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CHOQUE
Discentes:
Carla Cristina Del Valle
Clarice Fumie Koshima
Ed Mara Maiolini
Isabete Souza e Silva
Leandra Rugani Rezende
Tatiana Dias de Castro
ALFENAS
Julho/2003
INTRODUO
A palavra choque deriva do francs choc: parada e scoc: sacudida. um distrbio
caracterizado pelo insuficiente suprimento sangneo para os tecidos e clulas do corpo. Pode - se
dizer que a perfuso e oxigenao inadequada dos rgos e tecidos.
O estado de choque uma situao na qual existe uma desproporo entre a quantidade
de sangue circulante e a capacidade do sistema.
Tem como causas:
CHOQUE NEUROGNICO;
CHOQUE ANAFILTICO;
CHOQUE SPTICO.
Nuseas, lipotmias;
hipotenso;
taquicardia;
sudorese abundante;
palidez;
cianose;
sede;
nuseas e vmitos;
CHOQUE HIPOVOLMICO:
Definio:
o tipo mais comum de choque, e deve-se a reduo absoluta e geralmente sbita do
volume sangneo circulante em relao a capacidade do sistema vascular. A hipovolemia pode
ocorrer como resultado da perda sangnea secundria a hemorragia (interna ou externa) ou pode
advir da perda de lquidos e eletrlitos. Esta ltima forma de hipovolemia pode seguir-se a perda
significativa de lquidos gastrintestinais (por exemplo diarria, vmito), perdas renais (por exemplo
poliria), que pode ocorrer em Diabetes mellitus e inspidus, perdas externas secundrias ou
quebra da integridade da superfcie tecidual (por exemplo queimaduras), ou perdas internas de
lquidos sem alterao na gua corporal total (por exemplo seqestro de lquidos para o terceiro
espao-ascite). (CECIL, 1997).
Fisiopatologia:
O corpo humano responde a hemorragia aguda ativando quatro sistemas fisiolgicos
principais: sistema hematolgico, sistema cardiovascular, sistema renal e sistema neuroendcrino.
O sistema hematolgico responde a uma perda de sangue severa, ativando a cascata de
coagulao contraindo os vasos da hemorragia e ativando as plaquetas.
O sistema cardiovascular devido a diminuio do volume sangneo e conseqente
diminuio do oxignio, estimular o SNC, liberando as catecolaminas que provocam o aumento
da freqncia cardaca e vasoconstrio perifrica.
Os rins respondem a hemorragia estimulando um aumento da secreo de renina, que
converte o angiotensinognio em angiotensina I que convertida subseqentemente em
angiotensina II pelos pulmes e fgado. A angiotensina II promove secreo de aldosterona e
esta responsvel pela reabsoro de sdio e conservao de gua.
O sistema neuroendcrino aumenta o hormnio antidiurtico circulante (ADH), que
promover um aumento de reabsoro de gua e sal (NaCl).
Todos estes sistemas agem na tentativa de evitar uma maior perda de lquidos, tentando
reverter o processo hipovolmico.
Manifestaes clnicas:
Mas pode ocorrer tambm:
1-
2-
Pele: fria, sobretudo nas extremidades, plida, com turgor cutneo diminudo.
3-
4-
Tratamento:
Visa restaurar o volume intravascular, redistribuir o volume hdrico e corrigir a causa
bsica.
Tratamento da causa bsica: se o paciente estiver num processo de hemorragia, esta deve ser
interrompida o mais rpido possvel, atravs da presso sobre o local do sangramento ou pode
ser necessrio uma cirurgia para estancar o sangramento intenso. Se a causa da hipovolemia for
diarria ou vmito, devem ser administrados medicamentos.
Reposio hdrica e sangnea: primeiramente, devem ser instalados dois acessos intravenosos
que permitem a administrao simultnea de lquidos e derivados do sangue. necessrio
administrar lquidos que permaneam dentro do compartimento intravascular, evitando assim,
criao de deslocamento de lquidos do compartimento intravascular para o compartimento
intracelular.
-
As calas militares anti-choque (CMAC) podem ser usadas nas situaes de extrema
emergncia, quando o sangramento no pode ser controlado, como nos casos de
traumatismo ou sangramento retro peritoneal. Este dispositivo um torniquete de trs
cmaras, que enrolado nas pernas e tronco do paciente, e depois inflado no sentido de
forar o sangue das extremidades inferiores para a circulao superior. O dispositivo ajuda
a controlar a hemorragia, aplicando presso sobre o local do sangramento.
