Ostete por BCG*

Andr Fukunishi YamadaI; Juliana Barbosa PellegriniII; Luciana Menezes

CunhaII; Artur da Rocha Corra FernandesIII
Mdico. Departamento de Diagnstico por Imagem, Universidade Federal de So
Paulo/Escola Paulista de Medicina - UNIFESP/ EPM - So Paulo (SP) Brasil
II
Pediatra Residente. Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, So Paulo (SP) Brasil
I

Professor Adjunto. Departamento de Diagnstico por Imagem, Universidade

Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina - UNIFESP/EPM - So Paulo (SP)
Brasil
III

Endereo para correspondncia

RESUMO
Os autores relatam o caso de um menino de 1 ano e 9 meses que apresentou leso
osteoltica na regio proximal do mero direito. Com base na histria clnica e em
achados histolgicos, os autores suspeitaram de ostete psvacina BCG. Aps o
incio do tratamento antituberculose, os sintomas desapareceram e o paciente
apresentou melhora radiolgica. Os autores descrevem esta entidade incomum na
prtica peditrica e alertam para possveis complicaes da vacina BCG.
Descritores: Lactente; Ostete; Vacina BCG; Tuberculose.

Introduo
O Mycobacterium tuberculosis atinge os ossos durante a propagao linfohematolgica com manifestaes clnicas em apenas 1-6% dos casos.(1)
Osteomielite e artrite podem ocorrer em articulaes sustentadoras de peso.
Joelhos, tornozelos, quadris e vrtebras so as articulaes mais frequentemente
acometidas.
A vacina contra a TB foi obtida pela atenuao do M. bovis e, mais tarde, foi
denominada bacilo Calmette-Gurin (BCG).(2,3) Trabalhos recentes utilizando PCR
mostraram que o M. tuberculosis distingue-se do M. bovis por um nico nucleotdeo
(guanina ou citosina).(4)
Apesar da sua segurana, complicaes locais e sistmicas podem ocorrer.(5) A
ostete por BCG uma condio rara, com incidncia aproximada de
0,39/1.000.000, dependendo do bacilo utilizado.(6,7) Vrios casos de ostete por BCG
tm sido relatados na literatura internacional, sendo a maioria das publicaes
originrias da Finlndia, da Sucia e de pases da Europa do Norte, na dcada de
80.(6,7)
A implantao ssea ocorre pela propagao hematognica e linftica, sendo o local
da leso no obrigatoriamente associado com o local da aplicao da vacina.(8) Os
locais mais acometidos so tbia, fmur, vrtebras, esterno e costelas.

Por ser uma doena pouco conhecida e em virtude de sua progresso lenta com
sintomas leves, a leso ssea causada pela BCG de difcil diagnstico. As
manifestaes clnicas ocorrem geralmente 18 meses aps a vacinao, mas
variaes entre alguns meses e at 5 anos podem ocorrer. Os sintomas iniciais so
sensibilidade, dor e limitao de movimento da regio afetada. A febre baixa
quando presente, no comprometendo o estado geral da criana.(4,7)
A radiografia mostra leses lticas com halo esclertico, reao periosteal e
osteoporose periarticular.(4,9-11) O estudo histopatolgico mostra inflamao
granulomatosa com clulas epitelioides, com ou sem necrose caseosa. Bacilos
lcool-cido resistentes so detectados em cerca de metade dos casos, e a maioria
apresenta reao forte para PPD.(9,12)
Alguns autores sugerem que os riscos da vacina BCG podem justificar a no
aplicao da vacina em pases desenvolvidos. Entretanto, em nosso pas, em
virtude da alta incidncia de TB, as raras complicaes da vacina no devem
contraindicar o seu uso.(4)
O objetivo deste estudo foi relatar um caso de ostete por BCG, alertando para a
possibilidade da ocorrncia desta doena rara.

