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Organizao da ateno
Roberta Gondim, Regina Lcia Dodds Bomfim, Victor Grabois, Carlos Eduardo
Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1
Neste captulo discutiremos a organizao da ateno como um importante aspecto para a gesto em sade. J vimos nos captulos anteriores
que a maneira pela qual as sociedades organizam os modos de operar
a sade funo de diversos fatores, dentre eles as bases estruturantes
de seu sistema de proteo social. Agora, voc, gestor, entrar em outro
campo fundamental para o conhecimento dessas formas de organizar e
operar as aes e os servios de sade. Para tanto o convidamos a percorrer conosco os caminhos que nos levam a identificar as necessidades
em sade, com base nas caractersticas de uma populao em um dado
territrio e, com base nessa discusso, pensar sobre a oferta em sade
como algo integral que se relacione com a totalidade do sujeito.
O olhar voltado para ateno integral que nos orientou a estruturar
este captulo, tendo o seu eixo organizativo os princpios da ateno primria ou bsica de sade, entendida como ateno essencial s diferentes
necessidades. essa abordagem se somam os esforos de aproximao
junto aos processos e a dinmica da gesto da sade que interferem na
organizao das aes e nos servios de sade. Para tanto iremos discutir
princpios organizativos da ateno sade com base nos modelos vigentes, no dilogo com a lgica de estruturao do cuidado em sade.
1 Roberta Gondim e Regina Lcia Dodds Bomfim so autoras do texto Ateno integral, necessidades
de sade e linhas de cuidado como diretrizes de organizao da oferta em sade, constante deste
Captulo 4. Victor Grabois, Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel so autores do
texto Ateno primria como eixo estruturante da ateno sade, que tambm integra o
Captulo 4 deste livro.
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
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Organizao da ateno
Como ser mais bem discutida a seguir, a ateno bsica deve ser capaz
de diagnosticar, o mais precocemente possvel, situaes de risco que
venham a ultrapassar sua capacidade de resoluo, promovendo acesso
gil aos atendimentos mais complexos, na busca da otimizao da assistncia, da melhoria do cuidado e da reduo dos gastos, estabelecendo
uma continuidade da ateno sade.
Compreender a organizao do sistema de sade sob essa tica representa
reconhecer a ateno primria como eixo ordenador de um modelo de
ateno sade construdo na perspectiva da ateno integral.
Sistemas nacionais de sade fundamentados em princpios como o da
ateno integral devem manter como base de orientao de suas agendas
de prioridade, de seus processos de planejamento, das prticas de sade
e da qualificao do trabalhador, elementos tais como os condicionantes
histricos, culturais, econmicos e sociais que conformam uma vastssima gama daquilo que se costuma chamar de necessidades em sade.
Necessidades de sade
A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discusses que
suscitam no sero esgotadas nesta parte do livro, uma vez que um dos
seus objetivos trazer a voc, gestor de sade, o entendimento de que,
para que a oferta de aes de sade seja de qualidade e efetivamente
resolutiva, h de se partir daquilo que a populao realmente necessita.
Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos
fornecida por Ceclio (2001), na qual trabalha com quatro grandes conjuntos de conceitos.
O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuies de
Stotz (1991), relacionando os fatores ambientais e os lugares que os
sujeitos ocupam na vida social (espao de trabalho, habitao, hbitos
pessoais etc.), na traduo de necessidades de sade. O olhar do gestor
e suas anlises sobre os fatores no podem estar descolados do contexto
social no qual o usurio (sujeito) est imerso, pois da que se depreendem os elementos determinantes e explicativos de necessidades.
Taxonomia a cincia da
classificao. Palavra de origem
grega, inicialmente utilizada pela
biologia, bastante empregada
nos dias atuais como sistema de
classificao de conceitos.
