ANALGESIA E SEDAO NO RECM-NASCIDO EM

VENTILAO MECNICA
Paulo R. Margotto
Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com
Ai, meus olhos, que claridade! Socorro! Esto colocando um tubo na minha garganta! Ah!
Eu estou respirando melhor... Mas horrvel este tubo!
Puxa, eu no sei onde mais vo colocar tubo em mim: tem um na garganta, um na boca,
dois no umbigo. Meu corpo est cheio de adesivos, esparadrapos e fios. Mas o pior so
estas agulhadas que do nos meus ps... Isto tudo di tanto! Porque me tiraram da barriga
da minha me? L era to bom. Eu estava to livre e to quentinho... Sua respirao me
embalava e a batida do seu corao me acalmava (Dirio de um beb na Unidade
Neonatal, de Ceci Mendona de Menezes, Mdica do Hospital Maternidade Praa XV/RJ).
Os avanos dos cuidados perinatal e neonatal dos recm-nascidos (RN) de baixo
peso, especialmente aqueles RN abaixo de 1000g requereram muitos processos invasivos.
Entre estes, esto a intubao endotraqueal e a ventilao prolongada, devido severa
imaturidade pulmonar, doena da membrana hialina e displasia broncopulmonar1.
Dados da rede Vermont Oxford mostram que mais da metade dos RN de peso ao
nascer entre 401-1500g foram 1ntubados na sala de parte e 70% destes RN com peso menor
que 1500g ao nascer receberam em algum momento ventilao mecnica durante a sua
hospitalizao. Os RN com idade gestacional abaixo de 28 semanas, entre 64-100%
receberam ventilao mecnica em mdia por 25 dias em 17 das UTI Neonatais do Canad,
de janeiro de 1996 a outubro de 1997. Mesmo os RN maiores e menos imaturos (28-32
semanas), 47-93% tambm receberam ventilao mecnica1.
A dor oriunda de procedimentos ocorre com muita freqncia durante a
permanncia do RN na UTI (estes RN so expostos a mais ou menos 14 procedimentos ao
dia na UTI Neonatal), incluindo coleta de exames para hemograma, hemocultura e
realizao de puno lombar. Todos estes procedimentos so extremamente dolorosos2.
Ser que existem evidncias acumuladas de que os RN podem sentir dor? A partir
a
de 16 semana ocorre conexo entre neurnio sensorial e clulas cuniformes da coluna.
Com 12 a 16 semanas foram demonstradas a substancia P e os opiceos endgenos dos
gnglios nestas reas cuniformes. Com 24 semanas as conexes sinpticas do crtex esto
completas. Assim, os bebes tem a capacidade de transmisso de dor. Com 30 semanas,
existe a mielinizao quase que completa com as vias de dor completamente prontas para
serem ativadas no tlamo, onde ocorre o processamento da dor2.
O efeito dor codificado no cingulado anterior e no na parte somatosensria. do
crtex. Estudos usando o PET evidenciaram estrutura lmbica no cingulado anterior que
reage da mesma forma. Estes bebs desenvolvem muito cedo um pouco destas estruturas

lmbicas e elas esto praticamente formadas neste perodo de vida. Ento uma codificao
central para a dor talvez seja o evento que se desenvolve precocemente2.
A dor um grande estressor que pode aumentar a morbidade e mortalidade nos RN
criticamente doentes. No entanto, a dor subjetiva, no havendo um mtodo padro da sua
estimao. A necessidade para a sedao e analgesia trem sido amplamente usado nos RN,
com o intuito de reduzir o estresse e evitar complicaes durante procedimentos tais como a
ventilao mecnica. Apesar do amplo uso da analgesia e sedao nesta condio, as
evidncias clnicas so limitadas quanto eficincia e segurana das drogas usadas1.
A intubao e ventilao mecnica so as maiores causas de dor e estresse nos RN.
A ventilao mecnica e os procedimentos invasivos relacionados so associados com
vrias alteraes bioqumicas, fisiolgicas e comportamentais, indicando que a dor e o
estresse no RN podem levar a instabilidade clnica e a um prognstico clnico adverso. Nos
RN ventilados, a dor pode levar a agitao e assincronia entre ventilao e respiraes
espontneas, resultando em uma inadequada ventilao1.
Os RN pr-termos so capazes de desencadear resposta hormonal ao estresse atravs
do aumento da concentrao de catecolaminas. As concentraes de adrenalina e
noraderenalina correlacionam-se com a severidade da doena nos RN pr-termos
ventilados. A despeito da sedao, os RN pr-termos ventilados que no sobreviveram
tiveram altos nveis de noradrenalina, em contraste com os que sobreviveram (estes tiveram
diminuio dos nveis de noradrenalina com a sedao). A queda da noradrenalina com a
sedao foi menor nos RN que morreram (2%) do que nos RN que sobreviveram (40%).
Portanto, os RN pr-termos so capazes de dar resposta hormonal adequada ao estresse
conforme a severidade da sua doena. Respostas extremas (maiores nveis de catecolamina)
nos RN pr-termos doentes, foi associada com pior prognstico3.
Estudo subseqente de Evans e cl4 evidenciou que os RN que morreram ou que
tiveram desabilidade aos 5-6 anos apresentaram no segundo dia de vida maiores nveis de
noradrenalina (morte: 3,27-IC 95%:1,48-7,23) e morte mais desabilidade (RR: 3,55-IC
95%:1,77-7,10). No houve correlao entre catecolaminas no perodo neonatal e
deficincia cognitiva ou motora aos 5-6 anos de idade. Assim, estes RN pr-termos que vo
a UTI Neonatal so capazes de montar uma resposta hormonal ao estresse da sua doena e
tratamento. A expresso desta resposta o alto nvel de catecolaminas.
Nos RN submetidos cirurgia cardiovascular, a mortalidade foi 27% naqueles que
receberam analgesia ps-operatria intermitente comparada com 0% nos que receberam
fentanil contnuo ou terapia com sufentanil. Este estudo foi realizado por Anand e cl5 que
randomizaram dois grupos de bebs em halotano em pequenas doses e sufentanil em altas
doses (1000 vezes mais ativo que a morfina). Estes bebs tiveram uma boa analgesia.
Estudaram estes bebs durante a cirurgia cardaca neonatal. Nos bebs com sufentanil, a
resposta a epinefrina, noreprinefrina, cortisol, glucagon e aldosterona foi muita mais baixa
em relao aos RN que receberam halotano e morfina (este grupo teve mais severa
hiperglicemia e acidose lctica; o lactato e o acetoacetado foram significativamente maiores
durante a cirurgia). Tambm demonstraram que o cortisol no se elevou no grupo do
sufentanil; j nos RN que receberam doses baixas de halotano e morfina, o nvel de cortisol
(hormnio do estresse) era muito maior. Quanto mortalidade, esta foi menor nos bebs
que tinham maior controle da dor. O que ocorria com estes bebs que tinham menor
controle da dor: estes bebs desenvolviam com maior freqncia hipotenso, acidose
metablica, CID e sepses, enterocolite necrosante.

