Francisco

Henrique
Moura George

Digitally signed by Francisco

Henrique Moura George
DN: c=PT, o=Ministrio da
Sade, ou=Direco-Geral da
Sade, cn=Francisco Henrique
Moura George
Date: 2013.08.08 11:20:42
+01'00'

NMERO:

004/2013

DATA:

21/02/2013

ATUALIZAO

08/08/2013

ASSUNTO:

Vigilncia Epidemiolgica das Resistncias aos Antimicrobianos

PALAVRAS-CHAVE:

Resistncias aos Antimicrobianos

PARA:

Todos os laboratrios do Sistema Nacional de Sade

CONTACTOS:

Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de

Janeiro, emite-se, por proposta do Departamento da Qualidade na Sade, ouvido o Instituto
Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge, a seguinte:
I NORMA
A dinamizao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Resistncias aos Antimicrobianos
implica a notificao imediata de microrganismos alerta e a notificao de microrganismos
problema com uma periodicidade trimestral. Assim:
1. obrigatria a notificao Direo-Geral da Sade dos microrganismos alerta e
problema, por todos os laboratrios de patologia clnica/microbiologia do Sistema Nacional
de Sade, da seguinte forma:
a) Microrganismos alerta - notificao imediata, num prazo de 48 horas, considerando que:
i.

Estes microrganismos devem ser notificados, independentemente do tipo de

amostras em que forem isolados, sejam os exames destinados ao diagnstico
etiolgico da infeo, ao estudo de colonizao ou ainda a avaliao ambiental em
instituies de sade;

ii.

O microrganismo isolado deve ser conservado e enviado, em cultura pura, ao

Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA), a fim de ser validado o padro
de resistncia e, sempre que se justifique, estudado o respetivo mecanismo de
resistncia.

b) Microrganismos problema - notificao, com uma periodicidade de 3 meses, no mximo,

considerando que:
i.

todos estes microrganismos so notificados, independentemente da sua

suscetibilidade aos antimicrobianos que constam na folha de registo de dados da
plataforma j utilizada pelo EARS-Net (European Antimicrobial Resistance
Surveillance Network) disponvel em www.insa.pt / ;

ii.

o envio dos resultados dos microrganismos problema ao INSA ser efetuado de

acordo com cada microrganismo e com o seu significado epidemiolgico, indicado
pela plataforma j utilizada pelo EARS-Net e

DIREO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa | Tel: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

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iii.

o envio dos microrganismos problema ao INSA, em cultura pura, ser efetuado

apenas para uma amostragem com significado epidemiolgico, a indicar pelo INSA,
para cada agente microbiano, atravs da plataforma j utilizada pelo ARSIP (Rede
Nacional de Vigilncia Laboratorial da Resistncia aos Antibiticos).

