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A FILOSOFIA E OS FUNDAMENTOS DA
PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS

CONTEDO

Aspectos Histricos
Os Princpios Filosficos
da Preveno de Acidentes
Os Fundamentos da
Preveno de Acidentes
Concluso

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I - ASPECTOS HISTRICOS
Podemos dizer que a idia de preveno de acidentes tem a sua origem na mitologia grega
uma vez que essa preocupao se manifestou na recomendao dada a caro por seu pai, Ddalo, para que no voasse muito alto, pois o Sol derreteria cera de suas asas, soltando suas
penas, conforme a narrativa assim o considera.
O primeiro acidente areo registrado no Brasil ocorreu com o balo tripulado pelo Tenente Juventino, em 20 de maio de 1908 cuja investigao apontou a falha da vlvula como tendo sido
a causa de sua ocorrncia, no considerando nada mais alm disso como contribuio daquela
ocorrncia.
Com a criao da aeronutica militar, na dcada de '20, as atividades de segurana de vo foram organizadas sendo voltadas, inicialmente, mais para a investigao do que para a preveno de acidentes.
Nessa poca os acidentes eram investigados com a nica finalidade de apurar responsabilidades. A Marinha realizava o Inqurito Policial Militar (IPM) e o Exrcito realizava o Inqurito de
Acidente Aeronutico. Em ambos os casos, era realizado um inqurito, sem a preocupao de
prevenir novas ocorrncias.
Registra-se, nessa poca, a coliso de dois avies Savoya Marchetti, na qual faleceu o subcomandante da Escola de Aviao Naval e foi ferido o seu comandante. Em conseqncia disso,
houve um movimento da oficialidade para que fossem obtidos maiores nveis de segurana no
desenvolvimento da atividade area.
Assim, foi organizado, no prazo de vinte e quatro horas, pelo ento capito Henrique Fleiuss,
um servio de socorro que consistia num veculo equipado com material de sapa, de contraincndio e de primeiros socorros alm de uma lancha, tambm equipada com material de primeiros socorros e de flutuao individual, alm de uma sistemtica de localizao visual do
ponto de queda da aeronave e de alarme para acionamento desses recursos.
Aps a criao do Ministrio da Aeronutica, em 1941, esses procedimentos foram reformulados e unificados sob a responsabilidade da ento Inspetoria Geral da Aeronutica, sendo criado o inqurito Tcnico Sumrio para a investigao dos acidentes aeronuticos, eliminando o
uso do IPM para esse fim.
Na aviao civil, ainda em fase de surgimento, nenhum controle dessa natureza registrado
at a dcada de '30.
Em 5 de abril de 1948 foi criado o Servio de Investigao, pelo decreto n 24.749, sendo padronizado um procedimento para a investigao dos acidentes aeronuticos.
Em 1951, com o novo regulamento da ento Inspetoria Geral da Aeronutica, nasce a sigla SIPAER, identificando o Servio de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos, fazendo parte da sua estrutura organizacional. criado, ento, o primeiro Programa de Preveno de
Acidentes Aeronuticos para a aviao brasileira.

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Em 11 de outubro de 1965, atravs do decreto n 57.055, a estrutura do SIPAER alterada e a

