Desafios na organizao de parcerias pblico-privadas em sade

no Brasil. Anlise de projetos estruturados entre janeiro de

2010 e maro de 2014
Antonio Pires Barbosa

Universidade Nove de Julho / Programa de Ps-Graduao em Administrao

So Paulo / SP Brasil

Ana Maria Malik

Fundao Getulio Vargas / Escola de Administrao de Empresas de So Paulo,

Departamento de Administrao e Recursos Humanos
So Paulo / SP Brasil

A sade um dos setores de servios que sofrem intensa presso de demanda. As estruturas disponveis no SUS e sua insuficiente capacidade de investimento tm comprometido a ateno prestada.
A estruturao de PPP apresenta-se como abordagem alternativa para reduzir dficit de servios. O
estudo, baseado em metodologia analtica com o uso da trade tese-anttese-sntese, observou a implantao de 24 PPP no Brasil com a anlise de seus perfis, fatores crticos, limitaes e tendncias,
levando em considerao a observncia dos critrios tcnicos dos processos, a existncia de estudos
epidemiolgicos que os justificassem, o cumprimento das etapas legais e a participao do setor sade
e instncias jurdicas. Conclui-se que existem quatro grupos de projetos com diferentes caractersticas
de implantao e sugerem-se medidas de soluo das situaes que garantam a isonomia contratual.
P a l av r a s - c h av e : gesto em sade; polticas de sade; planejamento em sade; administrao financeira de hospitais; PPP em hospitais.
Desafos en la organizacin de asociaciones pblico-privadas en materia de salud en Brasil.
Anlisis de proyectos constituidos entre enero de 2010 y marzo de 2014
La salud es uno de los sectores de servicios que sufren una fuerte presin de la demanda. Las estructuras
disponibles en el SNS y su insuficiente capacidad de inversin han comprometido la atencin recibida.
La estructuracin de las APP se presenta como un enfoque alternativo para reducir el dficit em los
servicios. El estudio, basado en la metodologa analtica utilizando la tesis-anttesis-sntesis trada, observ la aplicacin de 24 APP en Brasil con el anlisis de sus perfiles, los factores crticos, limitaciones

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7612136177
Artigo recebido em 10 jun. 2014 e aceito em 5 mar. 2015.

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y tendencias. Se concluye que hay 4 grupos de proyectos con diferentes modelos de aplicacin y las
medidas que sugieren soluciones a las situaciones que aseguren la igualdad contractual.
P a l a b r a s c l av e : gestin de la salud; polticas de salud; planificacin de la salud, administrao
financiera de hospitales; APP en organizaciones hospitalarias.
Challenges in the organization of health public-private partnerships in Brazil. Analysis of projects
designed between January 2010 and March 2014.
Health Care is one of the service sectors that suffers intense demand pressure. The structures available
in Brazilian Health Unified System (SUS) and its insufficient investment capacity have compromised
the care provided. The structuring of PPP is presented as an alternative approach to reduce the service
deficit. The study, based on analytical methodology using the triad thesis-antithesis-synthesis, observed
the implementation of 24 PPP in Brazilian hospitals with analysis of their profiles, critical factors, limitations and trends. It was taken into consideration the observation of the processes technical criteria,
the existence of epidemiological studies that justified them, the accomplishment of legal steps and the
participation of the health sector and legal bodies. In conclusion, there are 4 groups of projects with
different implementation characteristics and solution measures are suggested to the situations that
ensure contractual equality.
K e y w o r d s : health management; health policies; health planning; hospital financial management;
PPP in hospitals organizations.

1. Introduo
A evoluo demogrfica da populao brasileira nos ltimos 40 anos apresentou sensveis
alteraes, expressas em perfis etrios e indicadores bsicos. A sociedade evoluiu de um contingente com predomnio de jovens para uma distribuio demogrfica similar de pases desenvolvidos. As taxas de fecundidade total reduziram-se de 5,76 na dcada de 1970 para 1,87
em 2010. As taxas de mortalidade infantil, por sua vez, decresceram de 30/1.000 nascidos
vivos nos anos 1990 para uma projeo de 15 em 2013 e de 7,1 em 2030 (IBGE, 2014). A expectativa de vida ao nascer tambm passa por alteraes decorrentes das mudanas econmicas e sociais que perpassam a sociedade, atingindo ndices de 70 anos em 2000 e 74 anos em
2010. O Produto Interno Bruto (PIB) nominal do pas, sem considerar a inflao acumulada
do perodo, cresceu mais de 200% entre 2000 e 2010 (IBGE, 2014).
Essas transformaes esto na raiz da mudana de perfil epidemiolgico por que passa
a sociedade na atualidade. O envelhecimento populacional, a urbanizao acelerada, a mudana dos padres de consumo com a incorporao de um grande contingente aos mercados
de bens, servios e trabalho tm aumentado a frequncia de doenas crnico-degenerativas e
das condies de agravos agudos relacionados s causas externas (Medici, 2011). Contudo,
o modelo assistencial disponvel para conter essas demandas no tem acompanhado o movimento da sociedade em busca de ganhos de eficincia. Por exemplo, o Conselho Federal de
Medicina (CFM) estima uma reduo anual mdia de cerca de 4 mil leitos hospitalares no pas
na ltima dcada (Portal CFM, 2014).
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A relao de leitos/1.000 hab. decresceu de 2,47 para 2,35 no pas entre 2007 e 2012,
com uma reduo maior sobre o componente destinado ao atendimento do SUS. Considerando-se o volume de leitos dedicados ao SUS sem os leitos complementares, o setor privado disponibilizava cerca de 160 mil unidades, correspondentes a 50,1% do total. Os leitos pblicos
(pertencentes ao Estado) significaram 49,9%, dos quais 8,1% eram administrados pelo nvel
federal, 41,3% pelos estados e 50,6% pelos municpios (Brasil, 2012).
Em paralelo assistiu-se, nas dcadas de 1980 e 1990, reduo da capacidade de investimentos dos pases da Amrica Latina em funo dos ajustes e crises econmicas que assolaram a regio. No Brasil, nesse perodo, ocorreu uma queda do investimento pblico de cerca
de 3,1% do PIB para 0,8% nos anos 2000. A alternativa reduo do estoque de investimentos do Estado foi a busca de participao privada em projetos de infraestrutura (Grilo, 2008).
A participao privada, numa primeira etapa, posterior estabilizao econmica, efetivou-se com a privatizao nas reas de energia, telefonia e transportes, com as justificativas
da busca de eficincia e melhoria da competitividade, gerao de receitas e melhoria da qualidade dos servios. Esse ciclo se esgotou no incio dos anos 2000 com a reduo do nmero
de empresas privatizveis e com a queda no interesse privado no processo.
Com a Lei no 11.079 (Brasil, 2004), constituiu-se um novo regime de contratao
de servios por meio de parcerias do setor pblico com a iniciativa privada em setores de
infraestrutura, iniciando-se um processo de rediscusso dos papis do Estado, sociedade e
iniciativa privada na proviso de servios e investimentos. Diferentemente das concesses
tradicionais, em que os parceiros privados auferem suas receitas por meio da cobrana por
servios e produtos, a legislao de 2004 define parceria pblico-privada (PPP) a partir de
novos parmetros de contratao, alocao de responsabilidades e compartilhamento de riscos, superando limitaes regulatrias dos contratos entre governo e iniciativa privada. Entre
as premissas importantes que a caracterizam esto a utilizao de referenciais tcnicos de
mensurao de necessidades; a contratao por longos perodos e a instituio de mecanismos de garantia financeira que tragam estabilidade relao contratual. Entre as diretrizes
principais que regem o modelo, estabelecidas no art. 4o da lei, esto o compartilhamento de
riscos e benefcios, o respeito aos interesses de usurios, a sustentabilidade fiscal, a indelegabilidade das funes primrias de Estado e a transparncia de procedimentos e decises
(Brasil, 2004; Carrera, 2014).
Na prtica, em virtude da insuficiente capacidade do Estado em investir em infraestrutura, iniciou-se um ciclo de proposies de PPP envolvendo diversos setores econmicos. Por
exemplo, entre 2005 e 2010 foram iniciados 36 procedimentos com vistas implantao de
PPP nos nveis federal e estaduais em reas como estradas, irrigao, centrais de atendimento
pblico, estdios esportivos, saneamento bsico e centros logsticos. Durante esse perodo, a
nica experincia de implantao de PPP em sade ocorreu em 2010, com a implantao do
Hospital do Subrbio em Salvador (Carrera, 2012). Na verdade, a despeito do manifesto interesse da iniciativa privada em investir no setor, at maro de 2014 apenas tinham sido contratadas, alm da implantao do Hospital do Subrbio, a construo do Hospital do Barreiro
(Belo Horizonte), a implantao das redes de ateno bsica de Belo Horizonte e Manaus, e
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a instalao da fbrica de medicamentos da Fundao para o Remdio Popular (So Paulo)

