Problema 02: Mdulo 401 Transtornos mentais e de comportamento

Objetivos:
1)Revisar a anatomia funcional do SNC relacionado ansiedade e medo.
2)Discutir Transtorno do pnico (diagnstico diferencial= focar nos distrbios da ansiedade).
3)Discutir fobias como um diagnstico diferencial.
Referncias: Compndio de Psiquiatria Kaplan; Clnica Psiquitrica USP.

Neurobiologia da ansiedade e do medo

- Medo e ansiedade tem funo adaptativa para que um perigo sinalizado possa
desencadear uma resposta apropriada.
Estratgias de defesa e enfrentamento
- Quando existe um perigo e necessrio definir a reao a ele.
- A resposta depende da intensidade e da distncia do estmulo nocivo. Podendo ser
divididos em:
Potencialmente perigosos; perigosos, porm distantes; perigosos e prximos.
- Os circuitos ativados variam de acordo com essas variveis:
Estruturas neurais envolvidas nos circuitos de relacionados a estmulos
potencialmente perigosos ou perigosos e distantes (ansiedade e medo
ansiedade antecipatria):
o Giro do cngulo, crtex pr-frontal, ncleo mediano da rafe, rea septal,
hipocampo.
o Resposta condicionada
Estruturas envolvidas na resposta a perigos prximos ou muito intensos (reao
ativa de defesa, pouco elaborada e de execuo rpida semelhante a crises de
pnico):
o Sistema cerebral aversivo:
Substncia cinzenta periaquedutal dorsal
Amigdala
Hipotlamo medial
o Resposta incondicionada
o Ativao do sistema cerebral aversivo produz intensas respostas motoras
e neurovegetativas (aumento da PA, piloereo, taquicardia, taquipneia,
exoftalmia)
- A medida que estmulos mudam, tornando-se mais ameaadores os circuitos
responsveis por respostas condicionadas de medo so inibidos e circuitos envolvidos
em reaes defensivas com baixo nvel de regulao e organizao so ativados.
- A amgdala e o hipotlamo medial parecem funcionar como uma interface que dirige
os estmulos para acionar os circuitos neurais mais adequados.
- A amgdala recebe informaes sensoriais diretamente das estruturas do tronco
cerebral e do tlamo sensorial, permitindo, com isso, uma rpida resposta a estmulos
potencialmente perigosos:
A informao sensorial para o estmulo condicionado atravessa o tlamo
anterior at o ncleo lateral da amgdala, sendo, ento, transferido para o ncleo
central da amgdala.

O ncleo central da amgdala atua como ponto central para disseminao

de informaes, que ento coordenam as respostas autonmicas e
comportamentais.
Vias eferentes do ncleo central da amgdala possuem diferentes destinos:
o ncleo parabraquial, produzindo aumento no ritmo respiratrio;
o ncleo lateral do hipotlamo, ativando o sistema nervoso
simptico e causando ativao autonmica e descarga simptica;
o locus ceruleus, resultando em um aumento da liberao de
norepinefrina com consequente aumento na presso arterial,
freqncia cardaca e resposta comportamental ao medo;
o ncleo paraventricular do hipotlamo, causando aumento na
liberao de adrenocorticides; e
a substncia cinzenta periaquedutal, responsvel por respostas
comportamentais adicionais, incluindo comportamentos de defesa e
paralisia postural.
- Alm disso, a amigdala tambm recebe aferncias de regies corticais responsveis
pelo processamento e avaliao da informao sensorial crtex somotosssensorial,
crtex pr-frontal, e nsula.

Sistema de inibio comportamental septo-hipocampal

- Resposta condicionada
- Funo bsica: compara o estmulo sensorial multimodal real que chega ao
hipocampo com previses geradas a partir familiaridades estocadas na memria.
- Se houver discrepncia entre a realidade e a previso ou se o estmulo for
considerado muito aversivo comportamentos em andamento so inibidos e aumenta-se a
ateno direcionada ao ambiente.
- Aferncias: crtex sensorial por meio do crtex temporal e formao hipocampal.
ativado por estmulos novos e desconhecidos ou pela antecipao de punio. ansiedade
antecipatria.
- Modulada por projees ascendentes noradrenrgicas e serotoninrgicas. NA:
aumenta o nmero de informaes comparadas por minuto. 5HT: cria um vis de seleo pransiedade.