sigla passa a significar a atividade de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos,
agora com novo regulamento.
Assim, a antiga filosofia gradualmente substituda em funo de novos conhecimentos adquiridos em outros pases e o Inqurito Tcnico Sumrio substitudo pelo Relatrio de Investigao de Acidentes Aeronuticos onde j experimentada a pesquisa dos fatores humano, operacional e material. Nasce, tambm, o Relatrio Final, em substituio do Relatrio Sumrio.
A essncia das investigaes passa a ser o ensinamento dela extrado, com a finalidade de
prevenir novos acidentes, atravs da emisso de recomendaes exeqveis, relacionadas aos
fatores que contriburam para aquela ocorrncia. Assim, com a substituio definitiva da palavra inqurito, adotada uma nova filosofia que at hoje tem na preveno do acidente o seu
fundamento.
Em 1966, vrios oficiais da Aeronutica regressaram de cursos realizados no exterior, principalmente nos Estados Unidos, iniciando, ento, um vasto programa de divulgao das tcnicas
mais modernas de preveno e de investigao de acidentes aeronuticos.
Em 1968, o SIPAER realizou o I Simpsio Brasileiro de Preveno de Acidentes Aeronuticos
e, em 1969, o I Simpsio Sul-Americano de Preveno de Acidentes Aeronuticos dos quais
resultaram inmeros benefcios para a aviao Brasileira, em especial para a aviao geral que
ainda se situava bem distante dos princpios da preveno de acidentes.
O intercmbio de informaes nessa rea, entre os paises sul-americanos, proporcionado por
esse evento foi to proveitoso que, mais tarde, foram realizados mais trs simpsios, na Venezuela, Peru e Chile e, em 1973, foi realizado, em Braslia, o I Simpsio Interamericano de Preveno de Acidentes que integrou outros paises quele grupo pioneiro.
Ainda em 1968, foi realizado o I Estgio Preliminar de Investigao e Preveno de Ac identes,
dando origem ao atual Curso de Segurana de Vo.
Em 1971 foi criado o Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (CENIPA)
com atribuies e responsabilidades de rgo central do SIPAER, ainda dentro da estrutura da
Inspetoria Geral da Aeronutica, sendo, tambm, considerados como elos do Sistema os rgos do Ministrio da Aeronutica que, pela sua natureza, pudessem ser envolvidos na atividade de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos.
O primeiro instrumento da legislao de segurana de vo surge, em 1972, com o Manual do
SIPAER que definia as atribuies, responsabilidades e procedimentos nessa atividade e que,
posteriormente, deu lugar s Normas de Sistema do Ministrio da Aeronutica (NSMA 3-1 a 311) que constituem a legislao bsica de segurana de vo no Brasil. Tambm, o SIPAER
participando da comunidade internacional, props Organizao de Aviao Civil Internacional
(OACI ou ICAO) a substituio da palavra "inquiry" por "investigation, para identificar a investigao de acidentes com o objetivo de preveno de acidentes, eliminando a imagem judicial ou
policial implcita no termo inqurito. Essa proposta foi aceita e adotada pela OACI a partir de
1974.
Com a desativao da inspetoria Geral da Aeronutica, em 1976, a chefia do SIPAER passou
para o Chefe do Estado-Maior da Aeronutica, a quem o CENIPA ficou subordinado.

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Tambm, foi criado o Comit Nacional de Preveno de Acidentes Aeronuticos (CNPAA) com
a finalidade de reunir, sob a coordenao do CENIPA, representantes dos diversos segmentos
da sociedade interessados, diretamente ou indiretamente, no aprimoramento da Segurana de
Vo no pas.

II - OS PRINCPIOS FILOSFICOS DA
PREVENO DE ACIDENTES
Podemos afirmar que qualquer atividade desenvolvida pelo homem, no obstante o campo de
conhecimento a que se relacione, tem uma base filosfica que estabelece a sua prpria essncia. sobre essa base que se estabelecem os fundamentos bsicos sob os quais as tcnicas
sero desenvolvidas.
As experincias testadas e aperfeioadas desde a origem da preveno de acidentes formam
um conjunto de fundamentos, princpios, conceitos e normas que definem os critrios e finalidades vislumbrados desde a sua criao at a sua aplicao, em acordo com a sua evoluo
ditada pelas necessidades tecnolgicas.
Assim se constitui a Filosofia da Preveno de Acidentes, ou Filosofia do SIPAER, como
mais comumente conhecida no Brasil e que sustentada por oito princpios bsicos que tm a
experincia vivida como sua origem e, por isso, imutveis em sua essncia, apesar de sua aplicao estar em constante evoluo.
1 - Todo Acidente Pode Ser Evitado

H quem pense que determinado acidente inevitvel, porm, ao estabelecer-se a relao entre os fatores contribuintes para a sua ocorrncia e os seus efeitos, verifica-se que no acontece por fatalidade, mas decorrente da seqncia de acontecimentos que se relacionam-se aos
aspectos dos fatores humano, operacional e material.
Uma vez identificados e analisados os fatores contribuintes, verifica-se que, para cada um, h a
possibilidade da execuo de medidas corretivas que podem elimin-lo da sequncia de acontecimentos, neutralizando o seu efeito, mesmo para aqueles sobre os quais o homem no tem
controle, atravs de aes de proteo.
O objetivo da preveno de acidentes atingir o ndice de zero acidente.
2 - Todo Acidente Resulta de uma Seqncia de Eventos e Nunca de uma Causa

O acidente no o resultado da manifestao de um nico risco ou de uma nica situao perigosa , sendo sempre o resultado da combinao, em seqncia, de vrios riscos que se unem
em um nico processo, atuando como fatores contribuintes que, se considerados de forma iso-

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lada, podem parecer de pouca importncia mas, ao se unirem geram um momento em que as
conseqncias se tornam inevitveis, ou seja, a ocorrncia do acidente torna-se irreversvel.
como o jogo em que as peas do domin so dispostas e apenas uma delas derrubada, levando as demais a carem por reao da primeira. Na realidade, cada uma dessas peas pode
ser considerada como um fator contribuinte que somente gera seu efeito se provocado por um
anterior e, em cadeia, provocar o efeito de outro fator contribuinte.
O trabalho da preveno de acidentes consiste em remover uma ou mais dessas peas interrompendo, assim, a seqncia de formao do prprio acidente, desde que agindo-se antes
desse ponto de irreversibilidade.
3 - Todo Acidente Tem um Precedente

Nenhum acidente original uma vez que, ao compararmos uma ocorrncia recente com outra
j ocorrida h vrios anos sempre poder ser estabelecida alguma relao atravs da semelhana de fatores contribuintes, ou seja, no processo de formao do acidente.
A segurana de vo se vale dessa semelhana para concretizar aes preventivas, impelindo
ou interrompendo a formao da seqncia dos eventos.
4 - Preveno de Acidentes Requer Mobilizao Geral

A preveno de acidentes no produz os efeitos desejados se no sob a forma de mobilizao

geral, pois para que sejam alcanados os seus objetivos, necessrio que todos em uma empresa, sem distino, conheam, tenham conscincia da importncia e necessidade e queiram
participar de um esforo global.
A preocupao com a segurana deve ser parte integrante de qualquer atividade uma vez que
riscos so gerados a cada momento, em diversos nveis e reas de ao. Isso torna cada um
responsvel por uma parcela da segurana da atividade area como um todo, sem que haja
distino de grau de ou valor.
5 - Preveno de Acidentes no Restringe o Vo, ao
Contrrio, Estimula o Seu Desenvolvimento com Segurana

Para aqueles que no conhecem, ou no tm conscincia dos riscos envolvidos na atividade e

do valor do trabalho de preveno de acidentes, o estabelecimento de medidas preventivas
pode parecer uma ao restritiva ao desenvolvimento do vo. Isso no verdadeiro uma vez
que a preveno de acidentes pretende, pela obteno de altos nveis de segurana, estimular
o desenvolvimento da atividade area, porm, fazendo-se o que deve ser feito da maneira como foi definido que deveria ser feito, eliminando-se, assim, aes sem base tcnica ou operacional.

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A preservao dos recursos materiais e humanos, resultante de uma eficaz ao de preveno

de acidentes proporciona, sem dvida, a sua melhor utilizao que, por sua vez, aumenta as
condies da sua prpria preservao.
6 - Os Diretores So os Principais Responsveis Pelas
Medidas de Segurana

Todos somos responsveis pela preveno de acidentes porm, inerente alta administrao
a responsabilidade da preservao dos recursos tcnico e operacionais da empresa, uma vez
que o poder decisrio emana de quem tem capacidade de prover os recursos necessrios para
o desenvolvimento da atividade.
Dessa forma, presume-se que nenhuma ao ou programa de preveno de acidentes lograr
xito se no for suportado pela ao administrativa da tomada de deciso em prol da segurana. Por isso, as atividades de preveno de acidentes proporcionam uma maior eficincia
ao de cada setor e empresa de modo geral.
7 - Em Preveno de Acidentes no H Segredo e nem
Bandeira

As experincias e os ensinamentos obtidos atravs do desenvolvimento da preveno de acidentes em qualquer parte do mundo esto disponveis para quem deles necessitar uma vez
que qualquer risco gerado na aviao tem caractersticas globais e suas conseqncias tambm podem se manifestar de forma global.
Dessa forma, as experincias somadas podem ser aproveitadas de acordo com a realidade de
cada operador, bastando para isso que a prpria experincia seja considerada na sua aplicao.
A troca de informaes visa o bem comum e, por isso, no devem ser criados obstculos ao
seu desenvolvimento. preciso considerar que o erro de um sempre ensinamento para muitos.
8 - Acusaes e Punies Agem Diretamente Contra os
Interesses da Preveno de Acidentes

A investigao tcnica de segurana de vo conduzida, conforme a OACI define em seu Anexo 13, como uma ao cujo propsito deve ser, exclusivamente, a preveno de acidentes,
no havendo, portanto, o propsito do estabelecimento de culpa, que inerente das aes policiais e jurdicas, exercida por aqueles que tm a responsabilidade de proteger a sociedade.
Entretanto, essa ao no deve ser confundida e, portanto, deve ser conduzida de forma independente das aes especficas de segurana de vo.

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A punio disciplinar por causa de um erro pode ser injusta e, portanto, perigosa, por deixar de
considerar o PORQU desse erro que, na realidade, vem definir a verdadeira responsabilidade
envolvida.
Tambm, o piloto o elemento localizado no final da cadeia de acontecimentos que, muitas
vezes, recebe e deve suportar o peso do erro cometido por outros em poca e local anteriores
a ele. Por isso, aes punitivas somente devem ser adotadas se houver indicao clara de
culpa.

III - O S F U N D A M E N T O S D A P R E V EN O DE ACIDENTES
A preveno de acidentes, como uma atividade baseada em diversos segmentos da cincia,
fundamenta-se em conceitos e tcnicas desenvolvidas desde h muito, mas que vm evoluindo
de acordo com a prpria inovao tecnolgica.
A preveno de acidentes, como outra atividade qualquer, deve ser administrada por pessoal
especializado nas tcnicas que lhe so afetas de modo a poder aplic-las convenientemente.
Para que o desenvolvimento da preveno de acidentes seja coroado de xito, preciso, antes
de tudo, haver a conscincia de que os gastos nessa rea traduzem investimento e no custo
pois o retorno sempre haver, a partir de todas reas de envolvimento com o vo. Dessa forma, quando tudo parecer normal, no significa que no mais necessria a busca dos objetivos almejados pela preveno de acidentes, mas sim, que necessrio perseverar nessa busca incessante uma vez aue a tendncia a partir da a instalao de um processo de complacncia, ou seja, um relaxamento nas precaues e na preocupao com as medidas de segurana. Por isso, cada vez mais torna-se necessria a execuo de tarefas que venham a realimentar esse processo, mantendo sempre alto o nvel de entendimento das razes de formao da cadeia de eventos que direcionam a atividade para a ocorrncia de um acidente.
a que os aspectos da motivao, educao, treinamento e da superviso se revelam de extrema importncia para a garantia de que os acidentes no voltaro a ocorrer.
A deteriorao da capacidade de resposta do homem frente s situaes de perigo a conseqncia mais grave decorrente de um estado de alerta relaxado.
Essas consideraes traduzem a conceituao bsica da PREVENO DE ACIDENTES na
aviao e devem ser consideradas como fundamentais para o seu desenvolvimento.
A preveno de acidentes o conjunto de atividades destinadas a impedir a ocorrncia de eventos desastrosos, evitando, assim, custos adicionais desnecessrios na operao atravs da
preservao dos recursos materiais e humanos.
Ao tratarmos de preveno de acidentes, no nos reportamos somente ao homem ou mesmo
aeronave mas, de uma maneira global, ao ser humano que opera essa mquina, aeronave
que operada por uma equipe e ao meio no qual se desenvolve essa atividade, seja o meio

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areo com suas condies atmosfricas, o meio ambiente da cabine de pilotagem. o meio social e familiar em que vive esse homem e, tambm, o meio em que trabalha esse homem.
Esses trs elementos, definidos pelo trinmio SER HUMANO - MEIO - AERONAVE, constituem
a base e o objeto de toda atividade de preveno de acidentes e, envolvendo pelo menos dois
deles, o acidente ocorre, a menos que uma anlise baseada no seu conhecimento seja levada
a efeito para, a partir da, ser estabelecido e posto em prtica um conjunto de medidas destinadas a eliminar as fontes de risco existentes na atividade.
Os diretores no estaro prevenindo acidentes se no tiverem a conscincia de que as diretrizes e normas deles emanadas contm uma potencialidade para o acidente, bastando para isso
que no seja considerada, de maneira adequada, a realidade atual que pode ser sistemtica ou
circunstancial e que, comumente, influenciada por questes de ordem econmica e financeira.
Em um cenrio empresarial. os programas de preveno de acidentes esto associados ao
conceito mais amplo de controle de qualidade, devendo ser considerado como um agente de
crescimento econmico.
Hoje em dia, a gesto empresarial pela qualidade total, que visa basicamente a conquista do
consumidor pela satisfao dos seus anseios, exige sempre a participao efetiva e direta do
principal executivo da empresa. S um claro compromisso da alta administrao pode garantir
a eficcia e a continuidade desses programas que, muitas vezes, esto sujeitos a certos conflitos de interesse de natureza setorial.
Sendo assim, o lucro no pode ser tratado em detrimento da segurana de vo mas tambm
no pode ser gerido em funo da Segurana de Vo sob pena de inviabilizar as prprias operaes da empresa, surgindo, da, a necessidade da interao entre cada setor de atividade
uma vez que somente assim ser estabelecida a harmonia necessria para um perfeito entendimento das partes quanto aos anseios e necessidades
verdade que algum gasto inicial deve ser realizado mas, conseqentemente so eliminados
custos desnecessrios e mais receita gerada pois acresce qualidade aos servios oferecidos,
havendo segmentos do mercado dispostos a pagar por isso. Um eficaz trabalho de marketing
paga os custos de um excelente programa de preveno de acidentes.
Quando o programa de preveno de acidentes associado qualidade dos servios, a cultura
de segurana de vo passa a integrar todos os setores da empresa, da alta administrao s
equipes de execuo em todos os nveis.
A associao entre segurana de vo, a qualidade dos servios e a rentabilidade operacional
tem implicaes claras e diretas nos resultados financeiros da empresa.
Neste contexto, qualquer programa de preveno de acidentes apresenta desafios e resultados
prticos no crescimento da empresa pois mantm em alto nvel a disponibilidade da frota e no
mais baixo nvel a ocorrncia de incidentes e acidentes que geram conseqncias muitas vezes incalculveis. Por isso, deve ser includo nas suas polticas administrativa e operacional,
tornando-se uma das referncias para a tomada de decises em todos os seus nveis.
Essas trs reas, sempre presentes no desempenho do ser humano em qualquer atividade organizacional, devem receber especial ateno:

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1 - Motivao

Para que as pessoas desenvolvam um interesse por qualquer atividade necessrio que sejam, de alguma forma e constantemente motivadas a isso. Isso obtido atravs de orientao
e estmulos especficos, pois do contrrio, dificilmente haver uma conscientizao da necessidade e da real importncia que lhe deve ser atribuda.
2 - Educao e Treinamento

muito comum encontrarmos pessoas executando determinadas tarefas sem, entretanto, conhecer o porqu de fazer da maneira como est sendo orientado e no da forma como, muitas
vezes, parece at mais fcil ou rpido.
Isso pode acontecer quando o treinamento no enfoca a importncia das tarefas para o sucesso da atividade como um todo ou no h uma reciclagem peridica de conhecimentos bsicos,
permitindo que o prprio desempenho se deteriore.
No basta ministrar o treinamento tcnico, mas necessrio que se eduque as pessoas a fazerem o que lhes foi ensinado da maneira como lhes foi ensinado, mostrando-lhes a razo e a
importncia disso.
3 - Superviso

Qualquer atividade desenvolvida segundo padres estabelecidos pode sofrer um processo de

deteriorao se no for constantemente submetida avaliao quanto sua adequabilidade
uma vez que vrios aspectos e circunstncias externas podem interferir na sua efetividade, surgindo da inadequaes de procedimentos.
Isso estabelece a necessidade de um processo de realimentao do processo com novas informaes, seja para atualizao de dados, seja para adequao de procedimentos ou alterao de sistemticas
Portanto, somente ser realmente eficaz se o exerccio de superviso for praticado em todos os
nveis da administrao.
Desde 1938, a teoria desenvolvida por Willian Heinrich, tomando como referncia a indstria
txtil dos EUA, vem mostrando uma verdade que pode ser muito til para o estabelecimento de
necessidades, prioridades, padres ou tendncias no desenvolvimento de uma atividade e que
tem sido largamente utilizada na aviao por vrias empresas e organizaes em todo o mundo.
Segundo Heinrich, atravs de observaes levadas a efeito na indstria txtil dos Estados Unidos, para cada trezentas situaes de risco observadas e registradas, vinte e nove resultariam
em acidentes leves e uma geraria um acidente de grandes propores. Isso tem sido estudado
e comprovado em atividades cujo universo de prova bem vasto e os resultados encontrados
apresentam uma margem de variao de, aproximadamente 2%.

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Recentemente, a National Transportation Safety Board (NTSB), no Estados Unidos, acrescentou nova referncia a esse estudo que estabelece o nmero de seiscentas ocorrncias realmente observadas para cada trezentas registradas conforme Heinrich havia anunciado. A causa dessa variao que, pelo menos metade das ocorrncias no so reportadas aos rgos e
setores responsveis pela administrao do risco em uma organizao. Assim, o universo de
acidentes tecnicamente analisados apresenta-se como a ponta de um Iceberg que assusta
devido sua dimenso e imponncia, mas tambm, esconde um potencial de tragdia muito
maior sob a superfcie da gua.
Esta a descrio grfica desse conceito to verdadeiro para a realidade da aviao:

Acidente grave = 1
Acidentes leves = 29
Situaes de risco registradas = 300
Situaes de risco observadas = 600

IV CONCLUSO
Diante da profundidade desses princpios e conceitos, torna-se clara a importncia e a necessidade da especializao em preveno de acidentes pois, somente atravs de uma mentalidade voltada e consciente dos aspectos envolvidos que ser possvel o desenvolvimento de
aes efetivas e produtivas nessa rea.
falso o pressuposto de que apenas a obedincia incondicional s regras e normas estabelecidas tanto na rea tcnica como na de preveno de acidentes seja suficiente para impedir a
ocorrncia de um acidente, o que somente ser obtido quando houver uma vontade global em
torno desse objetivo.
No se pode quantificar os benefcios de qualquer ao de preveno de acidentes, assim como a economia resultante de um acidente que no ocorreu, por isso, tambm difcil avaliar o
investimento feito com a aplicao de um efetivo programa de preveno de acidentes, pois a
verdadeira importncia da segurana de vo somente percebida quando ela falha.
Tambm, difcil ensinar segurana pois o seu verdadeiro conceito formado no interior de
cada um atravs do conhecimento adquirido e da sua conscincia frente responsabilidade inerente a cada um.

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PROMOVER A SEGURANA NO UM ATO

EGOSTA DE NO QUERER MORRER. MAS,
ANTES DE TUDO, UM ATO DE SOLIDARIEDADE
HUMANA DE NO DEIXAR MORRER.

NDICE

CONTEDO
I - ASPECTOS HISTRICOS
II - OS PRINCPIOS FILOSFICOS DA PREVENO DE ACIDENTES
1 - Todo Acidente Pode Ser Evitado
2 - Todo Acidente Resulta de uma Seqncia de Eventos e
Nunca de uma Causa
3 - Todo Acidente Tem um Precedente
4 - Preveno de Acidentes Requer Mobilizao Geral
5 - Preveno de Acidentes No Restringe o Vo, ao Contrrio,
Estimula o seu Desenvolvimento com Segurana
6 - Os Diretores So os Principais Responsveis Pelas Medidas de Segurana
7 - Em Preveno de Acidentes No h Segredo e nem Bandeira
8 - Acusaes e Punies Agem Diretamente Contra os
Interesses da Preveno de Acidentes
III - OS FUNDAMENTOS DA PREVENO DE ACIDENTES
1 Motivao
2 Educao e treinamento
3 Superviso
IV - CONCLUSO