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Assistncia Pr-natal
Mary Uchiyama Nakamura
Abes Mahmed Amed
Sandra Maria Alexandre
Nivaldo Silva Correa Rocha
Joo Alberto Vilar Mamede
Fernanda Couto Fernandes de Oliveira

s morbimortalidades materna e perinatal esto aliceradas num

trip constitudo por planejamento familiar, assistncia pr-natal e assistncia ao parto. Tendo como objetivo principal a promo
o da sade das gestantes e dos seus conceptos, a assistncia prnatal atua em carter preventivo, assistencial e educacional.
A ampliao da propedutica armada tem levado medica
lizao da gravidez. tambm maior a preocupao com o con
cepto, havendo maior nmero de perinatologistas, voltados pa
ra a medicina fetal.
Para assegurar a higidez materno-fetal, o apoio no deve ser
meramente assistencial (fsico e psicolgico), requerendo programas
educativos com relao s modicaes gravdicas, sinais e sintomas
do parto, de puericultura, de higiene, diettica, prtica esportiva e
atividade fsica. O apoio deve ser tambm social e legislativo, per
mitindo s gestantes freqentar os servios de assistncia pr-natal,
orientando-as quanto licena-maternidade e aleitamento.

Primeira consulta
De maneira ideal, os cuidados com a sade deveriam ser ini
ciados no perodo pr-concepcional, com adequadas condies nutricionais, emocionais - gravidez planejada e desejada - e clnicas,
estando as intercorrncias diagnosticadas previamente e compensadas por meio de teraputica clnica adequada considerando o potencial teratognico da droga a ser utilizada. indicado o uso prvio a concepo (trs meses antes da concepo at o terceiro ms
da gestao) do cido flico para preveno dos defeitos de fechamento do tubo neural, na dose de 0,4 mg ou 4 mg para as que tm
histria de tal anomalia fetal em gestao prvia. A precocidade
do incio da assistncia pr-natal melhora o prognstico perinatal
devido a adequada orientao profiltica, diagnstico e tratamento das intercorrncias. Na primeira consulta pr-natal, a partir de
anamnese detalhada e exame fsico, j se pode caracterizar se trata-se de gestao de alto risco, como: diabetes prvio gestao
ou diabetes gestacional em gestaes anteriores, hipertenso arterial crnica, prematuridade prvia, abortamento habitual, gestante
idosa, gestante adolescente, bito fetal tardio anterior, recm-nascido anterior de baixo peso, cardiopatia, colagenoses, nefropatias,

vasculopatias, epilepsia, isoimunizao Rh, etc. O interrogatrio

deve abranger o planejamento e o desejo da gravidez; intercorrn
cias nutricionais, clnicas, ginecolgicas e obsttricas, pregressas e
atuais, medicamentos em uso, incluindo anticoncepcionais hormo
nais e uso prvio de dispositivo intra-uterino assim como exposio
radiaes, uso de drogas, tabagismo e etilismo. Deve-se inquirir
sobre doenas genticas e hereditrias, doenas infecto-contagiosas, particularmente as de transmisso sexual do cnjuge, realizao de procedimentos como amniocentese, cordocentese, bipsia
de crion e dosagem de -fetoprotena em gestaes anteriores.
No caso das gestaes de alto risco, estratgias devem ser utilizadas tambm nos intervalos interpartais a fim de reduzir estes riscos para as gestaes futuras.

