
or2 sores
in
or around
mouth
Forgetfulness
or difficulty
stance
a plastic
bag
and
breathingassim
the
Diagnostic
Criteria
for Inhalant Intoxication
5(pp257-60)
concentrating
Rhinorrhea
fumes
(bagging).
cujos
amigos
ou parentes
abusam de outras
Anorexia or nausea
Injected substances
sclera
Abused
include fuels, solvents,
Irritability
or excitability
Nystagmus
Recent
intentional
use
or
short-term,
high-dose
exposure
to
volatile
inhalants
drogas.
Pacientes
relatam
uso
abusivo
propellants,
glues,
adhesives, andque
paint thin(excluding anesthetic gases and short-acting
vasodilators)
Anxiety
Diplopia
ners.
Theinalantes
active chemicalspodem
in commonly
de
relatar
tonturas,
Sleep
disturbances
Stained
fingernails
Clinically significant maladaptive behavior
or psychologic changes
abused
inhalants are listed in Table 1.6,7 Abuse
(e.g., belligerence, assaultiveness,
apathy, impaired
judgment,
irritabilidade,
cansao,
perda
de impaired
apetite,
of amyl
and
butyl
nitrites (called
poppers)
is
social
orwith
occupational
thatBalster
developed
during, abuse
or shortly
after,
Adapted
permissionfunctioning)
from Jones HE,
RL. Inhalant
in pregnancy.
notdor
included
this
because
of e
thefotofobia.A
difuse ofde
or in
exposure
to volatile
inhalants
cabea,
tosse
maioria
Obstet
Gynecol
Clinreview
North
Am
1998;25:161.
ferent
mechanism
of
action
and
adverse
Two (or more) of the following signs developing during, or shortly after,
dos
so
inespecficos
e podem
ser
8
effects
of sintomas
these
substances.
Inhaled
solvents incoordination,
inhalant
use or
exposure: dizziness,
nystagmus,
slurred
speech,
unsteady actions
gait,com
lethargy,
depressed
psychomotor
retardation,
likely
share cellular
withos
!-aminobuconfundidos
de reflexes,
outras
doenas
ou
generalized
muscle
weakness,
blurred
vision
or
diplopia,
stupor
or
tyrictremor,
acidreceptor
drugs
(e.g.,
benzodiwww.aafp.org/afp
AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 871
coma, or euphoria Sinais de abuso de inalantes
sndromes.
azepines,
barbiturates, alcohol), resulting in a
5(pp257-60)
The symptoms
not due to a general medical condition and are not better
depressant
effect.are
recentes
incluem
manchas de tinta ou de
for by another mental disorder.
Useaccounted
of inhalants
can produce a euphoric
leo
nato that
roupa
ou with
naother
pele, manchas ou
feeling
similar
experienced
Adapted with
permission from American Psychiatric Association. Diagnostic and
illicit
drugs.9 When
aredor
person using
feridas
ao
da inhalants
boca, olhos vermelhos,
statistical manual of mental disorders. 4th ed. Rev. Washington, D.C.: American
becomes
and hypoxic by
Psychiatrichypercapnic
Association,
2000:239.
rinorria,
odor
qumico na respirao e uma
rebreathing from a closed bag, the effects of
8
theaparncia
inhalant are intensified.
confusa
(Tabela 3).
The criteria for inhalant abuse, intoxication,
and dependence are outlined in the Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders,
TABLE 3
4th ed. (DSM-IV). These criteria are listed in
Signs and Symptoms of Inhalant Abuse
Table 2.5(p239)
Behavior
Physical appearance
Presentation
Dazed appearance
Paint or oil stains on clothing
In orthe
office setting, it is seldom obvious
body
Dizziness or unsteady gait
which
preadolescent
or adolescent patientsSlurred
are speech
Chemical
odor on breath
abusing
Victims
child abuse tend
Spots inhalants.
or sores in or
aroundofmouth
Forgetfulness or difficulty
10
to be
at
greater
risk
for
inhalant
abuse,
as
are
concentrating
Rhinorrhea
Anorexia or nausea
Injected
sclera whose friends or relatives
young
persons
Irritability or excitability
Nystagmus
abuse
other substances.
Anxiety
Diplopia who have been abusing inhalants
Patients
Sleep disturbances
fingernails
mayStained
report
dizziness, irritability, tiredness,
loss of appetite, headache, photophobia, or
Adapted
11,12 with permission from Jones HE, Balster RL. Inhalant abuse in pregnancy.
cough.
Most symptoms are nonspecific
Obstet Gynecol
Clin North Am
permisso
de 1998;25:161.
HEofJones,
andAdaptado
can be com
mistaken
for those
otherBalster
ill- RL. Abuso de inalantes na
gravidez.ObstetGynecolClin NorthAm1998;25:161.
nesses or syndromes. Signs of recent inhalant
abuse include paint or oil stains on clothing or

Pacientes
com abuso de longo
podem
www.aafp.org/afp
AMERICAN Fprazo
AMILY PHYSICIAN
871
procurar
servios
mdicos
VOLUME 68, NUMBER
5 / SEPTEMBER
1, 2003 de emergncia
apresentando uma vasta gama de sinais e
sintomas neuropsiquitricos. O sintoma
agudo mais comumente reconhecido
inconscincia ou morte sbita durante a
inalao de um solvente. Outros sintomas e
queixas inespecficas incluem perda de
memria, especialmente a perda da
memria de curto prazo; delrios ou
alucinaes, fala arrastada ou alterada,
marcha atxica, tropees e quedas,
alteraes visuais e ptica, tal como
n i s t a g m o e p e r d a d e a u d i o o u
o l f a t o . I n f e l i z m e n t e , s n d ro m e s n o
especficas ou apresentaes clnicas
confirmam abuso de inalantes.
Devido variedade de solventes que so
inalados, a gama de efeitos adversos
bastanteampla (Tabela 4).

TABLE 4

Adverse Effects of Inhalants


Cardiovascular effects
Dysrhythmias
Hypoxia-induced heart block
Myocardial fibrosis
Sudden sniffing death syndrome
Dermatologic effects
Burns
Contact dermatitis
Perioral eczema

Neurologic effects
Ataxia
Cerebellar degeneration
Change in speech
Nystagmus
Peripheral neuropathy
Sensorimotor polyneuropathy
Tremor
White matter degeneration

Pulmonary effects
Cough or wheezing
Dyspnea
Emphysema
Goodpastures syndrome
Pneumonitis
Renal effects
Acid-base disturbance
Acute renal failure
Fanconis syndrome
Renal tubular acidosis

Neuropsychiatric effects
Apathy
Dementia
Depression
Insomnia
Memory loss
Poor attention
Psychosis

Gastrointestinal effects
Hepatotoxicity
Nausea or vomiting
Hematologic effects
Aplastic anemia
Bone marrow suppression
Leukemia

Adapted with permission from Brouette T, Anton R. Clinical review of inhalants. Am J Addict 2001;10:84.

Adaptado com permisso de Brouette T, Anton R. reviso clnica de


inalantes.AmJAddict2001;10:84.
heart failure.8 Respiratory damage often is
related to toluene abuse and can include

inhalants. Long-term inhalant use can result


in bone marrow suppression, leading to

Alm
disso,
difcilleukopenia,
identificar
quais
panacinar emphysema
and Goodpastures
anemia, thrombocytopenia,
and
syndrome. Renal toxicity entails distal renal
hemolysis. Hepatic toxicity also has been
produtos
qumicos
causam
tubular acidosis, anion-gap
acidosis, Fanconis
reported.efeitos adversos,
syndrome, renal calculi, hematuria, proteinNeurologic toxicity is the most recognized
porque
o Toluene-induced
composto
ativo
uria, and renal failure.
renal biologicamente
and reported chronic side effect of
inhaled
tubular acidosis is reversible after cessation of
solvent abuse. Common findings on brain
muitas vezes um dos
metablito
ativo
imaging include
enlarged ventricles,
widened
cortical sulci, and cerebral, cerebellar, or brain
listado. A consequnciastemaguda
mais
grave
atrophy. Magnetic
resonance
imaging
The Authors
suggests that these white-matter changes in
CARRIE E. ANDERSON, M.D., d
is associate
director
of
the
family
practice
residency
proe a b u s o d e i n a l achronic
n t eabusers
s are irreversible.
a m oDementia,
r te,
gram at St. Francis Hospital and Health Centers, Beech Grove, Ind. Dr. Anderson
chronic encephalopathy, and peripheral neureceived her medical degree from Indiana University School of Medicine, Indianapolis,
geralmente
secundria ropathy
aspirao,
trauma
also occur. Peripheral
neuropathy
and completed a family practice
residency at St. Francis Hospital.
may present as proximal or distal muscle
GLENN A. LOOMIS, M.D., is program director of the family practice residency program
acidental,
ouprofessor
asfixia.
causas
agudas
weakness, muscle
wasting, absent
or decreased
at Mercy Health System, Janesville,
Wisc., and assistant clinical
in the Depart- Outras
ment of Family Medicine at Indiana University School of Medicine. He received his medtendon reflexes, or paresthesias. Peripheral
ical degree from Ohio State University College of Medicine and Public Health, Columde residency
morte
incluem
cardacas,
neuropathy may be confused
with Guillainbus, and completed a family practice
at Community Hospitals
of Indianapolis. arritmias
Barr syndrome but can be distinguished by
Address correspondence to Carrie E. Anderson, M.D., St. Francis Family Practice Cenanoxia,
a (e-mail:
inibio
vagal
e which
depresso
sural nerve biopsy,
will show axonal
ter, 1500 Albany St., Ste. 807,
Beech Grove, IN 46107
carrie.anderson@
swelling in inhalant abusers.
ssfhs.org). Reprints are not available from the authors.
respiratria. Quase metade das mortes
872 A
F
P relacionadaswww.aafp.org/afp
V
68,
N
5causadas
/ S
1, 2003
com inalantes
so
por sndrome da morte sbita.Esta sndrome
ocorre quando o usurio de inalantes,
a g u d a m e n t e i n t ox i c a d o , s e a s s u s t a ,
causando a liberao de uma exploso de
catecolaminas que podem desencadear
fibrilao ventricular. Outros srios efeitos
agudos incluem queimaduras acidentais,
leses hipotrmica de propelentes, e ao
desencadeamento da asma subjacente ou
reaes alrgicas. O uso crnico de
inalantes provoca toxicidade para vrios
rgos, incluindo o crebro, corao,
pulmo, rim, fgado e medula
ssea. Toxicidade cardaca engloba edema
do miocrdio, miocardite irreversvel, fibrose
e insuficincia cardaca congestiva. Danos
respiratrios muitas vezes esto
relacionados ao abuso de tolueno e podem
incluir enfisema pulmonar e sndrome de
Goodpasture. Toxicidade renal implica
acidose tubular distal renal, acidose aniongap, sndrome de Fanconi, clculos renais,
hematria, proteinria e insuficincia renal. A
acidose tubular renal induzida por tolueno
reversvel aps cessar o uso da
substncia. O uso de inalantes a longo
prazo pode resultar em supresso da
medula ssea, levando a leucopenia,
anemia, hemlise, trombocitopenia.
Toxicidade heptica tambm tem sido
relatada.
Toxicidade neurolgica o efeito colateral
crnico mais reconhecido e relatado de
inalao e abuso de solventes. Achados
comuns em imagens do crebro incluem
ventrculos aumentados, aumento ou atrofia
dos sulcos corticais, do cerebelo e tronco
cerebral. A ressonncia magntica sugere
que essas alteraes de substncia branca
em
usurios
crnicos
so
irreversveis. Demncia, encefalopatia
crnica e neuropatia perifrica tambm
podem ocorrer. A neuropatia perifrica
pode se apresentar como fraqueza muscular
proximal ou distal, perda de massa
muscular, ausncia ou diminuio dos
reflexos do tendo, ou parestesias, podendo
17

18

11

at ser confundida com sndrome de


Guillain-Barr, sendo distinguida pela
bipsia de nervo sural, que ir mostrar edema
axonal em abusadores de inalantes. Mulheres
grvidas que abusam de solventes e
inalantes correm mais riscos de aborto
espontneo. Tambm pode resultar na
sndrome fetal de solvente, com baixo peso ao
nascer, tamanho reduzido da cabea,
dismorfia facial e anormalidades do tnus
muscular semelhantes aos que ocorrem na
sndrome alcolica fetal.

Diagnstico

19

20

MERICAN AMILY

HYSICIAN

OLUME

UMBER

EPTEMBER

O d i a g n s t i c o d e a b u s o d e
inalantes depende quase que inteiramente
d e u m a l t o n d i c e d e s u s p e i t a s . A
investigao da histria clnica e um exame
fsico completo so os principais pilares do
diagnstico.
Existem apenas alguns testes laboratoriais,
mas so pouco teis na deteco de abuso
de inalantes. Os exames laboratoriais
s u g e r i d o s p a r a u m p a c i e n t e
apresent ando intoxicao aguda ou
suspeita de uso de inalantes
incluem
hemograma completo, determinao de eletrlitos,
fsforo e nveis de clcio, uma avaliao cido-base, heptica
erenal eanlise de enzima muscular cardaca. O sangue
coletado em tubo selado, contendo cido
etilenodiaminotetracticoou heparina, pode
s e r a n a l i s a d o p o r c r o m a t o g r a fi a
gasosapara a presena dehidrocarbonetos
alifticos (as substncias encontradas em
solventes inalantes). No entanto, este
teste geralmente no est disponvel
em servios de emergncia. Uma testagem
de drogas pela urina recomendada para
descartar outras substncias ilcitas. Um
eletrocardiograma deve ser realizado para
detectararritmias, alem de analisar imagens
do crebropara resultados neurolgicos.

Tratamento

O tratamento de leses agudas relacionadas


com o uso de solventes e inalantes
geralmente de suporte. Disritmias agudas
devem ser trat adas de acordo com
protocolos est abelecidos. O uso de
simpaticomimticos (por exemplo,
epinefrina, norepinefrina, isoproterenol
[Isuprel]) deve ser evitado em pacientes com
fibrilao ventricular. Monitoramento
cardiorrespiratrio recomendado, devido
ao risco de apnia e parada cardaca aps
a exposio aguda. Muitos achados
neurolgicos agudos so reversveis aps a
cessao de inalantes. Sequelas
neurolgicas (por exemplo, a demncia, a
disfuno cerebral, disfuno cerebelar) so
muitas vezes permanentes e difcil de
tratar. Tratamento do abuso de inalantes e
dependncia envolve a abstinncia, o
aconselhamento rigoroso, e os protocolos de
dependncia de outras drogas (por
exemplo, programas de 12 passos, grupos
de apoio, internao e tratamento
ambulatorial). No entanto, uma pesquisa
com os provedores de tratamento de drogas
concluiu que a maioria dos programas de
tratamentoainda no esto adequadamente

equipadas para lidar com o abuso ou


dependncia de inalantes. Embora a
dependncia de inalantes venha sendo
relatada em vrios estudos de caso, no h
estudos que estimem sua prevalncia. A
tolerncia aos inalantes pode se desenvolver
com o uso freqente e a sndrome de
abstinncia tem sido descrita, embora seja
rara. A desintoxicao e abstinncia devem
ocorrer em um ambiente controlado, se
possvel. Sintomas de abstinncia so
semelhantes aosque ocorrem na retirada do
lcool ou benzodiazepnicos, e podem
incluir sono, perturbao, irritabilidade,
agitao, sudorese, nuseas, vmitos,
taquicardia e, ocasionalmente, alucinaes
ou delrios. Os sintomas podem durar um
ms ou mais, e as taxas de recada so
elevadas. Atualmente, nenhum agente
especfico pode reverter a intoxicao
aguda por solvente. Alm disso, nenhuma
das medicaes tm-se revelado til no
tratamento de retirada de inalantes ou
dependncia.
Preveno
Preveno do abuso de inalantes um
objetivo primrio, especialmente entre pra d o l e s c e n t e s e a d o l e s c e n t e s . A l m
de questes sobre tabaco, lcool e outras
drogas, a histria social deve incluir uma
pergunta sobre o costume de "cheirar" e
"inalar". Por exemplo, "Voc ou seus
amigos j tentou cheirar cola ou diluente?"
Qualquer experimentao por parte do
paciente ou amigos do paciente deve ser
c o n s i d e ra d a u m f a t o r d e r i s c o . O s
perigos de morte sbita, queimaduras, e
danos cerebrais graves devem
ser reiterados a pacientes que esto em
risco de abuso de inalantes. Os pais
tambm devem ser informados sobre os
perigos e sinais de alerta do abuso de
inalantes.Promovera educaode crianas,
pais eprofessores essencial para cercear o
abuso de inalantes.
O s a u t o r e s i n d i c a m q u e e l e s n o
tmqualquer conflitode interesse.Fontes de
financiamento: nenhumarelatada.

CasoIlustrativo 1

Um homem de 21 anos est inconsciente


quandoele levadopara a emergncia de
um hospital. Seus amigos relatam que ele
estava "cheirando" (colocar um pano
embebido em uma substncia sobre o seu
nariz eboca einalar)por vrios meses.No
e x a m e , o h o m e m j o v e m e m a g r o
rapidamente despertado por uma dor
profunda. Ele lentamente se torna mais
desper t o. Exames de laborat r io e
uma tomografia computadorizada (CT) da
cabea so negativos. Menos de 24
h o r a s a p s a a p r e s e n t a o , o
paciente torna-se completamente coerente
e p e d e a l t a d o h o s p i t a l . E l e
liberado contra o aconselhamento
mdico. Trs semanas depois, o jovem d
entrada novamente ao pronto-socorro,
d e s t a v e z e m p l e n a p a r a d a
cardaca. Aps amplos esf oros de
reanimao, o paciente morre. A famlia e

os amigos confirmam que ele cheirava


limpador de armas diariamente.

Casoilustrativo2

Uma menina de 13 anos de idade,


com queixa de dores de cabea trazida
ao consultrio mdico por sua me. A
paciente relatadores de cabea frequentes,
aumentando ao longo do ano passado,
e agora esto presentes diariamente. As
dores de cabea resultam em faltas na
escola.A me da pacientetambm observa
quea adolescenteparece por vezesconfusa
e descoordenada ("desajeitada"), e no
e s t c o m e n d o m u i t o . S u a s
notas caram drasticamente ao longo do
semestre passado. No exame fsico, a
paciente apresenta pele seca e rachada na
regio peribucalcom irritaoe feridasnos
lbios, unhas manchadas com tinta. Fora
isso, o exame normal. Durante o
interrogatrio privado, a paciente admite
cheirar cola e tinta spray "uma ou duas
vezes"com um amigonos ltimos meses.

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Fragmento de artigo

Dados
sociodemogrficos e
condies de trabalho
de pintores expostos a
solventes em uma
universidade pblica da
cidade do Rio de
Janeiro
Andria Ramos1 Joo Ferreira da Silva
Filho2 Silvia Rodrigues Jardim3
1 Psiquiatra do CEREST/Juiz de Fora. Colaboradora do Programa
Organizao do Trabalho e Sade Mental (OTSAM)/IPUB/UFRJ. Professora
do Centro de Ensino Superior de Juiz de Fora e da Sociedade Universitria
Redentor.
2 Professor Titular da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mdico
Psiquiatra do IPUB da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Progra- ma
Organizao do Trabalho e Sade Mental (OTSAM)
3 Coordenadora do Centro de Referncia em Sade Mental do Trabalhador
(CRESAMT) da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mdica Psiquiatra
do IPUB da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Programa
Organizao do Trabalho e Sade Mental (OTSAM).

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 32 (116): 38-49, 2007

Introduo
A exposio crnica a solventes est
associada a queixas subjetivas relacionadas,
particularmente, a funes cognitivas.
Embora o exame neurolgico seja, com
frequncia, normal, exceto nos casos mais
graves de exposio, os efeitos
neuropsiquitricos subclnicos tendem a ser
mais precoces na histria de exposio do
indivduo (STERBERG et al., 2000a). As
anormalidades neuropsicolgicas incluem
disfunes comportamentais, cognitivas e
emocionais (STERBERG et al., 2000b). So
comumente relatadas queixas de cefalia,
tontura, fadiga, parestesias, dor e fraqueza. Queixas subjetivas de distrbios de
memria (esquecimento, dificuldade de
concentrao) tm sido frequentemente
alegadas (EDLING & EKBERG, 1985; CRANMER
& GOLDBERG, 1987; WOOD & LIOSSI, 2005;
AKILA et al., 2006).

Na reviso realizada, a categoria dos


pintores foi a mais referida na maioria dos
estudos clnicos sobre associao entre
sintomas neuropsiquitricos e exposio
ocupacional a solventes (HNNINEN et al.,
1976; HANE et al., 1977; ARLIEN-SBORG et al.,
1979; ELOFSSON et al., 1980; HUSMAN, 1980;
KURPPA & HUSMAN, 1982; LINDSTRM &
WICKSTROM, 1983; CHERRY et al., 1985; LUND &
HAKANSSON, 1985; HNNINEN, ANTTI-POIKA
& SAVOLAINEN, 1987; GUBRAN et al., 1989;
BRACKBILL, MAIZLISH & FIS- CHBACH, 1990;
CHEN et al., 1991; LUNDBERG et al., 1992;
MOEN & HOLLUND, 2000; YU et al., 2004).

Os transtornos neuropsiquitricos
relacionados a exposies a neurotoxinas
esto associados a auxlios-doena, auxliosacidente, aposentadorias por invalidez e
penses (benefcios) concedidos pelos
sistemas previdencirios de diversos pases,

mas nem sempre o diagnstico que justifica


o benefcio dei- xa clara esta associao
(CALLENDER et al., 1997; RAMOS et al., 1998;
RAMOS & SILVA FILHO, 2001, 2004). O risco
relativo de penso por incapacidade
decor rent e de demncia pr-senil
considerado mais alto entre trabalhadores
expostos a solventes do que entre grupos
controle (AXELSON, HANE & HOGS- TEDT, 1976;
MIKKELSEN, 1980; OLSEN & SABROE, 1980;
OFLLYNN, MONKMAN & WALDRON, 1987).

Parece haver uma tendncia em se atribuir


diagnsti- co de transtornos neurticos a
trabalhadores expostos a neurotoxinas
considerados elegveis para receber
benefcios. Segundo Lindstrm, Rihimaki e
Hnni- nen (1984), a exposio a solventes
aumenta o risco de penses precoces por
transtornos neurticos, mas no por
alcoolismo e distrbios neuropsiquitricos. A
hiptese explicativa desses achados que,
t al vez, o f ato desses trabalhadores
apresentarem, na maioria das vezes,
queixas inespecficas impea a associao
com a exposio ocupacional a solventes.
A avaliao do ambiente de trabalho deve
ser considerada como uma etapa
fundamental na avaliao de trabalhadores
expostos a solventes e outros neurotxicos
para compreenso da relao sade/
doena- trabalho, uma vez que atravs dela
pode-se construir inqurito do ambiente de
trabalho que corrobore dados importantes
evidenciados pela histria ocupacional.
Alm disso, permite que se faa uma
discusso com os trabalhadores envolvidos
no processo de trabalho, suas chefias e
demais setores da instituio envolvidos com
sade e segurana no trabalho com o
objetivo de desenvolver propostas de
educao sobre ambiente e condies de
trabalho, divulgao de mais informaes
sobre os riscos aos quais os trabalhadores
esto expostos e as medidas de proteo,
individuais e coletivas, que podem ser
utilizadas. Dessa forma, possvel pensar na
implementao de mudanas no ambiente e
na organizao do trabalho que contribuam para erradicar ou minimizar os fatores
de riscos identificados na avaliao do
ambiente de trabalho.
O objetivo deste trabalho descrever os
ac hados da pesquisa referentes aos
aspectos sociodemogrficos do grupo de
pintores estudados e suas condies de
trabalho. Os demais resultados da pesquisa
sero apresentados em outro artigo.

Metodologia
A universidade conta com o nmero de 80
pintores em seu quadro funcional
distribudos em 31 diferentes unidades da
instituio, de acordo com os dados da SubReitoria de Pessoal e Servios Gerais (SR-4)
e da Diviso de Sade dos Trabalhadores
(DVST).
Antes de se iniciar o estudo, a pesquisadora
responsvel realizou contato pessoal com os
chefes dos setores de manuteno para
esclarecer os objetivos da pesquisa bem
como sensibilizar para a participao na

mesma. Os indivduos que participaram da


pesquisa foram convocados por meio de
telegrama, enviado pela DVST, para
realizao do Exame Peridico de Sade,
no qual estava inserida a presente pesquisa.
Foram realizadas at 4 convocaes via
telegrama e telefone durante perodo de 1
ano (2003-2004).
Foi realizado um estudo de corte transversal.
Local do estudo
Os trabalhadores foram avaliados no prdio
da DVST, localizado em um dos campi da
universidade. O horrio foi agendado
previamente com os responsveis tcnicos
pelos setores de manuteno de forma a
obedecer ao cronograma de atividades dos
pesquisados, evitando interferncia na rotina
de trabalho.
Amostra
A amostra foi composta de 55
trabalhadores. Ao chegarem DVST, os
funcionrios eram encaminhados para
exame clnico e coleta de sangue para realizao de exames laboratoriais. Aps isso, a
pesquisadora conversava com eles sobre o
objetivo do estudo e esclarecia que a
participao era facultativa. Aps aceitao
em participar, era entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e se iniciava
e n t r ev i s t a o c u p a c i o n a l e a va l i a o
psiquitrica, com a aplicao do Bloco de
Entrevista em Sade Mental do Trabalhador Best Doc I e II (Anexos 1 e 2), da
entrevista psiquitrica semi-estruturada
Clinical Interview Schedule (1970) CIS
(GOLDBERG et al., 1970; BLAY et al., 1991)
e do questionrio de rastreamento de sintomas neuropsiquitricos em indivduos
expostos a solventes Q16. A entrevista
durava, em mdia 60 a 90 minutos.
Terminada esta avaliao, os trabalhadores
eram agendados para avaliao
neuropsicolgica e realizao de
eletroencefalograma (EEG) em um dos
institutos da universidade, localizado em
outro campus. O resultado da avaliao
clnico-neuropsiquitrica ser objeto de outro
artigo.
Os pintores que, no momento da pesquisa,
estavam afastados de sua funo por licena
mdica ou desviados de funo foram
convocados com o objetivo de tentar
identificar se uma possvel causa do
afastamento foi a presena de sintomas
relacionados exposio. Considerou-se
importante a avaliao destes trabalhadores
para melhor caracterizao da populao
estudada, uma vez que estudos realizados
apont am como freq uent e motivo de
afastamento de funo a presena de
sintomas neuropsiquitricos que no so
relacionados exposio durante o exame
peridico de sade e que, posteriormente,
anlises mais pormenorizadas identificam a
associao entre os sintomas e a exposio
ocupacional ao solvente (CHERRY, VENABLES
& WALDRON, 1984; BRACKBILL, MAIZLISH &
FISCHBACH, 1990 ). O levantamento dos

indivduos afastados por licena mdica ou


desviados de funo foi feito a partir de
dados da SR-4 e da DVST, ambas instncias
administrativas que controlam as licenas e

os afastamentos dos trabalhadores da


instituio. Os dados sociodemogrficos
foram obtidos utilizando o Best Doc I.

Inventrio do local de trabalho


Para avaliao das condies de trabalho,
realizou-se inventrio do local de trabalho.
A universidade possua, no momento da
pesquisa, 31 setores de manuteno
distribudos em 31 diferentes unidades, onde
se localizavam vrias oficinas, entre elas a
de servio de pintura.
Realizou-se visita ao local de trabalho para
estudar o processo de trabalho, verificando
o fluxograma e a jornada de trabalho, as
avaliaes ambientais e mdicas feitas pela
empresa, a relao de trabalhadores e suas
respectivas funes e as plantas da empresa.
Com isso, construiu-se o inventrio do
ambiente de trabalho de uma das oficinas
de pintura do setor de manuteno da
universidade, escolhida pelo critrio de sua
localizao e pela maior facilidade de
acesso em virtude da proximidade com o
local onde estava se desenvolvendo a
pesquisa.
A avaliao do ambiente de trabalho foi
realizada pela pesquisadora responsvel
pelo estudo, que colheu os dados referentes
organizao do trabalho. Uma equipe de
pesquisadores do CESTEH/Fiocruz, do
Laboratrio de Pesquisa em Solventes,
composta por dois qumicos e dois tcnicos
em laboratrio, foi a responsvel pela
coleta dos dados da avaliao ambiental
(medida da exposio ambiental, medida
biolgica, registro fotogrfico dos locais de
trabalho oficina de pintura e local de
realizao do trabalho). A equipe de
pesquisadores foi acompanhada por um
tcnico em segurana do trabalho da DVST.
Antes de iniciar o estudo do ambiente de
trabalho, foi enviado ofcio ao chefe do
setor de manuteno comunicando a ida dos
pesquisadores e solicitando aprovao da
atividade. Este comunicado foi enviado pela
diretora da DVST e continha os
esclarecimentos necessrios a respeito da
pesquisa em andamento.
...

Discusso
O estudo realizado identificou a escassez de
informao dos trabalhadores quanto
presena de CIPAs nos locais de trabalho,
evidenciando uma participao pouco
efetiva nas discusses acerca da
organizao e das condies do ambiente
de trabalho.
Outro dado importante a alta frequncia
de trabalhadores que nunca haviam se
submetido a exames peridicos
anteriormente, considerando-se o longo
perodo que eles j trabalhavam na
instituio (o menor tempo no servio foi de
10 anos). Esse dado reflete a dificuldade em
se estabelecer parmetros mais apurados
sobre esta populao de trabalhadores no
que diz respeito avaliao

neuropsiquitrica, pois no se dispe de


dados anteriores para se comparar com os
atuais. Essa limitao tem sido apontada por
outros estudos que discutem a questo do
nexo entre exposio ocupacional a
solventes e desenvolvimento de sintomas
neuropsiquitricos (CHERRY, VENABLES &
WALDRON, 1984; HARTMAN, 1988; BAKER,
1988; FELDMAN , 1999; VAN DER HOEK,
VERBERK & HA- GEMAN, 2000; FERIGOLO et al.,
2000; TRIEBIG & HALLERMANN, 2001; GLINA,
ROCHA & MENDONA, 2001).

A investigao dessa amostra de


trabalhadores corrobora a discusso de que
populaes de pintores so expostas a
diferentes agentes fsicos, qumicos, ergonmicos no ambiente de trabalho
( SINGER, 1990; ZAVARIZ & GLINA, 1992;
ORELLANA & SALLATO, 1995).

Estudos sobre ambientes de trabalho relatam


que, em indstrias, podem ser identificados
at nove agentes nocivos simultaneamente
(RENTZSCH, PRES- CHER & TOLKSDORF, 1992).
Estudos sobre os efeitos combinados a
agentes ambientais no trabalho, embora
complexos, constituem um impor tante
desafio na rea da sade do trabalhador,
especificamente no campo da sade mental
e trabalho (LACAZ, 1997). No entanto, tem se
verificado um aumento de publicaes sobre
os efeitos combinados, indicando um
crescente interesse por uma abordagem
menos restritiva para as explicaes de
nexos associativos, especialmente sobre a
exposio a agentes qumicos e rudo (NIKOLOV, 1974; HUMES, 1984; BOETTCHER et al.,
1987; MANNINEN, 1993; MEHNERT, GRIEFAHN
& BRODE, 1993; CROFTON, LASSITER & REBERT,
1994; SASS- KORTSAK, COREY & ROBERTSON,
1995; BESS & HUMES, 1998; MORATA &
LEMASTERS, 2001). Isso nos leva a pensar

num processo de adoecimento contnuo, em


que diversas variveis devem ser analisadas.
No presente estudo, destacou-se a
exposio a outros agentes, como rudo,
agentes biolgicos (nas unidades que
possuem laboratr ios), movimentos
repetitivos (lixar, manusear rolo de tinta e
pincel), carregar peso, posies
inadequadas na realizao das atividades,
outros agentes qumicos.
Tanto o dado de ter outra fonte de renda
(exercendo a funo de pintor de modo
informal) quanto o de j ter a profisso de
pintor antes de ingressar na universidade
podem ser considerados como indicadores
de tempo de exposio (durao) e
corroborar a suspeita de que, geralmente,
pintores possuem dupla e por que no
dizer mltipla exposio ocupacional a
solventes. Infelizmente, esses dados no
permitem verificar a intensidade de tais
exposies uma vez que no se dispe de
informaes de avaliaes biolgicas
anteriores, mas constituem dados
fundamentais para a composio da
associao entre possveis queixas clnicas e
exposio a solventes.
A alta frequncia de histria negativa de
aciden- tes de trabalho e de doena
relacionada ao trabalho numa amostra em
que se esperava resultado contrrio por se
tratar de uma funo sujeita a acidentes do

tipo cortes, quedas e doenas como


dermatites, doenas pulmonares pode
tentar ser explicada pela baixa percepo
que os trabalhadores avaliados no estudo
tinham dos riscos de seu trabalho e pelo
desconhecimento dos possveis efeitos dos
agentes aos quais esto expostos no
ambiente laborativo.
O dado de que apenas um dos
trabalhadores pesquisados foi encaminhado
a um servio de sade mental com suspeita
de sintomas psiquitricos relacionados
exposio ocupacional a solventes remete
discusso acerca do baixo ndice de
i d e n t i fi c a o d e p o s s v e i s s i n t o m a s
neuropsiquitricos relacionados a este tipo
de exposio em servios bsicos de sade.
Mas a dificuldade de se construir esse nexo
parece se estender aos servios de sade de
ateno terciria, onde se verifica, tambm,
baixa freqncia de diagnsticos
neuropsiquitricos relacionados ao trabalho
(MARI, 1987; PENAYO, KULLGREN & CALDERA,
1990; EL-RUFAIE & ABSOOD, 1993).

