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Matrcula:
Semestre de ingresso:
Semestre em curso:
Curso:
Qtde.
horas
Comprovado?
S/N (*)
Horas
aprov.
Visto
Coord.
(*) Preferencialmente, anexar comprovao das atividades realizadas. As atividades apenas justificadas esto sujeitas aprovao.
O aluno pode usar o verso da ficha para complementar as informaes (descrio das atividades ou justificativa)
Declaro, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas por mim neste documento so verdadeiras e assumo toda
a responsabilidade legal sobre a veracidade das mesmas.
LOCAL E DATA
ASSINATURA DO ALUNO:
ASSINATURA DO RESPONSVEL:
ASSINATURA DO COORDENADOR: