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Quality analysis of Brazilian vital statistics:

the experience of implementing the SIM and SINASC systems

Maria Helena Prado de Mello Jorge 1

Ruy Laurenti 1
Sabina La Davidson Gotlieb 1

Abstract One of the main purposes of health

information is to help administrative staff and
health planners take the best possible decisions
for promoting the wellbeing of society. Since 1970,
the Brazilian Ministry of Health has been developing and organizing Health Information Systems. This paper presents the progress of the Mortality Information System and the Live Birth Information System since they were first established,
building up historical series with accurate figures for these vital events. Their positive and negative aspects are analyzed through quantitative
and qualitative evaluations. Steadily improving,
they are expected to attain full coverage and adequate quality in the near future.
Key words Information systems, Mortality, Live
births

Faculdade de Sade
Pblica, Universidade de
So Paulo. Avenida Dr.
Arnaldo 715, Cerqueira
Cesar. 01246-904 So
Paulo SP.
mhpjorge@usp.br

Resumo Sabe-se que um dos fins da informao

fornecer subsdios para aes adequadas, em cada
setor. H cerca de trinta anos, sistemas de informao vm sendo criados pelo Ministrio da Sade. Objetivo: mostrar a evoluo dos Sistemas de
Informaes sobre Mortalidade e Nascidos Vivos,
desde a concepo, implantao (respectivamente, 1975 e 1989), at sua avaliao. Os Sistemas
foram concebidos para suprir falhas do Registro
Civil e permitir conhecer o perfil epidemiolgico
em todo o pas. Este registro ato jurdico e as
anotaes referem-se a dados necessrios comprovao legal do evento; rea de sade faltavam informaes sobre esses eventos e suas caractersticas relacionadas sade. Mostram-se avaliaes quantitativas e qualitativas dos sistemas,
feitas em nveis federal, estadual e municipal, visando medir a fidedignidade e as limitaes dos
dados. Conclui-se que os Sistemas vm melhorando
acentuadamente e, para o futuro, espera-se que a
captao dos eventos, em ambos, aproxime-se de
100%, com adequada qualidade.
Palavras-chave Sistemas de informaes, bitos, Nascidos vivos

ARTIGO ARTICLE

Anlise da qualidade das estatsticas vitais brasileiras:

a experincia de implantao do SIM e do SINASC

Mello Jorge, M. H. et al.

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Introduo
Apesar de j ultrapassado o quinto ano do sculo XXI, comum, ainda, ouvir-se que no se
dispe de estatsticas, no h dados para o pas
ou os dados brasileiros no so confiveis. Para
rebater essa idia, Moraes1 aborda muito bem o
assunto ao afirmar que, no Brasil, no faltam
informaes e que, j em 1585, o trabalho
Linformation, do Padre Jos de Anchieta, relatava existir populao de 57.000 habitantes. Comenta, ainda, que por mais precrias que possam ser consideradas essas fontes, tm servido
no s como documentao histrica da poca,
como tambm evidenciam o ritmo do progresso
do pas, nesse campo.
Acresce que muitos gestores, em geral, no se
do conta de que uma das finalidades da informao , exatamente, fornecer subsdios para
aes adequadas no setor. Quanto utilizao
dessas informaes no processo decisrio, tambm Moraes1 quem cita obra de Jos Bonifcio
de Andrada e Silva, sobre estudos de divulgao
estatstica preocupados em discutir mais a finalidade dos dados disponveis do que mtodos e
tcnicas usados na sua gerao.
Visando promover a disponibilidade adequada e oportuna de dados bsicos, indicadores e
anlises sobre as condies de sade e suas tendncias, foi criada, em 1996, a Rede Interagencial
de Informaes para a Sade (RIPSA), que teve
como uma das primeiras finalidades tornar disponveis todas as bases de dados importantes
para o setor2.
Nos ltimos trinta anos, sistemas de informao foram desenvolvidos pelo Ministrio da
Sade, para o que muito contribuiu o avano
tecnolgico em informtica. O objetivo desta
apresentao mostrar um panorama dos dois
principais sistemas nacionais de informao em
sade mortalidade, SIM, e nascidos vivos, SINASC desde a concepo, implantao, at a
sua avaliao.

Antecedentes
Historicamente, sabe-se que foram os estudos
epidemiolgicos que permitiram conhecer, primeiro, aspectos das doenas transmissveis, no
tempo em que estas sobrepujavam em importncia as demais e, depois, as no transmissveis

e os desvios dos estados fisiolgicos normais

devidos s mais variadas causas. Nessa linha de
raciocnio, fica patente a importncia da Epidemiologia na administrao e no planejamento
de aes de sade e servios de sade, reconhecida por Leavell e Clarck e admitida pela prpria
Organizao Mundial de Sade3. Dever4 chama a
ateno de que organizaes ligadas sade necessitam dos instrumentos bsicos da Epidemiologia para tomar decises seguras quanto
poltica de sade, baseadas em evidncias epidemiolgicas. Tal objetivo alcanado com a Epidemiologia Descritiva, que tem como mtodo,
principalmente, a anlise dos dados de mortalidade e de morbidade.
Nesse sentido, clssica a anlise feita por
Graunt, dos registros paroquiais de morte em
Londres, no sculo XVII, sendo o pioneiro a ver
finalidade mdico-estatstica nesses assentamentos. Mostrou a predominncia dos bitos masculinos sobre os femininos, dos da zona urbana
sobre os da rural e a compatibilidade entre causas
de morte e faixas etrias. Anos aps, tambm em
Londres, William Farr estudou os nascimentos e
as mortes e deixou clara sua finalidade epidemiolgica, alm de analisar os aspectos relacionados
com a sade5; enfatizou a necessidade de uniformizao internacional dos conceitos de eventos
vitais, adoo de modelo nico de atestado de
bito e de uma classificao de causas de morte.
No Brasil, a histria dos registros de eventos vitais e, em particular, de mortalidade, j
est referida por autores como Mello Jorge3 e
Laurenti et al.6.
Em 1944, o Servio Federal de Bioestatstica
do Departamento Nacional de Sade publicou o
Anurio de Bioestatstica, com dados de mortalidade por causas referentes a 1929/1932, ocorridos nas capitais de estados do Brasil7. Alguns
anos depois, o IBGE passou a publicar, para as
capitais, os dados de mortalidade por causas, sem
ser, entretanto, de forma regular3. Baldijo8 chama a ateno de que, na dcada de 70, o IBGE
passou a produzir uma srie de informaes relevantes para o setor sade.
No princpio da dcada de 70, j existiam todos os insumos favorveis implantao de um
sistema de informao de mortalidade, em nvel
nacional, faltando apenas deciso poltica para
tal, oportunidade que surgiu em 1975. Quanto
aos nascidos vivos, a realizao se deu anos mais
tarde.

