O SUS e o direito sade do brasileiro:

leitura de seus princpios, com nfase

na universalidade da cobertura
Elizabeth Nogueira de Andrade
Edson de Oliveira Andrade
Resumo Este artigo discute a questo do acesso aos servios de sade brasileiros, com nfase
na universalidade da assistncia. Discorre sobre os conceitos de justia e sade; faz breve reflexo
sobre os sistemas de sade nos Estados Unidos da Amrica do Norte, na Frana, Inglaterra e
Canad; realiza uma apreciao do sistema de sade brasileiro, em suas vertentes pblica e
privada, e historia o papel dos conselhos de medicina e das entidades mdicas na garantia do
acesso aos servios de sade.
Palavras-chave: Equidade. Justia social. Sistemas de sade. Biotica.

A sade e o conceito biotico de justia

Elizabeth Nogueira de
Andrade
Mdica, professora do curso de
Medicina da Universidade Federal
do Amazonas, Manaus, Brasil,
doutoranda em Biotica pela
Universidade do Porto, Portugal

Edson de Oliveira Andrade

Mdico, professor do curso de
Medicina da Universidade Federal
do Amazonas, Manaus, Brasil,
doutorando em Biotica pela
Universidade do Porto, Portugal

A justia a virtude primeira das instituies sociais, tal

como a verdade o para os sistemas de pensamento. Uma
teoria deve ser refugada se no se mostrar verdadeira, bem
como as leis e as instituies devem ser desprezadas e no
obedecidas se no forem justas 1.
Para Rawls, uma sociedade considerada justa quando respeita o ser humano como um absoluto moral, pois alcanada a razo dono de autonomia e discernimento do que
justo. Ser justa a sociedade quando as oportunidades, as
riquezas e o respeito forem a todos distribudos igualitariamente ou de forma desigual quando para equalizar distores e beneficiar os mais necessitados. Esta uma viso de
justia, a equidade, que obriga a uma ao efetiva das foras
sociais em defesa dos menos possudos. Na mesma poca
em que Rawls publicava Uma teoria de justia, Robert Nozick publicou Anarchy, state and utopia 2 considerando que o
papel de um Estado justo seria limitado proteo dos
direitos individuais, a partir dos quais cada um seria capaz
de cuidar de si prprio viso que ampara o ideal neoliberal
do estado mnimo.
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Hoje, debate-se o princpio da justia na sade

num front onde se empunham as armas de
uma justia utilitarista, com a maximizao
coletiva dos resultados sobrepondo-se aos
interesses individuais, e a justia equnime
que prope a distribuio das oportunidades a
todos de acordo com as suas necessidades.
Este um dos dilemas atuais da assistncia
sade, cujas demandas so grandes e crescentes e os recursos escassos e muitas vezes mal
empregados. No meio dessa disputa encontrase o povo, os profissionais de sade e os gestores. nesse contexto que so gestados, geridos e utilizados os mais diversos tipos de servios de sade.
A biotica e o conceito de sade
O conceito de sade reflete a conjuntura
social, econmica, poltica e cultural. Ou
seja: sade no representa a mesma coisa para
todas as pessoas. Depender da poca, do
lugar, da classe social. Depender de valores
individuais, concepes cientficas, religiosas,
filosficas 3. Da mesma forma, o conceito de
doena sofreu intensas mudanas com o
tempo e o conhecimento mdico. No incio,
eram os deuses a causa do adoecer. Hipcrates
de Cs (460-377 a.C.), o pai da Medicina,
foi o primeiro a considerar as doenas um
fenmeno natural. Sua referncia epilepsia
no texto A doena sagrada um canto racionalidade e, talvez, carta de alforria da medicina das crendices e supersties 4.
Em sua carta de princpios de 7 de abril de
1948, a Organizao das Naes Unidas
(ONU) diz que sade o estado do mais com62