Locus ceruleus e estado de alerta

- O estresse (fatores intrnsecos hipoglicemia, hipovolemia, hipotenso - ou
extrnsecos estresse ambiental e ameaas) ativa o Locus ceruleus aumenta a liberao de
noradrenalina nos seus locais de projeo que incluem a amgdala, o crtex pr-frontal e o
hipocampo.
- Necessidade de estmulos ameaadores para ativao importante, no somente
situaes novas ou desconhecidas.
- Contribui para a estimulao do sistema nervoso simptico e do eixohipotlamo-hipfise-adrenal (que aumenta a secreo de cortisol).
- Ativao intensa do sistema noradrenrgico inibe o funcionamento do crtex prfrontal. favorece respostas inatas em detrimento de comportamentos baseados em
planejamento e cognio.
Eixo amigdala-hipotlamo-substncia cinzenta periaquedutal
- Sistema executivo do medo: comea na amigdala hipotlamo anterior e medial
descende para a SCP.
- Deflagra as reaes de congelamento, luta e fuga e reaes autonmicas.
- SCP apresenta atividade autoexcitatria intrnseca e sofre inibio tnica de projees
serotoninrgicas. Essas projees diminuem a probabilidade de que reaes
comportamentais sejam desencadeadas.
SCP est ligado a ataques de pnico.

Transtorno do pnico
- Ataques de pnico: perodos de medo, apreenso ou desconforto intensos que surgem
inesperadamente e tm um pico em at 10 minutos aps o incio dos sintomas.
- O DSM V classifica ataque de pnico:
A) Um perodo definido de medo ou desconforto intenso no qual quatro ou mais dos
seguintes sintomas aparecem:
Palpitaes ou frequncia cardaca acelerada
Sudorese
Tremores
Sensao de falta de ar ou asfixia
Sensao de sufocao
Dor ou desconforto torcico
Nusea ou desconforto abdominal
Sensao de tontura, instabilidade ou de desmaio
Desrealizao ou despersonalizao
Medo de perder o controle ou enlouquecer
Medo de morrer
Parestesias
Calafrios ou ondas de calor
- No transtorno do pnico o paciente experimenta ataques inesperados e recorrentes
seguidos de pelo menos um ms de preocupaes persistentes sobre a possibilidade de ter
outros ataques (ansiedade antecipatria), preocupaes sobre as consequncias dos ataques
ou mudanas de comportamento significativas (esquiva fbica) relacionadas aos ataques.
- Agorafobia: comportamentos de esquiva, que aparecem quando a pessoa se encontra
em situaes ou locais dos quais seria difcil ou embaraoso escapar ou mesmo receber
socorro se algo de errado acontecesse.

Esquiva de situaes que possam desencadear ataques de pnico. Medo de ter medo

Epidemiologia
- Mais comum em mulheres, proporo de 3:1. Sem agorafobia 2:1.
- Inicia geralmente na terceira dcada de vida.

Etiologia
Fatores biolgicos
- Existem conexes recprocas entre a amigdala, o tlamo, o crtex pr-frontal, nsula e
crtex somatossensorial. No TP existe um dficit nessas vias de processamento corticais,
resultando em um erro no processamento de informaes sensoriais levando a uma ativao
inapropriada dessa rede do medo atravs de estmulos excitatrios errneos para a
amgdala.
Sistema noradrenrgico
- Efeitos centrais da NA: receptores alfa1 e beta1 adrenrgicos, receptores pssinpticos.
-Receptores pr sinpticos alfa2 adrenrgicos: importantes para um feedback negativo
-> inibem a liberao de NA ou de outros neurotransmissores na fenda.
Antagonistas alfa-2: induzem a ansiedade
Agonistas alfa-2: diminuem a ansiedade.
- Neurnios adrenrgicos recebem aferncia excitatrias (glutamato) e inibitrias
(serotonina, gaba). os trs sistemas de neurotransmissores de interconectam no
neurnio adrenrgico.
- Parece que o sistema noradrenrgico modula mais uma dimenso geral de
excitabilidade autonmica e do SNC e apenas indiretamente a deflagrao de crises de
pnico.
Sistema serotoninrgico
- Neurnios concentrados na rafe do tronco cerebral.
- Mandam projees para a amgdala e crtex e substncia cinzenta periaquedutal.
Projees para o crtex e amigdala: facilitaria reaes mais complexas e
organizadas de medo condicionado.
Projees para a SCP: inibiria reaes desorganizadas e rpidas inatas (ataques
de pnico).
- Ao antipnico dos antidepressivos serotoninrgicos deve-se a facilitao da via nos
receptores da SCP.
Sistema gabrgico
- Sugere-se uma diminuio da sensibilidade central dos receptores gabargicos.
-Menor densidade de receptores em reas envolvidas com a ansiedade: crtices
orbitofrontla e temporal e nsula.
Teorias (falado pela tutora):
Hiperexcitabilidade dos receptores de CO2 no tronco cerebral
Hereditariedade
Personalidade perdisponente a desenvolver o transtorno
Modelo cognitivo comportamental
- Um estmulo neutro gera uma resposta de medo e sintomas espontneos de pnico.