Portanto, h vrias razes para considerar o tratamento da dor e do estresse do

neonato. Assim, humano e tico dar conforto e aliviar a dor2.
ABORDAGEM NO FARMACOLGICA
Os tipos de abordagem no farmacolgica da dor neonatal incluem: fsicas,
cognitivas, maternas e ambientais.
Para a parte fsica: posicionamento, o falar, msica. Aconchegar o beb d um
estado de quietude (tentamos fazer isto nos RN ventilados), posio supina, embalar (os RN
a termos se beneficiam, mas nem todos os pr-termos) 2. A msica facilita a estabilidade
fisiolgica; se parar a msica, o PaO2 diminui6. A msica somente, melhora a freqncia
cardaca do neonato. Juntamente com a suco no nutritiva, melhora a PaO 2 e reduz a dor7.
Toque o beb, converse com ele ao lancetar o calcanhar. A chupeta libera serotonina2. Uso
de sucrose8: medida que se administra a sucrose, o beb se atrai pelo sabor e numa
segunda fase, h liberao de endorfinas (o naloxone pode reverter este efeito da sucrose,
como foi demonstrado em ratos). Aparentemente o sabor doce que eficaz. No adianta
administrar por sonda orogstrica. Adoantes artificiais tm uma leve reposta. o sabor
doce em si que tem o efeito analgsico. Se mergulhar a chupeta em sacarose, vamos ter
0,1ml. O pico de efetividade de 2 minutos e quando repetido, 2 minutos a cada 3 vezes (
uma curva de dose resposta que fica muito evidente). Para os prximos do termo, usar 1-2
ml de sacarose. Para os bebs muito pequenos (27 semanas), usar com cautela, pois as
coisas no esto muito bem estabelecidas nestes RN9.
Conforto materno: as endorfinas so acionadas pelo contato fsico; a ocitocina
promove esta conjugao e a regulamentao, alm de potencializar a excreo de opiceos
endgenos. A me segurando o beb um fator proeminente na analgesia. Administrar leite
materno antes da venopuno mostrou efeitos marginais na reduo dos sintomas devido
dor nos RN a termo10. A lactose no doce o suficiente para ser eficaz. O cuidado chamado
Canguru, desenvolvido por Ray e Matinez na Colmbia (o beb fica em contato direto com
a pele da me), reduz o choro em at 82% e as caretas faciais em 65%11. A voz da me
muito interessante. Eles conseguem diferenciar as suas mes. As mes reconhecem o choro
de seus bebs. No entanto, a voz da me no eficaz na reduo da dor2. A posio prona
confere aos RN maior saturao de O 2, menor episdios de saturao de oxignio e menos
atividade motora do que quando na posio supina. Assim, a posio prona pode diminuir a
atividade motora e estabilizar a oxigenao nos RN pr-termos ventilados, embora no d
conforto suficiente para uma interveno dolorosa, como punes capilares12.
ABORDAGEM FARMACOLGICA
No h consenso universal entre as UTI Neonatais quanto ao tipo de interveno
que deve ser adotada. Um questionrio respondido pelo telefone mostrou que, em 239
Unidades Neonatais do Reino Unido, 37% delas usavam sedao antes da intubao e
somente 14% tinham norma escrita. A morfina foi a droga mais comumente usada (66%),
enquanto outros opiides e benzodiazepnicos (associado com atividade mioclnica quando
dado em bolus) foram usados menos freqentemente. O uso da sedao com relaxante
muscular foi feito por 22% das Unidades e as doses das drogas tiveram uma ampla
variedade13.

OPIIDES
Vrios opiides (fentanil, morfina, dimorfina) e sedativos tem sido usados em RN
ventilados. H limitado dados comparando vrios opiides com ou sem sedativos.
-Fentanil
O fentanil um analgsico opiide sinttico freqentemente usado em neonatologia
por prover rpida analgesia; mantm a estabilidade hemodinmica (causa mnima produo
de histamina), bloqueia a resposta endcrina ao estresse e previne o aumento da resistncia
vascular pulmonar dor induzida. A analgesia e sedao induzida pelo fentanil tm incio
rpido e tem menor durao do que a morfina. O fentanil tem 80-100 vezes maior potncia
analgsica do que a morfina em pacientes adultos (em pacientes peditricos, 13-20 vezes
mais). O fentanil altamente lipoflico, cruza a barreira hematoenceflica rapidamente,
acumula-se nos tecidos gordurosos e causa menor liberao de histamina em relao
morfina. A tolerncia se desenvolve mais rapidamente com o fentanil em relao morfina,
requerendo freqente escalonamento da dose durante a administrao prolongada1. Pelo
fato de aumentar a presso intracraniana em adultos, requer maior vigilncia quando usado
em pacientes com anormalidades intracranianas14.
A analgesia para o RN em ventilao mecnica pode requerer infuso endovenosa
de 0,5 a 2 mcg (micrograma) /kg/hora, embora alguns estudos tenham usado altas doses. A
dor/desconforto associados com a ventilao mecnica atravs do tubo endotraqueal tem
sua origem bem definida, embora a sua durao seja varivel e no preencha os critrios
sugestivos de dor aguda15.
A rigidez da caixa torcica pode ocorrer aps rpida infuso do fentanil (acima de
2mcg/kg). A ocorrncia deste efeito adverso requer urgente ventilao mecnica, relaxao
neuromuscular e/ou administrao de naloxone1.
O fentanil metabolizado no fgado e excretado pelos rins, com uma vida mdia
acima de 5 horas nos recm-nascidos pr-termos1.
Mesmo com altas doses de fentanil (25mcg/kg) tem mnimo efeito na presso
arterial mdia, no afetando a freqncia cardaca e o ndice cardaco 1. Aps a
administrao do fentanil ao RN, tem sido observada potente inibio da resposta ao
estresse, alm da estabilizao da presso arterial e reduo dos episdios de hipxia15.
Uma dose mdia de fentanil de 0,64mcg/kg/hora produz analgesia e sedao
apropriada nos RN com severa doena da membrana hialina (RN com idade gestacional
menor que 34 semanas). Os RN com idade gestacional acima ou igual a 34 semanas
requerem uma dose maior (0,75mcg/kg/h). O grupo do fentanil requereu menos sedativo e
menos inotrpicos1.
A infuso de fentanil pode levar a dependncia, resultando na sndrome de
abstinncia aps a descontinuao da drogas. No estudo de Katz e cl 16, os sintomas da
retirada do opiide ocorreram em 57% dos RN ventilados e crianas (1 semana-22 meses)
que receberam fentanil endovenoso por mais de 24 horas. As crianas com sndrome de
abstinncia receberam alta dose total de fentanil endovenosos por longo tempo. A tolerncia
ao fentanil ocorreu aps dose acumulada de fentanil de 1,6mg/kg a 2,5mg/kg ou aps 5-9
dias de infuso contnua17. A sndrome de abstinncia pode ser minimizada por uma
desmame lento do fentanil (diminuir inicialmente 25%, seguido por diminuio de 10%
cada 4 horas18).
4

O estudo de Lago e cl19 (randomizado e controlado com grupo placebo) envolvendo

27 RN pr-termos ventilados que receberam, em mdia 1,1mg/kg/hora (variou entre 0,5 a
2,0 mg/Kg/h) por 75 horas versus 28 RN pr-termos controles, evidenciou
significativamente menores escores de estresse comportamental, menos freqente
dessaturao de oxignio, no encontrando diferenas nas variveis ventilatrias ou na
durao da ventilao (o fentanil foi desmamado 24 horas antes da extubao), assim como
na tolerncia alimentar. Estes resultados do suporte prtica do uso do fentanil nos RN
ventilados.
Metanlise de ensaios randomizados e quase randomizados do uso endovenoso de
fentanil nos RN ventilados com idade gestacional maior ou igual a 28 semanas de idade
gestacional realizado pelo grupo de Aranda1 e apresentada no Pediatric Academic Meeting
(2004), evidenciou que o fentanil reduziu as medidas fisiolgicas e comportamentais da dor
e estresse nos RN ventilados, podendo resultar em um aumento dos parmetros do
ventilador.

