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MANUAL DE ROTINAS
TRABALHO DE PARTO
I. Admisso:
A paciente para ser admitida ao Centro Obsttrico (CO) dever ser previamente avaliada na
sala de exames, onde sero feitos uma anamnese sucinta e exame clnico para diagnostico do
trabalho de parto ou outro diagnstico que demande internao. Esta avaliao dever ser feita
pelo mdico interno e/ou residente plantonista que dever preencher e assinar o laudo para
emisso de AIH, de forma legvel, colocando ainda o nmero do seu CRM ou apondo o seu
carimbo. O interno e/ou residente dever preencher ainda os dados de identificao na folha de
acompanhamento obsttrico e a anotao inicial no Partograma.
A realizao de enteroclisma s dever ser prescrita quando o plantonista perceber a presena
de fezes na ampola retal.
O carto da gestante, bem como todos os resultados de exames que ela portar, devero ser
anexados ao seu pronturio.
II. Centro Obsttrico:
Ao chegar ao CO a paciente dever passar por uma anamnese completa e devero ser
solicitados os exames laboratoriais de rotina: VDRL para todas as pacientes e Teste Rpido para
HIV, para aquelas que no estiverem com o resultado da sorologia para HIV do pr-natal. As
pacientes com tipagem sangunea desconhecida tambm devero, imediatamente, serem
submetidas a este exame. Estes exames devero ser solicitados e realizados em carter de
urgncia. Outros exames que se fizerem necessrios sero tambm solicitados imediatamente.
Estes procedimentos devero ser realizados pelos internos e/ou residente do planto.
A assistncia ao trabalho de parto dever incluir vigilncia constante de enfermagem e
avaliao mdica peridica que inclua: aferio da dinmica uterina, presso arterial e pulso
maternos e, ainda, ausculta dos BCF pelo menos de 30/30 minutos, toque vaginal de 1/1 hora ou
mais amide, se houver justificativa. Nas pacientes com bolsa rota os toques devero ser
reduzidos ao nmero mnimo possvel. Todas as avaliaes devero ser anotadas na folha do
Partograma e na folha de evoluo.
Amniotomia: s dever ser realizada com a paciente em fase avanada do trabalho de parto,
com dilatao cervical de, pelo menos, seis centmetros, com apresentao insinuada e durante
a contrao. Este procedimento poder ser realizado, a qualquer momento, quando houver
necessidade de se avaliar o lquido amnitico, no DPP e no polidrmnio.
Medicaes: a paciente dever receber o mnimo possvel de medicaes. Os sedativos e
opicios devero ter uso muito restrito e seu uso deve ser justificado no pronturio. Podero ser
usados analgsicos comuns, tais como dipirona, buscopan, etc. e antibiticos, quando
necessrios. A infuso de solutos fica a critrio do mdico plantonista. O trabalho de parto
poder ainda ser conduzido com ocitocina, na vigncia de prolongamento excessivo e/ou
atividade uterina diminuda ou quando se necessita ultimar o parto com rapidez.
Intercorrncias: as pacientes que apresentarem alguma intercorrncia devero ser assistidas
conforme o protocolo de condutas, para cada uma delas, constante deste manual.
ABORTAMENTO
Conceito: a interrupo da gestao antes de atingida a 20 semana.
Classificao:
1. Abortamento evitvel ou ameaa de abortamento: sangramento trans-vaginal, em
gestante de menos de 20 semanas, com orifcio cervical interno fechado e embrio ou
feto vivo e vivel ao ultra-som.
Conduta: repouso fsico, psquico e sexual. Medicao sintomtica, antiespasmdicos, se
necessria. Reavaliao clnica e ultra-sonogrfica quinzenal, acompanhamento
ambulatorial.
2. Abortamento inevitvel: gestao de menos de 20 semanas com sangramento transvaginal, orifcio cervical interno dilatado, com ou sem partes embrionrias/fetais no canal
cervical.
Conduta: em gestaes at 14 semanas completar o esvaziamento uterino por
curetagem ou AMIU. Em gestaes acima de 14 semanas fazer induo com misoprostol
e completar o esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem, se necessrio.
3. Abortamento incompleto: presena de restos placentrios intra-tero, aps a expulso
espontnea ou induzida do concepto.
Conduta: completar o esvaziamento uterino com AMIU ou curetagem.
4. Abortamento retido: morte do embrio/feto sem que ocorra sua expulso do tero.
Conduta: em gestaes at 14 semanas fazer dilatao e esvaziamento uterino por AMIU
ou curetagem. Em gestaes de mais de 14 semanas fazer induo com misoprostol e
completar o esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem, se necessrio.
Observaes:
1. aps o esvaziamento uterino, atentar para o tipo de fator Rh materno e fazer
imunoglobulina anti Rh, antes da alta, se a paciente for Rh negativo, com teste de
Coombs indireto negativo.
2. Todo material biolgico proveniente de abortamento dever ser encaminhado para exame
antomo-patolgico.
Prescrio ps Curetagem Uterina
Ps-curetagem imediata:
i. Dieta zero at 4 horas aps o ato cirrgico e livre aps.
ii. Soluto glicosado 1.000 ml EV
iii.
Buscopan - 1 comp. ou 40 gotas VO de 6/6 horas
Abortamento infectado:
. Acrescentar:
iv.
Clindamicina 600 mg EV de 6/6 horas
v.
Gentamicina 80 mg EV de 8/8 horas
PRENHEZ ECTPICA
I - TIPOS
- Tubria: 98 a 99 % das ectpicas (as istmo-ampulares correspondem a 95 a 99 % das tubrias)
- Ovariana: 0,2 a 0,9 %
- Abdominal : 0,03 a 1 %
- Cervical : 0,1 a 0,2%
II - CAUSAS
- DIP
- Cirurgias anteriores
- DIU
- Endometriose
- Mal-formaes tubrias
III - EVOLUO
A - Abortamento tubrio
B - Rotura tubria (4-12 sem)
C - Resoluo espontnea
D- Desenvolvimento do ovo at viabilidade fetal (raro, sendo que 1/3 tem malformao grave)
E - Degenerao molar ou coriocarcinomatosa
IV - DIAGNSTICO
A - Clnico:
- Dor abdominal : 95-100%
- Atraso menstrual : 75-95%
- Sangramento vaginal : 50-80%
TRADE
CLSSICA
V - TRATAMENTO
A Tratamento Clnico (methotrexate sistmico):
Critrios:
- Pacientes hemodinmicamente estveis, sem suspeita de ruptura;
- Massa anexial igual a 4 cm;
- Beta-HCG menor que 5.000 mUI/ml;
- Lquido livre na pelve ausente ou menor que 50ml;
- Ausncia de contra-indicaes ao uso da medicao:
- Doena. renal : creatinina < 1,5
- Doena. heptica
- Doena da crase sangnea: leucopenia (< 2000) e/ou trombocitopenia (< 100.000);
- Se possvel realizar doppler: fluxo vascular trofloblstico menor que 2/3 da massa anexial;
Dose:
- 50 mg/m dose nica I.M;
- Sucesso no tratamento: 70 - 95% ;
Controle:
- Beta-HCG no dia da administrao do MTX no quarto e no stimo dia: se houver queda de 15%
ou mais nos nveis entre o quarto e o stimo dia, dar alta hospitalar mantendo controle
ambulatorial com beta-HCG semanal at atingir valores pr-gravdicos;
- Controle da crase sangnea e enzimas hepticas pr-tratamento e no stimo dia;
- Anticoncepo nos prximos 3 meses (risco de mal-formaes);
- Caso haja queda < 15% fazer nova dose do MTX no stimo dia acrescido de cido folnico
(dose: 0,1mg/kg 30hs aps o MTX ; tem potencial de minimizar os efeitos txicos, porm no o
efeito teraputico) ;
- Histerossalpingografia aps 3 meses ( 85% de trompas permeveis) ;
- Controle USTV em 60 dias (regresso da massa anexial em 2 a 3 meses);
Efeitos txicos:
- Afetam em mdia 5% dos pacientes;
- Mielodepresso,
- Sintomas do trato gastrointestinal: estomatite, lceras, hemorragias, diarria, nuseas e
vmitos
- Hepatotoxicidade
- Nefrotoxicidade
- Pneumonite
- Dermatite e prurido;
Critrios de insucesso:
- Queda insuficiente ou aumento dos nveis de b-HCG;
- Sintomas de ruptura tubria;
- Aumento da massa anexial ao USTV;
C Tratamento Cirrgico:
Critrios :
- massa anexial maior que 4,0 cm
- b-HCG acima de 5.000 mUI/ml
- sinais clnicos / USTV de Prenhez Ectpica rota
- fluxo trofloblstico maior que 2/3.