2. Todos os laboratrios tm obrigatoriamente que se registar junto da DGS e INSA mediante o

preenchimento e devoluo do formulrio de registo do laboratrio, solicitado atravs do
endereo rnvlra@insa.min-saude.pt. Todos os Laboratrios Nacionais participantes no
programa EARS-Net e, por conseguinte, j integrados neste sistema de vigilncia
epidemiolgica, utilizaro os cdigos existentes e os restantes sero informados dos respetivos
cdigos.
a) A notificao e o envio da estirpe so da responsabilidade do Diretor Tcnico do
Laboratrio, ou quem detenha funo equivalente;
b) A notificao obrigatria e realizada por via eletrnica pelo Laboratrio, utilizando o
formato j utilizado para o EARS-Net;
c) O INSA est capacitado como o nico laboratrio de referncia nacional na rea da
resistncia aos antimicrobianos. A notificao enviada para o endereo rnvlra@insa.minsaude.pt e, desta forma, esta informao enviada em simultneo para o INSA e DGS. Se o
Laboratrio / Instituio assim o entender, poder enviar estes microrganismos para outro
centro de investigao com quem tenha protocolos de colaborao.
3. Ao INSA compete verificar e registar a receo dos microrganismos. A DGS e o INSA tomam
conhecimento da notificao do microrganismo alerta em simultneo. O INSA acusar a
receo da mesma aos notificadores;
4. O INSA informa a DGS e o Laboratrio de origem sobre a confirmao do resultado do
microrganismo alerta isolado;
5. O INSA envia DGS os resultados acumulados sobre os microrganismos problema com uma
periodicidade no superior a 6 meses;
6. A DGS promove o contato com o Laboratrio de Microbiologia e com as Comisses de Controlo
da Infeo e de Antimicrobianos da Instituio de origem para que, localmente:
a) exista notificao interna da deteo do microrganismo para a Direo Clnica e Direo de
Enfermagem;
b) sejam adotadas as medidas adequadas para o controlo e preveno de transmisso
cruzada;
c) seja disponibilizada a colaborao tcnico-cientfica que a instituio possa necessitar.
II CRITRIOS
A. Consideram-se microrganismos alerta, os que apresentam um padro de resistncia ou
resistncia intermdia aos antimicrobianos pouco habitual ou de baixa prevalncia na Unidade
de Sade e que, por esta razo, implica implementar medidas urgentes para a sua conteno.
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Os critrios utilizados para definir estes microrganismos esto baseados nas recomendaes do
EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing)(1), que dever estar
implementado nos laboratrios de microbiologia portugueses at Janeiro de 2014.
Designadamente so considerados microrganismos alerta (2):
i. Staphylococcus aureus com resistncia intermdia (VISA) ou resistentes vancomicina
(VRSA);
ii. Staphylococcus aureus com resistncia intermdia ou resistncia ao linezolide;
iii. Staphylococcus aureus e Enterococcus spp. com resistncia intermdia ou resistncia
daptomicina;
iv. Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis com resistncia intermdia ou resistncia
vancomicina em, e apenas em, Unidades de Sade em que o rcio deste tipo de
Enterococcus sobre o total de Enterococcus isolados seja inferior a 0,05;
v. Enterobacteriaceae com resistncia intermdia ou resistncia aos carbapenemes e/ou
presumveis produtoras de carbapenemases;
vi. Pseudomonas aeruginosa com resistncia intermdia ou resistncia a, pelo menos, um
dos agentes antimicrobianos em todas as categorias, exceto duas ou menos (isto ,
suscetvel a antimicrobianos de no mais de duas categorias) em, e apenas em, unidades
de sade em que o rcio deste tipo de Pseudomonas aeruginosa sobre o total de
Pseudomonas aeruginosa isoladas seja inferior a 0,05 - Quadro 1.;
vii. Acinetobacter spp. no suscetvel a pelo menos um dos agentes antimicrobianos em
todas as categorias, exceto uma ou menos (isto , suscetvel a antimicrobianos de no
mais de uma categoria) em, e apenas em, unidades de sade em que o rcio deste tipo
de Acinetobacter spp. sobre o total de Acinetobacter spp. isoladas seja inferior a 0,05
Quadro 2.
B. Consideram-se microrganismos problema, os microrganismos que causam frequentemente
doena e com taxas de resistncia epidemiologicamente significativa.
Neste programa de vigilncia epidemiolgica, considera-se o registo do isolamento das espcies
bacterianas indicadas em i., com origem no Sangue e Liquido cefalorraquidiano (LCR), sendo
determinada a suscetibilidade aos antimicrobianos indicados nos quadros respetivos, registado
e reportado o resultado (suscetvel, intermdio, ou resistente). Pela sua especificidade e
frequente relao com a teraputica antibitica, inclui-se neste grupo de microrganismos
problema o registo das infees causadas pelo Clostridium difficile.
a. Origem invasiva (do Sangue e LCR):
(i.) Pseudomonas aeruginosa (Quadro 1);
(ii.) Acinetobacter spp. (Quadro 2).
(iii.) Enterobacteriaceae (Quadro 3);
(iv.) Staphylococcus aureus (Quadro 4);
(v.) Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium (Quadro 5);
Norma n 004/2013 de 21/02/2013 atualizada a 08/08/2013

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(vi.) Streptococcus pneumoniae (Quadro 6).

b. Outra origem:
(i.) Clostridium difficile.
Agentes antimicrobianos a testar:
Quadro 1 Pseudomonas aeruginosa
Categoria do antimicrobiano
Penicilina anti-pseudomona +
inibidor das beta-lactamases

Antimicrobiano
Piperacilina-tazobactame

Obs.
Notificar obrigatoriamente

Ceftazidima
Cefalosporinas anti-Pseudomonas

Notificar obrigatoriamente
Cefepima
Imipenemo

Carbapenemes

Notificar obrigatoriamente
Meropenemo

Fluoroquinolonas

Ciprofloxacina e/ou
Levofloxacina

Notificar obrigatoriamente

Gentamicina
Aminoglicosdeos

Notificar obrigatoriamente
Tobramicina e/ou Amicacina

Polimixinas

Colistina

Notificar obrigatoriamente

Quadro 2 Acinetobacter spp

Categoria do antimicrobiano

Antimicrobiano

Obs.