Relato de caso
Menino de 21 meses, nascido em So Paulo, foi atendido com febre e leve
comprometimento funcional do membro superior direito. A criana apresentava
episdios de febre diria (acima de 38C), predominantemente noturna. Uma
semana antes da consulta, tinha iniciado com dor palpao e movimentao,
bem como limitao de movimento do brao direito. A me negava histria de
trauma local. A radiografia do membro superior direito mostrou leses osteolticas
na epfise e metfise proximais umerais com bordas mal definidas, circundadas por
reas de esclerose ssea reativa, reao periosteal e aumento de partes moles
(Figura 1). A ressonncia magntica mostrou reas de sinal medular anormal e
edema de tecidos moles com realce pelo meio de contraste da medula infectada,
sinais compatveis com osteomielite no mero proximal (Figura 2). O paciente
recebeu cefalosporina por 10 dias em regime ambulatorial. No oitavo dia de
antibioticoterapia, a criana veio a nosso servio em virtude da febre e dor
persistente.

Dados de anamnese adicionais revelaram no ter havido contato com pessoas com
tosse crnica ou tuberculose pulmonar. As radiografias de trax dos pais foram
normais. A criana havia recebido a vacina BCG no perodo neonatal.
admisso, a criana estava plida, febril (38C) e taquicrdica (100 bpm).
Apresentava, ainda, comprometimento funcional e dor palpao e
movimentao do tero proximal do membro superior direito, sem sinais
inflamatrios.
Os exames subsidirios mostraram hemograma com 8.200 leuccitos (9 bastes e
66 neutrfilos); velocidade de hemossedimentao de 32 mm na primeira hora,
protena C reativa < 6,0 mg/L; sedimento urinrio normal; radiografia de trax
normal; e PPD positivo reator forte, com 18 mm. A TC de mero mostrou mltiplas
leses lticas na regio proximal do mero, envolvendo a epfise, a metfise e a
difise proximal, com descontinuidade cortical e edema de tecidos moles adjacentes
(Figura 3). A bipsia ssea e a drenagem de lquido da leso revelaram um
processo inflamatrio granulomatoso crnico com necrose caseosa tuberculoide e
cultura histolgica negativa para bacilo lcool-cido resistente. A PCR para M.
tuberculosis no material de bipsia foi negativa. A cintilografia ssea mostrou
apenas um aumento de captao no mero proximal. Com base nos achados
histolgicos, decidimos iniciar o tratamento com drogas antituberculose: rifampicina
(10 mg/kg/dia), isoniazida (20 mg/kg/dia) e pirazinamida (35 mg/kg/dia).
O paciente recebeu alta no 19 dia de internao, em boas condies clnicas, sem
febre ou dor. Radiografias mensais posteriores e outra TC, aps 6 meses,
mostraram melhora da leso ssea com restabelecimento do contorno cortical,

esclerose ssea acentuada, reas lticas mal definidas residuais na epfise e

involuo do edema de tecidos moles.
A pesquisa imunolgica revelou clulas CD4 e CD8, dosagem de Ig e subclasses de
IgG normais, e sorologia para HIV negativa.
Dois meses aps o incio do tratamento, foi retirada a pirazinamida e foi mantida a
rifampicina e a isoniazida por um perodo adicional de 8 meses.