A varivel ter feito ou fazer tratamento


psiquitrico e/ou psicolgico, quando
correlacionada com a avaliao psiquitrica
e o questionrio Q16, no mostrou
significncia estatstica entre os indivduos
considerados suspeitos. Assim como ter
histria patolgica pregressa positiva
tambm no demonstrou significncia
estatstica quando essa varivel foi correlacionada com a avaliao psiquitrica.
No entanto, importante ressaltar que a
presena de uma outra doena no exclui a
possibilidade da existncia de sintomas
neuropsiquitricos. Esse dado faz emergir a
discusso de se excluir ou no trabalhadores
com outras doenas de estudos sobre
associao entre ex- posio ocupacional a
solventes e desenvolvimento de sintomas
neuropsiquitricos. Talvez a melhor forma
de se controlar essa varivel seja a
utilizao de grupo-controle.
A anlise de variveis independentes
evidenciou associao entre algumas delas e
os critrios diagnsticos da OMS e o
resultado do questionrio Q16. Verificou-se
que foram as variveis uso de equipamento de proteo individual e histria de
ter outra fonte de renda as que tiveram
significncia estatstica. A condio histrica
de j ser pintor antes de trabalhar na
universidade foi considerada, neste estudo,
um indicador do tempo de exposio. Essas
variveis podem, portanto, ser consideradas
com indicadores de uma possvel
associao. O tamanho da amostra pode
explicar a dificuldade para se estabele- cer
a significncia estatstica.
A discusso que se faz ao avaliar essas duas
var iveis sobre a impor tncia da
significncia estatstica e da relevncia
clnica na anlise dos dados deste estudo. O
conceito de significncia clnica se refere a
um resultado cuja magnitude seja de tal
forma expressiva que merea ser
considerada pelo pesquisador (LUIZ &
MAGNANINI, 2002, p. 304). Dessa forma,
estudos estatisticamente no significativos
tambm so importantes de ser relatados,

seja por razes de estudos futuros ou


sistematizaes, seja pela eventual presena
de significncia clnica no estudo (LUIZ &
MAGNANINI, 2002, p. 304). Considera-se que
os resultados do presente trabalho possam
ser avaliados, especialmente aqueles
relacionados s variveis uso de EPI e
condio de j trabalhar como pintor antes
de ingressar na universidade, a partir de sua
significncia clnica.
As variveis escolaridade, idade, tempo na
funo e uso de bebida alcolica no
apresentaram associao positiva. Esses
resultados se mantiveram tambm no grupo
de 35 pintores que se submeteram
avaliao psicolgica.
Os resultados deste estudo representam uma
anlise exploratria e descritiva, devendo
ser consideradas suas limitaes e
implicaes. Deve-se, portanto, tom-los
como proposta de criar subsdios para futuros estudos que possam explorar a hiptese
de nexo causal entre exposio ocupacional
a solventes em pintores dos setores de
manuteno da universidade pesquisada.
Uma vez explicitado esse carter do estudo, sabe-se que a extrapolao dos dados
encontrados nesta pesquisa limita-se
populao de pintores da instituio
analisada. No entanto, acredita-se que seja
importante a realizao de tais estudos com
o objetivo de contribuir com subsdios para
polticas de melhoria nos ambientes de
trabalho e para criao de bancos de dados
que permitam a comparao entre estudos.
Dentre as polticas de melhoria no ambiente
de trabalho, destaca-se a importncia da
realizao de uma ampla discusso com a
populao de pintores pesquisados, suas
chefias e setores da instituio en- volvidos
com sade e segurana no trabalho com o
objetivo de desenvolver propostas de
educao sobre ambiente e condies de
trabalho, divulgao de mais informaes
sobre os riscos aos quais os pintores es- to
expostos e as medidas de proteo,
individuais e coletivas, que podem ser
utilizadas.

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Monografia

EFEITOS DA EXPOSIO
OCUPACIONAL A
SOLVENTES ORGNICOS,
NO SISTEMA AUDITIVO
LGIA BERTONCELLO
Monografia de concluso do curso de especializao em
audiologia clnica
Orientadora Mirian Goldenberg

disponvel online
INTRODUO
Estudos feitos em todo o mundo mostram
que a incidncia de perdas auditivas em
trabalhadores muito grande. O que at
pouco tempo havia sido ignorado que a
perda auditiva no causada apenas pelo
rudo, mas pode ser causada ou
potencializada por agentes qumicos, como
solventes orgnicos ototxicos, encontrados
nos ambientes de trabalho. Perda Auditiva
a doena ocupacional predominante nos
Estados Unidos e na maioria dos pases
industrializados (United States Department
of Labor, Occupational Safety and Health
Administration, 1981; Ginnold RE,1979).
Nos Estados Unidos estima-se que no mnimo
um milho de trabalhadores de fbricas tm
sofrido com prejuzos auditivos relacionados
com o trabalho, e aproximadamente meio
milho destes trabalhadores tm de
moderados
a severos prejuzos auditivos
(United States Depar tment of Labor,
Occupational Safety and Health
Administration, 1981). A perda auditiva
ocupacional tem sido por longo tempo
reconhecida como o efeito direto sade da
exposio excessiva a rudo, mas s
recentemente a exposio a solventes tem
sido considerada como colaboradora no
desenvolvimento de prejuzos auditivos
(Barregard & Axelsson, 1984; Mller et al,
1989). Esta evidncia sugere que o rudo
interage sinergicamente com vrias drogas e
qumicos (Dayal & Barek, 1975 & Young et
al, 1987). Hoje, a maioria das pessoas tem
sido exposta a algum tipo de solvente no
trabalho ou em casa (atravs de tinta
fresca). Embora, na ltima dcada, os nveis
de exposio tenham diminudo muito nos
pases industrializados,
onmero de
trabalhadores expostos regularmente a
solventes ainda grande.
Na Sucia, cerca de 5 10 % da
populao total de trabalhadores

regularmente exposta a solventes, o que nos


leva a crer que hoje vrias dezenas de
milhes de trabalhadores so expostos a
solventes por todo o mundo (Johnson &
Nyln, 1995).

O objetivo deste estudo , atravs de uma


reviso da literatura, levantar os efeitos, no
sistema auditivo, da exposio ocupacional
a solventesorgnicos. Alguns solventes
orgnicos tm mostrado afetar o sistema
auditivo, entre eles: Tolueno (C6H5CH3),
Xileno (C6H4(CH3)2), Tricloroetileno (CICH
= CCI2), Dissulfeto de Carbono (CS2 ) e
Estireno (C6H6CH = CH2) (Morata & Dunn,
1994). Estes solventes orgnicos, atravs de
estudos comprovando sua ototoxicidade,
sero estudados no presente trabalho.
JUSTIFICATIVA
Os trabalhadores so diariamente expostos
a diversos agentes fsicos e qumicos no
ambiente de trabalho que tornam-se riscos
sade
e comprometem o bem-estar dos
indivduos atingidos. Quando se pensa em
perda auditiva em ambientes de trabalho
existe uma preocupao com o rudo, mas
na maioria das vezes produtos qumicos
ototxicos so ignorados como possveis
c a u s a d o r e s d e p e r d a s a u d i t i va s , e
trabalhadores expostos somente a eles no
so considerados como de risco para perda
auditiva ocupacional. Por conhecer a
realidade da indstria petroqumica,
percebemos uma carncia de informaes a
respeito da ototoxicidade de alguns agentes
qumicos aos quais os trabalhadores so
expostos. Os efeitos de alguns solventes
ototxicos, quando ignorados, podem
oferecer risco aos trabalhadores.
Problemas vestibulares, que afetam o
equilbrio, podem ser causados por estes
agentes. Em ambientes de trabalho sujeitos a
vrios riscos, inclusive trabalho em altura,
tais efeitos podem ser muito perigosos.
Estudos nesta rea no so importantes
apenas para a preveno de perdas
auditivas, mas tambm para que seja
possvel evitar possveis acidentes de
trabalho que ocorrem em decorrncia dos
efeitos destes agentes ototxicos. Muitos
destes solventes ototxicos podem causar
danos to graves sade que pode parecer
pouco importante a preocupao com a
audio destes trabalhadores. No entanto,
eles devem ser devidamente protegidos para
que no sofram as conseqncias da
exposio a estes produtos.
DISCUSSO TERICA
O presente estudo se preocupar em
mostrar os diversos danos causados no
sistema auditivo pelos solventes orgnicos
ototxicos. Porm, temos uma grande
preocupao em alertar tambm sobre os
problemas causados por estes solventes, que
alm de afetarem a audio, afetam
o
Sistema Nervoso Central e o Sistema
Vestibular. Na nossa experincia em
indstria petroqumica, notamos que alguns
acidentes ocorridos poderiam ter sido
evitados se as pessoas tivessem
conhecimento dos danos causados por estes
solventes. Algumas destas substncias so
cancergenas e no existe uma preocupao

com efeitos menores que tambm pem em


risco a vida de trabalhadores a eles
expostos. Certa ocasio, um funcionrio que
realizava um trabalho a 70 metros de altura
apresentou tontura e precisou ser resgatado.
Na investigao verificou-se que este
trabalhador havia sido exposto a uma
mistura de resduos de Tolueno, Benzeno e
Xileno horas antes do ocorrido. Aps este
acontecimento, eu (enquanto coordenadora
do Programa de Preveno de Perdas
Auditivas), o engenheiro de segurana da
empresa e o mdico do trabalho
suspeitamos de uma relao entre a
exposio e o acidente. Iniciamos um estudo
dos efeitos destes solventes no organismo e
mudamos a conduta dos encarregados da
empresa: os funcionrios expostos a mistura
de solventes no deveriam executar
trabalhos de risco at 72 horas aps a
exposio. Como resultado nunca mais
tivemos ocorrncias deste tipo. O fato acima
ensejou a realizao deste trabalho, atravs
do qual pretendemos alertar as pessoas
tambm para estes riscos, sendo
nossoobjetivo final possibilitar a reduo das
consequncias da exposio a estes
solventes.
Abordaremos o mecanismo auditivo,
ototoxicidade, exposio ocupacional,
legislao brasileira em vigor, os solventes e
seus efeitos.
MECANISMO AUDITIVO
A onda sonora captada e ligeiramente
amplificada pelo pavilho auricular, entra
no meato acstico externo e incide sobre a
membrana timpnica, fazendo com que esta
vibre. O mar telo, que se integra
membrana timpnica, deslocado e, por ser
articulado bigorna e ao estribo, move os
ossculos (Ginsberg & White, 1989).
A vibrao da cadeia ossicular transmitida
pela platina do estribo sobre a janela oval,
que move a perilinfa do ouvido interno. A
partir da, ocorre o deslocamento de ondas
mecnicas dentro dos lquidos do ouvido
interno. Esse deslocamento provoca a
movimentao de todo o ducto coclear
(Santos & Russo, 1993). O rgo de Corti,
localizado sobre a membrana basilar,
movimenta-se e estimulado pela
movimentao da membrana tectria sobre
os clios de suas clulas sensoriais. Cada vez
que os clios das clulas ciliadas saem da
sua posio de repouso, ocorre uma
mudana na carga eltrica endocelular, o
que provoca o disparo do impulso nervoso
para as fibras nervosas (que posteriormente
vo formar o nervo vestbulo-coclear) para
que o estmulo possa ser analisado,
interpretado e respondido (Santos & Russo,
1993).A interrupo ou dano em qualquer
par te deste mecanismo pode causar
prejuzos auditivos.
OTOTOXICIDADE

H um certo nmero de medicamentos e


produtos qumicos que podem causar
problemas funcionais e degenerao celular
dos tecidos da orelha interna, especialmente
nos rgos sensoriais e neurnios da cclea
e aparelho vestibular. Por isso so chamadas
de drogas ototxicas. O nmero de drogas
ototxicas enorme. Em geral, causam
surdez progressiva ou sbita bilateral,
podendo ser temporria ou permanente.
Estas drogas so de uso multidisciplinar,
prescritas por
pediatras, neurologistas,
neurocirurgies, utestas, entre outros. Os
fatores predisponentes criam um grupo de
risco que constitudo por: sensibilidade
individual, dose, idade, doenas
concomitantes (ototxicas e/ou renais),
exposio a rudos em nveis prejudiciais e
u s o c o n c o m i t a n t e d e o u t ra s d ro g a s
ototxicas. Entre elas temos os
aminoglicosdeos, que com uma s dose
podem causar Surdez Sbita Total Bilateral
Irreversvel, os diurticos, certos antibiticos,
quinino, cido Acetil Saliclico e derivados
(que causam quadros em geral reversveis) e
os citotxicos, que so txicos para as
clulas (Caldas & Caldas Neto, 1994). Dos
produtos qumicos, so citados alguns metais
(o monxido de carbono, o sulfeto de
carbono, o tetracloreto de carbono e
derivados benznicos e alguns metais
(chumbo, mercrio, mangans). Muitos
solventesorgnicos podem afetar o sistema
cocleovestibular, atingindo tambm o tronco
cerebral. A audiometria, na maioria das
vezes, mostra uma cur va do tipo
sensorioneural descendente. Sendo as leses
de carter irreversvel, encontrase na
profilaxia a melhor maneira de combat-las.
Deve-se ainda suspender imediatamente a
droga em caso de aparecerem sintomas
ligados orelha interna, como surdez,
zumbidos ou tonturas.
Agentes ototxicos afetam primariamente
dois diferentes locais na cclea: o rgo de
Corti e a estria vascular.
EXPOSIO OCUPACIONAL
A exposio representada pelo perodo
em que o ser humano est sujeito aos
diversos componentes ambientais atravs
das diversas vias possveis de absoro da
substncia t xica pelo organismo:
respiratria, cutnea, digestiva e placentria
(Cmara & Galvo, 1995). No caso dos
solventes orgnicos ototxicos a absoro
ocorre pela via respiratria e/ou cutnea.
Nos ambientes de trabalho a absoro
ocor re predominant ement e pela via
respiratria. O fato de uma pessoa estar
exposta a uma substncia qumica no quer
dizer que necessariamente desenvolver
uma intoxicao. Devem ser considerados
fatores inerentes ao indivduo, como sexo,
idade, raa, genticos, nutr icionais,
psquicos e doenas prvias, que podem
interferir no aparecimento, durao e
gravidade dos efeitos adversos ocasionados
por agentes presentes no ambiente.Num
estudo longitudinal (20 anos) da

sensibilidade auditiva de 319 trabalhadores,


foi observado que 23% dos trabalhadores
da diviso qumica apresentaram perda
auditiva acentuada por exposio a altos
nveis de rudo (80 90 dB A), comparado
com 5 8% dos trabalhadores de ambiente
sem qumicos com exposio a elevados
nveis de rudo (95 100 dB A) (Bergstrm
& Nystrtrm, 1986). Os trabalhadores
expostos a nveis mais altos de rudo tm
menor incidncia de perdas auditivas do que
os expostos a qumicos e nveis mais baixos
de rudo, o que leva a crer que os agentes
qumicos contribuem para a ocorrncia de
perdas auditivas. A exposio a altos nveis
de solventes pode levar a acidentes ou uso
incorreto dos solventes nos locais de
trabalho. Perdas Auditivas foram relatadas
em 3 de 6 trabalhadores acidentalmente
expostos a altos nveis de Tolueno em uma
fbrica eletromecnica (Biscaldi, Mingard,
Pollini, e t al, 1981). T ipgraf os de
rotogravura cronicamente expostos a
Tolueno apresentaram audiometrias sem
nenhuma perda auditiva, tm apresentado
alteraes nas latncias medidas no ABR
como efeitos da estimulao repetida
(Abbate, et al, 1993).
LEGISLAO BRASILEIRA EM VIGOR
LIMITES DE TOLERN CIA PARA OS
AGENTES QUMICOS DESTE ESTUDO
Limites de tolerncia retirados da Legislao
Brasileira em vigor:Lei n 6514, de 22 de
dezembro de 1977 Altera o Captulo V do
Ttulo II da Consolidao das Leis do
Trabalho, relativo Segurana e Medicina
do Trabalho.
Portaria n 3214, de 08 de junho de 1978
Aprova as Normas Regulamentadoras - NR
do Captulo V do Ttulo II, da
Lei n 6514, de 22 de dezembro de 1977 Altera o Captulo V do Ttulo
Consolidao das Leis do Trabalho, relativas
II da Consolidao das Leis do Trabalho, relativo Segurana e Medicina do
Segurana e Medicina do Trabalho.
Trabalho.
n 3214, de 08 de junho de 1978 Aprova as Normas
NR Portaria
- 15
A tividades e operaes
insalubres, Anexo n 11 Agentes qumicos
do Trabalho, relativas Segurana e Medicina do Trabalho.
cuja insalubridade caracterizada por limite
- 15 Atividades e operaes insalubres, Anexo n 11 Agentes
de NR
tolerncia
e inspeo no local de
qumicos cuja insalubridade caracterizada por limite de tolerncia e inspeo
trabalho. Os limites de tolerncia abaixo
no local de trabalho.
relacionados, so vlidos para absoro
Os limites de tolerncia abaixo relacionados, so vlidos para absoro
apenas
por via respiratria:

necessrio proteo de outras partes do


corpo. Segundo Proctor (1988) e Baselt
(1990), o Estireno e o Xileno so agentes
qumicos que tambm so absorvidos pela
pele, mas esta recomendao no est
presente na Legislao Brasileira. Por este
motivo,sugerimos que cuidados sejam
tomados com a manipulao destes dois
produtos.
SOLVENTES ORGNICOS
Solventes orgnicos so obtidos do refino do
petrleo cru (constitudo por
h i d ro c a r b o n e t o s , e n xo f re , ox i g n i o ,
compostos nitrogenados e traos de metais)
e so de grande uso industrial, comercial e
domstico (Ali, 1995). So produtos
qumicos lquidos base de carbono,
compostos de diversas estruturas qumicas,
utilizados para dissolver outras substncias
orgnicas. Os solventes so largamente
utilizados em inmeros ramos industriais, tais
como a indstria qumica, a indstria
farmacutica, de tintas e de semicondutores,
e so utilizados como desengraxantes em
vrios tipos de indstrias pesadas, de base,
fundies e oficinas mecnicas (Diarmid &
Agnew, 1995). De um modo geral, so
substncias orgnicas da baixa toxicidade
para o ser humano. Algumas excees
merecem ser citadas, dentre elas o Benzeno
ou Benzol, Dissulfeto de Carbono,
Tr i c l o ro e t i l e n o , o s q u a i s d eve m s e r
manipulados dentro de normas rgidas de
segurana (Ali, 1995). A exposio a
solventes orgnicos d-se principalmente
pelas vias respiratria e cutnea, e os
rgos mais afetados so a pele e o Sistema
Nervoso Central (Diarmid & Agnew, 1995).
Alteraes otoneurolgicas em
trabalhadores expostos a solventes tm sido
descritas em vrios relatos. Por exemplo, um
grupo exposto ocupacionalmente a Estireno
apresentou tontura, obser vando-se
emdecorrncia pouca habilidade para
reprimir nistagmo vestibular (Mller et al,
1990).

Regulamentadoras - NR do Captulo V do Ttulo II, da Consolidao das Leis

apenas por via respiratria:


AGENTES QUMICOS

ABSORO
TAMBM P/ PELE

DISSULFETO DE CARBONO

SIM

AT 48 H/SEMANA
Ppm
mg/m
16

47

ESTIRENO

NO

78

328

TOLUENO

SIM

78

290

TRICLOROETILENO

NO

78

420

XILENO

NO

78

340

ppm partes de vapor ou gs por milho de partes de ar contaminado

mg/m!
miligramas
metro cbico
de ar por milho de partes de ar
ppm
- partes
deporvapor
ou gs
contaminado
Na coluna ABSORO TAMBM PELA PELE os agentes qumicos

com SIM podem ser absorvidos por via cutnea, e, portanto, exigem, na sua

mg/m - miligramas por metro cbico de ar

manipulao, o uso de luvas adequadas, alm do EPI (Equipamento de


Proteo Individual) necessrio proteo de outras partes do corpo.

Na Segundo
coluna
PELA
ProctorABSORO
(1988) e Baselt (1990),TAMBM
o Estireno e o Xileno
so
PELE os agentes qumicos com SIM
podem ser
absorvidos
por via
cutnea,
e,
recomendao
no est
presente na Legislao
Brasileira.
Por este motivo,
portanto, exigem, na sua manipulao, o
uso de luvas adequadas, alm do EPI
(Equipamento de Proteo Individual)
agentes qumicos que tambm so absorvidos pela pele, mas esta

Os problemas vestibulares causados pelos


solventes orgnicos ototxicos podem
aumentar a incidncia de acidentes de
trabalho em locais onde eles no so
utilizados com a devida proteo, uma vez
que so absorvidos por via cutnea e
respiratria. Alguns dos os solventes
orgnicos ototxicos em questo afetam de
alguma forma o sistema nervoso, causando
sintomas como: depresso do Sistema
Nervoso Central, incoordenao, perda de
memria, prejuzo na capacidade de
concentrao, dano no Sistema Nervoso
Central e Perifrico.
...
ESTUDOS QUE COMPROVAM A OTOTOXICIDADE
DESTES SOLVENTES

TOLUENO
Estudos em ratos sugerem que exposio a
To l u e n o c a u s a u m d a n o p e r i f r i c o
permanente nas clulas ciliadas externas na
cclea (Johnson & Nyln, 1995). Morata et
al (1993), num estudo sobre os efeitos da
exposio ocupacional a solventes e rudo
na audio, entrevistaram e testaram
a
audio de trabalhadores da indstria
grfica de rotogravura. Os gruposestudados
incluam, trabalhadores no expostos (N =
50) e expostos a rudo (N = 50),rudo e
Tolueno (N = 51) e mistura de solventes
orgnicos (N = 39). O risco de perda
auditiva foi maior nos grupos expostos do
que no grupo no exposto. O risco relativo
ajustado estimado foi quatro vezes maior
(95% CI, 1,4 a 12,2) para o grupo exposto
a rudo, onze vezes maior (95% CI, 4,1 a
28,9) para o grupo exposto a rudo e
Tolueno, e cinco vezes maior (95% CI, 1,4 a
17,5) para o grupo exposto a mistura de
solventes. Os resultados sugerem que a
exposio aos solventes estudados tem
efeito txico no sistema auditivo. A
prevalncia de perda auditiva em
freqncias alt as no gr upo exposto
simultaneamente a rudo e Tolueno (53%) foi
muito maior que nos outros grupos: 8%
grupo no exposto, 26% grupo exposto a
rudo, e 18% no grupo exposto a mistura de
solventes. Em outro estudo (Morata et al,
1997) ainda sobre os efeitos da exposio
ocupacional a solventes e rudo na audio
de trabalhadores de grfica de rotogravura,
os ac hados tambm sugerem que a
exposio a Tolueno tem efeito txico no
sistema auditivo. Estes estudos comprovam a
ototoxicidade do Tolueno e o seu efeito
sinrgico com o rudo.
XILENO
Concentraes de Xileno de 200 ppm ou
mais, produzem irritao da mucosa,
nusea, vmito, vertigem e incoordenao.
Concentraes de Xileno no sangue que
excedam a 3 mg/L, produzidas por
exposio a Xileno de 300- 400 ppm,
causam significante prejuzo do equilbrio
(Savolainen et al., 1979).Alguns estudos
sugerem que o Xileno mais ototxico em
ratos que o Tolueno (Pryor et al, 1987).
Contudo, algumas exposies a Xileno no
causam, ou causam menor, alterao em
ratos (Nyln et al, 1995). Estes resultados
contraditrios so justificados tanto pela
mistura de Xileno usada, como pelas
diferenas na exposio, espcie e idade
dos animais (Johnson & Nyln, 1995). Este
solvente, em estudos comparativos, afetou
os limiares auditivos nas freqUncias mais
baixas do que o Tolueno, e uma perda da
sensibilidade auditiva nas freqncias
mdias foi detectada em todos os estudos
(Yano et al, 1992).
TRICLOROETILENO
Estudos apresentaram o Tricloroetileno (TCE)
como agent e t xico com possveis

propriedades ototxicas e vestibulotxicas.


Um caso relatado foi de um trabalhador
com 10 anos de exposio profissional a
TCE no setor de lavagem a seco, que sofreu
uma perda auditiva sensorioneural de alta
frequncia (Tomasini & Sartorell, 1971 apud
Morata et al, 1997, em PAIR: Perda Auditiva
Induzida pelo Rudo).
DISSULFETO DE CARBONO
Em um estudo foram medidas as funes da
audio e do equilbrio dos trabalhadores
de uma fbrica de fibras rayon, expostos
simultaneamente a rudo e a Dissulfeto de
Carbono. Enquanto os nveis de rudo
contnuo variaram de 86 dB A a 89 dB A, a
concentrao de Dissulfeto de Carbono
variou de 88mg/m a 92 mg/m, excedendo
os limites internacionais de tolerncia. Os
participantes deste estudo foram
entrevistados e tiveram sua audio
e
equilbrio testados atravs de audiometria
tonal e triagem vestibular. Foi observado
que no apenas a porcentagem de perda
auditiva era mais alta entre os trabalhadores
expostos a ambos os agentes (60% versus
50%), mas tambm que as perdas auditivas
eram mais srias e que se instalavam mais
cedo do que se o nico fator ambiental
tivesse sido exposio a rudo. Observou-se
ainda uma associao estatisticamente
significativa entre o tempo de exposio a
Dissulf eto de Carbono e r udo e a
ocorrncia de perda auditiva (p<0,01),
(Morata, 1989 apud Morata et al, 1997, em
PAIR: Perda Auditiva Induzida pelo Rudo).
ESTIRENO
Segundo Mller (1990), trabalhadores
expostos a Estireno na indstria de
construo de barcos na Sucia
apresentaram alteraes nas respostas
corticais do sistema auditivo e distrbios
vestibulares. Outro grupo ocupacionalmente
exposto a Estireno apresentou tontura e
pouca habilidade para reprimir nistagmo
vestibular. Muijser et al (1988) sugere, em
seu estudo que a exposio a Estireno pode
afetar limiares auditivos nas freqncias
altas. A comparao entre o grupo
experimental de trabalhadores menos
expostos e o grupo dos mais expostos revela
diferena estatisticamente significante nos
limiares auditivos nas frequncias altas.
MISTURAS DE SOLVENTES
Trabalhadores de uma refinaria (438) foram
entrevistados, tiveram sua audio testada e
suas exposies a rudo e solventes
avaliadas. As medies realizadas
comprovaram que as exposies a rudo e
sol vent es no excederam os limit es
internacionais de tolerncia; contudo, a
prevalncia de perda auditiva nos grupos
expostos variou de 42 a 50%, excedendo
significativamente a prevalncia de 15 a
30% observada no grupo no exposto. Os
achados indicam que os fatores associados
a exposio a rudo devem ser considerados

quando investigamos ou prevenimos a perda


auditiva ocupacional (Morata et al, 1997).
CONSIDERAES FINAIS
A exposio a solventes orgnicos d-se
principalmente pelas vias respiratria e
cutnea, e os efeitos desta exposio afetam
o sistema auditivo e, de alguma forma, o
Sistema Nervoso Central. Estudos sugerem
que trabalhadores expostos a Tolueno
apresentaram maior prevalncia de perda
auditiva em freqncias altas, comprovando
ter, este elemento, efeito txico no sistema
auditivo, alm de seu efeito sinrgico com o
rudo. Outros estudos comprovam que a
exposio a este produto qumico causa
depresso do Sistema Nervoso Central.
Pesquisas sugerem que concentraes de
Xileno de 200 ppm, ou mais, produzem
irritao da mucosa, nusea, vmito,
vertigem e incoordenao, e concentraes
de 300 a 400 ppm causam significante
prejuzo do equilbrio. O Xileno tambm tem
sua ototoxicidade com provada em
pesquisas, as quais demonstram que esta
substncia afeta os limiares auditivos em
freqncias mais baixas do que o Tolueno.
Em todos os estudos a perda da
sensibilidade auditiva ocorreu nas
freqncias mdias. Trabalhadores expostos
a nveis de Tricloroetileno entre 100 e 200
ppm tm apresentado crescente incidncia
de fadiga, vertigem, tontura, dor de cabea,
perda de memria e prejuzo na habilidade
de concentrao. Estudos sugerem que este
solvente apresenta propriedades ototxicas
e vestibulotxicas, sendo que a perda
auditiva acomete os limiares auditivos em
frequncias altas.
Um estudo realizado com trabalhadores
expostos a concentraes de Dissulfeto de
Carbono variando entre 88 mg/m a 92
mg/m constatou que aspessoas expostas a
rudo e a este solvente apresentavam maior
incidncia de perda auditiva, sendo que,
no somente tais perdas eram mais srias,
como se instalavam mais cedo do que se o
nico agente fosse o rudo. Verificou-se
tambm que o Dissulfeto de Carbono
tambm causa danos ao Sistema Nervoso
Central e Perifrico. Estudos comprovam que
a exposio a Estireno pode afetar os
limiares auditivos nas freqncias altas. Os
trabalhadores expostos tambm
apresentaram alteraes nas respostas
corticais do sistema auditivo e distrbios
vestibulares, alm de apresentarem tontura e
pouca habilidade para reprimir nistagmo
vestibular. Quando ocorre exposio a
misturas de solventes, os danos causados
no podem ser previstos com base nos
efeitos individuais devido ao sinergismo que
ocorre entre estas substncias. Estudos
comprovam que na exposio a rudo e
misturas de solventes, mesmo no
excedendo os limites internacionais de
tolerncia, a prevalncia de perdas auditivas
excede significativamente a prevalncia
observada no grupo no exposto. O que
comprova que os efeitos dos agentes

combinados no podem ser previstos, uma


vez que, mesmo sem exceder os limites de
tolerncia, as perdas auditivas acontecem.
Todos os estudos citados no presente
trabalho comprovam a ototoxicidade destes
solventes orgnicos. A par tir destas
pesquisas, vemos que as substncias em
questo mostraram afetar os limiares
auditivos nas frequncias altas, com exceo
do Xileno que mostrou afetar as frequncias
mdias. Faz-se necessrio controlar a
exposio dos trabalhadores expostos a
estes solventes, principalmente porque os
efeitos por eles causados, no soapenas
auditivos. Estudos realizados em humanos
comprovaram que o Xileno, o Tricloroetileno
e o Estireno afetam de alguma forma o
Sistema Vestibular. Os trabalhadores a eles
expostos apresentaram sintomas como:
vertigem, incoordenao, prejuzo do
equilbrio, tontura, entre outros. J o
Tolueno, o Dissulfeto de Carbono, e o
Estireno acometem o Sistema Nervoso
Central. Nos estudos citados neste trabalho
o Estireno o nico solvente que acomete
tanto o Sistema Nervoso Central quanto o
Sistema Vestibular. Os efeitos destas
s u b s t n c i a s p o d e m s e r d e s a s t ro s o s ,
principalmente se pensarmos nos riscos que
eles representam para a vida de
trabalhadores que se expem a riscos no
seu ambiente de trabalho.
Em vista do que foi aqui
apresentado,
recomenda-se aos responsveis pela sade
d o s t ra b a l h a d o re s d e s e nvo l ve re m a
preocupao pelo controle da audio dos
funcionr ios expost os aos sol vent es
orgnicos ototxicos, uma

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vez que so comprovados seus efeitos sobre


a capacidade auditiva. essencial que os
Programas de Preveno de Perdas
Auditivas levem em considerao a
exposio a estes solventes, a fim de que
seja possvel alertar sobre, e,
fundamentalmente, prevenir seus efeitos
negativos, no apenas em relao
audio, mas sobre o organismo como um
todo.