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Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para melhor
conhecer essa
importante
abordagem acerca de
tecnologia em sade,
sugerimos a leitura do
artigo: A perda da
dimenso cuidadora na
produo da sade: uma
discusso do modelo
assistencial e da interveno
no seu modo de trabalhar a
assistncia, de Emerson
Merhy (1998), no livro
Sistema nico de Sade em
Belo Horizonte: reescrevendo
o pblico ou no endereo
http://www.hc.ufmg.br/gids/
anexos/perda.pdf
O segundo trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada
tecnologia de sade sempre definido a partir da necessidade de cada
pessoa, em cada singular momento que vive (Ceclio, 2001, p. 115).
Com esse pressuposto, fica claro que no devemos nos deixar levar pela
falsa crena de que aes de sade com qualidade, que possam resolver
os problemas de sade, so somente aquelas dotadas de alta tecnologia
presentes nos processos diagnsticos e teraputicos.
O conhecimento do profissional de sade sobre a observao de um
dado fenmeno de carter individual ou coletivo e sua capacidade de
orientao e interveno so tecnologias valiosas, desde que aplicadas
de maneira compatvel com a necessidade. O valor de uma tecnologia
dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela, que no est posto a
priori, mas se d apenas quando de sua adequada utilizao.
Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuao de um mdico da
equipe Sade da Famlia capaz de diagnosticar e traar um bom esquema
teraputico para um paciente/usurio com diabetes mellitus grave, que
v desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam
em face da gravidade da doena, at encaminhar, de forma gil e precisa
para centros de ateno mais complexos, para o incio de terapia renal
substitutiva ou a indicao de exames cardiolgicos mais complexos.
O terceiro grupo de necessidades corresponde ao estabelecimento de
vnculos de confiana entre o usurio e o profissional de sade, no
qual possa se fazer presente uma relao contnua no tempo, pessoal
e intransfervel, calorosa: encontro de subjetividades (Ceclio, 2001,
p. 115). A ateno dada ao aspecto relacional existente entre o usurio
e o profissional que o acolhe a base desse terceiro aspecto.
Por ltimo, Ceclio (2001) aborda a questo da necessidade de autonomia do sujeito (usurio) no que chama modo de levar a vida.
A autonomia implicaria a possibilidade de reconstruo, pelos
sujeitos, dos sentidos de sua vida, e esta ressignificao teria
peso efetivo no seu modo de viver, incluindo a a luta pela satisfao de suas necessidades, da forma mais ampla possvel.
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Organizao da ateno
Necessidade de boas
condies de vida
Necessidade de autonomia
e autocuidado na escolha
do modo de andar a vida
(construo do sujeito)
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Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Com base na citao anterior, pense em alguma(s) estratgia(s) que
os profissionais de sade podem pr em prtica para dar voz aos
sujeitos (conforme proposto pelos autores), em relao s suas
prprias demandas.
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Organizao da ateno
Linhas de cuidado
Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o
atendimento dos problemas de sade da populao deve ser aquele
promotor de equidade e da integralidade da ateno. Dentre as vrias
estratgias a serem adotadas para esse fim, devem estar desenhados os
percursos assistenciais realizados pelo maior nmero de pessoas decorrentes de situaes de sade semelhantes, conformando o que se chamou de linhas de cuidado, construdas, preferencialmente, com base
na ateno bsica. A concepo de linhas de cuidado deve representar,
necessariamente, um continuum assistencial composto por aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao e pressupe um conjunto
de aes orientadas pelas necessidades de sade voltadas para:
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
A implementao de linhas de cuidado pretende colaborar com a organizao da ateno sade, gerando o estabelecimento dos fluxos entre
os pontos de ateno sade, ou seja, todos os espaos onde se produz
ateno sade, podendo ter estrutura fsica, como hospitais, centros
de diagnose, postos de sade, assim como equipe de sade da famlia e
profissionais do Ncleo de Apoio Sade da famlia (Nasf), entre outros,
imprimindo esforos no sentido de evitar a fragmentao do cuidado e
apoiando mudanas na percepo de necessidades em sade. Essa organizao pressupe o estabelecimento de percursos ou trajetrias assistenciais representados pela definio de diretrizes clnicas voltadas ao
atendimento dos problemas de sade. Sua concretizao se d por meio
de arranjos organizacionais, tendo na constituio de equipes de referncia e de apoio matricial o seu eixo estruturante. fundamental que
haja o funcionamento articulado das equipes de sade, objetivando uma
viso mais abrangente do indivduo e caracterizando um espao coletivo
e no hierarquizado de desenvolvimento de aes de sade.