1. Tratamento Cirrgico Conservador:
- Tem por objetivo preservar ao mximo a funo tubria
- S utilizado quando as condies clnicas permitem;
a - Tcnicas :
a.1- Salpingostomia linear: inciso de 1 a 2 cm de extenso sobre a massa tubria, na regio
anti-mesentrica com cicatrizao por segunda inteno) ;
a.2- Salpingotomia linear mais sutura ( igual a a.1 , porm com sutura);
a.3- Ordenha
a.4- Resseco tubria segmentar: o segmento da tuba onde localiza-se a PE extrado com
anastomose dos cotos proximal e distal - no ato cirrgico ou a posteriore);
Obs: dependendo do caso, aps o ato cirrgico, fazer MTX (se o beta-HCG no diminuir ou
aumentar em 24 hs).
b Tratamento Cirrgico Radical:
- Garantia homeosttica;
- Certeza da retirada de todo tecido trofloblstico;
Tcnicas:
b.1- Salpingectomia:
- Prole definida;
- Casos com instabilidade hemodinmica;
- Tentativa frustada de tratamento conservador;
b.2- Resseco cornual:
- PE na poro intersticial da tuba:
Risco de sangramento, s vezes evoluindo para histerectomia.
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AMNIORREXE PREMATURA
CONCEITO: Rotura da membrana amnitica antes do incio do trabalho de parto, em qualquer
idade gestacional.
DIAGNSTICO:
1. Histria Clnica: Caracterizao do lquido exteriorizado, quantidade e continuidade do
mesmo, odor, etc.
2. Exame obsttrico: - Altura uterina diminuda - Diminuio do LA palpao
3. Exame ginecolgico:
3.1 No realizar toque vaginal antes da investigao diagnstica.
3.2 Observar exteriorizao do lquido pelo intrito vaginal.
3.3 Exame especular: exteriorizao de lquido pelo OE do colo com caracterizao do
mesmo. Se necessrio mobilizar a apresentao ou comprimir o fundo uterino.
4. Ultra-sonografia: oligomnio em paciente sem outras causas para que o justifiquem.
CONDUTA
1. Gestao abaixo de 24 semanas:
- Propor interrupo por via baixa (aps esclarecimentos e discusso do caso com a paciente e
com seu consentimento)
- Ocitocina: 20 unidades em 500 ml de SG 5% - 8 gotas por minuto
- Prostaglandinas: Misoprostol 2 comprimidos (50mcg) via vaginal inicialmente e depois, 2
comprimido de 4/4 horas.
2. Gestao com 24 a 34 semanas:
- Conduta expectante se no houver contra-indicaes.
Seguimento:
2.1. Internao hospitalar + repouso DLE.
2.2. No realizar toque vaginal exceto se h Trabalho de Parto franco.
2.3. Rastreamento de infeco: - Leucograma 2/2 dias ou de 3/3 dias, se anterior normal.
- EAS / urocultura na internao
- Curva trmica (Temperatura axilar de 4/4 horas)
2.4. Sedao com benzodiazepnicos, se necessrio.
2.5. CTG a partir de 28 semanas, diria se LA diminudo e 3/3 dias se LA normal.
2.6. Dopplerfluxometria semanal.
2.7. Corticoterapia: - Indicado entre 24 e 34 semanas.
- Celestone soluspan 12 mg (duas ampolas) IM e repetir aps 24 horas, ou, celestone 1 ampola
(4mg) 8/8 horas por 2 dias. Repetir apenas uma vez, aps 2 semanas do primeiro ciclo. No
repetir se o segundo ciclo cair com 32 semanas ou mais.
2.8. Uso de antibiticos: - Profilaxia: No utilizado.
- Interrupo: Ampicilina 1g EV 6/6 horas por 48 horas e VO por mais 5 dias (2g/d)
- Infeco: Interrupo imediata com uso de:
Clindamicina 600 mg EV de 6/6 horas
Gentamicina 80 mg EV de 8/8 horas
Manter este esquema at 48 horas sem febre ou outro sinal clnico de infeco.
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Obs.: trabalho de parto com mais de 12 horas de bolsa rota, sem sinais clnicos de infeco,
utilizar antibioticoterapia com ampicilina (1 g EV de 6/6 horas nas primeiras 24 horas e 500 mg
VO de 6/6 horas, at 7 dias).
2.h. Toclise: Acima de 24 semanas, se no houver contra-indicaes (infeco, alterao da
vitalidade fetal), fazer por perodo que permita fazer um ciclo de corticoterapia. No inibir TP na
inviabilidade fetal (IG <24 semanas).
3. Gestao superior a 34 semanas: iniciar induo, se o parto no ocorrer espontaneamente.
Na falha (24 horas), cesariana.
OBS.: Para induo observar Vitalidade Fetal, volume de LA e condies do colo ( ndice
de Bishop)
DIAGNSTICO DE INFECO:
Temperatura >38C em duas tomadas.
Taquicardia materna.
Taquicardia fetal (>160 bpm).
Aumento da sensibilidade uterina.
Secreo vaginal purulenta e ftida.
Laboratrio:
Leucocitose >19.000 ou 20% maior que os valores anteriores.
Desvio esquerda.
Neutrfilos >80%.
OBS.: Considerar alterado se dois ou mais dados forem positivos. Repetir o exame
quando alterado para confirmao
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PS - DATISMO
1. CONCEITO :
PS-DATISMO qualquer prolongamento da durao da gravidez alm da data prevista para o
parto ( 40 semanas ) .
GESTAO PROLONGADA gravidez prolongada aquela com durao igual ou superior a 42
semanas completas (294 dias completos), contados a partir do primeiro dia do ltimo perodo
menstrual (OMS, FIGO, 1976)
GRAVIDEZ PROLONGADA FISIOLGICA: ultrapassando o termo cronolgico sem disfuno
placentria.
GRAVIDEZ PROLONGADA PATOLGICA: quando apesar do complexo endcrino metablico gravdico e o desenvolvimento do concepto terem alcanado o termo, o parto no
se d, surgindo a disfuno placentria com repercusses graves para o produto.
PS - MATURIDADE (Clifford 1954 ) empregado para o quadro sindrmico de sofrimento fetal,
que ocorre em parte das gestaes prolongadas. primariamente neonatal, uma vez que as
caractersticas do concepto ps-maturo somente podem ser apreciadas aps o nascimento.
2. INCIDNCIA
Maior ou igual a 42 semanas: 4 a 14%
Maior ou igual a 43 semanas: 5%
3. ETIOLOGIA
FATORES MATERNOS
idade e paridade
condio scio - econmica
antecedente de gravidez prolongada
ganho ponderal materno ocasio do parto
FATORES FETAIS
deficincia de sulfatase placentria
anencefalia: insuficincia adrenocortical - produco inadequada de cortisol pelo feto
7 . PROTOCOLO
Com 40-42 semanas monitorizao
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CONDUTA:
1. Dexametasona 10 mg EV de 12/12 horas at retorno das plaquetas a 100.000 ou mais.
2. Interrupo imediata da gestao por cesariana. Na prematuridade extrema (< 28
semanas) avaliar utilizao de corticide por 48 horas antes da interrupo. UTI no psparto.