645

Concepo e implantao
Em 1975, foi promulgada a Lei N 6.229 de
30/10, que criava o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, para o qual era essencial haver um subsistema de informaes em mortalidade. Em julho, havia sido designado grupo de
trabalho para que elaborasse as linhas mestras
desse subsistema. A primeira tarefa consistiu em
avaliar a situao dos atestados de bito no pas,
tendo sido verificados 43 diferentes modelos, bem
como variados fluxos de informao9.
Diante desse diagnstico, foi recomendado
que se adotasse modelo nico de atestado no
pas, o qual, em relao s causas da morte, seguiria o padro internacional proposto pela
OMS, em 194810. Foi criado um fluxo padronizado para os dados e estabelecido que a sua impresso e a distribuio deveriam ficar a cargo
do nvel central. Da mesma forma, o processamento dos dados seria centralizado, devido s
dificuldades operacionais na codificao das causas de morte e falta de equipamentos eletrnicos
nos estados. Farto material didtico foi produzido, incluindo manual de preenchimento do documento-bsico e manual operacional para a
codificao de variveis.
Em junho de 1976, foi criado o Centro Brasileiro de Classificao de Doenas (CBCD), por
meio de convnio entre o MS, OPAS/OMS e USP;
este muito contribuiu com o SIM, atuando na
formao do pessoal para a codificao de causas de morte, de mdicos, no sentido de dar a
importncia devida ao correto preenchimento
dos atestados, na sensibilizao de autoridades
sanitrias, para que reconhecessem a relevncia
dos seus dados e na produo de material didtico que objetivasse, inclusive, a padronizao de
conceitos usados na rea e treinamento de pessoal especializado5.
A Declarao de bito (DO)
e o fluxo da informao
A adoo de modelo nico padronizado da
DO, para bitos e bitos fetais, permitiu a uniformizao dos dados, bem como facilitou a
apurao das informaes de interesse para o
setor sade.
Nesses anos de existncia do SIM, a DO passou por modificaes na formulao de algumas
variveis, a fim de obter respostas mais adequa-

das, e introduo de outras que se mostraram

necessrias: a) numerao seqencial para o controle da emisso, distribuio, coleta e resgate
das DO; b) nmero da Declarao de Nascido
Vivo, nas DO de menores de um ano, para o
pareamento com os dados do SINASC; c) variveis especficas para identificar se as mulheres
falecidas em idade frtil estavam grvidas, no
momento da morte, ou tinham estado grvidas
at um ano antes do evento fatal, visando a possveis causas maternas; d) caracterstica raa/cor;
e) introduo do campo VIII, referente aos bitos por causas externas, com descrio sumria
do evento e a fonte que permitiu tal descrio; f)
substituio do nome do campo VI, de Atestado
Mdico para Condies e Causas de Morte, para
afastar do mdico o entendimento de que ele seria responsvel apenas pelo preenchimento desse
campo; g) incluso da linha d, na Parte I do
campo Condies e Causas de Morte, segundo
recomendaes da 10 Reviso da CID10, e de uma
coluna para a codificao das causas anotadas
no atestado.
O primeiro modelo foi feito em duas vias; atualmente, apresenta-se em trs, de cores distintas,
com fluxos especficos para bitos domiciliares e
hospitalares. Segundo a legislao, a DO deve ser
preenchida por mdico e, em caso de morte por
causa no natural, por perito legista ps-necropsia, obedecidas as especificidades do Cdigo de
tica Mdica e legislao complementar.
As DO, hoje numeradas, so impressas pelo
MS e distribudas s Secretarias Estaduais de Sade (SES) para subseqente entrega s Secretarias
Municipais de Sade (SMS), que as repassam aos
estabelecimentos de sade, Institutos de Medicina Legal, Servios de Verificao de bito (SVO)
e Cartrios do Registro Civil. Compete s SMS o
controle da distribuio das DO, para evitar que
agncias funerrias tenham acesso s mesmas; o
que fundamental, pois, no passado, muitas
delas ofereciam, s famlias, DO preenchidas ou
apenas assinadas por mdicos que no haviam
tratado do falecido ou, sequer, examinado os
cadveres ou conversado com as famlias.
A implantao do SIM no foi acompanhada, poca, de legislao que obrigasse o uso do
documento padro; isto aconteceu em 2000, por
meio da Portaria N 474 de 31/8/2000, substituda
pela Portaria N20, de 3/10/2003, que estabeleceu
a coleta de dados, fluxo e periodicidade do envio
das informaes para o nvel central. Importante
resoluo do MS, no final de 1997 (Portaria N
1.882/GM), estabeleceu, no pas, o Piso da Ateno Bsica, prevendo que a transferncia de re-

Cincia & Sade Coletiva, 12(3):643-654, 2007

O sistema de informaes sobre

mortalidade SIM

Mello Jorge, M. H. et al.

