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Gerncia de Preveno Fraude e Lavagem de Dinheiro - GEPRE

Superintendncia de Controle e Organizao - SUCOT

CARTILHA DE PREVENO E
COMBATE FRAUDE

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Classe: Pblica Classificada por: GEPRE Agosto/2009

1. Introduo ......................................................................................................................... 03
2. Ganhos associados preveno e combate fraude

............................................... 04

3. Principais desafios na preveno e combate fraude

............................................... 05

4. Conceito

......................................................................................................................... 06

5. Fraude
5.1 Em funo dos agentes envolvidos

......................................................... 07

5.2 Em funo do modo em que cometida

......................................................... 08

5.3 Em funo do momento em que cometida

......................................................... 09

6. Regulamentao bsica

............................................................................................. 10

7. Obrigaes das empresas do Grupo CAIXA SEGUROS ............................................... 11


8. Aes requeridas na preveno e combate fraude
9. Tratamento da documentao

............................................... 14

...................................................................................... 15

10. Responsabilidades administrativas


10.1 Seguros e Capitalizao

............................................................................... 17

10.2 Previdncia

.......................................................................................................... 18

10.3 Consrcios

..................................................................................... 20

11. Comunicar um indcio de fraude ..................................................................................... 21


12. Acesso ao canal de denncias

..................................................................................... 22

11. Indicativos de fraude

..................................................................................... 23

11.1 Ramos Elementares


11.2 Ramo Vida

............................................................................................ 24

......................................................................................................... 26

11.3 Ramo Automvel .................................................................................................. 28


11.4 Consrcios

.................................................................................................. 30

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INTRODUO

Mundialmente as fraudes ameaam os governos, as


corporaes, os negcios e a sociedade, independentemente do grau
de desenvolvimento de cada pas. Dentre as razes do crescimento de
fraudes, destacam-se os seguintes fatores: a perda de valores morais e
sociais, a impunidade, a insuficincia dos sistemas de controle e
problemas econmicos.
O Grupo CAIXA
SEGUROS, que valoriza o
comportamento tico refletido
na integridade, lealdade e
honestidade dos profissionais
que dela participam, e ciente
de sua responsabilidade social
na implementao de aes
de represso ao crime,
estabeleceu como conceito de
atividade de Preveno e Combate Fraude o conjunto de aes,
processos e sistemas capazes de detectar, analisar, comunicar e
monitorar as ocorrncias com indcios de fraude.
Consciente de que para combater preciso reconhecer, o
Grupo CAIXA SEGUROS elaborou a presente cartilha com o objetivo
de orientar seus colaboradores quanto as diretrizes estabelecidas em
relao preveno e combate fraude, explicitando, dentre outros
aspectos o que vem a ser fraude, como so classificadas e que
procedimentos devem ser adotados quando da identificao de
operaes com indcios de fraude.

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GANHOS ASSOCIADOS
PREVENO E COMBATE FRAUDE
 Preservao e valorizao da imagem
 Alavancagem do Resultado Tcnico-Operacional
 Alinhamento com as melhores prticas do mercado

Os impactos da fraude repercutem sobre os Clientes e


empresas do Grupo CAIXA SEGUROS, rompendo o equilbrio
econmico do contrato. uma barreira ao crescimento do
mercado e impe altos custos operacionais.
As empresas do Grupo CAIXA SEGUROS envidam
esforos na preveno e combate fraude mediante:
 cooperao com as autoridades pblicas;
 adequao de processos internos;
 adoo de melhores prticas; e
 capacitao tcnica.

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PRINCIPAIS DESAFIOS NA
PREVENO E COMBATE FRAUDE
So trs os principais desafios das
aes de preveno e combate
fraude:

Desvincular a imagem da fraude da imagem do crime sem


vtimas;
 toda fraude acarreta prejuzo diretamente s empresas

do Grupo CAIXA SEGUROS e consequentemente aos


Clientes e Sociedade.

Punio dos fraudadores;


 sendo qualificado o crime, o cometimento da fraude

deve ser punido nos termos da lei.

