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Influncia das alteraes extrapulmonares na capacidade fsica do

indivduo portador de DPOC: uma reviso

Influence of extrapulmonary changes in physical capacity of individual

with COPD: a review
Lvia de Assis Castro 1, Renato Canevari Dutra da Silva 2
1-Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopdica
Fisioterapia Cardiopulmonar e UTI pelo Ceafi.

(UEG) e ps-graduanda em

2-Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratria (UNITRI), Mestre em

Cincias da Sade (UnB) e Docente da
Faculdade Objetivo
Rio
Verde-GO.

Resumo
Introduo:A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) caracterizada por uma
obstruo ao fluxo areo no totalmente reversvel, progressiva e associada a uma
resposta inflamatria anormal do pulmo frente a inalao de substncias txicas,
sobretudo a fumaa do cigarro. Alm do comprometimento pulmonar, a DPOC tambm
produz efeitos sistmicos. Alteraes como perda de peso, disfuno
musculoesqueltica perifrica e diminuio da capacidade fsica
so fatores
determinantes no prognstico e sobrevida na DPOC. Os dficits fisiolgicos
provenientes dessa obstruo prejudicam a capacidade de exerccio do indivduo, o que
leva a uma limitao das suas atividades de vida diria. Objetivo: verificar atravs de
uma reviso da literatura a influncia das alteraes extrapulmonares na capacidade
fsica do indivduo com DPOC. Metodologia: A busca pelos materiais foi realizada
atravs de uma reviso em artigos publicados entre os anos de 2000 e
2013.Discusso/Resultados:Indivduos com DPOC tem reduo do peso corporal. A
desnutrio na DPOC pode agravar ainda mais a disfuno muscular respiratria, podendo
aumentar a sensao de dispnia.A disfuno musculoesqueltica uma das principais
consequncias da doena. As alteraes em nvel muscular contribuem para a perda de fora,
fadiga muscular e intolerncia ao exerccio.O condicionamento fsico tem papel importante

na reduo da demanda respiratria e a sensao de dispnia. Consideraes Finais: O

treinamento da musculatura perifrica uma estratgia adequada para o aumento da
capacidade de exerccio, reduo da dispnia e melhor qualidade de vida de indivduos
com DPOC.
Descritores: Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), alteraes
extrapulmonares, capacidade fsica, treinamento fsico, reabilitao pulmonar.

Abstract
Background:The Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is characterized by
airflow obstruction is not fully reversible, progressive and associated with an abnormal
inflammatory response of the lung against inhaled toxic substances , especially cigarette
smoke . Besides lung disease, COPD also has systemic effects. Changes such as weight
loss, peripheral musculoskeletal dysfunction and diminished physical capabilities are
decisive factors in the prognosis and survival in COPD. The physiological deficits from
this obstruction impair the individual's capacity to exercise, which leads to a limitation
of their daily activities. Objective: To determine through a review of the literature the
influence of extrapulmonary changes in physical capacity of an individual with COPD.
Methodos: The search for materials was conducted through a review of articles
published between 2000 and 2013. Discussion/ Results:COPD patientshavereduced
bodyweight.Malnutritionin COPDmayworsenrespiratory muscledysfunction, which
mayincrease thesensation of dyspnea. Musculoskeletaldysfunctionis amajor
consequenceof the disease. Changesinmusclelevel contribute toloss of strength, muscle
fatigueand exercise intolerance. Physical fitness plays an important role in reducing
respiratory demand and the sensation of dyspnea. Conclusion:The training of the
peripheral muscles is an appropriate strategy to increase exercise capacity, decreased
dyspnea and improved quality of life in individuals with COPD.
Keywords:
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), extrapulmonary
changes, physical capacity, physical training, pulmonary rehabilitation

Introduo
A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), segundo a Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), uma doena prevenvel e tratvel,
caracterizada por uma obstruo ao fluxo areo no totalmente reversvel, sendo
progressiva e associada a uma resposta inflamatria

anormal do pulmo frente a

inalao de substncias txicas, sobretudo a fumaa do cigarro (1,2,3,4,5,6,7,8).

