PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE

As porfirias constituem um grupo de enfermidades que esto relacionadas

deficincia enzimtica especfica na biossntese do heme da cadeia de
hemoglobina, podendo ser adquiridas ou genticas. Atualmente, existem oito
tipos de porfirias e so classificadas conforme a origem dos precursores em
excesso, em porfirias eritropoiticas e em porfirias hepticas assim como,
consoante apresentao dos sintomas, as porfirias podem ser agudas, com
predomnio de sintomas neuropsiquitricos e viscerais ou podem ser cutneas
as quais se manifestam por fotossensibilidade cutnea.
Esta doena ocorre em todas as raas, porm mais frequente entre os
europeus. Incide na populao geral em 5/100.000 habitantes, sendo a Porfiria
Aguda Intermitente (PAI) a forma mais encontrada, 1-2 casos por 100.000
habitantes na populao em geral e 1/500 pacientes psiquitricos. Nas porfirias
agudas, a presena de apenas um gene defeituoso, herdado de um dos pais,
capaz de desencadear os sintomas clnicos, apesar de cerca de 70% dos
portadores deste gene, no caso da porfiria aguda intermitente (PAI),
permanecerem assintomticos. Tais observaes sugerem a influncia de outros
fatores na deflagrao da crise porfrica, como por exemplos, dieta
hipocalrica, alguns frmacos, estresse, cirurgias, etilismo e tabagismo, dentre
outros fatores ambientais.
Usualmente, as crises agudas afetam primariamente o sistema nervoso
central, causando dor abdominal, neuropatia motora, crises convulsivas e
distrbios comportamentais. Podem ocorrer tambm, quadros disautonmicos
cardiovasculares, alteraes hidroeletrolticas, parada respiratria e distrbios
psiquitricos culminando em suicdio.
Os achados clnicos, histria familiar e a elevao dos precursores das
porfirinas, cido deltaaminolevulnico (ALA) e porfobilinognio (PBG) na
excreo urinria so determinantes para o diagnstico da PAI. O tratamento
das crises consiste em internao hospitalar para tratamento dos sintomas,
suspenso de medicamentos porfirinognicos e de possveis agentes
precipitantes, dieta hiperglicdica e infuso de hematina, sendo essa medida a
mais importante e mais difcil, devido ao alto custo de importao, pois no
produzida no Brasil

Porfirias agudas so aquelas com predomnio de sintomas

neuropsiquitricos e viscerais. Elas tambm podem ser chamadas de
hereditrias e hepticas. Algumas das porfirias agudas podem apresentar
manifestaes cutneas, como a Coproporfiria Hereditria e a Porfiria
Variegada.

As porfirias agudas manifestam se geralmente por crises que duram de

horas a dias.

Dor
abdominal
intensa

o
sintoma
mais
comum.
Diante de qualquer quadro de dor abdominal aguda de causa
desconhecida pensar sempre em porfiria.
As manifestaes cutneas da Porfiria Variegada (PV) so muito
especficas (fragilidade da pele resultando em bolhas, feridas e crostas),
geralmente confinadas ao dorso das mos e ao rosto, partes essas,
expostas a uma grande quantidade de luz solar.

Sinais e sintomas:
(quando a avaliao inicial no apontar outra causa)
Gastrointestinais: dor abdominal, nuseas, vmitos, obstipao ou diarreia.
Neurolgicos: dor nas extremidades, costas, peito, pescoo ou cabea,
neuropatia motora perifrica progressiva e paresia, alteraes do
comportamento, agitao, confuso, alucinao, depresso e convulses.
Cardiovasculares:
taquicardia
e
hipertenso
arterial
sistmica.
Diagnstico e tratamento:
Inicia-se o diagnstico das porfirias agudas pela dosagem (urinria) de
Porfobilinognio (PBG) e cido delta aminolevulnico (ALA), que se encontram
aumentados nessas porfirias. A seguir podem ser feitos outros testes para
identificao do tipo e da mutao gentica. Tambm devem ser considerados
os sintomas, pois alguns exames s sero informativos durante o perodo de
crise.
A urina de alguns pacientes pode apresentar uma colorao rosa
castanho avermelhado violeta ou coca-cola. Alguns pesquisadores se referem a
essa cor como vinho do Porto.
Durante as crises de porfiria aguda a hospitalizao geralmente
necessria.Tratar os sintomas com medicamentos seguros (ver Medicamentos
e porfirias agudas).Fornecer aporte elevado de glicose (300 gramas ou mais/dia)
atravs de dieta rica em carboidratos e infuso de glicose hipertonica.
Corrigir hiponatremia, hipo/hipertenso e fornece suporte ventilatrio (paralisia
bulbar).Iniciar terapia com hematina, arginato de heme, o mais precocemente
possvel, para bloquear a produo e acmulo das porfirinas.
Para prevenir novas crises:
Manter uma dieta rica em carboidratos, evitar medicamentos
porfirinognicos, lcool, fumo, stress fsico e mental, alm de tratar de imediato
qualquer infeco, com medicamentos seguros (verMedicamentos e porfirias
agudas).