-Morfina
A morfina usada amplamente em RN ventilados devido o seu potente efeito
analgsico e sedativo, ao prolongada e menor potencial para a tolerncia. A morfina
endovenosa associada com incio da ao mais lento, devido os seus sais sulfato e
hidroclorido serem menos lipoflicos do que a citrato de fentanil. A morfina tem um
clearance atrasado nos RN prematuros e a termo (vida mdia de 9 horas e 6,5 horas nos RN
a termo, comparado com 2 horas em crianas e adultos)1.
O ensaio de Simons e cl20, comparando morfina com placebo, no deu suporte ao
uso de rotina de morfina nos RN ventilados pela falta de efeitos analgsicos mensurveis e
ausncia de efeito benfico no prognstico neurolgico ruim.
H atualmente uma preocupao com o uso da morfina na analgesia e na ventilao
dos RN pr-termos. Por que esta preocupao? Anand e cl 21publicaram em 2004 estudos
envolvendo 898 RN (23 a 32 semanas de gestao). Doze Centros nos EUA e 4 Centros na
Europa participaram deste ensaio randomizado. o maior nmero de RN que se tem
estudado abordando esta rea. A morfina foi usada como analgsico nestes RN pr-termos
ventilados. Este ensaio foi chamado de NEOPAIN (Neurologic Outcomes and Preemptive
Analgesia in Neonates). Os objetivos avaliados foram: bito neonatal e hemorragia
intraventricular e leucomalcia periventricular. Houve diminuio da dor nestes bebs. No
houve diferena entre os grupos quanto ao bito, hemorragia intraventricular e
leucomalcia periventricular. Houve uma tendncia, em determinadas idades gestacionais
ao aumento da leucomalcia periventricular no grupo morfina. A morfina, ento no foi
exatamente boa neste caso. Os RN pagaram para ter o alvio da dor: os que receberam
morfina tiveram mais hipotenso (aps uma dose-carga, ou mesmo durante a infuso da
droga, principalmente nos neonatos entre 23-26 semanas de idade gestacional). O que mais
preocupou foi o uso de morfina de rtulo aberto (a morfina era administrada,
independente do grupo morfina ou placebo se o mdico percebesse que o RN estivesse
sentindo dor; uma dose adicional de morfina). Os RN que estavam no grupo de morfina
receberam menos reforo de morfina, pois j estavam recebendo. Ao se observar o
5

resultado foi assustador: os RN do grupo morfina que receberam dose adicional

apresentaram significativamente maior incidncia de severa hemorragia intraventricular
(19% versus 9% (p=0,0024), ou seja, uma duplicao: a hemorragia intraventricular grave
no grupo placebo foi de 4% versus 16% no rtulo aberto.
Hall e cl22 relataram maior durao da ventilao, tempo maior de utilizao de
nutrio parenteral com o uso da morfina. A morfina diminui o escore de dor, mas aumenta
a hipotenso, prolonga a ventilao e aumenta a intolerncia alimentar.
Analisando o resultado pulmonar a curto prazo do ensaio NEOPAIN (449 pacientes
do grupo morfina e 449 pacientes no grupo placebo), Bhandari e cl 23 evidenciaram: os RN
do grupo morfina requereram significantemente mais tempo em ventilao, principalmente
para os RN entre 27-29 semanas e 30-32 semanas de idade gestacional e os RN que
requerem doses adicionais de morfina (eram RN mais doentes) apresentaram maior
incidncia de escape de ar, maior durao de ventilao de alta freqncia, CPAP nasal e
terapia com oxignio. Assim, a infuso de morfina nos RN pr-termos extremos no
melhora os resultados pulmonares a curto prazo nos RN pr-termos ventilados. Doses
adicionais de morfina foram associadas com pior evoluo respiratria nestes RN.
Simons e cl24 em 2006 estudaram os efeitos da infuso contnua de morfina na
presso arterial dos RN ventilados, sendo observado a ocorrncia de hipotenso arterial em
70% dos RN que usaram morfina versos 44% no grupo controle (p=0,004). No entanto, no
houve diferena entre os grupos quanto ao uso de expansores de volume e o uso de drogas
vasopressoras (p=0,87). Os pacientes com ou sem hemorragia intraventricular no
mostraram diferenas na presso arterial ou na incidncia de hipotenso (p=0,14 e p=0,28,
respectivamente). Concluem os autores que o impacto da hipotenso como efeito colateral
da baixa dose de morfina nos RN negligencivel.
Dados experimentais de Hu e cl25 in vitro indicam que a morfina aumenta a
apoptose da micrglia fetal humana e de elementos neuronais (aproximadamente 4 vezes
mais em relao s clulas controles no expostas a morfina). Os astrcitos so
completamente resistentes a apoptose morfina induzida. O naloxone bloqueia esta ao da
morfina, sugerindo haver o envolvimento de um mecanismo via receptor de opiceo,
havendo tambm a possibilidade do envolvimento da caspase-3. Segundo Anand 25, as
concentraes de morfina que levaram estes resultados in vitro so muito superiores s
concentraes de morfina obtidas no ensaio clnico NEOPAIN.
No entanto, McGregor e cl26 no evidenciaram qualquer efeito adverso na
inteligncia, funo motora ou comportamental aos 5-6 anos nas crianas que receberam
morfina no perodo neonatal (<34 semanas; sob ventilao mecnica). Comparando com o
grupo que no recebeu morfina, houve uma tendncia a melhor desempenho no grupo
exposto morfina no perodo neonatal.
Segundo Aranda2 houve mudana do seu grupo para o fentanil. Alguns j fazem isto.
Estamos tratando quem? Como cita Levene 27, estamos tratando os nossos bebs com dor ou
estamos tratando a ns mesmos, acreditando que estamos fazendo alguma coisa boa para
estes bebs? No tenho respostas neste momento, mas o fato que muitos agora esto
mudando de morfina para fentanil. Por que d a morfina?
O pequeno estudo de Wood e cl28. no evidenciou diferenas significativas na
mortalidade, dias de ventilao, doena pulmonar crnica ou leses intracranianas, quando
foram comparados os RN que receberam morfina e diamorfina. Foram estudados 88 RN,
44 em cada grupo. A diamorfina a 3,6-diacetilmorfina, que como a herona. Em
6