(PPPBrasil, 2014). Considerando a capacidade de investimentos e atualizaes existente no
setor pblico e as possibilidades inerentes ao novo modelo, causam estranheza as dificuldades
com que os atores envolvidos se defrontam para a consecuo de contratos efetivos.
A pergunta que este artigo se prope responder : por quais razes o processo de contratao de PPP em sade tem apresentado dificuldades em sua implantao e contratao?
Subsidiariamente o estudo busca compreender os modelos de estruturao das PPPs em sade, quais os papis e os interesses dos atores envolvidos, que oportunidades se apresentam e
quais as possveis solues para os problemas detectados.

2. Referencial terico
O sistema de sade no Brasil, a partir da Constituio Federal (CF) de 1988, estruturou-se
sob os signos da busca da equidade, da universalizao do atendimento, da descentralizao
poltica e operacional e do financiamento tripartite (Brasil, 1988). Alm disso, a CF tambm
estabeleceu que a sade campo de atuao econmica livre iniciativa privada, cabendo a
esta atuar de maneira complementar s estruturas pblicas. Estas definies constitucionais
foram regulamentadas no ano de 1990, por intermdio das Leis no 8.080 (Brasil, 1990a), com
as atribuies, competncias e responsabilidades dos nveis componentes do SUS, e no 8.142
(Brasil, 1990b), que dispe sobre participao social e transferncias de recursos intergovernamentais no sistema. No setor privado de assistncia mdico-hospitalar, a criao da Agncia
Nacional de Sade Suplementar (ANS) serviu para organizar e regular as relaes contratuais
com o setor privado.
Desde suas origens, o sistema passou por vrios perodos de reviso operacional em
consequncia da insuficincia de recursos para custeio e investimentos. O gasto per capita em
sade variou, entre 2000 e 2009, de R$ 558 a R$ 1.442, tendo as famlias se responsabilizado
por 60% destes recursos (Barbosa, 2013). Levantamentos realizados pela Consultoria de Oramento e Fiscalizao Financeira da Cmara dos Deputados (Brasil, 2011) sobre o perodo
2000-11 revelam que a participao dos entes da Federao tem apresentado sensveis alteraes no perodo, conforme demonstra o grfico 1. Por exemplo, a participao da Unio no
gasto em sade caiu de 58,6% em 2000 para 43,4% em 2008, atingindo 45,4% em 2011, ao
passo que a participao dos demais entes federados aumentou, sobretudo dos municpios,
que se elevou de 21,2% para 28,8%.
A partir de 2006, com o Pacto pela Sade (Brasil, 2006), o SUS passa a privilegiar aes
sobre a ateno bsica, com concentrao na estratgia de sade da famlia, promovendo uma
reviso dos mecanismos de repasses federais, implantando os blocos de ateno, os quais se
constituram nos mecanismos de financiamento da assistncia com maior descentralizao
administrativa. Compem os blocos as aes destinadas ateno bsica, assistncia de mdia e alta complexidade, assistncia farmacutica, s vigilncias sanitria e epidemiolgica
e ao apoio gesto do SUS. A fase se caracterizou pela valorizao de polticas pblicas de
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preveno, promoo e gerenciamento de condies de sade das populaes adscritas aos

programas de ateno primria.
Grfico 1

Distribuio percentual de despesas com aes e servios pblicos de sade

70,00%

60,00%

50,00%

40,00%
Unio
30,00%

Estados
Municpios

20,00%

10,00%

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

0,00%

Fonte: Consultoria de Oramento e Finanas Cmara dos Deputados 2011. Elaborado pelos autores.