Obs.: Uma vez inflada, as CMAC no devem ser esvaziadas bruscamente por causa do
risco de uma queda rpida e grave da presso arterial. Devem ser esvaziadas lentamente
(durante 30 a 60 minutos) ao mesmo tempo que se administram lquidos.
Medicamentos: Caso a administrao lquida falhar na reverso do choque, deve-se fazer
uso dos mesmos medicamentos dados
CHOQUE CARDIOGNICO
Definio:
Trata-se de perfuso e oxigenao inadequadas dos rgos e tecidos, graas falncia da
bomba cardaca por uma disfuno miocrdica. Apresenta-se mais comumente como uma
deteriorizao aguda da perfuso cardaca, embora possa estar sobreposta a uma disfuno
crnica (CECIL, 1998).
Etiologia :(BOGOSSIAN, 1988):
1. Infarto do miocrdio causado por constrio arteriolar pulmonar ou sistmica excessiva ou
contratilidade miocrdica prejudicada.
2. Falncia miocrdica aguda.
3. Arritmias sstoles ineficientes.
4. Eletrocusso violenta descarga eltrica, causando paralisia ou contraes cardacas
ineficientes.
5. Miocardites aparecem vrus que comprometem a fibras cardacas.
6. Hipxia por insuficincia respiratria aguda de natureza clnica.
7. Hipxia por leses traumticas sobre o aparelho respiratrio.
8. Depresso dos centros nervosos ou circulatrios (ex.: AVC).
9. Acidose baixo PH provoca depresso miocrdica.
10. Distrbios eletrolticos ex.: hiperpotassemia.
11. Intoxicaes ou envenenamento por produtos qumicos ou drogas depressoras cardacas.
Fisiopatologia:
O comprometimento miocrdico determina dbito cardaco insuficiente para atender as
demandas metablicas perifricas, resultando em volume sistlico antergrado inadequado
(CECIL, 1998).
A deficincia da bomba cardaca leva a uma vasoconstrio (devido ao pequeno volume
de ejeo sistlica) e aumento da dilatao venosa retrgrada e estase sangnea (pela
incompetncia do corao em bombear o sangue que a ele retorna).
Com a vasoconstrio, a microcirculao torna-se vasoplgica, pelo acmulo de
metablitos celulares e alagamento.
Dilatao
sistmica
venosa
Aumento do volume
sangneo circulante
nas veias
Insuficincia
microcirculatria
vasoplgica
(hipxia de estase)
Diminuio do rendimento
cardaco
Queda da PA
Vasoconstrio
sistmica arterial
Diminuio do volume
de sangue circulante
nas artrias
Manifestaes clnicas:
1. Hipotenso arterial;
2. Queda rpida e acentuada do ndice cardaco( menor que 2,2 l/min/m );
3. Oligria;
4. Sinais de estimulao simpatomimtica: taquicardia, vasoconstrio perifrica com palidez,
sudorese, extremidades frias;
5. Taquisfigmia;
6. Hiperpnia;
7. Alterao no nvel de conscincia, com letargia, confuso e sonolncia;
8. Dor anginosa e arritmias.
Tratamento: depende do agente etiolgico presente.
Quando ocorre por deficincia aguda do enchimento cardaco, por obstculo mecnico, o
tratamento cirrgico. Em caso de choque por deficincia aguda do esvaziamento cardaco
por obstculo mecnico (Ex.: embolia pulmonar), o tratamento deve ser cirrgico. Quando
ocorre por comprometimento miocrdico (miocardite aguda, IAM) necessrio monitorizao
hemodinmica do paciente e uso de drogas.
Utiliza-se ainda:
1. Sedao - tratamento da dor: diazepam, meperidina;
2. Oxignio;
3. Reposio de volume;
Agentes fibrinolticos (ex.: estreptoquinase, nas primeiras 6 horas aps instalao do infarto);
Heparina:
preveno
da
coagulao
intravascular
disseminada
fenmenos
tromboembolticos;
CHOQUE DISTRIBUTIVO:
O choque distributivo ou vasognico ocorre quando o volume sangneo anormalmente
deslocado no sistema vascular tal como ocorre quando ele se acumula nos vasos sangneos
perifricos.
Esse deslocamento de sangue causa uma hipovolemia relativa porque o sangue insuficiente
retorna ao corao. O que leva a uma deficiente perfuso tissular subsequente o tnus vascular
regulado tanto por mecanismos reguladores locais, como nas necessidades tissulares de oxignio e
nutrientes.
Portanto, o choque distributivo pode ser causado tanto por perda do tnus simptico quanto
pela liberao de mediadores qumicos pelas clulas.
