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Sfilis Congnita

Coleo DST . aids - Srie Manuais 62

Diretrizes para o Controle

Diretrizes para o Controle da


Sfilis Congnita

Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids

Diretrizes para o Controle


da Sfilis Congnita
Srie Manuais n 62

Braslia, DF
2005

2005. Ministrio da Sade


permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
Tiragem: 50.000 exemplares

PRESIDENTE DA REPBLICA
Luiz Incio Lula da Silva
MINISTRO DE ESTADO DA SADE
Humberto Costa
SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SADE
Jarbas Barbosa
Produo, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C
CEP 70750-543 Braslia, DF
Disque Sade / Pergunte aids: 0800 61 1997
Home page: www.aids.gov.br
Srie Legislao n 2 PN-DST/AIDS

Publicao financiada com recursos do Projeto BRA 91411 01


Diretor do Programa Nacional de DST e Aids
Pedro Chequer
Diretores-adjuntos do Programa Nacional de DST e Aids
Raldo Bonifcio
Ricardo Pio Marins
Assessor de Comunicao/PN-DST/AIDS
Alexandre Magno de A. Amorim
Editores
Dario Noleto
Projeto Grfico, capa e diagramao
Alexsandro de Brito Almeida

FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em
Sade, Programa Nacional de DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade. 2005.
52p. Srie Manuais n.o 62
Sfilis Congnita. 2. Sfilis. 3. Gravidez. 4. Epidemiologia. 5. Controle. 6. Transmisso Vertical de
Doena. 7. Vigilncia Epidemiolgica.
I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e
Aids. III. Ttulo. IV. Srie.

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Sumrio

Sfilis congnita ..................................................................................................................... 7


Quadro Clnico ............................................................................................................... 10
Sfilis Congnita Precoce ......................................................................................... 10
Sfilis Congnita Tardia ........................................................................................... 10
Outras Situaes ............................................................................................................ 11
bito Fetal (natimorto) por Sfilis .......................................................................... 11
Aborto por Sfilis ..................................................................................................... 11
Avaliao complementar .................................................................................................... 13
Pesquisa do T. pallidum ................................................................................................ 15
Testes Sorolgicos ................................................................................................... 16
Sorologia no-Treponmica ............................................................................. 16
Sorologia Treponmica ..................................................................................... 18
Estudo do Lquido Cefalorraquidiano (LCR / lquor) ............................................. 18
Estudos de Imagem ................................................................................................. 19
Radiografia de Ossos Longos ........................................................................... 19
Medidas de vigilncia, controle e preveno ................................................................... 21
Vigilncia Epidemiolgica ............................................................................................ 23
Definio de Caso de Sfilis Congnita .................................................................. 23
Controle da Sfilis Congnita ........................................................................................ 25
Preveno da Sfilis Congnita ...................................................................................... 27
Co-infeco sfilis HIV na Gestao ....................................................................... 31
Falha teraputica .................................................................................................... 32
Manejo clnico da criana com sfilis congnita ............................................................... 35
No perodo Neonatal ................................................................................................... 37
No perodo ps-neonatal (aps 28dia de vida) ......................................................... 38
Seguimento ................................................................................................................... 39
Referncias bibliogrficas ................................................................................................. 45
Siglas ................................................................................................................................... 49

Slis Congnita

Quadro Clnico
Slis Congnita precoce
Slis Congnita tardia

Outras Situaes
bito fetal (natimorto) por slis
Aborto por slis

11

A slis congnita o resultado da disseminao hematognica do Treponema pallidum,


da gestante infectada no-tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto,
por via transplacentria. Sabe-se que:

A transmisso vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional


ou estgio clnico da doena materna.

Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmisso vertical do


T. pallidum so o estgio da sfilis na me e a durao da exposio do feto no
tero.

A taxa de infeco da transmisso vertical do T. pallidum em mulheres no tratadas de 70 a 100%, nas fases primria e secundria da doena, reduzindo-se
para aproximadamente 30% nas fases tardias da infeco materna (latente tardia
e terciria).

H possibilidade de transmisso direta do T. pallidum por meio do contato da


criana pelo canal de parto, se houver leses genitais maternas. Durante o aleitamento, ocorrer apenas se houver leso mamria por sfilis.

Ocorre aborto espontneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente


40% das crianas infectadas a partir de mes no-tratadas.

Quando a mulher adquire slis durante a gravidez, poder haver infeco assintomtica
ou sintomtica nos recm-nascidos. Mais de 50% das crianas infectadas so
assintomticas ao nascimento, com surgimento dos primeiros sintomas, geralmente,
nos primeiros 3 meses de vida. Por isso, muito importante a triagem sorolgica da
me na maternidade.
Acreditava-se que a infeco do feto a partir da me com slis no ocorresse antes do
4 ms de gestao, entretanto, j se constatou a presena de T. pallidum em fetos, j a
partir da 9a semana de gestao.
As alteraes siopatognicas observadas na gestante so as mesmas que ocorrem na
no-gestante.
A slis congnita apresenta, para efeito de classicao, dois estgios: precoce,
diagnosticada at dois anos de vida e tardia, aps esse perodo.

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Quadro Clnico

Slis Congnita Precoce


A sndrome clnica da slis congnita precoce surge at o 2o ano de vida e
deve ser diagnosticada por meio de uma avaliao epidemiolgica criteriosa da
situao materna e de avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na
criana. Entretanto, o diagnstico na criana representa um processo complexo.
Como discutido anteriormente, alm de mais da metade de todas as crianas ser
assintomtica ao nascimento e, naquelas com expresso clnica, os sinais poderem
ser discretos ou pouco especcos, no existe uma avaliao complementar para
determinar com preciso o diagnstico da infeco na criana. Nessa perspectiva,
ressalta-se que a associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais
deve ser a base para o diagnstico da slis na criana.
Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais
caractersticas dessa sndrome so, excludas outras causas: hepatomegalia com
ou sem esplenomegalia, leses cutneas (como por exemplo, pngo palmoplantar, condiloma plano), periostite ou ostete ou osteocondrite (com alteraes
caractersticas ao estudo radiolgico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento
respiratrio com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, ictercia, anemia
e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras caractersticas
clnicas incluem: petquias, prpura, ssura peribucal, sndrome nefrtica,
hidropsia, edema, convulso e meningite.
Entre as alteraes laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose
(pode ocorrer reao leucemide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia.

Slis Congnita Tardia


A sndrome clnica da slis congnita tardia surge aps o 2o ano de vida. Da
mesma forma que a slis congnita precoce, o diagnstico deve ser estabelecido
por meio da associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais.
Alm disso, deve-se estar atento na investigao para a possibilidade de a criana
ter sido exposta ao T. pallidum por meio de exposio sexual.
As principais caractersticas dessa sndrome incluem: tbia em Lmina de
Sabre, articulaes de Clutton, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos
medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em amora,
rgades periorais, mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial,
surdez neurolgica e diculdade no aprendizado.

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Outras Situaes

bito fetal (natimorto) por slis


Dene-se natimorto por slis todo feto morto, aps 22 semanas de gestao ou
com peso igual ou maior a 500 gramas, cuja me portadora de slis no foi tratada
ou foi inadequadamente tratada.

Aborto por slis


Dene-se aborto por slis toda perda gestacional, ocorrida antes de 22 semanas de
gestao, ou com peso menor a 500 gramas, cuja me portadora de slis e no foi
tratada ou foi inadequadamente tratada.

