Prop 20-66734206 - Fim de Vig 04.05.2017 PDF

PROPOSTA DE SEGURO DE AUTOMVEL RCF-V E APP
Central 24 horas:
Grande So Paulo 3366-3333
Outras Regies 0800-727-0800
C.N.P.J 61.198.164/0001-60
VIGNCIA
DAS 24 HORAS
DO DIA
04/05/2016
AT AS 24 HORAS
DO DIA
04/05/2017
SAC: 0800-727-2766 (informao, reclamao e cancelamento) e 0800-727-8736 (atendimento exclusivo

para deficiente auditivo) ou SITE www.portoseguro.com.br - Ouvidoria: 0800-727-1184
Processo SUSEP: Vida mais Simples n154.140.029.81/06-39 / Vida Individual n10.005843/99-51
Processo SUSEP n 15414.100233/2004-59 - Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado
Cdigo da Seguradora: 05886
N da Proposta na CIA
20 - 66734206
Tipo de
Operao
Tarifa: Maio/2016
Verso (
) OP:
TRANSMITIDA 46234J / 757 198 993 2 Modalidade
RENOVAO :5886 - PORTO SEGURO CIA DE SEGUROS GERAIS
Unidade Operacional
TRADICIONAL
PROPONENTE
Nome
ANGELICA NONATO PAES DE OLIVEIRA
Pessoa
CPF/CNPJ
Sexo
Data Nascimento
384.114.018-12
FEMININO
01/05/1989
FSICA
Enviar Correspondncia para
Documento de Identificao
Tipo
Orgo Expedidor
Expedio
Nacionalidade
467372160
RG
SSP SP
24/01/2002
BRASILEIRA
Pessoa Exposta
Politicamente?
Nome da Pessoa Exposta Politicamente
Grau de Relacionamento da
P.E.P.
C.P.F. da P.E.P.
No
Profisso
Faixa de Renda
Outros
No informado
Telefone
CEP
Endereo Residencial
04757-020
DOUTOR MARIO VILAS BOAS RODRIGUES 175
Cidade
SAO PAULO
Complemento
Bairro
APTO 221 TORRE
JARDIM DOM BOSCO
UF
Email do Segurado
SP
arquiteto.santana.sp@gmail.com
CEP
Endereo Correspondncia
Complemento
Bairro
04757-020
APTO 221 TORRE
JARDIM DOM BOSCO
Cidade
UF
SAO PAULO
SP
CORRETOR
N SUSEP Lider
Participao
%
Corretor Lider
Telefone
46234J
100,00%
DARQ'S ADM CORRETORA DE SEGUROS
INFORMAO DE VISTORIA PRVIA / COBERTURA PROVISRIA

Vistoria / Provisria N
N Agend.Rastreador
Nota Fiscal N
Valor da N.F
Emisso N.F
Sada N.F
Concessionria
0,00
Porto Seguro Cia Seguros Gerais - Matriz: Avenida Rio Branco, 1489 - Campos Elseos - So Paulo - SP - CEP: 01205-905
Data: 04/05/2016 Hora: 02:43:14
Pgina:
1/7
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Tarifa: Maio/2016
Verso (
) OP:
VECULO
Cdigo
FIPE
Veculo
Combustvel
Portas
95029
011093-0
CITROEN C4 HATCH GLX 1.6 16V FLEX
Gasolina/Alcool
Ano Fabricao/Modelo
N Passageiros Licena
Cor
Chassi
Renavam
Veculo
Financiado
2011/2012
PRETA
8BCLCN6BYCG526824
463770315
Sim
EZB-2494
Classe de Localizao, onde o veculo circula e/ou permanece no mnimo 85% do tempo da semana
CNH Principal Condutor
11 - METROPOLITANA DE SAO PAULO

Categoria Tarifria
Condutores declarados
10 - VEICULOS PASSEIO
Oramento
Item
7571989932
Bnus nico
Uso
001
PARTICULAR (S/iseno de imposto)