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cursos ser suspensa se a SMS deixar de alimentar, por dois meses consecutivos, os Sistemas de
Informao em Sade, entre os quais, o SIM.
Em 1984, o MS iniciou a srie Estatsticas de
Mortalidade-Brasil, com publicaes sucessivas,
apresentando bitos de 1977 a 1995, por local de
residncia, sexo, idade e causas agrupadas em
captulos da CID 11. Hoje, o MS disponibiliza os
dados em CD-ROM12 e via internet. Abrangendo cerca de um milho de bitos/ano, permitem
boa viso do quadro epidemiolgico no pas,
com base na mortalidade.
Alcance e limitaes
O SIM foi concebido para suprir as falhas do
Sistema do Registro Civil e permitir conhecer o
perfil epidemiolgico da mortalidade em todo o
pas. Os primeiros dados coletados e processados do conta de que, para grande parte do pas,
apenas as capitais estavam englobadas. Apesar
disso, o MS assumiu o risco de publicar os dados
e o primeiro anurio Estatsticas de Mortalidade
Brasil 1977 veio luz, em 1984. poca, o MS
recomendava no usar coeficiente e, sim, mortalidade proporcional, pois estimava que os bitos
apurados eram cerca de 65% dos esperados para
o pas. Quanto qualidade, j se fazia referncia
aos problemas (correo e clareza) do preenchimento da DO e existncia de bitos sem assistncia mdica13.
Avaliaes sucessivas do SIM dos pontos de
vista quantitativo e qualitativo vm sendo feitas
pelo MS, pelas Secretarias envolvidas e no meio
acadmico, para medir o grau de fidedignidade e
as limitaes das informaes.
Avaliao da cobertura
Diversos mtodos tm sido usados:
1) nmero de municpios com informao
regular de mortalidade, na populao coberta pelo
sistema e nmero de bitos informados pelo total de municpios, bem como por aqueles com
informaes regulares (aqueles que tivessem coletado DO durante todo o ano; estivessem captando, no mnimo, 4 bitos por mil habitantes e
conseguissem uma massa de bitos igual a, pelo
menos, 90% dos bitos conhecidos pelo Registro
Civil11). Foi usado no incio da implantao do
SIM e abandonado a partir dos dados de 1995 9;
2) comparao dos seus dados com aqueles
dos Cartrios (via IBGE), embora se saiba que
estes tambm tm falhas nas reas menos desenvolvidas do pas, onde enterramentos so feitos

sem o competente registro. At 1995, verifica-se

que, apesar de abranger volume elevado de bitos e, em alguns locais, poder mesmo estar ultrapassando a quantidade coletada nos cartrios, o
SIM no havia ainda alcanado a massa de eventos coletada por aquelas instituies. Isto era conseqncia, talvez, da recusa de alguns cartrios
em enviar as DO registradas aos rgos de sade
e, posteriormente, ao MS, j que a obrigatoriedade legal existia apenas para a remessa ao IBGE14.
A partir de 2000, o SIM apresenta maior volume
de bitos do que os cartrios, possivelmente graas mudana na metodologia da coleta de dados, visto que as DO passaram a ser coletadas
nos hospitais;
3) comparao entre os dados do SIM e
projees demogrficas feitas pelo IBGE15. Desde
1996, com a criao da RIPSA, essas estimativas
tm sido usadas como referncia para avaliao
do SIM. Em 1997, a cobertura variava entre 56,2%
no Nordeste e 95,5% no Sudeste, sendo que, em
2002, a do Brasil ultrapassava os 83%. H, entretanto, limitaes e imprecises inerentes s tcnicas indiretas, pois o fato de as estimativas serem
baseadas em censos passados pode no refletir o
padro demogrfico atual2;
4) anlise do coeficiente de mortalidade:
qualquer que seja o nvel de sade de uma populao, sabe-se que esse indicador deve estar entre
6 e 12 bitos por mil habitantes16,17. O MS considerava o valor 4 como um mnimo aceitvel para
o pas, at 1990, quando alterou para 6 bitos
por mil13. No Brasil, nos ltimos vinte anos, estes estiveram ao redor de 6 por mil, com pequenas variaes: as Regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste tinham coeficientes bem mais baixos
e, no Sudeste e Sul, eram prximos a 6 e, s vezes,
maiores que 7 por mil habitantes. Essa a razo
de a RIPSA, ao public-lo para o Brasil, Regies e
UF, adotar o mtodo indireto para calcul-lo
(nmero estimado de bitos), sempre que o SIM
apresentar menor valor2.
Avaliao da qualidade
Verifica-se que, embora lentamente, vem sendo obtida uma melhora do SIM. As variveis com
elevada presena de informaes ignoradas ou
no preenchidas esto, hoje, em menor nmero.
A ausncia de informao nas variveis sexo
e idade vem se mantendo, sempre, em nveis baixos (menos de 1%), permitindo, assim, que essas possam ser bem analisadas do ponto de vista
epidemiolgico.
A caracterstica raa/cor foi introduzida, em

647

Na anlise da mortalidade, os bitos classificados como mal definidos representam importante lacuna no conhecimento da distribuio
segundo causas. Constituem obstculo para a
alocao racional dos recursos de sade com base
em perfil epidemiolgico, visto que podem alterar os coeficientes de mortalidade por doenas
especficas21.
As causas classificadas como mal definidas
referem-se aos casos em que houve assistncia
mdica, mas no foi possvel determinar a causa
bsica da morte (ou o mdico declarou apenas
um sintoma ou sinal), e queles em que no houve
assistncia mdica.
A anlise temporal da proporo desses bitos, nos ltimos 25 anos, deixa claro que, at
meados da dcada de 80, representava mais de
20% do total de bitos captados pelo SIM; em
1990, havia declinado para cerca de 16% e, nos
anos 2000, sua freqncia est ao redor de 13%
(Grfico 1). Esses resultados so fruto de esforos dos gestores do Sistema, nos trs nveis de
atuao, federal, estadual e municipal, mas, embora auspiciosos, esto longe de corresponder a
uma situao resolvida, visto que, em nmeros
absolutos, representam ainda 130.000 mortes.