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Avaliao Complementar

Pesquisa do T pallidum
Testes Sorolgicosa
Sorologia no Treponmica
Sorologia Treponmica
Estudo do Lquido Cefalorraquidiano (LCR/lquor)
Estudos de Imagem
Radiograa de Ossos Longos

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Pesquisa do T. pallidum

A identicao do T. pallidum por meio de pesquisa direta no um mtodo de rotina


considerando-se que a maioria das pessoas com slis apresenta-se assintomtica.
Entretanto, tendo em vista a impossibilidade de isolamento do T. pallidum a partir
de culturas, a pesquisa do material coletado de leso cutneo-mucosa, de bipsia ou
necropsia, assim como de placenta e cordo umbilical um procedimento til. A
preparao e a observao em campo escuro imediatamente aps a coleta do espcime
permite visualizar os treponemas mveis, apresentando sensibilidade de 74 a 86%,
sendo que a especicidade pode alcanar 97% dependendo da experincia do avaliador.
A tcnica de imunouorescncia direta representa uma outra forma disponvel para
a identicao doT. pallidum, com sensibilidade (73 a 100%) e especicidade (89 a
100%) superiores pesquisa em campo escuro. Ressalta-se que a sensibilidade dessas
duas tcnicas de avaliao microscpica varia de acordo com a adequao da tcnica
de coleta dos espcimes, o tempo de evoluo (carga bacteriana) e a condio da leso,
bem como a realizao ou no de tratamento especco anterior.
Do ponto de vista tcnico, o diagnstico denitivo de slis congnita pode ser
estabelecido por meio da aplicao da pesquisa direta do T. pallidum (microscopia
de campo escuro ou imunouorescncia direta), alm de estudos histopatolgicos,
portanto, devem ser realizados sempre que possvel. Ressalta-se que nas situaes
em que essas avaliaes complementares no forem possveis, em funo da grande
importncia epidemiolgica desta condio, o recm-nascido deve necessariamente
ser tratado e acompanhado clinicamente, baseado na histria clnico-epidemiolgica
da me e no diagnstico clnico presuntivo quando a criana apresentar sinais e/ou
sintomas. No caso de natimorto ou bito fetal, o diagnstico de slis congnita deve ser
estabelecido considerando-se a histria clnico-epidemiolgica da me e o diagnstico
clnico presuntivo quando a criana apresentar sinais.
Mais recentemente, testes para amplicao de cidos nuclicos, como a reao em
cadeia da polimerase (PCR), vm sendo desenvolvidos e avaliados, com resultados
que indicam o aumento da sensibilidade (91%) para o diagnstico da infeco pelo
T. pallidum. Entretanto, esses testes, alm do elevado custo e da complexidade de
realizao, ainda no esto disponveis comercialmente, estando limitados a centros
de pesquisa.

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Testes Sorolgicos
De uma forma geral, a utilizao de testes sorolgicos permanece como sendo a
principal forma de se estabelecer o diagnstico da slis. So divididos em testes
no-treponmicos (VDRL, RPR) e treponmicos (TPHA, FTA-Abs, ELISA). O
signicado de testes positivos, treponmicos ou no, no soro dos recm-nascidos,
limitado em razo da transferncia passiva de anticorpos IgG maternos que,
no entanto, tendem progressivamente a declinar at a sua negativao, ao m
de alguns meses. Na ocorrncia de slis congnita, ao contrrio, os ttulos se
mantm ou ascendem, caracterizando uma infeco ativa. O ideal para melhorar
a qualidade dos servios e a eccia dos testes que seja realizado de rotina o teste
conrmatrio treponmico na gestante a partir de todo teste no-treponmico
reagente (a partir de ttulos de 1:1 o teste no-treponmico considerado
reagente).
Sorologia no-Treponmica
O VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o RPR (Rapid Plasma
Reagin) so os testes utilizados para a triagem sorolgica da slis em gestantes
e da slis adquirida, tendo em vista a sua elevada sensibilidade (RPR 86 a
100% e VDRL 78 a 100%) e a possibilidade de titulao, o que permite o
acompanhamento sistemtico do tratamento. Alm da elevada sensibilidade,
esses testes so de realizao tcnica simples, rpida e de baixo custo. As
principais desvantagens referem-se aos resultados falso-positivos e falsonegativos. Os resultados falso-positivos possveis podem ser explicados pela
ocorrncia de reaes cruzadas com outras infeces treponmicas ou outras
doenas tais como lupus, artrite reumatide, hansenase entre outras. E os
resultados falso-negativos pelo excesso de anticorpos, fenmeno conhecido
como efeito prozona1 .
Pode haver ainda reduo da sensibilidade nos estgios primrio e tardio da
doena. No Brasil, o VDRL o teste mais utilizado. O resultado descrito
qualitativamente (reagente, no reagente) e quantitativamente (titulaes
tais como 1:2, 1:32 etc). Mesmo sem tratamento, o teste apresenta queda
progressiva dos ttulos ao longo de vrios anos; com a instituio do tratamento
h queda tendendo negativao, podendo, porm, se manter reagente por
longos perodos, mesmo aps a cura da infeco (memria imunolgica).
Na slis recente, o tempo para negativao dos testes de cardiolipina
aps tratamento ecaz tanto mais demorado quanto maior a durao da
infeco ou mais elevados forem os ttulos no incio do tratamento. Na slis
primria ou secundria, os ttulos caem de forma exponencial, em geral cerca
de quatro vezes ou dois ttulos ao m dos primeiros trs meses, e de oito
vezes ou quatro ttulos ao m de seis meses, negativando-se em cerca de um
ano para slis primria tratada e em dois anos para a secundria. Ttulos
persistentemente positivos, mesmo aps tratamento adequado, podem, no
entanto, signicar infeco persistente ou re-exposio, especialmente se os
ttulos forem superiores a 1:4.
1

A sensibilidade e a especificidade do VDRL podem variar acentuadamente se no forem obedecidos os mnimos detalhes da
tcnica de execuo, determinando freqentemente resultados falso-positivos ou negativos. O efeito prozona pode ocorrer
em amostras sorolgicas no diludas e com altos ttulos de anticorpos. O fenmeno pode ocorrer em 1 a 2% dos pacientes,
especialmente no estgio secundrio e durante a gravidez, sendo responsvel por alguns resultados falso-negativos. Para
evitar a ocorrncia do evento, procede-se a testagem com soro submetido a uma diluio prvia.

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Considerando-se que a maioria das crianas apresenta-se assintomtica ao
nascimento, a aplicao de testes sorolgicos para o diagnstico deve ser avaliada
cuidadosamente, tendo em vista que o diagnstico da infeco pelo T. pallidum por
meio da presena de anticorpos na criana pode ser confundida com a passagem
passiva por via transplacentria de anticorpos IgG maternos. Nesse sentido, indicase a comparao dos ttulos da sorologia no-treponmica na criana com a da
me, preferencialmente, de um mesmo teste realizado em um mesmo laboratrio.
Ttulos da criana maiores do que os da me indicariam suspeita de slis congnita.
De uma forma geral, aplicando-se testes no-treponmicos, os ttulos de anticorpos
comeam a declinar a partir dos trs meses de idade, negativando-se aos seis meses
de idade. Aps os seis meses de vida, a criana com VDRL reagente deve ser
investigada, exceto naquelas situaes em que a criana est em seguimento. Para
os testes treponmicos, uma sorologia reagente aps os 18 meses de idade dene o
diagnstico de slis congnita. Por outro lado, a negatividade sorolgica do recmnascido no exclui a infeco, especialmente quando a infeco materna se d no
perodo prximo ao parto. Deste modo, nos casos com suspeita epidemiolgica, no
recm-nascido no-reagente para os testes sorolgicos devem ser repetidos aps o
terceiro ms de vida, pela possibilidade de positivao tardia.
Nesse sentido, para crianas menores de seis meses o diagnstico denitivo
de slis congnita estabelecido por meio da avaliao da histria clnicoepidemiolgica da me (incluindo avaliao de adequao, ou no, de tratamento
especco) e de exames complementares (laboratoriais e de imagem discutidos
a seguir nesse documento) na criana que possibilitam a classicao nal do
caso (com a nalidade de diagnstico e estadiamento) e a instituio adequada da
antibioticoterapia. Nas situaes em que a avaliao complementar da criana no
for possvel, em funo da grande importncia epidemiolgica desta condio, esta
criana deve, necessariamente, ser tratada e acompanhada clinicamente, baseado na
histria clnico-epidemiolgica da me e no diagnstico clnico presuntivo quando
a criana apresentar sinais e/ou sintomas.
Em resumo, na slis congnita, a utilidade do VDRL :
a) Realizar triagem dos recm-nascidos possivelmente infectados, lhos de
mes com teste no-treponmico reagente na gravidez ou parto, para que
sejam investigados com exames complementares.
b) Permitir o seguimento do recm-nascido com suspeita de infeco. Caso os
ttulos diminuam at a negativao, conclui-se que so anticorpos passivos
maternos e no houve slis congnita. Caso os ttulos permaneam reagentes
at o terceiro ms de vida, a criana dever ser tratada, pois aps esse perodo
as seqelas comeam a se instalar.
c) Comparar os ttulos com o da me (se o ttulo for maior do que o da me
uma forte evidncia de infeco congnita por slis).
d) Seguimento de recm-nascido tratado. Os ttulos devero diminuir at a
negativao, que pode ocorrer at o m do segundo ano nos infectados.
IMPORTANTE:
Nos recm nascidos no-reagentes, mas com suspeita epidemiolgica, deve-se
repetir os testes sorolgicos aps o terceiro ms pela possibilidade de positivao
tardia.