Em 2011, com o desenvolvimento das redes de assistncia, o Ministrio da Sade (MS)

instituiu novos mecanismos de administrao de recursos baseados na operao conjunta de
estruturas assistenciais interligadas por sistemas de regulao e comunicao centralizados.
Nessa etapa, os repasses federais passaram a privilegiar a assistncia por meio de linhas de
cuidados e protocolos assistenciais (Mendes, 2011). So implantadas as redes de urgncia e
emergncia, cegonha, rede de ateno sade de pessoas com doenas crnicas, de ateno
psicossocial e a de portadores de necessidades especiais.
Entretanto, no perodo anterior s redes, os recursos oramentrios destinados modernizao do parque assistencial no Brasil situaram-se num percentual de 1,3% do total repassado pelo MS s demais instncias do SUS. Especificamente com relao modernizao
da rede de hospitais vinculados ao SUS podem ser relacionadas como possveis causas para
este fenmeno tanto aes propositivas, como a reduo da necessidade de internaes com a
incorporao de tecnologias de mdia e alta complexidade ambulatoriais, quanto dificuldades
como movimentos de reduo de oferta de leitos aparentemente decorrentes do subfinanciamento do sistema. Em consequncia, o nus de investimentos na rede hospitalar pblica para
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atendimento de mdia e alta complexidade acaba por recair sobre os estados e municpios,
que nem sempre dispem de capacidade oramentria suficiente para sua realizao, em funo dos limites da lei de responsabilidade fiscal, entre outras coisas (Brasil, 2000).
Apesar do aumento de investimento nas redes, a infraestrutura hospitalar do pas continuou deficitria em face das necessidades da populao. Devido s restries atuais, a assistncia mdico-hospitalar apresenta-se como crtica para o sistema. Torna-se comum a divulgao diria de notcias acerca das condies precrias presentes nos hospitais do SUS,
especialmente com o aumento da incidncia de agravos especficos como doenas cardiovasculares e traumas. Nesse contexto, a emergncia de PPP em sade como alternativa vivel de
investimentos no setor apresenta-se como uma das possibilidades de resoluo dos dficits
estruturais do sistema.
O desenvolvimento de reformas institucionais pelo governo Thatcher no Reino Unido,
nos anos 1980, com a reviso dos papis do Estado e da iniciativa privada, propiciou a emergncia de aes que reduziram atribuies, transformaram e flexibilizaram a gesto por meio
do New Public Management (Peci e Sobral, 2007). A PPP surge em 1992, composta por um rol
de aes envolvendo capital privado nos investimentos em infraestrutura, especialmente em
obras e gesto de servios pblicos. Dentre as justificativas apresentadas para a utilizao do
modelo so citados: a melhoria na disponibilidade de servios pblicos, o compartilhamento
de riscos, a maior eficincia do setor privado na gesto, o aumento da eficincia oramentria
do Estado, a melhoria na governana e o aumento dos investimentos em servios pblicos
(Grilo, 2008).
No Reino Unido o conceito de PPP envolve diversas abordagens das relaes entre
Estado e iniciativa privada, incluindo-se: o controle privado de empresas estatais; o Private
Finance Initiative (PFI), em que o poder pblico contrata a compra de servios no longo prazo; a venda de servios pblicos em mercados abertos; e outros modelos em que a capacidade
financeira privada utilizada para explorao comercial dos ativos do governo (Sundfeld,
2005). O PFI britnico implica arranjos estruturados de contratao entre poder pblico e
entes privados para o desenvolvimento de projetos que se equivalem s concesses comuns e
s concesses de PPP brasileiras.
A utilizao das PPPs como mecanismo de financiamento da renovao de infraestrutura
de sade teve no Reino Unido forte incremento nas dcadas subsequentes implantao dos
PFI. At 1997, de um volume de 47 estudos submetidos ao governo britnico, inexistiam projetos relativos a estruturas de sade. Em 2003, 16% dos projetos existentes no HM Treasury se
destinavam ao setor, entre hospitais, unidades de ateno primria e servios de apoio clnico.
Estima-se que at 2010 ocorreram 277 projetos de construo e implantao de servios assistenciais em sade representando investimentos superiores a 20 bilhes (Brasil, 2011).
Em Portugal, o programa de parcerias foi institudo em 2002 com a regulamentao
de modelos de investimento e gesto de unidades hospitalares. Impreciso na administrao de
riscos, impactos oramentrios imprevistos, atrasos nos cronogramas dos projetos compuseram a maioria dos problemas enfrentados pela iniciativa (Monteiro, 2005). Alm disto, ela
abrangia originalmente tanto instalao e manuteno de infraestrutura quanto a prestao
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de servios clnicos, o que gerava nos parceiros privados insegurana diante das incertezas dos
projetos (Melo e Campos, 2009). Uma das solues encaminhadas foi o desenvolvimento de
dois tipos de contrato: com ou sem incluso da gesto clnica.
A Espanha, a partir de 2006, implantou dois modelos de PPP em sade, caracterizados
pela concesso de obras ou de servios pblicos. No primeiro, o poder pblico proprietrio
dos ativos e gerencia diretamente os servios de sade, cabendo iniciativa privada a gesto
dos servios de manuteno e apoio administrativo, remunerados por contraprestao. No
segundo os ativos so de propriedade pblica, mas os servios clnicos tambm fazem parte
da contratualizao, sendo o parceiro privado remunerado per capita, com base na populao
adscrita. Entre os principais exemplos de utilizao do modelo que inclui os servios clnicos
esto as regies administrativas de Valncia, onde cinco novos hospitais atendem 948 mil
habitantes, e de Madri, cuja populao de 1,7 milho vem sendo atendida por oito novos
hospitais, integrados por sistema de registro eletrnico, central diagnstica e base laboratorial
comuns. Esse programa envolveu, no pas, em 2011, a cobertura de 6 milhes de usurios em
32 hospitais, 420 unidades bsicas, 33 centros ambulatoriais, um sistema de atendimento s
urgncias e emergncias, garantiu emprego para mais de 80 mil profissionais de sade e alocou recursos da ordem de 1,7 bilho (GV-Sade, 2012).
No Chile, a implantao de hospitais construdos e operados pela iniciativa privada
comeou a ser estruturada durante o governo Ricardo Lagos em consequncia do sucesso do
modelo na construo e manuteno de estradas (Bachelet, 2014). Foram desenvolvidos os
projetos dos hospitais de El Salvador de Santiago, Antofogasta e Flix Bulnes e estabelecidos
parmetros de avaliao que implicaram o reposicionamento dos governos Bachelet e Piera
em virtude de questionamentos da Controladoria-Geral da Repblica e da inexperincia com
a nova modalidade de concesso no pas. Entre os argumentos relevantes citados pela autora que fundamentariam a proposio de concesses de servios pblicos sociais e de sade
estava a relativa capacidade de reduzir rapidamente a brecha sanitria, a no gerao de
dvida fiscal imediata, a introduo de suposta melhoria gerencial das estruturas, a liberao
de parte de capacidade de investimento do Estado em outras polticas sociais, a agilidade nos
procedimentos de compras do setor privado e a manuteno do princpio de subsidiariedade
do Estado.
Davies (2010) e Pollock e colaboradores (2011) apud Bachellet (2014) detalham em
sua reviso as potenciais dificuldades que tm acometido os sistemas mais antigos e mais
experientes em relao aos projetos de PFI, o ingls e o canadense, e se referem imprevisibilidade sobre a evoluo de desencaixes financeiros de longo prazo, garantia de equidade do
acesso, insuficiente capacidade de cobertura de rede assistencial dos projetos, no consecuo de padres de qualidade de assistncia compatveis com as necessidades da populao
e o comprometimento fiscal de geraes futuras. Bachelet (2014) ainda salienta o esforo
pela manuteno de condies que permitam a comparao entre a assistncia provida diretamente pelo Estado ou pela iniciativa privada como elemento-chave da continuidade dos
programas.
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No Brasil a concepo de PPP envolve o estabelecimento de relao contratual entre