As diretrizes clnicas eram
anteriormente identificadas
como protocolos assistenciais
ou protocolos clnicos, fruto
dos consensos de especialistas.
As diretrizes clnicas tambm so
assunto do Captulo 6, Gesto
do cuidado.
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Com a conformao de linhas de cuidado, portanto, possvel a definio da programao local de sade, descrita nas diretrizes clnicas estabelecidas de acordo com prioridades, tomando por base a identificao
de necessidades de sade.
Com base no que foi discutido, entende-se que o gestor, alm de ser o
responsvel pela viabilizao do cuidado coletivo de um dado territrio,
no pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compem.
Organizao da ateno
Para pesquisar
Com o intuito de auxili-lo em sua tarefa gerencial de estruturao de
linhas de cuidado, convidamos voc a responder a estas perguntas:
a) existem diretrizes clnicas ou protocolos assistenciais definidos e
utilizados em seu territrio? Caso afirmativo, quais?
No Captulo 5, Configurao da
rede regionalizada e hierarquizada
de ateno sade no mbito
do SUS, voc encontrar alguns
passos para a constituio da linha
de cuidado do cncer de mama
como um exemplo.
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G estores
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SUS
Baixo risco
Alto risco
Parto normal
83%
57%
Cesrea
15%
35%
2%
8%
Leia a reportagem
Brasil exemplo
na ateno bsica
sade, diz OMS, que
enfoca a ateno bsica
sade no Brasil, publicada
pela BBC Brasil, em 14 de
outubro de 2008. A matria
encontra-se em http://www.
bbc.co.uk/portuguese/
reporterbbc/
story/2008/10/081014_
omsrelatoriosaude_np.shtml
Se voc quiser conhecer o
teor integral do relatrio
anual da OMS Primary
Health Care-Now More Than
Ever , acesse os sites:
http://www.mcsp.minsaude.pt/Imgs/content/
page_123/whr08_en.pdf
(verso em ingls).
http://www.who.int/
whr/2008/whr08_pr.pdf
(verso em portugus).
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Organizao da ateno
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Para refletir
Em sua regio, como os hospitais participam da rede de ateno aos
usurios com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um
programa de controle do diabetes e da hipertenso (Hiperdia) em sua
regio, como ele se articula com as unidades de sade existentes?
Organizao da ateno
Para pesquisar
Qual a cobertura do Pacs e da ESF em sua regio? J foi realizada alguma
avaliao da qualidade do cuidado no mbito da ESF em sua regio? Em
caso positivo, que elementos foram destacados?
Q ualificao
de
G estores
do
SUS
Segundo a portaria do MS que estabelece a Poltica Nacional de Ateno Bsica (Brasil, 2006A), esta tem um sentido o mais abrangente
possvel, sendo acima de tudo rea norteadora tanto de princpios
doutrinrios quanto da proposta tcnico-operacional de reorganizao,
ordenao e do modo de atuar em sade no SUS. Essa poltica tem
ainda a responsabilidade de ser o campo privilegiado para a prtica das
aes intersetoriais e de lanar as bases para uma sociedade saudvel,
democrtica e participativa.
Poltica Nacional de Ateno Bsica
Princpios
A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no
mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da
sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao
e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas
gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob a forma de trabalho
em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas
quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade
existente no territrio em que vivem. Utiliza tecnologias de elevada
complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade
de maior frequncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial
dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da
universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo
e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao,
da equidade e da participao social.
A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade, na
complexidade, na integralidade e na insero sociocultural e busca
a promoo de sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a
reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas
possibilidades de viver de modo saudvel. A Ateno Bsica tem a Sade
da Famlia como estratgia prioritria para sua organizao de acordo com
os preceitos do Sistema nico de Sade.
