Rev Sade Pblica 2006;40(N Esp):73-8

Jairnilson Silva Paim

Carmen Fontes Teixeira

Poltica, planejamento e
gesto em sade: balano do
estado da arte
Policy, planning and health
management: the current
understanding
RESUMO
O objetivo do estudo foi realizar um balano do estado da arte da rea temtica
Poltica, Planejamento e Gesto em Sade entre 1974 e 2005. Foram recuperadas
informaes apresentadas em trabalhos anteriores, atualizando-as para os ltimos
cinco anos, considerando a produo registrada na base de dados bibliogrficos
LILACS. Descreveu-se a emergncia de estudos e investigaes em subtemas nessa
rea temtica, procurando relacion-los aos desdobramentos das conjunturas polticas,
particularmente o processo de Reforma Sanitria, a construo do Sistema nico de
Sade e a reorientao das prticas de sade. Discutiu-se a especificidade da produo
no campo e conclui-se reiterando a necessidade de um trabalho histrico e
epistemolgico sobre a rea no Brasil. Os desafios da prtica impem aos sujeitos,
individuais e coletivos, no s percia tnico-cientfica, mas sobretudo militncia
sociopoltica.
DESCRITORES: Poltica de sade, histria. Poltica de sade, tendncias.
Planejamento em sade, organizao e administrao. Gesto em sade.

ABSTRACT

Instituto de Sade Coletiva. Universidade

Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil

Correspondncia | Correspondence:
Jairnilson Silva Paim
Instituto de Sade Coletiva da Universidade
Federal da Bahia - ISC/UFBA
R. Baslio da Gama, s/n
Campus Universitrio Canela
40110-080 Salvador, BA, Brasil
E-mail: jairnil@ufba.br
Recebido 7/4/2006

This work provides a literature review of Policy, Planning and Health Management
between 1974 and 2005. Information is presented from previous research and
publications, incorporating the production contained within the LILACS database
from the last five years. The emergence of studies in these sub-themes is described in
an attempt to associate them with political circumstances, with particular emphasis
on: the Sanitary Reform Process, the construction of the National Health System and
the reorientation of health practices. The particularities of the production in this field
are discussed and the need for historical and epistemological work in Brazil is
emphasized. The practical challenges impose techno-scientific expertise and, primarily,
socio-political militancy on individual and collective subjects.
KEYWORDS: Health policy, history. Health policy, trends. Health planning,
organization & administration. Health management.

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Poltica e gesto em sade

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INTRODUO

histrica inicial para a anlise da produo cientfica em PP&G a conjuntura que favoreceu: a emergncia da sade coletiva, a criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) em 1976, o desenvolvimento da ps-graduao, a fundao da
Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade
Coletiva (Abrasco) em 1979, e o fortalecimento do
chamado movimento sanitrio. Procurou-se caracterizar o desenvolvimento desse campo, buscando
identificar as inflexes que marcaram a produo
de conhecimentos em PP&G levando em conta mudanas ocorridas nas conjunturas poltica e acadmica ao longo desse perodo.