Levar reavaliao das vises que o pblico em geral tm


em relao fraude.

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CONCEITO
Fraude uma ao de m-f que visa a obteno de vantagens
para si ou para outrem, mediante engano e abuso da confiana
e da ingenuidade de pessoas. a utilizao deliberada de
artifcio visando a obteno de vantagem indevida ou majorada.
Entende-se por fraude relevante, aquela em que o montante de
recursos desviados implique ajustes nas demonstraes
financeiras.

A fraude classificada em funo:


 dos agentes envolvidos;
 do modo em que cometida;
 do momento em que

cometida.

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FRAUDE
EM FUNO DOS AGENTES ENVOLVIDOS
FRAUDE EXTERNA


Praticada por agentes externos


(segurados, beneficirios, prestadores de
servio, indicadores, corretores, etc.),
sem constatao do envolvimento ou
comprometimento de empregados,
estagirios, terceirizados ou temporrios
do Grupo CAIXA SEGUROS.

FRAUDE INTERNA
 Cometida por agentes internos

(empregados, estagirios,
terceirizados ou temporrios do
Grupo CAIXA SEGUROS) pela
ao ou omisso de informaes
em benefcio prprio ou que gere
prejuzo empresa.

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FRAUDE
EM FUNO DO MODO EM QUE COMETIDA
FRAUDE PREMEDITADA
 Ocorre na contratao de produtos com inteno

deliberada de cometer fraude.


FRAUDE OPORTUNISTA
 Ocorre quando sinistros so deliberadamente

exagerados ou falsificados, a partir de uma ocorrncia


legtima.

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FRAUDE
EM FUNO DO MOMENTO EM QUE COMETIDA

 Na administrao de contratos;
 No cumprimento de obrigaes contratuais;
 Nos processos corporativos.

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REGULAMENTAO BSICA


Resoluo CNSP 60, de 3 Set 2001 - Estabelece sanes


administrativas e disciplina sua aplicao s pessoas fsicas ou
jurdicas que realizem ou intermediem operaes de seguro,
resseguro, capitalizao ou previdncia complementar.

Circular SUSEP 344, de 21 Jun 2007 - Dispe sobre os controles


internos especficos para a preveno contra fraudes.

Lei 11.795, de 8 Out 2008 - Dispe sobre o Sistema de


Consrcios.

Poltica de Preveno e Combate Fraude.

Manual de Gerenciamento do Risco de Preveno e


Combate Fraude do GCS (MN AES 005).

ATENO!
Essa documentao pode ser consultada, em detalhes, na Intranet
do GCS, no endereo: Controle e Organizao\CEDIS\Legislao
Tcnica\ E- book.

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OBRIGAES DAS EMPRESAS DO GCS




Indicar um diretor responsvel pela implementao de


controles internos voltados preveno e combate fraude.

Desenvolver estudos sobre o risco das empresas serem


objeto de fraude.

Estabelecer uma poltica de preveno, deteco e correo


de fraudes, que inclua diretrizes sobre o oferecimento de
notcias de prticas de fraudes aos rgos de represso,
bem como sobre avaliao de riscos na contratao de
funcionrios e no desenvolvimento de produtos.

Elaborar critrios e implementar procedimentos de


identificao de riscos de fraude.

Manter registro de fraudes detectadas, notcias de prticas


de fraude comunicadas aos rgos de represso e
condenaes resultantes dessas notcias.

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OBRIGAES DAS EMPRESAS DO GCS




Manualizar e implementar procedimentos de preveno,


monitorao e identificao de fraudes.

Elaborar e executar programa especfico de treinamento


contra fraudes para os empregados e pessoas com as quais
mantenha relacionamento comercial.

Elaborar e executar programa de auditoria interna para


validao da estrutura de controles internos de preveno e
combate fraude.

Submeter ao conhecimento e homologao da Gerncia de


Preveno Fraude e Lavagem de Dinheiro GEPRE,
todas as rotinas operacionais, especificaes e otimizaes a
serem implementadas para desenvolvimento de um sistema
de preveno e combate fraude.