segundos, aps a administrao vai ao crebro, pois altamente lipoflica, dando um rpido
alvio da dor.
O estudo de Saarennnaa e cl29 demonstrou a superioridade do fentanil (menor
complicao cardiovascular em comparao com a morfina, alm de diminuio da
motilidade gastrintestinal menos freqente do que com a morfina).
Metanlise realizada pelo grupo de Aranda1 apresentada no Pediatric Academic
Meeting (2004) comparou a eficcia e a segurana da morfina EV e grupo placebo em RN
prematuros ventilados (idade gestacional >23 semanas e <37 semanas) em termos de
marcadores fisiolgicos e comportamentais da dor e estresse em RN pr-termos ventilados.
Os autores concluram que a infuso de morfina reduz a dor e o estresse nos RN pr-termos
ventilados, mas pode aumentar o nmero de dias de ventilao.
Recentemente Danilyn e cl30 evidenciaram que os neonatos asfixiados que
receberam opiides (morfina ou fentanil) durante a primeira semana de vida demonstraram
significativamente menos injria cerebral em todas as regies cerebrais estudadas com
ressonncia magntica. Uma segunda ressonncia magntica obtida na segunda semana de
vida nos RN que receberam opiides apresentou melhor prognstico a longo prazo. Os
autores concluem que os opiides nestes RN podem aumentar a resistncia do crebro aos
insultos hipxico-isqumicos. O mecanismo de ao parece envolver a diminuio do
clcio intracelular como resultado da hiperpolarizao opiide-induzida. O baixo clcio
intracelular previne a ativao das proteases destrutivas clcio - dependentes,
endonucleases e lipases, diminuindo assim a leso neurolgica. Estes resultados devem ser
interpretados com cuidado, devido as importantes limitaes do estudo, como amostra
muito pequena (52 neonatos), estudo retrospectivo e reduzido nmero de crianas para um
follow-up longo, alm de possveis selees de variveis interferentes.
Reaes adversas
Entre os efeitos adversos dos opiides no perodo neonatal incluem; sndrome de
abstinncia aps a infuso contnua de morfina ou fentanil, rigidez da caixa torcica
induzida pelo fentanil e laringoespasmo em RN a termo e pr-termos, leo paraltico no RN
ventilados, reteno urinria e hipotenso e bradicardia associada com morfina. O uso de
fentanil ou morfina nos RN pr-termos ventilados prolonga a necessidade do suporte
ventilatrio devido depresso respiratria. A depresso respiratria pode ocorrer com o
uso de qualquer opiide em RN no ventilados, mas pode ser minimizado com a
diminuio da dose e administrao menos freqente1.
da Silva e cl31 relataram convulses e alteraes eletroencefalogrficas em 2 RN
(um pr-termo e outro a termo) com o uso de morfina e fentanil, que responderam ao uso
do naloxone. Assim, estes achados indicam um potencial dos opiides para anormalidades
neurolgicas, sugerindo muito cuidado quando usar opiide para sedao e/ou controle da
dor no perodo neonatal.
SEDATIVOS/HIPNTICOS
Benzodiazepnicos, como o midazolam, tm sido usados empiricamente em vrias
Unidades Neonatais a despeito de dados limitados que do suporte ao seu uso generalizado.
Foi introduzido na UTI Neonatal nos anos 80 e pouca informao tem sido publicada
quanto sua efetividade e segurana nos RN criticamente doentes 32. Os benzodiazepnicos
7

so comumente combinados com o opiides devido estudos em animais e em humanos

sugerirem interao aditiva opiide-benzodiazepnico para a sedao e sinergismo para
efeitos hipnticos. No entanto, h poucos estudos que do suporte para a segurana e
eficcia da combinao destas drogas na populao neonatal33. O midazolam solvel em
gua e tem um clearance rpido. No entanto, a sua eliminao retarda nos RN pr-termos
em comparao com os outros RN a termo e crianas. A imaturidade funcional heptica e o
sistema renal do prematuro provavelmente somam-se para menor eliminao do
midazolam34.
Os benzodiazepnicos so usados para prover sedao, mas no analgesia, no
devendo ser usados no lugar dos analgsicos, devido o seu efeito supressor das respostas
comportamentais a dor33. Esta classe de sedativos atua em receptores especficos do sistema
nervoso central. Estes receptores esto presentes no feto desde a stima semana de gestao
(h um aumento abrupto entre 8-11 semanas de gestao; no crtex frontal, o aumento
gradual entre 12 e 26 semanas de gestao) e potencializam as vias inibitrias neuronais
mediadas pelo acido gamaaminobutrico (GABA)35.
Trs ensaios clnicos randomizados (Arya e cl 36, Jacqz-Aigrain e cl37 e Anand e
38
cl )provem evidncia inconclusiva quanto segurana e a efetividade do midazolam na
sedao dos RN.
Arya e cl36 estudaram 33 recm-nascidos com peso <2000g, sendo 17 no grupo
midazolam e 16 no grupo placebo (ambos os grupos receberam morfina). O grupo do
midazolam teve significante melhor sedao em relao ao grupo da morfina entre 18-24
horas, mas no houve diferena significativa com 48 horas. Assim os autores concluram
que a sedao provista pela infuso contnua do midazolam e morfina nos RN ventilados
pareceu ser comparvel aquela provista pela morfina sozinha, sem efeitos adversos
significativos. A sedao com a infuso contnua de midazolam e morfina foi comparvel
morfina isolada, sem efeitos adversos.
Estudo realizado por Jacqz-Aigrain e cl37 englobou 46 RN em ventilao mecnica,
sendo que 22 RN receberam placebo. Os autores relataram que os escores de sedao foram
significativamente menores nos RN recebendo midazolam, assim como a freqncia
cardaca e a presso arterial nos dois primeiros dias de vida. Comentando o estudo, Franck 37
cita que o presente estudo oferece limitada informao para o uso do midazolam nos RN
devido falta de medidas apropriadas de importantes resultados clnicos. O escore
comportamental usado foi desenvolvido sem o estabelecimento da validade ou
confiabilidade tanto em RN a termo como pr-termo. O escore foi feito por enfermeiras e
mdicos residentes somente 4 vezes por dia durante a infuso contnua do midazolam e
somente o maior escore do dia foi usado para anlise. Embora parea que a infuso de
midazolam possa ter algum efeito na reduo do nvel de conscincia, freqncia cardaca
mdia e presso arterial, medidas de conforto e ventilao sincrnica podem alcanar os
mesmos objetivos. No entanto, uso de analgsico ainda requerido se a dor est presente
ou se for suspeita.
Estudo randomizado e cego realizado por Anand e cl38 avaliaram o uso da morfina e
midazolam nos RN ventilados, sendo os resultados comparados com o grupo placebo.
Foram estudados 67 RN com idade gestacional entre 24 e 32 semanas que requereram
ventilao mecnica por pelo menos 8 horas e foram includos no estudo dentro de 72 horas
de nascidos. Os resultados neurolgicos ruins (morte, hemorragia intraventricular grau III e
IV e leucomalcia periventricular) ocorreram em 24% no grupo placebo, 4% no grupo

