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Agente etiolgico
Bactria helicoidal (espiroqueta) aerbica obrigatria do gnero Leptospira, do qual se
conhecem atualmente 14 espcies patognicas, sendo a mais importante a L. interrogans. A
unidade taxonmica bsica o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares j foram
identificados, e cada um tem o seu hospedeiro preferencial, ainda que uma espcie animal
possa albergar um ou mais sorovares. Qualquer sorovar pode determinar as diversas formas
de apresentao clnica no homem; no Brasil, os
sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni frequentemente esto relacionados aos casos
mais graves.
Dentre os fatores ligados ao agente etiolgico, que favorecem a persistncia dos focos de
leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de variao antignica,
capacidade de sobrevivncia no meio ambiente (at 180 dias) e ampla variedade de
animais suscetveis que podem hospedar o microrganismo.
Sinonmia
Doena de Weil, sndrome de Weil, febre dos pntanos, febre dos arrozais, febre outonal,
doena dos porqueiros, tifo canino e outras. Atualmente, evita-se a utilizao desses termos,
por serem passveis de confuso.
Reservatrios
Os animais sinantrpicos, domsticos e selvagens, so os reservatrios essenciais para a
persistncia dos focos da infeco. Os seres humanos so apenas hospedeiros acidentais e
terminais dentro da cadeia de transmisso. O principal reservatrio constitudo pelos
roedores sinantrpicos, das espcies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus
rattus (rato de telhado ou rato preto) e Mus musculus (camundongo ou catita).
Ao se infectarem, no desenvolvem a doena e tornam-se portadores, albergando a
leptospira nos rins, eliminando-a viva no meio ambiente e contaminando, dessa forma, gua,
solo e alimentos. O R. norvegicus o principal portador do sorovar Icterohaemorraghiae, um
dos mais patognicos para o homem. Outros reservatrios de importncia so: caninos,
sunos, bovinos, equinos, ovinos e caprinos.
Modo de transmisso
A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais infectados. A
penetrao do microrganismo ocorre atravs da pele com presena de leses, da pele
ntegra imersa por longos perodos em gua contaminada ou atravs de mucosas. O contato
com gua e lama contaminadas demonstra a importncia do elo hdrico na transmisso da
doena ao homem. Outras modalidades de transmisso possveis, porm com rara
frequncia, so: contato com sangue, tecidos e rgos de animais infectados, transmisso
acidental em laboratrios e ingesto de gua ou alimentos contaminados. A transmisso
entre humanos muito rara e de pouca relevncia epidemiolgica, podendo ocorrer pelo
contato
com
urina,
sangue,
secrees
e
tecidos
de
pessoas
infectadas.
Perodo de incubao
Varia de 1 a 30 dias (mdia entre 5 e 14 dias).
Perodo de transmissibilidade
Os animais infectados podem eliminar a leptospira atravs da urina durante meses, anos ou
por toda a vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade no homem geral. A imunidade adquirida ps-infeco sorovar-especfica,
podendo um mesmo indivduo apresentar a doena mais de uma vez se o agente causal de
cada
episdio
pertencer
a
um
sorovar
diferente
do
anterior.
Aspectos
clnicos
laboratoriais
Manifestaes clnicas
Por essas razes, importante obter dos casos suspeitos uma histria sobre exposio
epidemiolgica de risco que possa auxiliar o diagnstico clnico da leptospirose. Uma histria
de exposio direta ou indireta a colees hdricas (includas gua e lama de enchentes),
urina de animais infectados ou outros materiais passveis de contaminao, alm de
pacientes provindos de rea de risco da doena, podem alertar o clnico para a suspeita de
leptospirose.
Fase tardia
Em aproximadamente 15% dos pacientes com leptospirose, ocorre a evoluo para
manifestaes clnicas graves, que tipicamente iniciam-se aps a primeira semana de
doena, mas que pode ocorrer mais cedo, especialmente em pacientes com apresentaes
fulminantes. A manifestao clssica da leptospirose grave a sndrome de Weil,
caracterizada pela trade de ictercia, insuficincia renal e hemorragias, mais comumente
pulmonar. Entretanto, essas manifestaes podem se apresentar concomitantemente ou
isoladamente na fase tardia da doena. A sndrome de hemorragia pulmonar caracterizada
por leso pulmonar aguda e sangramento pulmonar macio e vem sendo cada vez mais
reconhecida no Brasil como uma manifestao distinta e importante da leptospirose na fase
tardia. Enquanto a letalidade geral para os casos de leptospirose notificados no Brasil de
10%, a letalidade para os pacientes que desenvolvem hemorragia pulmonar maior que
50%.
