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relato
que
se
tem
conhecimento
de
um
caso
de
embriaguez. Michelangelo, famoso pintor renascentista (14751564), se inspirou nesse episdio pintar um belssimo afresco, com
esse nome, no teto da Capela Sistina, no Vaticano. Nota-se, assim,
que no apenas o uso de lcool, mas tambm a sua embriaguez,
so
aspectos
que
acompanham
humanidade
desde
seus
primrdios.
O lcool atravs da histria
Grcia e Roma
O solo e o clima na Grcia e em Roma eram especialmente ricos
para o cultivo da uva e produo do vinho. Os gregos e romanos
tambm conheceram a fermentao do mel e da cevada, mas o
vinho era a bebida mais difundida nos dois imprios tendo
importncia social, religiosa e medicamentosa.
No perodo da Grcia Antiga o dramaturgo grego Eurpedes (484
a.C.-406 a.C.) menciona nas Bacantes duas divindades de primeira
grandeza para os humanos: Demter, a deusa da agricultura que
fornece os alimentos slidos para nutrir os humanos, e Dionsio, o
Deus do vinho e da festa (Baco para os Romanos). Apesar do vinho
participar ativamente das celebraes sociais e religiosas grecoromanas, o abuso de lcool e a embriagues alcolica j eram
severamente censurados pelos dois povos.
Egito Antigo
problemas
dependncia,
episdios
foram
de
divididos
beber
em
excessivo
trs
categorias:
(abuso)
beber
O que ?
Tolerncia e Dependncia
A tolerncia e a dependncia ao lcool so dois eventos distintos e
indissociveis. A tolerncia a necessidade de doses maiores de lcool para a
manuteno do efeito de embriaguez obtido nas primeiras doses. Se no
comeo uma dose de usque era suficiente para uma leve sensao de
tranqilidade, depois de duas semanas (por exemplo) so necessrias duas
doses para o mesmo efeito. Nessa situao se diz que o indivduo est
desenvolvendo tolerncia ao lcool. Normalmente, medida que se eleva a
dose da bebida alcolica para se contornar a tolerncia, ela volta em doses
cada vez mais altas. Aos poucos, cinco doses de usque podem se tornar
incuas para o indivduo que antes se embriagava com uma dose. Na prtica
no se observa uma total tolerncia, mas de forma parcial. Um indivduo que
antes se embriagava com uma dose de usque e passa a ter uma leve
embriaguez com trs doses est tolerante apesar de ter algum grau de
embriaguez. O alcolatra no pode dizer que no est tolerante ao lcool por
apresentar sistematicamente um certo grau de embriaguez. O critrio no a
ausncia ou presena de embriaguez, mas a perda relativa do efeito da bebida.
A tolerncia ocorre antes da dependncia. Os primeiros indcios de tolerncia
no significam, necessariamente, dependncia, mas o sinal claro de que a
dependncia no est longe. A dependncia simultnea tolerncia. A
dependncia ser tanto mais intensa quanto mais intenso for o grau de
tolerncia ao lcool. Dizemos que a pessoa tornou-se dependente do lcool
quando ela no tem mais foras por si prpria de interromper ou diminuir o uso
do lcool. O alcolatra de "primeira viagem" sempre tem a impresso de que
pode parar quando quiser e afirma: "quando eu quiser, eu paro". Essa frase
geralmente encobre o alcoolismo incipiente e resistente; resistente porque o
paciente nega qualquer problema relacionado ao lcool, mesmo que os outros
Problemas Clnicos
Diversos so os problemas causados pela bebida alcolica pesada e
prolongada. Fugiria ao nosso objetivo entrar em detalhes a esse respeito, por
isso abordaremos o tema superficialmente.
Sistema Nervoso - Amnsias nos perodos de embriaguez acontecem em 30 a
40% das pessoas no fim da adolescncia e incio da terceira dcada de vida:
provavelmente o lcool inibe algum dos sistemas de memria impedindo que a
pessoa se recorde de fatos ocorridos durante o perodo de embriaguez. Induz a
sonolncia, mas o sono sob efeito do lcool no natural, tendo sua estrutura
registrada no eletroencefalograma alterado. Entre 5 e 15% dos alcolatras
apresentam neuropatia perifrica. Este problema consiste num permanente
estado de hipersensibilidade, dormncia, formigamento nas mos, ps ou
ambos. Nas sndromes alcolicas pode-se encontrar quase todas as patologias
psiquitricas: estados de euforia patolgica, depresses, estados de ansiedade
na abstinncia, delrios e alucinaes, perda de memria e comportamento
desajustado.