pleto bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de enfermidade 5. Esse conceito,
construdo aps a Segunda Guerra Mundial,
aponta mais para uma utopia a ser perseguida
do que para uma possibilidade real alcanvel,
que para alguns bioeticistas atentaria contra
as prprias caractersticas da personalidade 6.
Influenciados pela Declarao de Alma-Ata,
que privilegiou os cuidados primrios e uma
assistncia universal, pases como o Brasil 7 e
Canad 8 se engajaram com entusiasmo, terminando por decretar, nas respectivas constituies, que a sade direito de todos e dever
do Estado 9.
O certo que cada vez mais se critica essa
definio, sob as mais diversas justificativas,
que vo desde questes epidemiolgicas 10,
passando por dvidas epistemolgicas 11 e indo
at a defesa de ponto de vista psicanaltico 6.
Os servios de sade nos Estados
Unidos da Amrica do Norte,
Frana, Canad e Inglaterra
Estados Unidos da Amrica do
Norte (EUA)
Nos EUA a sade reveste-se de aspectos bem
interessantes: o maior gasto, o maior avano
tecnolgico mundial e a medicina mais avanada e influente em termos de avano cientfico,
mas onde cerca de 30 milhes de pessoas esto
margem de qualquer assistncia mdica real.
O gasto em torno de U$ 2,5 trilhes anuais
no setor sade extremamente complexo,
chega a ser desperdcio. mal direcionado,
ineficaz e injusto. Sua medicina de reco-

O SUS e o direito sade do brasileiro: leitura de seus princpios, com nfase na universalidade da cobertura

nhecida qualidade, mas o sistema por meio do

qual esses cuidados so financiados apresenta
muitas dificuldades. Num perodo de dois
anos, um em cada trs no idosos estadunidenses fica algum tempo sem seguro-sade, a
maioria dos quais por mais de nove meses.
Entretanto, os custos crescentes tornaram-se
ameaa cada vez mais grave no s para a
segurana financeira das famlias, mas tambm para a prpria economia americana. Em
relao ao seu produto interno bruto, os EUA
despendem com os cuidados de sade mais do
que qualquer outra nao. Apesar disso, ainda
no conseguiram comprar a nica coisa que os
seguros de sade so supostamente capazes de
fornecer: uma sade eficiente 12.
L, o acesso sade feito principalmente via
sistema de seguro-sade, existindo subsidiariamente trs sistemas estatais: o Medicare, o
Medicaid e o Sistema de Veteranos. O segurosade funciona de acordo com as leis do mercado e organizado pela HMO (Health Maintenance Organization) e PPO (Preferred Provider
Organization). Em uma analogia com o sistema brasileiro de sade suplementar, as HMO
corresponderiam aos planos de sade e as PPO
aos seguros-sade, nos quais, no primeiro caso,
haveria a contratao de uma rede de prestadores de servio e, no segundo, a escolha do profissional ou servio seria livre mediante reembolso previamente pactuado.
Frente a essa situao, o presidente Obama
aprovou no Congresso estadunidense um projeto de reforma que busca estender a cobertura
de sade parte da populao excluda pelo

sistema. A reforma garante um plano de sade

a 32 milhes de norte-americanos hoje desassistidos, amplia o programa federal de sade
para os pobres, impe novos impostos para os
ricos e probe as seguradoras de prticas como
rejeitar cobertura a clientes com doenas preexistentes. a maior mudana nas polticas
sociais do pas nas ltimas dcadas.
Frana
A anlise sobre o sistema de sade francs
tem por base o texto de autoria de Jean de
Kervasdou, disponvel na pgina da internet
da Embaixada da Frana no Brasil Nele, o
autor analisa o sistema de sade daquele pas
apontando suas caractersticas, seus pontos
fortes e fraquezas.
Destacamos como sntese o seguinte texto:
em matria de sade, o francs dispe de direitos numerosos e muitas vezes excepcionais por
sua diversidade e pela importncia das garantias que eles possibilitam. Naquele pas todos os
residentes legais possuem a cobertura de um
seguro-sade. Para mais de 96% dos franceses,
os tratamentos mdicos podem ser totalmente
gratuitos ou reembolsados em 100% e, o que
mais excepcional, os franceses podem exercer
uma total liberdade de escolha, seja qual for o
seu nvel de renda. Eles podem ir ver diretamente, no mesmo dia, vrios clnicos gerais ou especialistas, escolher um hospital pblico ou privado, ir a um hospital universitrio ou um hospital
geral. No existe lista de espera para as intervenes cirrgicas, nem racionamento, salvo em
determinadas cidades, em se tratando de equipamentos pesados de produo de imagens
mdicas 13.
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Os exames e consultas no so necessariamente gratuitos porque o paciente pode se

