Pgina: _____/_____

Pgina: _____/_____
MINISTRIO
MINISTRIO DO
DO DESENVOLVIMENTO
DESENVOLVIMENTO SOCIAL
SOCIAL EE COMBATE
COMBATE AA FOME
FOME
SECRETARIA
SECRETARIA NACIONAL
NACIONAL DE
DE ASSISTNCIA
ASSISTNCIA SOCIAL
SOCIAL

ANEXO III
PORTARIA CONJUNTA MDS/MPS/INSS N 2, DE 19 DE SETEMBRO DE 2014

DECLARAO DA COMPOSIO DO GRUPO E RENDA FAMILIAR

SITUAO FAMILIAR DO REQUERENTE/BENEFICIRIO:
NOME: _______________________________________________________________________________________________
( ) Vive sozinho
( ) Vive sob o mesmo teto com pessoas da famlia definidas no 1 art. 20 Lei 8.742/1993, para acesso ao BPC (cnjuge,
companheiro(a), os pais, madrasta/padrasto, filhos(as) e enteados(as) solteiros(as), irmos(s) solteiros(as), menores
tutelados) - Somente estes devem ser elencados na presente declarao.
( ) Convive com pessoas que no fazem parte do grupo familiar definidos no 1 art. 20 Lei 8.742/1993.
( ) Vive internado em instituio, abrigo, asilo ou sob responsabilidade de terceiros (Nome da Entidade):
_____________________________________________________________________________________________________
( ) Vive em situao de rua

COMPOSIO GRUPO E RENDA FAMILIAR INCLUSIVE O REQUERENTE/BENEFICIRIO:

Nome (requerente/beneficirio): ___________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC.
|_| FEM
Data de nascimento:_____/_____/______.
CPF:__________________
Nome da Me: _________________________________________________________________________________________
Documento Oficial de Identificao (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatrio, para os que tm idade acima
de 16 anos, documento oficial de identificao com foto): Certido de Nascimento: N do Livro:________ N da Folha: ______
N do Termo:_________ N do Cartrio:__________ Municpio do Cartrio: _______________________________________
UF:___. RG:_________________ rgo Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Srie:________ UF____
Situao Ocupacional: |_| CTPS Assinada
|_| Contribuinte Individual/Autnomo
|_| Microempreendedor Individual MEI
|_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| No participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC
Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovao de Renda: |_| SIM |_| NO
Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC.
|_| FEM
Data de nascimento:_____/_____/______.
CPF: __________________
Nome da Me: _________________________________________________________________________________________
Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Me/Madrasta |_| Cnjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmo() Solteiro(a)
Documento Oficial de Identificao (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatrio, para os que tm idade acima
de 16 anos, documento oficial de identificao com foto): Certido de Nascimento: N do Livro:________ N da Folha: ______
N do Termo:_________ N do Cartrio:__________ Municpio do Cartrio: _______________________________________
UF:___. RG:_________________ rgo Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Srie:________ UF____
Situao Ocupacional: |_| CTPS Assinada
|_| Contribuinte Individual/Autnomo
|_| Microempreendedor Individual MEI
|_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| No participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC

Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovao de Renda: |_|SIM |_|NO

Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC.
|_| FEM
Data de nascimento:_____/_____/______.
CPF: __________________
Nome da Me: _________________________________________________________________________________________
Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Me/Madrasta |_| Cnjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmo() Solteiro(a)
Documento Oficial de Identificao (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatrio, para os que tm idade acima
de 16 anos, documento oficial de identificao com foto): Certido de Nascimento: N do Livro:________ N da Folha: ______
N do Termo:_________ N do Cartrio:__________ Municpio do Cartrio: _______________________________________
UF:___. RG:_________________ rgo Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Srie:________ UF____
Situao Ocupacional: |_| CTPS Assinada
|_| Contribuinte Individual/Autnomo
|_| Microempreendedor Individual MEI
|_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| No participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC

Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovao de Renda: |_|SIM |_|NO

Pgina: _____/_____
Pgina: _____/_____
MINISTRIO
MINISTRIO DO
DO DESENVOLVIMENTO
DESENVOLVIMENTO SOCIAL
SOCIAL EE COMBATE
COMBATE AA FOME
FOME
SECRETARIA
SECRETARIA NACIONAL
NACIONAL DE
DE ASSISTNCIA
ASSISTNCIA SOCIAL
SOCIAL