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Fragmento de artigo

Abordagem inicial no
atendimento
ambulatorial em
distrbios
neurotoxicolgicos:
Parte III - solventes
orgnicos
Marlos Fbio A. de Azevedo
Revista Brasileira de Neurologia

Introduo
Milhes de pessoas so expostas
diariamente aos solventes. Seja em nvel
domiciliar, em atividades laborativas ou at
mesmo socialmente (lcool e tabagismo).
Inmeros solventes podem causar
intoxicao aguda.
Menos clara a
associao da exposio crnica e em
baixas doses poder produzir alterao
neurolgica. Situao bastante diferente o
abuso de solventes, que est associado
inalao inadvertida com intuito alucingeno
causando dependncia e consequncias
deletrias sade.
O termo solvente refere-se a uma classe de
qumicas
orgnicas lquidas, de varivel
lipofilicidade e volatilidade, sendo a
inalao a principal via de exposio. So
usados para dissolver, diluir ou dispersar
materiais que so insolveis na gua. So
amplamente utilizados
como
desengraxantes, constituintes de tinta,
vernizes, lacques, tintas, aerossol, corante e
adesivos, sntese
qumica, combustvel e
aditivos.
Inmeras atividades
ocupacionais esto
envolvidas na exposio aos solventes,
contudo a principal indstria do setor a
desengraxante
de metais. As principais
formas de absoro so as vias inalatria e
drmica; o trato gastrointestinal tem pouca
participao. A contaminao ambiental
outra forma de disseminao dos solventes,
e inmeros veculos contribuem para isso.
O nmero de solventes catalogados at o
momento de 350 (OSHA, 2006)

Encefalopatia crnica do solvente (ECS)


A ECS uma condio que vem sendo
estudada h vrios anos. Cada vez mais
tem sido associada doena ocupacional.
A ECS caracterizada por sintomas

inespecficos como cef alia, f adiga,


distrbios de humor e do sono. O quadro
pode existir com o sem alteraes em testes
neuropsicolgicos. Neste sentido os pases
europeus vm tomando diversas iniciativas
com a finalidade de incluir definitivamente
este diagnstico no hall das doenas
ocupacionais.
H que se ter pelo menos
10 anos de
exposio at o incio dos sintomas.
Critrios diagnsticos foram propostos onde
recomendamos as revises de Cranmer e
van der Hoek para maiores informaes.
Alguns autores observaram alteraes em
t e s t e s n e u ro p s i c o l g i c o s vo l t a d o s
velocidade de processamento, ateno,
memria de reteno, funo executiva e
linguagem. Frequentemente, coexistem
distrbios do sono, transtornos somticos,
depresso, desemprego e consumo de
lcool.
Atravs do eletroencefalograma quantitativo
(EEGq), al guns estudo s obse r varam
lentificao do rtmo cerebral em regies
frontais caracterizado pelo predomno do
rtmo teta. A exposio de 100 PPM por
ano pode causar efeitos subclnicos em
exames neurofisiolgicos.
Diminuio da amplitude da onda P300 e
discromatopsia foram referidos ao BERA e
PEV, respectivamente.
Estudos radiolgicos utilizando-se RM de
crnio evidenciaram ectasia ventricular,
atrofia cerebral e aumento de sinal da
substncia branca; o que uma
caracterstica tpica da chamada
leucoencefalopatia do tolueno.
Estas alteraes representam uma
mielinotoxicidade severa e crnica ao SNC.
Um estudo utilizando RM funcional (SPECT,
espectroscopia e difuso cerebral) em
pacientes assintomticos concluiu que h
diminuio da ligao dos receptores
dopaminrgicos (D2R) em reas como o
estriado, tlamo e ncleo caudado, assim
como diminuio de neurometablitos
cerebrais como o N-ace tilaspar t ato,
glutamato e colina no crtex frontal.
Tcnicas de biologia molecular evidenciaram
um polimorfismo gentico em enzimas
envolvidas no metabolismo dos solventes
orgnicos. CYP2E1, EPHX1, GSTP1 estavam
associadas a um aumento do risco de
desenvolver ECS.
No h tratamento especfico e o principal
fator prognstico a imediata parada da
exposio ao agente. A melhora do quadro
clnico costuma ser parcial e a
susceptibilidade individual influencia no
resultado. O diagnstico precoce aumenta
em quatro vezes a chance de recuperao.
Fatores concomitantes doena como

depresso dificulta a reabilitao em at


cinco vezes quando comparado aos
pacientes sem esta comorbidade.
Tolueno
A principal via de absoro a pulmonar,
sendo que 40% do tolueno inalado so
absorvidos pelos pulmes, e em casos de
ingesto ocasional pelo trato
gastroint estinal. Sua distr ibuio no
organismo bastante rpida.
Aproximadamente, 80% sofre
biotransformao nos microssomas
hepticos, o que pode estar alterada
quando associado a outros tipos de
solventes, metanol e medicamentos. Sua
excreo e de seus metablitos rpida.
Cerca de 18 a 20 horas aps a exposio
todo o composto absorvido j foi quase
tot alment e eliminado do organismo.
Aproximadamente sete a 14 por cento do
tolueno absor vido so eliminados
inalterados pelo ar expirado, enquanto sua
proporo na urina varia entre 31 a 80%.
O SNC alvo primrio do tolueno e outros
alfenilbenzenos. Manifest aes agudas
podem variar desde vertigem e cefalia at
coma e bito. A encefaloptia aguda
rapidamente reversvel aps a parada da
exposio, e no est associada a
alteraes na neuroimagem.
Em pessoas que fazem abuso do tolueno,
alteraes cognitivo-comportamentais como
inateno, apatia, alterao de memria,
diminuio de habilidades visuoespaciais,
disfuno do lobo frontal e quadros
psiquitricos so relatados. Tambm so
citados ataxia cerebelar, atrofia ptica,
sinais piramidais e disfuno de pares
cranianos. Altos nveis de tolueno pr-natal
podem causar mal formao congnita
denominada sndrome do solvente fetal.
caracterizada por microcefalia e alteraes
faciais semelhante sndrome alcolica
fetal.
Inmeros mecanismos so propostos para
explicar essas alteraes. Uma hiptese a
de que a partio do tolueno nas regies
hidrofbicas das protenas interajam entre si,
levando a uma alterao de membranaligao enzima atividade e/ou
especificidade do receptor de uma maneira
reversvel.
Outras evidncias sugerem que o tolueno e
outros compostos orgnicos variveis
(VOCs) podem atuar agudament e
aumentando a funo do receptor GABA-A,
atenuando no receptor NMDA-fluxo de
clcio estimulado e/ou ativando o sistema
dopaminrgico. Em relao toxicidade
crnica, ainda no se sabe ao certo o seu
mecanismo. Contudo, sugere-se que h
depsitos em reas com alta concentrao
de mielina levando astrocitose. A
avaliao laboratorial consiste na dosagem
do tolueno srico e do cido hiprico
urinrio. O risco de leucopenia menor

quando comparado ao benzeno


isoladamente.
Bissulfeto de carbono
uma substncia de exposio
predominantemente ocupacional. Presente
na atmosfera atravs da emisso de gases
industriais ou em pequena quantidade
atravs de vapores inalados pela populao
em geral. Tambm pode existir atravs da
exposio indireta do metabolismo de
pesticidas como o ditiocarbamato ou drogas
como o dissulfiram. A principal via de
absoro a pulmonar. Tambm pode ser
absorvido pela pele ntegra, e em casos de
ingesto acidental pelo trato gastrointestinal.
Setenta a 80% sofre biotransformao no
organismo, atravs do complexo enzimtico
P450 e um intermedirio oxigenado instvel
que se degrada em sulfeto de carbonila
(COS), tiocarbamato e enxofre elementar
reativo ao qual se fixa nos microssomas.
Origina subprodutos que so excretados
pela urina. Cerca de 10 a 30% pode ser
excretado pelos pulmes e trs por cento
pela pele. O quadro neurolgico pode s e
apres ent a r como neuropatia perifrica,
mielopatia, alteraes cognitivocomportamentais, ataxia cerebelar, tremor e
parkinsonismo.
A neuropatia perifrica caracterizase por
uma polineuropatia sensitivo-motora de
predomnio distal com componente axonal.
Sndrome cordonal posterior, com especial
comprometimento da sensibilidade
vibratria, associada espasticidade
caracterstica do envolvimento das vias
ascendentes e descendentes da medula. H
relatos de diminuio da audio (associada
ao barulho) e discromatopsia em
trabalhadores expostos ao bissulfeto de
carbono (CS2).
Duas vias distintas de metabolizao esto
envolvidas:
1 - a i n t e ra o d i re t a d o C S 2 c o m
aminocidos livres e grupos sulfidril de
aminocidos e polipeptdeos para formar
ditiocarbamatos e tritiocarbamatos; 2metabolismo microssomial do CS2 a fim de
reativar intermedirios sulfricos capazes de
ligao covalente com macromolculas.
A RM de crnio evidencia alterao de
substncia branca semelhante
encef alopatia do t olueno e doena
microangioptica secundria a alterao do
fluxo sanguneo cerebral.
O diagnstico laboratorial consiste em
dosagem do cido 2-tiotiazolidina-4carboxlico (TTCA) na urina e as reaes
cruzadas covalente eritrcito espectina e
hemoglobina.
n-Hexano
O n-Hexano um hidrocarboneto aliftico
cuja principal via de absoro a pulmonar,

causando intoxicao aguda e crnica.


rapidamente absorvido pelo organismo
atravs das vias gastrointestinal, pulmonar e,
em menor quantidade, pela pele. Aps a
absoro, o n-hexano rapidamente
distribudo pelos tecidos, em especial,
fgado, rins e tecido adiposo. Atravessa
facilmente a barreira placentria, o que
determina no sangue fetal concentrao
semelhante encontrada no sangue
materno. biotransformado atravs do
sistema enzimtico heptico (citocromo
P450) tendo uma eliminao urinria1.
Neuropatia perifrica sensitivo-motora com
predomnio distal a principal manifestao
clnica. A ENMG evidencia ondas agudas e
fibrilao acompanhada por leve diminuio
da velocidade de conduo e aumento da
latncia distal; padro tpico de leso
axonal com desmielinizao secundria.
A l t e r a o p o s t u r a l , d i s c ro m a t o p s i a ,
estreitamento do campo visual, atrofia/
neurite ptica, alterao da memria,
alucinaes, atrofia ptica hereditria de
L e b e r e o t o t ox i c i d a d e t a m b m s o
descritas25,30,31,32,33.
O custo social que a intoxicao aguda
deste solvente causa em crianas e
adolescentes, denominados cheiradores de
cola, sem pre motivo de inmeras
discusses. Esses indivduos podem
desenvolver uma neuropatia subaguda,
evoluindo com tetraplegia dois meses aps o
incio dos sintomas. Mesmo aps o trmino
da exposio, h progresso do quadro por
mais um a quatro meses. O tempo de
recuperao do paciente varia entre um a
quatro anos1.
Os metablitos do n-Hexano, a inibio de
enzimas como a gliceraldeido-3-fosfatodesidrogenase, a formao de pirrol em
protenas do citoesqueleto axnico, a
neutralizao de carga positiva de protenas
d o s n e u r o fi l a m e n t o s , a l t e r a o d o
vasanervorum, alterao do metabolismo
lipdico, mecanismos imunoalergnicos e
fatores genticos so algumas das teorias
para a explicao dos mecanismos lesivos
do n-Hexano ao SNC e SNP. Seu principal
metablito urinrio o 2,5-hexanodiona2.
A metil-n-butil-cetona (MBC) tambm um
metablito formado durante a
biotransformao do n-hexano. O quadro
clnico da intoxicao por MBC inicia-se por
perda de peso, evoluindo com sinais de
neuropatia perifrica de predomnio
sensitivo e distal (parestesia). Ocorre
comprometimento motor principalmente em
membros inferiores1.
O tratamento sintomtico, todavia, em
modelo animal, h relatos da administrao
de zinco diminuir os efeitos txicos deste
agente34.

Concluso
Tolueno, bissulfeto de carbono e n-Hexano
so alguns solventes envolvidos nos
distrbios neurotoxicolgicos, Contudo, fica
evidente nesta reviso que so necessrios

novos estudos a fim de determinar a real


associao destes e outros solventes nos
distrbios crnicos do sistema nervoso
central e perifrico.
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Fragmento de artigo

REPERCUSSES VISUAIS
DA EXPOSIO
OCUPACIONAL A UMA
MISTURA DE SOLVENTES
ORGNICOS: VISO
CROMTICA E
ACROMTICA EM
FRENTISTAS BRASILEIROS
THIAGO LEIROS COSTA
ORIENTADORA: Profa. Dra. Dora Fix Ventura
Texto apresentado para exame de qualificao de mestrado no Instituto de
Psicologia da Universidade de So Paulo.
rea de Concentrao: Neurocincias e Comportamento..

Introduo
Solventes so substncias capazes de
dissolver ou extrair outros materiais sem
alterar a sua estrutura qumica, podendo
tambm apresentar diversos efeitos txicos
( M o r i t a & A s s u m p o , 19 9 5 ) . S o
substncias com aplicaes das mais
distintas, tanto na indstria qumica quanto
no setor de servios. Por mais que solventes
diferentes possam pertencer a uma mesma
classe e ter aplicaes muito semelhantes,
sua toxicidade e repercusses causadas
sade podem variar drasticamente. Esta
variao se deve em primeiro lugar a
caractersticas inerentes a cada solvente,
mas influenciada tambm por fatores
ambient ais, individuais, gen ticos e
fi s i o p a t o l g i c o s r e l e v a n t e s
biotransformao (WHO, 1989). Alm
disso, a exposio ocupacional nunca
envolve apenas um elemento qumico, mas
sim uma mistura que geralmente leva a
interaes toxicolgicas complexas e de
difcil predio (Dennisson, Bigelow e
Andersen, 2004). Assim, o estudo das
repercusses da exposio crnica a
solventes sobre a sade do trabalhador
um campo vasto de pesquisa, que requer
reflexo em vrios nveis de anlise.
A existncia de alteraes sensoriais
decor rent es de exposies q umicas
neurotxicas de origem ocupacional, vem
sendo um tema de publicaes cientficas
desde fins do sculo XIX (Gobba 2003).
Apesar disto, a literatura geralmente se
limita a estudos de caso ou estudos isolados,
com poucas excees, como aponta a
reviso de Gobba e Cavalleri (2003). No
que diz respeito viso de cores, por
exemplo, estes autores ressaltam que poucos
estudos foram publicados antes de meados
dos anos 1980.
Em alguns casos, as normas para o uso de
solventes orgnicos (aqueles que contm
hidrognio e carbono em sua composio)

em produtos variam profundamente entre


pases (ILO, 2003; Greenberg, 1997), alm
de serem encontradas contradies nas
normas de um mesmo pas. Um exemplo
disso est no teor de benzeno utilizado na
gasolina brasileira. A portaria
interministerial nmero 3, de 28 de abril de
1982, referente ao Ministrio do Trabalho e
ao Ministrio da Sade, estipula que
nenhum produto deve conter Benzeno em
sua composio numa taxa superior a 1%
em volume. J a Agncia Nacional do
Petrleo (ANP) publica em 1999 uma
portaria onde fixa os teores mximos de
benzeno presentes na gasolina comum em
2% (Costa & Costa, 2002). Na medida em
que pesquisas vm ilustrando o efeito nocivo
da exposio ambiental e ocupacional a
solventes orgnicos sobre os rgos dos
sentidos e o sistema nervoso central, a falta
de um limiar seguro e consensual para
exposio aos solventes orgnicos mais
comuns vem tornando-se um ponto crtico
para pesquisas (Gobba, 2003).
Segundo a Agncia Nacional do Petrleo
(ANP, 2009), no ano de 2009 foram
comercializados 25.409.089,75 m3 de
gasolina automotiva (gasolina tipo C, ou
E 2 5 ) , 16 . 4 7 0 . 94 8 ,17 m 3 d e l c o o l
aut omotivo (lcool e tlico hidrat ado
combustvel, ou E100) e 44.298.462,79 m3
de leo Diesel em todo o Brasil. No estado
de So Paulo, existem 8.436 postos de
combustvel cadastrados e sob
monitoramento da Agncia Nacional do
Petrleo (ANP), porm, 4,7% dos postos
apresentaram combustvel com
inconformidades norma da ANP no ano
d e 2 0 0 9 . Ta i s i n c o n f o r m i d a d e s s e
caracterizam principalmente por alteraes
na composio do combustvel, que podem
envolver tanto alteraes nos nveis de
solventes, como tambm adio de outras
substncias.
Na gasolina e no leo diesel, os solventes
orgnicos presentes em maior volume so
Benzeno, Tolueno e Xileno (freqentemente
descritos pela sigla BTX); que tm como
principal funo aumentar o nvel de
octanagem do combustvel (Greenberg,
1997; Corra & Klachquin, 2006). Alm
desses, a gasolina automotiva produzida no
Brasil ainda conta com uma adio de
aproximadamente 20% de etanol anidro
(Ministrio da Agricultura, Pecuria e
Abastecimento, 2010). Na nossa reviso,
no encontramos qualquer estudo sobre a
farmacocintica de tal mistura. No caso do
lcool automotivo, no h adio de
gasolina e o nvel de etanol o mximo que
pode ser alcanado em um processo de
destilao, acrescido de 5% de gua, o que
resulta em um teor alcolico entre 92,6 e
93,8% (ANP, 2005).
O benzeno uma das substncias
produzidas industrialmente em maior volume
no mundo, e cerca 95% da produo
nacional vem da refinaria do petrleo
(ABIQUIM, 1999). uma substncia de alta
toxicidade e potencial carcinognico,
considerada um poluente universal, tem
baixa solubilidade em gua, lipossolvel e

se apresenta em estado lquido e incolor


(Costa & Costa, 2002; ILO, 2003; Ministrio
da Previdncia e Assistncia Social, 1998).
O tolueno uma substncia de baixa
solubilidade, alto poder de solvncia,
volatilidade moderada e rpida evaporao
(U.S. Department for Health and Human
Ser vices, 2000). classificada como
substncia que altera o comportamento e
provoca dependncia qumica (Petrobrs,
2008; Greenberg, 1997).
O xileno utilizado nos combustveis
essencialmente uma mistura de trs ismeros:
para-xileno, orto-xileno e meta-xileno, com
baixa adio de etilbenzeno e baixa
solubilidade em gua. O xileno tambm
classificado como substncia que altera o
comportamento (Petrobrs, 2008; ILO,
2007; ILO, 2002a; ILO, 2002b; ILO,
2002c).
importante frisar que tanto o tolueno,
como o xileno apresentam caractersticas
semelhantes s dos benzodiazepnicos,
tendo sido relatados tanto efeitos
anticonvulsivantes como efeitos ansiolticos
por Wood, Coleman, Schuler e Cox (1984).
A seguir, apresentada uma breve reviso
das repercusses da exposio a solventes
orgnicos sobre o sistema nervoso central,
especialmente sobre funes sensoriais.
1.1
Solventes orgnicos e sistema
nervoso central
A relao entre exposio a solventes
orgnicos e alteraes tanto funcionais
como estruturais no sistema nervoso central
tem sido demonstrada (Greenberg, 1997;
Bolla, 1991; Lee & Lee, 1993; Tsai, Chen,
Chao & Wang, 1997; Kamijima, Shibata,
Tanak, Ichihara, Takaushi, 2000). Como
apontado na reviso de Baker (1994),
geralmente so empregados mtodos de
avaliao neuropsicolgica na estimao
das alteraes funcionais, tendo como
principais focos a memria, funes
sensoriais, tempo de reao e desempenho
psicomot or. Apesar de no geral os
mecanismos patognicos da exposio a
solventes orgnicos ainda no estarem bem
estabelecidos (Gobba, 2003; Edling e cols.,
1997), a organizao mundial de sade
atestou em 1985 o carter neurotxico da
exposio crnica e ocupacional a estas
substncia (WHO, 1985).
Os efeitos da exposio a solventes
orgnicos sobre o sistema nervoso central
geralmente variam de acordo com o tipo de
solvente e o tipo de exposio. Os trabalhos
encontrados na lit eratura costumam
apresent ar trs tipos de exposio:
ocupacional crnica (por exemplo: Gobba,
2003), aguda (geralmente em contexto
experimental, como por exemplo: Olson,
Gamberale & Iregren, 1985) e menos
freqentemente, como droga de abuso (por
exemplo: Kiyokawa, Mizota, Takasosh &
Adachi-Uzami, 1999).
Um aspecto importante dos experimentos
com exposio aguda em laboratrio que
estes podem avaliar os efeitos de uma
substncia isolada, pois, no contexto
ocupacional, geralmente ocorre a exposio
a uma diversidade de substncias

simultaneamente. De todos os solventes


orgnicos, aquele cujos efeitos
comportamentais da exposio aguda foram
mais estudados o tolueno. Seus efeitos
neurotxicos vm sendo ilustrados tanto em
humanos como em modelos animais
(Benignus, Boyes, Kenyon & Bushnell, 2007;
Ono e cols.; 1999; Bale, Meac han,
Benignus, Bushnell & Shafer, 2004). O
tolueno lipoflico, e assim, bem absorvido
p e l o s i s t e m a n e r vo s o c e n t r a l ( U . S .
Department for Health and Human Services,
2000). Entre os trabalhos que estudam estes
efeitos no nvel molecular, destaca-se o de
Shafer, Bushnell, Benignus & Woodward
(2005), que encontrou alteraes
significativas na atividade de canais de
clcio voltagem-dependente em decorrncia
de exposio aguda ao tolueno.
No que diz respeito relao entre
desempenho neuropsicolgico e exposio
aos solventes orgnicos em geral, podem ser
encontrados resultados muito distintos entre
si na literatura. provvel que isto se deva
heterogeneidade de mtodos e
delineamentos experimentais utilizados
(Gobba, 2003). Alm disso, alguns
trabalhos vm sugerindo a existncia de
diferenas genticas determinando uma
neurotoxicidade distinta dos solventes
orgnicos em diferentes grupos tnicos
(Greenberg, 1997). Os trabalhos de
Kawamoto, Murata, Koga, Hattori e
Kodama (1994) e Kawamoto, Matsuno,
Kodama, Murata e Matsuda (1994), por
exemplo, sugerem a existncia de um gene
defeituoso para aldedo desidrogenase em
asiticos, que afeta significativamente o
metabolismo do tolueno.
Alguns estudos que relataram efeitos
significativos da exposio a solventes
orgnicos sobre o desempenho
neuropsicolgico podem ser encontrados
nas revises de Greenberg (1997) para
tolueno; e Kishi, Tozaki e Gong (2000) para
estireno. Alm destas, uma reviso/metaanlise publicada por Meyer-Baron e
colaboradores (2008), discute as
repercusses neuropsicolgicas da
exposio ocupacional a misturas de
solventes orgnicos a partir de 53 trabalhos
da literatura. Estes autores encontraram
efeitos negativos significativos sobre o
desempenho em 12 classes de testes,
destacando entre estas os testes de ateno,
memria e desempenho motor. Destacamos
aqui tambm o trabalho de Edling e
colaboradores (1997). Segundo estes
autores, a exposio crnica a solventes
orgnicos provoca um aumento significativo
na sntese de dopamina e no numero de seus
receptores, podendo gerar alteraes sobre
a funo motora e a motivao.
Diversos trabalhos cujos resultados no
sugerem alteraes neuropsicolgicas em
decorrncia da exposio a solventes
orgnicos, tratam da exposio aguda a
estas substncias (Olson, Gamberale &
Iregren, 1985; Greenberg, 1997; Baker,
1994; Muttray, Wolters, Jung & Konietzo,
1999). Dentre estes destacamos o estudo de
Echeverria, Fine, Langolf, Schork e Sampaio

(1989), que submeteram 42 estudantes


divididos em trs grupos a diferentes nveis
de exposio a tolueno por sete horas, em
trs dias consecutivos; tendo por fim
aplicado escalas de humor, testes de
memria, desempenho psicomotor, destreza
manual e habilidade verbal.
A eventual ausncia de comprometimentos
em casos de exposio aguda pode dever-se
ao metabolismo complexo e difuso dos
solventes orgnicos. A curva de excreo
complexa do tolueno (US Department for
Human and Health Services, 2000), que
comea nos primeiros minutos aps a
exposio e dura aproximadamente 48
horas, um exemplo disso. Tal fato,
associado noo de que a concentrao
ambiental e o tempo de exposio tendem a
se relacionar no-linearmente com a
concentrao do solvente no sistema
nervoso (Benignus e cols., 2007), sugere
que muitas vezes, quadros de exposio
aguda no so indicadores adequados da
toxicidade da substncia.
Repercusses negativas do uso abusivo de
solventes orgnicos so amplamente
relatadas na literatura, freqentemente como
estudos de caso (Kiyokawa e cols., 1999).
Uma exceo aos estudos de caso o
trabalho de Maruff, Burns, Tyler, Currie &
Currie (1998), que utilizou a bateria
CANTAB (Cambridge Neuropsychological
Test Automated Battery) para avaliao
psicolgica de um grupo de usurios de
solventes, um grupo de ex-usurios e um
grupo controle. Estes autores reportaram
uma diversidade de dficits cognitivos
a s s o c i a d o s a o a b u s o d e s o l ve n t e s ,
principalmente alteraes na ateno visual,
memria de reconhecimento e
aprendizagem associativa.
O uso abusivo e recreativo do tolueno, que
aparentemente mais freqente (ou melhor
catalogado) no Japo (Kiyokawa e cols.,
1999), vem sendo estudado no s no nvel
comportamental como tambm molecular.
Cruz, Mirshahi, Thomas, Balster &
Woodward (1998) demonstraram uma
inibio dos receptores NMDA em modelos
animais de abuso de tolueno. Bale, Smothers
& Woodward (2002), utilizando o mesmo
modelo animal preparado por Cruz e
colaboradores, encontraram uma inibio
dose-dependente das atividades mediadas
por acetilcolina no hipocampo, com
alteraes no sistema de receptores
nicotnicos em decorrncia do abuso de
tolueno.
Em alguns contextos, existe tambm
exposio crnica ambiental a alguns dos
solventes orgnicos aqui discutidos. Sua
presena vem de produtos de limpeza, do
consumo do tabaco (benzeno e tolueno, por
exemplo) e em decorrncia de queimadas e
do trnsito (Costa & Costa, 2002; Petrobrs,
2008). Os nveis de tolueno no ar tendem a
ser mais altos na zona urbana que na rural
e variam bruscamente dentro da zona
urbana (Greenberg, 1997). Apesar desta
va r i a b i l i d a d e , o s n ve i s a m b i e n t a i s
geralmente se mantm abaixo das normas
para exposio ocupacional (Greenberg,

1997).
No que diz respeito s repercusses da
exposio a solventes orgnicos sobre
funes sensoriais, as pesquisas vm
focando-se mais freqentemente sobre o
sistema auditivo, visual e o olfato (Gobba,
2003). Segue uma breve reviso de
pesquisas no campo da viso.
...
1.2
Solventes orgnicos e sistema visual
Quando h contato direto ou indireto com
produtos derivados do petrleo e solventes
orgnicos, os olhos e as vias areas
superiores so os primeiros setores do
organismo a serem atingidos (Hinrichsen e
cols., 2004). Principalmente nos ltimos vinte
anos, diferentes aspectos das repercusses
visuais da exposio a solventes orgnicos
vm sendo estudados utilizando mtodos
diversos. Apesar disso, os mecanismos
atravs dos quais a exposio a estas
substncias afeta a viso ainda no foram
bem esclarecidos, e no geral, resultados
heterogneos vm sendo publicados na
literatura (Gobba, 2003).
Dentre as principais hipteses para o
surgimento de alteraes na funo visual
relacionadas aos solventes orgnicos esto:
(i) a degenerao de vias visuais devido a
axonopatia (Schaunburg & Spencer, 1978;
Castillo, Baldwin, Sassine & Mergler, 2001);
(ii) uma ao direta do agente txico sobre
o fotorreceptor (Gobba & Cavalleri, 2003)
e (iii) alteraes na dinmica de
neuro transmissores no nvel cor tical
(Eisenberg, 2003), como o glutamato (Cruz
e cols., 1998), a dopamina (Edling e cols.
1997) e a acetilcolina (Bale, Smothers &
Woodward, 2002). Alguns autores tambm
sugerem alteraes na dinmica de sistemas
de neurotransmissores no nvel da retina
(Hart, 1987; Gobba & Cavalleri, 2003;
Gobba, 2000)
Embora os mecanismos por trs das
alteraes visuais causadas por solventes
orgnicos no estejam esclarecidos e
existam resultados conflitantes na literatura,
no parecem haver grandes crticas
avaliao da funo visual como indicador
de neurotoxicidade. H diversos casos na
literatura que ilustram como a avaliao
visual pode trazer informaes relevantes
sobre as repercusses de diferentes nveis de
exposio a txicos como os exemplos dos
trabalhos sobre intoxicao por mercrio
(Gobba, 2003b; Feitosa-Santana e cols.,
2008; da Costa e cols., 2008; Canto-Pereira
e cols., 2005; Ventura e cols. 2004.; Ventura
e cols. 2005; Gouveia Jr e cols., 2007;
Rodrigues e cols. 2007; Barboni e cols.
2009), cloroquina (Tzekov, 2005, Kellner,
Renner & Tillack, 2006; Ventura e cols.
2003b), lcool e drogas de abuso
(Hiratsuka & Li, 2001; Matsui, Egana,
Sponholtz, Adolph e Dowling, 2006;
Hepsen, Uz, Sogut, Buyukba & Akyol, 2003;
Desai, Roy, Roy, Brown & Smelson, 1997).
...

Justificativas para o presente estudo


Dentre os principais aspectos que
demonstram a relevncia do presente
trabalho esto: (i) Os estudos avaliando as
repercusses visuais da exposio
ocupacional a solventes orgnicos em
populaes brasileiras so muito escassos.
Na reviso apresentada acima, apenas um
dos trabalhos foi realizado no Brasil
(Hinrichsen e cols. 2004), e a viso de cores
no foi avaliada neste estudo. (ii) Alguns
dos instrumentos e estmulos que o presente
trabalho se prope a utilizar so inditos
nesta linha de pesquisa. Este o caso do
sistema para avaliao eletrofisiolgica
multifocal do campo visual, Veris Science
5.2.4 (Electro-Diagnostic Imaging Inc.) e de
algumas das freqncias espaciais
avaliadas. (iii) Diversos autores vm
chamando ateno para a necessidade de
publicaes que avaliem a viso de cores
em trabalhadores expostos a agentes txicos
utilizando mais de um instrumento e com
luminncia controlada (por exemplo:
Gobba, 2003; Iregren, Andersson & Nyln,
2002). O problema da luminncia
geralmente surge quando os estudos so
realizados no local de trabalho e no em
laboratrio. O presente trabalho se prope
a utilizar as condies de luminncia
sugeridas para cada teste e em laboratrio.
(iv) Os resultados do presente trabalho
podero contribuir para a caracterizao
das repercusses sade da exposio
o c u p a c i o n a l d o f re n t i s t a b ra s i l e i ro ,
fornecendo subsdios para uma reavaliao
das normas para exposio a estas
substncias, alm de contribuir, num
contexto mais amplo, para demonstrar
aspectos de insalubridade inerentes tarefa
de abastecer veculos.
...
Participantes
At o momento, participaram deste estudo
25 frentistas (todos em atividade) com
idades entre 18 e 50 anos, e um grupo
controle na mesma faixa etria, com sujeitos
no-expostos cronicamente a solventes,
recrutados entre alunos e funcionrios da
Universidade de So Paulo. A mdia das
idades no grupo de frentistas foi de 36,4
anos (DP=8,9), enquanto que o grupo
controle teve em mdia 33,3 anos (DP=9,2).
Os critrios de excluso so o consumo de
tabaco ou outras substncias que possam
afetar a funo visual, a presena de
patologias identificveis do sistema visual ou
acuidade visual pior que 20/30. No foram
includos neste estudo trabalhadores de
postos que no estivessem sob fiscalizao
da ANP e trabalhadores que atuaram na
distribuio de combustvel em anos
anteriores a 1992, quando a gasolina
brasileira ainda continha chumbo em sua
composio (ANP, 2008). A participao no
estudo requereu assinatura de termo de
consentimento livre e esclarecido em
concordncia com comit de tica local que

aprovou a realizao do projeto (Projeto no


2008.061).
A exposio dos participantes foi estimada a
partir dos nveis de metablitos de tolueno e
xyleno (cido Hiprico e Metilhiprico,
respectivamente) presentes em amostras de
urina e do tempo de trabalho em anos. As
amostras de urina foram recolhidas no
momento dos testes, em nosso laboratrio.
As anlises das amostras foram realizadas
em laboratrio especializado, atravs da
tcnica da cromatografia lquida de alto
desempenho.
34Os nveis de metablitos urinrios de
Tolueno (M=0,3 g/g de creatinina; DP=0,1)
e Xileno (M=0,1g/g de creatinina) de todas
as amostras coletadas estavam dentro dos
valores de referncia do laboratrio (at 1,5
g/g de creatinina para cido Hiprico) e
abaixo do IBMP (ndice Biolgico Mximo
Permitido: 2,5 g/g de creatinina para cido
Hiprico e 1,5 g/g de creatinina para cido
Metilhiprico), valores definidos na Norma
Regulamentadora 7 da Secretaria de
Segurana e Sade do Trabalho (Ministrio
do Trabalho e Emprego, 1996). Os valores
individuais, assim como idade, acuidade
visual e tempo de trabalho em anos podem
ser vistos na Tabela 3 abaixo. Este um
indicativo de que a exposio do
participantes est dentro do permitido pela
Agncia Nacional do Petrleo e Ministrio
da Sade.
...
Concluses
Em todos os testes realizados, pudemos
obser var dif erenas est atisticament e
significativas entre o grupo de frentistas e o
grupo controle. O fato de que todos os
frentistas apresentaram nveis de metablitos
urinrios dentro dos valores de referncia,
nos d um indicativo de que esta uma
amostra adequada para ser usada como
modelo da exposio ocupacional dos
frentistas brasileiros a solventes, pois,
considerando estes resultados, no h
motivos para crer que a exposio destes
participantes no se encontra dentro do
permitido pelo Ministrio do Trabalho e
Emprego, Ministrio da Sade e Agencia
Nacional do Petrleo. Assim, se
consideramos tambm que h um
pareamento satisfatrio entre as idades dos
dois grupos testados, e que parece haver
uma correlao positiva significativa entre
algumas das alteraes sensoriais
encontradas e o tempo de trabalho,
podemos concluir que os dados sugerem
que a atividade de abastecer veculos
provoca alteraes sensoriais significativas
com o passar dos anos.
Mais participantes devero ser testados com
a tcnica do Potencial Visual Evocado
Multifocal para que possamos fazer
inferncias mais adequadas sobre as
alteraes de sensibilidade no campo visual
dos participantes. A comparao entre
resultados de mtodos psicofsicos e
eletrofisiolgicos muito informativa, porm

importante manter em mente que os dois


mtodos so essencialmente diferentes em
pontos cruciais. Os mtodos psicofsicos
registram indicativos da atividade do sistema
nervoso como um todo, enquanto que os
mtodos eletrofisiolgicos registram a
atividade de reas especficas do crtex
cerebral, proporcionando assim um recorte
localizado da funo cortical. No caso do
PVEmf, registramos atividade no nvel do
crtex visual primrio. Assim, as eventuais
discordncias entre resultados de
campimetria e eletrofisiologia devem ser
analisadas com parcimnia, pois podem ser
indicativos de alteraes em nveis distintos
de processamento, sendo tambm suscetveis
a diferentes artefatos do mtodo. No
momento, trabalhamos intensamente no
esclarecimento dessas questes, que se
tornar efetivamente possvel com o
aumento do numero de participantes.
Nossos resultados esto em consonncia
com os trabalhos que sugerem que a
exposio a solventes orgnicos dentro dos
nveis considerados seguros pelas agncias
g ove r n a m e n t a i s , p o d e d e s e n c a d e a r
alteraes negativas sobre o funcionamento
do sistema nervoso central (por exemplo:
Rutchick & Wittman, 2004). Como dito
anteriormente, a srie de resultados
encontrados na literatura sugerindo que a
exposio a solventes orgnicos dentro de
nveis semelhantes aos considerados seguros
na maioria dos pases no tem repercusses
significativas (Muttray, Wolters, Jung &
Konietzo, 1999; Muttray, Wolters, MayerPopken, Schicketanz & Koniezto, 1995),
provavelmente se deve em grande medida
ao fato de que a exposio avaliada nesses
trabalhos aguda e no crnica.
Nossos resultados sugerem alteraes no
processamento visual cromtico e
acromtico, alm de alteraes difusas de
sensibilidade no campo visual. Assim sendo,
esto de acordo com a hiptese de que o
mecanismo de ao dos solventes orgnicos
sobre o sistema nervoso central envolve
alteraes estruturais e funcionais diversas,
de carter amplo e difuso (Visser e cols.
2008; Gobba & Cavalleri, 2003; Morata,
Nylen Johnson & Dunn, 1995).