HIV
GESTAO
DIAGNSTICO
Prvio: pacientes j diagnosticadas, que engravidaram e foram encaminhadas ao pr-natal
pelo Infectologista ou outros
No pr-natal: pacientes com sorologia positiva em exame realizado durante o pr-natal. O
exame sorolgico deve ser realizado em toda paciente, sem diagnstico prvio, na primeira
consulta de pr-natal. Considerar positiva apenas a paciente com teste confirmatrio positivo:
Westernblot ou imunofluorescncia.
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No trabalho de parto: toda gestante que procurar o servio, j em trabalho de parto, com
sorologia para HIV desconhecida, deve ser submetida ao Teste Rpido (cromatogrfico) para
HIV e caso este seja positivo, a paciente dever receber os cuidados e medicamentos
preconizados para a paciente soropositiva. Vale ressaltar que este resultado no definitivo e a
paciente dever ser submetida a teste confirmatrio posteriormente.
EXAMES NO PR-NATAL DAS SOROPOSITIVAS
Rotina mais:
VDRL e sorologia para toxoplasmose trimestrais
Hemograma + TGO e TGP mensais
Ultra-sonografia Trimestral
Carga viral e Linfcitos CD4 e CD8 trimestrais
CUIDADOS
Recomendar uso de condom
Evitar procedimentos invasivos: amniocentese, cordocentese, bipsia de vilo corial.
MEDICAMENTOS
1. Paciente assintomtica, carga viral e CD4 desconhecidos ou carga viral abaixo de 1.000
e CD4 acima de 350: a partir de 14 semanas iniciar AZT via oral, 600 mg;dia (300 mg de
12/12 h ou 200 mg de 8/8 h). Associar cido flico com 10 mg dia.
2. Paciente assintomtica com carga viral maior que 1.000 cpias/ml e CD4 acima de 350
clulas/ml: a partir de 14 semanas iniciar terapia antiretroviral combinada, com 3 drogas,
de preferncia com AZT+3TC+Nelfinavir ou AZT+3TC+nevirapina. Associar cido flico
com 10 mg/dia. DE PREFERNCIA: agendar a paciente para a Infectologia e solicitar
que o infectologista estabelea o esquema. Iniciar apenas o AZT e cido flico at que a
Infectologia defina o restante das drogas.
3. Demais casos: a partir de 14 semanas iniciar AZT+cido flico e encaminhar para
Infectologia.
4. Casos especiais: paciente com dois testes ELISA positivos e exame confirmatrio indedeterminado, iniciar esquema com AZT e manter at a realizao de novos exames
confirmatrios, suspendendo a droga se o resultado definitivo der negativo.
Observaes:
1.Condies para iniciar AZT: hemoglobina igual ou maior que 8, plaquetas em 50.000/ml ou
mais, leuccitos em 1.000 ou mais, transaminases at 5 vezes os valores normais. Este critrio
vale tambm para interromper o uso do AZT.
2. Pacientes j em uso de TARV combinada: manter o esquema, trocando uma das drogas por
AZT, se este no fizer parte do esquema em uso. No h necessidade de introduzir o AZT se o
esquema incluir Estavudina (d4T)
Drogas contra-indicadas na gestao: EFAVIRENZ, HIDROXIURIA e AMPRENAVIR (soluo
oral). Evitar ainda a associao de DIDANOSINA (DDI) e ESTAVUDINA (D4T)
Droga a ser evitada na gestao: INDINAVIR.
RESOLUO DA GESTAO
Medicamentos durante o trabalho de parto e parto:
AZT por via endovenosa
Dose: 2mg/kg de peso na primeira hora e 1mg/kg de peso a cada hora subseqente, at o
clampeamento do cordo.
Na falta de AZT endovenoso: fazer AZT oral, na dose de 300mg de 3/3 horas, at o
clampeamento do cordo.
VIA DE PARTO:
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1. Paciente com carga viral igual ou maior que 1.000, em exame realizado com 34 semanas ou
mais: CESARIANA ELETIVA (paciente fora do trabalho de parto, com bolsa ntegra) entre 38 e
39 semanas. Paciente em uso apenas de AZT.
2. Paciente com carga viral menor que 1.000 cpias/ml, em exame realizado com 34 semanas
ou mais usando terapia antiretroviral trplice: VIA OBSTTRICA.
3. Paciente com carga viral desconhecida: CESARIANA ELETIVA entre 38 e 39 semanas.
Considerar como desconhecida a carga viral de exame realizado antes de 34 semanas.
4. Paciente com carga viral igual ou maior que 1.000 ou desconhecida, em exame realizado com
34 semanas ou mais, em trabalho de parto, com bolsa ntegra: realizar cesariana. O uso do AZT
endovenoso, neste caso, ser ditado pela avaliao da provvel durao do trabalho de parto.
Caso se prenuncie o desfecho do parto em menos de 3 horas, instalar o AZT e realizar a
cesariana imediatamente.
Observaes: quando indicar a cesariana eletiva, programar para fazer AZT endovenoso com
pelo menos 3 horas antes do incio da cesariana, at o clampeamento do cordo. Na cesariana
eletiva fazer antibioticoprofilaxia com 2 gramas de cefalotina ou cefazolina administradas ao
incio da cesariana. De preferncia realizar a extrao fetal IMPELICADA.
CUIDADOS NO PARTO POR VIA VAGINAL:
2. Amniotomia tardia: apenas no perodo expulsivo ou realizar o parto impelicado.
3. Evitar grande nmero de toques
4. Abreviar o trabalho de parto, principalmente aps a ruptura das membranas, evitando
que a amniorrexe exceda 4 horas.
5. Evitar o uso de frceps ou vcuo-extrator.
6. Evitar a episiotomia
7. Laqueadura precoce do cordo (tambm na cesariana)
8. Antibioticoprofilaxia com cefazolina ou cefalotina, se manipulao excessiva ou
amniorrexe prolongada (mais de 6 horas).
CUIDADOS NO PUERPRIO:
1. Proscrever a amamentao
2. Inibir a lactao com cabergolina, na dose de 2 comprimidos de 0,5 mg, em tomada
nica.
3. No isolar a paciente
4. Agendar retorno como de rotina e encaminhar para a infectologia.
Obs.: Fazer teste rpido para HIV em toda parturiente sem exame prvio do pr-natal, no ato
da internao.
INFECO PUERPERAL
Definio: dois ou mais picos febris ( > 38 C) do segundo ao dcimo dia do puerprio, durante
dois dias.
Etiologia:
Infeco do stio cirrgico
Endometrite
Mastite ou abscesso mamrio.
Infeco urinria
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TOXOPLASMOSE E GRAVIDEZ
I- ETIOLOGIA: Toxoplasma gondii
A transmisso vertical s ocorre na infeco aguda da gestante durante a gestao ou no
perodo prximo concepo.
II- Manifestaes Clnicas:
Incubao de 10 a 17 dias
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Linfadenopatia
Fadiga, cefalia, mialgias, febre, coriza
Hemograma pode apresentar linfcitos atpicos
Assintomtica em at 80% dos casos
III- Diagnstico Sorolgico:
ELISA: IgG e IgM
IV- Conduta no Pr-Natal:
IgG Positiva
IgM Negativa
Imune
IgG Negativa
IgM Positiva
IgG Positiva
IgM Positiva
Infeco Aguda?*
Suscetvel
Rotina
Pr-Natal
OHDD**
+SSS***
(20 e 30 sem)
Confirmada
Ou duvidosa
Soroconverso
Afastada
Suspender Espiramicina
Espiramicina
1g de 8/8 h
Amniocentese
(a partir de 18 sem)
Infectado
No Infectado
Tratamento****
USG 2/2 sem
Tratamento ps-natal
Espiramicina at o termo
USG 4/4 sem
Investigao ps natal
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4) Evitar o contato com gatos ou com locais que possam conter suas fezes. Caso isso
no seja possvel, evitar utilizar carnes cruas na sua alimentao e desprezar diariamente os
seus excrementos lavando o recipiente onde ficam depositados com gua fervente.
