Anexo C

Modelo de Formulrio de Avaliao de Risco do Responsvel Tcnico

SECRETARIA DE ESTADO DOS NEGCIOS DA SEGURANA PBLICA
POLCIA MILITAR DO ESTADO DE SO PAULO
CORPO DE BOMBEIROS

FORMULRIO DE AVALIAO DE RISCO DO RESPONSVEL TCNICO

1. IDENTIFICAO DA EDIFICAO E/OU REA DE RISCO
Logradouro pblico:
Complemento:

Bairro:
Municpio:
Proprietrio ou Responsvel pelo Uso:
CPF/CNPJ:
Fone: ( )
Responsvel Tcnico:
CPF/CNPJ:
CREA/CAU:
rea construda do imvel (m):

UF: SP
e-mail:

e-mail:
Fone: (

N. de pavimentos:

Ocupao (Diviso cf tabela 1 do D.E. 56.819/11):

Descrio do uso ou ocupao:
Ocupao do subsolo:
Risco (MJ/m), cf. IT n 14/2011:

Nmero de ocupantes (populao):

2. MEDIDAS DE SEGURANA CONTRA INCNDIO

Sadas de emergncia

Iluminao de emergncia

Extintores

Controle de materiais de acabamento

Sinalizao de emergncia
3. RISCOS ESPECIAIS
Armazenamento ou manipulao de lquidos inflamveis/combustveis at 250 litros
Uso de Gs Liquefeito de Petrleo (GLP) at 90Kg
Uso de vaso sob presso (caldeira) ou outros:
4. AVALIAO DA CLASSIFIAO DA EDIFICAO
Declaro que a presente edificao classifica-se como sendo de baixo potencial de risco vida e ao patrimnio, nos termos
do item 5.2 da Instruo Tcnica n 42/2014 Projeto Tcnico Simplificado.
Declaro estar ciente e ter orientado o proprietrio ou responsvel pelo uso de que no devem ser alteradas as
caractersticas da edificao e da ocupao, de modo a atender s seguintes especificaes:
a. possuir rea total construda menor ou igual a 750 m, no sendo permitido desconto de rea;
b. possuir at trs pavimentos, desconsiderando-se o subsolo quando usado exclusivamente para estacionamento;
c. se for local de reunio de pblico (Grupo F) permitido apenas divises F2 e F8: igrejas, capelas, sinagogas, mesquitas,
templos, crematrios, necrotrios, salas de funerais, restaurantes, lanchonetes, bares, cafs, refeitrios, cantinas, com
lotao mxima de 100 (cem) pessoas;
d. no manipular ou armazenar produtos perigosos sade humana, ao meio ambiente ou ao patrimnio, tais como:
explosivos, perxidos orgnicos, substncias oxidantes, substncias txicas, substncias radioativas, substncias
corrosivas e substncias perigosas diversas;
e. no comercializar ou revender gs liquefeito de petrleo - GLP (revenda);
f. se houver utilizao ou armazenamento de GLP (Central) para qualquer finalidade, possuir no mximo 90 Kg de gs;
g. no possuir quaisquer outros tipos gases inflamveis em tanques ou cilindros;
h. armazenar ou manipular, no mximo, 250 litros de lquidos combustveis ou inflamveis;
i. no possuir subsolo com ocupao diferente de estacionamento;
j. no ter na edificao as seguintes ocupaes:
- pensionatos, internatos, alojamentos, mosteiros, conventos, residncias geritricas, hotis, motis, penses,
hospedarias, pousadas, albergues, casas de cmodos, com mais de 16 leitos;
- escritrio de call center, com mais de 100 funcionrios;
- creches, escolas maternais, jardins de infncia, escolas para excepcionais, deficientes visuais e auditivos;
- asilos, orfanatos, abrigos geritricos, hospitais psiquitricos, reformatrios, tratamento de dependentes de drogas e
lcool, hospitais, casa de sade, prontos-socorros, clnicas com internao, ambulatrios e postos de atendimento de
urgncia, postos de sade e puericultura.

5. AVALIAO DAS SADAS DE EMERGNCIA

Declaro que as sadas de emergncia encontram-se dimensionadas para a populao da edificao, de acordo com o
Anexo D da Instruo Tcnica n 42/2014 Projeto Tcnico Simplificado.
Declaro que as distncias mximas a serem percorridas pelos ocupantes at a sada de emergncia atendem ao disposto no
Anexo E da Instruo Tcnica n 42/2014 Projeto Tcnico Simplificado.
6. AVALIAO DOS EXTINTORES DE INCNDIO
Declaro que os extintores de incndio foram instalados na edificao de acordo com o item 9 da Instruo Tcnica n
42/2014 Projeto Tcnico Simplificado e encontram-se em plenas condies de funcionamento de acordo com as normas
tcnicas.
7. AVALIAO DA SINALIZAO DE EMERGNCIA
Declaro que a sinalizao de emergncia foi instalada na edificao de acordo com o item 9 da Instruo Tcnica n
42/2014 Projeto Tcnico Simplificado.
8. AVALIAO DO CONROLE DE MATERIAL DE ACABAMENTO (Se houver)
Declaro que os materiais de acabamento e revestimento utilizados atendem ao disposto no item 9 e anexo F da
Instruo Tcnica n 42/2014 Projeto Tcnico Simplificado.
9. AVALIAO DA ILUMINAO DE EMERGNCIA (Se houver)
Declaro que a iluminao de emergncia foi instalada na edificao de acordo com o item 9 da Instruo Tcnica n
42/2014 Projeto Tcnico Simplificado.
10. AVALIAO DO GLP (Se houver)
Declaro que a Central de GLP atende ao disposto no item 9 e os afastamentos esto de acordo com o Anexo G, ambos
da Instruo Tcnica n 42/2014 Projeto Tcnico Simplificado.
11. DECLARAES GENRICAS
Declaro estar ciente de que o Corpo de Bombeiros pode, a qualquer tempo, verificar as informaes e declaraes
prestadas, inclusive por meio de vistorias e de solicitao de documentos.
Declaro estar ciente de que o Corpo de Bombeiros pode iniciar o processo de cassao da Licena, sem prejuzo da
comunicao ao Ministrio Pblico Estadual e demais rgos, sempre que:
a. houver qualquer irregularidade, inconsistncia ou falta de documentao obrigatria;
b. houver algum embarao, resistncia ou recusa de atendimento na edificao;
c. for constatado o no enquadramento do estabelecimento comercial nas regras para concesso de licena prvia
vistoria, de acordo com a Instruo Tcnica n 42/2014 Projeto Tcnico Simplificado;
d. for constatado, em vistoria, situao de risco iminente vida, ao meio ambiente ou ao patrimnio;
e. for constatado, em vistoria, o no atendimento das exigncias do Regulamento de Segurana contra Incndio do Estado
de So Paulo.

Ass: __________________________________________
Nome Proprietrio ou Responsvel
pelo uso da edificao

Ass: ____________________________________
Nome Responsvel Tcnico
CREA/CAU n