Amoxicilina+cido
Penicilina + Inibidor das beta-

clavulnico,

lactamases

NOTA: No existe comercializado para

teraputica

Ampicilina-Sulbactame
Penicilina anti-pseudomona +
inibidor das beta-lactamases

Piperacilina-tazobactame
Cefotaxima ou Ceftriaxone,

Cefalosporinas de 3 e 4 gerao

Ceftazidima
Cefepima
Imipenemo

Carbapenemes

Notificar obrigatoriamente
Meropenemo

Norma n 004/2013 de 21/02/2013 atualizada a 08/08/2013

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Monobactam

Aztreonam

Fluoroquinolonas

Ciprofloxacina

Notificar obrigatoriamente

Gentamicina
Aminoglicosdeos

Tobramicina

Notificar obrigatoriamente

Amicacina
Inibidores dos folatos

Co-trimoxazol

Polimixinas

Colistina

Notificar obrigatoriamente

Tetraciclina
Tetraciclinas
Minociclina

Quadro 3 - Enterobacteriaceae
Categoria do antimicrobiano
Penicilinas
Penicilina + Inibidor das betalactamases
Penicilina anti-pseudomonas +
inibidor das beta-lactamases

Antimicrobiano

Obs.

Ampicilina ou Amoxicilina
Amoxicilina-cido clavulnico

Piperacilina-tazobactame
Cefalotina
Cefradina

Cefalosporinas de 1 e 2 gerao
Cefaloridina ou Cefazolina
Cefuroxima
Cefotaxima ou Ceftriaxone
Cefalosporinas de 3 e 4 gerao

Ceftazidima

Notificar obrigatoriamente

Cefepima
Cefamicinas

Cefoxitina
Ertapenemo

Carbapenemes

Imipenemo

Notificar obrigatoriamente

Meropenemo
Monobactam

Aztreonam

Inibidores dos folatos

Co-trimoxazol

Norma n 004/2013 de 21/02/2013 atualizada a 08/08/2013

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Gentamicina
Aminoglicosdeos
Amicacina

Notificar obrigatoriamente (quando

resistncia gentamicina registar e notificar
obrigatoriamente a suscetibilidade amicacina)

Ciprofloxacina e/ou
Fluoroquinolonas

Levofloxacina e/ou

Notificar obrigatoriamente

Ofloxacina
Fenicol

Cloranfenicol

Glicilciclinas

Tigeciclina
Tetraciclina

Tetraciclinas
Minociclina
Polimixinas

Colistina

cido fosfnico

Fosfomicina

Quadro 4 - Staphylococcus aureus

Categoria do antimicrobiano
Beta-lactmico anti-estafiloccico
(ou cefamicina)

Antimicrobiano
Oxacilina (ou cefoxitina)

Obs.
Notificar obrigatoriamente

Vancomicina
Glicopptidos

Notificar obrigatoriamente
Teicoplanina

Oxazolidinonas

Linezolide

Notificar obrigatoriamente

Lipopeptidos

Daptomicina

Notificar obrigatoriamente

Lincosaminas

Clindamicina

Macrlidos

Eritromicina

Glicilciclinas

Tigeciclina

Fenicol

Cloranfenicol

Inibidores dos folatos

Co-trimoxazol

Aminoglicosidos

Gentamicina

Fluoroquinolonas

Ciprofloxacina

Fucidianos

cido fusdico

Ansamicina

Rifampicina

Norma n 004/2013 de 21/02/2013 atualizada a 08/08/2013

Notificar obrigatoriamente

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Tetraciclina
Tetraciclinas
Minociclina

Quadro 5 - Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium

Categoria do antimicrobiano
Penicilinas

Antimicrobiano

Obs.

Ampicilina
Vancomicina

Glicopptidos

Notificar obrigatoriamente
Teicoplanina

Oxazolidinonas

Linezolide

Notificar obrigatoriamente

Lipopeptidos

Daptomicina

Notificar obrigatoriamente

Glicilciclinas

Tigeciclina

Aminoglicosdeos (alta

Gentamicina HC (30)

concentrao - HC)

Estreptomicina HC (300)

Notificar obrigatoriamente
Doxiciclina

Tetraciclinas
Minociclina
Nota: No includos os carbapemos porque da suscetibilidae Ampicilina se infere a suscetibilidade a esta categoria
de antimicrobianos

Quadro 6 Streptococcus pneumoniae

Categoria do antimicrobiano
Beta-lactmicos
Macrlidos
Cefalosporinas de 3 gerao

Antimicrobiano
Penicilina
Eritromicina e/ou Claritromicina
e/ou Azitromicina
Cefotaxima ou Ceftriaxone

Obs.
Notificar obrigatoriamente
Notificar obrigatoriamente
Notificar obrigatoriamente