poder pblico e parceiro privado num mbito diferente daquele utilizado nos contratos administrativos previstos pela Lei no 8.666 (Brasil, 1993) e so identificados dois mecanismos
principais de formalizao:
O contrato de gesto estabelecido entre o Estado e as Organizaes Sociais (OS) (Lei no
9.637/1998) ou Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP) (Lei no
9.790/1999), nas reas de educao, sade e cultura, com pactuao de metas fsicas e de
qualidade, e com controle pela sociedade civil em seus conselhos de administrao. So
exemplos desse modelo as contratualizaes de hospitais e servios pblicos com organizaes filantrpicas e/ou de ensino superior em sade sem fins lucrativos (Wanderley et al.,
2012). Tem como caractersticas importantes a limitao de contratao a entidades sem
fins lucrativos e requisitos de qualificao determinados por decretos especficos.
Estes contratos enfrentam no espao dialgico do setor a concorrncia entre defensores e
detratores do modelo. Estes consideram que sade constitui atividade indelegvel iniciativa privada, enquanto aqueles defendem uma flexibilizao que permita ganhos de eficincia que beneficiem usurios finais.
t

O desenvolvimento de uma relao contratual com a instituio de dois modelos de concesso que se diferenciam da concesso tradicional pelo aporte complementar de recursos do
governo no custeio de atividades de prestao de servios tarifados (concesso patrocinada) e pelo custeio integral dos servios prestados pelo parceiro privado aos usurios finais
(concesso administrativa) (Brasil, 2004).

Essa lei, que instituiu nacionalmente o conceito de PPP, estabelece uma srie de requisitos a serem atendidos. Entre os principais citam-se: o estudo sobre convenincia e oportunidade da utilizao do modelo, anlise de necessidades, comparao com alternativas de
contratao e justificativa da opo. A PPP se processa com base em estudos tcnicos, estimativa da demanda, projetos tcnico-operacionais, estabelecimento de indicadores de nveis de
desempenho (Service Level Agreement SLA); estudos de viabilidade econmico-financeira,
modelos jurdicos e de negcio, compartilhamento de benefcios e riscos entre os parceiros;
consulta pblica do projeto por ao menos 30 dias e realizao de processo licitatrio baseado
em critrios de habilitao tcnica e de preo (Portugal e Prado, 2007; Sundfeld, 2014). No
entanto, a aplicao do modelo contratual implica o desenvolvimento de plataforma de avaliao do Value for Money (VFM) que valida a convenincia e a oportunidade da realizao
do empreendimento (Portugal e Prado, 2007; Carrera, 2014).
A complexidade dos projetos pode demandar dos parceiros privados formuladores do
procedimento de manifestao de interesse (PMI) o apoio de vrias reas de conhecimento.
Avaliao de perfis epidemiolgicos e demogrficos, desenvolvimento de projetos bsicos de
arquitetura e de tecnologia, dimensionamento de necessidades de recursos de investimentos
e de possveis agentes financiadores e organizao jurdica de consrcio e das sociedades de
propsito especfico (SPE) so demandas correntes na estruturao de projetos em sade.
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Dado o grau de complexidade que abrange o tema e as possveis assimetrias de informao e

anlise que envolvem os parceiros, a proposio de unidades de sade por meio de PPP no
deve prescindir de uma criteriosa avaliao da pertinncia de sua implantao e das matrizes
de risco e de responsabilidades dos atores envolvidos (Carrera, 2014).
A lei brasileira institui tambm uma srie de estruturas e procedimentos com vistas a
garantir um ambiente poltico e econmico transparente e regulado. Entre eles est a instalao do Comit Gestor da Parceria Pblico-Privada (CGP) com as atribuies de selecionar
prioridades, promover chamamentos e avaliao dos PMI, aprovar editais, estabelecer contratos e processos licitatrios, e tambm a criao de fundos garantidores das PPPs (FGP)
com o propsito de assegurar aos parceiros privados a regularidade das contraprestaes e
obrigaes pecunirias assumidas. Esses fundos tm natureza privada e patrimnio prprio,
formado pelos valores, bens e direitos integralizados pelos quotistas, no caso os parceiros
pblicos (Brasil, 2004).
Em termos prticos, o processo de implementao de uma PPP no setor sade do Brasil
envolve idealmente os seguintes passos:
Figura 1

Ciclo de procedimentos necessrios ao desenvolvimento e contrao de PPP

Parceiro Pblico
Manifestao de Interesse da
Iniciativa Privada (MIIP)
Parceiro Privado

Parceiro Pblico (Comit Gestor de PPP)

avalia e seleciona o melhor
estudo tcnico (PMI)

Parceiros Privados: elaboram estudos

tcnicos e desenvolvem Procedimento de
Manifestao de Interesse (PMI) a risco

Parceiro Pblico: submete PMI escolhido a

consulta pblica

Parceiro Pblico + Parceiro Privado realizam

ajustes no projeto em funo da Consulta Pblica

Parceiro Pblico (Comit Gestor de PPP) promove

licitao por qualificao tcnica e preo, homologa
e contrata o Parceiro Privado

Fonte: Elaborada pelos autores.

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Alguns aspectos importantes devem ser considerados na proposio e seleo de projetos de PPP em sade. De acordo com Riess (2005) apud Grilo (2008), o modelo pode ser
aplicado em setores em que os servios possam ser definidos, medidos e avaliados, o que
no ocorre em termos prticos nos hospitais. Nesse caso, ambos os parceiros enfrentam dificuldades na definio do que estes autores chamam de projeto de referncia para hospitais,
posto que o setor ainda se caracteriza por grau elevado de imprevisibilidade e variabilidade
de processos. Em consequncia torna-se comum na definio de papis, responsabilidades
e compartilhamento de riscos a separao nos projetos das atividades de apoio das propriamente assistenciais.

3. Mtodo
Este estudo possui carter qualitativo e fez uso dos paradigmas tradicionais de falseacionismo
e falseabilidade, tpicos das cincias sociais (Popper, 1993). Em termos prticos, utilizou-se a
trade tese-anttese-sntese para construir a anlise crtica, o que permeia o artigo.
Inicialmente foram usadas as teorias apresentadas no referencial terico para a elaborao das hipteses no que se refere ao (bom) funcionamento das parcerias pblico-privadas no setor de sade. Trs hipteses bsicas foram levantadas, a saber, i) o bom funcionamento da parceria no foi possvel por dificuldades com o parceiro pblico; ii) o bom
funcionamento da parceria no foi possvel por dificuldades com o parceiro privado; iii)
existiram dificuldades estruturais (legais, formativas ou sociais) que impediram o funcionamento adequado da parceria. Note-se que as hipteses no so mutuamente exclusivas, ou
seja, possvel que um caso especfico se enquadre em mais de uma hiptese.
As dimenses centrais da anlise de cada um dos processos instalados se relacionaram
diretamente ao atendimento dos requisitos tcnicos da lei reguladora (Brasil, 2004) no que
diz respeito ao atendimento das justificativas para os projetos, ao cumprimento das etapas
legais, existncia (ou no) de estudo comparativo com a utilizao do mecanismo comum
de licitaes e contrataes e compras da Lei no 8.666 (Brasil, 1993), e constituio do
comit gestor de PPP e do fundo garantidor (FGP) (Brasil, 2004). De forma similar, buscouse identificar, no estudo especfico dos projetos estruturados, a demonstrao, nos casos em
que estes se originaram de PMI da iniciativa privada, do Value for Money (VFM), conforme
descrito por Grilo (2008) e Carrera (2012, 2014), e a participao de representantes do setor sade na anlise do mrito dos projetos (Cintra, 2014). Alm disso, constituiu dimenso
relevante a identificao de elementos que demonstrassem o respeito ao contraditrio na
evoluo dos projetos e se estes foram efetivamente acompanhados no decorrer dos processos de contratao e se constituram em eventos definidores dos estgios e das causas pelas
quais aconteceram interrupes (Sundfeld, 2014). Tal abordagem se justificava em virtude
dos questionamentos citados por Bachelet (2014) quanto efetividade da obteno de reRev. Adm. Pblica Rio de Janeiro 49(5):1143-1165, set./out. 2015

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sultados compatveis com os discursos que justificaram a maioria dos projetos implantados
nos sistemas canadense e britnico e constituam preocupao das autoridades sanitrias
tanto no Chile quanto no Brasil.
Em termos prticos, foram feitos levantamentos bibliogrfico e documental. A bibliografia utilizada incluiu no somente publicaes acadmicas, mas tambm muitas
vezes publicaes de mdia (<www.pppbrasil.com.br/portal>) que abordaram o tema
e tornaram pblicas informaes sobre as parcerias. Quanto ao levantamento documental, utilizaram-se sempre como ponto de partida as publicaes de dirios oficiais, ainda
que, mais consistentemente, tenham sido os relatrios e as atas de reunies de comits
gestores que proveram informaes com substncia para a anlise ante as trs hipteses
levantadas.
O esforo crtico na tentativa de testar cada uma das hipteses nem sempre gerou respostas claras e bem definidas, haja vista o percentual significativo das PPPs em sade no Brasil
que se encontra em reas cinzentas, em que at mesmo a definio do locus das dificuldades
passvel de discusso. Ainda assim, este estudo assumiu uma posio neutra, na medida em
que tentou apontar e analisar os possveis gargalos e constrangimentos que envolvem essa
forma relativamente nova de contratao.

4. Resultados
A partir da experincia na Bahia o setor privado passou a se interessar por projetos relacionados sade, especialmente em hospitais, centros de apoio e logstica e centrais de diagnstico
por imagem. Entre janeiro de 2010 e maro de 2014 foram estudadas ou propostas ao poder
pblico 24 PPPs abrangendo a construo e instalao de 26 novos hospitais, 184 novas unidades bsicas de sade (UBS), quatro centrais de imagens digitais, cinco centros de apoio operacional e uma fbrica de medicamentos genricos, alm de inmeros projetos de ampliao
e reformas. As iniciativas ocorreram nos estados de So Paulo, Bahia, Rio de Janeiro, Cear,
Mato Grosso, Esprito Santo, Rio Grande do Norte, Rondnia e no Distrito Federal. No mbito
municipal foram estudados projetos em Belo Horizonte, So Paulo, Sorocaba e Manaus. Os
projetos partiram tanto de iniciativa do poder pblico quanto por parte do setor privado, por
meio do procedimento de manifestao de interesse.
Deste total identificaram-se projetos envolvendo 36 hospitais, 328 UBS (entre novas e ampliaes), quatro centrais de diagnsticos por imagens, quatro centros de apoio
logstico e uma indstria farmacutica em diversas etapas do processo de proposio/
contratao.
O quadro 1 exibe os dados acerca dos 24 projetos em estados e municpios onde foram
apresentados, bem como as informaes acerca de investimentos previstos, anos em que foram iniciados os procedimentos de estruturao e situaes funcionais de cada um deles.