Os vrios mecanismos que levam vasodilatao inicial no choque distributivo subdividem
em neurognico, anafiltico e sptico.
CHOQUE NEUROGNICO:
Definio:
Esse tipo de choque decorrente de uma leso medular; levando perda do tnus simptico,
interrompendo o estmulo vasomotor ocasionando intensa vasodilatao perifrica e, subsequente, uma
diminuio do retorno venoso com queda do dbito cardaco. O choque neurognico pode ter um curso
prolongado (leso da medula espinhal) ou breve (sncope ou desmaio).
Causas:
Pode ser causado por leses da medula espinhal;
Anestesia espinhal;
Leso do sistema nervoso;
Efeito depressor de medicamentos;
Uso de drogas e ainda, estados de hipoglicemia.
Fisiopatologia:
Ocorre uma dilatao arterial e venosa, o que permite um grande volume de sangue acumulado
perifericamente, produzindo uma diminuio da resistncia vascular perifrica(RVP). Inicialmente o
dbito cardaco pode estar aumentado devido ao maior esforo do msculo cardaco para manter a
perfuso. O acmulo de sangue na periferia resulta em menor retorno venoso, que provoca uma
diminuio do volume sistlico, o que favorece para a diminuio da presso arterial ocasionando
menor perfuso tecidual.
Manifestaes clnicas:
As manifestaes clnicas do choque neurognico espinhal caracteriza-se por: pele seca e
quente, hipotenso e bradicardia.
Tratamento:
O tratamento do choque neurognico depende de sua causa. Envolve a restaurao do tnus
simptico, seja atravs da estabilizao da leso da medula espinhal, seja no caso e anestesia espinhal,
posicionar o paciente corretamente.
CHOQUE ANAFILTICO:
Definio:
O choque anafiltico uma reao alrgica intensa que ocorre minutos aps a exposio a uma
substncia causadora de alergia, chamada de alergeno. Alguns exemplos so a penicilina e picada por
abelha. Esse processo exige que o paciente tenha anteriormente sido exposto substncia.
O choque anafiltico ocorre rapidamente e ameaa a vida; como acomete pacientes j expostos
ao antgeno e que j desenvolveram anticorpo, ele, muitas vezes, pode ser evitado. Portanto os
pacientes com alergias conhecidas obrigatoriamente devem compreender o significado da exposio
subseqente ao antgeno e usarem objetos de identificao que alertem quanto as suas
susceptibilidades. O paciente e a famlia necessitam de informaes acerca do uso emergencial de
medicamentos no tratamento da anafilaxia.
Fisiopatologia:
Aps o contato com o alergeno, seus vasos sangneos deixam vazar lquido para a rea
circunvizinha. Como resultado, sua presso arterial pode cair abruptamente. Como diminui o fluxo
sangneo, menos oxignio atinge o crebro e outros rgos vitais. Como esses rgos no podem mais
funcionar bem, seu corpo entra em estado de choque. Alm disso, seu corpo responde ao alergeno
liberando substncias, como a histamina, que causam o edema (inchao) e "rash" (vermelhido) da
pele, e um prurido (coceira) intenso.
Algumas complicaes do choque anafiltico incluem dano cerebral, insuficincia renal e morte.
Causas:
em casos raros: poeira, outras substncias presentes no ar, caspa de animais domsticos.
Manifestaes clnicas:
Os sintomas do choque anafiltico incluem:
sensao de desmaio;
pulso rpido;
nusea e vmito;
dor no estmago;
inchao nos lbios, lngua ou garganta (incluindo o palato mole - a parte de trs do cu da boca
-, a vula - campainha- , e a glote - provocando o edema de glote);
Tratamento:
O tratamento do choque anafiltico exige a remoo do agente causal (como suspender a
administrao de antibiticos; administrao de medicamentos que restauram o tnus vascular e
suporte emergencial das funes bsicas da vida.
O tratamento medicamentoso inclui:
Aplica-se cerca de 0,3 a 0,4 ml de 15 em 15 minutos, podendo aplicar at 3 vezes em uma hora. Em
caso de emergncia pode se utilizar seringa comum, mas normalmente se usa seringa semelhante da
aplicao de insulina.
Ao: broncodilatadora e vasoconstritora. Antagonista fisiolgico da histamina.
- dexametasona.
Se as paradas cardaca e respiratrias forem iminentes ou j tiverem ocorrido deve ser realizada
a Ressucitao Crdio - Respiratria (RCP). A intubao endotraqueal ou traqueotomia pode ser
necessria para estabelecer uma via area. As linhas intravenosas devem ser instaladas visando
oferecer acesso para lquidos e medicamentos intravenosos.