Exames subsidirios
Alguns exames so solicitados como rotina de pr-natal: o
teste de gravidez, a ultra-sonograa para determinao da idade
gestacional, a colpocitologia oncolgica de Papanicolaou, o hematolgico, a tipagem sangunea e o fator Rh (se negativo, o Coombs
indireto e a tipagem do cnjuge), as reaes sorolgicas para slis
e rubola, toxoplasmose, citomegalovrus e hepatite B e C, urina
tipo I e protoparasitolgico.
Outros exames so solicitados para rastrear doenas mais
freqentes em nosso meio, como a hipertenso arterial, avaliando a funo renal (creatinina), o estado diabtico (glicemia de jejum, glicemia uma hora aps ingesto oral de 50 g de glicose, curva glicmica ou perl glicmico, segundo indicao de cada caso)
e doenas infecciosas de interesse no perodo perinatal: reaes sorolgicas para herpes e HIV; e culturas de urina para pesquisa de
infeco urinria e do colo uterino, objetivando a pesquisa de gonococcia e clamdia. preconizado tambm o rastreamento para o estreptococo beta-hemoltico na regio vaginal e perianal entre 35 e 37 semanas.
A investigao deve ainda estender-se para o diagnstico fetal
com realizao de ultra-sonografia morfolgica de primeiro (entre
11 e 14 semanas) e segundo trimestre (entre 18 e 23 semanas) para
rastrear as anomalias morfolgicas fetais e realizar avaliao de risco
para cromossomopatias (sndrome de Down, por exemplo), alm
da ecocardiografia fetal, quando necessria. Pesquisa de caritipo
fetal, quando indicada, realizada atravs de: bipsia de vilo corial,
amniocentese ou cordocentese, conforme seja a idade gestacional
no momento da indicao do exame. Quando necessria ser avaliada a vitalidade fetal com dopplervelocimetria e teste sem ou com
estresse de batimentos cardacos fetais (cardiotocograa).
Os sinais e sintomas de alerta que impem conselho mdi
co imediato devem ser esclarecidos a todas as gestantes em sua pri
meira visita pr-natal: qualquer sangramento genital, cansao ou
dificuldade para respirar, convulses, edema de face ou membros

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ATUALIZAO TERAPUTICA MANUAL PRTICO DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO

superiores, cefalia contnua ou grave, dormncia, viso turva ou
diminuio da acuidade visual, dor abdominal ou em flancos, v
mitos persistentes, febre ou abatimento, disria, escape de lquido
pela vagina e diminuio de movimentos fetais.

Retornos pr-natais
Uma vez fornecidas as orientaes aps a primeira consulta,
e solicitados os exames subsidirios, as consultas subseqentes so
programadas de acordo com o risco da gravidez: nas de baixo risco, recomendam-se retornos mensais at 28 semanas, quinzenais
entre 28 e 36 semanas, e semanais acima de 36 semanas.
No retorno, para assegurar a data correta da idade gestacional, recomendamos que ela seja conferida e calculada a cada retorno, bem como confirmar histrias de sangramento vaginal e incio da movimentao fetal. Avaliam-se tanto o bem-estar materno
quanto o fetal, bem como o resultado do tratamento prvio institudo e dvidas e questionamentos a respeito da evoluo gestacional. Um em cada 4 gestantes pode desenvolver anemia ferropriva
durante a gestao. Embora rotineiramente se solicite o exame de
hemoglobina, quando a gestante manifesta sintomas como cansao fcil, taquicardia durante a rotina de trabalho associados com
sinais como mucosas e regio palmar descoradas e taquicardia, este exame dever ser repetido no evoluir da gravidez, de forma que
possa chegar no momento do parto (evento hemorrgico de maior
ou menor grau) em condies hematimtricas adequadas. O carter preventivo da assistncia pr-natal tem seu ponto marcante no
que diz respeito a complicaes da molstia hipertensiva especfica da gravidez. Assim, torna-se necessrio a mensurao da presso
arterial sentada (esta no deve ser superior a 90 mmHg na diastlica) bem como inquirir sobre sintomas como cefalia intensa, viso
turva, dor epigstrica, e urina espumante (conformando com proteinria no exame de urina). Na assistncia pr-natal de qualidade,
no se aceita a incidncia de sfilis neonatal. Esta reao sorolgica
deve ser repetida em algumas ocasies e avaliar tambm no cnjuge e instituir antibioticoteapia com penicilina, desde que no seja alrgica a ela. Tambm com relao ao HIV, deve-se aconselhar
sobre a vantagem do exame, forma de transmisso e sua preveno, e confidencialidade do exame. Prximo ao parto, o diagnstico da apresentao fetal e da cervicodilatao torna-se mais relevante. Aps o parto h o retorno puerperal em 40 dias (e sete a
quinze dias nos casos em que h cicatriz cirrgica), quando se avaliam as condies clnicas, involuo uterina, corrimentos, aleitamento e planejamento familiar