consultar com um mdico cujos honorrios
no so reembolsados por seu seguro-sade
obrigatrio ou complementar nesses casos
ele o faz com conhecimento de causa. Na
Frana, existe solidariedade entre os doentes
e as pessoas saudveis, bem como entre os
ricos e os pobres, por intermdio do segurosade, um dos ramos da Seguridade Social.
Seu financiamento provm de contribuies
sobre os salrios (60% das receitas totais), de
impostos indiretos (taxas sobre o fumo e as
bebidas alcolicas) e, sobretudo, da contribuio direta a contribuio social generalizada (CSG) paga por todas as faixas de
renda, proporcionalmente, inclusive as aposentadorias e as rendas sobre capital. Aparentemente, o reembolso das despesas com tratamento pela caixa de seguro-sade mais
fraca na Frana do que em outros pases
europeus (75%).
Todavia, mais de 80% dos franceses dispem
de seguro complementar, pago por eles mesmos ou por suas empresas. Acresa-se a esses
os 10% mais pobres, para os quais o seguro
gratuito. Trata-se da cobertura de doenas
universal (em francs, CMU), financiada pelo
imposto. Por fim, para 6% da populao atingida por uma afeco de longa durao (ALD)
os tratamentos so tambm totalmente reembolsados. O dficit crnico e recorrente do
seguro-sade tema de pilhria. Os franceses
continuam reclamando mais servios, embora
abominem a ideia de assumir mais encargos
ou ter descontos obrigatrios mais elevados.
Em 2000, as despesas de sade somavam
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140,6 bilhes de euros, dos quais 55,3 bilhes

em tratamentos hospitalares, 31,9 bilhes em
tratamentos ambulatoriais e 25,9 bilhes em
medicamentos 13.
Canad
O Canad tem um sistema de assistncia
mdica predominantemente financiado pelo
setor pblico e dispensado pelo setor privado.
Pode ser mais bem descrito como um conjunto entrelaado de dez planos de seguro-sade
provinciais e trs territoriais. Conhecido pelos
canadenses como o Medicare (no confundir
com o homnimo americano), o sistema fornece acesso a uma cobertura universal e
abrangente de servios mdico-hospitalares
internos e externos clinicamente necessrios.
Essa estrutura resulta da determinao constitucional da jurisdio sobre a maioria dos
componentes da assistncia mdica em nvel
de governo provincial.
O sistema est designado como um conjunto
de seguro-sade nacional, dado que todos os
seguros mdico-hospitalares provinciais e
territoriais esto coligados pela adeso aos
princpios nacionais estabelecidos em nvel
federal. A gesto e prestao dos servios de
sade cabem individualmente a cada provncia ou territrio. As provncias e territrios
planejam, financiam e avaliam a prestao da
assistncia mdica bem como de outros servios correlatos; certos aspectos do ato de
ministrar medicamentos e da sade pblica.
O papel do governo federal na assistncia
mdica envolve a fixao e administrao de
princpios ou normas nacionais do sistema de
assistncia mdica (Canada Health Act),

O SUS e o direito sade do brasileiro: leitura de seus princpios, com nfase na universalidade da cobertura

assistindo ao financiamento dos servios de

assistncia mdica provinciais, por meio de
transferncias fiscais e do exerccio das funes que constitucionalmente lhe competem.
Uma dessas funes a prestao direta de
servios de sade a grupos especficos, inclusive veteranos e pessoal militar, povos autctones residentes em reservas, reclusos de
penitencirias federais e pessoal da Real Polcia Montada do Canad. Entre as outras
funes do governo federal vinculadas sade
est a proteo da sade, preveno das doenas e promoo da sade 14.
Inglaterra
O sistema de sade ingls, National Health
Service (NHS em ingls), nasce em 1948 no
governo de ps-guerra de Clement Atllee
como um grande projeto de solidariedade entre
cidados. O seu financiamento complicado
desde o incio, quando somente com a ajuda
do Plano Marshall foi possvel a sua implantao pblico, bem como sua gesto. O
NHS possui uma estrutura variada, contendo
os seguintes departamentos: 1) cuidados primrios; 2) servio de ambulncia; 3) cuidados
gerais; 4) hospitalar; 5) sade mental.
O sistema se baseia na figura do mdico generalista, o general practitioner (GP), responsvel
por determinado nmero de pessoas de determinada rea geogrfica. A partir de sua orientao e encaminhamento que se tem acesso
aos especialistas e aos servios especializados.
Devido aos crescentes gastos com o sistema,
que se associou com as demandas tecnolgicas
da sade, o NHS passou por diversas reformas, sendo a mais intensa durante o governo