CHOQUE SPTICO
Definio:
O choque sptico o tipo mais comum de choque distributivo. causado por endotoxinas
bacterianas. Resulta da disseminao e expanso de uma infeco inicialmente localizada para a
corrente sangnea. Apesar da crescente sofisticao do tratamento antibitico, a incidncia de choque
sptico tem crescido bastante. Mas isso poderia ser reduzido pela instituio de prticas de controle de
infeco, realizao de tcnica meticulosa de assepsia, limpeza e manuteno adequada de
equipamentos e lavagem rigorosa das mos, pois o ndice de infeco nosocomial (infeces que
ocorrem no hospital) entre os pacientes criticamente enfermos tem variado entre 15 e 25%.
Os principais agentes responsveis pela gnese do choque sptico so os bacilos aerbios
Gram negativos, Escherichia colli, anaerbios os Bacterioides fragilis.
Fisiopatologia:
O choque ocorre porque a endotoxina da parede celular encontrada em todos os bacilos
aerbios Gram Negativos, mais os peptdeos vasoativos liberados do endotlio vascular aps leso
direta das endotoxinas, causam vasoconstrio arteriolar e venular na circulao renal, mesentrica e
pulmonar; levando a hipoperfuso, hipxia e subsequente metabolismo anaerbico com produo de
acidose ltica, este quadro progride para vasodilatao arteriolar mas persiste a vasoconstrio venular,
deste modo eleva-se a presso hidrosttica intraluminal com escape de transudato para o interstcio. O
volume circulatrio efetivo decresce e existe uma resposta adrenrgica com vasoconstrio reflexa,
causando a anxia e dano tecidual subsequente.
Etiopatogenia:
Associa se a infeces em espaos fechados. Os fatores predisponentes incluem Diabetes
Mellitus, cianose, estados leucopnicos (a infeco desencadeia reaes imunolgicas complexas,
devido a liberao de toxinas bacterianas).
O choque sptico ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome,
com contaminao peritoneal, por contedo intestinal em pacientes, com os mecanismos de defesa
comprometidos,
tais
como:
idosos,
pacientes
desidratados,
em
tratamento
com
drogas
Tratamento:
O tratamento atual do choque sptico evolve a identificao e a eliminao da causa da
infeco. Consiste tambm na observao e controle rigoroso dos nveis de conscincia, respirao,
pulso, cor da pele e enchimento capilar, estado de hidratao. Diariamente deve ser medido a PVC, a
PA, temperatura, diurese, e balano hdrico. Monitorizao eletrocardiogrfica contnua e da presso
pulmonar.
O prognstico depende inteiramente do controle da infeco bacteriana, no sendo vencida
rapidamente, a probabilidade de mortalidade atinge de 80 a 100%.
CHOQUE OBSTRUTIVO:
Definio:
decorrente de distrbios que causam obstruo mecnica ao fluxo sangneo atravs
do sistema circulatrio central, apesar de a funo miocrdica e o volume intravascular estarem
normais. Exemplos: embolia pulmonar, tamponamento cardaco, aneurisma dissecante da aorta e
pneumotrax hipertensivo.
SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM
1- Dbito cardaco diminudo caracterizado por agitao, cianose, dispnia, angina,
oligria, relacionado a perfuso e oxigenao inadequadas dos rgos e tecidos.
2- Fadiga caracterizada por incapacidade de manter as rotinas usuais, irritabilidade,
inquietao, relacionada a oxigenao inadequada do tecido, secundria a disfuno
miocrdica.
3- Intolerncia atividade caracterizada por dispnia, taquicardia, taquisfigmia, fadiga,
fraqueza, relacionada ao comprometimento do sistema de transporte do oxignio.
4- Ansiedade caracterizada por insnia, fadiga, fraqueza, sudorese, inquietao,
irritabilidade relacionada a modificao do ambiente secundrio hospitalizao.
5- Perfuso tissular ineficaz caracterizada por oligria, estado mental alterado, presso
sangnea alterada relacionada a diminuio da oxigenao dos rgos e tecidos.
6- Baixa auto- estima situacional caracterizado por verbalizaes auto negativas,
avaliao de si mesmo com incapaz de lidar com as situaes relacionado a prejuzo
funcional do sistema circulatrio.
7- Risco para constipao relacionado mudanas ambientais recentes, confuso,
ingesto de fibras insuficiente e mudanas nos padres habituais de comida e
alimentao.