Fundamentos
I. Possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de
qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada
preferencial do sistema de sade, com territrio adscrito de forma
a permitir o planejamento e a programao descentralizada, em
consonncia com o princpio da equidade.
II. Efetivar a integralidade em seus vrios aspectos, a saber: integrao
de aes programticas e demanda espontnea; articulao das aes
de promoo sade, preveno de agravos, vigilncia sade,
tratamento e reabilitao, trabalho de forma interdisciplinar e em
equipe e coordenao do cuidado na rede de servios.
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Organizao da ateno
A Figura 1 apresenta uma viso integrada dos valores, princpios e elementos centrais que estruturam um sistema de sade desenhado com
base na APS, oferecendo aos pases e profissionais de sade uma referncia para comparaes e anlises de seus sistemas de sade.
Figura 1 Valores, princpios e elementos centrais em um sistema de sade
com base na APS
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4.
Valorizar o vnculo, a responsabilizao, a continuidade, a relao
de confiana
5. Realizar aes de vigilncia sade
6.
Desenvolver aes programticas: tuberculose, hansenase, DST/
Aids, doenas crnicas, relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente
7. Resolver a maior parte dos problemas e garantir a referncia
8.
Prestar assistncia integral e promover a sade por meio da
educao para a sade
9.
Desenvolver a autoestima, a troca de experincias, o apoio mtuo
e o autocuidado
10. Promover aes intersetoriais e parcerias com organizaes para a
melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente
11. Incentivar a formao e a participao nos conselhos de sade
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G estores
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Outro aspecto refere-se aos processos educacionais. Estes so apreendidos na formao de cada profissional, que busca, em sua prtica, reproduzir o que vivenciou como aluno.
Dessa forma, assim como no esto preparados para trabalhar com dinmicas familiares e comunitrias, tambm no sabem como lanar mo
de processos educativos alternativos em sade, processos que possam
valorizar o seu papel na discusso e reflexo sobre os comportamentos
saudveis e os autocuidados em sade.
Para refletir
O que voc pde observar e debater sobre as dificuldades dos
profissionais de lidar com a dinmica familiar e comunitria, no mbito
da ESF em sua regio?
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Organizao da ateno
Os Cs da medicina familiar
Para um
conhecimento
de experincias
exitosas na implantao do
PSF, sugerimos a leitura
do nmero 17 da Revista
Brasileira de Sade da
Famlia (jan./mar. de 2008),
disponvel no endereo:
www.saude.gov.br/dab.
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Comprehensiveness
Esta a nica palavra inglesa comeando com C que no tem traduo
para o portugus tambm iniciada com C. Como j foi destacado aqui,
a integralidade praticada principalmente no mbito da APS/AB e em
articulao com os demais nveis do sistema de sade. Quando analisada em termos de resolutividade,
podemos afirmar que grande parte
da responsabilidade pelo cuidado
integral isto , no s as aes de
promoo e preveno, mas tambm a assistncia, a reabilitao e
os cuidados paliativos tambm
est neste nvel de ateno. Intervir
sobre o processo de adoecimento,
particularmente nas doenas comuns, crnicas e aquelas com risco
de srias complicaes ou consequncias para a vida; identificar
as oportunidades, mtodos e limites da preveno; e estabelecer o
diagnstico precoce e as condutas
apropriadas fazem parte do cuidado na APS/AB. O desenho do
cuidado na APS/AB deve incluir e
integrar fatores fsicos, psicolgicos
e sociais, o que se expressar na
forma como ele se realiza.
Continuidade
A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a
indivduos, famlias e a uma determinada comunidade, independentemente de idade, sexo ou condio. A permanncia do vnculo entre a
equipe e os indivduos, famlias e comunidade permite a compreenso
melhor dos fatores determinantes, de risco e de ordem psicossocial
envolvidos nos problemas de sade. S acolhemos, nos vinculamos e
nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. O contato prolongado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher
informaes, aumentando a compreenso da sade dos indivduos.