Direcionar GEPRE todas as consultas provenientes de


rgos externos quanto existncia de contratos e/ou
processos de aceitao de risco ou de regulao de sinistros
sobre os quais recaiam suspeita de fraude.

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OBRIGAES DAS EMPRESAS DO GCS




Promover a incluso de itens sobre a preveno e combate


fraude nos manuais normativos pertinentes sua rea de
atuao.

Atender s solicitaes efetuadas pela GEPRE na forma e


prazo por ela estabelecidos.

Promover, anualmente, por meio da AUDIT, o envio do


relatrio circunstanciado SUSEP Superintendncia de
Seguros Privados, elaborado por auditores independentes,
sobre os critrios adotados para avaliao da exposio ao
risco de fraude e a adequao, aos riscos existentes, tanto
dos critrios elaborados quanto dos procedimentos
implementados.

Implementar mecanismos para quantificar a fraude.

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AES REQUERIDAS NA
PREVENO E COMBATE FRAUDE

Fonte: FENASEG

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TRATAMENTO DA DOCUMENTAO
A documentao que serviu de base para o estudo sobre o risco das
empresas do Grupo CAIXA SEGUROS serem objeto de fraude, bem
como toda documentao relativa s operaes, inclusive referente s
investigaes realizadas, aos procedimentos adotados e ao pagamento
de sinistros devem ficar disposio dos rgos de controle e
fiscalizao no mnimo por 5 anos, contados a partir do trmino de
vigncia da operao e/ou encerramento da transao.
Por sua relevncia, as informaes relativas aos indcios de fraude so
absolutamente CONFIDENCIAIS, razo pela qual os profissionais
responsveis por sua gerao, aquisio, disponibilizao e trmite
devem cuidar para que assim sejam tratadas, considerando as seguintes
orientaes constantes da Poltica de Segurana da Informao e do
Manual Normativo de Classificao da Informao (MN AES 009):
 Trata-se de informao que necessita de sigilo absoluto na

organizao e que, caso seja exposta, pode causar impactos


financeiros e de imagem indesejveis para o GCS.
 A classificao desse tipo de informao implica citao explcita no

documento das pessoas ou perfis autorizados a ter acesso mesma.


continua...

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 A informao confidencial deve ser protegida de alteraes e estar

disponvel apenas s pessoas ou entidades pertinentes e autorizadas.

 A informao classificada como confidencial, possui prazo indeterminado de

validao, at a sua desclassificao, se houver.

 A informao confidencial pessoal e intransfervel.


 Quando veiculada em papel impresso ou em mdias removveis, deve ser

armazenada em local seguro, trancado e de acesso restrito.

 Quando armazenada eletronicamente, deve possuir mecanismo de controle

que permita acesso somente s pessoas ou entidades autorizadas.

 Quando se tornar desnecessria ou havendo cpias em nmero excessivo,

deve ser destruda fisicamente.

 Somente o gestor da informao confidencial autoriza sua divulgao,

independentemente da forma de veiculao.

 A transferncia de informao confidencial em papel impresso realizada,

de preferncia, pessoalmente ou por meio de servio de entrega autorizado


e confivel.

 Para transferncia de informao confidencial em meio eletrnico,

utilizado programa criptogrfico e de assinatura digital.

 vedada a transferncia de informao confidencial via fac-smile.


 A gerao e as movimentaes de informao confidencial so registradas

no documento e o registro contm o nome do Gestor da informao, o


nome do Custodiante (fiel depositrio), a data de gerao da informao e a
data de transferncia ou de cpia.

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RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS
SEGUROS e CAPITALIZAO
Em caso do descumprimento das
exigncias legais, esto previstas as
seguintes sanes:
1. Advertncia


A pena de advertncia ser aplicada ao titular de cargo de


diretor, administrador, conselheiro de administrao, fiscal ou
assemelhado, direta ou indiretamente responsvel pela prtica
de infraes legislao de preveno fraude.