morfina e 32% no grupo do midazolam. No houve diferena de sedao entre o grupo do

midazolam e o grupo da morfina.
Metanlise realizada por Ng e cl32, incluindo estudos randomizados e quase
randomizados, controlados de uso de midazolam endovenoso como sedativo em RN com
idade gestacional <28 semanas, incluiu trs ensaios clnicos. Dois estudos mostraram nvel
mais alto de sedao no grupo do midazolam comparado com o grupo placebo
(estatisticamente significativo). O terceiro estudo, de Anand e cl 38, comparando o grupo do
midazolam com o grupo da morfina e com o grupo placebo no encontrou diferena
significativa na sedao. Devido escala de sedao usadas nos 3 estudos no terem sido
validadas em RN prematuros, a efetividade do midazolam como sedativo permanece no
esclarecida. Jacqz-Aigrain e cl37 relataram que a presso arterial foi significativamente
menor no grupo do midazolan em comparao com o grupo placebo, embora no tenha
ocorrido diferena significativa no tratamento da hipotenso arterial. Metanlise dos dados
de dois destes estudos encontrou que a durao da permanncia na UTI Neonatal foi
significativamente maior no grupo do midazolam. Metanlise de outros resultados
secundrios no mostrou diferena significativa entre os grupos midazolam e placebo.
Baseado nos dados desta metanlise parece que os dados so insuficientes para indicar o
uso da infuso de midazolam como sedativo nos RN na UTI Neonatal. O uso extensivo de
midazolam para a sedao de RN permanece emprico e so necessrios futuros estudos
que buscam efetividade e segurana do midazolam nos RN ventilados, antes de considerar
o seu uso rotineiro na prtica clnica.
Efeitos adversos neurolgicos associados com o uso do midazolam em RN
prematuros e a termo tm sido relatados na literatura. Estes efeitos incluem, deficiente
nvel de conscincia, movimentos discinticos, mioclonia e atividade epileptiforme.
Bergman e cl39 descreveram posturas distnicas, deficiente ateno visual, deficiente
interao social e coreoatetose em crianas que fizeram uso de midazolam com fentanil por
4-11 dias (os sintomas reverteram entre 5 dias a 4 semanas). Reviso retrospectiva realizada
por Bergman e cl39 dos registros de crianas tratadas na terapia intensiva com infuso
prolongada de midazolam revelou seqela neurolgica em 11,1% de crianas que
receberam infuso prolongada de midazolam. Em todos estes casos os efeitos foram
transitrios, embora no tem sido relatado follow-up destes RN.
Dois estudos tm relatado significante diminuio da velocidade do fluxo sangneo
na artria cerebral mdia nos RN prematuros com a administrao de um simples ataque de
midazolam (12% no estudo de Harte e cl 40 e 25-43% no estudo de van Straaten e cl 41) Este
efeito durou 1 hora e esteve diretamente relacionado com a queda da presso arterial (esta
caiu entre 8-23% no estudo de van Straaten e cl 41). Assim, parece que os efeitos
neurolgicos do midazolam podem estar primariamente relacionados com hipoperfuso
cerebral transitria. No tm sido conhecidos os efeitos a longo prazo.
Waisman e cl42 descreveram acentuados espasmos mioclnicos, lembrando
convulses clnicas, dentro de 5 minutos aps terem recebido um lento bolus de 0,1mg/kg
de midazolam para sedao. A idade gestacional era de 24, 25 e 26 semanas, com a mdia
de peso de 671g. A droga foi administrada nas idades de 28, 32 e 2 dias, respectivamente. O
movimento anormal melhorou dentro de 5-10 minutos. Provavelmente estes achados se
devam a mudanas descritas na hemodinmica do fluxo sanguneo cerebral
O mecanismo da hipotenso relacionado com o midazolam foi pensado ser devido
vasodilatao relacionada aos nveis de prostanide extravascular e clcio (Modanlou e
Beharry, citados por Ng e cl32). Mais recentemente Ahmad e cl43, em estudo experimental,
9

evidenciaram que aps uma dose de ataque de midazolam houve alterao na produo de
prostanide sistmico e no seio sagital. Tambm relataram alteraes na sangnea do seio
sagital e extrao fracional de oxignio cerebral. Estas alteraes podem refletir diminuio
da perfuso e do metabolismo cerebral durante a infuso de midazolam. Burtin e cl 44
relataram hipotenso arterial em 6 RN com doena da membrana hialina aps o uso da dose
de ataque do midazolam (5 casos) ou durante a administrao concomitante com o fentanil
(5 casos). Portanto, dose de ataque de midazolam em RN prematuro, assim como a
associao com o fentanil deve ser feita com muito cuidado, especialmente no RN
prematuro ou no RN com instabilidade da presso arterial.
Jacqz-Aigrain e cl45
relataram hipotenso arterial em 4 RN recebendo infuso contnua (aps ataque) de
midazolam, sendo que 3 destes estavam recebendo fentanil.
Da metanlise de Ng e cl32, no podem ser feitas concluses definitivas a respeito da
efetividade e segurana da infuso de midazolam como sedativo em RN prematuros. A
ocorrncia de eventos adversos neurolgicos, embora possa ser de etiologia multifatorial,
foram mais frequentemente observados nos RN tratados com midazolam nos estudos
revistos. Estes efeitos no podem ser desprezados em vista de prvios relatos srios de
efeitos neurolgicos e hemodinmicos em estudos no randomizados e no controlados e
dos estudos do efeito do midazolam na velocidade do fluxo sangneo cerebral.
Segundo Gulczynska46, o midazolam produz efeitos adversos que podem piorar to
precoce como tardiamente o prognstico. Parece racional ser mais crtico no uso da sedao
com midazolam e ser mais atencioso com o uso do midazolam no perodo neonatal.
Assim, o uso de infuso endovenosa de midazolam no pode ser recomendado
para a populao de RN pr-termos.
KETAMINA
A ketamina (derivado fenciclidina) um potente analgsico em doses baixas e
frequentemente usado em rpidos procedimentos dolorosos em crianas na Emergncia ou
UTI, podendo ser usado endovenoso, por via oral ou por via intramuscular. Devido
aumentar as secrees e possveis efeitos disfricos, frequentemente usada com agentes
anticolinrgicos e um benzodiazepnico. Os efeitos analgsicos da ketamina so mediados
pelo antagonismo aos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e possivelmente pelo
antagonismo ao receptor . Dose endovenosa de 0,25-0,5mg/kg pode produzir intensa
analgesia por 10-15 minutos (1-2mg/kg EV pode ser necessrio para procedimentos mais
dolorosos, como uma reduo de fratura)47.
Segundo Perlman48, o uso de ketamina no recm-nascido prematuro, como agente
alternativo ao opiide, deveria ser evitado, por falta de dados a respeito dos riscos e /ou
benefcios. Apesar de evidncias de que a ketamina mantm a estabilidade hemodinmica
com efeitos mnimos no fluxo sanguneo cerebral dos RN prematuros ventilados, Anand 25
tambm no recomenda o seu uso rotineiro nos RN prematuros, por falta de avaliao dos
efeitos do uso prolongado de ketamina em grandes ensaios randomizados. Muitos dos
relatos de ketamina nos RN prematuros advm de pequeno nmero de pacientes, muito dos
quais receberam uma nica dose durante um procedimento. O bloqueio dos receptores
NMDA por somente poucas horas durante o perodo fetal tardio ou neonatal precoce pode
iniciar uma ampla neurodegenerao apopttica no crebro do rato em desenvolvimento,
sugerindo que o neurotransmissor excitatrio glutamato atuando nos receptores NMDA
10

controlam a sobrevivncia neuronal49. Embora seja discutido transportar estes resultados em