Sistema Gastrintestinal - Grande quantidade de lcool ingerida de uma vez
pode levar a inflamao no esfago e estmago o que pode levar a
sangramentos alm de enjo, vmitos e perda de peso. Esses problemas
costumam ser reversveis, mas as varizes decorrentes de cirrose heptica alm
de irreversveis, so potencialmente fatais devido ao sangramento de grande
volume que pode acarretar. Pancreatites agudas e crnicas so comuns nos
alcolatras constituindo-se uma emergncia parte. A cirrose heptica um
dos problemas mais falados dos alcolatras; um problema irreversvel e
incompatvel com a vida, levando o alcolatra lentamente morte.
Cncer - Os alcolatras esto 10 vezes mais sujeitos a qualquer forma de
cncer que a populao em geral.
de
mamas
no
homem).
encontra-se nessa situao porque quis, uma leve intoxicao em algum que
no est habituado aceitvel por inexperincia mas no no caso de algum
que conhece seus limites.
Wernicke-Korsakoff (sndrome amnstica)
Os alcolatras "pesados" em parte (10%) desenvolvem algum problema grave
de memria. H dois desses tipos: a primeira a chamada Sndrome
Wernicke-Korsakoff (SWK) e a outra a demncia alcolica. A SWK
caracterizada por descoordenao motora, movimentos oculares rtmicos como
se estivesse lendo (nistagmo) e paralisia de certos msculos oculares,
provocando algo parecido ao estrabismo para quem antes no tinha nada.
Alm desses sinais neurolgicos o paciente pode estar em confuso mental, ou
se com a conscincia clara, pode apresentar prejuzos evidentes na memria
recente (no consegue gravar o que o examinador falou 5 minutos antes) e
muitas vezes para preencher as lacunas da memria o paciente inventa
histrias, a isto chamamos fabulaes. Este quadro deve ser considerado uma
emergncia, pois requer imediata reposio da vitamina B1(tiamina) para evitar
um agravamento do quadro. Os sintomas neurolgicos acima citados so
rapidamente revertidos com a reposio da tiamina, mas o dficit da memria
pode se tornar permanente. Quando isso acontece o paciente apesar de ter a
mente clara e vrias outras funes mentais preservadas, torna-se uma pessoa
incapaz de manter suas funes sociais e pessoais. Muitos autores referem-se
a SWK como uma forma de demncia, o que no est errado, mas a demncia
um quadro mais abrangente, por isso preferimos o modelo americano que
diferencia a SWK da demncia alcolica.
Sndrome Demencial Alcolica
Esta semelhante a demncia propriamente dita como a de Alzheimer. No uso
pesado e prolongado do lcool, mesmo sem a sndrome de Wernick-Korsakoff,
o lcool pode provocar leses difusas no crebro prejudicando alm da
memria a capacidade de julgamento, de abstrao de conceitos; a
personalidade pode se alterar, o comportamento como um todo fica
prejudicado. A pessoa torna-se incapaz de sustentar-se.
da
me,
alcolatras
apresentam
um
problema
especfico,
sendo
ento
Tratamento do Alcoolismo
O alcoolismo, essencialmente, o desejo incontrolvel de consumir bebidas
alcolicas numa quantidade prejudicial ao bebedor. O ncleo da doena o
desejo pelo lcool; h tempos isto aceito, mas nunca se obteve uma
substncia psicoativa que inibisse tal desejo. Como prova de que inmeros
fracassos no desanimaram os pesquisadores, temos hoje j comprovadas, ou
em fase avanada de testes, trs substncias eficazes na supresso do desejo
pelo lcool, trs remdios que atingem a essncia do problema, que cortam o
mal pela raiz. Estamos falando naltrexona, do acamprosato e da ondansetrona.
O tratamento do alcoolismo no deve ser confundido com o tratamento da
abstinncia alcolica. Como o organismo incorpora literalmente o lcool ao seu
pelo consumo de lcool. Como era uma medicao conhecida quanto aos
efeitos benficos e colaterais, sua utilizao para o alcoolismo foi relativamente
rpida pois j se encontrava no mercado h muitos anos: bastou que se
acrescentasse na bula uma nova indicao, o tratamento do alcoolismo. Os
principais efeitos colaterais da naltrexona, o enjo e o vmito no so intensos
o suficiente para impedir o seu uso. Os principais efeitos da naltrexona so
inibir o desejo pelo lcool e mesmo que se beba, o prazer da sensao de
estar "alto" abolido. Assim, a bebida para o alcolatra em uso de naltrexona
se torna sem graa. Como no h uma interao danosa entre lcool e
naltrexona, a naltrexona exerce uma real atividade teraputica. Os estudos
mostram que a recada do alcoolismo menor entre as pessoas que fazem uso
de naltrexona em relao ao placebo; o baixo ndice de efeitos colaterais da
naltrexona permite que os pacientes adiram ao tratamento prolongado. Agora
ficou mais fcil diferenciar o alcolatra impotente perante seu vcio daquele que
simplesmente no quer abandonar o prazer da embriaguez. O paciente que se
nega a tratar-se por perceber que a naltrexona abole o prazer o alcolatra por
opo; aquele que adere ao tratamento era a vtima do vcio. Por fim, no
podemos esquecer que nem todos os pacientes se beneficiam da naltrexona,
ou seja, h uma parcela da populao que mesmo em uso da naltrexona
mantm o prazer da bebida e nesses o tratamento ineficaz. A naltrexona foi o
primeiro e grande passo para o tratamento do alcoolismo, mas no resolveu
todo o problema sozinho.