2. Multas Pecunirias


Deixar de adotar, no prazo fixado, as medidas que tenham sido


determinadas pela SUSEP;

No enviar SUSEP as informaes peridicas, no prazo


previsto e de acordo com as instrues e modelos adotados, ou
encaminh-las de forma incorreta, incompleta ou dissimuladas;

Infringir disposio legal ou infralegal, quando no prevista


sano especfica; e

Omitir informaes ou no atender, no prazo e na forma fixados,


as determinaes da SUSEP.

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RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS
PREVIDNCIA
Em caso do descumprimento das
exigncias legais, esto previstas as
seguintes sanes:
1. Advertncia


A pena de advertncia ser aplicada ao titular de cargo de


diretor, administrador, conselheiro de administrao, fiscal ou
assemelhado, direta ou indiretamente responsvel pela
prtica de infraes legislao de preveno fraude.

2. Multas Pecunirias


Deixar de adotar, no prazo fixado, as medidas que tenham


sido determinadas pela SUSEP;

No enviar SUSEP as informaes peridicas, no prazo


previsto e de acordo com as instrues e modelos adotados,
ou encaminh-las de forma incorreta, incompleta ou
dissimuladas;

Infringir disposio legal ou infralegal, quando no prevista


sano especfica; e

Omitir informaes ou no atender, no prazo e na forma


fixados, as determinaes da SUSEP.

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RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS
PREVIDNCIA

Em caso do descumprimento das


exigncias legais, esto previstas as
seguintes sanes:

3. Suspenso do exerccio de cargo de diretor, administrador,


conselheiro deliberativo, fiscal, consultivo ou assemelhado
 Omitir informaes ou no atender, no prazo e forma

fixados, as determinaes da SUSEP.

4. Inabilitao para o exerccio de cargo de diretor, administrador,


conselheiro deliberativo, fiscal, consultivo ou assemelhado
 Na reincidncia de omisso de informaes ou no

atendimento, no prazo e na forma fixados, as determinaes


da SUSEP.

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RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS
CONSRCIOS
Em caso de descumprimento das exigncias
legais, esto sujeitas as administradoras de
consrcio, bem como seus administradores, a
aplicao das seguintes sanes:
1.

Advertncia;

2.

Suspenso do exerccio do cargo;

3.

Inabilitao por prazo determinado para o exerccio de cargos de


administrao e de conselheiro fiscal em administradora de
consrcio ou instituio financeira e demais autorizadas a
funcionar pelo BACEN;

4.

Regime especial de fiscalizao;

5.

Multa de at 100% (cem por cento) das importncias recebidas


ou a receber, previstas nos contratos a ttulo de despesa ou taxa
de administrao, elevada ao dobro em caso de reincidncia;

6.

Multa de at R$ 500.000,00 (quinhentos mil reais), elevada ao


dobro em caso de reincidncia;

7.

Suspenso cautelar imediata de realizar novas operaes, se


configurado riscos ao pblico consumidor, durante o prazo de at
2 (dois) anos;

8.

Cassao de autorizao para funcionamento ou para


administrao de grupos de consrcio.

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COMUNICAR UM INDCIO DE FRAUDE


Para denunciar um indcio de fraude,
independentemente dos agentes envolvidos, voc
poder utilizar o CANAL DE DENNCIAS ou
diretamente a Auditoria Interna do GCS.

O canal de denncias possui


controles que impossibilitam a
identificao do denunciante.

O CANAL DE DENUNCIAS foi criado em


cumprimento a Resoluo CNSP n 118, de 22 de
dezembro de 2004, que estabeleceu a criao de um
canal para recepo e tratamento de informaes
acerca do descumprimento de dispositivos legais e
normativos aplicveis a sociedade supervisionada,
com previso de procedimentos especficos para
proteo do prestador e da confidencialidade da
informao.