29
jul
2011

12:30

15:00

17:00

Mdulo Comorbidades

AULA EXPOSITIVA

SEMINRIO DOS ALUNOS

TRANSTORNOS
ANSIOSOS

MDULO II - SUBSTNCIAS
PSICOATIVAS

O TRATAMENTO DO USURIO DE CRACK

BENZODIAZEPNICOS

[GRUPO 8]

MARCELO
RIBEIRO

HAMER NASTASY
PALHARES ALVES
PROF. DR.

14:30

16:45

INTERVALO

INTERVALO

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Ansiedade vem do latim (anxietate) e se aplica


s situaes de aflio e angstia, relacionadas
incerteza acerca de um desfecho, seja esse
relacionado a um perigo ser que meu filho
far uma boa viagem? a uma frustrao e
se eu no passar no vestibular? ou ainda a
uma expectativa positiva amanh defenderei
minha tese.
Desse modo, a ansiedade
entendida como uma resposta situaes nas
quais a fonte de ameaa ao indivduo no est
b e m d e fi n i d a , a m b g u a o u n o e s t
objetivamente presente, apontando para alguma
forma de impotncia do organismo imaginria
ou no em uma dada conjuntura, que o torna
vulnervel e ameaado1.
A ansiedade pode ser caracterizada como uma
reao normal do psiquismo, que o pe em
alerta com o intuito de apresentar uma resposta
de enfrent ament o imediat a e asser tiva,
aumentando assim as chances de um desfecho
positivo.
Quando a se torna patolgica, a
reao ansiosa exagerada e desproporcional
em relao ao estmulo, ou qualitativamente
diversos do que se observa como norma naquela
faixa etria e interferem com a qualidade de
vida, o conforto emocional ou o desempenho
dirio do indivduo2.
Nesse caso, h duas caracterizaes possveis:
como um sintoma, que impele o indivduo para
um estado de alerta capaz que prejudica-lo ou
mesmo impossibilit-lo de realizar qualquer outra
atividade. O sintoma ansiedade pode aparecer
tanto de forma isolada, quanto como parte
constituinte de um transtorno mais amplo, como
se na intoxicao por cocana ou na sndrome de
abstinncia do lcool.
A segunda
caracterizao, como um transtorno, o quadro
ansioso primrio, ou seja, no-derivado de
outras circunstncias ou transtornos mentais2.
To d o s t r a n s t o r n o s d e a n s i e d a d e e r a m
considerados uma forma de neurose, mas esse
termo passou por uma srie de reformulaes
nas ltimas dcadas3, sendo fragmentado nos
transtornos de ansiedade como so conhecidos
hoje, quais sejam: (A) transtorno do pnico, com

27

PROF. DR.

PROF. DR.

O termo ansiedade bastante e conhecido e


utilizado coloquialmente.
Muitas pessoas se
familiarizam com este ainda na infncia, quando
se referiam a um estado de apreenso e
expectativa com algo futuro cuja concretizao
ainda lhes parecia incerta. Em boa parte das
vezes, esse algo futuro sequer estava
identificado pela conscincia. Ainda assim, o
psiquismo era posto em alerta, como se tal
postura de vigilncia fosse capaz de antecipar a
chegada ou identificar de pronto esse algo to
desejado ou temido pela mente.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Objetivos
Conhecer os critrios diagnsticos dos

principais transtornos ansiosos.


(2)

Entender a diferena entre o conceito de

ansiedade como sintoma secundrio e como


transtorno primrio.
(3)

18:00

TRMINO

CENTROS DE PESQUISA

ou sem agorafobia, (B) transtorno de ansiedade


g e n e r a l i z a d a , (C) t r a n s t o r n o o b s e s s i vo
compulsivo, (D) fobia social e as fobias especficas
e (E) transtorno de estresse ps-traumtico. Por
meio dos artigos selecionados a seguir, possvel
conhecer os critrios diagnsticos de todos esses
transtornos.
O transtorno de estresse pstraumtico ser objeto de uma aula especfica e
por isso no ser discutido aqui.

(1)

HAMER
NASTASY PALHARES
ALVES SUPERVISO

Compreender as interaes entre os

transtornos ansiosos e o consumo de


substncias psicoativas

Leitura para discusso em classe:


MAMAMA,X. Neurobiologia da dependncia
qumica [2 arquivos texto & ilustraes]. Texto
elaborado para os cursos da UNIAD
UNIFESP. Pginas 1 32.
ALLALALA,Y. Mecanismos cerebrais:
neurobiologia e neuroanatomia. In: OMS:
Neurocincias: consumo e dependncia de
substncias psicoativas [resumo]. Genebra:
OMS; 2004. Pginas 15 22 (excluindo
Bases genticas).

Singh KA, Moraes ABA, Ambrosano GMB.


Medo, ansiedade e controle relacionados ao
tratamento odontolgico.
Pesq Odont Bras
2000; 14(2): 131-6.

NIDA
NATIONAL INSTITUTE ON
DRUG ABUSE
O NIDA a agncia do
governo dos Estados Unidos
encarregada de financiar e
disseminar conhecimento
cientfico sobre o consumo de
substncias psicoativas.
O foco da pesquisa realizada
pelo NIDA a neurobiologia, a
farmacologia, a epidemiologia
e o desenvolvimento de
princpios e programas de
preveno e tratamento, tanto
de modo geral, quanto para
populaes e situaes
especficas.
O site do Instituto possui uma
grande quantidade de
publicaes voltadas para
acadmicos, profissionais da
sade e leigos. O NIDA
tambm disponibiliza slides e
imagens sobre neurobiologia e
dependncia.
A maior parte do contedo
disponvel em lngua inglesa,
mas h uma quantidade
considervel de textos em
espanhol. O acesso a
qualquer texto ou imagem ;e
universal e livre.

(1)

Castillo AR, Recondo R, Asbahr FR, Manfro


GG.
Transtornos de ansiedade. Rev Bras
Psiquiatr 2000; 22(supl. 2): 20-3 .
(2)

AMBAN Ambulatrio de Ansiedade


[website]. Instituto de Psiquiatria | Universidade
de So Paulo. So Paulo (SP). [citado 27 Jul
2011].
(3)

Site: National Institute on Drug


Abuse

Canal do NIDA no Youtube


Assinaturas online
NIDA Addiction Science & Clinical
Practice

Artigo na ntegra

Transtornos de
ansiedade

Ana Regina GL Castilloa, Rogria Recondob, Fernando R


Asbahrce Gisele G Manfrod
aAMBULANSIA

(Ambulatrio de Ansiedade na Infncia e Adolescncia)


do SEPIA (Servio de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (IPQ/HC-FMUSP). bPrograma
de Residncia Mdica do Hospital So Lucas da Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. cLIM-27 (Laboratrio de
Investigaes Mdicas). AMBULANSIA. dPrograma de Ps-graduao
em Cincias Mdicas: Psiquiatria, UFRGS. Servio de Psiquiatria do
Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

Rev Bras Psiq 2000; 22(supl. 2): 20-3.


Introduo
Ansiedade um sentimento vago e desagradvel de medo,
apreenso, caracterizado por tenso ou desconforto derivado
de antecipao de perigo, de algo desconhecido ou estranho.
1,2
Em crianas, o desenvolvimento emocional influi sobre as
causas e a maneira como se manifestam os medos e as
preocupaes tanto normais quanto patolgicos.2,3
Diferentemente dos adultos, crianas podem no reconhecer
seus medos como exagerados ou irracionais, especialmente
as menores.2,3
A ansiedade e o medo passam a ser reconhecidos como
patolgicos quando so exagerados, desproporcionais em
relao ao estmulo, ou qualitativamente diversos do que se
observa como norma naquela faixa etria e interferem com
a qualidade de vida, o conforto emocional ou o desempenho
dirio do indivduo.1 Tais reaes exageradas ao estmulo
ansiognico se desenvolvem, mais comumente, em
indivduos com uma predisposio neurobiolgica herdada.
4,5

com transtornos ansiosos tenham tambm outro transtorno


ansioso.3
Pelos sistemas classificatrios vigentes, o transtorno de
ansiedade de separao foi o nico transtorno mantido na
seo especfica da infncia e adolescncia (CID-10,6 DSMIV7). O transtorno de ansiedade excessiva da infncia e o
transtorno de evitao da infncia (DSM-III-R8), passaram a
ser referidos nas classificaes atuais, respectivamente,
como transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e fobia
social.
Os transtornos ansiosos so os quadros psiquitricos mais
comuns tanto em crianas quanto em adultos, com uma
prevalncia estimada durante o perodo de vida de 9% e
15% respectivamente.3,9
Nas crianas e adolescentes, os transtornos ansiosos mais
freqentes so o transtorno de ansiedade de separao, com
prevalncia em torno de 4%,13 o transtorno de ansiedade
excessiva ou o atual TAG (2,7% a 4,6%)10,11 e as fobias
especficas (2,4% a 3,3%).10,11 A prevalncia de fobia social
fica em torno de 1%10 e a do transtorno de pnico (TP)
0,6%.12

Quando a criana percebe que seus pais vo se ausentar ou


o afastamento realmente ocorre, manifestaes somticas
de ansiedade, tais como dor abdominal, dor de cabea,
nusea e vmitos so comuns. Crianas maiores podem
manifestar sintomas cardiovasculares como palpitaes,
tontura e sensao de desmaio. Esses sintomas prejudicam a
autonomia da criana, restringem a sua vida de relao e
seus interesses, ocasionando um grande estresse pessoal e
familiar. Sentem-se humilhadas e medrosas, resultando em
baixa auto-estima e podendo evoluir para um transtorno do
humor.

A distribuio entre os sexos de modo geral equivalente,


exceto fobias especficas, transtorno de estresse pstraumtico e transtorno de pnico com predominncia do
sexo feminino.2,3,11,12

Estudos retrospectivos sugerem que a presena de ansiedade


de separao na infncia um fator de risco para o
desenvolvimento de diversos transtornos de ansiedade, entre
eles, o transtorno de pnico e de humor na vida adulta.*

A causa dos transtornos ansiosos infantis muitas vezes


desconhecida e provavelmente multifatorial, incluindo
fatores hereditrios e ambientais diversos. Entre os
indivduos com esses transtornos, o peso relativo dos fatores
causais pode variar.3,14,15

Tratamento

De uma maneira geral, os transtornos ansiosos na infncia e


na adolescncia apresentam um curso crnico, embora
flutuante ou episdico, se no tratados.16

A maneira prtica de se diferenciar ansiedade normal de


ansiedade patolgica basicamente avaliar se a reao
ansiosa de curta durao, autolimitada e relacionada ao
estmulo do momento ou no.

Na avaliao e no planejamento teraputico desses


transtornos, fundamental obter uma histria detalhada
sobre o incio dos sintomas, possveis fatores desencadeantes
(ex. crise conjugal, perda por morte ou separao, doena
na famlia e nascimento de irmos) e o desenvolvimento da
criana. Sugere-se, tambm, levar em conta o temperamento
da criana (ex. presena de comportamento inibido), o tipo
de apego que ela tem com seus pais (ex. seguro ou no) e o
estilo de cuidados paternos destes (ex. presena de
superproteo), alm dos fatores implicados na etiologia
dessas patologias. Tambm deve ser avaliada a presena de
comorbidade.13,14,17

Os transtornos ansiosos so quadros clnicos em que esses


sintomas so primrios, ou seja, no so derivados de outras
condies psiquitricas (depresses, psicoses, transtornos do
desenvolvimento, transtorno hipercintico, etc.).

De modo geral, o tratamento constitudo por uma


abordagem multimodal, que inclui orientao aos pais e
criana, terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia
dinmica, uso de psicofrmacos e intervenes familiares.17

Sintomas ansiosos (e no os transtornos propriamente) so


freqentes em outros transtornos psiquitricos. uma
ansiedade que se explica pelos sintomas do transtorno
primrio (exemplos: a ansiedade do incio do surto
esquizofrnico; o medo da separao dos pais numa criana
com depresso maior) e no constitui um conjunto de
sintomas que determina um transtorno ansioso tpico
(descritos a seguir).
Mas podem ocorrer casos em que vrios transtornos esto
presentes ao mesmo tempo e no se consegue identificar o
que primrio e o que no , sendo mais correto referir que
esse paciente apresenta mais de um diagnstico coexistente
(comorbidade). Estima-se que cerca de metade das crianas

afastem definitivamente destes. Como conseqncia,


demonstram um comportamento de apego excessivo a seus
cuidadores, no permitindo o afastamento destes ou
telefonando repetidamente para eles a fim de tranqilizar-se
a respeito de suas fantasias. Em casa, para dormir
necessitam de companhia e resistem ao sono, que vivenciam
como separao ou perda de controle. Com freqncia
referem pesadelos que versam sobre seus temores de
separao. Recusa escolar secundria tambm comum
nesses pacientes.14,16 A criana deseja freqentar a escola,
demonstra boa adaptao prvia, mas apresenta intenso
sofrimento quando necessita afastar-se de casa.

Quando h recusa escolar, o retorno escola deve ser o mais


rpido possvel, para evitar cronicidade e evaso escolar.
Deve haver uma sintonia entre a escola, os pais e o
terapeuta quanto aos objetivos, conduta e manejo. O retorno
deve ser gradual, pois se trata de uma readaptao,
respeitando as limitaes da criana e seu grau de
sofrimento e comprometimento.
As intervenes familiares objetivam conscientizar a famlia
sobre o transtorno, auxili-los a aumentar a autonomia e a
competncia da criana e reforar suas conquistas.17
As intervenes farmacolgicas so necessrias quando os
sintomas so graves e incapacitantes, embora estudos
controlados documentando seu uso sejam limitados. O uso
de antidepressivos tricclicos (imipramina) mostrou
resultados controversos. Os benzodiazepnicos, apesar de
poucos estudos controlados que avaliem a sua eficcia, so
utilizados para ansiedade antecipatria e para alvio dos
sintomas durante o perodo de latncia dos antidepressivos.
Os inibidores seletivos da recaptura de serotonina podem ser
efetivos para o alvio dos sintomas de ansiedade, sendo
considerados medicao de primeira escolha devido ao seu
perfil de efeitos colaterais, sua maior segurana, fcil
administrao e quando h comorbidade com transtorno de
humor. A utilizao de beta-bloqueadores em crianas no
est bem estabelecida.17

Transtorno de ansiedade de separao


O transtorno de ansiedade de separao caracterizado por
ansiedade excessiva em relao ao afastamento dos pais ou
seus substitutos, no adequada ao nvel de desenvolvimento,
que persiste por, no mnimo, quatro semanas, causando
sofrimento intenso e prejuzos significativos em diferentes
reas da vida da criana ou adolescente.13
As crianas ou adolescentes, quando esto sozinhas, temem
que algo possa acontecer a si mesmo ou ao seus cuidadores,
tais como acidentes, seqestro, assaltos ou doenas, que os

Transtorno de ansiedade generalizada


As crianas com TAG apresentam medo excessivo,
preocupaes ou sentimentos de pnico exagerados e
irracionais a respeito de vrias situaes. Esto
constantemente tensas e do a impresso de que qualquer
situao ou pode ser provocadora de ansiedade. So
crianas que esto sempre muito preocupadas com o
julgamento de terceiros em relao a seu desempenho em
diferentes reas e necessitam exageradamente que lhes

renovem a confiana, que as tranqilizem. Apresentam


dificuldade para relaxar, queixas somticas sem causa
aparente e sinais de hiperatividade autonmica (ex. palidez,
sudorese, taquipnia, tenso muscular e vigilncia
aumentada). Tendem a ser crianas autoritrias quando se
trata de fazer com que os demais atuem em funo de
tranqiliz-las.3,17
Um caso tpico o de uma menina de 7 anos de idade que
pergunta aos pais constantemente se o que eles dizem
verdade, se recusa aos prantos a iniciar qualquer atividade
nova, pede para sua me verificar se ela fez a lio
corretamente a cada trecho de lio terminada, mostra-se
muito aborrecida e angustiada quando sua coleguinha de
escola achou que ela havia mentido. Todo ou quase todo o
tempo h algo que a preocupe, no so pensamentos
repetitivos sobre o mesmo tema, mas so preocupaes
constantes que mudam de tema e geram ansiedade.3,14
Tornam-se crianas difceis, pois mantm o ambiente a seu
redor tenso, provocam irritao nas pessoas de seu convvio
pelo absurdo da situao, sendo difcil acalm-las e ter
atividades rotineiras ou de lazer com elas.3,14,17
O incio deste transtorno costuma ser insidioso, muitas vezes
os pais tm dificuldade em precisar quando comeou e
referem que foi se agravando at se tornar intolervel,
poca em que procuram atendimento.3,17
Tratamento
A abordagem psicoterpica pode ser das mais diversas
modalidades, no se tendo estudos comprovando a relativa
eficcia entre elas at o momento. A terapia cognitivocomportamental consiste basicamente em provocar uma
mudana na maneira alterada de perceber e raciocinar
sobre o ambiente e especificamente sobre o que causa a
ansiedade (terapia cognitiva) e mudanas no
comportamento ansioso (terapia comportamental). Esse
mtodo pode ter eficcia duradoura sobre os transtornos
ansiosos em geral. Os pais participam ativamente dessa
terapia com crianas, ao contrrio do que feito com adultos
com o mesmo transtorno. No caso clnico citado como
exemplo, seria feito um acordo com a criana e seus pais de
que as perguntas exageradas no receberiam resposta, com
reasseguramento criana da necessidade disto para
diminuir seu sofrimento. Nesse mtodo, parte-se do
pressuposto que quanto mais ateno se der a esse
comportamento alterado (respostas tranqilizadoras ou
agressivas na tentativa de controlar a ansiedade da criana)
maior a chance de refor-lo e ampli-lo; ao contrrio,
mantendo-se a calma e retirando-se a ateno do
comportamento ansioso, ele tende a se extinguir.3,14
O TAG tem recebido pouca ateno dos pesquisadores em
psicofarmacologia peditrica. Em estudos abertos, observouse melhora significativa dos sintomas, tanto com o uso de
fluoxetina, como de buspirona.1 Pouco se sabe a respeito de
benzodiazepnicos para TAG na infncia; alguns autores
recomendam o seu uso quando no h resposta a
tratamentos psicoterpicos.1,18

Fobias especficas
Fobias especficas so definidas pela presena de medo
excessivo e persistente relacionado a um determinado objeto
ou situao, que no seja situao de exposio pblica ou
medo de ter um ataque de pnico. Diante do estmulo
fbico, a criana procura correr para perto de um dos pais
ou de algum que a faa se sentir protegida e pode

apresentar reaes de choro, desespero, imobilidade,


agitao psicomotora ou at mesmo um ataque de pnico.
3,14
Os medos mais comuns na infncia so de pequenos
animais, injees, escurido, altura e rudos intensos.3,14
As fobias especficas so diferenciadas dos medos normais
da infncia por constiturem uma reao excessiva e
desadaptativa, que foge do controle do indivduo, leva a
reaes de fuga, persistente e causa comprometimento no
funcionamento da criana.
Tratamento
Para fobias especficas, o tratamento mais utilizado tem sido
a terapia comportamental, de acordo com a prtica clnica.
Apesar de amplamente utilizada, h muito poucas
publicaes sobre sua eficcia atravs de estudos
controlados, com amostras de tamanho razovel, com
procedimento diagnstico padronizado e seguimento
sistemtico da evoluo.18,19 Resumidamente, as tcnicas
utilizadas requerem exposio da criana ao estmulo fbico
de maneira a produzir a extino da reao exagerada de
medo. A tcnica que tem sido mais empregada a de
dessensibilizao progressiva (programa de exposio
gradual ao estmulo) de acordo com uma lista hierrquica
das situaes ou objetos temidos. Tratamentos baseados na
exposio, com freqncia se acompanham da combinao
com outras tcnicas cognitivo-comportamentais
("modelagem" tcnica com demonstrao prtica pelo
terapeuta e imitao pelo paciente durante a sesso; manejo
de contingncias identificao e modificao de situaes
relacionadas ao estmulo fbico, que no o prprio estmulo;
procedimentos de autocontrole e relaxamento).
O tratamento farmacolgico das fobias especficas no tem
sido utilizado na prtica clnica e so poucos os estudos
sobre o uso de medicaes nesses transtornos.18,19

Fobia social
Da mesma forma que se observa em adultos, o medo
persistente e intenso de situaes onde a pessoa julga estar
exposta avaliao de outros, ou se comportar de maneira
humilhante ou vergonhosa, caracteriza o diagnstico de
fobia social em crianas e adolescentes. Em jovens, a
ansiedade pode ser expressa por choro, "acessos de raiva"
ou afastamento de situaes sociais nas quais haja pessoas
no familiares.
Crianas com fobia social relatam desconforto em inmeras
situaes: falar em sala de aula, comer na cantina prximo
a outras crianas, ir a festas, escrever na frente de outros
colegas, usar banheiros pblicos, dirigir a palavra a figuras
de autoridade como professores e treinadores, alm de
conversas/brincadeiras com outras crianas. Nessas
situaes, comumente h a presena de sintomas fsicos
como: palpitaes, tremores, calafrios e calores sbitos,
sudorese e nusea.20
A depresso uma comorbidade freqente em crianas e
adolescentes com fobia social.21
Tratamento
Uma srie de procedimentos cognitivo-comportamentais tm
sido descritos para o tratamento de medo de situaes
sociais ou de isolamento social em crianas.

O tratamento cognitivo da ansiedade social foca inicialmente


na modificao de pensamentos mal adaptados que parecem
contribuir para o comportamento de evitao social.
Autodilogos negativos so comuns em crianas com
ansiedade social (ex. "todo mundo vai olhar para mim"; "e
se eu fizer alguma coisa errada?").22 O tratamento
comportamental baseia-se na exposio gradual situao
temida (ex. "uma criana incapaz de comer na cantina da
escola por se sentir mal e ter medo de vomitar perto de
outras crianas, tem como tarefa de exposio a
permanncia diria na cantina por perodos cada vez
maiores, inicialmente sem comer e gradualmente
comprando algum lanche e comendo prximo a seus
colegas"). Os procedimentos dessa interveno em crianas
e adolescentes segue os mesmos princpios do tratamento de
adultos, com exceo da graduao da exposio aos
estmulos temidos, a qual deve ser planejada com um maior
nmero de etapas.
At o momento, no h estudos de tratamento no
medicamentoso controlados em crianas diagnosticadas com
fobia social. Relatos iniciais indicam que o benzodiazepnico
alprazolam pode ser til na reduo de evitaes de
situaes sociais em crianas com fobia social.23

Transtorno de estresse ps-traumtico


(TEPT)
As crianas so particularmente vulnerveis a violncia e
abuso sexual e tem havido um reconhecimento crescente
que experincias traumticas podem ter um impacto grave e
duradouro sobre as mesmas. O TEPT tem sido evidenciado
como um fator de risco para o desenvolvimento posterior de
patologias psiquitricas.24,25
O diagnstico do TEPT feito quando, em conseqncia
exposio a um acontecimento que ameace a integridade ou
a vida da criana, so observadas alteraes importantes no
seu comportamento, como inibio excessiva ou desinibio,
agitao e reatividade emocional aumentada,
hipervigilncia, alm de pensamentos obsessivos com
contedo relacionado vivncia traumtica (em viglia e em
pesadelos durante o sono). Tambm observado
comportamento de evitar estmulos associados ao evento
traumtico. Pelos critrios diagnsticos do DSM-IV,7 tais
sintomas devem durar mais de um ms e levar a
comprometimento das atividades do paciente.1,14,24,25
O paciente evita falar sobre o que aconteceu, pois isso lhe
muito doloroso, e essa atitude parece perpetuar os sintomas
como em geral acontece com todos os transtornos ansiosos.
Crianas apresentam uma dificuldade a mais, especialmente
as mais jovens, que a de compreender com clareza e
discorrer sobre o ocorrido.1,24 Em crianas menores, os
temas relacionados ao trauma so expressados em
brincadeiras repetitivas.6
Tratamento
Existe alguma evidncia sobre a eficcia da abordagem
cognitivo-comportamental e da psicoterapia dinmica breve
no TEPT em crianas e adolescentes, porm com poucos
estudos a respeito, em geral relatos de caso. Em crianas
mais jovens, a terapia deve utilizar objetos intermedirios
como brinquedos ou desenho para facilitar a comunicao,
evitando-se interpretaes sem confirmaes concretas sobre
o que ocorreu, mas fornecendo subsdios que permitam a
elaborao da experincia traumtica.18,24

A abordagem cognitivo-comportamental tem sido focalizada


sobre o(s) sintoma(s) alvo, com o objetivo de reverter o
condicionamento da reao ansiosa, pela habituao ao
estmulo. O terapeuta deve auxiliar a criana ou adolescente
a enfrentar o objeto temido, discursando sobre o evento
traumtico, orientando o paciente a no evitar o tema ou os
pensamentos relacionados (tcnica de exposio).24
H apenas um relato sobre o uso de medicaes em TEPT em
crianas usando propranolol, com resposta favorvel.26 O
planejamento teraputico depende tambm da associao
com outras patologias.1,2,14,24

Concluso
At a dcada de 80, havia a crena de que os medos e
preocupaes durante a infncia eram transitrios e
benignos. Reconhece-se hoje que podem constituir
transtornos bastante freqentes, causando sofrimento e
disfuno criana ou ao adolescente. A identificao
precoce dos transtornos de ansiedade pode evitar
repercusses negativas na vida da criana, tais como o
absentesmo e a evaso escolar, a utilizao demasiada de
servios de pediatria por queixas somticas associadas
ansiedade e, possivelmente, a ocorrncia de problemas
psiquitricos na vida adulta.

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Artigo na ntegra

Resistncia ao tratamento
nos transtornos de
ansiedade: fobia social,
transtorno de ansiedade
generalizada e transtorno
do pnico
Gabriela Bezerra de Menezes; Leonardo F Fontenelle; Sara
Mululo; Mrcio Versiani
Programa de Ansiedade e Depresso, Instituto de
Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/
UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil

Introduo
Os diferentes transtornos de ansiedade caracterizam-se pela
presena de sintomas de ansiedade crnicos clinicamente
significativos1 e constituem o grupo mais prevalente dentre
os transtornos psiquitricos.2 No incio da dcada de 90, o
National Comorbidity Survey3 apontava uma prevalncia de
transtornos de ansiedade durante a vida de 24,9%, sendo o
transtorno de ansiedade social (TAS) o mais freqente, com
uma prevalncia durante a vida de 13,3%. Nesse mesmo
estudo, o transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e o
transtorno do pnico (TP) apresentavam prevalncia durante
a vida de 5,1% e 3,5%, respectivamente.3
Os transtornos de ansiedade so responsveis por
importante custo social, tanto em funo do sofrimento
individual quanto em virtude dos custos sociais indiretos.4
Existe um grande impacto no sistema de sade, no s pelo
gasto com o tratamento, mas tambm pela busca mais
freqente por atendimento mdico em decorrncia de
sintomas fsicos resultantes dos sintomas ansiosos.5
Os pacientes portadores de transtornos de ansiedade
apresentam reduo significativa da qualidade de vida, com
menor produtividade, maior morbidade e mortalidade, e
maiores taxas de comorbidade.6 Parte desses enormes
custos sociais diretos e indiretos pode ser agravada por
tratar-se de um grupo de transtornos tipicamente
subdiagnosticado, subavaliado e, com freqncia,
inadequadamente tratado.4 Apesar da disponibilidade de
uma srie de estratgias teraputicas direcionadas para os
transtornos de ansiedade, o manejo dos pacientes que no
respondem adequadamente ao tratamento ainda um
desafio na prtica clnica. Alguns autores comparam a queda
de produtividade e qualidade de vida de pacientes com
transtornos de ansiedade graves ou resistentes quelas de
pacientes com esquizofrenia.5 Estudos estruturados a
respeito da resistncia nos transtornos de ansiedade, no
entanto, ainda so raros e pouco conclusivos.
No presente artigo, pretendemos rever 1) os diversos
aspectos conceituais relacionados resistncia ao
tratamento; 2) os possveis preditores de resistncia; e 3) as
estratgias farmacolgicas no manejo do TAS, do TAG e do
TP resistentes ao tratamento.

Resistncia ao tratamento
Diversos ensaios clnicos randomizados, duplo-cego, placebo
controlados7 e estudos de meta-anlises comprovam a
eficcia de antidepressivos no TAS,8 no TP9 e no TAG.10 Os
inibidores seletivos de recaptao de serotonina (ISRS) so
considerados os tratamentos de primeira escolha para os
trs transtornos em algoritmos e guidelines clnicos.
Inibidores de recaptao de serotonina e noradrenalina,
benzodiazepnicos de alta potncia e alguns agentes
anticonvulsivantes tambm tm demonstrado eficcia.7 Nos
ensaios clnicos, so descritas taxas de resposta de 40 a 70%
e taxas de remisso de 20 a 47%.11 A resistncia ao
tratamento farmacolgico (i.e. resposta ausente ou
insuficiente) atinge aproximadamente um em cada trs
pacientes com transtornos de ansiedade.
Embora os transtornos de ansiedade resistentes ao
tratamento sejam foco de um nmero crescente de estudos,
muitas questes permanecem indefinidas, a comear pelo
prprio conceito de resistncia teraputica. Se no campo dos
transtornos depressivos ainda h debates no que concerne s
definies ideais de resposta, remisso e resistncia ao
tratamento12 (ver artigo de Vieira-Machado e Soares nesse
nmero), nos transtornos de ansiedade essa uma questo
ainda mais complexa. Isto porque reduo ou ausncia de
ansiedade no significam necessariamente resposta ou
remisso dos sintomas, como observamos em pacientes que
evitam, de forma efetiva, os estmulos fbicos. Tampouco a
presena de ansiedade sinnimo de resistncia ou
refratariedade, podendo refletir tratamento inadequado ou
uma resposta normal a um fator estressor ambiental.5
Em diversos trabalhos, os critrios que caracterizam a
resistncia ao tratamento do sujeito com TAS, TP ou TAG no
so mencionados13 ou so muito imprecisos, incluindo
ausncia de resposta a um ensaio "adequado",14 "mais
de um ensaio",13 a "vrios ensaios",15 a "agentes de
primeira linha",16 ou a "agentes ansiolticos estabelecidos",
17 De maneira semelhante, o conceito de ensaio adequado
ou no descrito2 ou muito heterogneo, incluindo a
administrao de uma medicao de primeira escolha por
quatro,18 seis,19 oito13,16,17 ou at mesmo 12 semanas.14
A variedade e a ausncia de operacionalizao dos critrios
de resistncia so apenas mais um fator limitante na
compreenso dos achados, j escassos, sobre o tratamento
dos transtornos de ansiedade resistentes.
O bom senso diz que a avaliao tanto da resposta quanto
da remisso deve ser multidimensional, incluindo sintomas
de ansiedade, parmetros funcionais e comorbidades.
5,11,20 Pollack et al. propem que o conceito de reposta ao
tratamento nos transtornos de ansiedade deve incluir
remisso ou importante melhora dos sintomas ansiosos
centrais, do prejuzo funcional e dos sintomas depressivos
comrbidos.11 Isso envolveria reduo de diferentes
magnitudes em escalas especficas para a avaliao desses
parmetros, como a Hamilton Rating Scale for Anxiety, para
os sintomas de ansiedade; a Panic Disorder Severity Scale,
para os sintomas do TP; a Liebowitz Social Anxiety Scale,
para os sintomas da FS; a Sheehan Disability Scale, para
avaliao funcional; e a Hamilton Rating Scale for
Depression, para os sintomas depressivos associados.11 Ver
Tabela 1.