Origem Bnus
Classe 7
Uso Interno da Seguradora
Data/Hora da Emisso
04/05/2016 14:42:15
QUESTIONRIO DE AVALIAO DO RISCO
Data de nascimento:
Nome do principal condutor:
CPF
Sexo:
Estado civil do principal condutor:
01/05/1989
ANGELICA NONATO PAES DE OLIVEIRA
384.114.018-12
Feminino
Casado
No e estou plenamente ciente e de acordo que esta opo
acarreta a reduo do prmio, bem como que no haver
Residem com o principal condutor, pessoas na faixa entre 18 e 24
cobertura securitria caso o condutor que estiver utilizando o
anos?
veculo no momento do sinistro resida com o principal condutor e
esteja na faixa
O principal condutor reside em:
Apartamento/Flat
Qual a distncia da residncia do principal condutor at o seu
At 30Km
local de trabalho?
CEP do local onde o veculo pernoita:
08111220
Sim, na residncia com porto automtico No, no trabalho No
O principal condutor possui garagem ou estacionamento fechado
estuda ou o veiculo no utilizado como meio de transporte ao
e exclusivo para o veculo segurado?
colgio/faculdade/ps-graduao
O prinicpal condutor utiliza o veculo, dois ou mais dias da
semana, para prestao de servios e/ou visitar clientes e/ou
No
fornecedores?
Possui dispositivo antifurto/anti-roubo instalado no veculo
Daf V
segurado?
Qual a atividade profissional que exerce o principal condutor?
Outros
Data: 04/05/2016 Hora: 02:43:14
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2/7
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Tarifa: Maio/2016
Verso (
COBERTURAS
) OP:
PREMIOS ANUAIS
Casco Foram oferecidas ao Segurado duas opes para a contratao do seguro: Valor de
Mercado Referenciado e Valor Determinado. A opo escolhida foi indenizao por
Valor de Mercado Referenciado. Em caso de indenizao integral, a mesma, ser de
100% do valor de veculo referncia da tabela FIPE divulgada no site FIPE, vigente
na data da indenizao e regio de contratao. Caso esta tabela seja extinta a
indenizao ocorrer com base na tabela Molicar divulgada no site
www.molicar.com.br.
Casco
Acessrios
RCF-V
APP
Clusulas
Prmio Lquido
Total
Custo de Aplice
RCF-V Danos
RCF-V Danos
Clusulas
Franquias RCF-V Danos
Franquia Casco
Materiais
Corporais
Materiais
I.O.F.
R$ 100.000,00
R$ 100.000,00
R$ 220,61
R$ 0,00
R$ 793,00
Prmio Vista
APPMorte/Invalidez
Kit Gs
R$ 5.000,00
Blindagem
R$ 0,00
Cobertura do Veculo
2.603,70
0,00
468,86
35,64
220,61
3.328,81
0,00
245,67
3.574,48
Acessrios
R$ 0,00 Prmio Total
R$ 0,00
3.574,48
Vista
Franquia
Coliso,Incndio,Roubo ou Furto (Valor de

