Associao de Anestesia

Inalatria e Anestesia Venosa

Pedro Thadeu Galvo Vianna*

Introduo
Esta uma maneira difundida de se fazer anestesia geral.
Isto se torna fcil de entender pela inexistncia do anestsico ideal
capaz de produzir, simultaneamente, hipnose, analgesia, relaxamento muscular e diminuio dos estmulos neuro-humorais1. O
conceito de combinar vrios frmacos com diferentes aes foi primeiro concebido por Crile em 19102. Crile sugeriu o uso da anestesia
geral associada ao anestsico local para bloquear o estmulo doloroso. O termo anestesia balanceada foi introduzido por Lundy,
em 19263. A idia de Lundy foi utilizar diversos frmacos e tcnicas
anestsicas associados para obter os diferentes efeitos durante a
anestesia. Esta tcnica foi iniciada com a introduo do bloqueador
neuromuscular d-tubocurarina e, no presente, revitalizada com os
opiides, tais como: fentanil, alfentanil, sufentanil e remifentanil. A
associao do opiide anestesia inalatria tem diversas vantagens. A primeira na induo anestsica, minimizando os efeitos
simptico-estimulantes decorrentes da intubao traqueal. A administrao do opiide (5 a 10 g.kg-1 de fentanil; 0,5 a 2 g.kg-1
de sufentanil ou 30 a 50 g.kg-1 de alfentanil) para atingir este
objetivo necessita de perodo de latncia (3 a 5 minutos para o
fentanil ou sufentanil e 1 a 2 minutos para o alfentanil ou
remifentanil). Outro efeito dos opiides determinar a reduo da
dose do hipntico. Em geral, os opiides possuem sinergismo com
os hipnticos, porm esta ao mais acentuada com o sufentanil
que possui, dentre os opiides, o maior efeito sedativo. Outra vanAssociao de Anestesia Inalatria e Anestesia Venosa

105

tagem a potencializao da CAM (concentrao alveolar mnima)

dos anestsicos inalatrios (Tabela I).
Tabela I - Reduo da CAM de isoflurano
Fentanil*
0
1
2
3
6
10

CAM

Sufentanil*

CAM

1,20
0,75
0,55
0,45
0,30
0,22

39
54
69
75
82

0,0
0,1
0,2
0,5
1,0
1,4

1,40
0,83
0,59
0,33
0,21
0,17

44
60
78
86
89

* Conc.(ng.ml-1) - Mc Ewan e col, 19934 e Brunner e col, 19945

importante destacar que doses pequenas de fentanil (atingindo-se a concentrao plasmtica de 2 ng.ml-1 = a infuso de
1,8 g.kg -1.h -1) ou sufentanil (0,2 ng.ml -1 de concentrao
plasmtica = a infuso de 0,3 g.kg-1.h-1) reduzem a CAM dos
anestsicos inalatrios em 50 a 60%; aumentando-se a concentrao plasmtica dos opiides, esta potencializao torna-se progressivamente menor at que o aumento do opiide no resulte
em diminuio da CAM do anestsico inalatrio, isto sendo conhecido como efeito teto (ceiling effect)4,5.
A anestesia balanceada uma boa indicao para procedimentos com grandes variaes de estmulos, como por exemplo, em cirurgias intracavitrias abdominais, quando podem existir grandes traes de rgos. Estes estmulos podem ser bloqueados com a injeo
antecipada de opiides, neste caso, tambm deve ser obedecido o
perodo de latncia da ao do frmaco; caso o estmulo j esteja
atuando, o melhor seria o emprego de alfentanil ou remifentanil que
possui o menor tempo de latncia (1 a 1,5 minutos). Os opiides
podem tambm ser utilizados associados ao xido nitroso, como, por
exemplo, com o alfentanil cuja concentrao plasmtica mdia desvio padro = 50% de resposta (Cp50) j foram determinados por
Ausems e col6, segundo o estmulo anestsico-cirrgico (Tabela II).
106