Grfico 1
Proporo (%) de bitos por causas mal definidas segundo ano do bito e Regio. Brasil, 1979 a 2004.
60

50

40

30

20

10 S S S S S S S
S S S S S S S S S S S S S
S S S S S S
0
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04
19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20

Norte

Nordeste S

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Brasil

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1995, mas, s a partir de 2000, o MS passou a

trabalh-la, dada a melhoria do seu registro; desde ento, possvel investigar diferenas de risco
de morte entre brancos, negros e pardos18.
Sabe-se que as causas de morte decorrentes
de gravidez, parto e puerprio so, talvez, uma
das mais mal informadas nas DO19. Por essa razo, a 43 Assemblia Mundial da Sade adotou,
em 1990, a recomendao de que os pases inclussem, nas DO, questes sobre a presena de gravidez atual ou durante o ano que precedeu o bito10; o que ocorreu, em 1995, no Brasil. Laurenti
et al.20 verificaram, em DO de 1996/97, cerca de
90% de ausncia dessa informao; e considerando os casos j classificados como causa materna, somente cerca de 20% deles tinham anotao sobre a nova varivel. Os autores concluram que, apesar de o Brasil ter adotado a proposta da OMS, esta no foi acompanhada de
divulgao junto a mdicos visando sua adeso
ao correto preenchimento das novas questes.
Em 2002, Laurenti et al.19, analisando 7.332 bitos de mulheres em idade frtil, verificaram, ainda, elevada proporo de no preenchimento
dessa varivel, inclusive nos bitos cuja causa
bsica havia sido materna.

Mello Jorge, M. H. et al.

648

Acresce que eles podem esconder uma realidade que, absolutamente, no satisfatria, pois
quando se examinam os dados nas UF, nota-se
que, se por um lado, h reas onde as mal definidas apresentam-se em at 10%, por outro, em
estados como Maranho e Paraba, os valores
so maiores do que 30%. Igualmente, preciso
deixar claro que algumas diferenas regionais
importantes existem tambm dentro das UF22.
Por essa razo, em 2004, o Comit Tcnico Assessor para o SIM/SINASC do MS sugeriu plano
de metas visando ao aperfeioamento do SIM,
no qual o enfoque principal seria dado investigao das mortes por causas mal definidas a ser
feita pelas SMS das localidades com 50.000 habitantes e mais, em uma primeira fase23.
Os bitos sem assistncia mdica, englobados entre os mal definidos, mostram que, no
pas, no incio dos anos 80, seu peso era menor
do que 30%, em razo de, provavelmente, a informao referir-se apenas s mortes ocorridas
nas capitais (momento de implantao do Sistema). No final dos anos 80, atingem propores
de, praticamente, 83%, declinando para 65,9% e
53,3% das mortes mal definidas, em 1995 e 2003.
Tal fato faz pensar que esteja havendo um aumento da ateno mdica e, portanto, maior assistncia ao paciente na doena que o levou
morte ou um melhor preenchimento da parte
mdica da DO ou, ainda, o esclarecimento da
causa por investigao promovida pelos agentes
responsveis pelo SIM.
Vrias SMS, para melhorar a qualidade da
informao de mortalidade, tm procurado criar SVO, o que, de fato, tem ocorrido, sendo que
o MS, por meio da Secretaria de Vigilncia em
Sade, est, atualmente, envidando esforos para
incentivar a criao desses servios, em vrias
reas do pas.
Quanto s causas externas, sabe-se que, sempre que a causa de morte for uma leso ou outro
efeito de uma causa externa, as circunstncias
que deram origem a essa situao devero ser
selecionadas como causa bsica10. Esse princpio
deixa claro que as causas bsicas devem corresponder aos tipos de causas externas (circunstncias) que originaram as leses e nunca a essas
leses. Por razes apontadas em bibliografia especfica24, os legistas ao preencher a DO ps-necropsia, freqentemente fazem meno somente
s leses encontradas e no s circunstncias do
acidente/violncia responsveis por essas leses.
No Brasil de hoje, cerca de 10% das mortes
por causas externas encontram-se nesta situao (em 1980 correspondiam a mais de 20%).