ANEXO III
PORTARIA CONJUNTA MDS/MPS/INSS N 2, DE 19 DE SETEMBRO DE 2014

Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________

Sexo: |_| MASC.
|_| FEM
Data de nascimento:_____/_____/______.
CPF: __________________
Nome da Me: _________________________________________________________________________________________
Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Me/Madrasta |_| Cnjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmo() Solteiro(a)
Documento Oficial de Identificao (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatrio, para os que tm idade acima
de 16 anos, documento oficial de identificao com foto): Certido de Nascimento: N do Livro:________ N da Folha: ______
N do Termo:_________ N do Cartrio:__________ Municpio do Cartrio: _______________________________________
UF:___. RG:_________________ rgo Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Srie:________ UF____.
Situao Ocupacional: |_| CTPS Assinada
|_| Contribuinte Individual/Autnomo
|_| Microempreendedor Individual MEI
|_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| No participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC

Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovao de Renda: |_|SIM |_|NO

Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC.
|_| FEM
Data de nascimento:_____/_____/______.
CPF: __________________
Nome da Me: _________________________________________________________________________________________
Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Me/Madrasta |_| Cnjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmo() Solteiro(a)
Documento Oficial de Identificao (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatrio, para os que tm idade acima
de 16 anos, documento oficial de identificao com foto): Certido de Nascimento: N do Livro:________ N da Folha: ______
N do Termo:_________ N do Cartrio:__________ Municpio do Cartrio: _______________________________________
UF:___. RG:_________________ rgo Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Srie:________ UF____ .
Situao Ocupacional: |_| CTPS Assinada
|_| Contribuinte Individual/Autnomo
|_| Microempreendedor Individual MEI
|_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| No participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC

Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovao de Renda: |_|SIM |_|NO

Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC.
|_| FEM
Data de nascimento:_____/_____/______.
CPF: __________________
Nome da Me: _________________________________________________________________________________________
Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Me/Madrasta |_| Cnjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmo() Solteiro(a)
Documento Oficial de Identificao (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatrio, para os que tm idade acima
de 16 anos, documento oficial de identificao com foto): Certido de Nascimento: N do Livro:________ N da Folha: ______
N do Termo:_________ N do Cartrio:__________ Municpio do Cartrio: _______________________________________
UF:___. RG:_________________ rgo Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Srie:________ UF____ .
Situao Ocupacional: |_| CTPS Assinada
|_| Contribuinte Individual/Autnomo
|_| Microempreendedor Individual MEI
|_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| No participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC

Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovao de Renda: |_|SIM |_|NO

Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC.
|_| FEM
Data de nascimento:_____/_____/______.
CPF: __________________
Nome da Me: _________________________________________________________________________________________
Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Me/Madrasta |_| Cnjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmo() Solteiro(a)
Documento Oficial de Identificao (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatrio, para os que tm idade acima
de 16 anos, documento oficial de identificao com foto): Certido de Nascimento: N do Livro:________ N da Folha: ______
N do Termo:_________ N do Cartrio:__________ Municpio do Cartrio: _______________________________________
UF:___. RG:_________________ rgo Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Srie:________ UF____ .
Situao Ocupacional: |_| CTPS Assinada
|_| Contribuinte Individual/Autnomo
|_| Microempreendedor Individual MEI
|_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| No participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC

Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovao de Renda: |_|SIM |_|NO

Pela presente, declaro, para fins de acesso ao Benefcio de Prestao Continuada da Assistncia Social BPC, devido ao
idoso e a pessoa com deficincia (Lei n8.742/1993), que no recebo benefcio de Regimes Prprios de Previdncia de
Estados e/ou Municpios, no Brasil ou em outro pas, incompatvel com o BPC e, declaro ainda, que as informaes
especificadas acima so completas e verdadeiras, estando ciente das penalidades previstas no Cdigo Penal Brasileiro,
arts. 171 e 299.

Local:____________________________________________________________ Data:____/_____/_____

___________________________________________________
Assinatura do requerente/beneficirio ou representante legal