Anestesia Inalatria

Tabela II - Concentrao plasmtica mdia desvio padro =

50% de resposta (Cp50) do alfentanil, segundo o estmulo
anestsico-cirrgico6.
Estmulos

Cp50 ng.ml-1
(mdia + desvio padro)

Intubao traqueal
Inciso da pele
Sutura da pele
Cirurgia na mama
Cirurgia no abdome inferior
Cirurgia no abdome superior

47528
27920
15023
27063
30944
412135

Em procedimentos extracavitrios com durao menor que

3 horas, pode tambm ser utilizado o sufentanil na concentrao
plasmtica de aproximadamente 0,75 ng.ml-1, correspondendo ao
bolus inicial de 1 g.kg-1 seguido da infuso de 0,7 (30 min), 0,9
(1 hora), 0,8 (2 hora) e 0,7 g.kg-1.h-1 nas horas subseqentes
(Tabela III).

Tabela III - Infuso (g.kg-1.h-1)* contnua de

sufentanil para adultos
Tempo
(minutos)

0-30
30-90
90-150
150-210
210-270
Bolus - 0,5

Conc.Plasmtica (ng.ml-1)
0,50

0,75

1,00

1,50

2,00

1,1*
1,0
0,9
0,8
0,8

1,9
1,4
1,3
1,3
1,2

2,6
1,9
1,8
1,7
1,6

4,1
2,9
2,7
2,5
2,3

5,6
3,9
3,6
3,4
3,1

g.kg-1

Associao de Anestesia Inalatria e Anestesia Venosa

107

Na tcnica de anestesia balanceada so frequentemente

utilizados os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes
(BNM). Nos pacientes de alto risco, as alteraes da freqncia
cardaca podem ser minimizadas pela associao do pancurnio
ou rocurnio, naqueles indivduos com freqncia cardaca menor
que 60, ou utilizando-se o vecurnio, atracrio ou cisatracrio
quando esta maior que 60. Uma grande vantagem desta tcnica
a analgesia ps-operatria proporcionada pela infuso de
opiides, principalmente pelo sufentanil. Para se evitar depresso
respiratria ps-operatria, as infuses podem ser interrompidas
entre 60 a 40 minutos antes do trmino da cirurgia; este perodo
de interrupo pode ser antecipado quando houver infuso com
durao prolongada. Considera-se recuperado o paciente cujas
concentraes plasmticas atingiram 50 ng.ml-1 para o alfentanil,
1,5 ng.ml-1 para o fentanil e 0,25 ng.ml-1 para o sufentanil. Deve
ser salientado que o tempo de recuperao do fentanil muito
maior do que o do alfentanil ou mesmo o do sufentanil.
No componente de hipnose e sedao utilizado o anestsico inalatrio (xido nitroso, halotano, enflurano, isoflurano,
desflurano e sevoflurano). Com a introduo do sevoflurano, na
dcada de 1990, houve renovado interesse no emprego da
anestesia balanceada, isto porque, o perfil farmacocintico deste
anestsico inalatrio causa induo e recuperao anestsicas mais
rpidas.
Induo da anestesia
Atualmente, o sevoflurano na concentrao de 5% o anestsico inalatrio mais indicado para ser utilizado na tcnica de
induo anestsica inalatria. Esta tcnica, associada ao
remifentanil intravenoso nas doses de 0,5 g.kg-1 (ED50) ou 0,75
g.kg -1 (ED 95), foi eficiente para a realizao da intubao
orotraqueal em crianas, sem o emprego de bloqueadores
neuromusculares (BNM)7.
Os anestsicos intravenosos como o propofol, o etomidato e
o tiopental no potencializam os efeitos dos bloqueadores musculares, enquanto os anestsicos volteis aumentam o efeito
108