Vrios autores, ao investigar as reais causas

dessas mortes, tm mostrado que o IML dispe
da informao que o setor sade necessita para
o esclarecimento da causa bsica da morte, no
a transcrevendo, entretanto, para a DO25,26. Assim, sugere-se aos gestores do SIM que, nos seus
diversos nveis, invistam na metodologia que
busca a melhoria da qualidade dos dados, por
meio da investigao. Trata-se de informao
que est disponvel e que, se resgatada, vai contribuir para a melhoria dos dados do Sistema24.
Mello Jorge et al.27 apontam mudanas apreciveis no panorama das mortes por causas externas; em algumas reas do pas, em 2000, o total
de homicdios tornou-se cinco vezes o declarado, os suicdios dobraram sua freqncia e os
acidentes de transporte aumentaram em 90%,
aps a investigao.
Os bitos fetais
Apesar da importncia que estes eventos tm
para os estudos de mortalidade fetal e perinatal,
que cresce medida que diminui a mortalidade
infantil6, o MS no vem trabalhando rotineiramente esses dados. Oliveira et al.28 comentam que
no s o Ministrio no emite relatrio a respeito, como as prprias Secretarias Estaduais e
Municipais no tm mostrado interesse em estudar esse assunto.
O conceito de perda fetal ou bito fetal o
preconizado pela OMS10. Com a entrada em vigor, em 1996, da 10 Reviso da CID, novos conceitos e limites de perodos para a mortalidade
perinatal foram estabelecidos, estando o limite
inferior na gestao de 22 semanas e no mais
em 28, como disposto anteriormente. O mdico
passou a ser obrigado a fornecer a Declarao de
bito Fetal (DOF) para produtos eliminados
sem sinal de vida com gestaes de 20 ou mais
semanas de durao ou peso equivalente a 500
gramas ou estatura de 25 ou mais centmetros,
sendo facultativo para aqueles abaixo desses valores. O limite inferior da obrigatoriedade a partir de vinte semanas foi definido com o objetivo
de garantir que todas as perdas de, no mnimo,
22 semanas fossem declaradas (Resoluo CFM
N.1779).
Levantamento dos bitos fetais de 1980 a 2003
mostra que as DOF captadas pelo SIM declinaram em todo o perodo, com reduo da ordem
de 45% (de 67.053 em 1986 para 42.752 em 1990,
39.442 em 2000 e 37.125 em 2003). Entretanto,
utilizando-se, apenas, essa informao, fica difcil discernir se a queda resultado do menor

649

O sistema de informaes
sobre nascidos vivos SINASC
Concepo e implantao
Com relao aos nascimentos vivos, o Registro Civil constitua-se, tambm, na principal fonte

de informaes para o conhecimento de sua freqncia e algumas de suas caractersticas. Sabiase, entretanto, por meio de pesquisas, que esses
dados no refletiam a realidade, principalmente
do ponto de vista quantitativo. Por meio da comparao com outras fontes, mas, tambm, por
investigao em amostras de domiclios, os dados davam conta de uma cobertura, s vezes,
bastante deficitria do Registro Civil, mostrando sua estimativa de omisso em nmeros no
desprezveis30. O registro atrasado de nascimento representava tambm um fator contributrio
para o no conhecimento do real nmero de nascimentos em cada ano.
Acrescia-se o fato de que, em sendo o registro civil um ato fundamentalmente jurdico, as
informaes anotadas eram as enumeradas em
lei e referiam-se a situaes necessrias comprovao legal do evento. rea de sade faltavam dados importantes, como as condies da
criana ao nascer, os relativos gravidez e ao
parto, bem como algumas caractersticas da me
que, sabidamente, guardavam relao com a sade do filho, como, por exemplo, sua idade e sua
paridade. A experincia de alguns pases mostrava que a melhor informao sobre nascidos vivos era aquela proveniente de documentos emitidos nos prprios servios onde ocorriam esses
eventos8 e resultados promissores de projetos
isolados levados a efeito em algumas reas brasileiras31,32 evidenciavam sua viabilidade no Brasil.
Em 1989, o Ministro da Sade havia designado um grupo de especialistas para compor o GEVIMS Grupo de Estatsticas Vitais do Ministrio da Sade e assessor-lo nessa rea especfica (Portaria N 649/GM/MS de 4/7/1989, publicada no DOU n 126 de 05/07/89). Este, entre
suas tarefas, elegeu como prioritria a criao de
um sistema de informaes prprio, que cuidasse dos nascidos vivos, ainda que se corresse o
risco de, em alguma medida, estar duplicando a
tarefa j realizada pelo IBGE, com os dados provenientes dos cartrios.
Concebido e montado semelhana do SIM,
o novo sistema objetivava partir de um documento bsico, padronizado para todo o pas e
que deveria ser gerado nos hospitais e outras instituies de sade, para os partos a realizados, e
nos Cartrios do Registro Civil, para os partos
ocorridos no domiclio e cuja informao chegasse a essa instituio. Com essa metodologia,
se estariam perdendo os dados de nascidos vivos
de partos domiciliares que no fossem registrados. Entretanto, considerava-se que esse nmero deveria ser pequeno visto aumento do nme-

Cincia & Sade Coletiva, 12(3):643-654, 2007

nmero de eventos captados pelo SIM ou se

decorrente de uma reduo efetiva das perdas
fetais, em razo do menor nmero de gestaes
que as mulheres vm apresentando, ao longo do
tempo, ou aumento da ateno pr-natal e ao
parto, o que levaria a um possvel declnio no
nmero de perdas. Comparando os dados com
os do Registro Civil, h diminuio de 55%, tambm, nos eventos captados por esta fonte, o que
fala a favor da queda das mortes fetais9.
Avaliao qualitativa das mortes fetais mostra que, quanto varivel sexo, a informao
ignorada caiu de 10% em 1990 para 3,6%, em
2003. Relativamente ao peso ao nascer, em 2003,
a categoria ignorada estava presente em 23% das
DOF, enquanto que, em 1980, a ausncia de informao era quase o triplo deste valor. As propores de perdas com informao ignorada nas
variveis tipos de gravidez e de parto, no perodo
de vinte anos, apresentaram decrscimos prximos a 40%. Quanto durao da gestao, seria
de se esperar que a grande maioria das DOF contivesse essa informao, visto que seu preenchimento , praticamente, obrigatrio nos hospitais. Entretanto, isso no o que acontece (em
2003, 15% com informao ignorada). Para o
clculo do indicador de mortalidade perinatal,
sua determinao tambm bastante importante e valores elevados de casos com tempo ignorado de gestao levaram a RIPSA a, correndo o
risco de estar superestimando o indicador, preconizar o uso de todas as perdas, independentemente do tempo2.
praticamente inexistente em quase todos os
pases do mundo a apresentao das estatsticas
de mortes fetais segundo a causa da perda. A
questo da declarao da causa de morte fetal
muito pouco conhecida pelos mdicos, julgando
eles ser suficiente apenas declarar nascido morto, morte intra-tero, feto macerado e outros
semelhantes. Baldijo e Mello Jorge29, na anlise
das perdas fetais do Brasil, no primeiro qinqnio dos anos 80, encontraram 15,4% de casos
nessa situao. Oliveira et al.28 referem que cerca
de 25% das DOF dos anos 2000 esto catalogadas
como morte fetal de causa desconhecida.