Aspectos nutricionais
Na assistncia pr-natal salientamos o aspecto nutricional
e idealmente a mulher deve estar eutrca ao engravidar. As des
nutridas tm maior risco de parturir recm-nascidos de baixo pe
so, ao passo que as obesas, conceptos macrossmicos. A avaliao
antropomtrica pr-gestacional realizada para diminuir os agra
vos perinatais e nutricionais, por meio de plano de ganho ponde
ral no evoluir da gravidez. O mtodo antropomtrico mais utiliza
do, que tem relao com a gordura corporal, o ndice de massa
corporal (IMC), obtido pela diviso do peso (pr-gestacional), em
kg, pelo quadrado da estatura, em m2. Quando o quociente situarse entre 20 e 25 kg/m2, a gestante considerada eutrca; acima
de 25, obesa; e abaixo de 20, desnutrida. Assim classicadas, planejamos ganho ponderal de 9 a 13 kg no termo, para as gestantes
eutrcas; para as desnutridas, acrescente-se o ganho de peso necessrio para se tornarem eutrcas. As gestantes obesas podem

ser classicadas, as que tm IMC abaixo de 28 como obesidade

moderada, e as acima de 28, como obesidade acentuada. Nas com
obesidade moderada, recomendamos ganho ponderal de 7 kg,
correspondente a aproximadamente 3,5 kg de feto, 1,0 kg de lquido amnitico, 0,5 kg de placenta, 1,0 kg de tero e 1,0 kg de
mamas. Nas com obesidade acentuada, os fetos no sofrem quaisquer conseqncias, mesmo quando as gestantes no tm qualquer ganho ponderal.
As gestantes mais idosas tm o metabolismo basal mais re
duzido, o que deve ser considerado na hora da prescrio da die
ta. As gestantes necessitam, em vista do feto em desenvolvimento, de maior quantidade de protenas, o que as obriga ao maior
consumo de vitaminas do complexo B. Em alguns pases, a suplementao sistemtica de cido flico (0,4 a 0,8 mg) preconizada em todas as mulheres na faixa etria reprodutiva, para prevenir
a ocorrncia de defeitos do tubo neural no concepto. A possibilidade de encontrar reduo de cido flico decorrente de uso prolongado de anticoncepo hormonal maior do que nas no-usurias de plula.
Algumas gestantes apresentam maior suscetibilidade ao es
tresse pela prpria gestao, apresentando por vezes gengivorragia,
que pode ser sinal de decincia do cido ascrbico. A vitamina
C ca reduzida no plasma em estado de estresse e nas tabagistas.
Nestes casos, a suplementao da vitamina (100 mg) pode ser de
valia. Quanto aos minerais, o ferro ingerido por meio da alimen
tao em geral no suciente para suprir as necessidades do feto e da me. Sua suplementao se faz necessria, principalmente
a partir do quarto ms de gestao. Salientamos que a quantidade de ferro na forma de sais ferrosos na dose acima de 150 mg
- correspondendo absoro (mxima) de 30 mg/dL de ferro
elementar - pode ser prejudicial para a gravidez, interferindo na
absoro de outros minerais, como o zinco e o clcio. O zinco,
que se encontra geralmente deciente em tabagistas e alcolatras, tem papel relevante no crescimento fetal, e portanto as necessidades dirias cam aumentadas (15 mg) na gestante e no estresse. Com relao ao clcio, o perodo gestacional requer maior
aporte deste mineral, pela formao dos ossos fetais (1,0 - 1,3
g/dia). A suplementao recomendada inversamente proporcional quantidade de leite, e no deve ser ingerido juntamente com este alimento (assim como tambm o ferro), que rico
tambm em fsforo, o que prejudica a sua absoro. Como tem
havido incidncia crescente de alergia lactose do leite e, por vezes, difceis de serem identificadas entre as gestantes, a ingesto
aumentada de leite durante a gestao tem sido questionada. A
adio sistemtica de iodo ao sal que se consome dispensa a suplementao. O mesmo pode ser dito em relao ao flor da gua
encanada utilizada (a no ser que a gestante faa uso somente de
gua mineral). A reduo do esvaziamento gastrintestinal, levando obstipao, pode ser melhorada com o consumo de maior
quantidade de bras alimentares (e ingesto hdrica adequada),
que no entanto no deve ultrapassar 35 g, pois poderia interferir
na absoro do zinco e do clcio.