Franquia: 4 - 25% da Obrigatria
Mercado Referenciado) / Depreciao Total ,00% /
Var. Opcionais: 0%/
RCF-V / APP
CLUSULAS
020-DESPESAS EXTRAORDINRIAS
035-PORTO SOCORRO ASSISTNCIA COMPLETA - REDE
REFERENCIADA
076-DANOS AOS VIDROS, RETROVISORES, LANTERNAS E
FARIS - REDE REFERENCIADA
PRMIOS (R$)
CONDIES DE COMERCIALIZAO
161,21 015-Desconto Tcnico Promocional
-10,00%
GRATUITA 012-Emisso Especial
-10,00%
59,40
Data: 04/05/2016 Hora: 02:43:14
Pgina:
3/7
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Tarifa: Maio/2016
Verso (
) OP:
ATENO AO(S) AVISO(S)
OPTANDO PELA FORMA DE PAGAMENTO CARTAO DE CREDITO PORTO SEGURO, OBTERA UM DESCONTO DE 5% NO
PREMIO DO SEGURO. SUJEITO A ANALISE DE CREDITO.
VOCE PODE TER 5% DE DESCONTO NO SEGURO AUTO CONTRATANDO AUTO + RE. ESTE DESCONTO E LIMITADO A R$
100,00.
EM CASO DE PAGAMENTO EM ATRASO O MESMO DEVERA SER FEITO NA SEGURADORA ACRESCIDO DE UMA TAXA DE
0,30% AO DIA.
EM CASO DE LOCACAO DE VEICULO DEVERAO SER OBEDECIDAS AS CONDICOES DE CONTRATACAO DA LOCADORA.
PREZADO CORRETOR, O RISCO ESTA SUJEITO A ANALISE A CADA NOVA ALTERACAO DE ORCAMENTO/PROPOSTA.
PARA PROPOSTA COM FORMA DE PAGAMENTO DEBITO EM CONTA, O RESPECTIVO BANCO SOMENTE VALIDARA O
DEBITO CUJO CPF/CNPJ INFORMADO SEJA DO PROPRIO CORRENTISTA.
POR SE TRATAR DE UM SEGURO COM A PRINCIPAL CONDUTORA DO SEXO FEMININO, O(A) SEGURADO(A) RECEBERA O
CARTAO AUTO MULHER EM NOME DA CONDUTORA.
ESTE VEICULO NAO TEM DIREITO A CONCESSAO PARA INSTALACAO DO RASTREADOR SELECIONADO NO
QUESTIONARIO DE AVALIACAO DE RISCO. SE O RASTREADOR NAO ESTIVER INSTALADO NO VEICULO, FAVOR
DESMARCAR ESTA OPCAO DE RESPOSTA.
NA GARANTIA DE ACIDENTES PESSOAIS POR PASSAGEIRO, O VALOR MAXIMO CONTRATADO E CONSIDERADO POR
PASSAGEIRO ATE O LIMITE DE LOTACAO DO VEICULO. ALEM DISSO, INCLUI COBERTURA PARA DESPESAS MEDICOHOSPITALARES DECORRENTES DE ACIDENTES ENVOLVENDO O VEICULO SEGURADO.
VEICULO SEM KIT GAS
CLAUSULA DE VIDROS SUJEITA A ANALISE, SE CONSTATARMOS AVARIAS NOS VIDROS NA VISTORIA PREVIA, A
CLAUSULA SERA REMOVIDA NA EMISSAO DA APOLICE AUTOMATICAMENTE.
Desconto de 25% na franquia limitado a R$ 500,00 ou 15 dias de carro extra, em sinistro parcial indenizavel, com reparo oficina
particular referenciada. Nao havendo rede referenciada na cidade, o desconto sera em oficina de livre escolha ate 100km do local
do evento.
COBERTURA DE DANO MORAL E ESTETICO NAO CONTRATADA.
INFORMAES DE COBRANA
Cdig Forma de Pagamento
o
62
6 x Carto Crdito
VALOR DAS FINALIDADES

Emisso
4.030,98
Encargos
VALOR DAS PARCELAS

1a. Parcela(R$)
0,00
Demais Parcelas(R$)
671,83
671,83
Juros
Percentual
425,16
1,13 %
Data: 04/05/2016 Hora: 02:43:14
Pgina:
4/7
C.N.P.J 61.198.164/0001-60
Central 24 horas:
VIGNCIA
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DO DIA
04/05/2016
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04/05/2017

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Tarifa: Maio/2016
Verso (
) OP:
CARTO DE CRDITO PORTO SEGURO - 5%

Dia Vencimento
Renda Mensal
Nome da Me
Deseja seguro contra Perda e Roubo
No
Nome do Pai
Nome do Cnjuge
Naturalidade
UF
Nacionalidade
SP
1 - Brasileira
INFORMAO DE ENDEREO
Telefone
CEP
Endereo
04.757-020
Complemento
APTO 221 TORRE
Bairro
Cidade
UF
JARDIM DOM BOSCO
SAO PAULO
SP
Email
INFORMAO DE DBITO EM CONTA DA FATURA

Banco
Agncia
Conta
Dgito
CNPJ / CPF Segurado
384.114.018-12
INFORMAES CARTO ADICIONAL
Nome do Adicional
Data de Nascimento
C.P.F.
Grau de Parentesco
Sexo
Data: 04/05/2016 Hora: 02:43:14
Pgina:
5/7
C.N.P.J 61.198.164/0001-60
Central 24 horas:
VIGNCIA
DAS 24 HORAS
DO DIA
04/05/2016
AT AS 24 HORAS
DO DIA
04/05/2017