O processo inflamatrio crnico que ocasiona modificaes nos brnquios e
destruio no parnquima pulmonar, com consequente limitao do fluxo areo e
reduo de sua elasticidade, marcador funcional da DPOC (4,8).
O termo bronquite crnica descreve as caractersticas clnicas da doena,
enquanto o enfisema pulmonar as caractersticas estruturais, apresentando-se em graus
variados em diferentes pacientes

(3)

. A bronquite crnica definida pela presena de

tosse produtiva por pelo menos trs meses em dois anos consecutivos e o enfisema pela
destruio da superfcie de troca gasosa (alvolos)(2,4).
Considerada um problema de sade pblica, a DPOC a quarta maior causa de
mortes nos Estados Unidos e estima-se que ser a terceira causa de morte mais comum

em todo o mundo em 2020(3,6). No Brasil, varia entre a quinta e a sexta causa de morte
no pas(4,5). A mortalidade em consequncia da DPOC tem aumentado nos ltimos anos,
perdendo apenas para as doenas isqumicas do corao, depresso, acidentes de
trnsito e doenas cardiovasculares(7).
Os principais fatores de risco para DPOC incluem a fumaa do cigarro, poeiras
ocupacionais, irritantes qumicos, poluio do ar, infeces no sistema respiratrio na
infncia e dieta pobre em anti-oxidantes

(4,6)

. Uma causa que tambm pode estar

associada ao surgimento da DPOC de origem gentica e est relacionada com a

deficincia de alfa-1-antitripsina(5).
H evidncias de uma sobrecarga oxidativa nos pulmes que pode causar leso
celular, hipersecreo de muco, inativao de ani-proteases e inflamao pulmonar(8).
Consequentemente ocorre espessamento da parede brnquica, perda da retrao elstica
e destruio alveolar levando limitao do fluxo areo, inadequao da relao
ventilao-perfuso e hiperinsuflao pulmonar (4).
O quadro clinico do indivduo est relacionado a presena de tosse crnica
produtiva e dispnia aos esforos(4,5). Na fase inicial da doena, os sintomas so de
baixa intensidade e no so constantes. Com a evoluo da doena as exacerbaes vo
sendo mais intensas e frequentes (5).
Alm do comprometimento pulmonar, a DPOC tambm produz efeitos
sistmicos, porm esta relao ainda no est bem estabelecida. Alteraes como perda
de peso, disfuno musculoesqueltica perifrica e diminuio da capacidade fsica so
fatores determinantes no prognstico e sobrevida na DPOC(8).
Tendo em vista que as alteraes sistmicas proveniente das DPOC podem
afetar de forma significativa a qualidade de vida do indivduo, este trabalho tem como
objetivo verificar atravs de uma reviso da literatura a influncia das alteraes
extrapulmonares na capacidade fsica do indivduo com DPOC, expondo as principais
alteraes musculoesquelticas e evidenciar as variveis que podem interferir na
capacidade fsica do indivduo com DPOC.

Metodologia
O presente estudo consiste em uma reviso de atualizao de tema. A busca
pelos materiais foi realizada atravs de pesquisa de artigos nas bases de dados
virtuaisBireme, Lilacs e Scielo entre agosto e novembro de 2013. Foram pesquisados
artigosindexados e disponveis no sistema que abordassem o tema,escritos nos idiomas
portugus eingls. A coleta foi realizada utilizando-se das seguintes palavras-chaves:
DPOC, alteraes sistmicas, alteraes musculares e capacidade fsica. Para seleo
dos artigos, foi utilizado como critrio de incluso apenas artigos publicados entre os
anos de 2000 e 2013 que fossem relevantes para a pesquisa. Foram excludos aqueles
publicados fora desse perodo e aqueles que no se encontravam na ntergra.