5) Usar luvas ao manusear a terra.
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* Anamnese Geral
* Anamnese Obsttrica:
I. Gestao anterior: nmero de gestaes, evoluo das gestaes, patologias intercorrrentes
Parto e puerprio.
II. Gestao atual:
a. DUM - DEP
b. Sinais e Sintomas
c. Exame fisico:
c.1. Exame fsico geral
c.2. Exame obsttrico:
Palpao abdominal: manobras de Leopold
Mensurao abdominal: 4 cm/mes a partir de 16 semanas at 34 semanas
Ausculta fetal: Pinard ou Doppler
c.3. Exame das mamas
c.4. Exame plvico
- exame especular
- colheita de cco. Repetir entre 32 e 36 semanas
- toque: avaliar bacia ssea
c.4. Membros inferiores: edema, etc.
Exames De Rotina
# Hb e Ht;
# Abo-Rh,
# VDRL: consulta inicial e repetir entre 28 e 34 semanas
# GLICEMIA JEJUM: se maior ou igual a 90 mg/dl fazer TTG 50 . Repetir entre 24 e 28
semanas
# TTG 50 entre 24 e 28 semanas
# SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE (Ig G e IgM ): na consulta incial e, se IgG negativa,
repetir entre 20 e 24 semanas e entre 28 e 32 semanas.
# SOROLOGIA PARA RUBEOLA (IgG) na primeira consulta ,
# PESQUISA DE HIV na primeira consulta
# TRIAGEM PARA HEPATITE B: HBsAg entre 28 e 32 semanas e de urgncia durante o
trabalho de parto nas paciente que no tenham realizado durante o pr natal. Se HBsAg positivo
fazer imunoglobulina e vacinao no RN imediatamente ao parto
# EAS
# EPF
# ULTRASSONOGRAFIA: na primeira consulta e, se possvel, repetir no 2 e 3 trimestres
2. Consultas Subsequentes
A. AUMENTO PONDERAL: Tabela de Rezende-Nahoun
6 Kg + 5% do peso inicial
sendo: 3500g do feto, 1000g do L.A., 1000g do tero e 500g da placenta
B. Controle da Presso Arterial.
C. Nutrio:
Dieta: hiperproteica, normocalrica e normoglicidica
Clcio: ingesta de 3 copos de leite ao dia
Ferro: 60 mg dia rotineiramente a partir de 16 semanas ou se Hb abaixo de 10 . Nestes casos,
aps descartar parasitoses intestinais, pesquisar hematopatias
Acido flico: 2 mg dia. Em paciente com historia de m formao de Tubo neural em gestao
anterior, fazer profilaticamente 5 mg por dia, 12 semanas antes de engravidar e durante a
gravidez. Em paciente em uso de anticonvulsivante, fazer cido flico 5 mg por dia, se possvel
iniciar 12 semanas antes de engravidar (FOLAN ou FOLACIN - 1 comprimido por dia)
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Presena de cilindros
Proteinria
Presena de hemoglbina
Urocultura: colher amostra de urina do jato mdio.
Mais de 100.000 col/ml patognomnico de infeco urinria.
Entre 10.000 e 100.000 col/ml, repetir exame.
Menos de 10.000 considerada negativa
Sonda Vesical positiva, quando bacteriria maior que 10.000 col/ml
Puno Supra Pbica quando positiva independe do valor.
Hemograma:
Leucopenia ou leucocitose
Linfopenia
Monocitose
Anemia
Desvio esquerda
D - Por imagem (Rx e USG): solicitar nas seguintes situaes:
Pacientes com peristncia bacteriana e com ITU de repetio.
Pacientes com pielonefrite aguda ou ITU associadas a hematria
Pacientes com antecedentes de doenas urolgica ou de manipulao do trato urinrio (litase
renal, bexiga neurognica, cirurgias prvia do trato urinrio e uso prolongado de sonda).
5 - Tratamento:
Paciente com EAS infeccioso, porm assintomtica aguardar resultado de urocultura, se
positivo tratar.
Paciente com EAS infecioso associado a sintomatologia de ITU baixo Solicitar urocultura
e entrar com tratamento.
Paciente com EAS infecioso associado a sintomatologia de ITU alta Internar para melhor
avaliao e tratamento.
Paciente com EAS francamente infeccioso (presena de cilindros, nitrtos, hemoglobina,
leuccitos acima de 100/campo), porm assintomtica com TPP internar par inibir o TPP,
solicitar urocultura e tratar.
Obs.: Se urocultura negativa, suspender o antibitico.
Tratamento
A - Baixa
Ampicilina 500mg VO de 6/6 horas por 10 dias
Cefalexina 500mg VO de 6/6 horas por 10 dias
Nitrofurantona 100mg VO de 6/6 horas por 10 dias
cido nalidixico 500mg VO 6/6 horas por 10 dias
Obs.: Controle de tratamento colher urocultura aps 48 hs do trmino do tratamento.
B - Alta
1 Escolha: Cefalotina -1g EV de 4/4 horas por 48 horas. Quando afebril por 24 horas, passar
para cefalexina - 500 mg VO de 6/6 horas at completar 10 dias
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Profilaxia:
1 Escolha: Nitrofurantona (Macrodantina) 100mg VO noite.
2 Escolha: Acido nalidxico (Wintomilon) 500mg VO noite.
3 Escolha: Cefalexina 250mg VO noite at o final da gestao
Obs.: Controle do tratamento colher urocultura mensalmente.
*O tratamento profiltico com a ac. nalidxico ou nitrofurantona deve ser suspenso na 37
semana de gestao, pois tem risco de ocasionar hepatotoxidade materna e ictercia no RN.
27
Diabetes e Gravidez
I- Pr-Natal:
Classificao do diabetes proposta pela American Data Group (1979):
3- Diabetes melito:
a) Tipo 1 ou insulino dependente
b) tipo 2 ou no insulino dependente
I) No obesa.
II) Obesa.
c) Diabetes gestacional (diabetes associada gravidez)
d) Diabetes melito associado a outras doenas
28
Antecedentes obsttricos:
- Diabetes e outros estados mrbidos em gestao anterior.
- Multiparidade, aborto habitual, polidrmnio, prematuridade.
- Toxemia gravdica de repetio.
- Macrossomia.
- Morte fetal nas ltimas semanas de gestao.
Gravidez atual:
- Excesso de ganho de peso, glicosria.
29
- Macrossomia, polidrmnio.
30
Gestantes de Risco
Rastreamento na 1 consulta
TOTG 50g
GRUPO NORMAL
TOTG 100g
Acompanhamento clnico
de rotina pr-natal
Normal
Alterada
Diabetes na gravidez
Normal
Alterado
31
Dieta
Dieta ou
Dieta e insulina
TOTG 50g
<130 mg/dl
GRUPO NORMAL
>130 mg/dl
TOTG 100g
Acompanhamento clnico
de rotina pr-natal
Normal
Repetir com 24-28 sem
Alterada
Diabetes na gravidez
e 32 34 semanas
Internao para Perfil
Glicmico
Normal
Dieta
Alterado
Dieta ou
Dieta e insulina
32
OBS: Se durante a gestao antes de 24 - 28 semanas houver ganho de peso excessivo pedir
glicemia de jejum para rastreamento ; se 90 pedir TOTG 100g se <90 pedir TOTG - 50g com
24 - 28 semanas.
Teste de Tolerncia Glicose (TOTG 100g)
Sangue
Plasma
Jejum
90
105
1 hora
165
195
2 hora
145
165
3 hora
125
145
OBS: considerado diabetes gestacional, quando 2 ou mais desses valores forem atingidos ou
ultrapassa
Internao
Normal
Anormal
Controle ambulatorial
ou dieta e insulina
OBS: O perfil glicmico deve ser colhido no jejum e 2horas aps almoo, lanche, jantar e
ceia.
HORA
mg/dl
Antes do desejum
60-90
60-105
2h aps as refeies
<120
2h-6h da manh
>60
Controle ambulatorial:
33
( Conduta obsttrica:
- Avaliao do bem estar fetal
. Movimentos fetais.
. Cardiotocografia fetal a partir de 28 semanas.
. Ultrassonografia O mais precocemente possvel.
( Idade da gestao.
( Diagnstico de malformaes.
( Avaliao mensal.
. Perfil biofsico fetal.
. Dopplerfluxometria
( Iniciado com 28 semanas.
( Avaliao das circulaes uterina, umbilical e cerebral.
- Avaliao da maturidade fetal - Aps 36 sem. Em diabetes tipo I.
Amniocentese - Teste de Clements.
34
Controlar glicemia com glicofita de hora em hora se > 120mg/dl administrar insulina
simples.
OBS: Recomenda: Se pacientes com diabetes gestacional no puerprio (40 dia) faa o
teste de tolerncia a glicose 75g em 2h:
-
Orientao nutricional.
Exames laboratoriais.
Ajustes de terapia.
Manipulao da insulina.
Conduta clnica.
Conduta laboratorial.
Conduta obsttrica.
35
Conduta clnica:
Dieta:
- Avaliar as necessidades calricas de cada paciente, de acordo com o peso e altura.
- Fracionar a dieta em seis refeies dirias, com maior isgesto no almoo e no jantar.
- Controlar a ingesto calricas com curvas de ganho de peso e altura uterina
- Ingesto mdia de 1800 a 2200 calorias.
Insulina:
- Preferncia para as de ao lenta (NPH humana).
- Fracionar em duas etapas 2/3 pela manh e 1/3 a tarde.
- Incio da insulinoterapia: Dece-se calcular a necessidade de insulina da seguinte forma:
0,7u/kg/24, no incio da gestao a 0,8u/kg/24h na 26 semana e chegar at 1,0 ao redor
de 36 semanas (BROWN E COL., 1992).
Conduta laboratorial:
- Controle da glicemia:
. Jejum e ps prandial quinzenal.
. Perfil glicmico mensal.
. Hemoglobina glicosilada.
- EAS quinzenal.
- Urocultura mensais.
36
II - FORMAS CLNICAS
1.Endometrite
2.Celulite plvica
3.Salpingites
4.Abscessos do ligamento largo; tubo-ovariana; defundo de saco de Douglas; Pelviperitonite.
5.Peri-hepatite
6.Septicemia
III - DIAGNSTICO
A ANAMNESE:
Caractersticas da dor; - incio dos sintomas; atividade sexual; peso de contraceptivos ; - uso de
DIV; histria cirrgica; DST; presena ou no de febre; sintomas: gastrintestinais outros
aparelhos - gastrintestinais, vias urinrias, trato genital.
B - EXAME FSICO:
1 - Geral = achados
2 - Ginecolgico = achados
C - EXAMES COMPLEMENTARES:
1 - TIG
2 - Hemograma completo / VHS
3 - Bacterioscopia e cultura secreo canal endocervical
4 - PCR
5 - E A S afastar causas urolgicas
6 - Urocultura
7 - Raio X abdomen
8 - U S G quando h suspeita massa plvica ou abscesso
9 - Culdocentese - cultura
10 - Bipsia Endomtrio (critrios histolgicos para diagnstico endometrite) - presena
simultnea de 1 ou + plasmcitos no estroma endometrial e, - presena de 5 ou + leuccitos
polimorfonucleares no epitlio de superfcie.
11 - Laparoscopia: - inspeo direta das tubas - estadiamento - aspirao de lquido.
IV - CRITRIOS DIAGNSTICOS (C.D.C. 2003)
1 -Dor abdominal palpao superficial e / ou profunda, com ou sem sinais de irritao
peritoneal;
2 - Dor mobilizao da crvice e / ou corpo uterino;
3 - Dor e / ou hipersensibilidade anexial
Obrigatria presena dos 3
V - CRITRIOS DIAGNSTICOS ASSOCIADOS (C.D.C. 2003)
1 - Presena de diplococos gram - (negativo) introcelulares no esfregao endocervical
2 - Temperatura acima de 38 C
3 - Leucocitose acima 10.000 / ml
4 - Material purulento da cavidade abdominal, obtido por laparoscopia ou culdocentese
5 - Abscesso ou massa plvica ao exame bimanual ou ecogrfico
6 - V H S elevada
7 - P C R elevada
8 - Alteraes laparoscpicas compatveis com DIP
9 - Evidncia histopatolgica de endometrite na bipsia endometrial
10 - Corrimento vaginal ou cervical anormal
37
38
39
V - CONDILOMA ACUMINATO
A - Leses pequenas:
- Podofilina oleosa ou alcoolica 25%: 1 aplicao de 5/5 dias (No usar na gravidez)
- cido Tricloroactico 80% : 1 aplicao de 5/5 dias
- Crioterapia
OBS. Tratamento das vulvovaginites associadas.
B - Leses grandes
- Tratamento das vulvovaginites associadas
- Exciso cirurgica com eletrocauterio de alta frequencia( usar uterolitico venoso durante o
procedimento e imediatamente apos)
- Ampicilina 2,0 g dia profilaticamente
- Cuidados locais
40
VI - GONORRIA
- Penicilina procaina 4.800.000 UI IM( 2.400.000 em cada ndega) + 1,0 g de Probenicide VO 1
hs antes
- Ampicilina 3,5 g dose unica + 1,0 g Probenicide
- Amoxaciclina 3,0 g dose unica + 1,0 g Probenicide
- Tianfenicol 2,5 g dose unica por 2 dias
Nos casos resistentes a penicilina:
- Espectinomicina 4,0 g IM
- Cefoxitina 2,0 g IM + probenicide 1,0 g VO
- Cefazolina sdica 2,0g IM + probenicide 1,0 g VO
- Cefotaxime 1,0 g IM + probenicide 1,0g VO
VII - GARDENERELLA VAGINALIS
Oral (no usar no primeiro trimestre da gravidez):
- Secnidazol 2 g dose nica
- Metronizadol : 750mg a 1200mg /dia por 7 dias + metronidazol tpico
- Tinidazol: 2 g dose nica + metronizadol tpico
Local:
- Metronizadol creme ou vulo vaginal
Pacientes grvidas:
Ampicilina ou cefalosporina 2,0 g/ dia por 7 dias
Parceiro:
- Tinidazol ou Secnidazol: 2,0 g dose unica
Obs. durante o tratamento oral no ingerir bebidas alcolicas
VIII - MONILIASE
Local:
- Nistatina creme vaginal por 16 dias
- Miconazol creme vaginal por 14 dias
- Tioconazol vulo dose nica
- Fenticonazol vulo (dose nica) ou creme por 7 dias
Oral: (no usar durante a gravidez)
- Cetoconazol : 400 mg /dia dose unica por 5 dias
- Itraconazol: 200 mg 12/12 hs por 1 dia
- Fluconazol 150 mg dose nica
Geralmente trata-se o parceiro nos casos recidivantes ou quando com balanopostite
IX - TRICOMONIASE
Local:
Metronizadol creme ou vulo por 10 dias
41
42
ENDOMETRIOSE
Presena de tecido que possui a estrutura histolgica e a funo da mucosa uterina.
Podendo ser: - Interna ou Adenomiose.
- Externa.
Incidncia: 20 a 30% das ginecopatias
ETIOLOGIA:
Teorias:
1.Regurgitao transtubria.
2.Propagao linftica.
3.Metaplasia celmica.
4.Difuso hematognica.
5.Teoria dos restos embrionrios
6.Sndrome de luteinizao do folculo intacto (Sind de LUF).
7.Alteraes imunolgicas.
Classificao:
1. Leve:
a) Apresenta leses livres e dispersas no fundo de saco anterior ou posterior ou peritnio
plvico.
b) Raros implantes na superfcie do ovrio, sem endometrioma, sem cicatriz superficial ou
retrao e sem aderncias periovarianas.
c) Sem aderncias peritubulares.