20 - 66734206
Tarifa: Maio/2016
Verso (
) OP:
DECLARAO PROPONENTE
Declaro, estou ciente e de acordo, sob pena de perda de direito de cobertura, conforme previsto no artigo 766 do Cdigo Civil, que: O
Questionrio de Avaliao do Risco, bem como a Declarao de Uso, quando houver, parte integrante desta proposta de seguro e
de futuras renovaes; todas as informaes prestadas so verdadeiras e completas. O veculo segurado no ser conduzido por
pessoa inabilitada ou que no tenha habilitao com categoria apropriada para o fim a que se destina o veculo. Responsabilizo-me
pela autenticidade do veculo e de sua documentao, inclusive por fato, ato ou circunstncia(s) do(s) proprietrio(s) anterior (es).Fica
reservado o direito de a Seguradora emitir endosso para cobrana da diferena do prmio caso seja constatado o no atendimento da
instalao da Vacina III ou DAF-V, como dispositivo antifurto, quando selecionada a opo de resposta, bem como a no participao
no Curso Direo Emocional e/ou Direo Segura, quando selecionada a opo de participao. O no pagamento implicar na
cobertura proporcional ao prmio efetivamente pago.O corretor indicado na proposta meu representante legal neste contrato e em
futuras renovaes. O segurado poder consultar a situao cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por
meio do nmero de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.Tomei conhecimento prvio das Condies Gerais do
seguro, que tambm est disponvel no site www.portoseguro.com.br. Estou ciente que: a aceitao do seguro estar sujeita a anlise
do risco;o risco proposto ser aceito somente se estiver DENTRO DAS CONDIES DE ACEITAO DA SEGURADORA; a
cobertura inicia-se aps a anlise e aceitao do risco, onde a proposta dever ser protocolada na Seguradora ou transmitida
eletronicamente, at 5 (cinco) dias corridos da realizao da vistoria prvia ou at o vencimento do seguro anterior. A Seguradora ter
15 (quinze) dias corridos aps o protocolo ou transmisso eletrnica da proposta para se manifestar sobre a concretizao ou no do
seguro. O protocolo ou transmisso da proposta com antecipao de valores garantir ao proponente a utilizao das taxas de
prmios vigentes. No caso de no aceitao da proposta o eventual prmio pago pelo proponente ser devolvido atualizado pelo
IPCA/IBGE proporcional aos dias decorridos. Em caso de atraso no pagamento do prmio, o Segurado dever se dirigir a Seguradora
para regularizao da pendncia, que ser acrescida de uma taxa de juro de mora de 0,30% ao dia. O Segurado poder restabelecer
os efeitos da aplice pelo perodo inicialmente contratado, desde que retome o pagamento do prmio devido dentro do prazo de
cobertura concedido previsto na Tabela de Prazo Curto, mediante o pagamento dos juros pelo atraso e de taxa de reativao da
aplice de R$ 25,00 (vinte e cinco reais).A Seguradora utilizar os dados cadastrais do proponente, do proprietrio legal do veculo e
dos condutores declarados ou mencionados no momento da contratao do seguro e ainda poder consultar informaes
correspondentes a pontos na carteira de habilitao, multas, IPVA's pendentes, etc, bem como a eventual ocorrncia de sinistro com
o veculo e que envolvam as partes anteriormente elencadas. Declaro estar ciente e expressamente autorizo a incluso de todos os
dados e informaes relacionadas ao presente seguro, assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrncias referentes ao
mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poder recorrer para anlise de riscos atuais e futuros e na liquidao de
processos de sinistros. Restries como aes judiciais, cheques sem fundos, pendncias financeiras, dentre outras, podem implicar
na recusa da proposta. Tratando-se de veculo adquirido com iseno de impostos, estes sero deduzidos da indenizao caso o
percentual isento no tenha sido depreciado do valor do veculo no ato da contratao do seguro. Obrigo-me a comunicar
imediatamente a Seguradora, por escrito, qualquer alterao nas condies estabelecidas no contrato de seguro, no Questionrio de
Avaliao do Risco e na Declarao de Uso, quando houver. Para efeito de cobertura importante destacar que a falta de pagamento
do prmio total vista ou da primeira parcela implicar no cancelamento automtico da aplice, inclusive quando a forma de
pagamento escolhida pelo Segurado for o carto da Porto Seguro. Nos seguros anuais com prmio fracionado, a ausncia do
pagamento de uma ou mais parcelas, inclusive quando a forma de pagamento escolhida pelo Segurado for o carto da Porto Seguro,
implicar na utilizao da Tabela de Prazo Curto, cujo perodo remanescente de vigncia da aplice ser proporcional ao valor de
prmio pago. Qualquer alterao no uso do veculo, inclusive sua venda ou emprstimo devem ser previamente comunicados
seguradora, porque a garantia do seguro no se transfere automaticamente com o veculo. Conforme estabelece o artigo 7, II, e da
Circular Susep 445 de 02 de julho de 2012, o proponente pessoa jurdica deve obrigatoriamente informar seguradora os nomes dos
controladores at o nvel de pessoa fsica, dos principais administradores e procuradores. Essas informaes devem ser prestadas
em formulrio anexo. Na qualidade de representante legal da pessoa jurdica proponente, garanto a veracidade e completude dos
dados fornecidos, nos termos do artigo 766 do Cdigo Civil. O proponente, desde j, autoriza expressamente e anui que a Porto
Seguro Companhia de Seguros Gerais lhe encaminhe comunicaes das empresas do conglomerado Porto Seguro, por
disponibilizados. No momento da contratao de seguro foram oferecidas pela Cia outras opes de cobertura, porm o segurado
optou pelas informada na proposta. O registro deste plano na SUSEP no implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendao
sua comercializao. Autorizo a realizao de consulta de pontuao na Carteira Nacional de Habilitao do principal condutor
indicado na proposta, para fins exclusivo da campanha Trnsito Mais Gentil em vigor para propostas emitidas dentro das classes de
localizao participantes da campanha, que poder ou no, aps avaliao, conceder desconto no prmio do seguro.
Data: 04/05/2016 Hora: 02:43:14
Pgina:
6/7
C.N.P.J 61.198.164/0001-60
Central 24 horas:
VIGNCIA
DAS 24 HORAS
DO DIA
04/05/2016
AT AS 24 HORAS
DO DIA
04/05/2017