Discusso / Resultados
DPOC e Alteraes Pulmonares
A DPOC caracterizada pela obstruo crnica das vias areas. Os dficits
fisiolgicos provenientes dessa obstruo prejudicam a capacidade de exerccio do
indivduo, o que leva a uma limitao das suas atividades (6,9).
A reteno de muco resultado da produo excessiva ou da perda de suas
propriedades reolgicas e tambm devido s dificuldades de sua eliminao, disfuno
mucociliar e ineficincia da tosse

(10)

. Como consequncia ocorre obstruo das vias

areas e maior resistncia das mesmas, limitao do fluxo areo, aprisionamento do ar e

aumento do volume residual. Hipersecreo mucosa crnica associada com piora das
variveis clnicas, risco de hospitalizao e morte (5,6).
A DPOC acarreta prejuzo na mecnica pulmonar, desencadeando fraqueza dos
msculos respiratrios e reduo da sua endurance. A obstruo brnquica ocasiona um
deslocamento do ponto de igual presso para as vias areas que no possuem
cartilagem, favorecendo o aprisionamento de ar, levando hiperinsuflao pulmonar. A
capacidade respiratria diminui aos grandes esforos e com a progresso da doena essa
reduo notvel at mesmo no repouso(11,12,13).
A dispnia representa o sintoma mais incapacitante da DPOC(3). Muitos fatores
podem contribuir para a sensao de dispnia em pacientes com DPOC, incluindo o
aumento da carga mecnica da musculatura inspiratria, aumento da restrio mecnica

do trax, fraqueza muscular, aumento da demanda ventilatria, inadequada troca gasosa

e os fatores cardiovasculares associados(14,15).
O aumento da falta de ar leva inatividade muscular perifrica e consequente
descondicionamento, resultando em um ciclo vicioso que leva a mais inatividade,
isolamento social, medo de dispnia e depresso oque prejudica significantemente a
qualidade de vida do indivduo(11,15).

DPOC e Alteraes Extrapulmonares

Apesar da DPOC afetar inicialmente os pulmes, frequentemente ocorrem
manifestaes extrapulmonares que esto associadas com altos nveis de morbidade e
mortalidade(4). Nesta reviso, sero abordadas as alteraes nutricionais enfatizando a
relao da perda de peso com a dispnia e as alteraes musculoesquelticas,
destacando como as alteraes na fora e composio muscular afetam a capacidade
fsica do indivduo e sua qualidade de vida.

- Alteraes Nutricionais
Indivduos com DPOC tem reduo do peso corporal

(8)

. Estudos recentes

mostram que indivduos com DPOC so mais magros do que indivduos no acometidos
pela doena, sendo incerto se a perda de peso consequncia da desnutrio provinda
da DPOC ou um fator de risco para tal (7).
O mecanismo que resulta em perda de peso ainda no est bem estabelecido.
Desequilbrio entre ingesto e gasto energtico est sempre presente. A liberao de
mediadores inflamatrios pode contribuir para o desenvolvimento do hipermetabolismo,
para a diminuio da ingesto energtica e para a resposta inadequada ingesto
alimentar(8,16).
Reduo em 90% do peso ideal e baixo ndice de massa corporal (IMC <20
kg/m) so fatores que interferem negativamente no prognstico da doena(7,8,16,17). A
depleo de massa magra contribui para a fraqueza muscular perifrica, diminuio da
capacidade fsica e da qualidade de vida

(8,17,18)

. A desnutrio na DPOC pode agravar

ainda mais a disfuno muscular respiratria causada pela limitao do fluxo de ar e

pela hiperinsuflao, podendo assim aumentar a sensao de dispnia nesses pacientes
(14)

Sahebjami e Sathianpitayakil(14) estudaram 90 pacientes com DPOC, sendo que

57 (63,3%) apresentavam-se dentro do peso normal e 33 (36,7%) estavam abaixo do
peso. Foi avaliada a severidade da dispnia usando uma escala de dispnia modificadaMedical

Research

Council

(MRC).