Para tanto, sero acatadas como pertinentes as informaes caracterizadas


como denncias, se possvel com a indicao ou encaminhamento de
evidncias, e que tenham por base:
a descrio de ocorrncia que possa ser caracterizada como infrao a
normas e procedimentos vigentes, internos ou externos;


a indicao de situao que tenha o indcio de vantagem financeira ou


comercial envolvendo empregados, terceirizados, estagirios ou
colaboradores do GCS;


o recebimento de comunicados, propostas e ofertas de qualquer tipo que


possam infringir normas e procedimentos internos e externos;


a transmisso de mensagens indevidas utilizando o nome do GCS,


solicitando informaes bancrias ou a atualizao de dados cadastrais.


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ACESSO AO CANAL DE DENNCIAS


O Canal de Denncias do Grupo CAIXA SEGUROS est
disponvel:
 na intranet.
 na internet, no endereo eletrnico

www.caixaseguros.com.br, na opo Canal de


Atendimento.

 na Central de Relacionamento, em um posto de

atendimento da Ouvidoria.

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INDICATIVOS DE FRAUDE


Clientes e beneficirios com antecedentes criminais e restries


financeiras.

Clientes com vrios contratos de Seguros (acumulao de riscos)


na Seguradora ou mltiplas contrataes em congneres.

Cliente com histrico de sinistros.

Contratao de seguro com Limite Mximo de Indenizao superior


capacidade econmico-financeira do Segurado.

Informaes falsas e/ou omisso de dados na Proposta que


impliquem na avaliao do risco (p. ex., na Declarao Pessoal de
Sade) ou nos laudos de vistorias.

Interesse segurvel sob suspeio (indicao de beneficirios sem


aparente relao com o Cliente).

Alterao de valor da aplice prxima da data de ocorrncia de


sinistro.

Qualidade da documentao apresentada.

Data de Aviso de Sinistro prxima data de


contratao do Seguro (menos de 30 dias).

Aviso de Sinistro tardio.

Ausncia de nexo causal nas ocorrncias de sinistro.

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INDICATIVOS DE FRAUDE
RAMOS ELEMENTARES


Localizao de risco (regio urbana ou periferia) em rea com


histrico de sinistros.

Falsificao de aplice de outra seguradora, com a finalidade de


receber bonificao indevida.

Relao de bens segurados, que no esto no imvel, ou no


pertencem mais ao contratante.

Omisso da verdadeira causa da ocorrncia.

Omisso ou falsificao no boletim de ocorrncia, percia, nota


fiscal ou recibo para reembolso.

Simulao de furto ou roubo de valores dentro ou fora do


estabelecimento.

Simulao de furto ou roubo onde os bens foram escondidos ou


vendidos pelo prprio responsvel, ou com o seu consentimento,
com a finalidade de beneficiar-se com a reposio por bens novos
ou de qualidade superior.

Simulao de furto ou roubo de bens que foram danificados


devido a acidentes ou falta de manuteno preventiva.

Produo ou propiciao de ocorrncia de incndio, com a


finalidade de reformar ou reconstruir o imvel.
continua...

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Produo ou propiciao de ocorrncia de incndio, com a


finalidade de desfazer-se de bens antigos, danificados, de
estoque encalhado ou com prazo de validade vencido.

Elaborao de outros tipos de sinistros (sinistros intencionais).

Reclamao aps o furto ou roubo, de valores que no foram


subtrados.

Reclamao de bens que no estavam relacionados na aplice.

Reclamao aps o incndio, de danos preexistentes no imvel


e dos bens, que no foram afetados pelo incndio.

Reclamao aps o incndio, de prejuzos ocasionados em


bens, e com a perda de estoques, que j no estavam mais no
imvel.

Declarao de outros tipos de perdas inexistentes.

Aumento deliberadamente dos danos.

Adulterao de nota fiscal, recibo e


outros comprovantes de preexistncia
ou reposio de bens e estoque.

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INDICATIVOS DE FRAUDE
RAMO VIDA


Contratao de seguro com doena preexistente.

Segurado falecido antes da data da contratao do seguro.

Designao de beneficirio que no tenha sido feita pelo


Segurado.

Segurado com doena terminal ou 1 contratao com idade


avanada.