Mello Jorge, M. H. et al.

650

ro de partos hospitalares que vinha ocorrendo

no pas30.
O grupo elaborou um documento Declarao de Nascimento (posteriormente denominado Declarao de Nascido Vivo, DN) que
continha alguns dados exigidos por lei para o
Registro Civil do evento e outras variveis importantes para a definio do perfil epidemiolgico dos nascidos vivos. Na mesma oportunidade, foi estabelecido um fluxo para a informao,
desde a gerao do documento padro at seu
retorno ao Ministrio da Sade, rgo gestor do
Sistema que ento se criava e que deveria centralizar a informao no nvel nacional.
Para a anlise e discusso da proposta do
Sistema, do documento bsico e do fluxo, foram
realizadas reunies setoriais e nacionais, aps o
que o GEVIMS preparou todo o material necessrio para que, em 6/3/1990, se considerasse oficialmente implantado, no Brasil, o Sistema de
Informaes Sobre Nascidos Vivos SINASC.
Objetivava ele permitir obter um perfil dos nascimentos vivos segundo variveis consideradas
importantes do ponto de vista epidemiolgico e,
visto que muitas dessas estavam registradas tambm na DO, a obteno de coeficientes especficos de mortalidade infantil33. Hoje, possvel no
s a elaborao de diagnsticos de sade, mas a
vigilncia e o monitoramento de recm-nascidos
como avaliao de aes de sade na rea materno-infantil e o conhecimento da oferta de servios que realizam partos34.
importante salientar que, tambm, para o
SINASC, no houve nenhuma legislao que obrigasse o uso do novo formulrio e seu fluxo. Essa
imposio legal efetivou-se em julho do mesmo
ano, quando foi promulgado, no pas, o Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei n 8069 de
13/7/1990), que previa no artigo 10: Os hospitais e demais estabelecimentos de ateno sade de gestantes, pblicos e privados, so obrigados a [...] IV. fornecer declarao de nascimento
onde constem, necessariamente, as intercorrncias do parto e do desenvolvimento do neonato.
Por falta de especificao de que declarao era
essa, passou-se a admitir que a DN deveria corresponder ao documento ento referido.
Em 31/08/2000, coleta de dados, fluxo e periodicidade do envio das informaes sobre nascidos vivos para o nvel central foram regulamentados por meio da Portaria N 475 do MS,
(D.O.U de 4/09/2000). Em 2003, atravs da Portaria N20, j referida, essa normatizao foi revista e adaptada nova sistematizao do MS.

A Declarao de Nascido Vivo DN

e o fluxo da informao
O primeiro modelo de DN colocado no sistema era formado por oito blocos de informao,
contendo dados sobre o cartrio onde o Registro
Civil era feito; sobre o local de ocorrncia; relativos ao recmnascido (data do nascimento, sexo,
peso ao nascer, ndice de Apgar); sobre a durao
da gestao, tipo de gravidez e tipo de parto; dados sobre a me (nome, idade, grau de instruo,
residncia e filhos tidos); nome do pai e referentes
ao responsvel pelo preenchimento da DN.
Em janeiro de 1996, novo modelo de DN circulava no pas, com algumas mudanas em relao ao anterior. Alteraes sucessivas em datas
posteriores modificaram a forma de algumas
perguntas ou introduziram novas variveis
(exemplo, raa/cor; presena de anomalia congnita) ou ainda suprimiram questes (exemplo: nome do pai).
importante notar que, desde o incio, dois
cuidados bsicos foram tomados, quais sejam o
estabelecimento do conceito adotado para nascido vivo5 e a anotao de que a DN no se constitua no registro civil do recm-nascido, mas era
um documento que deveria ser apresentado para
que esse registro pudesse ser efetivado.
O modelo em vigor no Brasil em 2006 est
disponvel e pode ser localizado em: http://
por tal.saude.gov.br/por tal/arquivos/pdf/
declaracao_nasc_vivo.pdf.
A DN vinha impressa em papel carbonado,
em trs vias, de cores diferentes, que deveriam,
tambm, seguir fluxos diversos. O fluxo, concebido de forma flexvel para ser adaptado s diferentes realidades estaduais, est determinado na
Portaria No 20, j referida.
Providncia importante foi o contato com
os Cartrios do Registro Civil, a fim de que eles
pudessem entender sua participao no novo
Sistema.
Relativamente implantao, foi estabelecido que ela deveria ser gradual, iniciando-se pelas
capitais dos estados, estendendo-se, posteriormente, aos demais municpios, na medida das
possibilidades de cada um. A descentralizao
administrativa e operacional surgida no pas no
incio dos anos 90, esta ltima incrementada com
o advento da era da informtica, fez com que
muitas Secretarias Municipais de Sade assumissem as tarefas de coleta, processamento e anlise
dos dados, em nvel municipal. Esse fato, se por
um lado foi benfico, por outro, introduziu um
vis metodolgico importante representado pela

