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Anglica Ferreira Fonseca1, Felipe Rangel de Souza Machado2, Vera Joana Bornstein3, Roseni Pinheiro4
Doutoranda do Programa de Sade Pblica da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Professora-Pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV) da Fiocruz. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail:
afonseca@fiocruz.br
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Doutor em Sade Coletiva. Pesquisador em Sade Pblica na EPSJV/Fiocruz. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: felipemachado@
fiocruz.br
3
Doutora em Sade Pblica. Professora-Pesquisadora da EPSJV/Fiocruz. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: vejoana@fiocruz.br
4
Doutora em Sade Coletiva. Professora Adjunto do Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: rosenisaude@uol.com.br
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RESUMO: Este artigo apresenta resultados de uma pesquisa qualitativa que analisa as caractersticas do processo de avaliao
relacionado ao trabalho do agente comunitrio de sade. A investigao foi desenvolvida em trs municpios, tendo nela participado
agentes de sade, seus supervisores e gestores da Ateno Primria com os quais foram realizadas entrevistas semiestruturadas e
grupos focais. A discusso foi organizada com base na anlise de contedo e apoiada na noo de processo de trabalho em sade.
Foram compostas quatro categorias: minimizao da carga de trabalho, produtivismo, controle de agravos e superviso. Estas
apontam o predomnio de prticas de avaliao, que enfatizam o alcance de resultados quantitativos, sobretudo relativos s metas de
cobertura e realizao de atividades com enfoque biomdico. As concluses sinalizam a importncia de pensar as limitaes deste
tipo de prticas avaliativas difundidas na Ateno Primria e de elaborar proposies terico-metodolgicas que contribuam para o
componente educativo do trabalho do agente comunitrio.
DESCRITORES: Agente comunitrio de sade. Avaliao em sade. Sade da famlia. Educao em sade.
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INTRODUO
No Brasil, o enfoque da Ateno Primria
Sade (APS) assume a Sade da Famlia como
principal estratgia de reorientao do modelo
de ateno. Elementos considerados estruturais e
funcionais da APS, tais como basear-se na famlia
e na comunidade, desenvolver aes intersetoriais,
implementar gesto otimizada o que inclui a
avaliao e oferecer recursos humanos apropriados so tambm centrais na Estratgia Sade da
Famlia (ESF), que, tal como proposto para a APS,
organiza-se a partir de uma perspectiva coletiva,
constituda pela lgica da territorializao.
Em relao aos recursos humanos apropriados, para a APS, prope-se a composio de
equipes multiprofissionais, operando um deslocamento em relao nfase anterior no cuidado
exclusivamente mdico e incluindo na equipe os
trabalhadores comunitrios de sade. Internacionalmente, foi a partir do relatrio da Conferncia
de Alma Ata, que as experincias com trabalhadores comunitrios ganharam maior impulso e foram
institucionalizadas. Neste momento, estes agentes
eram frequentemente leigos e tinham atuao supervisionada por profissionais de nvel superior.1
No Brasil, diversos autores2-3 ressaltam a
importncia, ainda nos anos 1970, das mulheres
agentes de sade ligadas s instituies religiosas, cuja atuao era permeada pelas concepes
do Movimento Popular em Sade e se orientava
no sentido de reconfigurar as relaes entre os
profissionais de sade e as classes populares. No
contexto governamental, encontramos as primeiras experincias de trabalho de agentes de sade
nos anos de 1980, no mbito do projeto Devale
(Projeto de Expanso de Servios Bsicos de Sade
e Saneamento em rea Rural, Vale do Ribeira), um
brao do Programa de Interiorizao das Aes
de Sade e Saneamento (PIASS), em So Paulo.4
Estes trabalhadores eram recrutados na prpria
comunidade em que moravam e passavam a ser
responsveis por atividades comunitrias e de
ateno individual sade com as mesmas caractersticas das experincias internacionais, ou seja,
trabalhadores leigos desenvolvendo atividades
supostamente de baixa complexidade.