Realizar um balano do estado da arte em Poltica,

Planejamento e Gesto em Sade (PP&G) uma excelente oportunidade para refletir no apenas sobre o
seu desenvolvimento terico-conceitual mas, sobretudo, sistematizar tendncias da sua produo
ensastica e das investigaes empricas. Em funo
do vnculo orgnico entre a constituio do campo
cientfico da sade coletiva, o movimento de democratizao da sade e a proposta da Reforma Sanitria Brasileira (RSB), a rea temtica PP&G deve ser
analisada nessa perspectiva histrica. Alis, foi examinando as relaes entre a produo cientfica e as
conjunturas polticas ao propiciarem novas relaes
entre Estado e sociedade que Donnngelo7 (1983)
elaborou estudo pioneiro sobre a pesquisa na rea da
sade coletiva no Brasil.
Isso no significa que antes da dcada de 70 tenha deixado de existir uma produo voltada para essa rea
temtica. As teses defendidas na Faculdade de Sade
Pblica da Universidade de So Paulo e na Escola Nacional de Sade Pblica, os artigos publicados na Revista de Sade Pblica, os textos crticos e propositivos
de Carlos Gentile de Mello e de Mrio Magalhes da
Silveira, entre outros, alm dos relatos de experincia e
reflexes divulgados na antiga Revista do Servio Especial de Sade Pblica, atestam o interesse de sanitaristas brasileiros pelo estudo dos servios de sade. Livros de textos tambm foram publicados, a exemplo da
obra Fundamentos da Administrao Sanitria13 do
Dr. Bichat de Almeida Rodrigues.
Essa produo inicial centrava-se na administrao
sanitria incluindo, posteriormente, a programao de
sade. Planejamento e poltica eram temas menos contemplados, limitados s questes de oramento, organizao e legislao sanitria. Justamente com a crtica da medicina social no incio da dcada de 70 e o
desenvolvimento das cincias sociais em sade foi
possvel a sade coletiva emergente reconstituir a
PP&G no Brasil. Nesse particular, a publicao Medicina e Sociedade, de Donnangelo,6 representa um
marco para tal reconstituio. Ao estudar as relaes
entre Estado e assistncia mdica, Donnngelo rompeu com as linhas de interpretao dominantes sobre a
interveno estatal na sade, seja pela tendncia racionalizao, seja pela via da garantia do direito sade. Ao buscar na dinmica das classes sociais a explicao para a ao estatal, abriu-se perspectiva para o
desenvolvimento de estudos em poltica de sade, assim como formas alternativas de pensar as instituies
e, conseqentemente, o planejamento e a gesto.
Desse modo, o presente texto toma como referncia

Portanto, o objetivo do presente estudo foi realizar

um balano do estado da arte da PP&G no campo da
sade coletiva brasileira entre 1974 e 2005, problematizando aspectos relativos produo e divulgao dos conhecimentos em distintos perodos. Para
tanto, no se pretendeu realizar avaliao centrada
em dados cientomtricos ou levantamento exaustivo
da produo cientfica, a exemplo das investigaes
que o precederam,2,3,9,16 pois baseou-se em pesquisa
na base de dados bibliogrficos LILACS - Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade, no perodo de 2001 a 2005.
POLTICA DE SADE
Entende-se como poltica de sade a resposta social
(ao ou omisso) de uma organizao (como o Estado) diante das condies de sade dos indivduos e
das populaes e seus determinantes, bem como em
relao produo, distribuio, gesto e regulao
de bens e servios que afetam a sade humana e o
ambiente. Poltica de sade abrange questes relativas ao poder em sade (Politics), bem como as que se
referem ao estabelecimento de diretrizes, planos e
programas de sade (Policy). Assim, a palavra poltica na lngua portuguesa expressa tanto as dimenses
do poder quanto as diretrizes. Apesar disso, enquanto
disciplina acadmica, a poltica de sade abrange o
estudo das relaes de poder na conformao da agenda, na formulao, na conduo, na implementao e
na avaliao de polticas.11 Portanto, poltica de sade envolve estudos sobre o papel do Estado, a relao Estado-sociedade, as reaes s condies de sade da populao e aos seus determinantes, por meio
de propostas e prioridades para a ao pblica. Inclui
ainda estudo de sua relao com polticas econmicas e sociais, controle social, economia da sade e
financiamento.9
Nas origens da pesquisa sobre poltica de sade no
Brasil encontram-se teses e revistas que estimularam
e fundamentaram debates para a atuao do nascente