8- Sndrome do estresse por mudana caracterizada por preocupao, medo, sentimento
de impotncia relacionado a estado de sade alterado.
9- Risco para tenso devida ao papel de cuidador relacionado a prejuzo na sade do
cuidador.
10- Ansiedade caracterizado por aumento da freqncia cardaca, fadiga e fraqueza,
freqncia respiratria aumentada relacionada a diminuio do volume de lquido.
11- Confuso caracterizada por distrbios flutuantes de orientao e raciocnio relacionado
a hipovolemia.
12- Dficit do volume de lquido caracterizado por pele e mucosas secas, diminuio da
turgidez da pele relacionado a nuseas, vmitos.
13- Fadiga caracterizado por letargia ou inquietao, aumento das queixas fsicas
relacionado a nuseas, vmitos e diarria.
14- Intolerncia atividade caracterizado por pulso com aumento de freqncia, fraqueza,
fadiga relacionado a hipovolemia.
15- Medo caracterizado por falta de ar, nuseas, vmitos, boca seca relacionado a falta de
conhecimento.
16- Risco
para
disfuno
neurovascular
perifrico
relacionado
sangramento,
INTERVENES DE ENFERMAGEM
-
Medir PVC.
Se choque anafiltico:
-
Se choque cardiognico:
-
Se choque sptico:
-
Se choque hipovolmico:
-
Se choque neurognico:
-
O cateter introduzido numa das veias cavas, at bem prximo do trio direito. A veia cava
superior geralmente a mais usada. Para a introduo do cateter podem ser usadas as veias
ceflicas, baslica, umeral, axilar, ou, nos casos de veno-puno percutnea, a veia
subclvia.
A leitura feita ao nvel do dorso do paciente e ao nvel da linha axilar mdia, sendo que os
valores normais so respectivamente o correspondente espessura do trax do paciente, e
de 6 a 12 cm de gua.
Verifica-se a P.V.C. axilar, colocando-se o nvel do Zero da rgua ao nvel da linha axilar
mdia, observando-se oscilao da coluna lquida.
Feita a leitura, gira-se a torneira do "treeway", voltando a posio anterior, o que permitir a
infuso lquida do soro de manuteno.
caractersticos, quando o cateter est corretamente colocado. Estes movimentos so de incio queda rpida e livre na altura da coluna; depois, oscilaes de relativa amplitude (devido a
respirao) e, finalmente, oscilaes curtas, sincrnicas com a freqncia do pulso. Quando se
estabilizam os movimentos, l-se a presso. Oscilaes de maior amplitude podero aparecer,
podendo indicar que o cateter, acidentalmente, atingiu o ventrculo direito.
Respiradores mecnicos.
Cateter semi-obstrudo.
Dobra no cateter.
Solues hipertnicas.
CONCLUSO
O choque um distrbio caracterizado pela oxigenao inadequada dos rgos e tecidos.
Este distrbio no causado somente por causa clnica mas de uma doena ou de causa
preexistente. Por exemplo o infarto agudo do miocrdio pode levar ao choque cardiognico.
O passo inicial na abordagem do choque reconhecer sua presena, seu diagnstico
feito exclusivamente atravs do exame fsico, que deve ser dirigido aos sinais vitais, ou seja,
freqncia cardaca, freqncia respiratria, perfuso cutnea e presso do pulso; nenhum teste
laboratorial identifica imediatamente o choque. A determinao do hematcrito ou de
concentrao da hemoglobina por exemplo, no diagnostica perdas sangneas agudamente.
O segundo passo na abordagem do choque identificar sua provvel etiologia, ou seja,
identificar o tipo de choque; se devido a perda de sangue apresentando componente de
hipovolemia, chamado de choque hemorrgico, ou se devido a causas no hemorrgicas como
choque cardiognico, choque neurognico ou choque sptico.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BOGOSIAN, L.. Choque (Fisiolgico). 3ed., RJ Atheneu, 1976.
BRUNNER, L. S.; Suddarth, D. S. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgico. 8 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1998.
CARPENITO, L. J. Manual de Diagnsticos de Enfermagem. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.
FONSECA, M. A. Q.; et al. Enfermagem em Centro de Tratamento Intensivo. 2 ed. Rio de JaneiroSo Paulo: Atheneu, 1983, p.57.
CECIL, R. L. Tratado de Medicina Interna. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
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http://www.congonhasdocampo.com.br/dchoque.htm no dia 18/08/03.
http://www.geocities.com/hotsprings/villa/9907/choquecar.htm no dia 18/08/2003.