Resoluo Normativa n 387/2015

ANEXO II - DIRETRIZES DE UTILIZAO PARA COBERTURA DE

PROCEDIMENTOS NA SADE SUPLEMENTAR

62. RIZOTOMIA PERCUTNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA

1. Cobertura obrigatria para pacientes com dor facetria (lombalgia,
dorsalgia ou cervicalgia), quando forem preenchidos todos os critrios do
Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II:
Grupo I
a. limitao das Atividades da Vida Diria (AVDs) por pelo menos seis
semanas;
b. reduo >50% da dor referida medida pela VAS aps infiltrao facetria
utilizando anestsico local;
c. falha no tratamento conservador adequado.
Grupo II
a. cirurgia espinhal prvia no segmento analisado;
b. hrnia discal;
c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirrgicas;
2. Cobertura obrigatria para pacientes com espasticidade focal, intensa e
com sintomas incapacitantes, mesmo aps a realizao de tratamento
medicamentoso e fisioterpico.
3. Pacientes portadores de nevralgia de nervo trigmio, glossofarngeo,
occipital ou intermdio, refratrios ou intolerantes ao tratamento clnico
contnuo por no mnimo 3 meses.