No final dos anos 1980, o governo do Cear
desenvolveu uma experincia cujos resultados
foram tomados como a base para a expanso e
organizao, em 1991, do Programa Nacional de
Agentes Comunitrios de Sade. Desse modo
superava-se o carter local dessas experincias
que passaram a um outro patamar de institucio-
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ASPECTOS METODOLGICOS
O presente estudo apresenta parte dos
resultados da pesquisa Estudos multicntricos
integradores sobre tecnologias avaliativas de
integralidade em sade na ateno bsica, desenvolvido em parceria entre o Laboratrio de
Pesquisa sobre Prticas de Integralidade em Sade/Instituto de Medicina Social - Universidade
do Estado do Rio de Janeiro (Lappis/IMS/UERJ)
e a Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz), com
financiamento do CNPq.
A pesquisa de campo foi realizada entre os
meses de maro e julho de 2007 em trs municpios
com perfis diferentes: Rio Branco-AC (300.000 hab.
e cobertura da ESF de 26,8%), Cuiab-MT (550.000
hab. e cobertura de ESF de 26,5%) e Pira-RJ (25.000
hab. e cobertura da ESF de 100%). Teve como base
um desenho metodolgico que emprega tcnicas
qualitativas de pesquisa social. Utilizamos a anlise de contedo14 para o tratamento dos dados
coletados, incorporando o conceito de inferncia, ou seja, afirmando o exerccio de ir alm da
descrio das falas, no sentido de interpret-las.
Fundamentalmente, o propsito da anlise de contedo, bem como o de outras tcnicas da pesquisa
qualitativa, atingir um nvel mais profundo das
falas, ultrapassando os sentidos manifestos do material.15:308 Na presente pesquisa o movimento de
ultrapassar os sentidos manifestos foi realizado a
partir da composio de categorias temticas, tendo em vista relao entre a avaliao do trabalho
do ACS, e os sentidos mais recorrentes no material
e atribuveis s prticas de avaliao.
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Em relao s tcnicas de coleta de dados, realizamos entrevistas e grupos focais. Foi utilizado
um roteiro para as entrevistas semiestruturadas.
Entrevistaram-se ACSs, enfermeiros supervisores
dos ACS e gestores da ateno bsica. A segunda
tcnica, grupo focal, foi adotada por permitir, a
partir das trocas efetivadas nas interaes grupais,
captar compreenses, percepes, crenas e atitudes sobre um tema. Para que no houvesse relaes
hierrquicas os grupos focais foram realizados
somente com ACSs.
O roteiro das entrevistas continha questes
abertas sobre os seguintes assuntos: a compreenso do papel do trabalho do ACS na APS; as formas
de avaliao do trabalho do ACS e sua relao com
a superviso; e a compreenso sobre a dimenso
educativa e as expectativas frente aos objetivos da
APS nas localidades pesquisadas. Para os grupos
focais foram propostas discusses em torno de
situaes: 1) contradio entre vises o morador
entende que ele tem um problema de sade que a
equipe de sade do PSF no ratifica; 2) o morador
tem um problema de sade diagnosticado pela
equipe mas que negado por este usurio; e 3)
a equipe de sade e o morador esto de acordo
com a existncia de um problema de sade, mas
a unidade no dispe das formas de resolv-lo ou
dar o encaminhamento. Propunha-se aos grupos
um exerccio de memria, recordando e debatendo
as situaes com este delineamento e a atuao
educativa. Aps essa etapa que propunha colocar em evidncia o trabalho educativo, dava-se
seguimento discusso abordando diretamente
as diversas formas como o trabalho do ACS era
avaliado. Os objetivos e temas de debate eram: 1)
como voc percebe que seu trabalho avaliado?
buscava-se os contextos e as formas concretas;
2) o que valorizado no seu trabalho?; e 3) o que
voc acha que deveria ser valorizado?