- Esse estmulo pode ser tanto exterior (lugares cheios) quanto interior (sensaes
corporais benignas so interpretadas catastroficamente uma palpitao pode ser
interpretada como um ataque cardaco).
- A esquiva de situaes que levem a esses estmulos pode aliviar a ansiedade e levar
ao desenvolvimento de sintomas agorafbicos por um mecanismo de reforo negativo.
Teorias psicanalticas
- Defesa mal sucedida contra impulsos ansiognicos. O que antes era uma ansiedade
leve passa a ser uma sensao muito grande de apreenso acompanhada de sintomas
somticos.
- Separao parenteral e morte de parentes (principalmente antes dos 17 anos)
Separaes traumticas na infncia afetam o desenvolvimento do snc de tal modo que elas
ficam mais susceptveis a ansiedade na vida adulta.
- O pacientes com SP tem mais episdios estressantes na vida. Particularmente perdas.
Gentica
- Fatores gnicos e herdabilidade estimada entre 30 a 70%.

Quadro clnico e diagnstico

- O primeiro ataque espontneo. Pode ser deflagrado por situaes de esforo fsico,
atividade sexual, ou drama emocional moderado.
- O ataque comea com um perodo de 10 minutos em que os sintomas tem rpida
intensificao. Dura de 20 a 30 min.
- Principais sintomas mentais: medo extremo e catstrofe iminente, alm de confuso.
Comum o medo de morrer de ataque cardaco.
Exame do estado mental: ruminao, dificuldade de falar, comprometimento da
memria, despersonalizao.
- Principais sintomas fsicos: taquicardia, dispneia, sudorese. 20% tem sncope durante
o ataque. A hiperventilao pode causar alcalose e problemas adicionais.
- Entre os ataques: ansiedade antecipatria.
- A presena de agorofobia frequente mente complica o quadro.
Agorafobia: medo ou esquiva do paciente de situaes em que o escape pode ser
difcil ou embaraoso ou em que ajuda no est prontamente disponvel.
Pode levar a consequncias srias na qualidade de vida.
- O CID-10 considera a agorafobia um diagnstico separado.
Critrios diagnsticos DSM IV
- O paciente experimenta ataques de pnico inesperados e recorrentes: Diagnstico de
crise de pnico (l em cima).
- Os ataques so seguidos dos seguintes sintomas por um ms ou mais:
Preocupao persistente sobre ter ataques de pnico adicionais.
Preocupaes sobre as implicaes do ataque e das suas consequncias.
- Os ataques de pnico no podem ser consequncia de uma substncia ou de uma
condio mdica geral ou ser melhor explicado por outros transtornos psiquitricos.
Comorbidades
- Transtornos de ansiedade: Transtorno de ansiedade social, transtorno de ansiedade
generalizada, fobia especfica, transtorno de estresse ps-traumtico.
Transtornos mais frequente: depresso (38%), fobia social (1/3).
- Depresso.

- Abuso ou dependncia de substncias.

Diagnstico diferencial
Doenas orgnicas: Infarto do miocrdio, epilepsia do lobo temporal, AVE, angina, HAS, ...
(ver melhor)
Fobia social e especfica
Fobia: medo irracional que provoca esquiva consciente do objeto, atividade ou
situao especfica. A reao fbica acarreta uma perturbao da capacidade funcional do
indivduo.
- Caracterizadas por severa ansiedade quando a pessoa exposta a uma objeto ou
situao ou quando prev a exposio a tais situaes.
- Fobia social:Medo excessivo de humilhao ou embarao em vrios contextos
sociais.
- Difcil diagnstico se o TP tiver crises em situaes sociais.
- Ponto crucial: TP teme a ocorrncia de novas crises, j na Fobia social o pciente teme
a exposio e avaliao social, principalmente a possibilidade de ser humilhado ou
envergonhado.
- Se houver os dois tipos de medo, os dois diagnstico so feitos.
Ansiedade generalizada
- Necessrio a preocupao excessiva e sem controle com estressores e atividades
cotidianas variadas e no apenas com a possibilidade de ter um ataque de pnico.