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Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita


Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids

Sorologia Treponmica
TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination); FTA-Abs(Fluorescent
Treponemal Antibody - Absorption), e ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent
Assay) so os testes utilizados para a conrmao da infeco pelo T. pallidum,
permitindo a excluso dos resultados falso-positivos dos testes no-treponmicos,
tendo em vista a sua elevada especicidade (TPHA 98% a 100%; FTA-Abs 94%
a 100%; ELISA 97% a 100%). Esses testes no so utilizados na rotina de triagem
sorolgica, tendo em vista a sua menor sensibilidade em comparao a dos testes notreponmicos (TPHA 85% a 100%; FTA-Abs 70% a 100%; ELISA 82% a 100%).
Em populaes com baixos coecientes de prevalncia da slis, uma proporo
considervel dos casos identicados como positivos seria na realidade, de resultados
falsos positivos. Considerando-se a persistncia de anticorpos treponmicos no
restante da vida de um indivduo infectado, mesmo aps o tratamento especco,
no so teis para o monitoramento, uma vez que no permitem diferenciar infeco
recente de infeco passada. Entretanto, a limitao do uso dos testes treponmicos
para o diagnstico de slis congnita justicada alm da sua complexidade maior
para realizao, pelo fato de que tecnicamente a pesquisa de anticorpos IgM no
soro de recm-nascido pode resultar em aproximadamente 10% de resultados
falso-positivos e de 20 a 40% de resultados falso-negativos (mesmo considerando
que anticorpos IgM maternos no atravessam a barreira transplacentria). Uma
melhor performance pode ser obtida com a realizao da sorologia com o FTA-Abs
19s IgM, porm, no h disponibilidade comercial deste insumo, o que torna no
recomendada a utilizao de testes treponmicos em recm-nascidos.
O uso desses testes refere-se apenas para o seguimento, a partir de 18 meses, quando
os anticorpos adquiridos passivamente da me no so mais detectveis por este
teste. Outras tcnicas tm sido utilizadas como o ELISA IgM (Captia-Syphilis M)
e o Western Blot IgM mas ainda permanecem no disponveis de procedncia
comercial com caractersticas satisfatrias para as pesquisas de anticorpos IgM
anti-treponmicos, aplicveis como rotina no diagnstico de slis congnita.

Estudo do Lquido Cefalorraquidiano (LCR / lquor)


A ocorrncia de alteraes no LCR muito mais freqente nas crianas sintomticas
com outras evidncias de slis congnita, do que nas crianas assintomticas, apesar
de infectadas. Nesse sentido, a sensibilidade da avaliao do LCR menor em crianas
assintomticas. Deve-se ressaltar a necessidade de uma avaliao cuidadosa dos
parmetros de referncia para anlise dos resultados, considerando-se a diculdade de
interpretao por fatores como idade gestacional, prematuridade e outras causas para as
alteraes encontradas. Os resultados da avaliao liqurica so menores em crianas
que tm uma avaliao clnica normal em associao a um teste no-treponmico
igual ou menor do que quatro vezes o da me que foi adequadamente tratada durante
a gravidez e que apresenta avaliao sorolgica posterior ao tratamento mostrando
ttulos de anticorpos no-treponmicos que permaneceram baixos ou estveis (VDRL
1:2; RPR 1:4), ou que tenham reduzido em quatro vezes o ttulo imediatamente
anterior.
Apesar das consideraes acima, tomando-se como base a freqncia de 15% de
alteraes neurolgicas encontradas em estudos anteriores disponibilidade da terapia

21
com a penicilina, considera-se relevante essa avaliao na rotina dos servios. Caso no
haja contra-indicaes, recomenda-se realizar puno lombar para a coleta de LCR
com o objetivo de avaliar a celularidade, o perl protico e o VDRL, em todos os casos
de slis em crianas, para a excluso do diagnstico de neurosslis. No se recomenda
o uso do RPR no LCR.
A presena de leucocitose (mais de 25 leuccitos/mm3) e a elevada concentrao de
protenas (mais de 150 mg/dl) no LCR em um recm-nascido com suspeita de slis
congnita devem ser consideradas como evidncias adicionais para o diagnstico.
Uma criana com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora
de neurosslis, independentemente de haver alteraes na celularidade e/ou na
concentrao de protenas do LCR.
Se a criana for identicada aps o perodo neonatal (acima de 28 dias de vida), as
alteraes no LCR incluem: VDRL positivo e/ou concentrao de protenas de 40 mg/
dl ou mais e/ou contagem de leuccitos de 5 clulas/mm3 ou mais.
Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que toda a criana com o
diagnstico/suspeita de slis congnita receba tratamento especco que seja adequado
para o tratamento da neurosslis.

Estudos de Imagem
Radiograa de Ossos Longos
Tendo em vista a freqncia e o aparecimento precoce das alteraes sseas, a
avaliao radiolgica de ossos longos apresenta grande importncia diagnstica. As
alteraes radiolgicas indicativas de envolvimento de metse e dise de ossos
longos (tbia, fmur e mero) so encontradas em 75% a 100% das crianas que se
apresentam com evidncias clnicas (incluindo osteocondrite, ostete e periostite)
de slis congnita recente. Entretanto, a utilizao das alteraes radiolgicas
como critrio diagnstico da slis congnita em crianas assintomticas apresenta
uma sensibilidade ainda desconhecida. Mesmo assim, justica-se a realizao
desta avaliao por imagem nos casos suspeitos de slis congnita tendo em vista
que entre 4% a 20% dos recm-nascidos assintomticos infectados, as imagens
radiolgicas representam a nica alterao.

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Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita


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Medidas de Vigilncia,
Controle e Preveno

Vigilncia Epidemiolgica
Denio de Caso de Slis Congnita

Controle da Slis Congnita


Preveno da Slis Congnita
Co-infeco Slis-HIV na Gestao
Falha Teraputica

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Vigilncia Epidemiolgica

A slis congnita tornou-se uma doena de noticao compulsria para ns de


vigilncia epidemiolgica por meio da portaria 542 de 22 de dezembro de 1986 (Brasil.
Portaria no 542/1986. Dirio Ocial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 24 de
Dezembro de 1986, Seo 1, p. 19827).
A investigao de slis congnita ser desencadeada nas seguintes situaes:
todas as crianas nascidas de me com slis (evidncia clnica e/ou laboratorial)2,
diagnosticadas durante a gestao, parto ou puerprio;
todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita clnica e/ou epidemiolgica
de slis congnita.