Acamprosato
Essa substncia ao contrrio da naltrexona nova e foi criada especificamente
para o tratamento do alcoolismo. Est sendo introduzida no mercado brasileiro
pela Merck, mas j usada na Europa h alguns anos. O mecanismo do
acamprosato distinto da naltrexona embora tambm diminua o desejo pelo
lcool. O acamprosato atua mais na abstinncia, reduzindo o reforo negativo
deixado pela supresso do lcool naqueles que se tornaram dependentes.
Podemos dizer que h basicamente dois mecanismos de manuteno da
dependncia qumica ao lcool: inicialmente h o reforo pelo estmulo positivo,
pela busca de gratificao e prazer dadas pelo lcool. medida que o
indivduo se torna tolerante s primeiras doses passa a ser necessria sua
elevao para voltar a ter o mesmo prazer das primeiras doses. Nessa fase o
indivduo j dependente e est em aprofundamento e agravamento da
dependncia. A bebida no d mais prazer algum e por outro lado trouxe uma
srie de problemas pessoais e sociais; o alcolatra est preso ao vcio porque
ao tentar interromper o consumo de lcool surgem os efeitos da abstinncia.
Nessa fase o alcoolista bebe no mais por prazer, mas para no sofrer os
efeitos da abstinncia alcolica. nesta fase que o acamprosato atua. Alm de
inibir os efeitos agudos da abstinncia como os benzodiazepnicos fazem, o
acamprosato inibe o desejo pelo lcool nessa fase, diminuindo as taxas de
recada para os pacientes que interromperam o consumo de lcool. A principal
atividade do acamprosato sobre os neurotransmissores gabargicos,
taurinrgicos e glutamatrgicos, envolvidos no mecanismo da abstinncia
alcolica. O acamprosato tem poucos efeitos colaterais: os principais indicados
foram consufo mental leve, dificuldade de concentrao, alteraes das
sensaes
nos
membros
inferiores,
dores
musculares,
vertigens.
Ondansetrona
Esta medicao vem sendo usada e aprovada como inibidor de vmitos,
principalmente nos pacientes que fazem uso de medicaes que provocam
fortes enjos como alguns quimioterpicos. Est em estudo a utilizao na
bulimia nervosa para conter os vmitos induzidos por esses pacientes. Mais
recentemente vem sendo estudado seu efeito no tratamento do lcool. Esses
estudos ainda esto em fase preliminar; uma possvel aprovao para o
alcoolismo dever levar talvez alguns anos. Essa medicao tem um efeito
especfico como antagonista do receptor serotoningico 5-HT3. Por enquanto
h poucos estudos da eficcia da Ondansetrona no alcoolismo, o que se
obteve, por enquanto, uma maior eficcia no tratamento do alcoolismo nas
fases iniciais. Alcoolistas de longa data e doses altas no apresentaram
resultado muito superior ao placebo. Se aprovada hoje, sua utilizao recairia
sobre os pacientes alcolatras h pouco tempo. A forma de ao parecida a
da naltrexona, inibindo o reforo positivo, o prazer que o lcool d nas fases
iniciais do alcoolismo. Os pacientes que tomam Ondansetrona tendem a beber
menos que o habitual. Os autores de um recente trabalho com a Ondansetrona
Recada
A taxa de recada (voltar a beber depois de ter se tornado dependente e parado
com o uso de lcool) muito alta: aproximadamente 90% dos alcolatras
voltam a beber nos 4 anos seguintes a interrupo, quando nenhum tratamento
feito. A semelhana com outras formas de dependncia como a nicotina,
tranqilizantes, estimulantes, etc, levam a crer que um h um mecanismo
psicolgico (cognitivo) em comum. O dependente que consiga manter-se longe
do primeiro gole ter mais chances de contornar a recada. O aspecto central
da recada o chamado "craving", palavra sem traduo para o portugus que
significa uma intensa vontade de voltar a consumir uma droga pelo prazer que
ela causa. O craving a dependncia psicolgica propriamente dita.
da
auto-estima
acaba
trazendo
atrasos
na
interveno
Testes Neuropsicolgicos
Os pacientes alcolatras confirmados ao se submeterem a testes de
inteligncia apresentam 45 a 70% normais. Contudo, esses mesmos ao
fazerem testes mais especficos em determinadas reas do funcionamento
mental, como a capacidade de resolver problemas, pensamento abstrato,
desempenho psicomotor, memria e capacidade de lidar com novidades,
costumam apresentar problemas. Os testes normalmente representam
atividades desempenhadas diariamente e no situaes especiais ou raras.