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Antonio Pires Barbosa Ana Maria Malik

Quadro 1

Processos de PPP propostos ou em estudo para hospitais, unidades bsicas, centros de

apoio diagnstico e de logstica no perodo 2010-14
Municpios

BAHIA

RIO DE JANEIRO

Projetos

Investimentos R$
milhes

Chamada
Pblica e PMI

Situao em abr. 2014

Hosp. Subrbio

80

2009

Incio de operao 2010

Inst. Couto Maia

95

2011

Licitado 2013. Em
implantao

Central de Diagnstico por

Imagem

134

2012

Licitado 2013

9 Novos Hospitais do Estado

900

2011

Processo interrompido na
consulta pblica

Central de Diagnstico RIO

Imagem

2011

Processo suspenso para

reviso

RJ-Plataforma digital em sade

2013

Aguarda consulta pblica

Centro de Pesquisas e
Inovao

2012

Aguarda consulta pblica

Hospitais Regionais de
Sorocaba, So Jos dos
Campos, Inst. da Mulher
e Certoo Centro de
Referncia Oftalmo/ORL

894

2012

Licitao excluiu Certoo aps

consulta pblica. Demais
licitados e contratados abr.
2014

Ind. Farmacutica para

Medicamentos de Ateno
Bsica

130

2011

Licitado 2013. Em
implantao

Centrais de distribuio
logsticas das Regies de Sade

150

2013

Aguarda consulta pblica

MATO GROSSO

Hospital Matern. Infantil

183

2012

Processo interrompido por

no constituio FGP

ESPRITO SANTO

Hospital Infantil Vitria

182

2012

Aguarda licitao

CEAR

Hospital Metropolitano

253

2013

Licitado abr. 2014

RONDNIA

Hospital de Urgncia

100

2013

Aguarda licitao

Hospital de Trauma do DF e
Hospital Novo Gama

734

2013

Processo suspenso pelo TC/

GDF

Central de Diagnsticos por

Imagens

51

2012

Processo suspenso pelo TC/

GDF

Centro de Apoio Operacional

Rede hospitalar do GDF

2012

Processo suspenso pelo TC/

GDF

Centro Mdico da Polcia

Militar

2014

Realizado chamamento por

MIIP

SO PAULO

GOVERNO DO
DISTRITO FEDERAL

Continua

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Desafios na organizao de parcerias pblico-privadas em sade no Brasil

Municpios

BELO HORIZONTE

Projetos

Investimentos R$
milhes

Chamada
Pblica e PMI

Situao em abr. 2014

Hospital do Barreiro

180

2011

Licitado 2012. Em
construo

Sistema de Apoio Operacional

Rede Bsica de Sade

200

2010

Licitado 2012. Em
construo

Rede Bsica de Sade

59

2012

Licitado 2012.
Contrato suspenso por
incompatibilidade do projeto
executivo

Centro de Apoio Operacional

2014

Realizado chamamento por

MIIP

2014

Suspenso por coincidncia

de escopo com projeto
estadual. Retomado
chamamento com novo
escopo

2011

Processo suspenso por

medida judicial. Em fase
de redimensionamento e
ajustes

MANAUS

SOROCABA

Hospital Municipal

SO PAULO

Reforma 9 hospitais e
construo 3 novos

140

1300

Fonte: PPPBrasil (2014). Elaborada pelos autores.

De acordo com Portugal e Prado (2007), a implantao de programas de PPP demanda

a elaborao de estudos tcnicos, projees de demanda de servios, projetos tcnicos e econmico-financeiros que permitam aos gestores pblicos a comparao com outras formas de
investimentos nos setores. Pressupe tambm, segundo Sundfeld (2014), a elaborao de modelos de negcios e anlises de riscos que permitam seu desenlace em contratos juridicamente
adequados, sob controle e conhecimento da sociedade, elaborao de editais e procedimentos
licitatrios que atendam aos interesses do poder pblico e busquem conciliar os interesses dos
parceiros privados e da sociedade. Com base na argumentao desses autores, procedeu-se
classificao do estgio em que cada um dos processos se encontrava buscando a classificao
das propostas em quatro conjuntos com situaes semelhantes, a saber: grupo I unidades
contratadas e implantadas ou em implantao; grupo II unidades em consulta pblica;
grupo III unidades em fase licitatria; e grupo IV unidades e projetos suspensos por
restries tcnicas ou jurdicas.
Do grupo I, apresentado no quadro 2, uma unidade hospitalar estava em funcionamento, trs outras em construo, uma rede bsica de assistncia em implantao e outra teve seu
contrato suspenso. Alm desses, um centro diagnstico e uma indstria farmacutica foram licitados e contratados. Representavam investimentos de R$ 878 milhes, com implantao de 892
leitos, 318 UBS (160 suspensas) e estruturas de apoio diagnstico e produo de medicamentos.
Do ponto de vista operacional (Brasil, 2004), essas unidades foram consideradas aptas a serem
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Antonio Pires Barbosa Ana Maria Malik

contratadas, posto que, alm de cumprirem os requisitos legais, tiveram seus procedimentos de
anlise de mrito validados, corroborando os elementos citados por Cintra (2014) acerca de
qualificao e respeito aos interesses da sociedade. Uma PPP (Manaus) foi suspensa por inadequao dos projetos executivos em face do projeto apresentado consulta pblica.
Quadro 2

Grupo I Hospitais e unidades de sade contratados aps processo licitatrio

Situao em 3/2014

Prazo de concesso

Hosp. Subrbio BA

Em operao

10 anos renovveis

Inst. Couto Maya BA

Em construo

20 anos

BH Hosp. Barreiro

Em construo

20 anos

BH Sist. Apoio operacional rede bsica

Em construo e implantao

20 anos

Manaus Rede bsica de sade

Contrato suspenso pelo parceiro pblico

9 anos

BAHIA Central diagnstico por imagem

Em construo e implantao

15 anos renovveis

SP Centro de produo de medicamentos. Ateno bsica Em construo e implantao

15 anos

Fonte: PPPBrasil (2014). Elaborada pelos autores.