O sol pode desencadear manifestaes na pele exposta, mas somente no

caso da Porfiria Variegada (PV) e Coproporfiria Hereditria (CPH).
A
fotossensibilidade
pode
ser
evitada,
com
fotoproteo.
Crises agudas de Porfiria Variegada (PV) e Coproporfiria Hereditria (CPH),
podem ser prevenidas seguindo as mesmas orientaes dadas s pessoas com
Porfiria Aguda Intermitente (PAI)
SNDROME DE CUSHING
Sndrome de Cushing a resultante fenotpica da exposio crnica a
concentraes elevadas de glicocorticoides, endgenos ou exgenos. Neste
ltimo caso, temos a Sndrome de Cushing iatrognica.
As causas endgenas da Sndrome de Cushing so raras, com incidncia
anual aproximada de 10:1.000.000 pessoas. Na maioria dos casos, acomete
mais mulheres que homens, na razo de 8:1 para doena de Cushing (tumor
hipofisrio produtor de ACTH), 4:1 para adenomas adrenais e 2:1 para
carcinomas adrenais. A Sndrome de Cushing ACTH-dependente por secreo
ectpica de ACTH acomete mais homens que mulheres.
A Sndrome de Cushing uma doena provocada pela alta concentrao
no corpo de hormnio cortisol, conhecido tambm como o hormnio do estresse.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), aproximadamente 50 mil
pessoas vivem com essa doena atualmente.
O cortisol produzido pela glndula suprarrenal em situaes limite e de
estresse. Ele constantemente relacionado ao armazenamento de gordura e
perda de massa muscular. Por isso, ele visto como um hormnio do mal. No
entanto, como acontece com todos os hormnios, o cortisol tem uma funo
importantssima para o organismo, sendo que sua ausncia ou acmulo podem
causar complicaes graves sade.
A verdade que o cortisol promove tanto o armazenamento quanto a
liberao de gordura, pois aumenta a atividade das enzimas responsveis por
cada uma dessas funes. A alta concentrao de cortisol no corpo, por
exemplo, leva queima de gorduras. No entanto, quando essa elevao perdura
por longos perodos de tempo, ela pode provocar alguns problemas tpicos da
Sndrome de Cushing.
CAUSAS
O sistema endcrino composto por diversas glndulas, que so
responsveis pela produo de hormnios. O cortisol produzido pelas
glndulas suprarrenais. Quando a concentrao de cortisol no corpo est muito
acima do normal, podem surgir os sintomas da sndrome de Cushing.
H dois principais motivos pelos quais os nveis de cortisol podem ficar
anormalmente altos:

Excesso de medicamentos corticoides, usados para tratar doenas como

artrite e artrite reumatoide
Produo excessiva do hormnio pelo prprio organismo, que pode
ocorrer por conta de um tumor nas glndulas, entre outras causas.

FATORES DE RISCO
O tempo de uso de determinado medicamento corticoide est diretamente
relacionado ocorrncia da sndrome de Cushing. A funo do medicamento
justamente essa: elevar os nveis de cortisol no organismo. Se a concentrao
do hormnio permanecer alta por muito tempo, os sinais e sintomas da doena
podem comear a surgir.
Por essa razo, um paciente com algumas doenas que costumam ser
tratadas com corticoides podem estar sob maior risco de desenvolver a
sndrome. Entre essas doenas, esto: artrite, artrite reumatoide, asma, lpus e
outras doenas inflamatrias. O medicamento costuma ser prescrito, tambm,
para impedir que o corpo rejeite um rgo recm-transplantado.
Tambm possvel desenvolver a sndrome de Cushing aps tomar
sucessivas injees de corticoide, comuns para casos de dor nas articulaes,
bursite e dor nas costas
Para alm desses fatores, qualquer pessoa pode vir a ter a doena,
embora ela seja mais comum em mulheres (que so, em mdia, trs vezes mais
propensas a desenvolv-la do que homens) dos 20 aos 50 anos de idade.
Pessoas com obesidade e diabetes tambm esto sob maior risco de ter
a sndrome de Cushing.
SINTOMAS
Os principais sintomas so o aumento de peso, com a gordura se
depositando no tronco e no pescoo, preenchendo a regio acima da clavcula
e a parte detrs do pescoo, local onde se forma um importante acmulo
denominado de "giba". A gordura tambm se deposita no rosto, na regio malar
("mas do rosto"), onde a pele fica tambm avermelhada, formando-se uma
face que conhecida como de "lua-cheia". Ocorre tambm afilamento dos
braos e das pernas com diminuio da musculatura, e, conseqente, fraqueza
muscular que se manifesta principalmente quando o paciente caminha ou sobe
escadas. A pele vai se tornando fina e frgil, fazendo com que surjam

hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local. Sintomas

gerais como fraqueza, cansao fcil, nervosismo, insnia e labilidade emocional
tambm podem ocorrer.
Nas mulheres so muito freqentes as alteraes menstruais e o
surgimento de plos corporais na face, no trax, abdmen e nos braos e pernas.
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertenso arterial e diabetes,
podem surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da presso arterial
tais como dor de cabea, sede exagerada, aumento do volume urinrio, aumento
do apetite e viso borrada. Quando ocorre aumento importante dos plos, pode
ocorrer tambm o surgimento de espinhas (acne) na face e no tronco, e nas
mulheres pode surgir mudana na voz, queda do cabelo semelhante a calvcie
masculina e diminuio das mamas. Esses sintomas se associam com tumores
de supra-renal.
No abdmen e no trax podem ser observadas estrias de cor avermelhada
e violeta, algumas vezes com vrios centmetros de largura. Algumas pessoas
apresentam tambm pedras nos rins e conseqentemente clica renal. A
osteoporose freqente, provocando dores na coluna e s vezes fraturas nos
braos, pernas e na coluna.

