ANAMNESE DA FAMLIA

DADOS PESSOAI DO ALUNO

DATA: __________
NOME DO ALUNO:-____________________________________________________________
TEM APELIDO? ( ) S ( )N QUAL? _______________________ELE GOSTA? ( ) S ( ) N
POR QUE TEM ESSE APELIDO? _________________________________________________
DATA DE NASC ___/____/___ IDADE _____ ANOS SEXO ( ) M ( ) F NATURALIDADE:_____________________________
ENDEREO _____________________________________________________________________
BAIRRO:- _________________ CIDADE:- ______________________ CEP:_________________
FONE:- ___________________E-MAIL:________________________________________________
ESCOLA:- _____________________________________________________________________
RUA:- ________________________________________________________________________
PERODO QUE ESTUDA_______________________________ SRIE ___________________
PROFESSORA:- ________________________________________________________________
COORDENADOR (A) :- __________________________________________________________
NOME DO PAI:- _____________________________________________________________________
IDADE:-________
ESTUDOU AT; _____________________TEVE DIFICULDADE? ( ) S ( ) N SE FORMOU ( ) S ( ) N
PROFISSO:- ________________________________________________________________________
ENDEREO:-_________________________________________________________________________
NOME DA ME:- __________________________________________________________ IDADE:- ____
ESTUDOU AT __________________ TEVE DIFICULDADE? ( ) S ( ) N SE FORMOU? ( ) S ( ) N
PROFISSO:- ____________________________________
ENDEREO:-__________________________________________________________________________
FONE:-__________________________
IRMOS (NOME E IDADE)
ESQUEMA FAMILIAR:________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
QUEIXA:
NA ESCOLA:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
INDICADO POR _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

EM QUE ACHA QUE O PROFISSIONAL PODER AJUD-LO (A) ?

________________________________________________________________________________________
MOTIVO DA CONSULTA
H QUANTO TEMPO VEM APRESENTANDO O PROBLEMA?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS HISTRIA DE VIDA
CONCEPO:Filho Biolgico ( )

Adotivo

( )

Filho(a) desejado (a) ( ) sim ( ) no voc queria engravidar ? ( ) sim ( ) no

Foi acidental? ( ) sim ( ) no
Pertubou a via do casal ou de um dos pais? ( ) sim ( ) no
Como foi a gestao? ( cuidados pr-natais, doenas, sintomas, alimentao) __________________________
Como foi o parto?
NORMAL ( )
PREMATURO ( )
PESO:Kg.
ALTURA:SANGUE :ECTERCIA:PEDIATRA:-

CESRIA ( )
FRCEPS (
COM QUANTOS MESES:- 9 meses
REAES:CHOROU LOGO:-

DESENVOLVIMENTO
ALIMENTAO:- MAMOU NO PEITO? ( ) SIM ( ) NO
BOA SUCO?
BOA MASTIGAO:BOA DEGLUTIO?
ENGASGAVA-SE MUITO?
INICIOU A MAMADEIRA COM QUE IDADE?
ACEITOU BEM A PASSAGEM PARA O SLIDO?

)
TRANS.DE

ACEITOU BEM O ALIMENTO SALGADO?

COMO A ALIMENTAO HOJE?
AT QUANDO RECEBEU AJUDA NA ALIMENTAO?
HOJE TEM HORA PARA COMER ( ) SIM ( ) NO
MASTIGA BEM ( ) SIM ( ) NO

COME DEPRESSA ( ) SIM ( ) NO

COMEM JUNTOS ( ) SIM ( ) NO

CONTROLE ESFINCTERIANO E HIGIENE:

COM QUE IDADE CONTROLOU A URINA DE DIA? _________________________________meses
E A NOITE? _______________________________________________________________________
COM QUE IDADE CONTROLOU AS FEZES? __________________________________________
COM QUE IDADE PAROU DE USAR AS FRALDAS? ___________________________________
HOUVE DIFICULDADE NESSES CONTROLES? ________________________________________
TENDO HAVENDO DIFICULDADE,QUAL A ATITUDE FAMILIAR?
_______________________________________________________________________
TOMA BANHO SOZINHO? __________________________________________________________
FAZ SUA HIGIENE SOZINHO? _____________________________________________________
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
FICOU NO CERCADINHO ( ) SIM ( ) NO ENGATINHOU ( ) SIM ( ) NO
COM QUE IDADE ANDOU ? ________________________________________________________
QUEM ENSINOU A ANDAR? ________________________________________________________
COMO APRENDEU ANDAR? ________________________________________________________
MOSTRAVA-SE CORAJOSO (A) AO SUBIR UMA ESCADA? ( ) SIM ( ) NO
ERA CORAJOSO AO EXPLORAR, ENGATINHAR, UM NOVO ESPAO? ( ) SIM ( ) NO
ERA INSEGURO (A) ? ( ) SIM ( ) NO
COM QUEM ANDAVA MELHOR? ___________________________________________________
COMO EVOLUIU A COORDENAO DOS MOVIMENTOS FINOS:- (SEGURAR UM BRINQUEDO,
UMA COLHER, RABISCOS QUE FAZIA)
E DOS GRANDES MSCULOS? (CHUTAR UMA BOLA, CORRER) _____________________________
_______________________________________________________________________________________
AMARRA LAOS? ___________ CORTA COM A TESOURA:- _______
( ) DESTRO
( ) CANHOTO
HOJE
ESTABANADO(A)? ( ) SIM ( ) NO
NADA? ( ) SIM ( ) NO
AGITADO ( ) SIM ( ) NO
ANDA DE PATINS? ( ) SIM ( ) NO
ANDA A CAVALO? ( ) SIM ( ) NO
ANDA DE BICICLETA SEM RODINHA? ( ) SIM ( ) NO

SOBE EM RVORE? ( ) SIM ( ) NO

FALA
COM QUE IDADE COMEOU A FALAR? _____COM QUEM FALAVA MAIS? ____________________
FALAVA (M) PARA ELE(A) REPETIR? ( ) SIM ( ) NO
TROCAVA LETRAS? ( ) SIM ( ) NO QUAIS? ____________________________________________
FALAVA MUITO ERRADO? ( ) SIM ( ) NO
HOJE
TROCA LETRA? ( ) SIM ( ) NO
FALA MUITO/POUCO (ANSIOSO) ( ) SIM ( ) NO
FALA DE UMA FORMA QUE TODOS ENTENDEM? ( ) SIM ( ) NO
D UM EXEMPLO DE COMO ELE (A) FALA
CONSEGUE DAR UM RECADO? ( ) SIM ( ) NO
FAZ UMA COMPRA SOZINHO (A) ? ( ) SIM ( ) NO
COMO CONTA UMA HISTRIA/ UM CASO/ UMA NOVELA? ( ) SIM ( ) NO
D UM EXEMPLO: _____________________________________________________________________

VOC ENTENDE O QUE ELE (A) CONTA? ( ) SIM

TEM COMEO, MEIO E FIM? ( ) SIM

( ) NO

( ) NO

SONO:
DORME S OU ACOMPANHADO? _____________________ COM QUANTAS PESSOAS? _________
QUANDO ACORDA VAI PARA A CAMA DOS PAIS? ( ) SIM ( ) NO
TEM MEDO DE DORMIR SOZINHO? ( ) SIM ( ) NO
UTILIZA ALGUM OBJETO PARA DORMIR? QUAL?_______________________________________
COSTUMA URINAR NA CAMA?_________________________________________________________
QUANTAS HORAS DORME?_________________________________
ACORDA NOITE?
(
(
(
(

) CHORANDO
) RANGE OS DENTES
) TRANSPIRA
) INSNIA

( ) ASSUSTADO
(
( ) SENTA NA CAMA (
( ) BABA
(
( ) SONMBULO

) FALA
) MEXE-SE
) PESADELOS

)GRITA

DORME NO ESCURO:-___________________________________
QUANDO DORME FAZ RUDO PELA BOCA OU NARIZ?___________________________

HISTRIA CLNICA:

TEVE OU TEM ALGUMA DESSAS DOENAS:COLOCAR (SIM) (NO)