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movimento sanitrio, sendo que a prpria natureza

desse movimento e os desafios da Reforma Sanitria
tornaram-se objeto de estudos acadmicos que estabeleciam pontes com a sociedade.8
Com o desenvolvimento das atividades do Cebes e
com a organizao da Abrasco tais articulaes se fizeram mais orgnicas. O texto Pelo Direito universal
Sade,1 difundido durante a 8a Conferncia Nacional de Sade, ilustra esta organicidade diante da importncia que teve para aquele evento histrico. Todavia, essa visibilidade poltica ofuscou os esforos para
a consolidao da poltica de sade enquanto disciplina acadmica, voltada para a produo cientfica e
atenta ao rigor terico e metodolgico.
Tal consolidao passou a ser percebida com a produo de dissertaes e teses dos programas de psgraduao e mediante os primeiros levantamentos e
sistematizaes publicados a partir da segunda metade da dcada de 90. 2,16 Desse modo, tornavam-se visveis no s os estudos mais amplos sobre Estado e
polticas pblicas, mas tambm pesquisas focalizadas em implementao de polticas nas organizaes.
Ao investigar o banco de teses da Coordenao de
Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes) sobre poltica de sade entre 1993 e 1998, Ayres3
(2000) verificou que os estudos se concentravam nos
seguintes tpicos: a) processos de emergncia, formulao e implementao de polticas (constituio da
agenda pblica); b) dinmica e atuao dos atores sociais (mobilizao/desmobilizao); c) contexto histrico-social; d) ciclo de vida de cada poltica (policy
cicle); e) repercusses e padres recorrentes de polticas; f) questes que se tornam objeto de interveno.
Levcovitz et al9 (2003) ampliaram a coleta de dados
contemplando, alm das dissertaes e teses, livros,
artigos em peridicos (nacionais e internacionais),
congressos e conferncias nacionais de sade. Analisando o debate poltico e a produo de conhecimento em PP&G, os autores adotaram uma periodizao para a trajetria das polticas de sade no Brasil em cinco fases.
A primeira (1974-1979) caracterizava-se pela investigao sobre determinantes econmicos, polticos e
sociais da conformao de sistemas de sade e formulao de alternativas. Entre os temas abordados
destacavam-se: Estado e poltica de sade; Sistema
Nacional de Sade; previdncia; diagnstico das
condies sociais e de sade; programas de sade.
A segunda (1980-1986) envolvia a disseminao de
propostas de reforma e aglutinao sociopoltica.

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Nessa fase apareceram temas como: extenso de cobertura, histria da psiquiatria, prtica mdica, modelo assistencial ateno primria da sade, princpios da reforma, movimentos sociais, planejamento
estratgico, diagnstico dos servios e programas
especficos (criana, mulher e outros).
A terceira (1987-1990) caracterizava-se pelo ordenamento jurdico-legal dos princpios e diretrizes do
projeto de reforma. Nessa fase apareceram os seguintes temas: cidadania, padres epidemiolgicos e desigualdades, financiamento, acesso e demanda aos
servios, descentralizao, entre outros.
A quarta fase (1991-1998) buscava a definio do
papel de cada esfera de governo e a elaborao de
instrumentos para esse relacionamento, tendo a produo de conhecimentos voltada para os seguintes
aspectos: reforma do Estado e ajuste, municipalizao, Programa Sade da Famlia (PSF), relao pblico-privado, promoo da sade, distritalizao/sistemas locais de sade, seguridade social, controle
social, modelos assistenciais e outros.
A ltima fase (1999-2000) analisada pelos autores
voltava-se para a regulamentao do financiamento
e para a organizao dos modelos de gesto e de ateno da rede regionalizada de servios. Nessa fase se
mantiveram a produo cientfica sobre reforma do
Estado/ajuste, financiamento, controle social, modelos assistenciais e relao pblico-privado, enquanto aparecem novos temas tais como: economia da sade, sade e meio ambiente, sistemas de informao,
gesto de recursos humanos, tecnologia em sade,
processo de trabalho e outros.
Para fins de sistematizao, poder-se-ia agregar uma
6 fase (2001-2005) periodizao apresentada. Mesmo correndo o risco de simplificar, caberia ressaltar
nessa fase a busca de estabilidade do financiamento
(esforo para o cumprimento da emenda Constituio 29) e o desenvolvimento da ateno bsica, com
a expanso do PSF. A produo cientfica sobre o
Sistema nico de Sade (SUS) e a Reforma Sanitria
se manteve, com destaque para recursos humanos,
controle social, informaes de sade, descentralizao, integralidade e eqidade. Destacou-se tambm a
expanso da economia da sade com a realizao de
estudos sobre a chamada sade suplementar, financiamento, alocao de recursos e relao pblico-privado. Ou seja, a segmentao do sistema de servios
de sade no Brasil entre o sistema pblico de sade
(SUS) e o mercado expressou-se, quantitativamente,
na produo de PP&G.
Ao lado desses estudos verificou-se uma forte pre-