conservador de Margareth Thatcher, acusada

de tentar privatizar o NHS, embora o governo trabalhista de Tony Blair tenha estimulado
a terceirizao dos servios hospitalares 15.
A opinio dos usurios dos
servios de sade nesses pases
Recente pesquisa realizada pela Health Consumer Powerhouse mostrou que para os usurios
europeus o melhor servio de sade o austraco, seguido pelo dos pases-baixos e, depois,
pela Frana, que perde a liderana conquistada em 2006. Em 2007, a Frana conseguiu
786 pontos de um total de 1.000 possveis,
ao passo que a Inglaterra ficou em 17 lugar,
com apenas 581 pontos 16.
Nos EUA, a sensao de ter a mais desenvolvida medicina do mundo no o suficiente
para deixar o cidado tranquilo. Existem cerca
de 45 milhes de pessoas sem qualquer tipo
de cobertura de sade e, apesar do grande
investimento no setor, a sensao de insuficincia, ineficincia e ineficcia 17.
No Canad, apesar da integralidade da assistncia, h fortes reclamaes sobre as dificuldades para acesso a determinados procedimentos e tratamentos. A porcentagem de
pessoas que disseram que o sistema de sade
funcionou muito bem e que eram necessrias
apenas pequenas alteraes caiu de 56% em
1988 para 20% em 1998 18.
Avaliar o desempenho de servio to complexo como a assistncia sade no tarefa
fcil, embora extremamente necessria 19.
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Mesmo a Organizao Mundial da Sade

(OMS), organismo significativamente respeitado, no fica isenta de crticas quando realiza
tal tarefa 20.
Brasil A sade antes do Sistema
nico de Sade
Antes da criao do Sistema nico de Sade
(SUS), o Ministrio da Sade (MS), com o
apoio dos estados e municpios, desenvolvia
quase que exclusivamente aes de promoo da sade e preveno de doenas, com
destaque para as campanhas de vacinao e
controle de endemias. Todas essas aes
eram de carter universal, ou seja, sem
nenhum tipo de discriminao com relao
populao beneficiria 21.
No que concerne assistncia sade, o
MS atuava apenas por meio de poucos hospitais especializados, nas reas de psiquiatria
e tuberculose, alm da ao desenvolvida
pela Fundao de Servios Especiais de
Sade Pblica (Fsesp) em algumas regies
especficas, com destaque para o interior do
Norte e Nordeste.
Essa ao, tambm chamada de assistncia
mdico-hospitalar, era prestada parcela da
populao definida como indigente, por alguns
municpios e estados e, principalmente, por
instituies de carter filantrpico. Essa populao no tinha nenhum direito e a assistncia
que recebia era na condio de favor, como
caridade. A grande atuao do poder pblico
nessa rea se dava por meio do Instituto
Nacional de Previdncia Social (INPS), pos66

teriormente denominado Instituto Nacional

de Assistncia Mdica da Previdncia Social
(Inamps), autarquia do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. O INPS foi o
resultado da fuso dos institutos de aposentadorias e penses (os denominados IAP) de
diferentes categorias profissionais organizadas
(bancrios, comercirios, industririos, dentre
outros). O Inamps tinha a responsabilidade
de prestar assistncia sade de seus associados, o que justificava a construo de grandes
unidades de atendimento ambulatorial e hospitalar, como tambm a contratao de servios privados nos grandes centros urbanos,
onde estava a maioria dos seus beneficirios.
A assistncia sade desenvolvida pelo Inamps
beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal, com carteira assinada, e seus
dependentes, ou seja, no tinha o carter universal que passa a ser um dos princpios fundamentais do SUS. Dessa forma, o Inamps
aplicava nos estados, por intermdio de suas
superintendncias regionais, recursos para a
assistncia sade de modo mais ou menos
proporcional ao volume de beneficirios e
recursos arrecadados. Portanto, quanto mais
desenvolvida a economia do estado, com
maior presena das relaes formais de trabalho, maior o nmero de beneficirios e, consequentemente, maior a necessidade de recursos para garantir a assistncia a essa populao. Assim, o Inamps aplicava mais recursos
nos estados das regies Sul e Sudeste, os mais
ricos, e nessas e em outras regies, em maior
proporo nas cidades de maior porte. Nessa
poca, os brasileiros, com relao assistncia
sade, estavam divididos em trs categorias:

O SUS e o direito sade do brasileiro: leitura de seus princpios, com nfase na universalidade da cobertura

os que podiam pagar pelos servios; os que

tinham direito assistncia prestada pelo
Inamps e os que no tinham nenhum direito,
chamados indigentes.

acontece na realidade? Eis a pergunta a que

tentaremos responder a seguir.
Sistema realmente nico e
universal?

O modelo institucional do SUS

A primeira e grande conquista do Movimento
da Reforma Sanitria foi, em 1988, a definio na Constituio Federal (CF) relativa ao
setor sade. O artigo 196 da CF conceitua
que a sade direito de todos e dever do Estado 2 2. Aqui se define de maneira clara a universalidade da cobertura do Sistema nico de
Sade. J o pargrafo primeiro do artigo 198
determina que o sistema nico de sade ser
financiado, nos termos do art. 195, com recursos do oramento da seguridade social, da
Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municpios, alm de outras fontes 22. Essa questo de extrema importncia, pois em todo
debate sobre o financiamento do SUS enfatiza-se a participao da Unio, como se fosse
a nica responsvel.
A Lei 8.080/90 23, norma infraconstitucional
reguladora do sistema, definiu o SUS com
comando nico em cada esfera de governo e
colocou o Ministrio da Sade como gestor
no mbito da Unio. No art. 7 do Captulo
II Dos Princpios e Diretrizes a lei estabelece entre os princpios do SUS a universalidade de acesso aos servios de sade em todos
os nveis de assistncia. Tal proposio constituiu grande mudana da situao at ento
vigente. O Brasil passou a contar com um
sistema pblico de sade nico e universal.
o que diz o discurso oficial, mas ser que

Embora o ordenamento jurdico brasileiro,

constante na Carta Magna, aponte para um
sistema unificado, universal sob a tutela estatal, numa simples passada de vista verifica-se
que isso no traduz a verdade. Vejamos: quando ainda vigorava o antigo sistema previdencirio, tomou forma dentro de um processo de
adequao das foras produtivas aos interesses
da produo um sistema alternativo de assistncia sade, melhor dizendo, sade do trabalhador. Tratava-se da implantao das medicinas de grupo e sistema de autogesto pelas
prprias empresas, com o objetivo de manter o
trabalhador em boas condies sanitrias a fim
de que o processo produtivo fosse continuamente beneficiado por sua fora de trabalho e
no sofresse qualquer tipo de soluo de continuidade na linha de produo. Esse modelo,
por depender de forte capacidade econmica e
poderio sindical, no sem razo, teve incio nas
grandes indstrias do ABC paulista.
Em reao ao crescente poderio das medicinas
de grupo, os mdicos reagiram e constituram
um sistema cooperativo de trabalho as Unimed por meio do qual buscavam controlar a
venda do trabalho mdico s empresas interessadas em prestar assistncia suplementar aos
seus funcionrios. Com esse mercado em franca expanso, outros agentes econmicos diretamente ligados rea financeira passaram a se
interessar pelo negcio de venda de planos de
Revista Biotica 2010; 18 (1): 61 - 74

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sade e criaram os seus produtos: planos de

sade stricto sensu e seguro de sade, numa
analogia com as HMO e PPO americanas.
Tudo isso na vigncia do SUS. Hoje, cerca de
42 milhes de cidados buscam na medicina
suplementar uma assistncia para a sua sade.
Esse um dos grandes paradoxos do sistema de
sade brasileiro. A sua proposta de universalidade inclusora cada vez mais parece ter forte
vertente de excluso quando expulsa do seu
seio a classe mdia e a classe trabalhadora 24.
Na atualidade, um dos objetos de desejo do
cidado brasileiro ter um plano de sade.
Um emprego, nos dias atuais, valorizado
no apenas pelo valor do salrio, mas tambm
pela oferta de uma proteo dessa natureza 25.
O que ter favorecido tal sentimento, j que
inequivocamente o SUS trouxe imensa carga
de equidade para a populao brasileira, ao
incluir os indigentes na categoria de cidados?
Parte da resposta est no fato de que com a
universalizao proposta invariavelmente caise na armadilha do racionamento de servios
e na perda da qualidade, pelo menos assim
percebida pelo usurio, o que o estimula a
procurar outras formas de assistncia 24. As
mazelas do SUS so as melhores mdias do
sistema de sade suplementar 26.