Anestesia Inalatria

relaxante muscular dos BNM. Estudo comparando o efeito do

propofol e do sevoflurano na ao bloqueadora neuromuscular do
rocurnio, mostrou que a dose, para obteno do efeito mximo
deste BNM, foi menor nos pacientes anestesiados com o
sevoflurano8.
O propofol tem sido usado com sucesso na insero da mscara larngea (LMA) e o frmaco ideal para emprego desta tcnica. Entretanto, h estudo mostrando que a induo com
sevoflurano tambm propicia boas condies para a introduo
da LMA9.
Analgesia intraoperatria. Opiides usados na anestesia
balanceada
Fentanil - Devido s suas caractersticas farmacocinticas,
grandes doses (10 a 15 ng.ml-1 de concentrao plasmtica) so
acompanhadas de recuperao prolongada estando somente
indicadas em procedimentos com previsibilidade de recuperao
tambm prolongada. Pode ser utilizado na concentrao plasmtica
de 2 a 3 ng.ml-1, potencializando os anestsicos inalatrios, porm a depender da durao da infuso, a recuperao pode estar
retardada. De modo semelhante aos demais opiides, o fentanil
pode causar bradicardia (antagonizada pela atropina), rigidez muscular (revertida pelos bloqueadores neuromusculares), depresso
respiratria (antagonizada pela naloxona), nuseas e vmitos
devidos estimulao da zona de gatilho quimiorreceptora, localizada na rea ps-trema no assoalho do 4 ventrculo, prximo
ao centro respiratrio, diminuio da motilidade gastrintestinal e
retardo do esvaziamento gstrico.
Sufentanil - muito potente, ou seja, 5 a 10 vezes a potncia do fentanil. Deve-se tambm considerar que a relao
dose letal/dose teraputica de 25.0001. utilizado em bolus
na induo anestsica na quantidade de 0,5 a 1 g.kg-1. Em
cirurgias cardiotorcicas, as doses podem ser aumentadas para
1 ou 2 g.kg-1; nestas cirurgias, as concentraes plasmticas
podem ser mantidas entre 2 e 3 ng.ml-1. Utiliza-se g.kg-1.h-1
Associao de Anestesia Inalatria e Anestesia Venosa

109

com a finalidade de evitar-se nmeros muito fracionados. As

principais vantagens sobre os demais opiides o maior efeito
sedativo e a maior capacidade em reduzir os estmulos neurohumorais causados pelo estresse10. Esta ao sedativa bastante desejvel, pela possibilidade de o paciente ficar consciente durante o ato anestsico-cirrgico.
Alfentanil - um opiide 5 a 10 vezes menos potente que o
fentanil, porm com rpido incio de ao e curta durao de efeito. Por causa destas caractersticas, muito utilizado na tcnica
de anestesia balanceada11-15.
Para se atingir a concentrao plasmtica em torno de 500
ng.ml-1 necessrio administrar-se um bolus de 30 a 50 g.kg1
de alfentanil. O alfentanil poder ser usado em infuso contnua
com o objetivo de atingir e manter aproximadamente constante a
concentrao plasmtica de alfentanil em 100 ng.ml-1.
A depender do estmulo cirrgico, estas anestesias podem ser
complementadas com bolus de 5 a 10 g.kg-1. Conforme se salientou anteriormente, a infuso de alfentanil deve ser interrompida 30 a
40 minutos antes do trmino da cirurgia. Isto porque o perodo de
recuperao ser mais rpido e tambm porque o estmulo da sutura
da pele menor que os outros estmulos cirrgicos (Tabela II). A
recuperao anestsica obtida quando os nveis plasmticos de
alfentanil atingem 50 ng.ml-1. O alfentanil tem sido utilizado em pacientes peditricos a partir dos estudos de Goresky e col16. Em relao
ao observado em pacientes adultos, o volume de distribuio menor
e a depurao maior, por isto, nos pacientes de faixa etria entre 1
e 18 anos, o bolus deve ser no mnimo 50 g.kg-1 e a recuperao
anestsica tem menor durao. Em cirurgia cardaca, tem-se utilizado
a concentrao plasmtica de 300 ng.ml-1 (Tabela V).
Remifentanil - o mais recente opiide a ser empregado em
clnica. Em 1991 foi publicado o primeiro trabalho sobre este
frmaco, hoje existem mais de 1.500 publicaes sobre o mesmo.
O remifentanil um opiide derivado da fenilpiperidina. A principal caracterstica deste frmaco ser um ster e possuir uma
cadeia lateral metil ster que rapidamente metabolizado por
110