Preditores de resistncia

Em estudos nos quais so analisados preditores de


resistncia ao tratamento, algumas variveis clnicas tm
sido sistematicamente identificadas, como maior gravidade
da doena, presena de comorbidades do eixo I e de
transtornos de personalidade, e fatores como diagnstico
incorreto, uso inadequado de antidepressivos e no
utilizao de tcnicas de terapia cognitivo-comportamental.
21-23
Em revises recentes, Bystritsky e Pollack listaram alguns
desses fatores e os dividiram como aspectos relacionados
doena, ao paciente, ao tratamento ou a fatores "externos"
aos trs primeiros.5,11 Diversas variveis listadas por
Bystritsky e Pollack apresentam uma certa superposio
conceitual, e outras tantas so, at o momento, apenas
impresses clnicas que necessitam de confirmao em
estudos futuros.5,11
Alguns preditores de resistncia ao tratamento somente
podem ser corrigidos com iniciativas mais amplas e em
longo prazo, como o treinamento de profissionais acerca do
diagnstico e tratamento de transtornos de ansiedade, a
minimizao de estressores externos e a manuteno de um
sistema de sade funcional, que possa prover aos pacientes
tratamento mdico e psicolgico regular. No que concerne ao
psiquiatra, a realizao de diagnsticos mais precisos, tanto
dos transtornos de ansiedade quanto de possveis
transtornos comrbidos, para que o tratamento possa ser
conduzido de forma correta e eficaz, fundamental para a
obteno de melhores taxas de resposta. Esforos no sentido
de avaliar o tratamento implementado e otimizar a adeso
do paciente ao tratamento devem ser realizados antes de
considerar o paciente refratrio. Alm disso, estratgias de
enfrentamento e exposio devem ser estimuladas e auxlio
psicoterpico deve ser oferecido, principalmente no caso da
identificao de fatores estressores proeminentes,11 visando
minimizar o risco de resistncia.

Manejo dos transtornos de ansiedade


resistentes
Uma questo clnica que se impe qual seria a melhor
interveno farmacolgica no caso de resistncia ao
tratamento dos transtornos de ansiedade, uma vez que o
nmero de estudos controlados a respeito ainda muito
escasso.4 At o momento, nenhuma droga tem a aprovao
do Food and Drugs Administration para o tratamento da
ansiedade resistente, e a maioria das estratgias
farmacolgicas utilizadas baseia-se em nmero restrito de
estudos, muitas vezes pequenos e abertos.11
Embora algumas revises sugiram que o aumento da dose
uma estratgica eficaz no manejo da resistncia,5 no h
estudos controlados que respaldem essa conduta no TAG, no
TP ou no TAS resistentes ao tratamento. Ao contrrio, estudos
controlados avaliando diferentes doses fixas de medicaes
sabidamente eficazes no comprovam uma relao entra a
dose e a resposta no tratamento desses trs transtornos.
No TAG, por exemplo, estudos envolvendo o escitalopram24
e a venlafaxina25 estabelecem que doses maiores dessas
medicaes, i.e. acima de 10 mg e 75 mg, respectivamente,
no resultam em melhor resposta ao tratamento. No TAS,
estudos nos quais so comparadas doses fixas da
venlafaxina26 e de paroxetina27 tambm no foram
capazes de estabelecer uma relao significativa entre a
dose e a resposta. Nos estudos envolvendo o TP, o cenrio
no diferente. Estudos que avaliam a eficcia de doses
distintas de sertralina concluem que doses superiores a 50
mg ao dia no significam aumento de eficcia.28,29

Para o manejo do transtorno de ansiedade resistente, h


diversas opes disponveis, embora nem sempre
adequadamente testadas. Estas abordagens dependem do
cenrio clnico em questo, por exemplo, se h ausncia ou
apenas insuficincia de resposta ao tratamento. A
potencializao, ou seja, o acrscimo de uma segunda droga
de mecanismo de ao distinto estaria indicada em pacientes
com resposta parcial aos ISRS/inibidores de recaptao de
serotonina e noradrenalina (ISRN).7 Em pacientes com
ausncia de resposta aos ISRS/IRSN, a estratgia mais
apropriada seria sua troca por uma medicao com outro
mecanismo de ao.
Potencializao: A estratgia de potencializao
amplamente respaldada pela literatura que sugere o
envolvimento de mltiplos sistemas de neurotransmisso
nos transtornos de ansiedade,7 incluindo dopamina,
noradrenalina e GABA.30,31 A associao de ISRS com
antipsicticos atpicos como a risperidona,18 o
aripiprazole32 e a olanzapina19 no tratamento dos
transtornos de ansiedade resistentes tem sido alvo de
recente ateno33,34 e se mostrado efetiva em estudos
controlados.18,35 O uso de benzodiazepnicos como o
clonazepam,36 embora controverso e no respaldado por
ensaios clnicos controlados em todos transtornos de
ansiedade aqui revisados, tem sido apontado como uma
possvel abordagem nos pacientes resistentes, uma vez
considerados os possveis riscos e efeitos adversos, como a
sedao e potencial para desenvolvimento de dependncia.5
Troca: A eficcia de diferentes ISRS (e.g. citalopram e
escitalopram) em pacientes que no responderam s drogas
da mesma classe foi demonstrada em alguns estudos
abertos.37,38 A monoterapia com antipsicticos atpicos
(e.g. olanzapina) ou agentes gabargicos (como a tiagabina
e a pregabalina), por exemplo, foi utilizada com sucesso em
alguns relatos de caso.39,40 Com uma maior segurana em
relao ao risco de causar dependncia e com uma menor
ao ansioltica, essas ltimas substncias carecem de
estudos complementares que validem sua utilizao de
forma mais ampla.5 Os inibidores da enzima monoamina
oxidase (IMAO), que tm sua eficcia consagrada em
diversos transtornos de ansiedade, muitas vezes so
descritos em livros-textos e em revises como uma
alternativa eficaz frente ausncia de resposta s drogas de
primeira linha. Relatos de caso nos quais a fenelzina
utilizada em pacientes com TP41 e TAS42 resistentes ao
tratamento demonstraram a eficcia dessas substncias de
forma preliminar. No entanto, no h estudos controlados
avaliando a eficcia dos IMAO nos transtornos de ansiedade
resistentes, sendo necessrios novos ensaios clnicos para
que essas drogas possam ser descritas como alternativa na
ausncia de resposta.
Em funo das estratgias aqui revisadas e da alta
ocorrncia de comorbidade, a utilizao da polifarmcia se
constitui uma realidade freqente e inevitvel, apesar dos
riscos de aumento de efeitos adversos.7 Embora no haja
evidncias cientficas que validem sua utilizao, diversos
autores defendem que esta prtica representa uma soluo
efetiva para um problema clnico complexo.5

1. Transtorno de ansiedade social


Ensaio clnicos randomizados, duplo-cego e placebocontrolados tm demonstrado com clareza a eficcia de
diversas classes de medicao no tratamento de pacientes
com TAS "virgens" de tratamento.43,44 No entanto,
informaes baseadas em estudos controlados ainda so

necessrias para definir a melhor abordagem para os


pacientes que no respondem s terapias de primeira linha.
23
A potencializao com antipsicticos atpicos foi investigada
em dois estudos abertos, o primeiro avaliando
retrospectivamente a associao do aripiprazol a ISRS por 12
semanas32 e o segundo associando risperidona a ISRS ou
benzodiazepnicos por oito semanas.17 Nos dois casos, as
estratgias de potencializao se mostraram eficazes,
sugerindo a necessidade de estudos controlados que
confirmem estas observaes. Em estudo aberto conduzido
por Van Ameringen et al.,45 a potencializao de ISRS com a
buspirona em pacientes fbico-sociais com resposta
inadequada ao tratamento tambm foi eficaz na melhora
dos sintomas.
Estudos abertos e relatos de caso com drogas em
monoterapia tambm tm demonstrado eficcia preliminar
no TAS resistente ao tratamento. Observaram-se resultados
positivos quando do uso do escitalopram7 e do citalopram46
em ensaios abertos avaliando a eficcia em pacientes que
no responderam a outros ISRS. Em estudos abertos
descrevendo o uso de agentes antidepressivos diferentes dos
ISRS em pacientes fbico-sociais resistentes ao tratamento
(como a fenelzina42 e a venlafaxina47), tambm foi
observada resposta teraputica favorvel. Estudos positivos
iniciais com antipsicticos atpicos (e.g. olanzapina48) e
anticonvulsivantes (e.g. topiramato49 e cido valprico50)
como monoterapia no TAS no resistente abrem novas
perspectivas de tratamento de pacientes resistentes ao
tratamento.
Estratgias de potencializao tm sido sugeridas de forma
preliminar.17,45 No nico ensaio clnico randomizado,
placebo-controlado envolvendo TAS resistente ao tratamento,
Stein et al. avaliaram a associao do pindolol paroxetina
em 14 pacientes fbico-sociais resistentes paroxetina
administrada por um perodo de 12 semanas. Esta
associao no demonstrou eficcia superior ao placebo.51

2. Transtorno de ansiedade generalizada


Mais da metade dos pacientes com TAG apresenta
sintomatologia crnica e persistente. No entanto, o manejo
ideal do TAG resistente ao tratamento ainda no est bem
estabelecido e h poucos estudos avaliando possveis
estratgias para lidar com a resistncia ao tratamento no
TAG.
H um estudo aberto sugerindo a eficcia da ziprasidona
usada como monoterapia (dose mdia de 40 mg ao dia) por
sete semanas em pacientes resistentes.37 O
aripiprazol32,52 e a risperidona17 em associao a outros
tratamentos foram avaliados de forma preliminar em
estudos abertos, demonstrando-se eficazes no TAG resistente.
Relatos de caso sugerem de forma preliminar a eficcia de
agentes gabargicos, incluindo a gabapentina15 e a
tiagabina.40
A eficcia das estratgias de potencializao com
antipsicticos atpicos tambm foi comprovada em dois
ensaios clnicos randomizados, duplo-cegos e placebocontrolados em pacientes com TAG resistente ao tratamento.
7 No primeiro estudo, pacientes que permaneciam
sintomticos aps o uso da fluoxetina eram randomizados
para que a esse tratamento fosse associada a olanzapina
(dose mdia de 8,7 mg) ou o placebo. A potencializao com
olanzapina resultou em sintomas de ansiedade generalizada
significativamente menos graves.53 Esse achado foi
replicado por Brawman-Mintzer et al. em estudo de cinco

semanas com a risperidona. Nesse ensaio clnico, pacientes


que no haviam respondido ao tratamento convencional
para o TAG e tinham a risperidona (dose entre 0,5 e 1,5 mg)
associada ao seu tratamento inicial apresentavam melhora
significativa dos sintomas.54

3. Transtorno do pnico
Apesar de diversas medicaes terem se demonstrado
eficazes no tratamento do TP em ensaios clnicos
controlados, um percentual significativo de pacientes
permanece sintomtico aps perodo adequado de
tratamento.
De maneira semelhante ao TAS e ao TAG, o manejo da
resistncia no TP ainda pouco estudado e no h consenso
em relao ao que fazer diante da ausncia de resposta.
A combinao de medicamentos tem sido sugerida em
estudos anedotais. A associao de imipramina e
moclobemida,55 de tricclicos e imipramina,56 de
benzodiazepnicos e valproato de sdio57 ou dfenfluramina58 e de carbonato de ltio e clomipramina59
foram descritos em relatos de caso como resultados
preliminares positivos. Casos de resposta positiva com a
potencializao com fenelzina, tiagabina e gabapentina
tambm foram relatados por Buch, Schwartz e Pollack,
respectivamente.15,40,42
Algumas substncias foram descritas como eficazes em
monoterapia no TP resistente ao tratamento. Relatos de caso
sugerem a eficcia da trimipramina,60 da tiagabina61 e do
clonazepam.36 Em estudo aberto com a reboxetina (8 mg
ao dia) por seis semanas, houve melhora significativa dos
sintomas nos pacientes anteriormente resistentes ao
tratamento.62 Em estudo conduzido por Baetz et al. com
pacientes com TP e instabilidade do humor, o divalproato se
mostrou eficaz no tratamento dos sintomas do TP.63
A exemplo dos demais transtornos de ansiedade resistentes,
o uso de antipsicticos atpicos tem sido alvo crescente de
ateno, com estudos abertos demonstrando a eficcia do
aripiprazol32 e da risperidona17 associados a ISRS ou
benzodiazepnicos, e relatos de caso nos quais a associao
da olanzapina paroxetina37,64 ou ao tratamento
anteriormente utilizado65 mostra-se eficaz. Em um estudo
aberto, Sepede et al. obtiveram resultados favorveis ao
tratar, com 5 mg de olanzapina por 12 semanas, 31
pacientes que no haviam respondido a tratamento anterior
com ISRS.19 A olanzapina tambm se mostrou eficaz em
monoterapia em um estudo aberto conduzido por
Hollifield39 com 10 pacientes que fizeram uso de dose
mdia de 12,3 mg por oito semanas.
O nico ensaio clnico duplo-cego, randomizado e placebocontrolado envolvendo estratgias de potencializao no TP
resistente ao tratamento avaliou a associao do beta
bloqueador pindolol a ISRS. O pindolol (7,5 mg por dia)
associado fluoxetina (20 mg por dia) por um perodo de
quatro semanas foi efetivo na reduo da gravidade dos
sintomas do TP em comparao ao placebo.13
Concluso
Os transtornos de ansiedade, alm de prevalentes, esto
associados a importantes prejuzos funcionais. Apesar de
avanos recentes no manejo e na compreenso desses
transtornos, o tratamento da ansiedade ainda constitui um
desafio para a prtica clnica. Diversas intervenes tm se
mostrado eficazes na reduo dos sintomas ansiosos; no

entanto, muitos pacientes continuam a apresentar sintomas


e limitaes.
A resistncia ao tratamento tem especial relevncia nos
transtornos de ansiedade. Isto porque essas condies
clnicas esto associadas a maiores taxas de mortalidade e
morbidade, pior qualidade de vida e grande custo social em
um grande contingente de indivduos. H diversos fatores
envolvidos na ausncia de resposta ao tratamento e a
compreenso adequada desse fenmeno fundamental
para o auxlio aos pacientes. Embora a relevncia do tema
seja indiscutvel, h poucos estudos que investigam de forma
sistematizada a resposta inadequada ao tratamento nos
transtornos de ansiedade. O desenvolvimento de novas e
efetivas estratgias para lidar com esta problemtica
fundamental. Novas abordagens teraputicas e estratgias
claras, baseadas em evidncias, podem significar maiores
taxas de resposta e menores prejuzos associados a esses
transtornos.

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Artigo na ntegra

Quadro clnico do
transtorno
obsessivocompulsivo
Albina R Torres e Sumaia I Smaira
Departamento de Neurologia e Psiquiatria da
Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp.
Botucatu, SP, Brasil

Rev Bras Psiquiatr 2001; 23(suppl.2): 6-9.

Definio de sintomas e apresentao


geral

A descrio clnica e o diagnstico do
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
so mais complexos do que se pode
supor, em funo de alguns aspectos que
s e r o ex p o s t o s b reve m e n t e n e s t e
trabalho.
A caracterizao do transtorno baseia-se
na ocorrncia primria de obsesses e/
ou compulses. Obsesses so
pensamentos, impulsos ou imagens
mentais recor rentes, intr usivos e
desagradveis, reconhecidos como
prprios e que causam ansiedade ou malestar relevantes ao indivduo, tomam
tempo e interferem negativamente em
suas atividades e/ou relacionamentos.
Note-se que imagens aversivas e impulsos
egodistnicos ameaadores, em geral
agressivos, podem predominar. J
compulses so comportamentos ou atos
mentais repetitivos que o indivduo
levado a executar voluntariamente em
resposta a uma obsesso ou de acordo
com regras rgidas, para reduzir a
ansiedade/mal-estar ou prevenir algum
evento temido.1 Assim, enquanto as
obsesses causam desconforto emocional,
os rituais compulsivos (sempre excessivos,
irracionais ou mgicos) tendem a alivilo, mas no so prazerosos. J em 1935,
Lewis2 afirmava: "quanto mais agradvel
um ato repetitivo, menos provvel que
seja compulsivo". A funo de
neutralizao ou atenuao imediata da
ansiedade manteria os sintomas em um
ciclo de difcil rompimento3 em que,
paradoxalmente, para sentir-se melhor, o
indivduo se escraviza.
Apesar de mais freqente, nem sempre
obsesses e compulses esto associadas,
havendo pacientes puramente obsessivos
e, mais raramente, s compulsivos.4-7 No
ltimo caso, os rituais (p. ex.: de
colecionamento, simetria ou ordenao)
so executados para aliviar um mal-estar
descrito como ansiedade, sensao de
premncia, imperfeio ou incompletude,
sem uma preocupao ou temor

e s p e c fi c o s r e l a c i o n a d o s a o
comportamento. As aes so repetidas
at que a pessoa se sinta melhor ou
considere que aquilo est "certo" ("just
right") ou concludo.
Um aspecto caracterstico a fcil
evocabilidade dos sintomas, havendo
infindveis estmulos externos (sujeira,
bactrias, facas) e internos (pensamentos,
lembranas) capazes de, por associao,
desencadear desconforto. Estes podem se
generalizar tambm pelo plano simblico
( p . ex . : p e n s a m e n t o s s ex u a i s o u
agressivos e sujeira).3 O medo
idiossincrtico: enquanto um considera
"sujo" sangue e tudo que se refere a isso,
outros temem contato com urina, gordura,
graxa, p de caf, vidro etc.
Na maioria dos casos, h mltiplas
obsesses e compulses simultneas e
no sintomas nicos ou pares, e os
pacientes mudam de tema ou tipo de
sintoma com o passar do tempo. Trata-se
em regra de um quadro crnico e
freqentemente de incio precoce,6,8 com
flutuao na intensidade dos sintomas ao
longo do tempo.
Enquanto na maior parte dos casos h
piora em fases de vida difceis, alguns
relatam atenuao dos sintomas na
ocorrncia de algum problema srio que
exija enfrentamento.2 No h
necessariamente piora progressiva, mas
o s r i t u a i s t e n d e m a fi c a r m a i s
sedimentados com o tempo. Ressalte-se
que a gravidade bastante varivel,
havendo desde casos leves at aqueles
extremamente graves e incapacitantes,
mesmo para atividades rotineiras (veja
neste volume artigo de Miranda & Bordin
sobre curso clnico).
Tipos de sintomas
O contedo dos pensamentos ou das
imagens mentais aversivas geralmente se
refere a acidentes, doenas ou perda de
pessoas queridas. As obsesses de
contaminao (Aids, sujeira,
radioatividade) so conhecidas, e as
somticas (preocupaes com outras
doenas, com a aparncia fsica) podem
apresentar pior nvel de crtica.7 As
obsesses agressivas apresentam-se
geralmente como "fobias de impulsos":
medo de ferir, matar ou prejudicar
algum sem querer, de se matar, fazer
algo proibido ou embaraoso (p. ex.:
furtar, xingar, assediar). Muitos evitam
manusear facas, tesouras, fsforos, ou
quaisquer objetos que considerem
perigosos, ou ficar sozinhos, por no
confiarem em si mesmos. Mesmo nada de
fato ocorrendo, a ameaa persiste e
costuma ser muito assustadora, por vezes
associada dvida sobre ter ou no feito
o ato to temido. Pensamentos obsessivos
"neutros" so palavras, sons, msicas
intr usivas ou imagens que, pela
recorrncia, atrapalham e tornam-se
aversivos.
As compulses de verificao podem
estar relacionadas a obsesses somticas
(auto-exame) e ao medo de, por
imprudncia, vir a causar alguma
catstrofe. Os rituais de lavagem (de

mos, banhos, objetos), quando intensos,


causam at dermatites e problemas de
coluna. As compulses de contagem
podem se associar s de repetio e so
geralmente mentais (somas e divises
desnecessrias, repetir vrias vezes tal
ato), e as de simetria so inmeras:
posio de livros, de sapatos ou outros
objetos, ordenao de roupas no varal e
mesmo simetria em toques ou esbarres
(p. ex.: ter de tocar com a mo direita
naquilo que foi tocado com a esquerda
ou vice-versa). J os rituais de
colecionamento so menos conhecidos:
incapacidade de se desfazer de jornais,
notas fiscais antigas, embalagens inteis,
papis de bala ou objetos encontrados na
rua. So considerados rituais "diversos":
sapatear, rezar, perguntar, relembrar,
gesticular, tocar, cuspir etc. Como se v,
trata-se de um transtorno extremamente
heterogneo,9 que pode ter incontveis
apresentaes; ou seja, em princpio,
qualquer compor tamento pode ser
compulsivo.7
A l g u n s a u t o re s 4 , 5 c o n s i d e ra m a s
obsesses de contaminao como as mais
comuns. Dvidas patolgicas costumam se
associar aos rituais de conferncia e so
tambm bastante freqentes. Entre os
pacientes de Rasmussen & Tsuang,6 80%
apresentavam compulses de verificao,
consideradas como os sintomas mais
comuns. No Brasil, Del Porto10 avaliou
105 pacientes e encontrou principalmente
obsesses de agressividade (52%),
contaminao (44%) e somticas (40%),
c o m p u l s e s d e l i m p e z a ( 57 % ) e
verificao (56%).
Estudando a variao sintomatolgica em
quase 300 casos, Leckman et al9
agruparam sintomas que tendem a coocorrer e propuseram a existncia de
quatro fatores principais, responsveis
por mais de 60% da variao clnica:
obsesses principalmente agressivas e
somticas e verificao (fator I);
simetria e ordenao, tambm
envolvendo repetio e contagem (fator
II); contaminao e limpeza (fator III); e
colecionamento (fator IV).
Um sintoma raro e menos conhecido a
lentido obsessiva, em que os pacientes
no repetem suas aes, mas demoram
horas em tarefas dirias. Na maioria, h
indeciso, ruminaes e rituais
encobertos provavelmente responsveis
pela lentido. Aparentemente temeriam
errar ou causar problemas, por isso a
demora excessiva nas aes.11
Caractersticas centrais
Para Rasmussen & Eisen,5,12 dentro da
grande diversidade fenomenolgica do
TOC, trs caractersticas seriam bsicas:
avaliao exagerada de riscos, dvida
patolgica e sensao de incompletude
(Tabela).
Os obsessivos vivenciam exageradamente
quaisquer riscos. A ansiedade seria mais
intensa quando predominasse essa
sensao exacerbada de vulnerabilidade
ao perigo. No extremo oposto, estariam
pacientes com rituais de simetria/
ordenao ou lentido, com

predominncia da sensao de nofinalizao e menos ansiedade.


A dvida patolgica consiste na
incapacidade de se cer tificar, por
exemplo, de que a porta est trancada, o
botijo desligado, a loua bem lavada
ou,
mais
irracional
e
incompreensivelmente, de que no
engoliram cacos de vidro, no so
homossexuais, no traram o cnjuge ou
mataram algum sem perceber. Vale
lembrar que o TOC j foi conhecido como
"loucura da dvida" ("folie de doute").
Na verdade, em muitos casos tal
separao difcil, com os trs aspectos
muito interligados.
Segundo Pitman,13 o problema central
seria a persistncia de "sinais de erro",
que no desapareceriam com o
comportamento, mantendo a sensao de
dvida e incompletude. Enquanto o sinal
perceptual no coincidir com o referencial
interno, as compulses se repetiriam para
tentar reduzir essa diferena
("mismatch"), mas em vo, pois o dano
estaria no sistema comparador.
A culpa outro fenmeno importante e
const ant e nas descr ies clnicas,
considerada a base do sofrimento desses
pacientes.14 Para Lima,15 o peso
insuportvel da culpa (sujeira moral)
essencial, junto com a dvida, as fobias e
a sombra da morte. Segundo descreve,
haveria dois subgrupos principais:
pacientes mais voltados para um passado
de culpa, que temem principalmente a
responsabilidade, e outros mais
preocupados com o futuro ameaador,
predominando a sensao de fragilidade
(mais temores de contaminao e da
mor te). Enquanto estes se sentem
ameaados, aqueles se consideram uma
ameaa para os outros.
Tallis14 enfatiza a fuso psicolgica entre
pensamento e ao: como temem que
pensar algo ruim resulte na realizao do
pensamento, tendem a suprimir a raiva ou
sua expresso para evitar "fatalidades".
Os limites entre mundo mental e real
estariam de certa forma comprometidos.
Tal natureza bizarra do pensamento
obsessivo teria dado ao TOC sempre um
"status especial" entre os transtornos de
ansiedade.
Julgamento crtico
A maioria dos pacientes apresenta a
capacidade crtica preser vada e
envergonha-se de seus pensamentos e/ou
comportamentos, procurando ocult-los.
Muitos, enquanto conseguem, restringem
seus rituais a alguns cmodos da casa ou
a quando esto sozinhos. Assim, mesmo
pessoas bem prximas podem
desconhecer a existncia do problema.
Trata-se, portanto, de uma doena em
geral secreta, que pode levar anos at
ser diagnosticada e tratada. Por isso, a
importncia de investigar diretamente na
anamnese a ocorrncia de obsesses e
compulses que, mesmo assim, podem s
ser admitidas pelo paciente quando o
vnculo teraputico estiver fortalecido.
Alguns s procuram ajuda em fases de

piora (p. ex: incapacitao, medo de


perder o autocontrole sobre os impulsos)
ou por complicaes, como depresso
secundria.6-8
Entretanto, h pacientes ambivalentes ao
considerar os sintomas absurdos, e alguns
at acreditam e temem as conseqncias.
Insel & Akiskal16 relataram que 17% dos
casos q ue estudaram acreditavam
parcialmente nas obsesses e eram mais
refratrios ao tratamento. Portanto, em
casos mais graves ou em fases de
agravamento, pode ocorrer prejuzo da
crtica, com os sintomas no se
apresentando como obsesses tpicas
(carter egodistnico), e sim como idias
prevalentes ou at delirantes
(egossintnicas). Essa apresentao
menos usual denominada no DSM-IV1
de "TOC com poor insight" (para mais
detalhes, vide artigo de Hounie et al
neste volume).
Entre 90 pacientes avaliados por Okasha
et al,17 nenhum apresentava crtica
excelente, havia comprometimento leve
em 26%, moderado em 50%, grave em
14% e total em 9%. Assim, possivelmente
mais adequada uma concepo
dimensional de graus de crtica e no
categorial (com ou sem "insight"). De
toda forma, mesmo no sendo to
simples, a questo egodistonicidade
versus egossintonicidade, como postulou
Bleuler ao dizer que enquanto os
obsessivos lutam contra a idia os
paranides lutam pela idia,
normalmente na existncia obsessiva a
parte saudvel que detm a identidade,
vivenciando como absurdos os
significados atribudos pela parte doentia.
18
Critrios diagnsticos
Enquanto a CID-1019 categoriza o TOC
junto aos "transtor nos neurticos,
relacionados ao estresse e
somatoformes", mas separadamente dos
transtornos ansiosos e fbicos, o DSM-IV1
classifica-o entre os transtornos de
ansiedade. Isto j aponta uma
controvrsia quanto importncia da
ansiedade nesse transtorno, considerado
por alguns mais prximo aos transtornos
de humor ou de pensamento.

Concluses
O TOC um quadro em geral secreto,
que apresenta uma fenomenologia rica e
diversificada, com infinitas possibilidades
de apresentao, o que pode dificultar
sua identificao. Envolve sempre medos
d e s c a b i d o s , d v i d a s i n s o l ve i s e
comportamentos repetidos na busca de
um alvio sempre fugaz. O grau de crtica
pode variar entre os pacientes e no
mesmo indivduo conforme a ocasio.
Implica, em geral, grande sofrimento e
costuma ser subdiagnosticado e
subtratado.
Por fim, vale ressaltar que mesmo quando
as apresentaes clnicas so
semelhantes, cada paciente reage ao
problema conforme o contexto

sociofamiliar e suas caractersticas de


personalidade, aspectos que devem ser
sempre considerados no manejo de cada
caso particular.20
Referncias
1. American Psychiatric Association. Diagnostic
and statistical manual of mental disorders- DSMIV. 4th ed. 1994.
2. Lewis A. Problems of obsessional illness. Proc
R Soc Med 1936;29:13-27.
3. Baer L, Minichiello WE. Behavior therapy for
obsessive-compulsive disorder. In: Jenike MA,
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Chicago: Year Book Medical Publishers; 1986.
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4. Jenike MA , Baer L, Minichello WE.
Obsessive-compulsive disorder: theory and
management. Chicago: Year Book Medical
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13. Pitman RK. A cybernetic model of obsessivecompulsive psychopathology. Compr Psychiatry
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two case reports suggesting a common and
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15. Lima MA. Responsabilidade e fragilidade:
contribuio ao estudo da psicopatologia
fenomenolgica do transtorno obsessivocompulsivo [dissertao de mestrado]. So
Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo; 1994. p. 157.
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and delusions. Psychopathol 1989;22:315-9.
19 . O r g a n i z a o M u n d i a l d e S a d e .
Classificao de transtornos mentais e de
comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Porto Alegre: Artes
Mdicas; 1993.
20. Torres AR, Del Porto JA. Comorbidity of
obsessive-compulsive disorder and personality
disorders: a Brazilian controlled study.
Psychopothol 1995;28:322-9.

29
jul
2011

12:30

15:00

17:00

Mdulo Comorbidades

AULA EXPOSITIVA

SEMINRIO DOS ALUNOS

TRANSTORNOS
ANSIOSOS

MDULO II - SUBSTNCIAS
PSICOATIVAS

O TRATAMENTO DO USURIO DE CRACK

BENZODIAZEPNICOS

[GRUPO 8]

ENTREVISTA MOTIVACIONAL
27

PROF. DR.

MARCELO
RIBEIRO

PROF. DR.

HAMER
NASTASY PALHARES
ALVES SUPERVISO

14:30

16:45

18:00

INTERVALO

INTERVALO

TRMINO

PROF. DR.

HAMER NASTASY
PALHARES ALVES

BENZODIAZEPNICOS:
Por definio, os benzodiazepnicos - fuso de
benzeno com um anel diazepnico - atuam
aumentando o efeito do cido gamaaminobutrico (GABA) que um neurotransmissor
natural. Por t anto, os benzodiazepnicos
aumentam (potencializam) efeitos j existentes no
organismo. Estas substncias qumicas funcionam
como inibidoras, ou seja, atenuam as reaes
qumicas provocadoras da ansiedade. Os
benzodiazepnicos seriam, assim, agonistas
(fortalecedores) do sistema GABA. Possuem
propriedades sedativas, ansiolticas, hipnticas,
amnsicas, antiepilpticas e de relaxamento
muscular, razo pela qual se justifica a
prescrio de tais medicamentos para diversas
patologias psiquitricas, como ansiedade
generalizada, transtorno de pnico, transtorno
do sono e como coadjuvantes no tratamento de
transtornos de humor e psicticos, alm dos
tratamentos de desintoxicao,
abstinncia e
dependncia qumica de outras substncias
psicoativas. Existem vrios tipos de
benzodiazepnicos, que podem ser classificados
segundo o tempo de ao farmacolgica: curta,
intermediria e longa. Alm desta caracterstica,
outros fatores devem ser considerados para
de t er minar a escolha do f r maco mais
adequado, como a equivalncia da dosagem, via
de administrao e efeitos colaterais, que podem
variar de acordo com o quadro clnico,
alcanando prejuzos cognitivos, de memria,
sensrio-motor, at efeitos paradoxais e riscos de
interao com outras substncias.
Por ser um psicotrpico com potencial de abuso,
este pode ser deliberado, quando se incia de
maneira recreacional, especialmente entre
poliusurios que pretendem amenizar ou
potencializar os efeitos de outras drogas
consumidas. Ou ainda, por pessoas que
inicialmente usaram doses teraputicas com
indicao mdica e posteriormente passaram ao
abuso ou uso indevido. Em qualquer um dos
casos, existe um grande risco de desenvolver a
dependncia qumica. Segundo Diehl e col.,
estima-se que 50 milhes de pessoas faam uso
dirio de benzodiazepnicos, sendo a maior
parte delas, mulheres acima de 50 anos que
apresentam doenas crnicas.
Quando se configura um quadro de
dependncia, diante da parada abrupta ou
diminuio da dose utilizada, surgem ento
sintomas da sndrome de abstinncia,

CURRICULUM VITAE
caracterizada pelos efeitos opostos aos
teraputicos, gerando ansiedade, insnia, at
mesmo crises convulsivas, alm dos casos
definidos pela sndrome de abstinncia protrada.
Para tanto, o manejo criterioso da retirada dos
benzodiazepnicos fundamental para o sucesso
do tratamento.
Uma vez que os benzodiazepnicos so os
medicamentos mais prescritos do mundo, mas
tm alto potencial de abuso e depedncia,
medidas de maior controle em todos os servios

Objetivos
(1)

Entender a ao farmacolgica dos

benzodiazepnicos
(2)

Descrever os diferentes contextos de

abuso, dependncia e abstinncia


(3)

Compreender o impacto da prescrio

indiscriminada de tais medicamentos

Leitura para discusso em classe:


MAMAMA,X. Neurobiologia da dependncia
qumica [2 arquivos texto & ilustraes]. Texto
elaborado para os cursos da UNIAD
UNIFESP. Pginas 1 32.
ALLALALA,Y. Mecanismos cerebrais:
neurobiologia e neuroanatomia. In: OMS:
Neurocincias: consumo e dependncia de
substncias psicoativas [resumo]. Genebra:
OMS; 2004. Pginas 15 22 (excluindo
Bases genticas).

de sade deveriam ser implementados, assim


como constante educao mdica sobre a
prescrio indiscriminada desses frmacos em
novo meio, a fim de diminuir cifras de abuso e
dependncia sempre em asceno (Diehl, p.
187).
Considerar e detalhar todos os aspectos,
vantagens, desvantagens e alternativas para os
benzodiazepnicos, promovendo reflexes
crticas sobre o contexto atual desta substncia
o objetivo principal desta aula.