Informaes falsas na proposta de seguro, na data de


atendimento mdico, na causa mortis ou na causa da
invalidez, no perodo de convalescena.

Pagamento de prmio do seguro pelo Beneficirio.

Ausncia de interesse segurvel.

Documentao falsa ou falsificada.

Suicdio.
continua...

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Simulao de morte ou acidente e automutilao.

Emisso de proposta com data de vigncia anterior


data de ocorrncia do sinistro.

Exerccio ilegal da Medicina ou identificao de mdico


com histrico de suspeio em processos anteriores.

Recorrncia do mesmo mdico como signatrio de


vrios laudos que guardam similaridade entre si.

Incluir na relao de segurados, pessoa que seja


funcionrio, e no possua vnculo com a empresa
estipulante.

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INDICATIVOS DE FRAUDE
RAMO AUTOMVEL


Inverso de responsabilidade.

Superfaturamento de oramentos.

Falsa declarao de roubo ou furto.

Contratao de seguro para veculo com chassi remarcado


ou com placas clonadas.

Sinistro cuja aplice sofreu alterao recente nas coberturas


atravs de endosso.

Veculo roubado/furtado e boletim de ocorrncia com data


maior que 3 dias teis.

Danos ao veculo reclamante em sinistro sem coliso do


veculo segurado.

Divergncia entre as declaraes do Segurado e Terceiro.

Engavetamento onde o Segurado assume a culpa.

Reparos na mesma oficina de sinistro anterior.

Roubo/Furto em local deserto a partir das 21 horas e/ou em


local pblico sem testemunha.

continua...

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Batida frontal sem acionar air-bag /cinto de segurana em estado


de no utilizao.

Relao de parentesco ou vizinhana entre os envolvidos no


acidente.

Fuga / omisso do Terceiro quando o Segurado o causador do


acidente.

Veculo em situao irregular na base de dados de veculos (BIN).

Regio de risco diferente do local do acidente.

Perfil de sinistro nos finais de semana e condutor com idade entre


18 e 21 anos.

Divergncias no Questionrio de Avaliao de Risco.

Mudana de titular do seguro imediatamente anterior ao sinistro.

Emisso de aplices para cobertura de bens ou pessoas


inexistentes.

Emisso de aplice cujo risco j tenha ocorrido.

Comunicante suspeito.

Substituio de condutor no habilitado.

Veculo com restries no DETRAN (judicial, administrativa) e


dbitos elevados (IPVA, multas).

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INDICATIVOS DE FRAUDE
CONSRCIOS


Falsificao de Laudo de Avaliao de forma que o bem alienado


possua valor inferior liberao do crdito.

Utilizao de informaes privilegiadas para proveito prprio ou


de terceiros em transferncia de cotas e para facilitar a
contemplao ou liberao do crdito (indicar percentuais de
lance livre, contemplar cota inadimplente).

Ausncia de documentao necessria para liberao da Carta


de Crdito (Alienao fiduciria Caixa Consrcios do bem).

Efetuar a baixa de parcelas sem a devida identificao da origem


do crdito e do consorciado.

Adulterao de movimentos internos retirando valores de cotas


canceladas para baixa de parcelas.

Aquisio de cota de consrcio por pessoa falecida.

Documentao falsa ou falsificada.

continua...

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Apresentao de documentao, para liberao da Carta de


Crdito, de veculo com chassi remarcado ou com placas
clonadas.

Adulterao de informaes documentais com objetivo de obter


Carta de Crdito de Consrcios (p. ex., o comprovante de
renda).

Clientes com vrios contratos de Consrcios (acumulao de


riscos) na Seguradora ou mltiplas contrataes em congneres.

Cliente com histrico de sinistros.

Contratao do Consrcios com Limite Mximo de Adeses


superior capacidade econmico-financeira do Consorciado.

Informaes falsas e/ou omisso de dados na Proposta que


impliquem na avaliao do risco (p. ex., na Declarao Pessoal
de Sade, no comprovante de renda ou nos laudos de vistorias).

Baixa qualidade da documentao apresentada.

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