presena

de

dispnia

intensa

foi

significativamente maior no grupo de baixo peso. No grupo de pacientes de peso

normal, uma variao de 43,8 27,2% indicava leve / moderada dispnia, enquanto no
grupo de baixo peso 63,6 40,3% indicava moderavelmente severa / severa dispnia.
A dispnia resulta de uma interao de sinais provenientes dos receptores das
vias areas superiores, parnquima pulmonar, parede torcica e do sistema nervoso
central. Apesar de causas mltiplas, estudos tem mostrado que a severidade da dispnia
est associada principalmente com a capacidade de difuso do CO e da fora da
musculatura respiratria, os quais esto diretamente relacionados com o IMC,
correlacionando assim com as consequncias da perda de peso em pacientes com
DPOC(14).
- Alteraes Musculoesquelticas
A DPOC afeta primariamente a funo pulmonar, mas manifestaes sistmicas
so comuns nesses indivduos. A disfuno musculoesqueltica uma das principais
consequncias da doena, sendo causa frequente da intolerncia ao exerccio fsico,
reduzindo a capacidade funcional e a qualidade de vida dos doentes(6, 19, 20). Dentre as
alteraes musculares encontramos modificaes na fora, massa, bioenergtica e
morfologia(6,20).
O dficit muscular predominante em membros inferiores, pois indivduos com
DPOC evitam atividades ligadas marcha em virtude da dispnia(8,21). A fora em
membros superiores fica relativamente preservada devido ao fato de grande parte das
atividades de vida diria serem realizadas com os membros superiores, alm de
msculos da cintura escapular participarem da elevao dos braos, participam tambm
da respirao acessria (8).
Estudos realizados com tecido muscular do indivduo com DPOC demonstraram
que nesta populao h reduo da atividade enzimtica aerbica, manuteno ou
aumento de enzimas glicolticas, reduo da capilaridade, presena de clulas
inflamatrias e aumento da apoptose. Tais alteraes relacionam-se com a reduo da
capacidade aerbia ocasionando acidose ltica precoce e aumento da demanda

ventilatria, contribuindo assim para fadiga muscular em nvel de atividade pouco

intenso e intolerncia ao exerccio(6,8).
A reduo da atividade contrtil decorrente da inatividade, comum em pacientes
com DPOC, tem como consequncia o predomnio de perda de fibras de contrao lenta
(tipo I). Alm disso, h evidncias de que na DPOC a rea de seco transversa est
reduzida significativamente tanto nas fibras de contrao lenta quanto nas de contrao
rpida(8).
A perda muscular tem maiores implicncias no prognstico da DPOC do que a
perda de outros componentes corporais. No trabalho de Marquis et al(22), a rea de
seco transversa do quadrceps foi avaliada atravs de tomografia computadorizada
scan e posteriormente foi feito um estudo com a rea muscular, dados antropomtricos,
IMC, uso de corticosteroides e volumes pulmonares correlacionando-os com o risco de
morte na DPOC. A rea de seco transversa do msculo avaliado teve forte relao
inversa com a mortalidade e valor de VEF1 foi a nica varivel com uma diferena
estatisticamente significante com a mortalidade.
A fraqueza e a reduo da rea de seco transversa do quadrceps so fatores
que avaliam melhor a sobrevida de pacientes na fase avanada da doena do que o
VEF1 reduzido

(6).

A associao entre a fora do quadrceps e o grau de obstruo das

vias areas demonstram que a inatividade e o descondicionamento muscular so pontos

importantes para a incapacidade fsica no DPOC(23).

DPOC e Capacidade fsica

A intolerncia ao exerccio fsico comum em pacientes com DPOC e est
relacionada com a disfuno musculoesqueltica(6,8,15, 24). A limitao ao exerccio est
associada com a perda da fora dos msculos respiratrios, alteraes das trocas gasosas
e fraqueza da musculatura perifrica(21).
O indivduo com DPOC possuiu uma demanda ventilatria mais intensa, o que
leva o mesmo a apresentar um estilo de vida sedentrio. Assim, h uma reduo de
fora e massa muscular e da capacidade aerbica, consequentemente uma maior
demanda ventilatria para atividades simples do cotidiano, caracterizando o ciclo
dispnia-sedentarismo-dispnia (6,8,15).

