FICHA DE CONTROLE DE EPIs

Nome:

Funo:

RE:

Termo de Responsabilidade

Pelo presente, declaro que recebi da empresa DW-MANUTENO o material especificado, assumindo o compromisso
nos termos das letras a e b do item 1.8 da NR-1 e letras a , b , c e d do item 6.7.1 da NR 6, de us-lo em
trabalho, zelar pela sua guarda e conservao e devolve-lo ao setor competente da empresa quando se tornar
imprprio para uso ou por motivo de demisso ou afastamento.
Em caso de perda, extravio ou utilizao proposital do material recebido, autorizo a empresa, na forma prevista no
pargrafo primeiro do Artigo 462 da CLT Consolidao das Leis do Trabalho, a descontar de meu salrio, inclusive no
que me couber a ttulo de indenizao por resciso de contrato de trabalho, a importncia correspondente ao valor do
material.
De acordo,
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Responsvel

Colaborador

DATA ______/______/_________

LEGISLAO CITADA NO TERMO

NR-1 (Disposies Gerais, aprovada pela Portaria N 3214, de 08/06/78, do Ministrio do Trabalho e Previdncia Social).
Item 1.8 Cabe ao empregado:
Cumprir disposies legais e regulamentares sobre a Segurana e Medicina do Trabalho, inclusive de ordens de servio expedidas pelo
Empregador;
Usar o EPI fornecido pelo empregador.
NR-6 (Equipamento de Proteo Individual, aprovada pela Portaria N 26, de 29.12.94, do Ministrio do Trabalho e Previdncia Social
Item 6.7.1 Obriga-se o empregado, quanto ao EPI, a:

Us-lo apenas para a finalidade a que se destina;

Responsabilizar-se por sua guarda e conservao;
Comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne imprprio para uso.

1, Artigo 462 (CLT) Em caso de dano causado pelo empregado, o desconto ser lcito, desde que esta possibilidade tenha sido acordada ou na
ocorrncia de dolo do empregado.

MATERIAL
DISTRIBUDO

DATA
ENTREGA

CA

ASSINATURA

DATA
DEVOLUO

ASSINATURA