Este
resultado
mostra
que
os
testes
superficiais
deixam
passar
pelo lcool. Tem sido observado tambm que no crebro dos alcolatras
ocorrem modificaes na estrutura apresentada nos exames de tomografia ou
ressonncia, alm de comprometimento na vascularizao e nos padres
eltricos. Como esses achados so recentes, no houve tempo para se estudar
a relao entre essas alteraes laboratoriais e os prejuzos psicolgicos que
eles representam.
Filhos de Alcolatras
Milhes de crianas e adolescentes convivem com algum parente alcolatra no
Brasil. As estatsticas mostram que eles estaro mais sujeitos a problemas
emocionais e psiquitricos do que a populao desta faixa etria no exposta
ao problema, o que de forma alguma significa que todos eles sero afetados.
Na verdade 59% no desenvolvem nenhum problema. O primeiro problema
que podemos citar a baixa auto-estima e auto-imagem com conseqentes
repercusses negativas sobre o rendimento escolar e demais reas do
funcionamento mental, inclusive em testes de QI. Esses adolescentes e
crianas
tendem
quando
examinados
subestimarem
suas
prprias
Alcoolismo e desnutrio
As principais funes do processo alimentar so a manuteno da estrutura
corporal e das necessidades energticas dirias. Uma alimentao equilibrada
proporciona o que precisamos. O lcool uma substncia bastante energtica,
em pocas passadas, chegou a ser usado em pacientes aps cirurgias para
uma reposio mais rpida da energia perdida na cirurgia. Apesar de altamente
calrico o lcool no armazenvel. No fossem os efeitos prejudiciais ao
longo do tempo, o lcool seria um excelente meio de perder peso. Para que se
possa entender como o lcool fornece energia e ao mesmo tempo no
armazenvel necessrio entender seu mecanismo metablico o que no ser
abordado aqui. Pelo fato do usurio de lcool possuir suas necessidades
energticas supridas ele no sente muita ou nenhuma fome, assim no h
vontade de comer. A diminuio da oferta das substncias (protenas,
aucares, gorduras, vitaminas e minerais) usadas na constante reconstruo
dos tecidos, no interrompe o processo de destruio natural das clulas que
esto sendo substitudas constantemente. Assim o corpo do alcolatra comea
a se consumir. Esse processo leva a desnutrio.
organismos
ainda
esto
em
fase
de
formao,
tornando-os
das
Malvinas
entre
outras,
aproximadamente
42.000
BAC
(g/100 ml de sangue
Estgio
Sintomas clnicos
ou g/210 l de ar respirado)
0.01 - 0.05
subclnico
Comportamento normal
Euforia leve, sociabilidade,indivduo tornase mais falante.
Aumento da auto-confiana, desinibio,
0.03 - 0.12
Euforia
Excitao
da resposta reativa
Diminuio da acuidade visual e viso
perifrica
Incoordenao sensitivo-motora, prejuzo
do equilbrio
Sonolncia
Desorientao, confuso mental e
adormecimento
Estados emocionais exagerados
Prejuzo da viso e da percepo da cor,
0.18 - 0.30
Confuso
0.25 - 0.40
Estupor
Inconscincia
Reflexos diminudos ou abolidos
Temperatura corporal abaixo do normal
0.35 - 0.50
Coma
Incontinncia
Prejuzo da respirao e circulao
sangunea
Possibilidade de morte
0.45 +
Morte
O alcoolismo gentico?
Esta pergunta bastante antiga vem sendo mais bem estudada nas ltimas
dcadas atravs de estudos com gmeos, e ser mais aprofundada com o
projeto genoma. A influncia familiar do alcoolismo um fato j conhecido e
aceito. O que se pergunta se o alcoolismo ocorre por influncia do convvio
ou por influncia gentica. Para responder a essa pergunta a melhor maneira
a verificao prtica da influncia, o que pode ser feito estudando os filhos dos
alcolatras. Estudos como esses podem investigar os gmeos monozigticos
(idnticos) e os dizigticos. Constatou-se que quando um dos gmeos idnticos
se torna alcolatra o irmo se torna mais freqentemente alcolatra do que os
irmos gmeos no idnticos. Essa constatao mostra a influncia gentica
real, mas no explica porque, mesmo tendo os "gens do alcoolismo," uma
pessoa no se torna alcolatra. Os estudos familiares mostraram que a
participao gentica inegvel, mas apenas parcial, os demais fatores que
levam ao desenvolvimento do alcoolismo no esto suficientemente claros.