A reabilitao pulmonar um programa multidisciplinar que objetiva devolver

ao indivduo maior capacidade funcional, incluindo minimizao dos sintomas, melhor
qualidade de vida e melhora fsica dos pacientes para as atividades de vida diria.
Apesar do comprometimento pulmonar no se beneficiar com o programa, a trade
dispnia-inatividade-perda de condicionamento fsico pode ser alterada (6,21).
H evidncias que o exerccio fsico o fator mais efetivo na reabilitao
pulmonar. Quando comparado com outro mtodo de tratamento, o exerccio tem um
efeito significativo na melhora da dispnia, maior capacidade fsica-funcional e melhora
da qualidade de vida do participante do programa(6,24,25).
O condicionamento fsico reduz a demanda ventilatria e a sensao de
dispnia(15,24). Com exerccios de alta intensidade, ocorrem alteraes musculares que
resultam em maior tolerncia ao esforo com nveis reduzidos de lactato retardando a
fadiga, aumentando a tolerncia ao exerccio, alm de reduzir a demanda ventilatria
nos pacientes com DPOC - maior volume corrente e menor frequncia respiratria, que
levam a uma reduo do espao morto e, portanto, exigncia ventilatria inferior para o
exerccio, menos hiperinsuflao e menos dispnia. O ganho de fora e massa muscular
alm de melhorar a tolerncia ao exerccio, relaciona-se com maior sobrevida na DPOC
(6,15)

.
Alteraes Musculoesquelticas e Capacidade Fsica
Tendo em vista que a funo pulmonar na DPOC discretamente melhorada

atravs de terapias clnicas, o condicionamento fsico tem papel importante na reduo

da demanda respiratria e a sensao de dispnia. Estudos recentes tem demonstrado
que o treinamento da musculatura perifrica uma estratgia adequada para o aumento
da capacidade de exerccio, reduo da dispnia e melhor qualidade de vida de
indivduos com DPOC(9).
Ike et al(26) realizaram um estudo com 12 indivduos com diagnstico de DPOC
de moderado a grave os quais foram divididos aleatoriamente: grupo controle (GC) que
realizou apenas sesses de higiene brnquica e reeducao funcional respiratria e
grupo treinado (GT) que foi submetido realizao de exerccios para

membros

superiores (MMSS). Os participantes realizaram testes no incio e no final do

estudopara avaliar a fora muscular e a capacidade funcional.Aps seis semanas de
tratamento, verificou-se aumento significativo da fora muscular somente no GT e tanto
no GC como no GT no foi observada diferena no desempenho do teste para avaliao

funcional. O treinamento de fora de MMSS mostrou-se importante na reabilitao do

paciente com DPOC, pois apesar da capacidade funcional no ter apresentado diferena,
mesmo treinando com alta intensidade, foi bem tolerado e resultou em aumento da fora
muscular.
Vieira et al(27)avaliaram a capacidade fsica de indivduos com DPOC antes e
aps hidroterapia por meio do teste de caminhada de 6 minutos (TC6). Quatro
indivduos foram submetidos a 24 sesses, sendo realizado o TC6 anterior e
posteriormente interveno fisioteraputica. No foi encontrada diferena significativa
entre as mdias das distncias percorridas, porm houve um aumento de 43m na mdia
da distncia percorrida aps interveno, demonstrando melhora da capacidade fsica
com o tratamento. Apenas um participante teve a distncia percorrida reduzida aps
interveno, sendo este o nico paciente com IMC abaixo dos padres de normalidade.
Indivduos desnutridos apresentam dispnia mais intensa e menor capacidade de realizar
exerccio fsico o que pode justificar o resultado negativo deste participante.
No trabalho de Marrara et al(28), com o objetivode verificar o resultado de
diferentes intervenes fisioteraputicas em relao a demanda ventilatria e dispnia
durante as atividades fsicas dirias, os indivduos foram randomizados em trs grupos:
grupo de treinamento para membros inferiores (GTMMII), grupo de treinamento para
membros superiores (GTMMSS) e grupo controle submetido apenas higiene
brnquica. Houve um decrscimo da demanda ventilatria no GTMMII, com reduo
da dispnia e aumento da distncia percorrida na esteira. No GTMMSS houve reduo
da demanda metablica durante o exerccio de apagar o quadro negro e acrscimo na
subida de degraus de escada. J no grupo controle houve aumento da dispnia nas
atividades de subir escadas e durante caminhada aps o perodo de interveno do
estudo. Treinamento fsico tem proporcionado melhora do desempenho das atividades
dirias.
Silva et al(29)dividiram aleatoriamente 30 pacientes com DPOC em trs grupos:
G1 recebeu suplementao de L-carnitina e realizou um programa de treinamento fsico
(TF); G2 recebeu placebo e tambm realizou TF; e G3 recebeu suplementao Lcarnitina, mas no TF. Os pacientes foram submetidos avaliao espiromtrica,
TC6 e mensurao dos nveis plasmticos de carnitina livre no incio e no final do
estudo. No foram constatadas variaes significativas entre dados espiromtricos;
houve aumento significativo da distncia percorrida no TC6 somente nos pacientes do