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Organizao da ateno
Contexto
As equipes de sade devem vivenciar
os contextos dos indivduos e das
famlias que so objeto de sua ateno. A delimitao territorial de sua
atuao permite um olhar privilegiado sobre territrios-processos
sociais especficos. A observao atenta dos cenrios existentes permite
inferir relaes entre fatores condicionantes do estado de sade-doenasade e melhor entendimento das
relaes familiares e suas relaes
com os problemas de sade. Compreender como os problemas de sade
apresentam-se, alteram-se e evoluem, assim como a sua influncia
sobre as dinmicas familiares e comunitrias, s possvel se as equipes se inserem e analisam o contexto em que os grupos vivem. A compreenso das circunstncias
sociais e ambientais importante para o sucesso das aes de educao
e vigilncia.
Comunidade
Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os
melhores momentos para intervir por meio de estratgias de preveno, educao e promoo, de acordo com os fatos vivenciados pela
comunidade, reconhecendo que h uma responsabilidade profissional
para com ela e que a presena da equipe na vida comunitria faz parte
desse compromisso. A insero comunitria um dos princpios mais
importantes da APS/AB, pois permite, alm de fortalecer laos e participao, entender a prevalncia de problemas de sade e contar com a
adeso de todos para as ameaas sade e as aes propostas.
Colaborao
essencial construir uma relao de confiana, em que os profissionais
da APS/AB exercem um constante dilogo, de forma a contribuir com os
saberes e prticas profissionais, sempre respeitando as vises e concepes dos indivduos e famlias, a fim de buscar novos patamares de vida
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Compaixo
Os sentimentos e emoes devem estar presentes nos relacionamentos
do dia a dia da equipe. Neste sentido, estar solidrio com os sofrimentos
e expectativas das famlias parte da tarefa da humanizao do cuidado. Em lugar da lgica individualista da felicidade privada, a APS/AB
um espao de construo de conjuntos, da paixo pelo comum, o
que significa eleger a construo da liberdade e da alegria de estar em
conjunto, adotar a afetividade e a (com)paixo. Ajudar a sofrer, ajudar
a andar a vida so papis to importantes quanto qualquer outro tipo
ou projeto de cuidado.
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Compromisso
Tornar humano o cuidado uma
forma de dizer que as equipes de
APS/AB tm compromisso com
as expectativas que os indivduos
tm perante seus problemas e
como poderiam se beneficiar com
a utilizao dos servios de sade.
O limite entre um atendimento
resolutivo ou no pode estar no
simples fato de haver um compromisso para alm dos atos tcnicos.
Os servios de APS/AB devem
funcionar obedecendo lgica dos
usurios, e no atendendo s convenincias dos profissionais, com
compreenso tica profissional e
sua importncia para o paciente,
assumindo a gesto contnua dos
problemas dos seus usurios em quaisquer condies de sade, sejam
agudas, crnicas, recorrentes ou terminais. positivo consultar os indivduos e as comunidades acerca de decises importantes como horrios
de atendimento, acesso a servios e exames, onde buscar ajuda e informao, o que fazer em casos de urgncia e necessidade, e dar retorno
das medidas tomadas; todos estes so exemplos de compromisso.
Conscientizao
Reconhecer o paciente como um indivduo nico, com suas caractersticas, pode contribuir para modificar as maneiras como se obtm
informao. vlido compreender como o indivduo cria suas prprias
explicaes (como ele estrutura hipteses) acerca da natureza dos seus
problemas e de como eles devem ser manejados, constituindo processos
em que os sujeitos tenham como premissa o direito sua liberao para
serem mais. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996):
quem ensina aprende ao ensinar, quem aprende ensina ao aprender.
Para refletir
Esses princpios da Medicina Familiar esto presentes na prtica dos
profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar
positivamente e que elementos influenciam negativamente para a
incorporao desses princpios nas prticas dos profissionais da APS?
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Organizao da ateno
os sites:
http://unesdoc.unesco.org/
imagens/0012/001271/
127138POR.pdf.
http://www.mcsp.minsaude.pt/Imgs/content/
page_123/whr08_en.pdf.
http://www.scielosp.org/
scielo.php?pid=S0102311X2006000600022&
script=sci_arttext
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G estores
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SUS
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da
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