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explorao da mo de obra mdica pelas medicinas de grupo (Unimed); 3) aproveitar um

filo econmico emergente (grupos financeiros). Se no incio as motivaes eram diversas,
hoje todos querem explorar economicamente o
mercado, igualando os seus objetivos.
Se o objetivo lucro, ainda que no sistema
cooperativista haja a ideia de justia distributiva interna, no h como fugir ao fato de
que o mesmo est ligado maximizao dos
resultados e minimizao dos custos, num
simulacro de justia utilitarista. Apesar da
regulamentao do setor, com a Lei 9.656
(Lei dos Planos de Sade) 27, ele fortemente excludente quando cria a figura da doena
preexistente, bem como a carncia e a lista de
procedimentos como elementos reguladores
do acesso aos servios. Essas situaes, passadas como mecanismos de justia contratualista, funcionam na verdade como diques a
impedir o acesso dos pacientes aos cuidados
de sade necessrios.
Nesse aspecto o SUS e a sade suplementar
se igualam: o primeiro porque promete e no
cumpre por falta de recursos financeiros e
gestes ineficazes; o segundo porque tambm
promete e no cumpre, pois se cumprir ver
seu objetivo de lucro prejudicado.

Ser o sistema suplementar

melhor que o SUS?

Como a populao avalia o SUS?

Como discutido anteriormente, o sistema

suplementar de sade nasce com objetivos bem
claros: 1) atender a uma necessidade dos meios
de produo em manter o trabalhador em ao
(medicina de grupo); 2) contrabalanar a

Pesquisa do Instituto Brasileiro de Opinio

Pblica e Estatstica (Ibope), realizada em
1998 por encomenda do Conselho Nacional de
Secretrios de Sade (Conass) e da Fundao
Nacional de Sade (FNS) do Ministrio da

O SUS e o direito sade do brasileiro: leitura de seus princpios, com nfase na universalidade da cobertura

Sade 28, mostra que a cobertura real do SUS

pode ser ainda menor do que os estimados 99
milhes de brasileiros. A pesquisa revela que:
U 38% da populao afirmaram utilizar de
forma exclusiva os servios pblicos ou
com ele conveniados;
U 20% declararam utilizar o SUS de forma
frequente (maioria das vezes), mas no
exclusiva;
U 22% declararam utilizar servios particulares na maioria das vezes, utilizando tanto
os servios pblicos (eventuais) como os do
segmento supletivo;
U 15% da populao declararam no ser usurios do SUS, seja por pertencer ao segmento que utiliza exclusivamente servios particulares (via seguro-sade de qualquer espcie
ou via desembolso direto) ou por nunca utilizar servio mdico de qualquer espcie.
Em 2006, o Ministrio da Sade contratou,
junto Universidade de Braslia (UnB), uma
pesquisa para avaliar o nvel de satisfao dos
usurios do SUS. Com esse trabalho buscava-se construir uma metodologia replicvel a
ser utilizada posteriormente nas outras instncias da Federao, de forma a capacitar os
gestores em uma poltica de avaliao 29. O
resultado da pesquisa no foi acessvel aos
autores deste trabalho, mesmo aps exaustiva
busca na internet e, em especial, nos sites do
Ministrio da Sade e da UnB.
Se considerarmos as informaes contidas no
estudo de 1999 e as colocarmos frente ao
momento atual, verificaremos que os 15% de
no usurios declarados do SUS de ontem,