O quadro 3 apresenta o grupo II, composto por 3 hospitais totalizando 525 leitos e trs
unidades de apoio tcnico-administrativo em sade. Os hospitais compreendem um perodo
de concesso de 25 anos, o centro logstico, de 20 anos, e a avaliao documental das outras
duas outras unidades no permitiu a identificao desse dado. Do ponto de vista de fluxos e
atendimento de requisitos (Cintra, 2014), essas unidades tiveram seus projetos tcnicos aprovados pelos CGP e encontravam-se aguardando o conhecimento ou discusso pela sociedade
por meio dos procedimentos de consultas pblicas.
Quadro 3

Grupo II Hospitais e unidades de apoio em sade em fase de consulta pblica

Situao em 3/2014

Prazo da concesso

Hosp. Urg. Rondnia

Em consulta pblica

25 anos

Hosp. Trauma de Natal

Em consulta pblica

25 anos

Hosp. Infantil Vitria

Em consulta pblica

25 anos

RJ Plataforma digital em sade

Aguarda consulta pblica

No estabelecido

SP Estado. Central de distr. logstica

Aguarda consulta pblica

20 anos

RJ Centro de pesquisa em inovao em sade

Aguarda consulta pblica

No estabelecido

Fonte: PPPBrasil (2014). Elaborada pelos autores.

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Desafios na organizao de parcerias pblico-privadas em sade no Brasil

O quadro 4 apresenta os projetos de seis hospitais aqui classificados no grupo III, com
projeo de investimentos de R$ 1.449 milho, representando a agregao de 1.325 leitos e
os prazos previstos de concesso de 25 anos. Esses projetos j haviam cumprido as etapas de
avaliao e ajustes em projetos e submisso consulta pblica, passando etapa de procedimentos licitatrios, tendo cumprido os requisitos legais (Brasil, 2004). Entretanto, por questes de atendimento aos requisitos do processo licitatrio (Brasil, 1993), ainda no haviam
sido contratados.
Quadro 4

Grupo III Hospitais em procedimento tcnico licitatrio ou aguardando

liberao de edital de licitao

Situao em 3/2014

Prazo da concesso

Hosp. Metrop. Cear

Incio licitao: 3/2014

25 anos

Hosp. Est. Sorocaba SP.

Incio licitao: 3/2014

25 anos

Hosp. Emerg. S. J. Campos

Incio licitao: 3/2014

25 anos

Inst. da Mulher SP

Incio licitao: 3/2014

25 anos

Hosp. Trauma de Natal

Aguarda edital de licitao

25 anos

Hosp. Infantil Vitria

Aguarda edital de licitao

25 anos

Fonte: PPPBrasil (2014). Elaborada pelos autores.

Finalmente, o quadro 5 apresenta oito novos hospitais, nove reformas em hospitais,

duas centrais de diagnstico por imagem e um centro de apoio operacional que compem o
grupo IV. Desse grupo, o primeiro hospital especializado (Certoo) foi excludo aps consulta
pblica que envolvia quatro hospitais no estado de So Paulo. Os hospitais do Distrito Federal,
alm de sua central de imagens e outra de apoio operacional, foram suspensos pelo comit
gestor do GDF, em virtude de questionamentos levantados pelo Tribunal de Contas Distrital.
O processo envolvendo a implantao do centro de diagnsticos por imagem do Rio de Janeiro foi suspenso passando a fazer parte de um projeto mais abrangente que envolve outras funcionalidades dos registros eletrnicos de sade do estado. O projeto do estado do Mato Grosso
no avanou em virtude da no composio de ativos para o fundo garantidor. A proposta
de reforma/ampliao de nove hospitais e construo de outros trs para o municpio de So
Paulo foi suspensa por determinao do Tribunal de Contas do Municpio. Em Sorocaba, em
face da criao de um novo centro hospitalar estadual para ateno ao trauma e urgncias, a
Secretaria de Sade decidiu rever o escopo e as datas de lanamento da MIIP. Entre as causas
observadas neste grupo foi possvel identificar duas vertentes importantes; a primeira relacionada dificuldade de cumprimento dos requisitos legais com a excluso de um projeto por
ausncia de justificativa econmica e outro por inexistirem garantias de longo prazo (Brasil,

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Antonio Pires Barbosa Ana Maria Malik

2004), e a segunda relacionada aos questionamentos de pertinncia e adequao do modelo

conforme descrito por Bachelet (2014).
Quadro 5

Grupo IV Hospitais e unidades de apoio com restries jurdicas e tcnicas

Situao em 3/2014

Origem da objeo

Certoo Ref. Oftalmo/ORL

Excludo do edital ps-consulta pblica

Ausncia de justificativa econmica

Hosp. Mat. Infantil de Mato Grosso

Interrompido ps-consulta pblica

No constituio do Fundo Garantidor

Hosp. Novo Gama GDF

Suspenso ps-interveno do TC/GDF

Questionamento TC sobre cumprimento

de dispositivos legais

Hosp. Trauma GDF

Suspenso ps-interveno do TC/GDF

Questionamento TC sobre cumprimento

de dispositivos legais

S. PAULO (9 reformas + 3 novos)

Processo suspenso pelo TCM. Em fase de Questionamento TCM sobre extenso

planejamento de novo redimensionamento do projeto

GDF Centro Diagnstico por Imagem

Suspenso ps-interveno do TC/GDF

Questionamento TC sobre cumprimento

de dispositivos legais

Fonte: PPPBrasil (2014). Elaborada pelos autores.

5. Discusso e concluses
A anlise da evoluo dos procedimentos elencados no ciclo tcnico para cada um dos processos permitiu a identificao do estgio em que se encontravam os projetos propostos. Alm
disso, a identificao dos casos que apresentaram efetividade na concluso de seus processos,
assumindo como premissa a contratao entre os parceiros pblico e privado e corroborando
o modelo descrito por Portugal e Prado (2007) e Sundfeld (2014). Considerou-se como situao de sucesso a contratao realizada entre as secretarias de sade dos estados da Bahia
(Hospital do Subrbio, Instituto Couto Maya e Central de Imagens Digitais), So Paulo (planta de produo farmacutica), e dos municpios de Belo Horizonte (Hospital do Barreiro e
rede de apoio operacional a rede bsica) e Manaus (Implantao da rede bsica), cujos projetos tiveram suas implantaes iniciadas.
Em relao a esses projetos, o que se observou foi que atenderam a todos os requisitos
legais, cumprindo as exigncias sob responsabilidade de cada um dos parceiros, a saber:
parceiro privado: desenvolvimento do projeto tcnico baseado em informaes epidemiolgicas, desenhos de plantas operativas e do rol de equipamentos/tecnologias mdicas, elaborao de plano de negcios e modelagem jurdica, matrizes de riscos e responsabilidades
(Carrera, 2014).