10

G1 e do G2 (de 421 100 para 508 80,7 e de 496 78,7 para 526 64,3
respectivamente). Quanto variao das fraes de L-carnitina, somente nos pacientes
do G3 observou-se aumento estatisticamente significante.A L-carnitina poderia retardar
a fadiga muscular e as dores causadas pelo esforo fsico. Essa estratgia nutricional
pode ter um papel adjuvante na reabilitao pulmonar dos pacientes com DPOC.
Entretanto, poucos estudos tm associado os efeitos da suplementao de compostos
com o treinamento fsico evidenciando resultados positivos na sua performance.
Em um estudo realizado por Zanchet et al(30), 27 pacientes com DPOC foram
submetidos a um programa de Reabilitao Pulmonar (RP) que consistia em avaliao,
interveno medicamentosa, educao e treinamento fsico.Os exames de avaliao
foram realizados antes e imediatamente depois de seis semanas de RP.No houve
diferena estatisticamente significativa entre o IMC, as variveis espiromtricas,
gasomtricas e a sensao de dispnia aps seis semanas de RP. Por outro lado, houve
melhora significativa na distncia percorrida no TC6 (pr-RP = 513 99m vs. ps- RP
= 570 104m), na carga mxima obtida no teste incremental de membros superiores
(pr-RP = 1,9 1,0kg vs. ps-RP =2,6 1kg), e na PImx (pr-RP = -89
23cmH2Ovs. ps-RP = -102 23cmH2O). A RP consegue quebrar o ciclo vicioso da
DPOC, melhorando a qualidade de vida e a capacidade de exerccio funcional dos
pacientes.

Consideraes Finais
A DPOC uma doena grave que engloba alteraes pulmonares e sistmicas,
as quais devem ser consideradas tanto para seu diagnstico como para avaliao de seu
prognstico.
Indivduos com DPOC apresentam reduo do peso corporal, contribuindo para
a ocorrncia de fraqueza muscular perifrica e reduo da capacidade fsica. Alm
disso, a desnutrio pode agravar a musculatura respiratria podendo aumentar a
sensao de dispnia o que negativamente influencia a capacidade fsica desses doentes.
A intolerncia fsica est intimamente relacionada com a disfuno
musculoesqueltica na DPOC. A perda de fora e de endurance juntamente com as
alteraes da morfologia muscular so fatores que afetam a capacidade fsica, pois a

11

reduo desses fatores favorecem um estilo de vida sedentrio, aumentando a demanda

ventilatria consequentemente maior dispnia.
Pela reviso realizada, foi observado na literatura que o treinamento fsico como
parte do tratamento da DPOC de grande importncia, pois ao quebrar o ciclo de
inatividade proporcionam maior capacidade funcional para esses indivduos. Sendo
assim, as alteraes extrapulmonares com destaque s alteraes musculoesquelticas
devem ser abordadas para delinear o tratamento da DPOC, uma vez que afetam
diretamente a capacidade fsica desses indivduos afetando significativamente a sua
qualidade de vida.
Sugere-se a realizao de novos trabalhos controlados que demonstrem a
influncia das alteraes extrapulmonares na capacidade fsica do indivduo com
DPOC, de forma a destacar a importncia de se considerar as alteraes
musculoesquelticas na avaliao do prognstico da doena e incentivar o treinamento
fsico como parte do tratamento desses pacientes.

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