A preparao do material para a anlise
consistiu na transcrio de todas as entrevistas e
grupos focais. Entrevistou-se cinco supervisores
do PSF, trs gestores municipais,cinco gestores AB,
oito ACS, e sete grupos focais com ACS.
A partir da leitura do material coletado e com
base na literatura consultada, construmos uma
tipologia dos elementos constitutivos do campo de
pesquisa. Assim, este artigo tratar analiticamente
do tema como o trabalho do ACS avaliado?
Para efeito de exposio, e como garantia
de anonimato, optamos por apresentar e discutir
indistintamente as experincias observadas nas
cidades pesquisadas. A nica diferenciao apre-
sentada ser entre os grupos profissionais entrevistados. Ressalta-se que a pesquisa foi aprovada
no Comit de tica em Pesquisa do IMS/UERJ
(n 22/2006) e que os entrevistados assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
seguindo as determinaes do Conselho Nacional
de tica em Pesquisa.
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atentarmos aos treze princpios operacionais, citados no referido texto e dos quais so derivados os
critrios, percebemos a centralidade ocupada por
itens que remetem cobertura, cadastramento e
alimentao do sistema de informaes.
Ao mesmo tempo em que existem procedimentos de avaliao baseados nos critrios
anteriormente descritos, ou seja, fundamentados
em uma racionalidade orientada pela relao
objetividade-quantificao, a partir da fala dos supervisores, foi possvel entender que a apreciao
do trabalho do ACS feita a partir de elementos
pouco precisos (e no explcitos) como a realizao
da escuta ao paciente, a abordagem utilizada
ou, simplesmente, humanizao. A perspectiva de aprimoramento da avaliao, na fala dos
supervisores entrevistados, deveria centrar-se
exatamente nesta dimenso pessoal.
Acho que uma pessoa que tem um comprometimento, que gosta do que faz, n? Nem sempre aquele
que chega pra gente no final do ms com todos os dados
excelentes um bom ACS. s vezes, faz a visita domiciliar, mas no tem um comprometimento. Faz porque tem
que apresentar um dado no final do ms. Ento, aquele
que se compromete, aquele que gosta de se envolver com
atividades educativas, se envolve com a Unidade, com a
equipe tcnica, com o mdico, enfermeiro, que interage
com todo mundo e no aquela pessoa que simplesmente
tem todos os dados 100% (supervisor de ACS).
Se pensada em termos conceituais, esta
prtica no poderia ser considerada como uma
avaliao. A ideia de avaliao deve incluir ao
menos duas caractersticas24. A primeira seria a
coleta sistemtica de informaes sobre o trabalho realizado e os resultados obtidos; a segunda
consistiria na elaborao de julgamentos sobre o
material coletado, visando subsidiar o processo
de tomada de decises. Assim, a prtica avaliativa, na forma como realizada pela superviso,
s assume o contedo do conceito de avaliao
se pensada pela sua segunda caracterstica: o
julgamento.
Ao no privilegiar a dimenso coletiva para
a definio de seus padres e critrios, bem como
para o compartilhamento de seus resultados, esta
forma de avaliar personaliza duplamente a avaliao, ao sustentar seus referenciais na perspectiva
pessoal do avaliador e ao focalizar a atuao do
indivduo dissociado do processo de trabalho da
equipe. Experincias de avaliao com esse contorno fragilizariam o papel formativo, cujo sentido
seria avaliar o valor intrnseco ou extrnseco do
objeto no intuito de melhor-lo,25 o que implicaria
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Jul-Set; 21(3): 519-27.
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CONSIDERAES FINAIS
Em decorrncia da anlise realizada na pesquisa, destacamos a perspectiva da avaliao do
trabalho do ACS como uma prtica social que se
conforma em um espao de superposio entre
trs processos no consolidados, relativamente
recentes e ainda em disputa. Tais processos seriam
o enfoque de APS implementado no Brasil, o perfil
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REFERNCIAS
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knowledge agents in a pluralistic environment: what
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a Ateno Primria Sade: desafios para a
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Jul-Set; 21(3): 519-27.
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