Local e Data
20 - 66734206
Tarifa: Maio/2016
Verso (
Assinatura do Proponente
) OP:
Assinatura do Corretor
Data: 04/05/2016 Hora: 02:43:14
Pgina:
7/7

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PROPOSTA DE SEGURO DE AUTOMVEL RCF-V E APP

SAC: 0800-727-2766 (informao, reclamao e cancelamento) e 0800-727-8736 (atendimento exclusivo

TRANSMITIDA 46234J / 757 198 993 2 Modalidade

RENOVAO :5886 - PORTO SEGURO CIA DE SEGUROS GERAIS

ANGELICA NONATO PAES DE OLIVEIRA

Enviar Correspondncia para

Nome da Pessoa Exposta Politicamente

DOUTOR MARIO VILAS BOAS RODRIGUES 175

APTO 221 TORRE

JARDIM DOM BOSCO

DOUTOR MARIO VILAS BOAS RODRIGUES 175

APTO 221 TORRE

JARDIM DOM BOSCO

DARQ'S ADM CORRETORA DE SEGUROS

INFORMAO DE VISTORIA PRVIA / COBERTURA PROVISRIA

PROPOSTA DE SEGURO DE AUTOMVEL RCF-V E APP

SAC: 0800-727-2766 (informao, reclamao e cancelamento) e 0800-727-8736 (atendimento exclusivo

CITROEN C4 HATCH GLX 1.6 16V FLEX

CNH Principal Condutor

11 - METROPOLITANA DE SAO PAULO

PARTICULAR (S/iseno de imposto)

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R$ 0,00 Prmio Total

Coliso,Incndio,Roubo ou Furto (Valor de

PROPOSTA DE SEGURO DE AUTOMVEL RCF-V E APP

SAC: 0800-727-2766 (informao, reclamao e cancelamento) e 0800-727-8736 (atendimento exclusivo

ATENO AO(S) AVISO(S)

VALOR DAS FINALIDADES

VALOR DAS PARCELAS

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SAC: 0800-727-2766 (informao, reclamao e cancelamento) e 0800-727-8736 (atendimento exclusivo

CARTO DE CRDITO PORTO SEGURO - 5%

Deseja seguro contra Perda e Roubo

DOUTOR MARIO VILAS BOAS RODRIGUES 175

APTO 221 TORRE

JARDIM DOM BOSCO

INFORMAO DE DBITO EM CONTA DA FATURA

CNPJ / CPF Segurado

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