hoje se transformaram em 20%. Algo por

certo est ocorrendo para fazer com que as
pessoas procurem direta (expensas prprias)
ou indiretamente (emprego) a sade suplementar. Essa situao em parte similar da
Frana, onde, apesar da existncia de um servio pblico de sade, o cidado tambm procura a assistncia suplementar.
A questo que se impe por que isto acontece?
Sendo um grande problema, por certo dever ter
vrias causas a concorrer para a sua ocorrncia.
Mas o resultado um s: aquele que busca a
assistncia suplementar no est se sentindo acolhido adequadamente pelo sistema e sente a
necessidade de buscar segurana em outro lugar.
A categoria mdica e o acesso sade
Os mdicos brasileiros, por meio de suas
representaes de classe (Conselho Federal de
Medicina CFM, Associao Mdica Brasileira AMB e Federao Nacional dos Mdicos Fenam), tiveram importante papel na
criao do SUS e na regulamentao dos planos de sade no Brasil. A participao nas
conferncias nacionais de sade e no Congresso Nacional foram etapas fundamentais
construo do sistema. Aps essa fase inicial,
passou-se a despender esforos na construo
do controle social, com participao nos conselhos de sade em nvel federal e estadual, no
financiamento do sistema, na remunerao
adequada do trabalho mdico e na ampliao
da assistncia sade.
Em relao sade suplementar, a participao mdica tem sido no sentido de tornar o
Revista Biotica 2010; 18 (1): 61 - 74

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sistema mais equnime. No incio no havia

qualquer tipo de regulao do setor e tudo era
permitido, ou seja, a tudo e todos era permitido opor dificuldades ao acesso sade. A primeira legislao nacional visando assegurar o
acesso justo e necessrio aos servios de sade
suplementar foi tomada pelo Conselho Federal de Medicina, pela Resoluo 1.401 30, na
qual consta:
Art. 1 As empresas de seguro-sade,
empresas de medicina de grupo, cooperativas
de trabalho mdico, ou outras que atuem sob
a forma de prestao direta ou intermediao
dos servios mdico-hospitalares, esto obrigadas a garantir o atendimento a todas as
enfermidades relacionadas no Cdigo Internacional de Doenas da Organizao Mundial da Sade, no podendo impor restries
quantitativas ou de qualquer natureza.
Art. 2 Os princpios que devem ser obedecidos pelas empresas constantes no artigo 1 so:
a) ampla e total liberdade de escolha do mdico pelo paciente; b) justa e digna remunerao profissional pelo trabalho mdico; c)
ampla e total liberdade de escolha dos meios
diagnsticos e teraputicos pelo mdico, sempre em benefcio do paciente; d) inteira liberdade de escolha de estabelecimentos hospitalares, laboratrios e demais servios complementares pelo paciente e o mdico.
No obstante ter suspensa a sua validade por
fora de deciso judicial, essa resoluo embasou a edio da Lei dos Planos de Sade dois
anos aps. Apesar de essa regulamentao trazer
70

considervel avano em termos de equidade para

o sistema, a permanncia da cobertura parcial
regulada por um rol de procedimentos e limitaes de atendimento em relao a algumas
doenas, como, por exemplo, tratamento de
quimioterapia ambulatorial, mobilizou os mdicos a buscarem um parmetro tico para os tratamentos a serem oferecidos aos pacientes 31.
A Classificao Brasileira Hierarquizada de
Procedimento Mdicos (CBHPM) teve por
base a metodologia da Medicina Baseada em
Evidncias (MBE) e procurou apropriar para a
prtica mdica brasileira todos os avanos cientficos devidamente comprovados e considerados ticos no Brasil. Apesar da elogiada elaborao, a CBHPM tem encontrado inmeros
obstculos a sua implantao plena, inclusive
dentro das prprias Unimed. Entretanto, a
principal dificuldade decorre da atitude tbia da
Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS), que teima em continuar utilizando um
rol de procedimentos excludente de oportunidades ao avano cientfico e favorecedor de uma
poltica que beneficia as operadoras, as quais
no so obrigadas a atender os pacientes em
sua plenitude. Essa poltica tambm benfica ao prprio governo, que facilitando a vida
financeira das operadoras de planos de sade
faz com que possam continuar mantendo fora
do SUS uma gama maior de usurios, desafogando as demandas pblicas ainda que custa
indireta de incentivos e renncias fiscais.
Perspectivas de melhoria
Os fatos ora relatados so do conhecimento
de todos e ante tal situao algumas medidas