HAMER NASTASY
PALHARES ALVES
Mdico pela Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto
pela Universidade de So
Paulo - USP|RP (1997);
Residncia em Psiquiatria
pela USP | RP. Especialista
em Dependncia Qumica
pela UNIAD | UNIFESP;
Doutor em Cincias pelO
Departamento de Psiquiatria
da Escola Paulista de
Medicina - UNIFESP.
Tem experincia na rea de
Medicina, com nfase em
Dependncia Qumica.
Pesquisador da UNIAD |
UNIFESP; Membro da
Instituto Nacional de Polticas
do lcool e Drogas - INPAD;
Coordenador do Curso de
Especializao em
Dependncia Qumica Virtual
da UNIAD | UNIFESP.
Coordenador da Rede de
Apoio ao Mdico do Conselho
Regional de Medicina do
Estado de So Paulo CREMESP.

LEIA MAIS:

CURRICULUM LATTES

hamerpalhares@yahoo.com.br

Artigo

O Consumo de
benzodiazepnicos por
mulheres idosas
Reginaldo Teixeira MendonaI,
Antonio Carlos Duarte de CarvalhoII
I

Farmacutico, Mestre em Sade na Comunidade Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de


Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP).
II Professor Doutor, Departamento de Medicina Social, FMRP-USP.
SMAD, Rev. Eletrnica Sade Mental lcool Drog. (Ed. port.) v.1 n.
2Ribeiro Pretoago.2005

Introduo
Os benzodiazepnicos, medicamentos
prescritos como sedativos, hipnticos,
ansiolticos, relaxantes musculares ou
anticonvulsivantes(1), surgiram em meados da
dcada de 1950 com o clordiazepxido,
primeiro benzodiazepnico sintetizado e, a
partir de 1960, sua comercializao foi
efetivada, tambm com o diazepam. Em
poucos anos, os benzodiazepnicos
tornaram-se um dos medicamentos mais
utilizados no mundo(1-5), estimando-se que a
cada cinco anos seu consumo dobra(6).
Vrios autores mostraram que os
benzodiazepnicos esto tambm no Brasil
entre os medicamentos mais consumidos(5,7).
Dentre os fatores que favorecem seu intenso
consumo esto sua popularizao em
conjunto com as drogas ilcitas na dcada
de 1960 e o empenho mdico em receitlos, influenciados pela indstria farmacutica
(8)
.
O consumo de benzodiazepnicos
controlado no Brasil atravs de sua
comercializao e prescrio, includo na
Portaria SVS/MS 344, de 12 de maio de
19 9 8 ( 9 ) , p o r m , p e r m a n e c e m s e n d o
vendidos ilegalment e (10) e utilizados
incorretamente, a par tir de receitas
adulteradas, falsificadas, rasuradas e
vencidas (5) . Alm disso, seus ef eitos
colaterais (como a diminuio da atividade
psicomotora), suas interaes com outras
drogas (como o lcool) e a possibilidade de
desenvolver tolerncia e dependncia nem
sempre so esclarecidos pelos mdicos(6) e
outros profissionais da sade, como
enfermeiros e farmacuticos.
O controle do consumo de
benzodiazepnicos , portanto, muitas vezes
falho. Alguns pacientes possuem artifcios
para usarem indevidamente os
benzodiazepnicos, como a adulterao de
receitas e a capacidade de induzir o mdico
a prescrev-los. H, ainda, a participao
dos profissionais da sade nesses tipos de

uso, atravs da desatualizao sobre os


efeitos farmacolgicos dos medicamentos e
na falta de profissionalismo e tica na
relao com o paciente(11).
Analisando dados de 1998, fornecidos pelo
IBGE, constatou-se que o uso de servios de
sade por homens e mulheres dependente,
entre outros fatores, do poder aquisitivo das
famlias, do nvel de escolaridade, do
tamanho da famlia, do sexo do chefe de
famlia. As famlias chefiadas por mulheres
consomem menos servios de sade do que
a s c h e fi a d a s p o r h o m e n s , o q u e
contraditrio, visto que as mulheres
consomem, de maneira geral, mais servios
mdicos do que os homens, sendo que, entre
elas, prevalecem os preventivos, enquanto
os homens tendem a usar os servios
curativos(12).
Supe-se tambm que o sexo do chefe
pode interferir no consumo mdico pela
possibilidade de estar expressando fatores
que capacitam o acesso aos servios de
sade. Assim, as mulheres chefes de famlia
podem ser influentes em termos de cuidados
da sade, ou gesto dos recursos financeiros
e cobertura com planos de sade, podendo
limitar o consumo dessas mulheres em
relao s mulheres pertencentes s famlias
chefiadas por homens. A posio da prpria
mulher no mercado de trabalho no afetou
a chance de uso das mulheres
economicamente ativas. Entretanto, as
mulheres sem insero no mercado de
trabalho (aposentadas e donas de casa)
apresentaram maiores chances de uso que
aquelas economicamente ativas(12).
A dependncia dos benzodiazepnicos
intensificada nos idosos, podendo ser
estimulada por seu uso contnuo(4), sendo
comum entre as mulheres(13), e em pessoas
com baixa escolaridade e baixa renda(7).
No entanto, a dependncia de
benzodiazepnicos nem sempre
enfatizada, existindo a no-notificao nos
pronturios mdicos desse tipo de
dependncia14). Em estudo que focalizou as
107 maiores cidades brasileiras, observou-se
que, alm do uso de benzodiazepnicos
estar mais concentrado no sexo feminino,
essa a quarta droga mais utilizada na vida
e tem nveis de dependncia comparados
aos da maconha(15).
Visto a importncia dos benzodiazepnicos
nas relaes de consumo e dependncia de
medicamentos psicotrpicos, intensificados
entre mulheres e idosos, objetivou-se, aqui,
mostrar as concepes por mulheres idosas
usurias desses medicamentos, enfatizando
sua dependncia.
Metodologia
Investigou-se, por meio de entrevistas semiestruturadas, as concepes de 18 mulheres
i d o s a s s o b re o s b e n z o d i a z e p n i c o s ,

consumidoras h mais de um ano, pacientes


psiquitricas do servio ambulatorial do
Ncleo de Sade Mental do Centro Sade
Escola da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So
Paulo (FMRP-USP). Esse servio atende o
pblico do Distrito Oeste da cidade de
Ribeiro Preto-SP (cerca de 126 000
pessoas), oferecendo tratamentos
semelhantes ao ambulatorial.
As mulheres eram pertencentes a classes
sociais populares, moradoras de regio
perifrica da cidade de Ribeiro Preto,
Estado de So Paulo, sendo mulheres em
sua maioria aposentadas, donas-de-casa,
lavadeiras de roupa, com ensino
fundamental incompleto. As queixas mais
destacadas em seus pronturios mdicos
foram depresso, ansiedade, insnia e
nervosismo.
Foi realizada uma entrevista para cada
usuria de benzodiazepnicos, durante os
meses de janeiro a maro de 2004, sendo
utilizado nas transcries nomes fictcios. O
local das entrevistas foi o prprio Ncleo de
Sade Mental, mediante Consentimento
Livre e Esclarecido, redigido segundo as
recomendaes ticas da Resoluo n
196/96 do Conselho Nacional de Sade.
Os dias das entrevistas foram os mesmos de
suas consultas.
Para seleo das entrevistadas, utilizou-se o
pronturio mdico, atravs do qual foram
verificados a idade, o sexo, quais os
medicamentos utilizados e h quanto
tempo, assim como seus diagnsticos,
portanto, dados que correspondem ao
perodo de seguimento dos pacientes no
Ncleo de Sade Mental, consultados nos
ltimos trs meses anteriores s entrevistas,
visto que os pacientes que consomem
benzodiazepnicos (calmantes) consultam no
mximo a cada dois meses, pois a
prescrio desses medicamentos no pode
ultrapassar tal perodo. Assim, supe-se que
todos os pacientes consumidores de
benzodiazepnicos estavam includos. Alm
disso, a partir do pronturio, observou-se a
possibilidade do paciente ter alguma
doena ou estado de sade que impedisse
a entrevista (por exemplo, pacientes
psicticos, esquizofrnicos).
As entrevistas foram gravadas em fitas
cassete, transcritas e analisadas, e o
tratamento dos dados foi qualitativo.
Resultados
Dos 1336 pacientes do Ncleo de Sade
Mental, atendidos nos ltimos 3 meses
precedentes ao perodo das entrevistas, 847
(63,4%) eram mulheres. As mulheres que
mais utilizavam o ncleo tinham idade igual
ou superior a 40 anos, correspondendo a
534 (63%) do total de mulheres, o que
mostra que, aps os 40 anos, o uso de

servios de sade mental intensificado


entre as mulheres. Dessas, 170 pacientes
(20% do total) tinham idade igual ou
superior a 60 anos, das quais 72 consumiam
benzodiazepnicos (42,3% do total de
mulheres acima ou igual a 60 anos). Dessas
72 mulheres, foram entrevistadas 18, ou
seja, 25%.

So as pacientes que julgam quando e


quantos medicamentos devem usar, atravs
de seus sintomas. Porm, isso pode ser
adicionado aos efeitos de dependncia que
os benzodiazepnicos podem provocar. No
s u fi c i e n t e t e r a p e n a s o s
benzodiazepnicos, mas ter uma quantidade
suficiente para dar segurana:

Alm disso, podem parar de tomar por


suporem que o corpo deve descansar:

O benzodiazepnico mais utilizado por


quatorze das entrevistadas foi o diazepam.
Outros benzodiazepnicos utilizados foram:
alprazolam, clonazepam, bromazepam e
lorazepam. O principal motivo de o
diazepam ser mais consumido est em sua
distribuio gratuita pelo Centro de Sade
Escola, sendo padronizado. Alm dos
benzodiazepnicos, as pacientes
entrevistadas mostraram que faziam outros
tratamentos, utilizando uma variedade de
medicamentos.

... ele podia substituir por outro, que no


causasse dependncia. A hora que eu
tivesse melhor eu num precisasse usar, o dia
que eu no quisesse tomar eu no
tomava (Beatriz, 62 anos).

Dentre outros efeitos colaterais observou-se,


atravs da fala de uma das entrevistadas, a
falta de memria:

Encontrou-se nas entrevistadas o fato de


acreditarem que os benzodiazepnicos so
indicados para tratamento de depresso, e
os utilizam quando sentem sintomas como
vontade de chorar, barulho na cabea.
A esse respeito pode-se acrescentar que tal
suposio reforada pelo fato de que 15
das mulheres entrevistadas tinham em seus
prontur ios mdicos diagnsticos de
depresso:
Faz muito tempo, desde que eu entrei,
comecei a menopausa, sabe, da eu entrei
em depresso, sabe. (...) A num durmo,
num como, num fao nada. S. , chorando,
uma depresso muito forte se eu num tomar
meus medicamentos (...) (Claudete, 61
anos).
Alm do uso relacionado depresso, esses
medicamentos so relacionados tambm a
outros sintomas ou concepes de seus
efeitos. Assim, os benzodiazepnicos so
concebidos como medicamentos que fazem
parar de chorar, que engordam, para dor
de cabea, para barulho na cabea. Essas
queixas podem estar relacionadas a alguma
doena orgnica:
Engorda n. Eu era magrinha (...). Nem
sei. Porque d fome. (...). uma fome.
Enquanto eu num como eu num consigo
trabalhar (...). Ele bom, n, pro
pensamento, essas coisas (Orinalva, 62
anos).
Adicionalment e, eles por vezes so
utilizados com bebidas alcolicas:
Ah, a minha menina deu o meu calmante
pro marido dela, porque ele tava bbado
(...). A, eu falei num d, que ele t cheio
de cerveja, porque ele bebeu. Da ela
tacou calmante no refrigerante, a ele foi l
tomou, n. Amanheceu dentro do banheiro,
a
deu
sossego.
Tava
atentando" (Constncia, 60 anos).

A iniciao do uso de benzodiazepnico


pode ser, inicialmente, marcada por algum
acontecimento na vida, porm, esse pode
p e r d e r s i g n i fi c n c i a f r e n t e a o u s o
prolongado do benzodiazepnico. O
acontecimento determinante do uso
descar tado frente aos efeitos dos
benzodiazepnicos, a falta do
benzodiazepnico passa a ser um problema.
Foi quando eu desquitei (...). Eu tinha 29
anos, ia fazer 30 anos. A, eu tava
desesperada, sabe n, quanto t, n (...).
Eu fiquei desesperada. A eu procurei o
mdico, o medico falou... (...). A ele falou:
Vo u
passar
um
calmante
(benzodiazepnico) que voc vai bem
calminha l conversar com o juiz. A passou
o Lorax. Pronto, dali eu comecei, entende,
at vim esse tal de... vim, vim. Todo ms ele
me mandava eu ir buscar, passava uma
receita pra mim. At que fiz o desquite,
tudo, tudo, tudo, tudo numa calma, tudo
certinho e foi... A ele falou: Agora voc
continua tomando ele pra dormir pra tirar
essas coisas ruim, pra tirar essas coisas ruim,
tirar esse mal-estar, essas coisas que voc
tem, essa depresso, essa coisa ruim.
Ento, eu tomava a fica tudo... Ah, eu fico
contente... Num tava nem a pro povo.
Mas, quando falta o calmante, j fico ruim
de novo. Hoje eu no t muito boa, mas
falta de calmante, eu acho (Marli, 61 anos)
A dependncia em relao aos
benzodiazepnicos traduzida pelas
pacientes como se o corpo tivesse se
acostumado com os medicamentos, j no
podendo mais ficar sem os mesmos, dentro
de um significado de necessidade. Alm
disso, supem que, quando o corpo se
acostumar, momento de trocar de
medicamento, por no fazer mais efeito.
Apesar dessa constatao, a anlise dos
pronturios das pacientes mostra que
apenas no pronturio de Marli havia
referncia clara sobre ser dependente de
benzodiazepnicos:
Sabe por que eu tomo h muito tempo? Eu
acho que j acostumou, n (...). Eu falo
comigo mesma: puxa, eu me sinto to bem
com esses calmantes, os mdicos to
contra, n, eles deviam receitar pra gente
sentir bem, n (Marli, 61 anos).

s vezes eu dou uma parada, penso assim,


d uma parada pra descansar um pouco
dos remdios, pra v se eu consigo ficar sem
depender dos remdios (Claudete, 61
anos).

Eu sou s meio esquecida, s vezes eu vou


na geladeira buscar uma coisa, eu fico l
esperando, esperando, pensando o que eu
fui buscar e no sei (Ivone, 71 anos).
Sendo assim, como tambm encontrado em
outro estudo(16), na busca pelo servio de
sade para a resoluo de um problema,
sendo muitas vezes social, pode sair com
outro, a dependncia do diazepam. No
entanto, nesta pesquisa, a dependncia dos
benzodiazepnicos aparece como ameaa e
pode-se relacion-la idade das
entrevistadas. Por estarem h muito tempo
consumindo benzodiazepnicos, passam a
conhecer os efeitos desses, induzindo
automedicao ou a seu no uso. No
entanto, somente uma das pacientes, dentre
as dezoito, tinha em seu pronturio mdico
expresso que era dependente de
benzodiazepnico.
O tempo mdio de uso dos
benzodiazepnicos foi de dezesseis anos (de
acordo com as entrevistadas). Quatro
mulheres consumiam h menos de quatro
anos e trs comearam a consumir
benzodiazepnicos a partir dos sessenta
anos de idade, sendo que duas comearam
acima dos setenta anos. A maioria (sete
mulheres) comeou a tomar
b e n z o d i a z e p n i c o s c o m i d a d e e n t re
quarenta e cinqenta anos, quatro mulheres
comearam entre cinqenta e sessenta anos
e trs tomaram o primeiro benzodiazepnico
por volta dos trinta anos de idade.
O uso dos benzodiazepnicos pode se tornar
uma ameaa para as pacientes quando se
vem dependentes, sem completo controle
sobre seu uso. Ocor re a perda da
autonomia porque no mais apenas um
objeto para servir s presses da vida
cotidiana, aos efeitos imediatos de dormir,
esquecer das questes que afligem a vida
das entrevistadas. O consumo torna-se ento
orientado pela necessidade gerada pela
prpria ao dos benzodiazepnicos, sua
dependncia.
Sabe, eu acho assim, eu acho que eu
nunca deveria ter comeado tomar(...). Eu
acho que eu nunca deveria ter comeado,
agora eu t num caminho acho que sem
volta porque eu acho que eu no consigo
parar. Ento eu acho s isso, (...). Eu acho
que eu vou ficar muito ruim, muito mal se eu

no tomar. Muito mal, desesperada e... eu


acho que eu vou ficar mal. Agora, uma
coisa que eu queria saber se eu no ia
ficar mesmo mal no, porque eu queria
parar... , mas eu tenho medo de ficar mal,
ser preciso internar, sabe? Como pessoas
que usam drogas pra poder parar e tem
que internar, passam mal. Eu acho que isso
que vai acontecer comigo se eu for ter que
parar(Orlinda, 60 anos).
A dependncia normalmente vista como
ameaa, sendo um dos motivos de no
consumi-los diariamente por muito tempo,
transformando, desse modo, a dependncia
em simples necessidade. Tal concepo
tambm adquirida atravs de comparaes
com outros medicamentos de uso contnuo.
Alis, nenhum mdico falou pra mim parar,
quem t insistindo pra mim parar o Dr.
Albrando. Nenhum mdico mandou eu
parar, eu parei por conta prpria, diminu
p o r c o n t a p r p r i a ( . . . ) . A fi q u e i
dependente. Depois eu mesmo fui tirando,
eu mesmo resolvi tirar, tomava meio
comprimido, 1/4 j faz tempo (...). Eu tomei
meio porque eu pensei assim: no, gente,
eu preciso me libertar de calmante, eu no
posso ficar a vida inteira tomando esse
calmante (...). Ficar sem como eu j tentei
vrias vezes eu fico com aquela sensao
ruim, parece que eu tirei o culos e t
andando no ar, assim, sabe. Quando eu fico
sem culos eu fico ruim tambm assim. Ento
fico assim, no ar, andando no ar. Assim, eu
no t bem em lugar nenhum, eu vou pegar
uma coisa, parece que aquilo que no
quero, sabe. Fica assim, uma coisa que no
d pra explicar (...) eu falei com o Dr.
Albrando uma vez (...). Se ele podia
substituir por outro, que no causasse
dependncia. A hora que eu tivesse melhor
eu num precisasse usar, o dia que eu no
quisesse tomar eu no tomava. Assim, hoje
eu t melhor, ento eu no vou tomar
(...)(Beatriz, 62 anos).
E como indicativo de dependncia, a falta
dos benzodiazepnicos relatada por
diversos sintomas como tremor, insnia, malestar. Desse modo, os efeitos colaterais
podem ganhar mais expresso do que a
busca de sade:
Um dia eu fiquei sem tomar ele, noutro dia
eu senti uma coisa muito ruim, sabe, uma
tremedeira, uma batedeira, uma coisa ruim,
acho que era falta dele. Ah, no eu vou
ficar com isso, a parei com ele (Vernica,
64 anos).
Observa-se, assim, que o consumo de
benzodiazepnicos interage com as questes
sociais, pelas exigncias de um corpo
disciplinado e controlado. Os conhecimentos
e concepes sobre os benzodiazepnicos
so construdos pela rede de relaes
envolvidas pelas pessoas prximas aos
usurios de benzodiazepnicos. Essa
proximidade faz com que o uso de

benzodiazepnicos seja difundido de acordo


com as concepes dos consumidores.

Discusso
Entre os idosos, deve-se destacar sua
propenso t oxicidade, devido ao
envelhecimento (o medicamento fica mais
tempo no organismo), pelas co-morbidades,
p e l a p o l i f a r m c i a ( u s o d e d i ve r s o s
medicamentos, apresentando interaes
medicamentosas) e pelo uso inadequado de
medicamentos. Alm disso, os medicamentos
podem provocar vrios efeitos nos idosos
como sedao excessiva, tremores, quedas e
eventuais fraturas, lentido psicomotora,
comprometimento cognitivo, como amnsia e
diminuio da ateno, e dependncia,
propiciada pela maior captao dessas
drogas no organismo nos idosos(17).
Dentre as provveis causas do maior
consumo de benzodiazepnicos (e outros
psicotrpicos) pelas mulheres, tem-se: por
viverem mais tempo, pela maior percepo
de doena, por usarem mais os servios de
s a d e e p o r f a z e r e m m a i s exa m e s
preventivos(18-19). Assim, a aproximidade com
os servios de sade faz com que as
mulheres recebam mais prescries de
psicotrpicos, o que pode ser intensificado
no idoso, assim como a maior chance de seu
u s o c o n t n u o o u p r o l o n g a d o (20) . O
conhecimento que as mulheres tm sobre os
psicotrpicos pode contribuir para
convencer o mdico a receit-los, sendo
aumentado com sua maior freqncia aos
consultrios mdicos. Alm disso, os mdicos
podem estar respondendo s expresses
emotivas com um excesso de prescries,
vendo a af e tividade f eminina como
justificativa para a medicalizao e,
ignorando os sintomas do homem por
suporem ser fortes devido a
compor tamentos como a retrao, a
irritabilidade, o silncio, o no chorar(18-19).
A esse aspecto deve-se acrescentar que os
idosos esto mais susceptveis a tomarem
benzodiazepnicos porque as concepes
sobre os idosos como pessoas doentes,
frgeis e deprimidos esto relacionadas s
prescries.
O uso de benzodiazepnicos em idosos se
torna relevante devido a: a) mudana
fisiolgica que acompanha o processo de
envelhecimento, modifica o metabolismo e
as concentraes de medicamentos, sendo
que o aumento da gordura corporal faz com
que muitos medicamentos se tornem
relativamente mais txicos ou potentes por
ficarem mais tempo no organismo; b) mau
uso de medicamentos, favorecido por erros
devido confuso e viso e memria
ruins; c) o fato de freqentemente usarem
vrios medicamentos (polifarmcia), pode
provocar interaes medicamentosas, o que
pode contribuir para intoxicaes; d) uso
inadequado, os medicamentos utilizados
para melhorar o sono so muitas vezes
inapropriados, visto que h diminuio

normal no tempo de sono com o progredir


da idade(17,21). Assim, comum ao usurio
idoso de benzodiazepnicos ter vrios
efeitos colaterais(17): sedao (que pode ser
benfica noite, mas pode comprometer a
rotina diria do paciente), tremores, quedas
e eventuais fraturas, lentido psicomotora
(com conseqente dificuldade de dirigir
automvel, por exemplo), comprometimento
cognitivo, como amnsia e diminuio da
ateno, e dependncia.
Assim, a prescrio de benzodiazepnicos
para idosos deveria ser em menor dose
possvel, pelo menor tempo,
preferencialmente as substncias que
tenham meia-vida curta, em dose nica ou
em dias alternados. Deveria se evitar
prescrever benzodiazepnicos para
pacientes confusos ou demenciados, e seria
necessria monitorizao dos efeitos dos
benzodiazepnicos quando prescrito para
uso prolongado(17). Benzodiazepnicos de
ao ou meias-vidas longas, como o
diazepam, deveriam ser evitados nos idosos
(22)
, assim como seu uso contnuo ou
prolongado, visto que faltam provas de sua
eficcia. No entanto, ocorre freqentemente
em idosos o uso sem superviso mdica e de
dois ou mais benzodiazepnicos, por vezes
concomitante com bebidas alcolicas7). Os
pacientes neurticos melhoram os sintomas
de ansiedade aps trs a seis meses de
doena, mesmo no utilizando ansiolticos
benzodiazepnicos e, com o uso
prolongado, a droga perde seu efeito
teraputico no organismo(23). Alm disso, o
uso como antidepressivo considerado
incorreto(24). Assim, deve-se atentar para a
toxicidade dos benzodiazepnicos,
dissimulando fatores relacionados sade
mental, silenciando a doena, pois os efeitos
colaterais podem ser mais expressivos do
que as doenas(25).

Consideraes finais
Pode-se concluir que o consumo de
benzodiazepnico singular de acordo com
as concepes dadas pelas mulheres idosas
entrevistadas. A classe social e construes
sociais como gnero e envelhecimento so
relevantes para compreender o consumo de
benzodiazepnicos. Obser va-se que a
maneira como so consumidos se diferencia
das prescritas pelos mdicos, sendo
adaptada realidade e a concepes
envolvendo o processo sade/doena das
pessoas entrevistadas. Nesse sentido,
primordial que se entenda o contexto social
em que os pacientes esto inseridos para
poder atuar sobre a dependncia gerada
por esses medicamentos, pois o uso de
benzodiazepnicos no se restringe a uma
relao biolgica de seus efeitos, mas a uma
interao com o cultural e o social.
Chama-se a ateno para a importncia do
acompanhamento dos pacientes,
valorizando a dependncia de
benzodiazepnicos, analisando melhor o

tempo de uso, as interaes


medicamentosas, os efeitos adversos e as
reais indicaes desses medicamentos,
procurando prescrever aqueles com meiavida mais curta para pacientes idosos.

intoxicaes humanas no Brasil. Cad Sade Pblica 1999; 15(4):


859-69.

Os aspectos analisados neste trabalho


mostram a necessidade de direcionar aes
e im plement ar polticas pblicas de
medicamentos, especialmente para o
paciente idoso, a fim de minimizar riscos
sade e melhorar a qualidade de vida no
contexto do envelhecimento.

15 Carlini EA, Galdurz JCF, Noto AR, Nappo SA. I Levantamento


domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil: estudo
envolvendo as 107 maiores cidades do pas: 2001. CEBRID
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22 Nbrega OT, Karnikowski MGO. A terapia medicamentosa no


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6 Auchewski L, Andreatini R, Galdurz JCF, Lacerda RB. Avaliao


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benzodiazepnicos. Rev Bras Psiquiatr 2004; 26(1): 24-31.

23 Karniol IG, Botega NJ, Maciel RR, Moreira MEA, Capitani EM,
Madureira PR, et al. Uso e abuso de benzodiazepinas no Brasil.
Rev ABP-APAL 1986; 8(1): 30-5.

7 Huf G, Lopes CS, Rozenfeld S. O uso prolongado de


benzodiazepnicos em mulheres de um centro de convivncia
para idosos. Cad Sade Pblica 2000; 16(2): 351-62.

24 Taylor S, Mccracken CFM, Wilson KCM, Copeland JRM. Extent


and appropriateness of benzodiazepine use. Br J Psychiatr 1998;
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8 Bernik MA. Benzodiazepnicos e dependncia. In: Bernik MA,


coordenador. Benzodiazepnicos: quatro dcadas de experincia.
So Paulo: Edusp; 1999. p. 211-31.

25 Voyer PMM, Prville M, Boyer R. Factors in Duration of


Anxiolytic, Sedative, and Hypnotic Drug Use in the Elderly. Can J
Nurs Res 2003; 35(4): 126-49.

9 Ministrio da Sade (BR). Portaria SVS/MS n? 344, de 12 de


maio de 1998. Aprova o regulamento tcnico sobre substncias e
medicamentos sujeitos a controle especial. Dirio Oficial da
Unio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF, 1 de fev.
de 1999.
10 Carlini EA, Formigoni MLOS. A influncia de uma legislao
mais restritiva na venda de medicamentos psicotrpicos. Rev
ABP-APAL 1988; 10(1): 12-5.
11 Laranjeira R, Castro LA. Potencial de abuso de
benzodiazepnicos. In: Bernik MA , coordenador.
Benzodiazepnicos: quatro dcadas de experincia. So Paulo:
Edusp; 1999. p. 187-98.
12 Travassos C, Viacava F, Pinheiro R, Brito A. Utilizao dos
servios de sade no Brasil: gnero, caractersticas familiares e
condio social. Rev Panam Salud Publica 2002; 11(5): 365-73.
13 Bortoletto ME, Bochner R. Impacto dos medicamentos nas

Artigo

Possveis interaes
medicamentosas com
psicotrpicos
encontradas em
pacientes da Zona Leste
de So Paulo
Santos, H.C.1; Ribeiro, R.R.1; Ferrarini, M.2;
Fernandes, J.P.S.1,2*
Universidade Camilo Castelo Branco (Unicastelo), So Paulo,
SP, Brasil
2 Universidade do Grande ABC (UniABC), Santo Andr, SP, Brasil.
1

disponvel online

Introduo
Interao medicamentosa o resultado de
uma inter ferncia no efeito de um
medicamento por outro medicamento,
alimentos, bebidas ou ainda por alguns
agentes qumicos ambientais (Oga et al.,
2002; Miyasaka & Atallah, 2003). O
result ado de t ais reaes pode ser
prejudicial se a interao provoca aumento
na toxicidade do frmaco afetado (Almeida
et al., 1999). A presena de um grande
nmero de medicamentos disponveis no
mercado para o tratamento das diversas
patologias tem contribudo para a
am pliao dos r iscos de int eraes
medicamentosas entre as pessoas que
ingerem mais de um tipo de medicamento
(Oga et al., 2002).
Dentre os f atores q ue resultam nas
interaes medicamentosas destacam-se a
automedicao e a prtica da polifarmcia,
comuns entre os idosos e portadores de
doenas crnicas, pois fazem uso de mais de
um medicamento simultaneamente por longo
perodo (Flores & Mengue, 2005). A
ocorrncia de interaes medicamentosas e
suas im plicaes clnicas desper t am
particular interesse nas reas da neuro e
psicofarmacologia, pois a prtica da
polifarmcia muito freqente nestas reas,
justificada pela dificuldade de diagnstico
das patologias que as envolvem (Oga et al.,
2002; Miyasaka & Atallah, 2003). Portanto,
imprescindvel o exerccio da ateno
farmacutica no momento da dispensao
de medicament os (Bisson, 2007),
principalmente de frmacos que atuam no
sistema nervoso central (SNC), chamados
psicotrpicos, j que a dispensao correta,
com anlise criteriosa dos frmacos que
sero utilizados, podem prevenir possveis
interaes danosas ao paciente.
A ateno farmacutica um modelo de
prtica desenvolvida no contexto de
assistncia farmacutica que compreende

atitudes, valores ticos, comportamentos,


habilidades, compromissos e coresponsabilidades na preveno de doenas
e na promoo e recuperao da sade
(Ivama et al., 2002; Bisson, 2007). A
ateno farmacutica pode prevenir e
identificar interaes medicamentosas com
consequncias muitas vezes perigosas
(Bachmann et al., 2006), constituindo parte
essencial de um conjunto de aes dos
profissionais de sade definida como
farmacoepidemiologia.
O objetivo do presente trabalho foi realizar
um levantamento de possveis interaes
medicamentosas que ocorrem com frmacos
q u e a t u a m n o S N C , s u a s p o s s ve i s
consequncias, bem como os motivos que
propiciam tal situao.

Material e mtodos
Foi realizado um estudo observacional de
corte transversal atravs da coleta de dados
por meio de um questionrio composto por
12 questes abertas e fechadas, que
buscaram avaliar medicamentos utilizados e
possveis substncias (lcool, drogas e
tabaco) que podem causar interaes
medicamentosas com frmacos que agem no
SNC, alm de outros dados (sexo, idade e
nvel de instruo). Tal questionrio foi
preenchido por 60 indivduos de vrios
bairros da zona leste da cidade de So
Paulo, no perodo de junho a agosto de
2008, em tratamento com medicamentos
que atuam no SNC, sem restrio quanto ao
sexo e maiores de 21 anos. A populao de
estudo foi assim escolhida devido ao acesso
que tm ao servio de ateno farmacutica
da Universidade Camilo Castelo Branco. Os
sujeitos da pesquisa tiveram devida
explicao dos objetivos do trabalho e
deram consentimento atravs da assinatura
de termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE).
O trabalho foi conduzido dentro dos
padres exigidos pela Declarao de
Helsinque e pela resoluo 196/96 do
Conselho Nacional de Sade, e foi avaliado
e aprovado pelo Comit de tica em
pesquisa da Universidade Camilo Castelo
Branco sob protocolo de nmero
2041-2231/08.

Resultados
Os sujeitos da pesquisa eram compostos em
sua maioria por mulheres (80%). Dentre os
indivduos, 23% tinham entre 21 e 30 anos
de idade, 20% entre 31 e 40 anos, 2% entre
41 e 50 anos, e 3% entre 51 e 60 anos de
idade. A maioria (53%) eram indivduos
com mais de 60 anos de idade. Tal achado
impor tante pois idosos apresentam
alteraes decorrentes da senilidade
(metabolismo e excreo, principalmente)
que podem aumentar a possibilidade de
interaes medicamentosas (Oga et al.,
2002; Bachmann et al., 2006).