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sena de pesquisas sobre a ateno bsica, com nfase em sade da famlia. Aparece, com certo dinamismo, uma produo sobre promoo da sade, sade
mental, sade bucal, modelos de ateno, humanizao e cuidado em sade. Poltica de medicamentos e
assistncia farmacutica (com destaque para os genricos), sade nas metrpoles, vigilncia sanitria, sade do trabalhador e sade indgena so temas contemplados, tambm, pela produo de PP&G no perodo em questo. Avaliao em sade representa um
tema transversal visualizado com certa freqncia.
Estudos gerais sobre o SUS e sua implementao puderam ser verificados em estudos sobre organizao
e regionalizao, programas especiais (Aids, dengue,
tuberculose, hansenase, mulher, criana, adolescente, idoso e outros) e ateno hospitalar. Todavia, ainda so raras as publicaes sobre macro e microrregulao assistencial, aspectos ticos, sade da populao negra e do homem.
PLANEJAMENTO E GESTO EM SADE
Para fins de anlise da produo cientfica no presente artigo foram includos em planejamento os estudos sobre o estabelecimento de um conjunto coordenado de aes visando consecuo de um determinado objetivo; estudos das estratgias de enfrentamento de problemas e dos mecanismos de implementao de polticas; estudos tericos e metodolgicos para construo de planos, programas e projetos (planejamento em sade, planejamento estratgico e programao em sade). O subtema gesto contemplou estudos referentes criao e utilizao de
meios que possibilitem concretizar os princpios de
organizao da poltica; incluiu estudos de gesto
de servios e sistemas de sade, gesto de qualidade,
gesto estratgica, gesto de recursos humanos, gesto oramentria e financeira.9
De acordo com a periodizao elaborada pelos autores citados, 9 constatou-se que a primeira fase
(1974-1979) teve como caracterstica principal a
emergncia de estudos sobre organizao de servios de medicina comunitria, ensaiando-se a realizao de pesquisas sobre cobertura e acessibilidade
da populao aos servios de ateno primria, ensaios crticos, necessidades de sade e de servios,
diagnsticos de sade de comunidade, avaliao de
programas e outros.
Na fase seguinte (1980-1986), apareceram estudos
sobre programas de extenso de cobertura elaborados e implementados no perodo anterior, inicialmente em carter experimental e logo como estratgia de
modernizao institucional na rea de sade pblica, ao lado de estudos sobre programas de formao e

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capacitao de pessoal e experincias de integrao