DIAGNSTICO
Nenhum exame laboratorial capaz de indicar com 100% de certeza se uma
pessoa tem sndrome de Cushing ou no. Por isso, mais de um teste pode ser
necessrio. Os trs exames mais utilizados por mdicos para realizar o
diagnstico so:

Exame de urina de 24 horas para verificar os nveis de cortisol

Medio dos nveis de cortisol no plasma ou na saliva
Exame de supresso de dexametasona
Dosagem de ACTH no sangue.

A sndrome de Cushing pode ser difcil de diagnosticar, j que seus sintomas so

muito parecidos aos de outras doenas, como hipotireoidismo e hipertenso.
TRATAMENTO
O principal objetivo do tratamento da sndrome de Cushing diminuir e
estabilizar os nveis de cortisol no organismo. Se a causa da doena for o uso
de medicamentos base de corticosteroide, o mdico suspender gradualmente

seu uso at encontrar outra forma de tratar a doena que necessitava do

medicamento.
Se a doena for causada por um tumor na glndula suprarrenal, a cirurgia
de retirada pode resolver definitivamente o problema. A radioterapia pode ser
necessria mesmo depois da cirurgia, mas somente em alguns casos
especficos.
Caso o tumor no possa ser retirado, o tratamento visar a diminuio dos
sintomas e o controle dos nveis de cortisol.
Nos casos decorrentes do uso de cortisona, a mesma deve ser suspensa
lentamente, inicialmente trocando o medicamento por uma forma mais
semelhante a natural (prednisona ou hidrocortisona) e em doses semelhantes
quelas que existem no organismo normal. Depois de algum tempo (semanas),
o medicamento deve ser diminudo gradativamente at ser suspenso. Se o
paciente sentir a tentativa de retirada da medicao, a dose deve ser mantida o
mais prxima da considerada normal e depois de algum tempo tentada nova
retirada.
Os pacientes que tm a doena decorrente de tumores de supra-renal e
de hipfise, devem ser submetidos a cirurgia de retirada destes tumores. Para
esses procedimentos os pacientes devem ser adequadamente avaliados, e
necessitam de cuidados mdicos especializados
PROGNSTICO
O tempo que um paciente com sndrome de Cushing demora para se
recuperar depende da gravidade da doena e da causa especfica. Esse tempo
pode ser maior do que o desejado em muitos casos. Por isso, algumas medidas
podem ser tomadas para se aprender a conviver melhor com a doena.
Se a sndrome de Cushing for causada por um tumor, a sua remoo pode
levar recuperao total. No entanto, h chance de reincidncia. A sndrome de
Cushing no tratada pode levar o paciente morte.

PREVENO
No h formas conhecidas de preveno da sndrome de Cushing. O
nico modo eficaz que se tem conhecimento no tomar medicamentos base
de corticoides isto , caso a doena tenha causa medicamentosa.Os tumores
de supra-renal e de hipfise no so previnveis, podendo, por outro lado, ser

diagnosticados precocemente o que resulta em melhores resultados.

SINDROME DE KOENING- TUMOR FANTASMA

Tambm conhecida como "tumor fantasma", caracterizada por
peristaltismo visvel (ondas de Kussmaul) geralmente na regio do mesogstrio,
altamente sugestivas de obstruo incompleta do intestino delgado,
especialmente na valva ileocecal, como na Doena de Crohn e raros casos de
cncer. Observa-se um "tumor" de aparecimento repentino, visvel e palpvel
acompanhado de dor em clica e rudos hidroareos. Esta sndrome sugere
estenose intestinal.
Caracterizado por crise de dor abdominal em clica cuja intensidade
aumenta em poucos minutos e desaparece rapidamente e em muitos casos de
forma ruidosa. Estas crises so acompanhadas por ondas peristlticas limitadas
a um segmento do intestinos delgado, estas ocorrem com frequncia aps a
alimentao.
Esse peristaltismo intenso e visvel recebe o nome de ondas de
Kussmaul, que so sugestivas de obstruo alta do tubo digestivo. Observa-se
um tumor de aparecimento repentino( pelas alas intestinais dilatadas), visvel e
palpvel, dor em clica e rudos hidroareos de intensidade aumentada no local.
Estas ondas peristlticas configuram tumorao transitria que se desfaz pouco
tempo depois razo pela qual conhecida como tumor fantasma. Este quadro
pode ocorrer quando existe hiperperistaltismo gstrico, observado aps a
alimentao orientadas do quadrante superior esquerdo para o direito.