Anestesia Inalatria

-1

-1

Tabela IV - Infuso (g.kg .min )* contnua de alfentanil em

adultos com o objetivo de manter a concentrao plasmtica em
-1
aproximadamente 100 ng.ml
Tempo
(minutos)

0-30
30-90
90-150
150-210
210Bolus - 30

Peso do Paciente (kg)

30

40

50

60

70

80

90

1,3*
0,9
0,8
0,7
0,7

0,9
0,7
0,6
0,5
0,5

0,6
0,5
0,5
0,4
0,4

0,4
0,4
0,4
0,3
0,3

0,3
0,4
0,3
0,3
0,3

0,2
0,3
0,3
0,3
0,3

0,1
0,3
0,2
0,2
0,2

g.kg-1
-1

-1

Tabela V - Infuso(g.kg .min )* contnua de alfentanil para

as faixas etrias de 1 a 18 anos de idade (segundo os atributos
farmacocinticos de Goreski e col16)
Tempo
(minutos)

0-30
30-90
90-150
150-210
210-270
270-230
Bolus - 50

Concentrao Plasmtica (ng.ml-1)

250

300

350

400

450

500

2,6*
2,2
2,0
2,0
2,0
2,0

3,3
2,7
2,5
2,4
2,4
2,4

4,0
3,1
2,9
2,8
2,8
2,8

4,7
3,6
3,3
3,2
3,2
3,1

5,4
4,0
3,7
3,6
3,6
3,5

6,1
4,5
4,1
4,0
3,9
3,9

g.kg-1

esterases, no especificas, sangneas e teciduais. O grande

metablito do remifentanil o G90291A que 800-4.000 vezes
menos potente que o frmaco original. O efeito das esterases
sobre o remifentanil causa menor variabilidade nos parmetros
Associao de Anestesia Inalatria e Anestesia Venosa

111

farmacocinticos entre pacientes e estes parmetros so pouco

alterados pela idade, obesidade ou insuficincia heptica e renal.
O remifentanil possui uma potncia muito similar ao fentanil.
20 a 30 vezes mais potente que o alfentanil para a injeo em
bolus e 10 a 20 vezes para infuses contnuas. Em outras palavras, remifentanil 1,5 g.kg-1 eqipotente a 32 g.kg-1 de alfentanil,
produzindo uma magnitude e durao de analgesia de aproximadamente 10 minutos. Semelhante aos demais agonistas puros
(fentanil, alfentanil e sufentanil) o remifentanil causa analgesia (seu
efeito clinicamente mais importante), reduo da CAM dos anestsicos inalatrios, sinergismo com os frmacos hipnticos e boa estabilidade hemodinmica; em doses superiores a 2 g.kg-1 produz
mnimas alteraes hemodinmicas e em doses superiores a 5 g.kg1
no causa liberao de histamina. Como caracterstica dos
agonistas pode produzir nusea, rigidez muscular, prurido e depresso respiratria. Do mesmo modo, que os outros opiides
seus efeitos so revertidos pela naloxona. A principal caracterstica, que o diferencia dos demais opiides, a durao de efeito
extremamente curta como resultante da sua rpida metabolizao.
Na circulao, remifentanil rapidamente hidrolisado pelas
colinesterases, no especificas, do plasma e dos tecidos (t 1/2?= 12
a 25 minutos), produzindo vrios metablitos inativos.
Devido aos efeitos extremamente curtos do remifentanil as
doses so melhores administradas por infuso contnua. Quando
uma taxa de infuso to alta quanto 2 g.kg-1.min-1 mantida at
a realizao da ultima sutura cirrgica, a ventilao espontnea
recuperada em aproximadamente 7 minutos. O uso deste opiide
tem demonstrado que a dose inicial de remifentanil de 0,2 a 0,3
g.kg-1.min-1 suficiente para atingir a concentrao plasmtica
de aproximadamente 7 ng.ml-1 em poucos minutos. Noventa segundos aps o inicio da infuso de remifentanil deve ser injetado
o hipntico (propofol) e 90 segundos depois o bloqueador
neuromuscular (BNM) e a intubao traqueal (Grfico 1). A desvantagem potencial do remifentanil tambm relacionada sua
curta durao de ao. Com a recuperao rpida o paciente pode
experimentar dor no ps-anestsico e o anestesiologista deve ter
um esquema de analgesia preemptiva. Outro inconveniente a
112