Atividade fsica e cotidiano

Alm dos cuidados nutricionais, recomendam-se algumas
orientaes de higiene geral. A atividade fsica permitida, quan
do rotineira, exceto se sobrevier intercorrncia que exija repouso.
Vale lembrar que atividade fsica excessiva pode levar hipertermia
(>38C), que por sua vez pode levar a dano fetal. De maneira geral,
recomenda-se que a gestante faa algum tipo de atividade fsica e
evite o sedentarismo, permitindo aumentar seu metabolismo basal

 OBSTETRCIA
(por meio do maior gasto energtico pela prpria atividade assim
como tambm pelo aumento da massa muscular), de importncia
relevante em diabticas (melhor controle glicmico) e obesas (diminuindo o ganho ponderal), bem como para atenuar algumas dores ocasionadas pela prpria modificao msculo-esqueltica que
a gravidez determina. Alguns exerccios fisioterpicos so recomendados desde o incio: de fortalecimento da musculatura paravertebral (lombalgia), de membros inferiores (edema), de membros
superiores (cervicalgia) e de respirao (ansiedade). Na segunda
metade da gravidez tornam-se mais relevantes os exerccios que
visam melhora da complacncia perineal (exerccios repetidos de
contrao e relaxamento) e melhor protruso do mamilo (exerccios de Hoffman). H trabalhos na literatura mostrando melhora nos resultados com uso de hidratantes, mas no se sabe se isto
se deve a algum ou alguns dos diversos componentes de suas formulaes ou se os resultados devem-se simplesmente a hidratao
e massagem da pele. Alm disso, h o fator constitucional da paciente (colgeno, trofismo da pele, presena de estrias anteriores),
alm do ganho ponderal adequado e da velocidade com que ocorreu o ganho excessivo de peso. Deve ser aconselhado afastamento
de servios em que haja contato freqente com produtos qumicos
teratognicos ou radiaes. As viagens muito longas e cansativas,
assim como a permanncia por vrias horas em cabines pressurizadas de transportes areos no so adequadas para as gestantes,
principalmente no nal da gravidez. Roupas muito apertadas ou
com tecidos inadequados (que impedem a evaporao do suor)
no so aconselhadas. As gestantes devem utilizar protetor solar
diariamente (com fator de proteo contra radiao UVA e UVB,
superior a 15), independente de haver ou no exposio solar, a
fim de prevenir as manchas de pele decorrentes de pigmentao
da face (melasmas), e cremes hidratantes para a pele do abdome,
coxas, regio lombar e mamas (exceto mamilo e arola), com intuito de promover a elasticidade cutnea com a finalidade de prevenir estrias. Devem ser tomados cuidados especiais com a higiene pessoal (sabonete neutro, uso de roupas ntimas de algodo,
suti com sustentao adequada) e dentria (uso de escova dental de cerdas macias para evitar sangramento, irritao e retrao
gengival e fios dentais, assim como tambm uma consulta com
odontologista a fim de se evitar ou tratar doena periodontal, que
pode ser causa de prematuridade, devido a corioamnionite e tambm de baixo peso). Vida sexual permitida, desde que no haja
histria de sangramento, dor ou intercorrncias que exijam abstinncia. A umidade aumentada da vagina pode, por vezes, ocorrer
junto com corrimentos vaginais, que devem ser tratados adequadamente. A candidase vulvovaginite freqente na gestao devido a diminuio do pH vaginal da gestante, e em vigncia dos
sintomas deve ser tratada com agentes tpicos, como a nistatina,
por tempo mais prolongado (no mnimo dez noites). Os cuidados com as mamas devem ser iniciados durante o pr-natal, com
os exerccios de Hoffman (para melhorar a extruso dos mamilos), banho de luz solar ou artificial (20 minutos ao dia) e frico do mamilo com bucha vegetal ou toalha aps o banho para
preveno das fissuras na amamentao. O uso de meias elsticas
de mdia compresso para gestante importante, principalmente
aps a primeira metade da gestao, para preveno de varizes de
membros inferiores, reduzindo tambm a dor.