( ) SARAMPO ( ) CAXUMBA ( ) CATAPORA ( ) BRONQUITE ( ) ALERGIA
( ) RUBOLA ( ) MENINGITE ( ) TOSSE COMPRIDA ( ) ASMA ( ) INTERNAES
( ) HEPATITE ( ) PNEUMONIA ( ) CIRURGIAS
OUTRAS DOENAS:
TRATAMENTOS REALIZADOS : ______________________________________
QUAL? _____________________________________________________________

MANIPULAO E TIQUES:
USOU A CHUPETA AT QUE IDADE?
CHUPOU O DEDO?
ARRANCA CABELOS?
BATE A CABEA NA PAREDE?
APRESENTA OUTROS TIQUES OU MANIPULAES?
QUAL A ATITUDE FAMILAR?
TOMA OU TOMOU ALGUMA MEDICAO SISTEMATICAMENTE? QUAL_________________
HOUVE COMPLICAO OU SEQUELAS DE ALGUMA DOENA? __________________________
APRESENTA OU APRESENTOU:
( ) FEBRE ALTA
( ) PERDA DE FOLEGO ( ) PANCADAS NA CABEA ( ) DESMAIOS ( )
DORES DE CABEA ( ) HEMORRAGIAS
QUAL A DURAO E FREQUENCIA? ___________________________________________________
J FEZ CIRURGIAS? QUAIS? PRECISOU DE ANESTESIA? _________________________________
SEXUALIDADE:
APRESENTA CURIOSIDADE SEXUAL? _____________QUAIS? _____________________________
FAZ MUITAS PERGUNTAS ? _______________________________________________________
DISTRBIOS SENSORIAS:
TEM PROBLEMA DE VISO? ____________________________
J CONSULTOU UM OFTALMOLOGISTA?_____________________________
USA CULOS? POR QUE? _____________________________________________
J TEVE OTITES?........ QUANDO? ........ FREQENTE? ........
J FEZ AUDIOMETRIA ? ...........................................................
QUANDO? .................................... POR QUE? ............................
QUAL O RESULTADO? ..............................................................
REALIZOU ALGUNS DESSES EXAMES : No.
ELETRO ENCEFALOGRAMA ( )
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ( )
RESSONNCIA MAGNTICA ( )
ESTIMULAO

A CRIANA TEM ACESSO A: ___________________________________________________

BRINQUEDOS PEDAGGICOS? ( ) SIM ( ) NO
JOGOS? ( ) NO ( ) SIM
REVISTAS? LIVROS ( )
SIM ( ) NO
BRINQUEDOS ELETRONICOS? ( ) SIM
( ) NO
DE QUE ATIVIDADE ELE (A) PARTICIPA:
MSICA ( ) SIM ( ) NO
DANA? ( ) SIM ( ) NO
ESPORTE? ( ) SIM ( ) NO
QUAL? _____________________________________________
SITUAES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANA ( atravs de alteraes familiares)
NASCIMENTO DE IRMO ( ) SIM ( ) NO
MUDANA ( ) SIM ( ) NO
MORTES ( ) SIM ( ) NO DE QUEM? ______________________________________
SEPARAO? ( ) SIM ( ) NO
DESEMPREGO? ( ) SIM ( ) NO
HISTRIA DA FAMILIA AMPLIADA
FAMLIA: 0ASSADO,PRESENTE, INTERFERNCIAS, LIGAESS, QUADROS PATOLGICOS:

ATITUDE DOS PAIS DIANTE DA FALTA DE LIMITE DO FILHO (A)

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
COMO A CRIANA REAGE?
TEM ALGUM QUE PROTEGE ? ( ) sim ( ) no
______________________________________
muito censurada? ( ) sim ( ) no

Quem?

Relaciona-se bem com:

O pai ( ) sim no ( )
Padastro ( ) sim ( ) no
Me ( ) sim ( ) no
Madastra ( ) sim ( ) no
Irmos ( ) sim ( ) no
Os pais sabem ler e escrever ( ) sim ( ) no
Quem o auxilia na lio da casa ? _________________________________________________________
PROBLEMA QUE A FAMLIA EST PASSANDO NO MOMENTO:

COMO O AMBIENTE DE BRINCADEIRA NO DIA A DIA? QUAIS BRINNCADEIRAS? ________

QUAL PREFERE? ________________________________________________________________

COMO SE RELACIONA COM OS COLEGAS? _______________________________________

LDER ( ) SIM ( ) NO
CHORA NAS BRINCADEIRAS?
( ) SIM
( ) NO
QUAL O PROGRAMA PREFERIDO NA TV? ___________________________________________
ASSUNTO OU LAZER QUE INTERESSA CRIANA? ____________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
HISTRIA ESCOLAR
FREQUENTOU CRECHE? ( ) SIM ( ) NO
QUANDO ENTROU NA ESCOLA (IDADE) ____________________________
POR QUE? _________________________________________________________
QUEM ESCOLHEU A ESCOLA? ______________________________________________
COMO FOI ESSA ESCOLHA? ________________________________________________
CASO TENHA HAVIDO MUDANA, POR QUE MUDOU? ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
REPETIU ANO? ( ) SIM

( ) NO POR QUE? _________________________________________

HOUVE PROBLEMA COM PROFESSOR (ES) ? ( ) SIM ( ) NO

QUAL ? ____________________________________________________________________________
COMO A ATITUDE EM SALA DE AULA? _____________________________________________
FALTA MUITO ESCOLA? ( ) SIM ( ) NO
POR QUE? _________________________________________________________________________
FAZE REFORO? ( ) SIM ( ) NO
ELE GOSTA DO REFORO? ( ) SIM ( ) NO
O QUE VOCE ACHA DA ESCOLA? ( H UMA ABERTURA, UM DILOGO< OU TRADICIONAL? )
SOCIABILIDADE:SAI SEM A FAMLIA?
COMO REAJE S BRIGAS?
( ) CHORA ( ) AGRESSIVO ( ) RETRAI-SE
REAES HABITUAIS AO AMBIENTE:
( ) MEDROSO ( ) TMIDO ( ) PASSIVO ( ) DEPENDENTE ( ) NEGATIVISTA ( ) EXISTADO (
) OUTROS.
OBS:HOUVE REGRESSES NO COMPORTAMENTO?
INVENTA FATOS NO OCORRIDOS?
A CRIANA DEMONSTRA MEDOS?
( ) animais ( ) pessoas ( ) coisas imaginrias ( ) fenmenos da natureza.
BRINCADEIRES PREFERIDAS:-

A FAMLIA GOSTUMA FAZER VISISTAS:

VISITADA?
COMO A CRIANA REAGE NESSAS OCASIES?
OS PAIS GOSTAM DE LER?
QUE TIPO DE HISTRIAS PREFERE?
GOSTA DE ANIMAIS?
POSSUI ALGUM?
QUANTO TEMPO DE TV ASSISTE NO DIA? _______________
COMPUTADOR?......... INTERNET? ......... VIDEO-GAME? .....
PRATICA ESPORTE? _____ QUAIS ATIVIDADES FORA DO HORRIO ESCOLAR?
ANTECEDENTES FAMILIARES:
H CASOS NA FAMLIA DE:
(
(
(
(
(

) ALCOOLISMO (tio por parte da me)

) DEFICIENCIA MENTAL
) EPILEPSIA
) DIABETES
) TRATAMENTO PSIQUITRICO

FINALIZANDO:
O QUE VOCE MAIS GOSTA NOS EU FILHO(A) ?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
O QUE VOCE NO GOSTA NELE (A)?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ORIENTAES AOS PAIS;
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
OBSERVAES:

ENCAMINHAMENTO:
(
(
(
(
(
(
(
(

) PSICLOGO
) NEUROLOGISTA
) FONOAUDILOGA
) OFTALMOLOGISTA
) OTORRINO
) FONOAUDIOLOGISTA
) PEDIATRA
) OUTROS

Responsvel pelo preenchimento:_____________________________________________________________

PERGUNTAS PARA SOLICITAR PARA OS PROFESSORES

1.
2.
3.
4.

COMO O COMPORTAMENTO DENTRO DA SALA DE AULA? CALMA OU AGITADA<

ELE(A) PRESTA ATENO AS AULAS?
FAZ TODAS ATIVIDADES PROPOSTAS EM SALA DE AULA?
ACOMPANHA O RITMO DA CLASSE OU EST DEFASADA?

( COLABORAO: Prof Felicidade de Mattos Martins)