651

Avaliao
Com a implantao do SINASC no Brasil,
abriu-se, pela primeira vez, a oportunidade de
realizao de estudos com base populacional sobre nascimentos vivos. Assim, a avaliao do Sistema, por meio de sua cobertura e da fidedignidade das informaes, tornou-se prioritria.
A avaliao quantitativa do SINASC pode ser
feita por meio de vrios mtodos.
1) Comparao com os dados do Registro
Civil: lembrando que entre as finalidades do SINASC estava a de suprir as deficincias do registro civil, seria de se esperar que o nmero de
nascidos vivos nesse Sistema fosse sempre maior
do que o registrado e conhecido via IBGE. Mello
Jorge e Gotlieb14 chamam ateno para o fato de
que quando se consideram somente os nascidos

vivos no ano e registrados no mesmo ano, os

dados do SINASC so sempre mais elevados (Tabela 1). As diferenas surgem quando se levam
em conta os registrados no ano seguinte e pioram quando o total considerado abrange os cinco primeiros anos de vida. Entretanto, a partir
de 1998, a cobertura do SINASC de, pelo menos, 90% dos registrados em cartrio.
2) A comparao do SINASC com o nmero de nascidos vivos estimados pelo IBGE, por
meio de projees demogrficas, pode corresponder a uma aproximao da sua taxa de cobertura, mtodo que tem sido adotado pela RIPSA.
Com a utilizao dessa metodologia, verifica-se
que a cobertura mxima do SINASC foi alcanada em 1999, declinando a partir de ento, de 92,8%
para 85,7% em 2002 2. Este fato sugere que as
estimativas devam ser revistas e essa situao,
mais recentemente, est sendo discutida, pois a
taxa de cobertura, assim calculada, pode no
estar mais refletindo os dados reais. Os dados
do SINASC, entretanto, no esto sendo utilizados para o clculo das taxas de natalidade em
todos os estados brasileiros. Em alguns continuam sendo usadas as estimativas de taxas2, situao que, tambm, est sendo revista. Analisados
regionalmente, os dados mostram melhor cobertura no Sul e Sudeste e, quanto s Unidades
da Federao, em algumas, os valores so maiores que 100%, sendo que fatores como invaso/
evaso ou problemas de estimativas podem ser
os responsveis18.
3) Complementao da avaliao quantitativa foi feita por Mello Jorge et al.35, que elaboraram pesquisa em municpios do interior do Estado de So Paulo, logo aps a implantao do SINASC. Concluram que 0,5% do total de nascidos vivos no haviam recebido sua DN no hospital do nascimento e 0,1% havia recebido duas DN.
4) Com metodologia baseada no resgate da
DN no hospital, no Cartrio e em visita domiciliria, Mello Jorge et al. 36 mostraram que, do
ponto de vista quantitativo, de 4.292 DN analisadas, existiram 0,3% de DN duplas (existncia
de duas DN para a mesma criana). Por outro
lado, revelaram que a proporo de partos domiciliares pode estar superestimada, visto que
algumas famlias registraram crianas nascidas
em hospital como se o evento tivesse ocorrido
no domiclio, encobrindo adoes irregulares.
5) Em municpios com boa cobertura do
Programa Sade da Famlia, os dados do SIAB
podem apresentar nmero mais elevado de nascidos vivos que o SINASC, e, nesse sentido, possvel pensar em complementao da informao37.

Cincia & Sade Coletiva, 12(3):643-654, 2007

invaso/evaso de nascimentos que acabavam

no sendo processados33, problema que demorou a ser resolvido.
Em julho de 1995, a abrangncia do SINASC,
em relao ao momento da implantao, era j
bastante significativa: em 19 UF, estava implantado em 100% dos municpios, o que evidencia
uma forte adeso ao Sistema por parte das diversas reas. Esses nmeros mostravam que, em
relao ao total do pas, 80,4% dos municpios j
estavam cobertos30. Em fins de 1997, com o Piso
de Ateno Bsica, a implantao e a utilizao
dos Sistemas de Informao passaram a ser obrigatrias, o que fez com que, em 1998, o SINASC
j estivesse em funcionamento em 100% dos
municpios do pas..
As primeiras informaes relativas aos resultados da implantao do SINASC referem-se a
algumas reas que, antes das demais, completaram o fluxo da informao previsto pelo Sistema,
enviando seus dados ao nvel central. Essas informaes correspondem aos anos de 1991/92 e so
referentes a apenas alguns estados. Os resultados
foram publicados por Mello Jorge et al.. 30, que
comentam o fato [...] se por um lado, no cobrem todas as reas do pas, nem talvez o ano
como um todo, ou sequer todos eventos, mostram, de outra parte, a grande possibilidade que
se abre com a utilizao dos mesmos, medida
que venham a ser trabalhados e aprimorados.
Avaliaes sucessivas vm sendo feitas, considerando-se que os dados do Brasil podem ser
usados a partir de 1994. Essas estatsticas, que
abrangem cerca de 3 milhes de nascidos vivos/
ano para o pas, esto disponveis em CD-Rom12
e na internet..

Mello Jorge, M. H. et al.

652

Tabela 1
Nmero de nascidos vivos segundo fonte de informao e ano de registro e razo entre os mesmos, Brasil,
1994/2004.

Ano

SINASC(1)

1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004

2.571.571
2.824.729
2.945.425
3.026.658
3.148.037
3.256.433
3.206.761
3.115.474
3.059.402
3.038.251
3.026.548

No
ano(2)

Registro Civil
No ano
seguinte (3)

2.472.325
2.357.337
2.412.615
2.345.074
2.459.275
2.657.613
2.611.422
2.509.354
2.581.955
2.814.763
...

430.909
643.583
500.415
672.867
562.902
538.053
497.502
527.922
402.275
...
...

Nos 3 anos
seguintes (4)

(1/2)(%)

Razo
1/(2 + 3)
(%)

1/(2 + 4)
(%)

800.175
976.900
920.954
1.064.770
873.051
801.451
741.101
335.523*
...
...
...

104,0
119,8
122,1
129,1
128,0
122,5
122,8
124,2
118,5
107,9
...

88,6
94,1
101,1
100,3
104,2
101,9
103,2
102,6
102,5
...
...