Em pacientes usurias de medicamentos, importante ve

ricar se estes tm potencial teratognico, aconselhando-as a, se
possvel, interromp-los ou substitu-los (quando estritamente
necessrios) nos perodos crticos da embriognese (primeiro
trimestre, principalmente). Muitos dos frmacos so potencial-

mente embriotxicos segundo seu tempo de uso e dose-dependncia. A acupuntura pode ser utilizada com bons resultados
tanto no perodo pr-natal, no trabalho de parto (coordenao das contraes e analgesia), como no perodo ps-natal como, por exemplo, nos transtornos emocionais to comuns na
gestao (55,7%). Pesquisas recentes estudam a associao entre depresso e prematuridade,. Os resultados com acupuntura
no controle da ansiedade e insnia so animadores. Com relao a outros sintomas orgnicos, sendo os mais comuns: dores lomboplvicas (77,2%), cefalia (53,2%), sndrome dispptica alta (45,6%), dores musculoesquelticas (36,7%), insnia
(27,8%), nuseas e vmitos (20,2%), distrbios digestivos baixos (16,5%) e alergia respiratria (12,7%) so muitas vezes de
tal intensidade que so classificados como incapacitantes. No
campo da acupuntura, as dores lombares situam-se entre as
doenas mais estudadas e de melhor resultado. As portadoras
de cefalias crnicas obtm reduo da dor; sintomas digestivos altos e baixos (azia, empaxamento ps-prandial, epigastralgia, nuseas e vmitos e constipao) tambm so melhorados
com aplicao de acupuntura.
Em relao s tabagistas, etilistas e consumidoras de drogas ilcitas, recomendado interromper estes vcios, pelas repercusses que podem advir para gravidez e feto, e o obstetra deve
ter a persistncia e obrigao de aconselhar e auxiliar nesta deciso, assim como tambm encaminhar ao especialista (psiquiatra)
os casos mais complicados como so os dependentes qumicos de
drogas ilcitas ou etilistas crnicas. Nas ltimas dcadas, ateno
especial tem sido dada fumaa de cigarro ambiental, incluindo
proibies governamentais de uso do cigarro em locais fechados.
Vale inquirir na anamnese, os hbitos sobre o tabagismo dos membros que moram na mesma residncia, pois em caso da gestante
ser fumante passiva, deve ser orientada quanto aos mesmos riscos a que esto expostas as tabagistas: restrio de crescimento intra-tero, descolamento prematuro da placenta e at sndrome da
morte sbita em recm-nascidos. muito importante que prximo ao parto a gestante j tenha sido orientada nas questes prticas do aleitamento como posio adequada do beb, tempo das
mamadas, cuidados com mamas (tratamento das fissuras), para que
a ansiedade seja minimizada, evitando a interrupo do aleitamento s primeiras dificuldades.
Vacinao com toxide tetnico com vacinas de vrus mor
tos ou inativos no acarretam problemas. Para a prolaxia do ttano neonatal recomenda-se a vacinao antitetnica no terceiro
trimestre, cujas doses devem ter intervalo mnimo de um ms (trs
doses tratando-se de imunizao primria e uma dose de reforo
quando vacinada h mais de 5 anos).
Finalizando, um pr-natal personalizado no qual a gestante tem acompanhamento longitudinal, possibilitando ao mesmo
mdico seguir a gravidez desde o incio, permite melhorar a quali
dade da assistncia, no s no diagnstico precoce, por valorizar
os sintomas referidos e a paciente ter no profissional uma relao
de confiana, como tambm pela maior adeso da gestante teraputica instituda. O obstetra deve favorecer a promoo da sade
utilizando-se de medidas de preveno das intercorrncias e orientando quanto ao momento adequado para engravidar, fornecer assistncia pr-natal e assistncia ao parto de qualidade, assim como tambm estar a par das condies de sade do recm-nascido
que junto me so os frutos finais de seu trabalho. Alm disso,
o acompanhamento no termina na alta hospitalar; deve ser realizada pelo menos uma consulta no perodo puerperal com orientao adequada para planejamento familiar.

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