Discusso
Este relato de caso descreve uma doena incomum que deve ser considerada em
crianas pequenas com leso ssea de etiologia desconhecida.(10)
A ostete causada por BCG raramente reconhecida na prtica peditrica, uma vez
que a doena pouco conhecida e de difcil diagnstico.(13) Estima-se que ocorra
quatro vezes mais frequentemente do que diagnosticada.(4)
No caso descrito, o paciente apresentou sintomas como febre baixa e dor
palpao e movimentao do brao direito. Tambm na literatura so geralmente
relatados poucos sintomas clnicos.(4,7)
Na literatura, as extremidades inferiores so descritas como o local mais afetado,
indicando que o local da ostete nem sempre corresponde ao stio da vacinao.(7,8)
Entretanto, neste caso houve uma ntida relao do local de aplicao da vacina
com o aparente envolvimento de partes moles, o que permite concluir leso por
contiguidade.
O diagnstico de ostete por BCG foi estabelecido de acordo com os critrios
propostos por Foucard e Hjelmsted em 1971: 1) vacinao com BCG no perodo
neonatal; 2) menos de 4 anos entre a vacinao e o incio dos sintomas; 3)
ausncia de contato da criana com adulto com TB; 4) quadro clnico compatvel; e
5) histopatologia sugestiva de TB.(14-16)
Leses lticas e esclerticas sseas com reao periosteal caracterizam as leses
radiogrficas. Os achados de TC na epfise, na metfise e na difise foram
consistentes com a descrio prvia em pacientes jovens. Crianas mais velhas
geralmente apresentam apenas alteraes metafisrias.(4)
O granuloma tpico de clulas epitelioides com ou sem necrose caseosa mais
frequentemente associado TB, embora tambm seja encontrado na leso por
BCG. Os critrios para o diagnstico de ostete por BCG foram propostos h vrios
anos por autores de pases onde a incidncia de TB j era mnima. No Brasil, a
incidncia da doena ainda alta, o que torna importante a recuperao do BCG.
Porm, o fato de no termos isolado o M. bovis na cultura no afasta o diagnstico,
pois este tem sido encontrado em cerca de metade dos casos na literatura.(4,7,8) Isto
pode decorrer do fato de que o M. bovis torna-se invivel aps o incio da
antibioticoterapia.(4,7,8) A PCR foi realizada para a pesquisa de M. tuberculosis, e
esse exame poderia ter sido positivo para M. bovis caso tivesse sido feito
especificamente para este.
A PCR tem sido usada para identificar o agente etiolgico nestes pacientes. A
diferena em um simples nucleotdeo pode distinguir o M. tuberculosis do M. bovis.
(4)

A imunodepresso pode ser responsvel pela ecloso desta doena. Porm, no foi
identificada nenhuma imunodeficincia associada em nosso paciente. A resposta
celular ao PPD tambm contraria esta hiptese. Este pode ser positivo nas infeces
por M. tuberculosis e tambm por M. bovis. A imunidade humoral, pesquisada pela
dosagem de Ig e de subclasses de IgG, mostrou-se normal. A deficincia de
receptor para IFN- outra causa de imunodeficincia que no pde ser
investigada em nosso paciente.
O mais importante diagnstico diferencial a osteomielite por bactria noespecfica contra a qual o paciente recebeu antibioticoterapia inicialmente. A falta
de resposta teraputica ao antibitico, bem como a presena de quadro clnico e
laboratorial discreto, levaram suspeita de ostete por BCG.
A TB ssea outro diagnstico diferencial importante. A falta de contato com TB e
a vacinao prvia com BCG nos 4 anos anteriores so critrios que sugerem
ostete por BCG.(14-16)
Existem muitos esquemas teraputicos para esta condio. Um deles inclui a
pirazinamida por dois meses, em combinao com a isoniazida e a rifampicina. A
leso por BCG pode ser resistente pirazinamida. Entretanto, essa resistncia no
ocorreu em nosso paciente. Nos casos de falha teraputica, tratamentos
alternativos devem ser recomendados. Embora a literatura recomende o tratamento
com isoniazida e rifampicina por um ano, optamos por retirar ambos os
medicamentos aps 8 meses, graas rpida melhora clnica e radiolgica do
paciente.(4,8,10)
semelhana de nosso caso, a evoluo a longo prazo favorvel na maioria dos
pacientes. O prognstico desta doena bom, sendo as sequelas sseas ou o dficit
de crescimento descritos em apenas 3% dos casos.(7)
Concluindo, a ostete causada por vacinao com BCG uma complicao rara,
subestimada e difcil de ser diagnosticada. Deve ser considerada em crianas
pequenas com vacinao prvia com BCG, sem contato com TB e com achados
clnicos compatveis com osteomielite, porm sem resposta antibioticoterapia.
Na maioria dos casos, o tratamento antituberculose por longo perodo e a
drenagem cirrgica so necessrios para a remisso. Felizmente, o prognstico
para os pacientes bom, com baixa frequncia de complicaes, o que no deve
impedir o uso da vacina BCG em pases com alta incidncia de TB.