estudo animal para o humano, no mnimo nos servem para levantar bandeiras vermelhas.
Portanto, segundo Perlman48, as evidncias demandam cuidadoso estudo prospectivo para
avaliar o papel potencial da ketamina no controle da dor dos recm-nascidos prematuros
doentes.
PREMEDICAO PARA INTUBAO SEMI-ELETIVA OU ELETIVA
A intubao um procedimento potencialmente doloroso, estressante e associado
com efeitos fisiolgicos adversos50,51 .Muitas intubaes so feitas sob condies
emergenciais, como parte da reanimao inicial ou em condies de apnia. Para estas
condies, o uso das premedicao pode ser secundrio devido nem sempre estar
estabelecido o acesso venoso. No entanto, muitos RN so entubados eletivamente durante a
sua internao na UTI Neonatal por obstruo do tubo, piora do desconforto respiratrio,
extubao acidental, ou antes, de um procedimento cirrgico. Estes pacientes na maioria
das vezes j tm estabelecido um acesso venoso.
Em 1992, pesquisa realizada em UTIs Neonatais dos EUA revelou que 84% nunca
e 97% somente raramente usaram sedativos ou relaxantes musculares para facilitar a
entubao52. Nas UTI Neonatais do Canad, em 1994, 88% raramente e 84% nunca usaram
analgsico para intubao, seja eletiva ou emergencial (os percentuais para sedativos foram
85 e 73% respectivamente52). Estudo recente proveniente do Reino Unido evidenciou que
somente 37% das UTI Neonatais usaram qualquer sedativo antes da intubao e somente
14% das UTI Neonatais tinham protocolos para premedicao e somente 8% das UTI
Neonatais usaram drogas para intubaes eletivas ou reintubaes 13. Pesquisa mais recente
no Canad evidenciou que os mdicos so mais propensos a usarem premedicao para a
intubao dos RN de maior idade gestacional e quase que exclusivamente em intubaes
eletivas52. Pesquisa realizada nas UTI Neonatais e Peditricas da Frana por Simon e cl 53
revelou que a premedicao foi usada antes da intubao para 37,1%, 67.3% e 91,7% dos
neonatos, crianas e crianas maiores, respectivamente. Entre os RN, o uso da
premedicao foi raro entre os menores e a pesquisa no evidenciou que a premedicao
melhora as condies de intubao. Entre as drogas, o midazolam no parece ser a droga
de escolha pelos riscos (quando associado ao fentanil, h risco de parada cardaca,
hipotenso arterial e pela falta de propriedades analgsicas53). Quando administrado em
bolus, pode estar associado atividade mioclnica42. Attardi e cl54 relataram maior risco de
dessaturao da oxihemoglobina durante a intubao nos RN pr-termos que receberam
midazolam (86% versos 0% no grupo placebo), havendo tambm uma tendncia a maior
necessidade de reanimao cardiopulmonar nestes RN (29% versos 0% no grupo placebo).
Os autores alertam para o uso de midazolam como premedicao na intubao de RN
prematuros.
Bonow e cl55, a partir de reviso padronizada de pronturios e entrevista
com os mdicos responsveis, relataram que medicaes para a sedao e analgesia foram
utilizadas em 89,5% das intubaes realizadas na UTI Peditrica e em apenas 23,3% das
realizadas nas UTI Neonatais (p<0,001). O uso de sedativos foi feito em 35,6% versos
2,3%-(p<0,001), respectivamente nas UTIs Peditricas e Neonatais. Nenhum RN recebeu
atropina previamente. Outra evidncia mostrada pelo estudo a que a taxa de sucesso na
intubao traqueal obedece a uma curva de aprendizado, sendo menor entre os residentes de
pediatria do primeiro ano e segundo ano (56%) e, atingindo nveis seguros e satisfatrios
11

entre os residentes do terceiro ano (93,9%). Os autores concluem que parece bvio que o
currculo mdico deve se adequar a esta necessidade (o treinamento para a obteno da via
area deveria ser priorizado no incio da residncia). Igualmente o esquema de frmacos
(sedativos, analgsicos, relaxantes musculares) usado na intubao traqueal no nosso meio
necessita de reviso, a fim de propiciar ao paciente maior conforto e segurana, alm de
maior facilidade na execuo do procedimento.
Pesquisa realizada com os diretores de 100 programas de treinamento em Medicina
Perinatal-Neonatal nos Estados Unidos em 2006 por Sarkar e cl 55a (78 responderam)
evdienciou que somente 43,6% dos que responderam sempre usam premedicao antes da
intubao eletiva. (24,4% tinham normas escritas). A morfina ou o fentanil isolados foram
as drogas mais usadas (57,1%). A combinao de opiides com midazolam ou outros
benzodiazepnicos foi usada menos frequentemente. O uso de sedao com miorelaxante
foi usado em 23%. Apenas 9% usou miorelaxante em combinao com atropina e sedao.
Muitas intubaes na UTI Neonatal continuam serem feitas em estado acordado,
isto , sem analgesia pr-procedimento. H evidncias na literatura que mostram que a
intubao realizada com o beb acordado associada com aumento da presso
intracraniana (parece ser devido ao aumento do volume sangneo cerebral conseqente
reduo da sada do fluxo venoso do crnio 56), aumento da presso arterial sistlica
(resposta observada em 47% de 10 pr-termos entubados 57), maior variabilidade da
freqncia cardaca do que os bebs intubados com pr-medicao, alm do maior tempo
gasto na intubao e o maior nmero de tentativas de intubao nos RN acordados 51,58. As
alteraes fisiolgicas provocada pela intubao em RN acordados so suficientes para
produzir leso de reperfuso e congesto venosa associada com hemorragia intraventricular
e leucomalcia periventricular59. Em comparao aos controles (intubados acordados), Stow
e cl60 e cl evidenciaram menor presso intracraniana, maior estabilidade na freqncia
cardaca, menor presso arterial e menor nmero de tentativa de intubao, alm do menor
tempo para intubao nas crianas que receberam tiopental e curare (ambos os grupos
receberam atropina). Estudo, randomizado de Pokela e Koivisto 61 envolvendo 20 RN
requerendo intubao eletiva mostrou no grupo que usou opiide pr-intubao
significativamente menor presso arterial e menor durao da hipoxia durante a intubao,
alm de menor durao do tempo para a intubao em relao ao grupo controle. O estudo
randomizado de Lemyre e cl59 com 34 RN (mdia de peso de 989g e idade gestacional de
28 semanas) no evidenciou efetividade da morfina como pr-medicao na intubao na
reduo da instabilidade fisiolgica ou no tempo necessrio para a realizao do
procedimento. O incio da ao da morfina cerca de 5 minutos, com um pico de ao
ocorrendo entre 15 a 30 minutos, perodo muito longo para um procedimento como a
intubao endotraqueal, no levando a suficiente relaxao para permitir adequada
visualizao da via area. Houve uma tendncia a hipoxemia ser maior no grupo tratado. O
uso do fentanil associado ao miorelaxante evita a rigidez de caixa torcica. inaceitvel o
uso do miorelaxante sem analgesia. Nenhum outro estudo relatou eventos adversos quando
um opiide foi usado com miorelaxante. No entanto, o papel do miorelaxante precisa
melhor ser definido.
Segundo Anand62, os dados de Simons e cl53 que evidenciaram que a premedicao
no alterou a taxa de sucesso ou a incidncia de eventos adversos, claramente do suporte a
necessidade de ensaios clnicos bem desenhados, randomizados para investigar e comparar
a combinao de vrias drogas usadas na intubao dos pacientes peditricos. As diferentes
12

abordagens podem confundir os clnicos ao lado do leito. A variabilidade da prtica clnica