Denio de Caso de Slis Congnita


A presente denio reete a ltima reviso vigente desde janeiro de 2004.
Para ns de vigilncia epidemiolgica, quatro critrios compem a denio de caso
de slis congnita.
Primeiro Critrio (Fluxograma 1)
Toda criana, ou aborto, ou natimorto de me com evidncia clnica para slis e/
ou com sorologia no-treponmica reagente para slis com qualquer titulao, na
ausncia de teste conrmatrio treponmico realizada no pr-natal ou no momento
do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento
inadequado.
Fluxograma 1
Criana, Aborto ou Natimorto

Associado a
Me com Sfilis

Associado a
No tratada ou inadequadamente tratada

SFILIS CONGNITA
2

Evidncia sorolgica na gestante: VDRL reagente associado a exame confirmatrio sem histria de diagnstico ou tratamento
prvios; na impossibilidade de realizao de testes confirmatrios ou exigidade de tempo para sua realizao em relao a
data provvel do parto, considerar apenas o resultado do teste no-treponmico para a definio diagnstica e conseqente
tratamento.

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Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita


Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids

Segundo Critrio (Fluxograma 2)


Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com as seguintes evidncias
sorolgicas:
titulaes ascendentes (testes no-treponmicos); e/ou
testes no-treponmicos reagentes aps seis meses de idade (exceto em
situao de seguimento teraputico); e/ou
testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade; e/ou
ttulos em teste no-treponmico maiores do que os da me.
Em caso de evidncia sorolgica, apenas deve ser afastada a possibilidade de slis
adquirida.
Fluxograma 2
Criana com menos de 13 anos de idade

Associado a
Evidncia sorolgica para Sfilis:

ou

Ttulos ascendentes

ou

Testes no-treponmicos
reagentes aps 6 meses

ou

Testes treponmicos
reagentes aps 18 meses

ou

Ttulos dos testes no-treponmicos


maiores do que o da me
SFILIS CONGNITA

Terceiro Critrio (Fluxograma 3)


Todo indivduo com menos de 13 anos, com teste no-treponmico reagente e
evidncia clnica ou liqurica ou radiolgica de slis congnita.
Fluxograma 3
Criana com menos de 13 anos de idade

Associado a
Sorologia no-treponmica reagente

Associado a

ou

ou
Evidncia
Clnica

Evidncia
Liqurica

SFILIS CONGNITA

Evidncia
Radiolgica

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Quarto Critrio
Toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum na placenta ou no cordo
umbilical e/ou em amostras da leso, bipsia ou necropsia de criana, produto de
aborto ou natimorto, por meio de exames microbiolgicos.
No uxograma 4, segue o resumo dos critrios para denio de casos de slis
congnita.
Fluxograma 4
Aborto/Natimorto

Toda situao de evidncia de T. Pallidum


em placenta ou cordo umbilical e/ou
amostra de leso, bipsia ou necropsia
de criana, aborto ou natimorto.

Criana com menos de 13 anos de idade

Associado a
Associado a
ou

Evidncia sorolgica para sfilis

Me com Sfilis

Associado a
No tratada ou
inadequadamente tratada

ou

Sorologia no-treponmica

ou

Ttulos ascendentes

ou

Testes no-treponmicos
reagentes aps 6 meses

ou

Testes treponmicos
reagentes aps 18 meses

ou

Evidncia clnica

ou

Ttulos dos testes notreponmicos maiores


do que o da me

ou

Evidncia liqurica

ou

Evidncia radiolgica

SFILIS CONGNITA

Sorologia notreponmica reagente

Mais

28

Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita


Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids

Controle da Slis Congnita

A medida de controle da slis congnita mais efetiva consiste em oferecer a toda


gestante uma assistncia pr-natal adequada:
a) captao precoce da gestante para o incio do pr-natal;
b) realizao de, no mnimo, seis consultas com ateno integral qualicada;
c) realizao do VDRL no primeiro trimestre da gestao, idealmente na
primeira consulta, e de um segundo teste em torno da 28a semana com
aes direcionadas para busca ativa a partir dos testes reagentes (recmdiagnosticadas ou em seguimento);
d) instituio do tratamento e seguimento adequados da gestante e do(s)
seu(s) parceiro(s), abordando os casos de forma clnico-epidemiolgica;
e) documentao dos resultados das sorologias e tratamento da slis na
carteira da gestante;
e) noticao dos casos de slis congnita.
Alm disso, as medidas de controle, envolvendo a realizao do VDRL, devem
abranger tambm outros momentos, nos quais h possibilidade da mulher
infectar-se, ou, estando infectada, transmitir a doena para o seu lho: antes
da gravidez e na admisso na maternidade, seja para a realizao do parto ou
para curetagem ps-aborto, seja por qualquer outra intercorrncia durante a
gravidez.

29

Preveno da Slis Congnita

Orientaes gerais, antes e durante a gravidez


Enfoque promoo em sade por meio de aes de informao, educao e

comunicao para as questes relacionadas s doenas sexualmente transmissveis,


em geral, e mais especicamente quanto slis.

Prtica de sexo protegido (uso regular de preservativos - masculino ou feminino).


Antes da gravidez:
Diagnstico precoce de slis em mulheres em idade reprodutiva e em seu(s)
parceiro(s).
Realizao do VDRL em mulheres que manifestem inteno de engravidar
nas consultas dentro das aes de sade sexual e reprodutiva, nas consultas
ginecolgicas em geral, incluindo as consultas de preveno do cncer de colo
do tero e de mama.
De uma forma geral, as manifestaes caractersticas da slis so:
slis primria - cancro duro, que poder passar desapercebido na mulher
quando localizado nas paredes vaginais ou no colo do tero, associado, ou
no, adenopatia satlite;
slis secundria - leses cutneo-mucosas generalizadas, poliadenopatia,
entre outras;
slis terciria - leses cutneo-mucosas, alteraes neurolgicas, alteraes
cardiovasculares e alteraes steo-articulares.

Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros:


Tratamento da Slis (em no gestantes ou nutrizes)
O tratamento da slis ser realizado de acordo com os esquemas abaixo,
segundo a fase da doena:
Slis primria: penicilina G benzatina 2.400.000 UI/IM (1.200.000 UI
aplicados em cada glteo), em dose nica;
Slis secundria ou slis assintomtica com menos de um ano
de evoluo (latente recente): duas sries de penicilina G benzatina
2.400.000 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada glteo), com intervalo
de uma semana entre cada srie. Dose total: 4.800.000 UI;