Na amostra 43% dos indivduos possua


grau de instruo com ensino mdio
completo, 20% tinham nvel superior e 30%
dos indivduos apresentaram instruo de
nvel fundamental. Alguns indivduos no
possuam qualquer nvel de escolaridade
(7%).
Os resultados obtidos com relao s
principais classes de psicotrpicos utilizadas
podem ser visualizadas na figura 1, sendo
que 48% dos indivduos pesquisados fazem
tratamento com psicotrpicos por mais de 2
anos, e 77% j utilizaram estes frmacos
concomitantemente com outros frmacos,
sendo que destes, 35% procuraram a
superviso de um mdico. As necessidades
de utilizao de outros medicamentos por
esses indivduos foram dores (57%),
problemas gastrintestinais (19%), febre e
quadros infecciosos (8%) e problemas
cardiovasculares (11%). As classes de
medicamentos utilizadas podem ser
observadas na figura 2.
Obteve-se que 27% dos indivduos relataram
utilizar psicotrpicos em associao com
bebidas alcolicas, sendo que destes, 26%
o fizeram diversas vezes. Uma discusso dos
resultados e das possveis interaes
encontradas feita a seguir.
Figura 1: classes de psicotrpicos utilizadas
por pacientes da regio pesquisada,
segundo classificao farmacoteraputica
principal.
Figura 2: classes farmacolgicas utilizadas
pelos pacientes da regio pesquisada em
paralelo ao tratamento com psicotrpicos,
segundo classificao farmacoteraputica
principal.

Discusso
As classes de frmacos mais utilizadas pelos
indivduos pesquisados esto representadas
na figura 1. Os antidepressivos utilizados
constituiam-se por 18 inibidores seletivos da
recaptura de serotonina (ISRS) e 8 tricclicos.
Entre os anorexgenos, 6 prescries de
sibutramina e 2 de anfepramona. Os
hipnticos/ansiolticos encontrados foram
todos benzodiazepnicos. Os
anticonvulsivantes encontrados foram
carbamazepina (3), f enit ona (2) e
fenobarbital (2) e valproato (1). Como
analgsicos, os opiides codena e
tramadol, e os antipsicticos observados
foram risperidona e haloperidol.
Pode-se observar que os benzodiazepnicos
e os antidepressivos constam como os
frmacos mais utilizados pelos pacientes,
sendo 54 pacientes os usurios de tais
compostos. A identificao das classes de
frmacos utilizadas fundamental, pois
alguns grupos farmacolgicos apresentam
maior ndice de interaes medicamentosas
possveis, principalmente os
benzodiazepnicos, anticonvulsivantes e
antidepressivos (Bachmann et al., 2006;

Spina & de Leon, 2007; Spina et al., 2008).


Indivduos que utilizam tais medicamentos
devem receber acompanhamento
farmacoteraputico caso haja necessidade
de utilizar qualquer outro medicamento,
inclusive medicamentos de venda livre e
alguns alimentos. Um exemplo clssico a
interao de antidepressivos inibidores da
monoamina-oxidase (MAO) com alimentos
contendo tiramina, como queijos, vinhos e
outros (Rapaport, 2007). A tiramina uma
amina simpatomimtica que rapidamente
inativada no intestino pela MAO, que
quando inibida pelos antidepressivos como
fenelzina e moclobemida, possibilita o
surgimento de crises hipertensivas pelo
efeito vasoconstritor da tiramina (Brunton et
al., 2007). Certamente essa importante
interao levou substituio de inibidores
da MAO por outros antidepressivos mais
eficientes e com menor ndice de interaes
possveis, como ISRS. Nesse estudo, no se
observou pacientes em tratamento com
inibidores da MAO.
A maioria dos entrevistados (48%) fazem
tratamento com psicotrpicos por mais de 2
anos. Tratamentos de longa durao
expem mais o paciente a possveis
interaes de importncia clnica (Perucca et
al., 1994), pois no decorrer do tratamento
podem aparecer diversas condies clnicas
que exigem a utilizao de medicamentos, e
estes devem ser criteriosamente analisados
quando prescritos e dispensados. Muitos
medicamentos de venda livre apresentam
anti- histamnicos como princpios ativos,
frmacos conhecidos pela sua atividade
sedativa. A interao de tais compostos com
outros sedativos, como benzodiazepnicos e
anticonvulsivant es, podem ocasionar
sedao excessiva (Brunton et al., 2007).
Dentre os indivduos entrevistados, 13
estavam fazendo uso concomitante de
benzodiazepnicos com antidepressivos,
associao muito encontrada em
formulaes para o tratamento da
obesidade (Nappo et al., 1994). Essas
interaes envolveram amitriptilina e
diazepam, e fluoxetina e diazepam. Alguns
relatos na literatura mostram que a
interao entre a amitriptilina ou fluoxetina e
o diazepam pode provocar aumento nas
concentraes sricas do benzodiazepnico,
levando a prejuzos psicomotores e na
ateno (Marcolin et al., 2004). Isto porque
o diazepam substrato da isoenzima do
citocromo P450 (CYP) 2C19, e muitos
antidepressivos inibem esta isoforma, como
o caso dos frmacos anteriormente citados
(Sproule et al., 1997; Bachmann et al.,
2006). Esta interao parece mais
significativa com o uso contnuo do
antidepressivo. Portanto, recomendvel
que o diazepam seja substitudo por outro
benzodiazepnico metabolizado por outras
isoenzimas, como oxazepam ou temazepam
(Bachmann et al., 2006). Os
anticonvulsivantes so outra classe de
frmacos que tambm apresentam alto risco
de interaes medicamentosas (Bachmann et

al., 2006; Sandson et al., 2006), porm a


frequncia de uso foi menor.
Foi questionado aos entrevistados se estes
faziam ou fazem uso de algum outro
m e d i c a m e n t o a l m d o p s i c o t r p i c o .
Obser vou-se que 77% dos indivduos
responderam que fazem uso de outros
medicamentos paralelamente ao tratamento
com psicotrpicos. Destes, apenas 35%
relataram utilizar esses medicamentos sob
superviso mdica. Um dos entrevistados
que informou fazer uso de um
benzodiazepnico por cerca de 18 anos
para tratamento de insnia, relatou ainda
que usa mais cinco outros medicamentos de
classes farmacolgicas variadas, sendo que
em sua maioria estes medicamentos no
foram prescritos por um mdico e nem
utilizados com superviso.
Os medicamentos utilizados por esses
indivduos foram agrupados em classes
farmacolgicas, citadas na figura 2. Pode-se
obser var que os analgsicos e
antiinflamatrios so os principais grupos
farmacolgicos utilizados pelos pacientes em
paralelo com psicotrpicos, mas tambm
foram citados antiulcerognicos e agentes
cardiovasculares diversos. Em menor
nmero, foram citados anticoagulantes,
antilipidmicos, antimicrobianos e outros
compostos variados (enquadrados como
outros). Alguns dos grupos farmacolgicos
citados pelos indivduos apresentam
potencial para interaes com psicotrpicos,
como os antiinflamatrios e anticoagulantes
orais (que apresentam alta taxa de ligao
s protenas plasmticas); os
antiulcerognicos (cimetidina e omeprazol
a p re s e n t a m p ro p r i e d a d e s i n i b i d o ra s
enzimticas, principalmente da CYP3A4,
CYP2C19 e CYP2D6) (Bachmann et al.,
2006). Os anticonvulsivantes so
psicotrpicos que em sua maioria
apresentam alta taxa de ligao s
protenas plasmticas e podem competir com
outros frmacos com a mesma propriedade.
Ta l f e n m e n o c o n h e c i d o c o m o
deslocamento protico, e pode causar
aumento da frao livre do
anticonvulsivante, levando toxicidade
perigosa (Sandson et al., 2006). Alm disso,
muitos benzodiazepnicos e antidepressivos
so substratos da CYP3A4 e CYP2D6,
podendo causar toxicidade se associados
com antiulcerognicos (Andre et al., 2000).
O s p a c i e n t e s q u e u t i l i z a ra m o u t ro s
m e d i c a m e n t o s a l m d o p s i c o t r p i c o
relataram principalmente um aumento na
sonolncia aps a associao. Esse efeito foi
descrito por indivduos que fazem uso de
antidepressivos associados a relaxantes
musculares como a or fenadrina e o
carisoprodol, presentes em formulaes de
venda livre destinadas a dores musculares. A
or fenadrina e o carisoprodol so
anticolinrgicos de ao central, e por isso
causam sedao como efeito colateral
(Brunton et al, 2007). A associao com
antidepressivos tambm sedativos, pode
c a u s a r s o n o l n c i a exa c e r b a d a , q u e

possivelmente compromete a funo motora


e ateno do indivduo acometido
(Sweetman, 2007).
Apesar de alguns entrevistados afirmarem
n o t e re m n o t a d o n e n h u m a re a o
perceptvel aps a associao, outras
potenciais interaes puderam ser
identificadas. Uma delas foi a interao da
fluoxetina com beta- bloqueadores (como
propranolol, metoprolol e pindolol), que
aumenta potencialmente o risco de
toxicidade cardaca, pois a fluoxetina
inibidora da CYP2D6, envol vida no
metabolismo de muitos beta-bloqueadores
(Bachmann et al., 2006). Em alguns casos
relatados na literatura, esta associao
levou bradiar r itmias e bloqueio
atrioventricular total (Drake & Gordon,
1994). Para evitar tal complicao,
necessrio monitorizar a terapia e
preferencialmente utilizar beta-bloqueadores
que no so substratos da CYP2D6. Outra
interao encontrada foi entre risperidona e
ranitidina. Esta interao pode ocasionar
toxicidade pelo antipsictico, pois a
ranitidina causa inibio da CYP2D6,
principal isoforma envolvida no metabolismo
da risperidona (Bachmann et al., 2006;
Spina & de Leon, 2007). Tambm foi
identificada interao entre diazepam e
omeprazol, j que este ltimo um potente
inibidor enzimtico da CYP2C19, envolvida
no
metabolismo
de
alguns
benzodiazepnicos, aumentando desta
forma a concentrao srica do sedativo e
sua consequente toxicidade (Andre et al.,
2000), e entre carbamazepina e
paracetamol, j que a carbamazepina um
indutorenzimticodasisoenzimasCYPeurinina
5-difosfato glicuronosil transferase
(UDPGTase), acelerando a formao de
metablitos txicos do paracetamol (Miners
et al., 1984; Marcolin et al., 2004). Em
alguns casos descritos na literatura, tal
interao ocasionou hepatotoxicidade grave
pelo paracetamol mesmo com doses baixas
(Young & Mazure, 1998).
Dos pacientes que fazem uso de outros
medicamentos paralelamente ao tratamento
com psicotrpicos, 65% relataram faz-lo
sem superviso mdica. O fato de que
outros medicamentos so utilizados em
paralelo com psicotrpicos, agravado pelo
fato de que a maioria dos indivduos afirma
que o mdico no tem conhecimento de tal
associao. A automedicao praticada
pelos entrevistados um fator agravante
para o tratamento, pois as possveis
interaes medicamentosas podem
ocasionar reduo da eficcia do tratamento
com psicotrpicos, ou ainda possibilitar
reaes adversas graves (Bortolon et al.,
2008), j que muitos dos frmacos utilizados
pelos entrevistados possuem baixo ndice
teraputico (Brunton et al., 2007).
Os agentes psicotrpicos devem ser sempre
evitados com o uso concomitante de bebidas
alcolicas, j que o etanol um depressor
do SNC (Brunton et al., 2007). A interao

do etanol com outros depressores, como


barbitricos e benzodiazepnicos, pode
ocasionar depresso central importante,
aumentando a possibilidade de depresso
respiratria, falncia cardiovascular,
hipotermia e coma (Tanaka, 2002; Brunton
et al., 2007). Os benzodiazepnicos,
embora sejam frmacos conhecidos por sua
segurana clnica, pode interagir com o
etanol com efeitos potencializados e no
apenas aditivos (Matilla, 1990; Tanaka &
Misawa, 1998; Tanaka, 2002). Alm disso,
o etanol causa importantes modificaes
sobre o metabolismo de outros frmacos,
podendo levar ineficcia de terapias
medicamentosas (Bachmann, 2006; Brunton
et al., 2007).

confusion from interaction of a proton-pump inhibitor with


benzodiazepines: 3 cases. Therapie 2000; 55(2):319-20.

Muitos dos entrevistados (27%) relataram


terem feito uso de bebidas alcolicas
juntamente com psicotrpicos, e destes, 26%
afirmaram t-lo realizado diversas vezes. Os
entrevistados que informaram ingerir
bebidas alcolicas durante o tratamento,
relataram que os efeitos do lcool foram
exacerbados e que ficaram bbados mais
rpido e com doses menores. Sonolncia e
dores de cabea tambm foram relatadas
como efeito da associao do psicotrpico
c o m o l c o o l . F o r a m i d e n t i fi c a d a s
associaes do etanol com
benzodiazepnicos, antidepressivos e
anorexgenos (Tanaka & Misawa, 1998). Em
pessoas em tratamento com antidepressivos
ou anorexgenos derivados da anfetamina,
o etanol prejudica acentuadamente a
capacidade motora e alerta (HernndezLpez et al., 2002; Brunton et al., 2007).

Flores LM, Mengue SS. Uso de medicamentos por idosos em


regio do Sul do Brasil. Rev Sade Pblica 2005; 39(6):924-9.

Os resultados mostram que a


automedicao uma prtica cada vez mais
frequente e sem o conhecimento de
profissionais competentes. Na maioria das
vezes, estes indivduos no sabem dos riscos
a que se submetem (Bortolon et al., 2008).
O fato se agrava ainda quando se trata da
associao com medicamentos psicotrpicos,
compostos que por si s oferecem perigo,
mais ainda quando associados outras
substncias (Miyasaka & Atallah, 2003;
Marcolin et al., 2004; Bachmann et al,
2006). Conclui-se ento que indivduos da
populao estudada esto, seja por
consequncia da automedicao, seja pelo
uso inadequado dos medicamentos, sujeitos
interaes medicamentosas, com grandes
possibilidades de danos causados pela
mesma, j que algumas tm consequncias
graves. Desta forma, o exerccio da ateno
farmacutica, entre outras intervenes,
pode minimizar tais ocorrncias, j que o
farmacutico o ltimo contato que o
paciente tem antes da administrao do
medicamento (Miyasaka & Atallah, 2003;
Bisson, 2007).

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Artigo

Avaliao da orientao
mdica sobre os efeitos
colaterais de
benzodiazepnicos
Luciana AuchewskiI; Roberto AndreatiniI; Jos
Carlos F GaldurzII, III; Roseli Boerngen de
LacerdaI
IDepartamento

de Farmacologia, Universidade Federal do


Paran. Curitiba, PR, Brasil
IIDepartamento de Psicobiologia, Universidade Federal de So
Paulo, Escola Paulista de Medicina. So Paulo, SP, Brasil
IIICentro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas
(CEBRID). So Paulo, SP, Brasil
Rev. Bras. Psiquiatr.vol.26no.1So PauloMar.2004

Introduo
Os benzodiazepnicos esto entre as drogas
mais prescritas no mundo. So utilizados
principalmente como ansiolticos e
hipnticos, alm de possuir ao
miorrelaxante e anticonvulsivante.1 Estima-se
que o consumo de benzodiazepnicos dobra
a cada cinco anos. Em Belo Horizonte
(MG), por exemplo, o uso de agentes
ansiolticos-hipnticos em idosos atingiu
ndices de 95% dos entrevistados; em uma
pequena cidade de So Paulo, 50% dos
entrevistados usavam benzodiazepnicos.2,3
Nos anos de 1988 e 1989, o consumo
brasileiro de benzodiazepnicos foi de
aproximadamente 20 DDDs (doses dirias
definidas), semelhante ao dos Estados
Unidos.4 Segundo Paprocki, o consumo
crescente de benzodiazepnicos pode ser
resultado de um perodo particularmente
turbulento que caracteriza as ltimas
dcadas da humanidade. A diminuio
progressiva da resistncia da humanidade
para tolerar tanto estresse, a introduo
profusa de novas drogas e a presso
propagandstica crescente por parte da
indstria farmacutica ou, ainda, hbitos de
prescrio inadequada por parte dos
mdicos podem ter contribudo para o
aumento
da
procura
pelos
benzodiazepnicos.5
Embora sejam drogas relativamente seguras,
restries sua utilizao tm sido cada vez
maiores, devido incidncia dos efeitos
colaterais,1 relacionados depresso do
sistema nervoso central.6,7 Dentre eles, os
principais so a diminuio da atividade
psicomotora, o prejuzo na memria, a
desinibio paradoxal, a tolerncia e
dependncia e a potencializao do efeito
depressor pela interao com outras drogas
depressoras, principalmente o lcool.8 Alm
disso, a depresso e a distimia podem
ocorrer conseqentemente ao uso de
alprazolam e clonazepam.9

A orientao mdica relacionada ao uso


dos benzodiazepnicos um fator muito
importante para minimizar a incidncia dos
efeitos colaterais. 10 Os pacientes que
utilizam medicao benzodiazepnica devem
ser orientados sobre a ocorrncia da
diminuio da ateno que,
conseqentemente, pode aumentar o risco
de acidentes com automveis e outras
atividades psicomotoras.6,11
Gorenstein relata que a administrao
prolongada de benzodiazepnicos, mesmo
em doses baixas, induz a prejuzos
persistentes nas funes cognitivas e
psicomotoras.12 A orientao mdica sobre
a interao com o lcool, dado seu intenso
uso, tambm muito importante, uma vez
que pode ocorrer depresso respiratria
grave e fatal pelo sinergismo do efeito
depressor.13 Outra caracterstica relevante
deste tipo de medicamento o
aparecimento da tolerncia e dependncia.8
O e f e i t o d a d e p e n d n c i a d eve s e r
amplamente prevenido pelo mdico atravs
do uso de dosagens mnimas e por perodos
de tratamento o mais curto possvel e pela
seleo cuidadosa do paciente, evitando
prescrever esse tipo de medicamento a
pacientes com histria ou propensos
drogadio.9,14
O retorno do paciente ao mdico
periodicamente um fator de importncia
para o monitoramento da dose, avaliao
dos efeitos colaterais e da resposta
teraputica.15 A prescrio racional de
benzodiazepnico deve ser encorajada e
feita em condies apropriadas, com
monitoramento cuidadoso, sempre
objetivando estabelecer um bom vnculo com
o paciente. Com esse tipo de abordagem,
possvel minimizar os efeitos colaterais e
evitar o desenvolvimento de dependncia.16
A irracionalidade no uso de
benzodiazepnicos vem sendo uma prtica
muito comum por parte dos mdicos que,
muitas vezes, no apresentam conhecimento
suficiente de psicofarmacologia, o que torna
a prescrio um ato acrtico e
desbalanceado. Seria necessria a adoo
de medidas urgentes que estimulem o uso
racional destes medicamentos.17
A ausncia de trabalhos que analisem a
orientao mdica sobre o uso dos
benzodiazepnicos despertaram o interesse
em verificar a qualidade da orientao
sobre seus efeitos colaterais mais relevantes,
como prejuzo psicomotor, interao com
outros depressores e potencialidade em
causar dependncia.

Mtodos
Sujeitos
Cento e vinte pacientes voluntrios adultos,
homens e mulheres, foram contatados na

ocasio da aquisio de benzodiazepnicos


na farmcia.
Instrumento de pesquisa
Foi elaborado um questionrio para avaliar
as orientaes fornecidas pelos mdicos aos
pacientes sobre os efeitos colaterais dos
benzodiazepnicos (Quadro). Consistia de
perguntas
sobre
os
dados
sociodemogrficos dos pacientes (questes 1
a 5), o tipo de atendimento mdico recebido
(questes 6 a 8), particularidades sobre o
benzodiazepnico prescrito (questes 9 a
20), orientaes recebidas do mdico,
perguntadas de forma aberta (questo 21) e
estimulada, apresentando os trs principais
efeitos colaterais desses medicamentos
(questes 22 a 24).

Procedimento experimental
Foi verificado o nmero total de farmcias
da regio de Curitiba (647) no ms de
dezembro de 2000, com o auxlio dos oito
distritos sanitrios que integram a vigilncia
sanitria municipal. A amostra foi escolhida
aleatoriamente a partir da representao
estratificada das farmcias das diferentes
regies de Curitiba, correspondendo a 10%
do total de farmcias (N=64). Para atingir
esse nmero, foram visitados 89
estabelecimentos selecionados
aleatoriamente, dentre os quais 28% dos
farmacuticos consultados recusaram-se a
participar. O farmacutico de cada farmcia
selecionada era previamente esclarecido
sobre o propsito da pesquisa, cabendo a
ele efetuar o primeiro contato com os
pacientes que se dirigiam farmcia com o
p ro p s i t o d e a d q u i r i r a m e d i c a o
benzodiazepnica. Aps a explicao ao
paciente sobre os objetivos do estudo e a
aceitao de participao no estudo, o
farmacutico entregava-lhe um termo de
consentimento informado e solicitava um
t e l e f o n e p a ra c o n t a t o p o s t e r i o r d o
pesquisador. A escolha dos pacientes que

seriam convidados a participar


fundamentou-se na ordem de chegada
farmcia e ao fluxo de atendimento. Ou
seja, quando o fluxo era muito intenso, o
farmacutico no conseguia abordar o
paciente. Desta forma, em farmcias
localizadas em regies mais populosas, o
contato com os pacientes necessrios foi
atrasado. Foram contatadas duas pessoas
por farmcia selecionada, totalizando 120
pacientes, que receberam um cdigo de
identificao para garantir o anonimato.
Oito pacientes se recusaram a participar
aps o contato com o pesquisador.
Anlise estatstica
O teste do qui-quadrado (c2) foi usado,
empregando-se a correo de Yates para
nmeros inferiores a 10, e teste de Fisher
quando a freqncia esperada era menor
do que 5, considerando-se significantes os
valores de p<0,05. Foram realizadas
comparaes entre as freqncias de
pacientes, considerando-se os seguintes
parmetros: tipo de orientao recebida,
qualidade de orientao recebida,
especialidade mdica e forma de perguntar
(aberta ou estimulada). O coeficiente de
contingncia foi utilizado para verificar as
relaes entre qualidade de orientao e
atendimento mdico, qualidade de
orientao e grau de instruo,
especialidade mdica e tipo de orientao
recebida. O nvel de significncia tambm
foi de 5,0%. As anlises foram realizadas
pelo programa Statstica Statsoft (verso
5.5).
tica
Este projeto foi aprovado pelo Comit de
tica em Seres Humanos do Hospital de
Clnicas da UFPR. Aps a explicao dos
objetivos do projeto e do convite para
participao, os voluntrios assinavam o
termo de consentimento de participao.

Resultados
Caracterizao da amostra
Dos 120 pacientes contatados, cuja faixa
etria ia de 18 a 76 anos (4813,8, mdia
desvio padro), 67% eam do sexo feminino,
73% eram catlicos, 39% relataram renda
familiar de quatro a sete salrios e 45%
tinham o 1 grau completo. Sessenta e trs
por cento dos pacientes foram atendidos por
convnio mdico e 24% pelo Sistema nico
de Sade (SUS).
Orientao recebida do mdico sobre os
efeitos colaterais dos benzodiazepnicos
Entre os diversos efeitos colaterais dos
benzodiazepnicos, a anlise das
orientaes recebidas foi centralizada para
os efeitos que tinham o potencial de

ameaar diretamente a vida do paciente e


cuja orientao mdica sobre eles deveria
ser essencial. Esses efeitos foram
classificados como: diminuio da ateno,
interao com o lcool e o risco potencial
de dependncia.
Na Tabela 1, esto relacionadas todas as
orientaes que os pacientes relataram ter
recebido do mdico. Elas foram obtidas
atravs da questo aber ta e das
estimuladas. Na primeira (questo 21), o
paciente relatava as orientaes que
lembrava espontaneamente, enquanto que
nas questes estimuladas (questes 22 a 24)
as perguntas eram direcionadas para obter
as orientaes que foram classificadas como
essenciais. As respostas relacionadas s
orientaes sobre interao com o lcool
foram denominadas de ''no beber''; as que
se relacionaram com a influncia do
medicamento sobre a capacidade motora e
da concentrao foram chamadas de
''ateno'' e a orientao sobre no usar
por perodo prolongado foi designada como
''dependncia''.

A partir dos trs tipos de orientaes


consideradas como essenciais, efetuou-se
uma classificao para avaliar a qualidade
da orientao fornecida pelo mdico. Esta
classificao de qualidade foi representada
em cruzes. A orientao de melhor
qualidade (+++) foi determinada quando o
paciente recebeu os trs tipos de orientao
simultaneamente (no beber, ateno e
dependncia); a de mdia qualidade (++)
quando o paciente recebeu dois tipos de
orientao simultaneamente (no beber e
ateno ou no beber e dependncia ou
ateno e dependncia) e quando o
paciente recebeu ao menos um tipo de
orientao (no beber ou ateno ou
dependncia) a orientao foi avaliada
como de menor qualidade (+).
Essa classificao da qualidade das
orientaes e as freqncias observadas nas
perguntas abertas e estimuladas podem ser
vistas na Tabela 2. A orientao classificada
+++ no foi relatada atravs da pergunta
aberta e 13% dos pacientes relataram ter
recebido as trs orientaes quando a
pergunta foi estimulada. (c 2 : 15,07;
p<0,001). Tambm para a orientao ++, o
estmulo promovido facilitou a lembrana da
orientao recebida; a freqncia na
questo estimulada (27%) foi

estatisticamente superior obtida na


questo aberta (10%) (c2: 12,06; p<0,001).

Para a orientao +, 38% dos pacientes


recordaram espontaneamente ter recebido
pelo menos um tipo de orientao. Mesmo
quando foram estimulados, esse percentual
per maneceu praticament e inalt erado
atingindo 40% das respostas. (c2: 0,07;
p>0,05).
Para quantificar a ocorrncia de cada tipo
de orientao, procedeu-se somatria dos
indivduos que citaram aquele tipo de
orientao presente nas diferentes classes de
qualidade. Para verificar qual foi a
orientao mais citada, comparou-se o total
das orientaes de ''no beber'' com
''ateno'', de ''no beber'' com
''dependncia'', de ''ateno'' com
''dependncia'', obtido tanto pela pergunta
aberta como pela estimulada. Para a
pergunta aberta, observou-se uma diferena
significante (c2: 4,62; p<0,05) ao comparar
''no
beber''
(24%)
com
' ' d e p e n d n c i a ' ' ( 13 % ) . A s d e m a i s
comparaes no revelaram significncia
estatstica. Para este tipo de pergunta houve
predomnio da orientao de ''no beber'' e
de ''ateno'', ou seja, os pacientes
lembravam espontaneamente das
orientaes de ''no beber'' (24%) e de
''ateno'' (21%) igualmente (c2: 0,38;
p>0,05).
No caso da pergunta estimulada, todas as
comparaes entre os tipos de orientao
foram estatisticamente significantes: ''no
beber'' X ''ateno'': c2: 25,56 p<0,001;
''no beber'' X ''dependncia'': c2: 48,65
p<0,001; ''ateno'' ''X dependncia'': c2:
4,30 p<0,05. Para esta forma de perguntar
ocorreu predomnio da orientao de ''no
beber'' (71%), seguida da orientao de
''ateno'' (38%) e da orientao de
''dependncia'' (26%).
N a Ta b e l a 3 , p o d e - s e o b s e r va r a s
freqncias de respostas obtidas pelas
perguntas estimuladas, entre os pacientes
com diferentes graus de instruo. O clculo
do coeficiente de contingncia revelou que
no existiu relao entre a qualidade de
orientao do mdico relatada pelo
paciente e o seu grau de instruo (c2:
11,85; p>0,05).

popular de incompatibilidade do lcool com


medicamentos em geral.

Na mesma Tabela 3, pode-se observar as


freqncias de respostas obtidas pelas
perguntas estimuladas dos pacientes que
foram atendidos por diferentes tipos de
atendimento, classificados como particular,
convnio e Sistema nico de Sade (SUS).
O coeficiente de contingncia obtido (c2:
7,53; p>0,05) revelou que a qualidade da
orientao mdica fornecida no depende
do tipo de atendimento que o paciente foi
submetido.
Outra abordagem diz respeito influncia
da especialidade mdica sobre a qualidade
da orientao sobre os efeitos colaterais dos
benzodiazepnicos (Tabela 3). Para todas as
comparaes entre as especialidades
mdicas, no foram encontradas diferenas
estatisticamente significantes para as classes
de q ualidade de or ient ao. Outra
preocupao era verificar se especialidade
mdica e tipo de orientao recebida tinham
alguma relao. Foram encontradas
diferenas significativas para a orientao
de ''no beber'' entre clnicos e neurologistas
(c2: 5,01; p<0,05) e para a orientao de
''dependncia'' entre clnicos e psiquiatras
(c2: 5,42; p<0,05). Os dados mostraram
que a orientao ''no beber'' foi mais
valorizada pelos clnicos (81%) do que
pelos neurologistas (54%) e a orientao
sobre ''dependncia'' foi mais valorizada
pelos clnicos (39%) do que pelos
psiquiatras (12%).
Preocupao com a dependncia
Alguns itens do questionrio (Quadro) foram
includos para avaliar se havia uma
preocupao do mdico com relao
dependncia aos benzodiazepnicos, como:
freqncia da consulta (item 8); quantidade
de medicamento prescrita por consulta (item
9); tipo de uso (item 14); tempo de uso (item
13); tentativa de interrupo da medicao
(itens 15, 16, 17 e 18); informao mdica
sobre o tempo de uso da medicao (item
19). Os dados colhidos nesses itens esto
mostrados na Tabela 4.

Com relao freqncia das consultas,


notou-se que a grande maioria dos
pacientes (83%) retornava ao mdico entre
um e trs meses para nova consulta. No
entanto, observou-se que 61% dos pacientes
usavam a medicao por mais de um ano e
predominantemente de modo contnuo
(71%). Alm disso, os pacientes adquiriram
cerca de 60 comprimidos por consulta e a
maioria deles (78%) relatou que o mdico
no orientou sobre o tempo de uso da
medicao.
Observou-se que 42% dos pacientes fizeram
anteriormente tentativas de interrupo da
medicao; desses, apenas 6%
apresentaram sucesso. Somente 21% dos
pacientes entrevistados foram orientados
pelo mdico a reduzir a dose da medicao.
Dos 43 pacientes que fizeram tentativa de
interrupo e no conseguiram, 41 deles
usavam a medicao por mais de um ano.

Discusso

Como as orientaes recebidas foram


avaliadas atravs de entrevista aplicada aos
pacientes, um questionamento pertinente
refere-se compreenso que eles
apresentaram quando foram orientados
pelos mdicos. Para analisar o efeito do
nvel de compreenso sobre as orientaes
relatadas, comparou-se a freqncia de
respostas obtida considerando-se os
diferentes graus de instruo dos pacientes.
No foram encontradas diferenas
significativas entre os pacientes com
diferentes graus de instruo, sugerindo que
a compreenso das orientaes relatadas
pelos pacientes no dependeu do grau de
instruo. Outra considerao seria quanto
nfase da abordagem feita pelos mdicos
adequada ao grau de instruo do paciente.
No entanto, tal anlise no possvel nesse
presente trabalho.
Outra evidncia encontrada diz respeito
influncia do tipo de atendimento mdico
realizado, quer seja particular, por convnio
ou atravs do SUS. Poder-se-ia esperar que
o tipo de atendimento pudesse refletir a
qualidade da orientao, uma vez que,
teoricamente, o mdico teria mais tempo
para dedicar-se ao paciente nos
atendimentos particulares ou por convnio.
Porm, no foi detectada qualquer relao
entre tipo de atendimento e qualidade na
orientao sobre os efeitos colaterais dos
benzodiazepnicos.

A orientao mdica sobre os efeitos


colaterais dos benzodiazepnicos na regio
de Curitiba est distante de ser a ideal,
mesmo quando o paciente foi estimulado a
recordar da orientao recebida. A grande
diferena observada na freqncia de
respostas obtida por perguntas abertas ou
estimuladas sugere que o paciente no
lembrou da orientao ou no valorizou o
que o mdico orientou ou, ainda, a nfase
dada pelo mdico para os cuidados com o
uso dos benzodiazepnicos foi insuficiente.
importante salientar que a metodologia
empregada no trabalho fundamenta-se na
lembrana do paciente, o que mostra que
mesmo o mdico tendo ressaltado a
importncia dos efeitos colaterais dos
benzodiazepnicos, os pacientes podem ter
esquecido. De qualquer forma, o principal
objetivo do trabalho era verificar se os
pacientes estavam devidamente
conscientizados sobre os riscos do uso de
benzodiazepnicos.

Outro questionamento refere-se a qual


especialidade mdica estaria orientando
melhor o pacient e sobre os ef eit os
colaterais. Poder-se-ia esperar que os
psiquiatras e neurologistas pelas suas
especificidades de atender transtornos nos
quais se prescrevem benzodiazepnicos,
como cer tos tipos de transtornos de
ansiedade e do sono, teriam melhor manejo
no seu uso e na orientao do paciente.
Para todas as comparaes entre as
especialidades mdicas, no foram
encontradas diferenas estatisticamente
significantes para as classes de qualidade de
orientao, sugerindo que a boa orientao
no depende da especialidade mdica. Ao
contrrio do que se esperava, no foram os
psiquiatras e neurologistas os que melhor
orientaram sobre cada tipo de efeito
colateral considerado. Os clnicos gerais
alertaram mais os pacientes sobre o risco da
interao dos benzodiazepnicos com o
lcool e foram os que mais se preocuparam
com o risco de dependncia.