O SUS e o direito sade do brasileiro: leitura de seus princpios, com nfase na universalidade da cobertura

tm sido desenvolvidas buscando minorar o

quadro. A proposta mais interessante e com
melhor potencial de sucesso a Poltica
Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (HumanizaSUS) 32, que visa
efetivar os princpios do Sistema nico de
Sade no cotidiano das prticas de ateno e
gesto, e estimular trocas solidrias entre gestores, trabalhadores e usurios para a produo de sade e produo de sujeitos.
Esta proposta busca se concretizar na reduo
das filas e do tempo de espera, com ampliao
do acesso; no atendimento acolhedor e resolutivo, baseado em critrios de risco; na implantao de modelo de ateno com responsabilizao e vnculo; na garantia dos direitos dos
usurios; na valorizao do trabalho na sade
e na gesto participativa nos servios.
Consideraes finais
Em seu iderio o sistema de sade brasileiro
inclusor, generoso e utpico. Busca em seus
propsitos fazer justia distributiva, igualando
as pessoas e buscando proporcionar a todos
uma assistncia digna e de qualidade. Na prtica, contudo, permanece favorecendo a poltica neoliberal de estado mnimo, j que aproximadamente 20% da populao busca a assistncia suplementar, por entender ser o SUS
de difcil acesso e baixa qualidade. A universalidade proposta pelo SUS, para ser real, deve
contemplar no apenas a inteno, mas principalmente a efetividade.

O absurdo maior quando o prprio governo

tem um plano de sade suplementar para os
seus funcionrios, reconhecendo tacitamente a
incapacidade de o SUS no o iderio, mas o
real prover uma assistncia sade pelo
menos com a qualidade que os seus funcionrios desejam. Assim, podemos concluir que o
sistema de sade brasileiro, apesar do que diz a
Constituio Federal, no nico, nem integral e nem universal, pois divide, consensualmente, espao com um sistema suplementar;
restringe acesso a tratamentos notoriamente
vlidos e apresenta uma universalidade excludente quando assiste 40 milhes de brasileiros
migrarem para a assistncia suplementar por se
sentirem mal atendidos pelo sistema pblico.
Por certo, pode-se discutir que as dificuldades
operacionais, associadas notria falta de
recursos, so as causas do no alcance da universalidade desejada. Mas essas justificativas
no se sustentam frente a uma poltica pblica
que estimula a assistncia mdica suplementar
com incentivos fiscais e um sistema de controle que no se submete aos princpios do SUS.
Caminhos para melhorar a qualidade do servio ofertado pelo SUS, com potencial de atrair,
por via do ganho de confiana dos cidados
que esto na assistncia suplementar, precisam ser buscados. Projetos como o HumanizaSUS so importantes e necessrios. Ressalte-se que o mesmo pleno de bons objetivos,
porm ainda no existem informaes se tem
sido capaz de alterar esta realidade.

Trabalho realizado no doutorado em Biotica da Universidade do Porto e na Universidade Federal do Amazonas

Revista Biotica 2010; 18 (1): 61 - 74

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Resumen
El SUS y el derecho a la salud del brasileo: lectura de sus principios, con nfasis en la universalidad de la cobertura
Este artculo aborda la cuestin del acceso a los servicios de salud en Brasil con nfasis en la
universalidad de la atencin. Describe los conceptos de justicia y salud; proporciona una breve
reflexin sobre los sistemas de salud en los Estados Unidos de Amrica, Francia, Inglaterra y
Canad; lleva a cabo una evaluacin del Sistema nico de Sade - SUS (sistema de salud) en sus
aspectos pblicos y privados y describe la histria y el papel de los consejos mdicos brasileos
instituciones mdicas para garantizar el acceso a los servicios de salud.
Palabras-clave: Equidad. Justicia social. Sistema de salud. Biotica.
Abstract
The SUS and the right to the Brazilian`s health: reading of its foundations, with
emphasis in the universality of the coverage
This article discusses the issue of access to health services in Brazil, with emphasis on the universality
of the assistance. Discusses about the concepts of justice and health; provides a brief discussion
on the health systems in the United States of America, France, England and Canada; conducts an
assessment of the Sistema nico de Sade - SUS (Brazilian Health System) in their public and
private aspects and describes the role of medical councils and medical institutions in ensuring
access to health services.
Key words: Equity. Social justice. Health systems. Bioethics.
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Recebido: 27.12.2009

Aprovado: 22.3.2010

Aprovao final: 12.4.2010

Contatos
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O SUS e o direito sade do brasileiro: leitura de seus princpios, com nfase na universalidade da cobertura