2. Moderada:
a) Endometriose envolvendo um ou ambos os ovrios, com algumas leses na superfcie, com
cicatriz ou retrao ou pequeno endometrioma.
b) Aderncias peritubulares mnimas associadas as leses ovarianas descritas.
c) Implantes superficiais no fundo de saco anterior e posterior com cicatriz e retrao. Algumas
aderncias, porm sem invaso do sigmide.
3. Severa:
a) Endometrioma envolvendo um ou ambos ovrios maior que 2 cm.
b) Um ou ambos ovrios limitados por aderncias associadas com endometriose, com ou sem
aderncias tubrias ao ovrio.
c) Uma ou ambas tubas uterinas limitadas ou obstrudas por endometriose, leses ou aderncias
associadas.
d) Obliterao do fundo de saco com aderncias ou leses associadas com endometrioses.
e) Engrossamento do ligamento tero-sacral e leses do fundo de saco com endometriose
invasiva sem obliterao do fundo de saco.
f) Significativo envolvimento intestinal ou trato urinrio.
DIAGNSTICO
43
1.Histria clnica
2.Exame fsico
3.Histerosalpingografia
4.Laparoscopia
5.Laparotomia
6.USG
44
45
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EC 0,3 a 0,625 mg/dia/26 dias + AMP 5mg/dia nos ltimos 10 dias por 9meses (iniciar no 4
ms de tratamento do agonista).
OBS.: Com esse esquema a paciente ir ciclar mensalmente.
Protocolo III
GnRH agonista por 12 meses +
Progestognio:
0,35 2,0 mg/dia NE por 9 meses (iniciar no 4 ms de tratamento do agonista).
Protocolo IV
GnRH agonista por 3 meses +
GnRH menor dose por 9 meses
OBS.: Todas as associaes de estrognio e progesterona ou somente progesterona tem o
intuito de minimizar os efeitos colaterais dos agonistas, porm a dose de Estradiol dever
ser monitorizada para manter-se na faixa teraputica da endometriose que de 30 a 50
pg/ml.
Nos casos de endometriose mnima poderemos sem sintomatologia adotar uma conduta
expectante ou quando desejar gravidez deveremos fazer estimulao ovariana.
47
48
CONCEITO
Hemorragia Uterina Anormal: uma sndrome caracterizada por aumento do fluxo menstrual
(sangramento excessivo, prolongado ou freqente), tendo como causas tanto alteraes
orgnicas quanto funcionais.
Hemorragia Uterina Disfuncional: uma sndrome caracterizada por aumento do fluxo
menstrual (sangramento excessivo, prolongado ou freqente), devido a uma alterao do
mecanismo neuroendcrino que controla o ciclo menstrual; excluindo as complicaes da
gravidez e as doenas orgnicas dos genitais.
OBJETIVOS NO DIAGNSTICO
l - Excluir as possveis complicaes da gravidez
2 - Identificar as doenas sistmicas
3 - Avaliar as condies dos rgos plvicos
4 - Verificar a funo do eixo hipotalmico-hipofisrio-gonadal
5 - Excluir uso de medicamentos (hormnios, anticoagulantes,...)
1) Aes para a excluso de complicaes da gravidez
a) - Anamnese: - idade, uso de mtodos contraceptivos, atividade sexual, cirurgia plvica, etc...
b) - Exame Fsico:
Sinais de Gravidez (presuntivos, probabilidade e de certeza)
c) - Exames Complementares
- teste imunolgico da gravidez (TIG)
- Beta - hCG
- USG transvaginal
- laparoscopia
2) Aes para afastar as doenas sistmicas
- renal, heptica, diabetes, tireide e distrbios da coagulao.
a) - Anamnese: - momento do incio, sintomas especficos
b) - Exame Fsico: - sinais especficos de cada doena.
c) - Exames Complementares)
- Insuficincia Renal: uria, creatinina, cleariance de creatinina, USG das vias urinrias
- Hipo/Hipertireoidismo: TSH, tiroxinalivre, ITL, cintilografia tireide
- Hiperprolactinemia:
100ng/ml
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- Coagulopatias
- teste de agregao plaquetria com ristocetina e outros, pesquisa fator antgeno de Von
Willebrand, TTPA, TAP, TP, TS, contagem de plaquetas
Diabetes: Glicemia de jejum, insulina basal, curva glicmica, curva insulnica.
3) Aes para avaliar as condies dos rgos plvicos
a - Anamnese
Dor hipogstrio, dismenorreia, sacrolombalgias, caractersticas do sangramento.
b - Exame Fsico
Inspeo: Leses na vulva
Exame especular: vagina, cervice uterina
Toque bimanual.
c - Exames Complementares
- Exame fresco do contedo vaginal
- Colpocitologia onctica, inflamatria
- Bacterioscopia contedo vaginal
- Colposcopia
- Ultrassonografia
- Histerossalpingografia
- Bipsia colo, endomtrio
- Curetagem fracionada
- Laparoscopia/histeroscopia
4) Aes para Verificar a funo do eixo hipotalmico-hipofisrio-gonadal (ciclos
ovulatrios ou no)
a) - Anamnese
Hbitos, atividade fsica, estresse, galactorreia, acne, hirsutismo
b) - Exame Fsico
Pulso, presso arterial, peso, distribuio gordura (andride, ginecoide), galactorreia,
hirsutismo, acne.
c) - Exames Complementares
-Curva de Temperatura basal
- FSH
- LH
- Prolactina
- Progesterona
- Estradiol
- Andrognios
- Raio X sela turcica, SNC
- USG transvaginal: monitorar crescimento e rotura folicular
- TC SNC, sela turcica
- RM SNC, sela turcica
5) Excluir uso de medicamentos
Anamnese: uso de anticoagulantes, hormnios, outros
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TRATAMENTO/CONDUTA
Considerar:
1 - a forma de apresentao clnica
2 - o agente etiolgico
3 - as metas da paciente
4 - a histologia endometrial
1 - Segundo a forma de apresentao clnica
a) URGNCIA
1. cateterizar veia calibrosa.
2. Infuso de sangue , expansores, solues salina ou glicosada.
3. Parar o sangramento: clinica ou cirurgicamente.
I - Estrgenos em altas doses
Premarin 1,25 mg VO de 8/8 horas, at parar o sangramento.
Manuteno com premarin 1,25 mg/dia - durante 30 dias ou mais.
Associar AMP (provera, farlutal, cycrin) 10mg/dia - durante os ltimos 14 dias.
Manter ciclos artificiais at completar a investigao.
II - Curetagem Uterina
Pacientes com idade maior que 40 anos
Iatrognicas: uso incorreto de estro-progestnicos
b) - NO URGNCIA Tratamento Ambulatorial Provisrio
Seguir protocolo diagnstico para identificar a causa
I - Inibidores da Sntese de Prostaglandinas
Acido mefenmico (Ponstan) comprimidos de 500mg de 8/8 horas
Diclofenaco sdico (Voltarem ) - 50mg/75mg = at 8/8 horas
Piroxicam (Piroxene ) - 10mg/20mg - 12/12 horas.
II - Inibidores dos Ativadores plasminognio ou Antifibrinolticos
- Acido Aminocaprico (EACA) - (Ipsilon ) - 5 a 12g/dia - durante os dias da menstruao:
1 comprimido - 500mg, frasco/ampola 5ml - 500mg, 20 ml - 1g 20ml - 4g.
- Acido tranexmico - (Transamin ) - 3 - 6g/dia, 1 cp-250mg, 1 amp-5ml-250mg, 1 amp10ml-1.000mg
III - Estabelecer ciclos artificiais para controle do endomtrio (Aps diagnstico da
funo ovariana):
- plula combinada
- estrognio conjugado 0,625 mg/dia + Acetato de Medroxiprogesterona - 5 a 10mg durante 14 dias.