docente-assistencial.
O final da dcada de 80 (3 fase) foi marcado pela
elaborao e implementao de propostas de reformas na gesto, planejamento e organizao dos servios. Nesse perodo registrou-se tambm o desenvolvimento de um interesse crescente, na rea de planejamento e gesto em sade, por questes tericometodolgicas. O enfrentamento dos desafios da prtica foi evidenciado por docentes e pesquisadores
que passaram a atuar junto a secretarias estaduais e
municipais de sade. Esses desafios estimularam a
reflexo, em vrios centros acadmicos, em torno de
questes relacionadas com a mudana das prticas
poltico-gerenciais na esfera pblica na 4 fase (19911998). Ocorreu, assim, uma diversificao de temticas e abordagens terico-metodolgicas, configurando-se diversas correntes de pensamento, cujos desdobramentos se fizeram sentir na produo de livros
e artigos que refletem a multiplicidade de objetos e
abordagens presentes na rea. Com efeito, entre os
anos 80 e 90, surgiram estudos histricos e tericos
sobre o desenvolvimento conceitual e metodolgico
do planejamento em sade, destacando-se os desdobramentos da crtica ao carter instrumental do planejamento e sua articulao com o processo de reorientao da poltica de sade. Tambm cabe destacar relatos de experincias locais na esteira da implementao do processo de distritalizao dos servios
de sade em vrios Estados e municpios do Pas.
Na fase 5 (1999-2000), ganharam visibilidade os estudos voltados anlise e avaliao da gesto em
sade, em suas vrias dimenses e nveis de complexidade. A temtica da gesto descentralizada do SUS
representou o pano de fundo de uma multiciplidade
de estudos que abordaram aspectos relacionados com
o planejamento, programao, reorganizao do processo de trabalho, sistemas de informao em sade,
capacitao de pessoal, prticas de monitoramento,
superviso e avaliao de sistemas e servios de sade, bem como estudos sobre a participao e o controle social do SUS.
Entre 2001 e 2005 (fase 6) o trao mais marcante da
produo de conhecimentos em planejamento e gesto foi a multiplicao de investigaes sobre a municipalizao da gesto e a expanso da ateno bsica sade. Alguns desses temas consolidaram-se
em debates, desde a segunda metade dos anos 90, a
exemplo da problemtica da gesto descentralizada
do SUS, em funo dos avanos no processo de descentralizao e o processo de mudana do modelo de
ateno sade, com a implantao do PSF. Presentemente, tem crescido o nmero de trabalhos interessa-

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dos na temtica da administrao hospitalar, provavelmente em decorrncia dos desdobramentos poltico-institucionais na rea de planejamento e gesto.
Essa rea passou a abordar temas crticos do processo
de mudana do modelo assistencial, como a reorientao da poltica e da gesto de unidades hospitalares. Tambm se observa uma multiplicao de estudos e propostas na rea de informao gerencial e
comunicao em sade, na medida em que respondem aos desafios colocados aos gestores pelo avano tecnolgico propiciado pela informtica, telecomunicaes e Internet s prticas de sade.
CONSIDERAES FINAIS
A leitura do material consultado referente produo cientfica sugere que a rea temtica PP&G encontra-se mais voltada para a interveno do que para
investigao, no obstante os esforos recentes dos
grupos de pesquisa. Isto no significa que seus objetos sejam refratrios ao rigor de uma abordagem cientfica. Mas pelo fato de beirarem a imediatez da prtica, esses objetos tendem a ser atravessados por ideologias diversas.10
No campo cientfico, o poder simblico5 expressase no reconhecimento, prestgio, ttulos, honrarias e
fama mas, tambm, encontram-se em disputa o poder econmico e o poder administrativo no que se
refere ao acesso aos recursos, infra-estrutura e aos
mecanismos de financiamento para a pesquisa. A
natureza poltica desse campo e do processo de produo de conhecimentos precisa ser problematizada
para que no se confundam a necessidade de
objetivao dos problemas de pesquisa e a busca da
objetividade com a suposta neutralidade cientfica.
Assim, impossvel deixar de levar em conta os valores, crenas e ideologias, mas nem por isso se deve
abdicar do rigor terico-metodolgico na crtica e
na produo de evidncias.
Portanto, cabe entender a prtica cientfica como um
campo de foras onde se produzem conhecimentos e
smbolos, no qual os valores esto presentes ao se
reconhecer a informao e o conhecimento como bens
pblicos. Pode-se valorizar o conhecimento socialmente distribudo12 e buscar a elaborao de polticas e aes de sade que tenham maiores chances de
se tornar efetivas e tragam maiores benefcios para a
sade da populao.4
A rea de PP&G aquela que, no mbito da sade
coletiva, expressa com mais clareza a dupla dimenso (saber e prticas) do campo, ou seja, o fato de que
o conhecimento produzido responde a problemas e
desafios colocados pelos sujeitos em sua ao polti-