30

Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita


Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids

Slis terciria ou slis assintomtica com mais de um ano de evoluo


(latente tardia) ou com durao ignorada: trs sries de penicilina G
benzatina 2.400.00 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada glteo), com
intervalo de uma semana entre cada srie. Dose total: 7.200.000 UI.
Orientaes gerais durante o tratamento especco:
Devido ao alto risco de infeco, o tratamento deve ser realizado em
todos os indivduos que tenham se exposto infeco pelo T. pallidum,
especialmente nos ltimos 3 meses, mesmo que no sejam percebidos
sinais ou sintomas.
Reforar a orientao sobre os riscos relacionados infeco pelo T.
pallidum por meio da transmisso sexual para que as mulheres com slis e
seu(s) parceiro(s) tenham prticas sexuais seguras durante o tratamento.
Recomendar o uso regular do preservativo (masculino e feminino) no
perodo durante e aps o tratamento.
Orientar os indivduos com slis e seu(s) parceiro(s) sobre a importncia
de no se candidatar(em) doao de sangue.
Realizar o controle de cura trimestral, por meio do VDRL, considerando
como resposta adequada ao tratamento o declnio dos ttulos durante o
primeiro ano, se ainda houver reatividade neste perodo, em titulaes
decrescentes ou manter o acompanhamento semestralmente em caso de
persistncia da positividade, em ttulos baixos.
A elevao de ttulos em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8)
acima do ltimo VDRL realizado, justica um novo tratamento, mesmo
na ausncia de sinais ou sintomas especcos de slis.
Reiniciar o tratamento em caso de interrupo do tratamento ou em caso
de um intervalo maior do que sete dias entre as sries.
Mulheres, no gestantes ou no nutrizes, com histria comprovada de
alergia penicilina (aps teste de sensibilidade penicilina) podem ser
dessensibilizadas ou ento receberem tratamento com a tetraciclina ou
estearato de eritromicina, 500 mg, por via oral, de 6 em 6 horas durante
15 dias para a slis recente ou durante 30 dias para a slis tardia.
A doxiciclina, na dose de 100 mg por via oral de 12/12 horas, durante
15 dias, na slis recente, e durante 30 dias na slis tardia, uma outra
opo teraputica.
Ressalta-se que casos de analaxia penicilina representam um evento
raro que deve ser caracterizado aps teste de sensibilidade penicilina.
NOTAS:
Essas opes teraputicas alternativas, com a exceo do estearato de
eritromicina , so contra-indicados em gestantes e nutrizes.
Todas essas opes teraputicas exigem estreita vigilncia clnica (seguimento
dos casos e de seus parceiros), por apresentarem menor eccia.

31
Tabela 1- Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis em no gestantes ou no nutrizes
e controle de cura.

Estadiamento

Esquema
Teraputico

Slis primria

Penicilina G
Benzatina 1
srie*
Dose total:
2.400.000 UI IM

Slis secundria
ou latente com
menos de 1 ano
de evoluo

Penicilina G
Benzatina 2
sries
Dose total:
4.800.000 UI IM

Slis terciria
ou com mais
de um ano de
evoluo ou
com durao
ignorada

Penicilina G
Benzatina 3
sries
Dose total:
7.200.000 UI IM

Neurosslis

Penicilina
G Cristalina
aquosa 18 a 24
milhes de UI
por dia. 10 a 14
dias

Opes
teraputicas na
Intervalo entre
impossibilidade
as sries
de uso da
Penicilina:
doxiciclina 100
mg 12/12h (VO),
15 dias, ou
tetraciclina 500
Dose nica
mg, 6/6h (VO),
ou eritromicina
500 mg, 6/6h
(VO)
doxiciclina 100
mg 12/12h (VO),
15 dias, ou
tetraciclina 500
1 semana
mg, 6/6h (VO),
ou eritromicina
500 mg, 6/6h
(VO)
doxiciclina 100
mg 12/12h (VO),
30 dias, ou
tetraciclina 500
1 semana
mg, 6/6h (VO),
ou eritromicina
500 mg, 6/6h
(VO)
Penicilina
procana 2,4
milhes UI (IM)
diariamente
4/4 h
associada
diariamente por
probenecida
10 dias
500 mg (VO)
quatro vezes
por dia, ambas
de 10 a 14 dias

Controle de
cura (sorologia)

Exame
sorolgico notreponmico
trimestral

Exame
sorolgico notreponmico
trimestral

Exame
sorolgico notreponmico
trimestral

Exame de lquor
de 6/6 meses at
normalizao

*1 srie de penicilina benzatina = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glteo.

Durante a gravidez
Diagnstico precoce de slis materna durante o pr-natal:
a) Realizar o VDRL na primeira consulta, idealmente no primeiro trimestre da
gravidez e no incio do terceiro trimestre (28a semana). Na ausncia de um
teste conrmatrio, considerar para o diagnstico as gestantes com VDRL
reagente, em qualquer titulao, desde que no-tratadas anteriormente de
forma adequada.
Tratamento imediato dos casos diagnosticados em gestantes e seus parceiros:
Usar para a gestante as mesmas orientaes teraputicas apresentadas
anteriormente (com as observaes especcas para a gestante).

32

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Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids

Tratamento do parceiro: imperiosa a realizao do tratamento mesmo na


impossibilidade da realizao do seu diagnstico laboratorial, em razo da
denio de caso de slis congnita incluir o no-tratamento do parceiro
entre seus critrios por caracterizar tratamento materno inadequado (ver
pgina 23);
Gestantes ou nutrizes comprovadamente alrgicas penicilina, aps teste
de sensibilidade penicilina, devem ser dessensibilizadas e posteriormente
tratadas com penicilina. Na impossibilidade, devero ser tratadas com
eritromicina (estearato) 500 mg, por via oral, de 6 em 6 horas durante 15
dias, para a slis recente, ou durante 30 dias, para a slis tardia; entretanto,
essa gestante no ser considerada adequadamente tratada para ns de
transmisso fetal, sendo obrigatria a investigao e o tratamento adequado
da criana logo aps seu nascimento.
Reforar a orientao sobre os riscos relacionados infeco pelo T. pallidum
por meio da transmisso sexual para que as mulheres com slis e seu(s)
parceiro(s), evitem relaes sexuais durante o tratamento ou mantenham
prticas sexuais utilizando preservativos, durante o tratamento.
Recomendar o uso regular do preservativo (masculino ou feminino) tambm
no perodo ps-tratamento.
Orientar o(s) parceiro(s) sobre a importncia de no se candidatar(em)
doao de sangue, at que se estabelea a cura da infeco.
Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL, considerando resposta
adequada ao tratamento o declnio dos ttulos 3.
A elevao de ttulos de em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8)
acima do ltimo VDRL realizado, justica um novo tratamento; deve-se
vericar se o tratamento do parceiro foi realizado;
NOTAS
Situaes em que a gestante apresente-se na fase secundria da doena, a primeira
dose do tratamento dever ser realizada, idealmente, em ambiente hospitalar
devido a possibilidade de desenvolvimento da Reao de Jarish-Herxheimer 4 e
risco potencial de abortamento.
Gestantes com diagnstico de slis e titulao elevada ou tratadas no nal
do segundo ou no terceiro trimestre devem ser submetidas ultra-sonograa
obsttrica para avaliao fetal 5.

Co-infeco slis - HIV na gestao


Existem relatos na literatura sugerindo que a histria natural da slis pode ser
profundamente alterada resultante da co-infeco pelo HIV. As leses de slis
primria e secundria podem se apresentar de maneira atpica, ttulos de testes no3

Aps o tratamento adequado, os testes no-treponmicos na sfilis primria e secundria devem declinar cerca de quatro
vezes aps trs a seis meses e oito vezes aps seis a 12 meses, com nveis no-reativos aps os 12 meses. Na infeco latente
precoce, a queda de quatro vezes no ttulo ocorre, geralmente, aps um ano. Pacientes tratadas no estgio latente tardio
ou que tiveram mltiplos episdios de sfilis podem mostrar um declnio mais gradual dos ttulos.

Os principais sinais e sintomas so: febre, calafrios, mialgia, dor de cabea, hipotenso, taquicardia e acentuao das leses
cutneas. Esta reao inicia-se, geralmente, entre duas a quatro horas aps o tratamento com penicilina, podendo durar de
24 a 48 horas.

Nos casos em que h sinais de sfilis congnita ao exame ultrassonogrfico, a gestante dever ser hospitalizada para a
realizao da monitorizao materna e fetal durante as primeiras 24 horas aps o incio do tratamento. A gestante com
reao mais grave pode desenvolver contraes uterinas transitrias, diminuio dos movimentos fetais, trabalho de parto
prematuro, sofrimento e at morte fetal.