2 - Tratamento Segundo agente etiolgico
ESSENCIAL:
Clnico: - Inibidores do ativador plasminognio
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- Antifibrinolticos
- Inibidores prostaglandinas
Cirurgico: - Ablao endomtrio
- Histerectomia
IATROGNICO:
suspender as drogas
SISTMICAS:
Doenas especficos s causas diagnosticadas
PATOLOGIA GENITAL:
Mioma, Plipo, Adenomiose, Endometrite, Endometriose, DIP
I - Clnico: Inibidor ativador plasminognio
- Agonista GnRH
*1
Neodecapeptyl - 1 amp 28/28 dias.
*2
Gestrinona - 5-7,5mg / semana
- GnRH + E2 +P4 (add back)
- Antibioticoterapia (endometrite,dip)
II - Cirrgico:
-Ablao endomtrio
- Miomectomia
- Polipectomia
- Histerectomia
- Pan-histerectomia
3 - Tratamento segundo as metas da paciente
a) Preservar a funo reprodutiva - conservadora
- Induo ovulao
- Ciclos artificiais
b) No preservar a funo reprodutora - Cirurgico: histerectomia, ablao endometrio
4 - Tratamento segundo a histologia endometrial
a) Leses Bengnas
- Tratamento especficas s causas
*3
Hiperplasias: - simples
- complexas
b) Leses Malgnas
*4
tratamento especfico leso
52
53
54
55
I- ANAMNESE
Geral e Ginecolgica:
a. Dirigida: Considerar fatores de risco:
a1. Primrios:
Sexo: feminino
idade: acima de 40 anos
Antecedente pessoal de cncer de mama.
Histria familiar: parente de primeiro grau ( me ou irm ) especialmente bilateral ou na prmenopausa.
Nuliparidade
Primeiro parto aps os 30 anos.
Hiperplasia ductal ou lobular atpica.
a.2. Secundrios:
Menarca precoce: abaixo de 11 anos.
Menopausa tardia: acima de 55 anos.
Raa caucasiana.
Aumento de peso na ps-menopausa.
Uso de hormnios, principalmente estrognios.
Dieta inadequada: alta ingesta de gorduras, uso crnico de lcool
Fatores ambientais: radiao ionizante, poluentes ambientais.
II - EXAME FSICO
1. Geral:
2. Loco-regional:
Inspeo Esttica (forma, simetria e alterao de pele, mamilo e arola).
Inspeo Dinmica.
Palpao (mamas, axilas, fossas supra e infra-claviculares).
Expresso mamilar: descarga sanguinolenta ou gua de rocha.
56
IV - ESTADIAMENTO
1. Exame Fsico:
2. Exames Complementares: 2.1. Raios X de trax (PA e Perfil)
2.2. US de abdome total
2.3. Cintilografia ssea
3. Outros exames: 3.1. Raiso X de reas suspeitas, tomografia computadorizada, na suspeita de
metstase, de acordo com a disponibilidade.
3.2. Quando disponvel, podemos usar mamografia bilateral para mensurao do tumor.
TNM
Resumo Esquemtico da Classificao
TNM________MAMAS____TX _Tumor primrio no pode ser avaliado ( oculto )___T0_No h
evidncia de tumor primrio___Tis_Carcinoma in situ___T1_( 2 cm___T1a_( 0,5cm___T1b_>
0,5 - 1 cm___T1c_> 1 - 2 cm___T2_> 2 - 5 cm___T3_> 5 cm___T4_Parede torcica ou
pele___T4a_Parede torcica___T4b_Edema da pele* /ulcerao, ndulos satlites ( restritos
mama )___T4c_Ambas (T4a e T4b)___T4d_Carcinoma inflamatrio___NX_Linfonodos regionais
no
podem
ser
avaliados**___N0_Ausncia
de
metstase
em
linfonodos
regionais___N1_Metstases aos linf. axialares ipsilaterais, mveis.___N2_Metstases aos linf.
axialares ipsilaterais, fixos.___N3_Metstases aos linf. mamrios internos___Mx_No pode ser
avaliada metstase distncia ___M0_Ausncia de metstase distncia___M1_Metstase
distncia___* incluindo peau drange
** Ex. = Remoo cirrgica
A categoria M1 pode ser descrita com a seguinte conotao:
PUL - pulmonar
MAR- medula ssea OSS- ossos
PLE- pleura
HEP- heptica
PER- peritoneal
BRA- crebro
SKI- pele
LIM- linfonodos
OTH- outros
Grupamento por Estdios:
ESTDIO
0_Tis
_N0_M0__ESTDIO
I_T1_N0_M0___T0_N1_M0__ESTDIO
IIA_T1_N1_M0___T2_N0_M0__ESTDIOIIB_T2_N1_M0___T3_N0_M0___T0_N2_M0__EST
DIOIIIA_T1_N2_M0___T2_N2_M0___T3_N1,N2_M0__ESTDIO
IIIB_T4_Qualquer
N_M0___Qualquer T_N3_M0__ESTDIO IV_Qualquer T_Qualquer N_M1__
VI - TRATAMENTO:
VI.1. CA in situ:
Resseco segmentar ampla com radioterapia.
Condies:
margens amplas (1 cm) livres;
Acesso radioterapia complementar;
Padro mamrio favorvel a seguimento clnico e mamogrfico;
Conscincia do risco;
Seguimento confivel;
Mastectomia total.
57
VI.2. Situaes:
Microcalcificaces difusas na mamografia;
Impossibilidade ou incerteza de obter margens livres na cirurgia;
Indisponibilidade de tratamento radioterpico complementar;
Seguimento incerto;
Desejo da paciente.
ESTADIO I
Quadrantectomia com esvaziamento axilar e radioterapia ps operatria da mama.
No caso de linfonodos axilares positivos, fazer:
Quimioterapia adjuvante com CMF ou CAF.
Nas ps-menopausadas, sem condies clnicas de QT, fazer hormonioterapia com Tamoxifen.
ESTADIO II A e II B
A - Como em E-I para casos selecionados e de baixo risco (quando a relao tamanho do Tu X
tamanho da mama permitir boa radicalidade e reconstruo). Mastectomia radical para o
restante dos casos.
B -Nos casos com linfonodos axilares positivos e/ou Tu > 2 cm, fazer tratamento quimio ou
hormonioterpico adjuvante como no E-I.
ESTADIO III
Tumores Operveis: So considerados operveis os tumores que localmente ou na sua
drenagem axilar possam ser removidos cirurgicamente com radicalidade.
Quimioterapia Neoadjuvante, nas leses mais avanadas, Mastectomia Radical Radioterapia
ps-operatria sobre plasto e axila se houver dvida da boa radicalidade cirrgica e
posteriormente QT.
QT Adjuvante , devido ao alto risco de aparecimento de metstases distncia.
Tumores Inoperveis: So considerados inoperveis os tumores que localmente ou na sua
extenso para reas de drenagem no possam ser tratados cirurgicamente com radicalidade
satisfatria. Estes casos devero ser individualizados e decididos isoladamente, tendo
tratamento inicial preferencialmente quimioterpico levando-se em conta o estado geral do
paciente, status hormonal, rea e forma de comprometimento, no estando afastado o uso de
tratamento cirrgico de acordo com a resposta (ex: mastectomia radical, mastectomia higinica,
resseco de bloco axilar, etc.) com posterior avaliao e complementao teraputica.
ESTADIO IV
Pacientes na Pr-menopausa:
1. Ooforectomia bilateral: observar por 2 meses. Se tiver boa resposta, aguardar.
2. Hormonioterapia: com Tamoxifen, na falncia da ooforectomia.
3. Quimioterapia: nos casos sem resposta HT, rpida progresso da doena ou risco de vida.
Pacientes na Ps-menopausa:
1. Hormonioterapia: com Tamoxifen.
2.Quimioterapia: CMF ou CAF aps a parada de resposta com HT, rpida progresso da doena
ou risco de vida.