A ictercia considerada um sinal caracterstico e tipicamente apresenta uma tonalidade
alaranjada muito intensa (ictercia rubnica) e geralmente aparece entre o 3 e o 7 dia da
doena. A presena de ictercia frequentemente usada para auxiliar no diagnstico da
leptospirose, sendo um preditor de pior prognstico, devido sua associao com a sndrome
de Weil. No entanto, importante notar que manifestaes graves da leptospirose, como a
hemorragia pulmonar e insuficincia renal, podem ocorrer em pacientes anictricos. Portanto,
os mdicos no devem se basear unicamente na presena de ictercia para identificar
pacientes com leptospirose ou com risco de complicaes graves da doena.
O comprometimento pulmonar da leptospirose se expressa com tosse seca, dispneia,
expectorao hemoptica e, ocasionalmente, dor torcica e cianose. A hemoptise franca
denota extrema gravidade e pode ocorrer de forma sbita, levando a insuficincia
respiratria sndrome da hemorragia pulmonar aguda e sndrome da angstia respiratria
aguda (SARA) e bito. Por outro lado, na maioria dos pacientes, a hemorragia pulmonar
macia no identificada at que uma radiografia de trax seja realizada ou que o paciente
seja submetido intubao orotraqueal. Assim, os mdicos devem manter uma suspeio
para a forma pulmonar grave da leptospirose em pacientes que apresentem febre e sinais de
insuficincia respiratria, independentemente da presena de hemoptise.
Alm disso, a leptospirose pode causar uma sndrome da angstia respiratria aguda na
ausncia de sangramento pulmonar. A leptospirose pode causar outros tipos de ditese
hemorrgica, frequentemente em associao com trombocitopenia. Alm de sangramento
nos pulmes, os fenmenos hemorrgicos podem ocorrer na pele (petquias, equimoses e
sangramento nos locais de venopuno), nas conjuntivas e em outras mucosas ou rgos
internos, inclusive no sistema nervoso central. A insuficincia renal aguda uma importante
complicao da fase tardia da leptospirose e ocorre em 16 a 40% dos pacientes.
A leptospirose causa uma forma peculiar de insuficincia renal aguda, caracterizada
geralmente por ser no oligrica e hipocalmica, devido inibio de reabsoro de sdio
nos tbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sdio e consequente perda de
potssio. Durante esse estgio inicial, o dbito urinrio normal a elevado, os nveis sricos
de creatinina e uria aumentam e o paciente pode desenvolver hipocalemia moderada a
grave. Com a perda progressiva do volume intravascular, os pacientes desenvolvem
insuficincia renal oligrica, devido azotemia pr-renal. Nesse estgio, os nveis de potssio
comeam a subir para valores normais ou elevados. Devido perda contnua de volume, os
Exames inespecficos
Exames iniciais e de seguimento hemograma e bioqumica (ureia, creatinina, bilirrubina
total e fraes, TGO, TGP, gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na+ e K+). Se necessrio,
tambm devem ser solicitados: radiografia de trax, eletrocardiograma (ECG) e gasometria
arterial. Nas fases iniciais da doena, as alteraes laboratoriais podem ser inespecficas.
Alteraes mais comuns nos exames laboratoriais, especialmente na fase tardia da doena:
elevao das bilirrubinas totais com predomnio da frao direta, pode atingir nveis
elevados;
plaquetopenia;
leucocitose, neutrofilia e desvio esquerda;
gasometria arterial mostrando acidose metablica e hipoxemia;
aumento de ureia e creatinina;
potssio srico normal ou diminudo, mesmo na vigncia de insuficincia renal aguda
(potssio elevado pode ser visto ocasionalmente e, nesse caso, indica pior prognstico);
creatinoquinase (CPK) elevada;
transaminases normais ou com aumento de 3 a 5 vezes o valor da referncia (geralmente
no ultrapassam a 500 UI/dl), podendo estar a TGO (AST) mais elevada que a TGP (ALT);
anemia normocrmica: a observao de queda nos nveis de Hb e Ht durante exames
seriados;
sem exteriorizao de sangramentos; pode ser indcio precoce de sangramento pulmonar;
fosfatase alcalina (FA) e gama glutamil transferase (GGT) normais ou elevadas;
atividade de protrombina (AP) diminuda ou tempo de protrombina (TP) aumentado ou
normal;
baixa densidade urinria, proteinria, hematria microscpica e leucocitria so frequentes
no exame sumrio de urina;
lquor com pleocitose linfomonocitria ou neutroflica moderada (abaixo de 1.000
clulas/mm3, comum na 2 semana da doena, mesmo na ausncia clnica da evidncia de
envolvimento menngeo); pode haver predomnio de neutrfilos, gerando confuso com
meningite bacteriana inespecfica;