no surpreendente devida fraqueza da evidncia disponvel para informar a prtica
clnica. At que tenhamos evidncia, uma abordagem individualizada de analgesia/sedao
deve ser feita para os pacientes que requerem intubao traqueal.
Quanto s drogas: a reviso sistemtica de Shah e cl 52 mostrou uma variabilidade no
uso de drogas como premedicao na intubao dos RN: anticolinrgicos, analgsicos,
agentes anestsicos, relaxantes musculares, sedativos, usados isoladamente ou em vrias
combinaes. A combinao mais comumente avaliada foi a da atropina, fentanil e
succinilcolina. A maioria destes estudos foi conduzida sob circunstncias relativamente
controladas, tais como intubao eletiva ou semi-eletiva (cirurgia ou troca de tubo
endotraqueal). Devido os estudos usarem diferentes drogas e medidas de prognsticos,
Shah e cl52 foram incapazes de identificar dois estudos dos quais os dados pudessem ser
sumarizados usando a tcnica de metanlise. Portanto, a evidncia disponvel a respeito da
eficcia e efetividade das diferentes drogas para a premedicao nos RN limitada
(pequeno nmero de RN estudados). Os resultados de alguns dos estudos sugerem uma
atenuao das respostas fisiolgicas nos RN que recebem premedicao para a intubao.
Nenhum estudo traz informaes relevantes do prognstico a curto prazo, como durao da
ventilao mecnica, desenvolvimento neurocomportamental, estenose subgltica. As
Unidades Neonatais necessitam desenvolver especficos guias prticos a respeito da
premedicao para a intubao e assegurar que todos os mdicos estejam familiarizados
com os efeitos das drogas usadas. Em situaes como anormalidade da anatomia da via
area superior (severa micrognatia, estenose subgltica), a intubao do RN acordado
parece ser aceitvel. Havendo a deciso do uso de premedicao, estas devem ser feitas
com ateno e com monitorizao do estado cardiorespiratrio por profissionais
competentes. Futuros estudos devero ser realizados para documentar a segurana e
eficcia da premedicao na intubao de RN pr-termos e a termo instveis e estveis. Um
segmento de longo prazo destes RN deve ser includo no desenho destes ensaios.
Portanto, a extrapolao de informao de adultos e da literatura peditrica nos
sugere que a intubao do neonato acordado provavelmente inapropriada. Devido
atenuao das respostas fisiolgicas, o uso da premedicao na intubao dos RN est
indicado, devendo esta premedicao ser administrada por mdicos qualificados52.
O guideline de Gupta63 prope o uso do fentanil (dose de 2 mcg/kg) que no causa
produo de histamina, no ocorrendo assim o broncoespasmo. O dbito cardaco, a
resistncia vascular sistmica, a resistncia vascular pulmonar e a presso de ocluso da
artria pulmonar so preservados. Se for indicado relaxante muscular, sugerido a
succinilcolina (1mg/kg) precedido com atropina (0,01mg/kg).
Em junho de 2007, foi publicado estudo randomizado de Ghanta et al 63a, realizado
na Austrlia, envolvendo 63RN com o objetivo de comparar a eficcia do propofol
(DiprivanR,),agente hipntico, ao regime de morfina, atropina e suxamethodium
(MASsux) como um agente indutor para
a intubao endotraqueal neonatal no
emergencial; 33 Rn receberam propofol e 30 RN receberam o regime MASsux. O peso
ao nascer (1020g x 1095g), idade gestacional (27 x 28 semanas), assim como o peso na
intubao (1068g x 1275g) foram comparveis. Os autores relataram que o tempo para
alcanar sucesso na intubao foi menor com o propofol do que com o regime MASux
(120
x 260 minutos). A saturao de oxignio durante o procedimento foi
significantemente menor nos RN com o regime MASux em relao aos RN que
receberam propofol (60% x 80%). Trauma nasal/oral foi menor e o tempo de
13

recuperao foi menor (780 x 1425 segundos) no grupo do propofol.O propofol foi
escolhido como pr-medicao na intubao endotraqueal no emergencial pela
convenincia do uso de uma nica droga e por sua habilidade em preservar respiraes
espontneas enquanto prov hipnose A dose usada foi de 2,5mg/kg endovenosa, sendo
permitido um mxima de 2 doses.No foram observados efeitos adversos notados em
adultos, como hipotenso, vagotomia ou apnia. Muito cuidado deve ser tomado no uso
do propofol em infuso contnua, devido ocorrncia de severas complicaes relatadas
em adultos. Portanto, NO deve ser usado o propofol em infuso continua. Assim, o
propofol mais efetivo como um agente indutor para facilitar a intubao endotraqueal
neonatal. A hipoxemia foi menos severa provavelmente devido manuteno da
respirao espontnea.
CONCLUSES
O cuidado intensivo uma experincia dolorosa para o recm-nascido com
importantes repercusses no futuro (nos prematuros o limiar da dor diminui aps repetido
estmulo sensorial e mesmo estmulo no doloroso pode ser percebido como estresse) 64,65.
Embora os mdicos estimem que muitos procedimentos na UTI Neonatal so dolorosos,
acima de 65% dos pacientes do estudo de Simons e cl 66 no receberam terapia analgsica
apropriada. O nmero de procedimentos significativamente maior nos RN que requerem
suporte ventilatrio, principalmente no primeiro dia de internao, devido estabilizao
inicial, monitorizao e a avaliao diagnstica. Assim, para estes RN considerar a infuso
endovenosa de opiide.
Aranda2 chama ateno para o uso de morfina em neonatos pr-termos ventilados (o
seu grupo passou a usar o fentanil, mas existe aquela preocupao, pois o fentanil um
opiceo e poderia produzir os mesmos efeitos da morfina).
A despeito dos efeitos adversos, os opiides so usados em muitas UTIs Neonatais e
os benefcios da analgesia quando usada cuidadosamente podem suplantar os riscos destas
drogas.
O grupo do Aranda2 est examinando o papel do ibuprofeno endovenoso: este tem
50% de efeito que poupa o opiceo. So bons para o tratamento da dor. Possivelmente
teremos no futuro drogas no opiides no controle da dor. Isto ainda dever ser estudado.
Mltiplas linhas de evidncia sugerem a necessidade para a sedao e analgesia dos
RN ventilados. A evidncia presente no mostra claros benefcios em termos de melhora do
prognstico neurolgico a curto prazo dos RN pr-termos ventilados e benefcios marginais
nos RN a termo ventilados. Dor prolongada e estresse so difceis de medir nos RN
prematuros criticamente doentes, particularmente nos RN extremamente prematuros. Assim
difcil estabelecer a eficcia clnica da analgesia e sedao prolongada nestes RN.
Os efeitos a longo prazo da exposio a dor/estresse repetitivo ou a drogas
analgsicas e sedativas nos primeiros dias de vida continua inexplorado. Mais pesquisas em
diversas populaes de RN prematuros e RN a termo ventilados so necessrias antes de se
colocar a analgesia e a sedao no RN em uma base cientfica.
Segundo Linda Frank37, comentando o estudo de Jacqz-Aigrain e cl 37, preocupao
terica a respeito da proviso de agentes amnsticos durante o perodo crtico do
desenvolvimento do crebro deve tambm ser bem pensado antes do uso generalizado de
infuso prolongada de midazolam. At que possamos definir medidas apropriadas da
eficcia de sedativo e toxicidade a curto e longo prazo para esta populao, o uso de
infuso contnua de midazolam nos neonatos parece prematuro.
14