58
Casos especiais:
1. Metstase Cerebral: fazer radioterapia e corticide.
2. Linfangite Carcinomatosa Pulmonar e Meststases Hepticas extensas so tratadas
preferencialmente com quimioterapia.
3. Derrames Pleurais: alm da teraputica sistmica devem ser drenados e tentado a pleurodese
com substncias irritantes (p.ex. talco cirrgico, quimioterpico, etc.).
VII - CONSIDERAES GERAIS SOBRE O TRATAMENTO CIRURGIAS
VII.1. Mastectomia tipo Halsted: mastectomia com resseco da musculatura peitoral
linfadenectomia axilar em monobloco
VII.2. Mastectomia tipo Pattey: resseca o pequeno peitoral e preserva o grande peitoral.
Linfadenectomia axilar em monobloco
VII.3. Mastectomia tipo Madden: preserva ambos, o grande e o pequeno peitoral.
Linfadenestomia axilar em monobloco.
VII.4. Mastectomia simples: Resseco exclusiva da mama, com inteno paliativa.
VII.5. Quadrantectomia com esvaziamento axilar.
VIII - QUIMIOTERAPIA
C (ciclofosfamida)_600 mg/m___M (methotrexate)_40 mg/m_A cada __F (fluorouracil)_600
mg/m_21 dias______C (ciclofosfamida )_600 mg/m___A (adriamicina)_40 mg/m_A cada __F
(fluorouracil )_600 mg/m_21 dias__
Consideraes Gerais:
1. Deve ser feita aps rigorosa avaliao de toda linha hematolgica.( Quando leuccitos < 4000
ou plaquetas < 150.000 ( No fazer. Deve ser aumentado o intervalo.
2. Pacientes com indicao de CAF mas sem condies cardiolgicas ou com dose total de
Adriamicina de aproximadamente 500mg devero fazer CMF.
3. Pacientes considerados de alto risco, fazer CAF
IX - RADIOTERAPIA:Dose: 50 Gy
X.1. Deve ser feita no caso em que no h boa radicalidade cirrgica, resseco da axila no
ideal ou doena residual na parede.
X.2. Paliativa: nas metstases sseas ( regresso da leso e analgesia. Quando as metstases
ocorrem em ossos de sustentao, com iminncia de fratura, a radioterapia deve ser iniciada
imediatamente, independente da instituio de outras teraputicas antineoplsicas. IDEM para
metstases cerebrais.
X - HORMONIOTERAPIA
4.3.1. Drogas: Tamoxifeno, 20 mg/dia (at 40 mg/dia nos casos de alto risco). Acetato de
Megestrol, 160 mg/dia
4.3.2. Dosagem de receptores hormonais (estrognicos e progesternicos), quando disponvel,
importantes para indicao do tratamento.
59
60
DIAGNSTICO CLNICO
I- ANAMNESE
a) Geral e ginecolgica
b) Dirigida: Hbitos de higiene, infeces venreas, atividade sexual (idade do 1 coito,
freqncia e variaes de parceiros), patologia cervical e tratamentos anteriores, etc...
III- ESTADIAMENTO
1- Exame fsico (o mais importante).
2- Exames complementares
Urografia excretora (*)
Cistoscopia (*)
Retossigmoidoscopia (*)
(*) na dificuldade dos exames nos casos iniciais em que se observe com segurana a
impossibilidade de extenso da doena para regies vizinhas podemos dispens-los.
3- TNM (ver quadro)
61
IV- TRATAMENTO
Ca in situ:
Amputao cnica do colo (que ter funo diagnstica na avaliao do estroma ou funo
teraputica no caso de confirmao do diagnstico inicial).
Ca Micro-invasor:
Amputao cnica nas pacientes jovens com desejo de engravidar e que o estudo
histopatolgico mostrou ser I A1.
Demais casos ou estdio I A2 fazer histerectomia total ampliada. Na eventualidade de invaso
franca do estroma fazer radioterapia.
EC IB e II:
Radioterapia pr-operatria, seguida de histerectomia total ampliada aps 3 a 4 semanas,
complementada com radium e/ou radioterapia de acordo com o achado cirrgico e exame
histopatolgico da pea.
Casos selecionados (leses muito pequenas) do EC IB podero ser tratadas diretamente pela
cirurgia e radioterapia ps operatria de acordo com o exame histopatolgico.
*Obs.: radioterapia exclusiva para os estdios anteriores nas pacientes sem condies
cirrgicas.
EC III e IV:
Radioterapia exclusiva.
Condies Gerais:
Adenocarcinoma de colo: Sempre que possvel deve realizar-se, pelo menos pan-histerectomia
devido a baixa radiossensibilidade com inteno de retirar o ncleo central do tumor.
Carcinoma de colo deve ser tratado da mesma maneira.
Carcinoma de colo e gravidez:
CA in situ: Aguardar o parto e posterior tratamento.
CA invasor: 1 trimestre: Ignorar a gravidez; 2 trimestre: individualizar cada caso e 3 trimestre:
Aguardar a viabilidade fetal.
Quimioterapia em casos selecionados com parcos resultados, sendo possvel fazer radioterapia
quando no houver indicao cirrgica.
Observar teraputica de Reposio Hormonal.
62
TNM
Tis
T1
T1a
T1a1
T1a2
T1b
T2
T2a
T2b
T3
T3a
T3b
T4
M1
Colo do tero
Carcinoma in situ
Confinado ao colo do tero
Diagnosticado somente pela microscopia
Invaso mnima do estroma
Profundidade <5 mm, extenso horizontal < 7mm
Leso maior que T1a2
Alm do tero, mas no parede plvica ou 1/3 inferior da vagina
Sem paramtrio
Paramtrio
1/3 inferior da vagina ou parede plvica, hidronefrose
1/3 inferior da vagina
Parede plvica ou hidronefrose
Mucasa da bexiga/reto alm da plvis verdadeira
Metstase distncia
Tis
T1a
T1b
T2a
T2b
T3a
T1
T2
T3a
T3b
T4
Qualquer T
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
Qualquer N
Qualquer N
Qualquer N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
FIGO
0
I
Ia
Ia1
Ia2
II
IIa
IIb
III
IIIa
IIIb
IVa
IVb
63
Protocolo geral
Podem ser candidatas esterilizao via laqueadura tubaria bilateral, as pacientes matriculadas
no Ambulatrios de Ginecologia e do Ambulatrio de pr-natal, que aps esclarecidas sobre o
mtodo solicitado, possveis efeitos colaterais, dificuldade de sua reverso e as outras opes
de contracepo reversveis existentes, optem por este mtodo definitivo. As pacientes devero
ainda estar enquadradas nas normas previstas na legislao nacional sobre planejamento
familiar e devero ser encaminhadas Comisso Municipal de Planejamento familiar, para
obteno da autorizao.
1. vedada a esterilizao cirrgica em mulher DURANTE O PERODO DE PARTO PSPARTO OU PS-ABORTO (at 42 dias do parto ou aborto). A Laqueadura durante a cesariana
s permitida nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores ou
quando a paciente portadora de doena que a coloque em risco em um futuro ato cirrgico
2. A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada atravs da
laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente aceito, sendo vedada
atravs de histerectomia ou ooforectomia
3. Todos os casos devero ser propostos pelo docente responsvel pelo ambulatrio e
encaminhadas Comisso Municipal de Planejamento Familiar atravs da Central de
Regulao.
4. S ser realizada esterilizao cirrgica aps autorizao da Comisso Municipal de
Planejamento Familiar.
5. Dever ser observado o perodo mnimo de 60(sessenta) dias entre a manifestao da
vontade e o ato cirrgico.
6. A tcnica a ser utilizada na esterilizao cirrgica dever ser proposta pelo docente do
ambulatrio, podendo ser por laparoscopia, laparotomia ou mini-laparotomia; poder ser
efetuada concomitantemente colpoperineoplastia ou outras cirurgias, desde que necessrias e
prviamente propostas.
PACIENTES COM INDICAO MDICA
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NDICE