Anestesia Inalatria

possibilidade catastrfica, da interrupo acidental da infuso de

remifentanil, durante a anestesia.
Em suma, o remifentanil possui propriedades farmacocinticas
nicas, tais como: rpido tempo de ao (pequena latncia, similar
ao alfentanil = 1 a 2 minutos) e rpida recuperao, independente
da durao da sua administrao. Com esta ltima propriedade,
torna-se um frmaco de fcil manuseio, tanto em anestesias de
curta durao, mas que requeiram intensa analgesia, quanto para
perodos prolongados sem o anestesiologista preocupar-se com uma
recuperao prolongada17-19.
Grfico 1 - Induo do remifentanil com infuso contnua
(BNM = bloqueador neuromuscular)

Nuseas e vmitos no ps-operatrio

O uso da anestesia intravenosa com propofol a tcnica
preferida se o paciente tem o risco de nuseas e vmitos no psoperatrio. O propofol oferece excelente ao como antiemtico
mesmo em doses sub-hipnticas20. Quando se utilizam os anestsicos inalatrios a incidncia de nuseas e vmitos maior quando comparado aos pacientes que fizeram uso de propofol. Aps a
anestesia inalatria houve maior necessidade do emprego de
antiemticos21.
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113

Proteo de rgos
Atualmente, h estudos mostrando que o pr-condicionamento
farmacolgico capaz de proteger rgos como corao, fgado e
rim dos efeitos deletrios da isquemia e reperfuso. Os anestsicos
inalatrios e opiides so capazes de produzir este pr-condicionamento farmacolgico22-24. O propofol, tambm, pode produzir esta
proteo de rgos, mas, de modo diferente, ou seja, atuando
como antioxidante e varredor de radicais livres. O propofol tem
uma estrutura qumica fenlica similar vitamina E. A varredura
dos radicais de oxignio livre reduz as ligaes sulfdricas nas protenas e inibe a peroxidao lipidca induzida pelo estresse oxidativo,
durante o perodo de isquemia e reperfuso do rgo. Trabalho
experimental encontrou proteo renal com o propofol no episodio
de isquemia e reperfuso causado pelo clampeamento da aorta
acima da bifurcao das artrias renais, durante 30 minutos. A
creatinina plasmtica foi significativamente menor no ps-operatrio do grupo de sunos anestesiados com propofol quando comparado com o grupo anestesiado com sevoflurano25.
Economia
O custo pode ser um importante argumento para o fato de
muitos anestesiologistas preferirem a anestesia balanceada. No
estudo comparando a anestesia venosa total (TIVA) com a
anestesia balanceada com sevoflurano, o custo da TIVA foi maior26. Entretanto, esta vantagem econmica tem de ser avaliada
por meio de mtodos que avaliem o custo/benefcio de cada tcnica, como, por exemplo, a incidncia de nuseas e vmitos psoperatrios, sua rpida recuperao e o bem estar do paciente.
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* Professor Titular do Dept de Anestesiologia da Fac. de Medicina de Botucatu

- UNESP
Responsvel pelo CET do Dept de Anestesiologia da Fac. de Medicina de Botucatu
Presidente da Comisso de Educao Continuada da SBA
Responsvel pelo CET
Presidente da SBA ano 2000
Associao de Anestesia Inalatria e Anestesia Venosa

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