33
treponmicos podem sofrer retardo em sua positividade, e at resultados falso-negativos
no so incomuns. O desenvolvimento de neurosslis nesses indivduos pode ocorrer
mais precocemente e deve ser considerada sua ocorrncia quando aparecerem sinais
neurolgicos em pacientes com aids.
Relatos de maior risco de falncia teraputica em pessoas com aids so apontados
em outros estudos, mas a magnitude desse risco ainda no est bem estabelecida,
assim como os esquemas preconizados pelo Ministrio da Sade para indivduos no
infectados parecem ser sucientemente potentes para utilizao em infectados.
Assim, levando-se em considerao os fatos acima apontados, recomenda-se que os
indivduos co-infectados tenham um seguimento ps-teraputico acurado, observandose os riscos potenciais de mais precoce e freqente envolvimento do sistema nervoso
central, e de falncia teraputica.
Gestantes co-infectadas com o HIV podem apresentar discordncia entre a eccia
esperada do tratamento e os resultados laboratoriais de seguimento, com maior demora
ou a no ocorrncia de queda dos ttulos. Devido ao maior risco de falha teraputica
e de envolvimento do sistema nervoso central, estas mulheres e seus recm-nascidos,
expostos ao HIV, devem ser acompanhados com maior cuidado e ateno.
Tabela 2 - Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis na gestao e controle de cura
Estadiamento

Penicilina G
Benzatina

Intervalo entre as
sries

Controle de
cura(sorologia)

Slis primria

1 srie Dose total:


2.400.000 UI

Dose nica

VDRL mensal

Slis secundria
ou latente com
menos de 1 ano de
evoluo

2 sries Dose total:


4.800.000 UI

1 semana

VDRL mensal

Slis terciria ou
com mais de um
ano de evoluo
ou com durao
ignorada

3 sries Dose total:


7.200.000 UI.

1 semana

VDRL mensal

1 srie = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glteo

OBSERVAES
Tratamento adequado:
todo tratamento completo, adequado ao estgio da doena, feito com penicilina
e nalizado pelo menos 30 dias antes do parto, tendo sido o parceiro tratado
concomitantemente
Tratamento inadequado para slis materna:
todo tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina;
ou
tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
tratamento inadequado para a fase clnica da doena; ou
instituio de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou

34

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ausncia de documentao de tratamento anterior; ou


ausncia de queda dos ttulos ( sorologia no-treponmica ) aps tratamento
adequado; ou
parceiro no tratado ou tratado inadequadamente ou quando no se tem a
informao disponvel sobre o seu tratamento.

Falha teraputica
Cerca de 14% das gestantes podem apresentar falncia no tratamento, com conseqente
risco de interrupo da gravidez ou nascimento de crianas com slis congnita.
Fatores importantes implicados na falncia teraputica so:
co-infeco slis - HIV;
os estgios precoces da slis;
altos ttulos de VDRL no momento do tratamento e parto;
parto prematuro (< 36 semanas);
severidade da doena fetal: hidropsia, hepatomegalia, placentomegalia, ascite e
elevao das transaminases fetais;
tratamento aps 24 semanas;
esquema teraputico reduzido: 1 dose de penicilina benzatina em slis precoce.
Diferentes estudos tm demonstrado falha no tratamento da slis materna secundria
e latente precoce relacionada ao esquema de tratamento recomendado pelo CDC (dose
nica de 2.400.000 UI de penicilina benzatina), justicando a recomendao do uso de
uma segunda dose de penicilina benzatina, apesar de no ter sido comprovada, at o
momento, a superioridade deste esquema.
Oferecimento do teste anti-HIV:
recomendado para todas as gestantes, em especial quando do diagnstico de
slis, tendo em vista que:
a co-infeco entre as DST ocorre freqentemente;
crianas expostas ao T. pallidum durante a gestao tm maior risco de
adquirir o HIV de origem materna;
diagnstico e tratamento adequado e precoce da slis na gestao, em me
infectada pelo HIV, diminui o risco da criana adquirir essa infeco;
o diagnstico precoce da infeco pelo HIV permite gestante a aplicao de
medidas prolticas que reduzem a transmisso vertical do vrus.
Em suma, o diagnstico de slis e de outras doenas de transmisso sexual, em
qualquer perodo da gestao, indica avaliao sistemtica da infeco pelo HIV e
de outras DST em razo do maior risco relacionado a estas co-infeces.
Na admisso para parto ou curetagem por abortamento:
realizar o VDRL independentemente dos resultados dos exames realizados
no pr-natal.

35
Manejo adequado do recm-nascido
realizar VDRL em amostra de sangue perifrico de todos os recm-nascidos
cujas mes apresentaram VDRL reagente na gestao, ou no parto, ou em
caso de suspeita clnica de sfilis congnita.
o sangue do cordo umbilical no deve ser utilizado para fins de diagnstico
sorolgico devido presena de sangue materno e ocorrncia de atividade
hemoltica, o que pode determinar resultados falsos.
realizar radiografia de ossos longos, hemograma e anlise do LCR em todos
RN com VDRL reagente ou suspeita clnica de sfilis congnita ou ausncia
de tratamento materno adequado.
tratamento imediato dos casos detectados de sfilis congnita e sfilis materna,
incluindo a parceria sexual.
Notificao e investigao obrigatria de todos casos detectados, incluindo
os natimortos e abortos por sfilis (Portaria vigente que define a relao de
doenas de notificao compulsria para todo territrio nacional: no 2325 de
8 de Dezembro de 2003 Dirio Oficial da Unio no 240 de 10 de Dezembro
de 2003, pgina 81, Seo 1).

36

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Manejo Clnico da
Criana com Slis
Congnita

No Perodo Neonatal
No Perodo Ps-Neonatal
Seguimento

39

No perodo Neonatal

A - Nos recm-nascidos de mes com slis no tratada ou inadequadamente tratada,


independentemente do resultado do VDRL do recm-nascido, realizar: hemograma,
radiograa de ossos longos, puno lombar (na impossibilidade de realizar este exame,
tratar o caso como neurosslis), e outros exames, quando clinicamente indicados. De
acordo com a avaliao clnica e de exames complementares:
A 1 - se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou
hematolgicas, o tratamento dever ser feito com penicilina G cristalina na dose
de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias
de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G
procana 50.000 UI/Kg, dose nica diria, IM, durante 10 dias;
A 2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito com penicilina G
cristalina 6 , na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas
(nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10
dias;
A 3 - se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas e/ou liquricas,
e a sorologia for negativa, deve-se proceder o tratamento com penicilina
G benzatina 7 por via intramuscular na dose nica de 50.000 UI/Kg. O
acompanhamento obrigatrio, incluindo o seguimento com VDRL srico aps
concluso do tratamento (ver seguimento, adiante). Sendo impossvel garantir o
acompanhamento, o recm-nascido dever ser tratado com o esquema A1.
B - Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra
de sangue perifrico do recm-nascido; se este for reagente com titulao maior do que
a materna, e/ou na presena de alteraes clnicas, realizar hemograma, radiograa de
ossos longos e anlise do LCR:
B 1 - se houver alteraes clnicas e/ou radiolgicas, e/ou hematolgica sem
alteraes liquricas, o tratamento dever ser feito como em A1;
B 2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito como em A2;

Nveis liquricos treponemicidas de penicilina no so alcanados em 100% dos casos quando utilizada a penicilina procana,
justificando o uso da penicilina cristalina.

O tratamento com penicilina G procana por 10 dias em pacientes assintomticos e com exames complementares normais
no mostrou nenhum benefcio adicional quando comparado ao esquema de penicilina G benzatina.

40

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C Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra


de sangue perifrico do recm-nascido:
C.1 - se for assintomtico e o VDRL no for reagente proceder apenas ao seguimento
clnico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento 8 deve-se
proceder o tratamento com penicilina G benzatina, IM, na dose nica de 50.000
UI/Kg.
C.2 - se for assintomtico e tiver o VDRL reagente, com ttulo igual ou menor que
o materno acompanhar clinicamente (ver Seguimento). Na impossibilidade do
seguimento clnico, investigar e tratar como A1(sem alteraes de LCR) ou A2
(se houver alteraes no LCR).