Ciprofloxacina
Fluoroquinolonas

Notificar obrigatoriamente
Levofloxacina ou Moxifloxacina

III AVALIAO
Sero criadas ferramentas de gesto que visem:
A. Pelo INSA:
Norma n 004/2013 de 21/02/2013 atualizada a 08/08/2013

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i. A avaliao global dos procedimentos laboratoriais atravs de avaliao externa da

qualidade;
ii. A avaliao da percentagem de laboratrios notificadores, relativamente ao total de
laboratrios registados (desejvel 100%).
B. Pela DGS:
i. A realizao de relatrios sobre microrganismos problema recebidos pela DGS no
perodo de um ano (mnimo 2, desejvel 4);
ii. A avaliao da exaustividade de notificao de microrganismos alerta atravs de
auditoria de uma amostra de laboratrios.
C. Pelo INSA e DGS:
i. A avaliao da evoluo das taxas de resistncia aos antibiticos atravs de relatrio anual
conjunto.
IV FUNDAMENTAO
A. A resistncia aos antimicrobianos um problema emergente nos cuidados de sade, com
implicaes diretas na morbilidade e mortalidade. Neste contexto, prevenir a emergncia e a
transmisso cruzada de microrganismos com resistncia intermdia ou resistncia aos
antimicrobianos o objetivo desta norma.
B. A informao obtida neste programa de vigilncia epidemiolgica permite fundamentar a
implementao de uma poltica de prescrio e consumo de antimicrobianos e implementar,
sempre que se justifique, medidas para evitar a disseminao por transmisso cruzada atravs
das boas prticas de Controlo de Infeo. Com este objetivo, necessrio agilizar um sistema
de vigilncia epidemiolgica que realize a monitorizao contnua do aparecimento de
microrganismos com resistncia intermdia ou resistncia e multirresistncia, que permita
diagnosticar prticas de prescrio inadequadas e, consequentemente, implementar
precocemente procedimentos para a conteno, quer na emergncia de estirpes com
resistncia intermdia ou resistncia, quer no controlo da sua transmisso (controlo de
infeo).
C. A vigilncia epidemiolgica dever ainda permitir a deteo imediata de surtos ou a
emergncia de microrganismos com resistncias particulares, permitindo o planeamento e
execuo de respostas rpidas para o seu controlo.
D. Pretende-se dinamizar o sistema de vigilncia epidemiolgica de microrganismos com
resistncia aos antibiticos, a partir do j proporcionado pelo programa EARS-Net, a decorrer
em Portugal desde 1999, tornando mais eficaz a utilizao da sua base de dados. O sistema de
vigilncia epidemiolgica de microrganismos resistentes dever ainda ser baseado num
processo mais participado por todos os que dele possam usufruir, de modo a permitir a
construo de uma base de dados mais representativa da situao nacional. Este sistema
dever ainda permitir avaliar a evoluo das taxas de resistncia aos antibiticos, avaliar o
impacto da introduo de medidas corretivas, detetar e dar resposta a surtos, e dar
cumprimento s obrigaes patentes nas Recomendaes da Comisso Europeia(3). Esta base

Norma n 004/2013 de 21/02/2013 atualizada a 08/08/2013

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de dados ser complementada pela vigilncia epidemiolgica dos mecanismos de resistncia,

atravs do ARSIP.
V - PUBLICAO DE RESULTADOS POR TERCEIROS
A publicao de dados obtidos no mbito deste programa de vigilncia epidemiolgica ter que
ser, obrigatoriamente, autorizada, por escrito, pelo INSA e pela DGS.
VI APOIO CIENTFICO
Elaine Pina, Jorge Machado, Jos Artur Paiva, Lus Marques Lito.
Manuela Cania (Coordenao laboratorial).
VII REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. EUCAST. 2012. EUCAST Clinical Breakpoint. European Committee on Antimicrobial Susceptibility
Testing
Aceder em: http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/
http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/Breakpoint_table_v_2.0_120221.pdf

2. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG, Harbarth S, Hindler JF,
Kahlmeter G, Olsson-Liljequist B, Paterson DL, Rice LB, Stelling J, Struelens MJ, Vatopoulos A,
Weber JT, Monnet DL. 2011. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrugresistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired
resistance. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268-281. doi: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x.
Aceder em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21793988

3. EC. 2002. Council Recommendation of 15 November 2001 on the prudent use of antimicrobial
agents in human medicine, (2002/77/EC), Official Journal of the European Communities, L
34/13, 5.2.2002.
Aceder em: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2002:034:0013:0016:EN:PDF

Francisco George
Diretor-Geral da Sade

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