78,6
84,7
88,4
88,8
94,5
94,1
95,7
99,5*
...
...
...

* dois anos
Fontes: SINASC (dados brutos) e IBGE (www.ibge.gov.br)

A avaliao qualitativa diz respeito ao preenchimento da DN, em especial, mensurao da

freqncia de informao ignorada para cada
varivel analisada. Para efeito deste trabalho, esto a englobados tanto os casos em que a varivel foi preenchida com essa modalidade quanto
aqueles em que no ocorreu seu preenchimento.
As variveis de identificao do recm-nascido apresentam freqncia bastante baixa de informao ignorada, em 2002 e 2003. Verificou-se
que somente o sexo apresentou baixos valores
durante todo o perodo (menos de 1%); o peso
ao nascer declinou de 15% em 1994 para valores
prximos a 1% e o ndice de Apgar que, em meados da dcada de 90, correspondia a mais de
30%, no incio dos anos 2000, apresenta-se menor que 10%. A varivel cor, que aparece pela
primeira vez na DN, no modelo de 1996, nesse
ano, tem a quase totalidade da informao ignorada, fundamentalmente, em razo da utilizao
de modelo antigo de DN. Dois anos mais tarde, a
freqncia de ignorados j cara pela metade e,
em 1999, j era menor que 30%. A partir do ano
2000, vem se mantendo ao redor de 12%, nada se
conhecendo, entretanto, sobre sua fidedignidade. Trata-se de varivel difcil de ser obtida, alm
de ser coletada de forma diferente do censo, onde
a cor a referida.
A idade da me, importante fator de risco ao
baixo peso ao nascer e mortalidade infantil,

varivel de fcil obteno. Desde o incio da implantao do SINASC, sua freqncia na modalidade ignorada tem sido bastante baixa30. A
escolaridade ignorada vem apresentando valores elevados, prioritariamente em razo de esse
dado no constar do pronturio hospitalar e requerer, para o seu preenchimento, a designao
de uma pessoa para entrevistar a purpera. O
valor mais de 30% de informao ignorada, em
1999, deve-se alterao da forma com que a
questo vem sendo redigida na DN, quando passou de grau de instruo (nenhum, 1 Grau, 2
Grau e superior) para nmero de anos estudados. Esse procedimento deixa claro o quanto
mudanas no formulrio podem prejudicar no
s o seu entendimento, mas o estudo de sries
histricas importantes. Quanto ao nmero de
filhos tidos, tem sido comentado o fato de existir
associao entre a mortalidade perinatal e a paridade, evidenciando-se maior risco entre as primparas e as grandes multparas. Dessa forma, o
conhecimento desse dado bastante importante, verificando-se, entretanto, que a freqncia
de informao ignorada elevada.
Quanto s variveis relativas gestao e ao
parto, verifica-se que, a partir de 1997, as informaes sobre a durao da gestao, tipo de gravidez e tipo de parto apresentam valores bastante aceitveis; tal fato se deve a que, sendo a absoluta maioria de nascidos vivos resultado de par-

653

Perspectivas para o futuro

Pelo apresentado, no h dvida de que o
SIM e o SINASC vm melhorando acentuadamente, quer quanto cobertura quer quanto
qualidade de seus dados, mesmo que, relativamente causa bsica de morte, a informao
possa deixar ainda um pouco a desejar. Entretanto, pode-se afirmar que at essa varivel apresentou, nas duas ltimas dcadas, indcios de sensvel melhora.
Com relao ao futuro, o que se espera que,
nos prximos dez anos, a captao dos eventos
pelo SIM e pelo SINASC aproxime-se de 100%.
Tendo em vista as facilidades no campo da informtica, o aumento de sua abrangncia e a possibilidade de seu aprimoramento tornam-se mais
factveis. Entretanto, preciso motivar os gesto-

res municipais nessa questo e sensibiliz-los e

orient-los quanto ao uso dos dados de mortalidade e de nascidos vivos na construo de indicadores apropriados, capazes de fornecer subsdios
para anlise adequada da situao de sade, no
nvel local. Nesse aspecto, considera-se que a RIPSA tenha um papel absolutamente fundamental.
Outro ponto relevante o de que os gestores
dos sistemas de informao devam aproveitar as
experincias exitosas de vrias localidades e promover, sempre que necessrio, investigaes visando melhoria da qualidade dos dados de nascimentos e de mortes. Muitas delas j foram apresentadas em reunies tcnicas, esto publicadas e
podem servir como modelo para reas nas quais
os problemas ainda se fazem presentes38.
Quanto aos avanos permitidos pela tecnologia, alguns estudos j revelam a importncia
de linkage (pareamento) entre bancos de dados,
permitindo, na era da informtica, a verso eletrnica de um verdadeiro livro da vida, conforme referia Dumm39. Estudos como os de Almeida et al.40, Bohland41, Almeida42, Casco43e Aerts
et al.44 mostram o ganho da informao com o
uso desse processo.
Dessa forma, enfatiza-se que, somente com
esforo conjunto de todos os que trabalham no
setor, ser possvel atingir as metas colimadas.

Colaboradores
MHP de Mello Jorge, R Laurenti e SLD Gotlieb
participaram igualmente de todas as etapas da
elaborao do artigo.

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to hospitalar, tais dados no poderiam ser desconhecidos. Relativamente ao nmero de consultas de pr-natal, que se pretende serem capazes de medir o grau de cobertura do atendimento de pr-natal, nos servios de sade, observase que houve declnio acentuado da no informao. Tal fato decorrente dos esforos envidados pelas SMS.

Mello Jorge, M. H. et al.

654

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Artigo apresentado em 09/10/2006
Artigo aprovado em 14/11/2006
Verso final apresentada em 19/12/2006