No perodo Ps-Neonatal (aps 28o dia de vida)

Crianas com quadros clnico e sorolgico sugestivos de slis congnita devem


ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se rotina acima referida.
Conrmando-se o diagnstico, proceder o tratamento conforme preconizado,
observando-se o intervalo das aplicaes que, para a penicilina G cristalina, deve
ser de 4 em 4 horas, e para a penicilina G procana, de 12 em 12 horas, mantendose os mesmos esquemas de doses recomendados.
Veja tambm o Algoritmo para condutas frente a gestante com slis, no anexo
2, pg. 45.

O acompanhamento imprescindvel e deve ser realizado na puericultura para a deteco de sinais clnicos. O pediatra
na alta hospitalar deve esclarecer a me sobre os riscos da no identificao da criana caso ela tenha sfilis (seqelas,
principalmente surdez e dficit de aprendizagem, que so sutis, mas que podem se apresentar, de modo irreversvel, no
futuro).

41

Seguimento

Consultas ambulatoriais mensais at o 6o ms de vida e bimensais do 6o ao 12o


ms;
Realizar VDRL com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o
seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos;
Realizar TPHA ou FTA-Abs para sfilis aps os 18 meses de idade para a
confirmao do caso;
Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica
congnita, deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos, ainda que no
esteja no momento previsto acima;
Diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no negativao at os 18 meses
de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento;
Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico
semestral por dois anos;
Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliao
liqurica a cada 6 meses at a normalizao do mesmo; alteraes persistentes
indicam avaliao clnico-laboratorial completa e retratamento;
Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do
tratamento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnicolaboratorial, e reiniciar o tratamento da criana, obedecendo aos esquemas
anteriormente descritos.

42

Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita


Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids

Observaes

No caso de interrupo do tratamento por mais de 1 dia, este dever ser


reiniciado no esquema preconizado.
Em relao s aes de biossegurana, so recomendadas as precauespadro de contato para todos os casos de sfilis congnita por at 24 horas
aps o incio do tratamento com a penicilina.
Os dados da literatura cientfica nacional e internacional, disponveis at o
momento, no permitem a recomendao de uso de outro antimicrobiano.
Um curso de 10 dias de penicilina por via parenteral deve ser realizado,
mesmo quando ampicilina inicialmente prescrita para o tratamento de
sepse.
Em todas as crianas includas como caso de sfilis congnita devero
ser realizados exames neurolgico, oftalmolgico (fundo de olho) e
audiolgico.

Anexo

Anexo 1
-

Ficha de noticao/investigao de casos de slis congnita

Anexo 2
-

Algoritmo para condutas frente a gestante com slis

45
ANEXO 1 Ficha de notificao/investigao de casos de sfilis congnita

SINAN

Repblica Federativa do Brasil


Ministrio da Sade

SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO


N
FICHA DE INVESTIGAO SFILIS CONGNIT A
2 Data da Notificao

Dados Gerais

1 Tipo de Notificao
3 Municpio de Notificao

Dados do Caso

SFILIS CONGNITA

1-Branca 2-Preta 3-Amarela


4-Parda 5-Indgena 9-Ignorado

13 Nmero do Carto SUS

Cdigo (IBGE)

24 Zona 1 - Urbana 2 - Rural


3 - Urbana/Rural 9 - Ignorado

1-Nenhuma 2-De 1 a 3 3-De 4 a 7 4-De 8 a 11


5-De 12 e mais 6- No se aplica 9-Ignorado

18 Ponto de Referncia

21 Bairro

Cdigo

20 Municpio de Residncia

14 Nome da me

17 Complemento (apto., casa, ...)

8 Data de Nascimento

15 Logradouro (rua, avenida,...)

23 (DDD) Telefone

12 Escolaridade (em anos de estudo concludos)

11 Raa/Cor

M - Masculino
F - Feminino
I - Ignorado

A509

|
10 Sexo

D - dias
M - meses
A - anos

6 Data dos Primeiros Sintomas

Cdigo (CID10)

7 Nome do Paciente

(ou) Idade

Cdigo

4 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)

Cdigo (IBGE)

5 Agravo

Dados de Residncia

2- Individual

16 Nmero

19 UF

Distrito

Cdigo (IBGE)

22 CEP

25 Pas (se residente fora do Brasil)

Cdigo

Dados do Laboratrio da
Gestante

Antecedentes Epid.
da Gestante

Dados Complementares
26 Data da Investigao

27 Data de Nascimento da Me

| | |

30 Realizou Pr-Natal nesta gestao


1-Sim 2-No 9-Ignorado

Antecedentes Epidem. Trat. da


Gestante
da Criana

29 Escolaridade da me (em anos de estudo concludos)


1-Nenhuma 2-De 1 a 3
3-De 4 a 7
4-De 8 a 11 5-De 12 e mais 9- ignorado

33 Parceiro(s) Tratado(s) Concomitantemente


9-Ignorado
1-Sim
2-No

Resultado dos Exames


1-Reagente 2-No Reagente
36 Ttulo
35 1 Teste no treponmico
(1 consulta do pr-natal)
1:

38 2 Teste no treponmico
(3 trimestre do pr-natal)

3-No Realizado

34 Evidncia clnica para sfilis

9-Ignorado

1-Sim 2-No 9-Ignorado


37 Data

39 Ttulo
1:

40 Data

42 Ttulo

43 Data

1:

44 Teste confirmatrio treponmico no parto


1-Reagente

Dados Cln.
da Criana

Anos

31 Pr-Natal, Especificar o Local

32 Sfilis Diagnosticada Durante a Gravidez


1-Sim 2-No 9-Ignorado

41 Teste no treponmico
no parto

28 Idade

2-No reagente

3-No realizado

45 Esquema de tratamento
1- Adequado

46 Data do Incio do Tratamento

2- Inadequado

3- No realizado

51 Peso ao Nascer (em gramas)

S (semanas)

53 Aborto
1-Sim 2-No 9-Ignorado

Sfilis Congnita

49 Local de Nascimento (Maternidade/Hospital)

50 Idade Gestacional ao Nascer

9- Ignorado

47 UF 48 Municpio de Nascimento

56 Diagnstico
clnico:
1-Assintomtico
2-Sintomtico
3-No se aplica
9-Ignorado

9-Ignorado

54 bito

9999 se ignorado

52 Natimorto
1-Sim 2-No 9-Ignorado
55 Data de bito

1-Sim 2-No 9-Ignorado

1-Sim 2-No 9-Ignorado

57 Presena de Sinais e Sintomas

Ictercia

Anemia

Esplenomegalia

Osteocondrite

Rinite Muco-Sanguinolenta

Hepatomegalia

Leses Cutneas

Pseudoparalisia

OBS: Esta ficha deve ser utilizada para casos


notificados a partir de 01/01/2004

Outro
_____________

SVS 14/01/04

Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita


Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids

Dados do Laboratrio da
Criana

Diagnstico Laboratorial

Diag.
Rad.