Tratamento
- Cinco reas exigem ateno o tratamento: ataques de pnico completos e
incompletos; ansiedade antecipatria; medos fbicos relacionados ao TP; bem estar geral;
incapacidade.
Tratamento farmacolgico
- No ensaios clnicos 20 a 40% persistem sintomticos apesar do tratamento adequado.
-Fatores relacionados a resposta ruim ao tratamento:
Durao mais longa da doena
Gravidade maior na linha de base
Esquiva agorafbica
Medos hiponcodrcos intensos
Visitas frequentes a servios de emergncia.
Comorbidades psiquitricas
Desemprego
Demora na resposta medicao;
Pouca adeso TCC.
- Recomendaes para o tratamento medicamentoso do transtorno de pnico:
Tratamento agudo de ataques de pnico:
o Benzodiazepnicos: Alprozolam; Clonazepam
Tratamento continuado:
o ISRS:
Citalopam, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,
sertralina
o IRSN: Venlafaxina
o Benzodiazepnicos: Alprozolam; Clonazepam.

Tratamentos de primeira linha

Inibidores seletivos da recaptura da serotonina
- Maior eficcia no transtorno do pnico: Citalopram, escitalopram, Fluvoxamina,
fluoxetina, paroxetina, sertralina.
- Iniciar com uma dose menor e ir aumentando ou iniciar associado a um
benzodiazepnico (para diminuir os efeitos iniciais da droga).
- Vantagens:
Sem risco de dependncia
Boas evidncias em ensaios contorlados.
Efeitos colaterais favorveis em relao a outros antidepressivos
- Desvantagens:
No incio existe aumento da ansiedade, pode levar a piora das crises.
Latncia de 2-6 semanas
Efeitos colaterais: nuseas, inquietao, perda ou ganho de peso, disfunes
sexuais.
Inibidores seletivos da recaptura de serotonina-noradrenalina
- Venlafaxina
- Vantagens:
Sem risco de dependncia
Eficaz
Segurana quanto a super dosagem
- Desvantagens:
Risco inerentes a ativao noradrenrgica: hipertenso, arritmia em doses
maiores.
Latncia de efeito entre 2-6 semanas.
Mesmos efeitos colaterais, incluindo a piora inicial.
Benzodiazepnicos
- Alprazolam, clonazepam.
- Pode ser usado em conjunto com antidepressivos no incio do tratamento.
Vantagens:
Efeito ansioltico comea quase imediatamente
No tem piora ao inicio do tratamento
Desvantagens
Efeitos colaterais: sedao, tontura, aumento do tempo de reao. Pode afetar as
funes cognitivas.
Podem levar a dependncia
- Contra indicao: transtornos por uso de substncias; comorbidade depressiva
contra indicao de monoterapiacom BZD; abuso de BDZ, de lcool ou outras drogas e
transtorno de personalidade.
Antidepressivos tricclicos
- Clopramina e imipramina.
- Dose deve ser titulada lentamente.
- No tem diferena de eficcia com os ISRS, mas apresenta mais efeitos colaterais.
Vantagens:
Sem risco de dependncia
Desvantagens:
Latncia do efeito

Efeitos colaterais: ganho de peso, hipotenso ortosttica, disfuno sexual,

sintomas gastrointestinais e cardiovasculares.

Tratamento de segunda ou terceira escolha

Inibidores da monoamino-oxidase (IMAO)
- Tranilcipromina.
- Usada em pacientes que no tiveram resposta com as outras escolhas e TCC.
- Tem interao com outros medicamentos (No pode usar junto com o
antidepressivo. Esperar duas semanas para iniciar o IMAO, pois pode piorar o
quadro psiquitrico. Sndrome serotoninrgica)
- Pode levar a efeitos colaterais graves como crises hipertensivas.
Combinaes
- BDZ+ Antidepressivo tricclico.
- Tricclico + seletivo.
Tempo de terapia
- No existe um consenso, mas indica-se no mnimo o perdo de 12 a 24 meses.
Tratamento no farmacolgico
- Pode ser o nico tratamento em casos leves.
Terapia cognitivo-comportamental
Psicoeducao: informaes sobre o transtorno e funo da terapia.
Tcnicas para lidar com ansiedade: incluindo tcnicas de relaxamento, controle
da respirao.
Tcnicas cognitivas: correo de pensamentos distorcidos que levam
interpretao catastrfica de estmulos benignos.
Tcnicas de exposio: exposio a situaes que geram ansiedade; superao
de sintomas agorafbicos expondo o paciente progressivamente a situaes que
tenha evitado.

Prognstico
- 50% apresenta melhora significativa do transtorno. 30% pode entrar em remisso
com tratamento adequado.