At que seja determinada a relao risco/benefcio por futuros estudos e uma vez
que a administrao de benzodiazepnicos frequentemente foi associada com efeitos
adversos, o seu uso na vulnervel populao de recm-nascidos deve ser realizado com
critrios rigorosos67.
Segundo Perlman48 essencial que o potencial para a dor associado com medicao
faa parte de qualquer estratgia de manuseio neonatal. No entanto, qualquer interveno
para minimizar a dor, deve incluir agentes que alcancem os objetivos desejados, enquanto
ao mesmo tempo minimize os efeitos potenciais adversos.
Metanlise realizada por Bell e cl68 conclui que os opiides nos RN em ventilao
mecnica devam ser usados seletivamente, quando indicado pelo julgamento clnico e pelas
avaliaes dos indicadores de dor, apesar da ventilao mecnica constituir uma
interveno dolorosa e desconfortante. A terapia com narcticos para os RN ventilados s
pode ser considerada provada e eticamente mandatria somente se o seu valor estiver
estabelecido em um ou mais ensaios randomizados e cegos com nmero suficiente de RN
para avaliar todos os benefcios potenciais e efeitos adversos70.
A mais bvia e efetiva estratgia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal
restringir a freqncia de procedimentos dolorosos, especialmente queles que so mais
comumente relatados, como as punes de calcanhares e a aspirao do tubo endotraqueal.
Estes procedimentos nos RN mais criticamente doentes deveriam ser realizados pelos
profissionais mais experientes da Unidade. Limitar os procedimentos que
documentadamente tem efeito positivo na evoluo do beb criticamente doente 33. Evitar a
hipoxemia, a agitao e a briga com o respirador. Fixar com maior segurana o tubo
endotraqueal, assim como os catteres para prevenir os seus deslocamentos e reinseres.
Agrupar a coleta de exames para minimizar as punes 69. Estratgias no farmacolgicas
so essenciais na preveno e manuseio da dor neonatal2,70 Vejam que h muita coisa que
podemos fazer, mesmo sem drogas. Deixar o beb confortvel. As drogas que usamos
(morfina, midazolam) parecem apresentar problemas, especialmente a morfina2.
Segundo Kennedy e Tyson69, o mais efetivo meio de reduzir a dor e o sofrimento
dos RN pr-termos na UTI Neonatal seria encontrar o melhor mtodo de prevenir a
hemorragia intracraniana, a doena pulmonar crnica, a enterocolite necrosante e outras
causas de morbidade de longo prazo.
Quanto premedicao na intubao, so necessrios mais ensaios clnicos bem
desenhados e bem executados, randomizados e controlados na avaliao da efetividade e
efeitos adversos potenciais das drogas usadas isoladas ou em combinao. tambm
necessria a utilizao de uma medida de dor vlida ou apropriada. Nestes ensaios deve ser
incorporado tanto a curto como a longo prazo resultados clnicos e fisiolgicos. Enquanto,
as informaes disponveis sugerem que a intubao eletiva e semi-urgente do RN
acordado provavelmente inapropriada em muitos recm-nascidos, estando recomendado o
uso de premedicao52.
A seguir, doses das drogas que usamos para a Analgesia/ Sedao na Unidade de
Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF (Margotto PR, Nunes D71).

ANALGESIA / SEDAO NO RECM-NASCIDO

Do ponto de vista mdico, tico e humanitrio, a dor do RN deve ser sempre tratada.
15

ANALGESIA
DROGA
PARACETAMOL

FENTANIL
(mcg=g)

MORFINA
(mcg=g)

DOSE
10-15 mg/Kg:RN termo
10 mg/Kg :RN prematuro
6/6hs
37 sem - Dor :
moderada:0,5-1,0g/Kg/h
intensa :1,0-2,0 g/Kg/h
< 37 sem - Dor:
moderada :0,5 g/Kg/h
intensa
:1,0 g/Kg/h
37 sem - Dor :
moderada : 5-10 g/Kg/h
intensa : 10-20 g/Kg/h
< 37 sem - Dor:
moderada : 2 - 5 g/ Kg /h
intensa
: 5 -10 g/ Kg /h

LIDOCANA0,5% 5 mg/Kg subcutneo

(SEM
ADRENALINA)
SEDAO
HIDRATO
DE 20-50 mg/kg/dose
CLORAL
0,1-0,6 g/Kg/min
MIDAZOLAM
via nasal: 0,2 0,3 mg/Kg
(mcg=g)
( mesmo produto EV)

APRESENTAO
Tylenol
-gotas
200mg/ ml
Drico - 100 mg/ml
(5 mg/gota)
Fentanil
1 ml = 50 g
1 ml = 78,5 g

OBS

Naloxane
(Narcan )
Antdoto

Dimorf
Naloxone (Narcan )
*1 ml = 10mg = Antdoto:
10.000g
0,01mg//Kg
*1 ml = 5mg = 1ml=0,4mg
5000g
(0,025ml/Kg)

Hidrato de cloral 10%

1ml = 100mg
Lanexat : antdoto
Dormonid
0,01mg/Kg
1ml = 5000g
1ml =0,1mg
15 mg/3ml

Fentanil: Apresentao comercial: Fentanil ml = 50 g/1ml = 78.5 g

Exemplo:
- RN com 1,5kg-dose de 1mcg/Kg/h:
- 1,5 x 1 x 24 divididos por 50 = 0,72 ml de Fentanil (1 ml = 50 mcg)
Midazolam: em RN com suporte ventilatrio agressivo por hipoxemia persistente
(hipertenso pulmonar persistente).
Dose: 0.1-0.6 mcg/kg/min. No fazer a dose de ataque. Pode ser usado via nasal (mesma
preparao EV): 0.2-0.3 mg/kg. (incio de ao 5-10 min., durante 1-2 h).
*Apresentao comercial :
Dormonid 15mg/3ml
1 ml = 5mg = 5000 g
peso x dose x 1440
5000

16

*Antdoto:
Flumazenil : inibe de forma competitiva o complexo receptor GABA-diazepnico no SNC.
Indicado nos casos de excitao paradoxal, depresso respiratria, hipotenso e coma.
*Dose:
0.01 mg/kg/dose podendo ser repetido a cada 2 minutos at 1 mg (dose total). Os efeitos
colaterais so revertidos em 1-3 minutos e a durao do efeito do flumazenil de 45 a 60
minutos aps o uso da droga. Pode desencadear convulses em RN que receberam
diazepnicos para o controle de convulses.
*Apresentao comercial:
Lanexat (ampolas de 5 ml:0.1 mg/ml)
Como pr-medicao na intubao eletiva e semi-urgente:
Fentanil: 2mcg/Kg. Se for necessrio miorelaxante, succinilcolina (1mg/Kg) precedido de
atropina (0,01mg/Kg). O midazolam no parece ser uma droga de escolha na melhora das
condies da intubao.
Succinilcolina. Apresentao: QuelicinR-frasco com 100mg (p).
(esta recomendao no consta no livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, Hospital
Anchieta, 2a Edio, 2006).
.....Disseram que sou um beb-canguru, por isso fico assim grudadinho na minha me. Que
bom! Todos os bebs prematuros, como eu, deveriam ser bebs-cangurus tambm; a eles
seriam felizes como eu sou! J estou esquecendo tudo que fizeram comigo.......
(Dirio de um beb na Unidade Neonatal, de Ceci Mendona de Menezes, Mdica do
Hospital Maternidade Praa XV/RJ)
REFERNCIAS
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