1-Reagente

58 Teste no treponmico - Sangue Perifrico

2-No Reagente 3-No Realizado


59 Ttulo
1:

9-Ignorado

63 Teste no treponmico - Lquor


66 Evidncia de T. pallidum
2 - No

60 Data

| | | |

| | | |

| | | |

62 Data

61 Teste treponmico - Sangue Perifrico

1 - Sim

|
65 Data

64 Ttulo
1:

67 Alterao Liqurica
9 - Ignorado

68 Diagnstico Radiolgico da Criana: Alterao no Exame dos Ossos Longos

1 - Sim

2 - No

9 - Ignorado

1 - Sim

2 - No

9 - Ignorado

Investigador

Observaes Gerais

Intrues para preenchimento da ficha

46

69 Municpio/Unidade de Sade

71 Nome

70 Cdigo da Unid. de Sade

72 Funo

| | | | | |

73 Assinatura

Nenhum campo dever ficar em branco. Na ausncia de informao, usar categoria ignorada. As instrues sobre
codificao de cada item devero ser rigorosamente seguidas.
7 - Nome do Paciente: preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes); se desconhecido, preencher com
filho de: o nome da me.
8 - Data do nascimento: dever ser anotada em nmeros correspondentes ao dia, ms e ano.
9 - Idade: anotar a idade somente se a data de nascimento for desconhecida.
33- Parceiro(s) tratado(s) concomitantemente: informe se o tratamento do(s) parceiro(s) foi realizado no mesmo perodo
que o tratamento da gestante;
34- Registrar a evidncia clnica para sfilis na gestao: sfilis primria - cancro duro; sfilis secundria - leses
cutneo-mucosas (rosolas, siflides papulosas, condiloma plano, alopcia); sfilis terciria - leses
cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas); alteraes neurolgicas (tabes dorsalis, demncia); alteraes cardiovasculares
(aneurisma artico); alteraes articulares (artropatia de Charcot).
35-38-41-58-63- Sorologia no treponmica: VDRL (Veneral Diseases Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin):
indicados para a triagem e seguimento teraputico.
44-61-FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody-absorption), MHA-Tp (Microhemaglutination Treponema pallidum), TPHA
(Treponema pallidum Hemaglutination), ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay): indicados na confirmao diagnstica
e excluso de resultados de testes no treponmicos falsos positivos. Em crianas, menores 18 meses de idade,
a perfomance dos testes treponmicos pode no ser adequada para definio diagnstica .
45- Esquema de Tratamento:
ADEQUADO:
todo tratamento completo, com penicilina e institudo pelo menos 30 dias antes do parto e parceiro tratado concomitantemente com a gestante. De acordo com as seguintes especificaes:
Sfilis primria: Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM, em dose nica (1,2 milho U.I. em cada glteo).
Sfilis recente (secundria e latente): Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM, repetida aps 1 semana. Dose total de
4,8 milhes U.I.
Sfilis tardia (latente e terciria): Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de
7,2 milhes U.I.
INADEQUADO:
todo tratamento feito com qualquer medicamento que no a penicilina; ou
tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
tratamento no adequado para a fase clnica da doena; ou
a instituio do tratamento com menos de 30 dias antes do parto; ou
elevao dos ttulos aps o tratamento, no seguimento; ou
quando o(s) parceiro(s) no foi(ram) tratado(s) ou foi(ram) tratado(s) inadequadamente, ou quando no se tem essa
informao disponvel.
52 - Natimorto todo feto morto, aps 22 semanas de gestao ou com peso maior que 500g.
53 - Aborto toda perda gestacional at 22 semanas de gestao ou com peso menor ou igual a 500g.
54 - Considera-se bito por sfilis o caso de morte do recm-nato, aps o nascimento com vida, filho de me com sfilis no
tratada ou tratada inadequadamente;
56 - No se aplica em caso de aborto e natimorto;
66 - Registrar a identificao do Treponema pallidum por microscopia em material colhido em placenta, leses
cutneo-mucosas da criana, cordo umbilical, ou necrpsia, pela tcnica de campo escuro, imunofluorescncia ou outro
mtodo especfico.
67 - Informar deteco de alteraes na celularidade e/ou protenas ou outra alterao especfica no lquor do paciente;
68 - Informe se houve alterao de ossos longos no paciente compatvel com sfilis congnita.

Sfilis Congnita

OBS: Esta ficha deve ser utilizada para casos


notificados a partir de 01/01/2004

SVS

14/01/04

LCR alterado
(Neurosfilis)

Tratar - A2
(cristalina)

LCR normal

Tratar - A1
(cristalina/
procana)
Tratar - A3
(benzatina)

Exames
normais
e
VDRL
negativo

RN assintomtico

Raios-X ossos, puno


lombar e hemograma

RN sintomtico

No tratada ou
inadequadamente
tratada
Adequadamente
tratada

Tratar - A2
(cristalina)

Tratar - A1
(cristalina/
procana)

Tratar - A3
(benzatina)

Exames
normais
LCR normal

LCR alterado
(Neurosfilis)

LCR normal

Raios-X ossos, puno


lombar e hemograma

RN sintomtico

Me com sfilis

> materno

LCR alterado
(Neurosfilis)

Tratar - A2
(cristalina)

Exames
alterados
LCR normal
Tratar - A1
(crist/proc)

Raios-X ossos, puno


lombar e hemograma

_ materno
<

VDRL

RN assintomtico

Seguimento
ou
Tratar - A3
(benzatina)

negativo

47

Anexo 2 - Algoritmo para condutas frente a gestante com sfilis:

48

Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita


Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids

49

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52

Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita


Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids

53

Siglas

ELISA

Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

FTA-Abs

Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption

IgM

Imunoglobulina M

IgG

Imunoglobulina G

IM

Intramuscular

IV

Intravenoso

LCR

Lquido Cefalorraquidiano/lquor

PCR

Polymerase Chain Reaction

RPR

Rapid Plasma Reagin

TPHA

Treponema pallidum Hemaglutination

UI

Unidades Internacionais

VDRL

Venereal Diseases Research Laboratory

VO

Via Oral

Equipe de Elaborao
Ministrio da Sade
Ana Lcia Ribeiro Vasconcelos Unidade de Assistncia e
Tratamento. PN DST/AIDS MS. Braslia, DF.
Cristine Ferreira Unidade de Laboratrio - PN DST/AIDS MS.
Braslia, DF.
Eduardo Campos de Oliveira Unidade de Doenas Sexualmente
Transmissveis. PN DST/AIDS MS. Braslia, DF..
Gerson Fernando Mendes Pereira Unidade de Epidemiologia, PNDST/AIDS MS. Braslia, DF.
Helena Andrade Brgido Unidade de Doenas Sexualmente
Transmissveis, PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF.
Leidijany Costa Paz Unidade de Epidemiologia, PN-DST/AIDS MS.
Braslia, DF.
Monique Gonalves e Silva rea Tcnica de Sade da Criana
MS. Braslia, DF.
Severino Azevedo de Oliveira Jnior Unidade de Epidemiologia,
PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF.
Valdir Monteiro Pinto Unidade de Doenas Sexualmente
Transmissveis, PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF.

Consultores
Alberto Novaes Ramos Jr. Departamento de Sade Comunitria da
Universidade Federal do Cear UFC. Fortaleza, CE.
Anelise Steglich Souto Hospital Universitrio UFSC. Florianpolis,
SC.
Denise Cardoso das Neves Sztajnbok Universidade Estadual do Rio
de Janeiro/Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhes
UERJ. Rio de Janeiro, RJ.
Geisy Lima Instituto Materno Infantil de Pernambuco. Recife, PE.
Liu Tobias Campelo Silva Hospital Regional da Asa Sul. Braslia, DF.
Luiza Harunari Matida Coordenao Estadual de DST e Aids, So
Paulo, SP.
Mrcia Galdino Sampaio Secretaria Estadual de Sade. Rio de
Janeiro, RJ.
Maria Luiza Bazzo Centro de Cincias da Sade UFSC.
Florianpolis, SC.
Regina Clia de Menezes Succi Departamento de Infectologia da
Sociedade Brasileira de Pediatria. So Paulo, SP.
Ruth Guinsburg Departamento de Neonatologia da Sociedade
Brasileira de Pediatria, SBP. So Paulo, SP.
Valeria Saraceni Secretaria Municipal de Sade. Rio de Janeiro, RJ.

Colaborao
ngela Tayra Coordenao Estadual de DST e Aids, So Paulo, SP.
Eneida Fernandes Bernardo Diretoria de Vigilncia
Epidemiolgica, Secretaria de Estado de Sade do Distrito
Federal. Braslia, DF.