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ca em determinados contextos histricos. Esse pressuposto permite compreender os rumos da pesquisa

cientfica nesta rea, na medida em que a seleo de
temas, a delimitao de problemas, a escolha por determinadas abordagens terico-metodolgicas e a
prpria forma de divulgao dos resultados, revelam
uma complexa trama de relaes entre o meio acadmico e as instituies de servios. Tais relaes so
mediadas pelas agncias de fomento pesquisa e pela
comunidade da sade coletiva. Assim, a rea temtica PP&G, fundamentada pelas cincias sociais e humanas, apresenta certas especificidades e tem implicaes distintas, seja na incorporao tecnolgica,
seja na militncia sociopoltica.17
Trata-se de uma rea temtica com grande complexidade, pois h momentos em que faltam conhecimentos para a tomada de decises, outros em que h conhecimentos suficientes, mas as decises so adiadas e, ainda existem aqueles em que as decises so
necessrias mesmo diante de escassas evidncias.
Veja-se, por exemplo, o princpio da precauo na
vigilncia sanitria e na sade ambiental. Portanto,
o processo de transformar o conhecimento em evidncia alimentadora de uma deciso complexo e
nunca totalmente cientfico, sendo permeado por diferentes interpretaes e valoraes do conhecimento existente, da mesma forma que o processo de produzir e disseminar conhecimentos est mediado por
relaes que se estabelecem no interior da comunidade cientfica e desta com os vrios setores e interesses da sociedade.4
No que diz respeito poltica de sade, a maioria dos
estudos realizados at o incio da dcada de 90 apresentava uma perspectiva macro, referindo-se pouco
s instituies e servios de sade. Estudos baseados
em categorias amplas como Estado, modo de produo, formao social, entre outras, deixavam de empregar conceitos mais especficos que refletissem realidades mais particulares e que permitiriam certas
mediaes entre o singular, o particular e o geral.10
Posteriormente, verificou-se uma ampliao da rea
com o desenvolvimento de investigaes em polticas, instituies e prticas de sade, alm da maior
quantidade de estudos de avaliao em sade.2,16 Presentemente, nota-se preocupao crescente com a
avaliao de polticas pblicas. No ano de 2005 pdese registrar o seminrio sobre Efetividade das Polticas de Promoo da Sade (Rio de Janeiro), a presena significativa do tema no III Congresso Brasileiro
de Cincias Sociais e Humanas em Sade da Abrasco
(Florianpolis), o lanamento de livros e do suplemento dos Cadernos de Sade Pblica18 dedicado
Investigao e Avaliao em Servios de Sade. Assim, cabe destacar como traos mais marcantes em

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poltica de sade, de um lado, a extenso dos objetos

de investigao (economia da sade, promoo da
sade, sade mental, cuidado e subjetividade, entre
outros), e do outro, a diversificao das abordagens
terico-metodolgicas.
Em relao ao planejamento e gesto, os traos caractersticos so a diversificao das abordagens e,
especialmente, o desdobramento dos estudos terico-conceituais em propostas tecnolgicas. Tais propostas vm se difundindo na prtica institucional,
gerando uma multiplicidade de relatos, estudos de
caso e pesquisas avaliativas. A operacionalizao
dessas propostas tem apontado para a centralidade
do sujeito das prticas,19 isto , dos gestores e trabalhadores de sade, alm da prpria populao representada nos conselhos de sade.
Contudo, a PP&G no tem sido alvo de estudos siste-

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mticos sobre os seus objetos, mtodos e tcnicas numa

perspectiva histrica e epistemolgica.14 A interface
entre teoria e prtica, gerada pela crtica epistemolgica
e pela experimentao de mtodos e tcnicas marca a
singularidade da rea. Essa se caracteriza pela busca
de desenvolvimento tecnolgico que estabelea a mediao entre os conceitos, mtodos e instrumentos com
a ao de sujeitos concretos no mbito das organizaes de sade, tendo em vista a interveno sobre problemas, necessidades e demandas polticas em sade.
Portanto, algumas contribuies tericas15,17 j disponveis poderiam constituir um ponto de partida para
um trabalho histrico e epistemolgico de maior flego para a PP&G. Ainda assim, so os desafios da prtica, particularmente em pases capitalistas subdesenvolvidos, dependentes e perifricos, que impem aos
seus sujeitos, individuais e coletivos, militncia
sociopoltica e percia tcnico-cientfica.

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