O fato da orientao mais citada ter sido


''no beber'' demonstra que a classe mdica
confere maior relevncia interao
farmacolgica, j que a intoxicao
resultante pode ser grave e fatal, mesmo
que o indivduo utilize o lcool socialmente.
Este resultado tambm pode ter sido
influenciado pela questo cultural de
pacientes e mdicos a respeito do conceito

O risco dos benzodiazepnicos causarem


dependncia tem sido relatado como baixo,
dada a grande quantidade de prescries.3
Os estudos epidemiolgicos tm
demonstrado que o abuso de
benzodiazepnicos feito por indivduos que
utilizam essas substncias sem prescrio
mdica com a finalidade de buscar prazer e

alvio de sintomas decorrentes do uso de


outras drogas, como o lcool e a cocana.
De fato, apesar da grande quantidade de
prescries de benzodiazepnicos pelos
mdicos em geral, os dados epidemiolgicos
obtidos no I Levantamento Domiciliar sobre
o uso de psicotrpicos no Brasil realizado
pelo CEBRID (Centro Brasileiro de
Informaes sobre Drogas), em 2001,
mostrou que apenas 1,1% dos 8.589
entrevistados em 107 cidades brasileiras
com mais de 200 mil habitantes atingiram
critrios de dependncia para os
benzodiazepnicos.18 Esses dados podem ser
um reflexo da baixa freqncia observada
para a orientao sobre ''dependncia''
tanto para a pergunta aberta como para a
estimulada.
Vrios itens do questionrio permitiram
avaliar indiretamente a preocupao do
mdico com o risco dos benzodiazepnicos
causarem dependncia. Com relao
freqncia das consultas, notou-se que a
grande maioria dos pacientes retornava ao
mdico entre um e trs meses para nova
consulta, demonstrando que o contato do
paciente com o mdico era freqente. Isto
pode ser interpretado como uma
preocupao do mdico em monitorar a
resposta
do
paciente
aos
benzodiazepnicos, alm de promover uma
boa relao mdico-paciente. No entanto,
preciso ressaltar que muitos pacientes vo
ao consultrio mdico somente para obter
n ova p re s c r i o , f o n t e p r i m r i a d e
suprimento da medicao pelas pessoas que
usam abusivamente esse tipo de droga.8 De
q ualq uer modo, o acom panhamento
rotineiro do paciente fundamental para a
eficcia do tratamento e o manejo dos
efeitos colaterais.
A dose diria e o tempo de uso continuado
dos benzodiazepnicos so fatores
importantes para se instalar um quadro de
dependncia. O uso de at trs meses
apresenta risco praticamente nulo. Entre trs
e 12 meses de uso, o risco aumenta para
10% a 15% e por mais de 12 meses
apresenta risco de 25% a 40%.19 Na
amostra estudada do presente trabalho,
observou-se que a maioria dos pacientes
usava a medicao por mais de um ano e de
modo contnuo. Adquiriram cerca de 60
comprimidos por consulta e a maioria deles
relatou que o mdico no orientou sobre o
tempo de uso da medicao. Estes dados
reforam o risco da dependncia aos
benzodiazepnicos nos pacientes
pesquisados, embora seja necessrio
analisar o quadro prvio que originou a
prescrio.
A dificuldade em distinguir os sintomas da
abstinncia do reaparecimento dos sintomas
da ansiedade pode ser responsvel pelo
insucesso da tentativa de interrupo da
medicao.6 No estudo realizado, observouse que a maioria dos pacientes no teve

sucesso na suspenso do uso dos


benzodiazepnicos. Alm disso, poucos
deles tiveram orientao mdica para
reduzir a dose da medicao at a parada
total. Diante dessas observaes, poder-se-ia
inf er ir q ue esses pacient es est a vam
dependentes da medicao, de modo que a
suspenso do tratamento poderia acarretar
a instalao dos sintomas indesejveis da
sndrome de abstinncia ou do retorno da
doena. Dos 43 pacientes que no tiveram
sucesso, 24 usavam a medicao para a
ansiedade e, desta forma, podiam ter receio
da tentativa de parada, por medo do
retorno dos sintomas. Somam-se a eles sete
pacientes que usavam a medicao para
depresso e pnico e tambm podem ter
tido insucesso na parada pelo mesmo
motivo.
Segundo Tufik, o uso prolongado de
benzodiazepnicos ou o seu abuso causam
srias conseqncias ao organismo, como a
tolerncia, que ocasiona o aumento da dose
efetiva ao longo do tempo, e a
dependncia, que perpetua o seu uso.20 A
de pe n d n cia ao s be n z o diaz e pn ico s
relaciona-se no s presena da droga,
mas tambm s caractersticas individuais do
paciente, devendo evitar a sua prescrio
aos que possuem histria de drogadio.5
Os benzodiazepnicos so substncias
indicadas para casos de pacientes com
certos transtornos de ansiedade ou com
insnia transitria (relacionada ao estresse
agudo). No so recomendados na
ansiedade crnica de sintomatologia que
no comprometa muito a rotina do paciente.
A teraputica farmacolgica deve ser
sempre apenas parte da abordagem aos
pacientes e no pode ser usada como mera
substituta de outras condutas teraputicas ou
como tratamento de outros problemas que
no sejam os mdicos. 21 Na pesquisa
realizada em Curitiba, a indicao dos
benzodiazepnicos foi compatvel descrita
na literatura. 7,18,22 As indicaes para
ansiedade e insnia foram as
predominantes.
No se pode deixar de citar a limitao do
estudo atual no que concerne ao tipo de
amostragem utilizada. A amostragem
acidental, no probabilstica pode ter
introduzido um vis na seleo dos
pacientes. Apesar da orientao dada aos
farmacuticos sobre como selecionar a
amostra, podem ter ocorrido abordagens
diferentes, como, por exemplo, a de um
cliente conhecido usurio de
benzodiazepnico. Estes aspectos podem
dificultar a generalizao dos resultados
discutidos no atual trabalho.
Apesar de no presente estudo salientar-se o
papel do mdico na orientao sobre o uso
de benzodiazepnicos, outros profissionais
tambm poderiam auxiliar na orientao ao
paciente. O farmacutico atuante tambm
deve informar, aconselhar e educar o

paciente, de modo a auxiliar o uso racional


de medicamentos psicotrpicos.

Concluses
Atravs dos dados obtidos na amostra
estudada em Curitiba, observou-se que a
orientao mdica sobre os
benzodiazepnicos no foi a ideal. Porm,
no que concerne interao com o lcool,
foi observado um bom ndice de citao.
Mencionar todos os trs tipos de orientao
considerados como importantes para a
segurana do paciente teve baixa
ocorrncia. Apenas a preocupao com a
interao dos benzodiazepnicos com o
lcool foi bem citada, sendo relatada por
85% dos pacientes, enquanto apenas 46%
deles relataram ter recebido orientao
sobre cuidados na ateno. O baixo ndice
da orientao mdica sobre dependncia,
de um lado, e o alto ndice de uso de
benzodiazepnico por mais de um ano, de
outro, podem indicar uma despreocupao
dos mdicos em relao a esse efeito
indesejvel.
Os dados tambm fazem pensar que a
educao mdica a respeito do
aconselhamento ao paciente deve ser
revisada de modo a melhorar a qualidade
das orientaes fornecidas.

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Texto traduzido

BENZODIAZEPNICOS:
como funcionam e como
retirar
Tambm conhecido como
Manual Ashton - webpage
Traduo de Maringela Cirillo

O curso da retirada
Durante a retirada dos benzodiazepnicos,
os sintomas caracteristicamente aumentam e
diminuem, variando em sua gravidade e
tipo, de dia para dia, semana a semana, e
mesmo durante ao longo de um nico dia.
Alguns sintomas vm e vo, enquanto outros
podem assumir uma durao maior. No h
necessidade de ser desencorajado por essas
ondas de sintomas, sendo que estas se
tornam menos graves e menos freqentes
com o passar do tempo. Tipicamente
"janelas" de normalidade - sentimentos
positivos por algumas horas ou dias,
aparecem depois de algumas semanas;
gradualmente as "janelas" se tornam mais
freqentes e duram mais tempo, enquanto
qualquer desconforto interveniente diminui.
impossvel dar um tempo exato para a
durao dos sintomas de abstinncia.
Depende de onde se inicia, o quanto de
apoio necessrio e disponvel, como
gerenciar as oscilaes dos sintomas e
muitos outros fatores. Com a reduo
gradual e lenta, alguns usurios de longo
prazo praticamente tiveram todos os
sintomas cessados no momento em que
tomaram o ltimo comprimido, e em sua
maioria, os sintomas desaparecem dentro de
alguns meses. A vulnerabilidade ao estresse
pode ser um pouco mais longa, e um
estresse severo pode - temporariamente trazer de volta alguns sintomas. Sejam quais
forem os sintomas, melhor no debruar
sobre eles. Sintomas so apenas sintomas e,
alm do mais, a maioria deles no so sinais
de doena, mas sim de recuperao. Alm
disso, com a mente limpa, voc pode
trabalhar mais e mais formas eficazes para
lidar com eles, tornando-os menos
significativos.
Um dado tranqilizador de muitos estudos
clnicos que o sucesso na retirada no
afetado pela durao do uso, dosage ou
tipo de benzodiazepnico, gravidade dos
sintomas de abstinncia, diagnstico
psiquitrico, ou tentativas anteriores de
retirada. Assim, seja qual for o ponto de
partida, o usurio de longo prazo motivado
pode proceder com boa vontade.

Sndrome de abstinncia protrada


Uma minoria de pessoas que interrompem o
uso de benzodiazepnicos parecem sofrer
efeitos a longo prazo - sintomas
prolongados que simplesmente no vo

embora depois de meses ou at anos aps a


retirada. Estima-se que talvez 10-15 por
cento dos usur ios de longo prazo
desenvolvem uma "sndrome ps-retirada".
Muitas dessas pessoas tomaram
benzodiazepnicos por 20 anos ou mais e /
ou tiveram experincias ruins com a
retirada. A incidncia de sintomas protrados
naqueles que foram submetidos a uma
reduo lenta sob seu prprio controle
quase certamente muito inferior.
A Tabela 3 apresenta os sintomas mais
provveis de serem de longa durao. Estes
incluem ansiedade, insnia, depresso,
vrios sintomas sensrio-motores, distrbios
gastrointestinais, memria e cognio
empobrecidas. As razes pelas quais estes
sintomas persistem em algumas pessoas no
so claras. Provavelmente, muitos fatores
esto envolvidos, alguns diretamente devido
droga e alguns efeitos indiretos ou
secundrios (ver Tabela 4).
Ansiedade. Ansiedade que persiste aps a
fase aguda de retirada pode ser, em parte,
devido descoberta de um defeito de
aprendizagem causado pelos
benzodiazepnicos. Essas drogas prejudicam
especificamente o aprendizado de novas
habilidade s, i ncl uind e strat gi as de
enfrent ament o de estresse. Tais
competncias so normalmente adquiridas
de forma contnua desde a infncia at a
meia-idade ou mais tarde, com a
experincia de vida acumulada. O seu
desenvolvimento pode ser bloqueado
durante o perodo de consumo dos
benzodiazepnicos. Aps a retirada, o exusurio deixado em um estado vulnervel,
com uma capacidade diminuda para lidar
com situaes estressantes. A recuperao
t o t a l p o d e ex i g i r m u i t o s m e s e s d e
aprendizagem de novas estratgias para
recuperar os anos em que a aquisio foi
bloqueada pelo uso de medicamentos.
E m s e g u n d o l u g a r, a r e t i r a d a d o s
benzodiazepnicos pode trazer tona os
problemas da vida que nunca foram
totalmente resolvidos. Por exemplo, o
comprometimento de memria causado por
benzodiazepnicos podem im pedir a
resoluo normal de tenses pessoais, tais
como luto ou um acidente de carro. Tendo
sido enterradas ou parcialmente esquecidas,
as experincias havero de ser enfrentadas
aps a retirada, e isso pode prolongar a
ansiedade e depresso. No incomum
para uma viva ou vivo, tendo sido
prescritos os benzodiazepnicos na ocasio
da morte do cnjuge, ter que passar pelo
processo de luto pela primeira vez aps a
retirada, ainda que a viuvez tenha ocorrido
muitos anos antes.
Um terceiro fator pode se apresentar em
pessoas que tiveram experincias
assustadoras durante a retirada. Isso no
incomum naq ueles q ue t enham sido
submetidos a rpida retirada sem explicao
adequada, muitas vezes em hospitais ou
centros de desintoxicao, s vezes em

casa, quando o mdico cessa as prescries.


Neste caso,
tais pacientes podem
desenvolver sintomas de estresse pstraumtico (TEPT), quando as experincias
s o c o n s t a n t e m e n t e re p e t i d a s c o m o
flashbacks ou pesadelos, e assim prolongar
a ansiedade.
Alm disso, muitos (embora no todos)
usurios de longo prazo de
benzodiazepnicos so constitucionalmente
nervosos, pessoas sensveis com autoestima
relativamente baixa, cujos problemas e
ansiedade levaram prescr io de
benzodiazepinas num primeiro momento, e
cuja ansiedade contnua (possivelmente
agravada pelo benzodiazepinas) levou o
mdico a dar continuidade na prescrio
dos medicamentos. Pode demorar muito
tempo para que essas pessoas possam
recuperar ou atingir total confiana em si
mesmos.
Apesar desses fatores, os sintomas de
ansiedade prolongados, incluindo
agorafobia e pnico, tendem a diminuir
gradualmente e raramente duram mais de
um ano. O processo pode ser acelerado
com apoio psicolgico e medidas
preconizadas para os sintomas agudos de
ansiedade. Acredite ou no, as pessoas
costumam se sentir mais autoconfiante aps
a retirada do que se sentiam antes de
comear a tomar benzodiazepnicos.
Depresso - A depresso pode ser causada
ou agravada pelo uso crnico de
benzodiazepnicos, mas tambm uma
caracterstica da sndrome de abstinncia.
Os sintomas depressivos podem aparecer,
pela primeira vez, logo aps a retirada, s
vezes aps algumas semanas, e pode ser
severa e prolongada por alguns meses. No
est claro se as pessoas que tiveram
depresso antes, ou que tenham um
histrico de depresso na famlia, so mais
propensas a esta complicao, uma vez que
suas causas no so compreendidas. Como
discutido nos captulos I e II, os
benzodiazepnicos perturbam o
funcionamento de muitos neurotransmissores
e hormnios e a depresso poderia ser o
resultado, por exemplo, da atividade da
serotonina baixa combinada com o estresse
da abstinncia. Se for suficientemente grave
para exigir trat ament o definitivo, a
depresso na retirada responde a
medicamentos antidepressivos e / ou terapia
cognitiva e, geralmente, diminui
gradualmente ao longo de 6-12 meses.
Insnia. Sono de m qualidade um
complemento comum de ansiedade e
depresso. Na ansiedade h tipicamente
uma dificuldade em adormecer, enquanto a
depresso est associada a madrugada de
viglia, bem como despertares freqentes
durante a noite. A insnia tambm comum
como um sintoma de abstinncia aguda,
junt ament e com pesadelos e outros
distrbios do sono. Ocasionalmente, no
entanto, insnia (s vezes com "pernas
inquietas" e espasmos musculares) persiste
como um sintoma isolado depois outros

sintomas desapareceram, e pode durar por


muitos meses. No entanto, as pessoas que
dormem mal podem ter certeza de que o
padro adequado de sono sera retomado.
H poderosos mecanismos naturais do corpo
que asseguram que o crebro no se torne
severamente privado de sono.
Distrbios sensoriais e motores. No h
dvida de que a retirada dos
benzodiazepnicos deixa em seu rastro um
sistema ner voso que extremamente
sensvel a todos os estmulos sensoriais e
motores. Normalmente, este estado se
instala em algumas semanas, mas,
ocasionalmente, sensaes perturbadoras
persistem.
Um dos sintomas sensoriais mais
angustiantes so os zumbidos ou assobios
constantes nos ouvidos, que tem sido
o b s e r va d o e m d i ve r s o s e s t u d o s d e
abstinncia de benzodiazepnicos. Uma
senhora descreveu seu zumbido como uma
"agulha do som" penetrante dentro de sua
cabea. O zumbido frequentemente
associado com um grau de perda auditiva e
no incomum em pessoas com surdez
parcial do nervo que nunca tomaram
benzodiazepnicos. No entanto, muitas
vezes percebida
pela primeira vez
durante a retirada de benzodiazepnicos em
pessoas que tiveram perda auditiva por
anos. Alm disso, pode ser unilateral ou
precisamente localizado, mesmo naqueles
com perda auditiva bilateral simtrica. As
pessoas que tomaram benzodiazepnicos a
longo prazo so particularmente propensas
a zumbidos, mas o por que, no
conhecido. Podem persistir por anos e nem
sempre respondem aos tratamentos habituais
para o zumbido, nem aliviado pelo reincio
de benzodiazepnicos. No entanto, as
pessoas com zumbido persistente aps a
retirada devem procurar o aconselhamento
de um especialista em audio e pode ter a
sorte de encontrar uma clnica especializada
para este sintoma.
Uma srie de sensaes corporais
desagradveis podem persistir aps a
retirada, incluindo formigamento, alfinetes
e agulhas" ou manchas de dormncia no
tronco, face, membros e dedos. Estes podem
ser acompanhados por queimao, ou dores
que s vezes parecem ter origens profundas
nos msculos ou ossos. Algumas pessoas
queixam-se de um "tremor interno" ou uma
sensao de vibrao, e alguns tm descrito
sensaes bizarras como de gua ou lama
correndo sobre o corpo ou um tipo de
serpente se contorcendo no couro cabeludo.
Sintomas motores que podem persistir
i n c l u e m t e n s o m u s c u l a r, f ra q u e z a ,
cimbras, espasmos, e tremores.
Possveis mecanismos de sintomas sensoriais
e motores persistentes. Embora os sintomas
acima so muitas vezes agravados pelo
estresse, claramente no so devidos
apenas ansiedade. Eles sugerem uma
disfuno motora de vias sensoriais da
medula espinhal e / ou crebro. Uma
possvel pista para o seu mecanismo

for necido por uma exper incia com


flumazenil (Anexate, Romazicon) um
antagonista dos receptores
benzodiazepnicos, publicado pela Lader e
Morton (Journal of Psychopharmacology
1992, 6, 357-63). Esta substncia, quando
administrada por via intravenosa, trouxe
alvio rpido dos sintomas prolongados
(tenso muscular, alfinetes e agulhas",
fraqueza, cibras musculares, espasmos,
ardncia ou tremor), q ue estiveram
presentes por 5-42 meses ps-retirada em 11
pacientes . Os sintomas foram melhorados
em 27-82 por cento e a maior resposta
ocorreu em pacientes com a menor taxa de
ansiedade. No houve resposta infuso de
soluo salina.
Flumazenil concebido por sua ao em
" r e d e fi n i r " r e c e p t o r e s G A B A /
benzodiazepnicos (ver Captulo I) por
serem mais receptivos s aes inibitrias do
GABA. Os resultados sugerem que alguns
sintomas so prolongados devido falha
dos receptores de reverter ao seu estado
normal depois que eles deixaram de
responder ao GABA , devido ao
desenvolvimento de tolerncia (ver Captulo
I). A resposta ao flumazenil tambm mostra
que os benzodiazepnicos podem causar
efeitos farmacolgicos mais duradouros do
que se acreditava anteriormente.
Infelizmente, o flumazenil na condio atual
no representa a cura para os sintomas
protrados. A droga tem que ser
administrada por via intravenosa e de
curta durao, aliviando os sintomas
temporariamente. Tambm no pode ser
dada a uma pessoa que ainda esteja
tomando benzodiazepnicos pois
desencadeia uma reao de abstinncia
aguda.).
No entanto, apesar dos sintomas
sensriomotores prolongados por vezes
parecerem quase permanentes, eles de fato
declinam em gravidade ao longo dos anos,
mesmo sem flumazenil, e no significam uma
doena neurolgica grave. Tais sintomas
podem ser parcialmente aliviados por
tcnicas de relaxamento, alguns sistemas
sensoriais podem responder a
carbamazepina (Tegretol) e sintomas
motores pode responder a propranolol
(Inderal).
Memria e cognio reduzidas. Embora seja
sabido que os benzodiazepnicos
prejudicam a memria e algumas funes
cognitivas, particularmente a capacidade de
sustentar a ateno, alguns usurios de
longo prazo se queixam de perda contnua
de habilidades intelectuais que persiste aps
a retirada. Vrios estudos indicam que a
melhoria pode ser muito lenta. O estudo
mais longo com usurios de longo prazo
de apenas 10 meses aps a suspenso. O
comprometimento cognitivo persistiu, com
melhora lenta, por pelo menos este perodo
e no foi relacionado aos nveis de
a n s i e d a d e ( Ta t a e t a l M e d i c i n e .
Psychological 1994, 24, 203-213). Alguns
estudos suecos descobriram que a

incapacidade intelectual, embora


melhorado, ainda estava presente 4-6 anos
aps a cessao do uso de
benzodiazepnicos, mas no ficou claro se
altas doses e / ou uso de lcool foram
fatores adicionais.
Benzodiazepnicos causam danos cerebrais
estruturais? Esses resultados levantaram a
questo de que as benzodiazepinas podem
causar danos cerebrais estruturais. Como o
lcool, as benzodiazepinas so solveis em
gordura e so captados pela membranas
lipdicas das clulas cerebrais. Tem sido
sugerido que o seu uso durante muitos anos
pode causar alteraes fsicas, tais como o
encolhimento do crtex cerebral, como tem
sido demonstrado em alcolatras crnicos, e
que tais mudanas podem ser apenas
parcialmente reversvel aps a retirada. No
entanto, apesar de vrios estudos de
tomografia computadorizada (TC), sinais de
atrofia cerebral no foram demonstrados de
maneira conclusiva em usurios de doses
teraputicas, mesmo no uso abusivo de altas
doses. possvel que os benzodiazepnicos
possam causar alteraes sutis que no so
detectadas pelos mtodos atuais, mas nas
evidncias disponveis no h razo para
pensar que tais alteraes seriam
permanentes.
Sintomas g as tr ointes tinais. Sint omas
gastrointestinais podem ser prolongados
aps a retirada, geralmente em pessoas que
tm uma histria prvia de problemas
digestivos. Tais pessoas podem desenvolver
uma aparenete intolerncia a cer tos
alimentos, embora os testes confiveis para
verdadeira alergia alimentar (ex. anticorpos
contra constituintes alimentares especficos)
so quase sempre negativas. No entanto
muitos pacientes sentem que tiveram danos
ao sistema imunolgico ou que
desenvolveram a candidase intestinal. No
existem evidncias cientficas claras sobre
esses temas, embora, como mencionado
anteriormente,
receptores
benzodiazepnicos estejam presentes no
intestino e tanto o uso de benzodiazepnicos
como a retirada podem afetar as respostas
imunolgicas. H evidncias de que a
hiperventilao crnica provoca a liberao
de histamina (uma substncia liberada nas
reaes alrgicas) e que a incidncia de
intolerncia alimentar e reaes "pseudoalrgicas" alta em pacientes crnicos.
Aconselhamento sobre infeces
respiratrias, dieta e candidase dado em
livros de Shirley Trickett citado no final deste
captulo. Geralmente, desaconselhvel
manter uma dieta rigorosa. Uma dieta
normal e equilibrada, com medidas de
sade geral, incluindo o exerccio fsico
regular, os sintomas gastrointestinais devido
abstinncia diminuem gradualmente.
Lidar com sintomas protrados. Muitas
pessoas temem que alguns dos sintomas de
abstinncia dos benzodiazepnicos possam
durar para sempre, e que nunca podero se
recuperar completamente. Preocupaes

particulares tm sido levantadas sobre


comprometimento das funes cognitivas
(como memria e raciocnio) e outros
problemas pendentes, tais como dores
musculares e distrbios gastrointestinais.
Pessoas com tais preocupaes podem ser
tranquilizadas. As evidncias mostram que o
declnio nos sintomas, quase
invariavelmente, continua aps a retirada,
embora possa demorar algum tempo - at
mesmo vrios anos em alguns casos. A
maioria das pessoas experimenta uma ntida
melhoria ao longo do tempo assim que os
sintomas diminuem gradualmente a nveis
nem de longe to intenso como nos
primeiros dias de abstinncia, e,
eventualmente, desaparecem quase
totalmente. Todos os estudos mostram
melhoria constant, ainda que lenta, na
habilidade cognitiva e sintomas fsicos.
Embora a maioria dos estudos no seguem
mais de um ano aps a retirada, os
resultados sugerem que a melhoria continua
para alm deste tempo. No h
absolutamente nenhuma evidncia de que os
benzodiazepnicos causam danos
permanentes ao crebro, sistema nervoso ou
outro sistema do organismo.
Pessoas incomodadas por sintomas de longo
prazo podem fazer muito para ajudar a si
prprios. Por exemplo:
1. Exercitar o corpo. O exerccio fsico
melhora a circulao e a funo do crebro
e do corpo. Encontre um exerccio que voc
goste: comece em baixo nvel, aumente
gradualmente e mantenha a regularidade.
O exerccio tambm ajuda a depresso,
diminui a fadiga e aumenta o
condicionamento fsico geral.
2. Exercite o crebro. Use seu crebro para
desenvolver mtodos para melhorar a sua
eficincia: fazer listas, fazer palavras
cruzadas, descobrir o que o incomoda mais sempre h uma maneira de contornar.
Reciclagem cognitiva ajuda as pessoas a
encontrar maneiras de contornar suas
limitaes temporrias.
3. Ampliar os seus interesses. Encontrar um
interesse fora do qual voc tem que
trabalhar ocupa o crebro, aumenta a
motivao, desvia a ateno de seus
prprios sintomas e podem at mesmo
ajudar os outros.
4. Acalmar suas emoes. Acima de tudo,
parar de se preocupar. Preocupao, medo
e ansiedade aumentam todos os sintomas de
abstinncia. Muitos destes sintomas so
causados por ansiedade e no so sinais de
danos cerebrais ou sistema nervoso. Pessoas
que temem a abstinncia apresentam
sintomas mais intensos do que aqueles que
apenas aceitam a forma como eles vm e
pensam positivamente e com confiana
sobre a recuperao.
Quanto tempo os benzodiazepnicos
permanecem no organismo aps a retirada?
Esta questo muitas vezes feita por
pessoas com sintomas a longo prazo.
possvel que uma das causas dos sintomas
protrados que os benzodiazepnicos

permanecem no corpo, mesmo depois de


meses, talvez ocultos em profundidade nos
tecidos como o crebro e os ossos? A
eliminicao lenta por estes locais mantem a
durao dos sintomas de abstinncia?
Como muitas outras questes sobre os
benzodiazepnicos, as respostas para estas
perguntas ainda no esto claras. As
concentraes de benzodiazepnicos no
sangue foram medidas e mostradas para
atingir nveis indetectveis em 3-4 semanas
aps a interrupo do uso em pessoas com
abstinncia de doses clnicas. difcil obter
informaes sobre as concentraes de
benzodiazepnicos no crebro e outros
tecidos, especialmente em humanos. Os
benzodiazepnicos entram no crebro e
tambm se dissolvem em todos os tecidos
adiposos, incluindo os depsitos de gordura
por todo o corpo. possvel que eles
permaneam nos tecidos por algum tempo,
mesmo aps os nveis sanguneos tornaramse indetectveis. No entanto, a maioria dos
tecidos do corpo esto em equilbrio com o
sangue, que constantemente os atravessa, e
no h nenhum mecanismo conhecido pelo
qual os benzodiazepnicos possam ser
"trancados" em tecidos como o crebro.
No h dados sobre como os
benzodiazepnicos permanecem muito
tempo nos ossos, que tm um menor teor de
gordura, mas tambm uma menor taxa de
renovao celular.
No entanto, a concentrao de
benzodiazepinas restante nos tecidos do
corpo aps a retirada deve ser muito baixa,
caso contrrio, a substncia entraria de
novo no sangue em quantidades
perceptveis. difcil imaginar que tais
concentraes sejam suficientes para
produzir efeitos clnicos ou que quaisquer
efeitos diretos poderiam durar meses ou
anos. No entanto, no inconcebvel que,
mesmo em baixas concentraes, pode ser
suficiente para impedir o retorno de
receptores GABA / benzodiazepnicos no
crebro a seu estado pr-benzodiazepnicos.
Deste modo, os receptores continuariam a
ser resistentes s aes calmantes naturais
de GABA (ver Captulo I), e o efeito poderia
prolongar o estado de hiperexcitabilidade
do sistema nervoso. Possveis fatores que
contribuem para os sintomas protrados
esto descritos na Tabela 4.

Notcia

Mdicos escoceses
alertam para uso
crescente de frmaco
russo como droga legal
13/07/2011

rcpharma.com

Cientistas detectaram presena do frmaco


contra epilepsia no sangue de 9 pessoas
que morreram a partir do fim de Janeiro de
2011
Investigadores da Universidade de Dundee,
na Esccia, advertem que um medicamento
usado para tratar doenas neurolgicas est
a ser cada vez mais utilizado no Reino
Unido como um substituto para drogas
ilegais. A equipa identificou vrios casos de
uso indevido de Phenazepam e adverte que
a droga tem potencial para se tornar mais
amplamente utilizada como um substituto
legal para substncias proibidas, avana o
portal ISade.

Phenazepam um tipo de droga psicoactiva


desenvolvida na dcada de 1970 para o
tratamento da epilepsia, sndrome de
abstinncia de lcool, insnia e ansiedade.
Actualmente, est disponvel na prescrio
apenas em pases do antigo bloco sovitico,
e actualmente no controlado no Reino
Unido, na maioria da Europa ou nos EUA.
Assim, pode ser adquirido de forma
perfeitamente legal pela da internet.
Relatrios recentes da Sucia, Finlndia e
dos EUA descrevem o medicamento sendo
usado de for ma ilcita no lugar de
medicamentos similares tais como Diazepam.
A equipe de pesquisa identificou nove casos
em que amostras de sangue post-mortem
continham Phenazepam desde Janeiro.

De acordo com o professor de toxicologia


Peter Maskell, isso sugere que o uso de
Phenazepam est a aumentar no Reino
Unido, mas ressalta que isso no indica
qualquer impacto sobre os nveis globais de
consumo de drogas ou fatalidades.

" importante observar no h nenhuma


evidncia que as pessoas esto a tomar mais
drogas como resultado da disponibilidade
de Phenazepam. Pelo contrrio, parece que
ele est cada vez mais sendo usado como
um substituto para outras drogas,

principalmente Diazepam, porque estamos


vendo mais casos de utilizao. Assim como
outros benzodiazepnicos, o Phenazepam
pode ser viciante e se misturado com outras
drogas, como herona ou lcool, aumenta o
risco de interaco medicamentosa", relatou.

No Reino Unido, a preocupao com


Phenazepam teve incio em 2010, quando
trs pessoas em East Midlands e seis na
Esccia foram admitidas no hospital com
overdose de Phenazepam.

Estes casos, somados ao um aumento de


convulses causadas pela droga, levou a
polcia e o governo a emitir avisos sobre
Phenazepam.

Tendo sido alertado sobre a sua presena,


Maskell e colegas comearam a examinar
amostras post-mortem de sangue para
Phenazepam a partir do final de Janeiro de
2011. Em cada um dos nove casos em que o
Phenazepam foi detectado no sangue da
pessoa falecida, havia uma histria de
abuso de drogas e todos ocorreram em
homens e mulheres com idades entre 31 a
45 anos.
"Embora tenhamos detectado o uso em nove
casos, o Phenazepam no pode ser
directamente identificado como causa de
morte em nenhum deles. H uma diferena
fundamental entre esta droga e outras
substncias legalmente disponvel que
atingiram as manchetes nos ltimos anos.
Esta no uma droga consumida por
usurios casuais, mas mais provvel de ser
vista entre pessoas com histrico de mau
uso, muitas vezes com drogas mais pesadas,
como herona, metadona e outros
opiceos" , afirmou o investigador.

AMBIENTES DE TRATAMENTO DA DEPENDNCIA QUMICA

30
JUN

11:00

13:00

13:00

CONFERNCIA DE ABERTURA

MESA REDONDA

CONFERNCIA

CONFERNCIA

AMBULATRIO DE
ESPECIALIDADE

CAPS-AD

ENFERMARIA
ESPECIALIZADA

MORADIA
ASSISTIDA

09:00

CLUDIO JERNIMO
DA SILVA

DIRETOR DE

ENSINO DA UNIAD

DO CURSO DE ESPECIALIZAO EM DEPENDNCIA QUMICA

ISABEL FERREIRA DA

CHEFE DA ENFERMARIA DE LCOOL E

SILVA

DA SILVA

DROGAS DO HOSPITAL LACAN -

COORDENADORA DO PROGRAMA DE

UNIAD | UNIFESP

MORADIA ASSISTIDA - UNIAD |

DIRETOR DE

ENSINO DA UNIAD

2011

SEMINRIOS AVANADOS

ALESSANDRA DIEHL
CLUDIO JERNIMO

PSICLOGA,

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10:30

12:30

13:50

13:50

CAFEZINHO

COFFE BREAK

CAFEZINHO

TRMINO

COORDENAO CIENTFICA: LGIA BONACIM DUAILIBI


COORDENAO DO CURSO DE ESPECIALIZAO EM DEPENDNCIA QUMICA: MARCELO RIBEIRO

UNIDADE DE PESQUISA EM LCOOL E DROGAS * UNIAD | UNIFESP

AMBIENTES

DE

TRATAMENTO DA
DEPENDNCIA QUMICA

ANFITEATRO JANDIRA MASUR | EDIFCIO DOS ANFITEATROS | 1 ANDAR


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