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parceiro pblico: instituio de comit gestor com a participao do setor sade, desenvolvimento do fundo garantidor, avaliao dos projetos apresentados por meio dos PMI com
seleo do mais adequado s necessidades, divulgao do projeto, submisso a audincias
e consultas pblicas, elaborao e execuo do processo licitatrio, homologao e implantao dos contratos (Brasil, 2004; Sundfeld, 2005, 2014).

Cabem observaes adicionais em relao a esses processos: a) no ficou evidenciada a

existncia de mecanismos de verificao independente em todos os projetos do grupo prevista
na lei instituidora (Brasil, 2004), atribuio prevista no processo, mas ainda carente de melhor definio; b) os indicadores de desempenho a serem monitorados pelo parceiro pblico
no estavam presentes em todos os contratos e anexos submetidos s consultas pblicas, o
que no cria segurana jurdica nem condies adequadas de superviso contratual e consequente imposio de penalidades pecunirias pelo seu descumprimento. Tais eventualidades
constituem parte das razes alegadas por Bachelet (2014) pela perda de confiana no modelo presente nas PPPs no Reino Unido e Canad; c) nos hospitais estudados predominou a
contratao de atividades de apoio tcnico-administrativo como responsabilidade do parceiro
privado, existindo uma nica experincia em que este aspecto inclui tambm a atividade
assistencial, dicotomia j apontada nas experincias de Portugal (Melo e Campos, 2009) e Espanha (GV-Sade, 2012); d) por incompatibilidade entre projeto e execuo do contrato pelo
parceiro privado, a prefeitura de Manaus suspendeu a contratao. Por insuficincia de informao acerca das causas do ocorrido no projeto, entre as quais razes do poder concedente
para a suspenso, este constitui caso para melhor estudo, tendo em vista o ambiente de instabilidade e desconfiana passvel de influenciar outros projetos (Carrera, 2014; Cintra, 2014).
Em relao aos projetos do grupo II, em fase de ou aguardando consulta pblica, observou-se que o tempo decorrido entre as apresentaes dos projetos e sua submisso teve
atrasos e reagendamentos por solicitao dos dois parceiros. Razes tcnicas relacionadas
ao escopo e dimenso dos projetos, bases de conhecimentos para elaborao de justificativas de oportunidade e pertinncia, e garantias contratuais esto entre as mais importantes
do ponto de vista dos parceiros privados. Por parte do poder concedente, as preocupaes
mais evidentes referem-se: ao impacto oramentrio de longo prazo e consequente capacidade do Estado em cumprir a Lei de Responsabilidade Fiscal; inexperincia ou insuficincia de conhecimentos acerca dos modelos e de como avali-los com iseno e transparncia;
constituio dos fundos garantidores e agenda poltica regional. Alm disso, em determinadas situaes ocorre nas sociedades locais uma discusso ideolgica acerca dos modelos
e do quanto tais empreendimentos promovem desequilbrios sobre o direito dos cidados
e alteram as condies de trabalho do setor. Essas discusses, na maioria das observaes,
partem de questionamentos dos conselhos de sade e dos sindicatos de trabalhadores em
sade. Essas observaes vm de encontro aos argumentos apresentados por Portugal e
Prado (2007) quanto s necessidades de estudos tcnicos que embasem as proposies, e de
Cintra (2014), que refere a insegurana preponderante entre os dois parceiros em que amRev. Adm. Pblica Rio de Janeiro 49(5):1143-1165, set./out. 2015

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Antonio Pires Barbosa Ana Maria Malik

bos acreditam na deslealdade pela outra parte, levando criao de inmeros e complexos
instrumentos de defesa bilateral, constituindo esse aspecto em entrave para a consolidao
de PPP no Brasil.
No grupo III, as mesmas observaes colocadas em relao ao grupo II constituram
parte das observaes mais frequentes. Entretanto, vencida a etapa de consulta sociedade, os projetos poderiam ser levados ao certame licitatrio, o que no vem ocorrendo por
diversas razes. Por parte do parceiro privado, alm das j citadas, destacam-se: a reorganizao econmico-financeira em virtude do tempo decorrido entre o desenvolvimento
do projeto e a efetiva contratao; a reviso dos indicadores de desempenho propostos em
funo de dificuldades de estruturao de consrcios que atendam a todas as funcionalidades previstas; o acesso a financiamento subsidiado em bancos de fomento ou a recursos
que possam provir de fontes pblicas e sua consequente tributao na fase de implantao.
Por parte do poder concedente, as principais dificuldades referem-se: aos projetos tcnicos
e suas especificaes; capacidade de proviso de recursos adicionais de outras fontes, especialmente em relao ao custeio da operao assistencial; capacidade de pagamento do
setor em face de um contrato de longo prazo e ao perfil de servios atribuveis ao parceiro
privado que, em alguns dos processos estudados, passou por revises no sentido de reduo de escopo sem consequente reduo nos valores propostos para a contraprestao. Tais
situaes corroboram os argumentos relatados por Bachelet (2014) como pontos crticos
dos contratos de concesso nas experincias chilena, canadense e britnica e compuseram
tambm os ambientes dos programas de Portugal (Melo e Campos, 2009) e de Espanha
(GV-Sade, 2012).
Uma das questes mais relevantes para ambos : qual ser o modelo de prestao de
servios a ser adotado: se por administrao direta ou por meio de contrato de gesto com organizaes sem fins lucrativos. Entre os grupos de indicadores de desempenho obtidos e que
faro parte do monitoramento independente para a contraprestao, existe um volume razovel de itens que depende estritamente da utilizao dos servios (p.e., tempo mdio de permanncia, percentual de ocupao, tempo de liberao das unidades para novos procedimentos,
nmero de refeies dispensadas, quantitativo de pacientes atendidos), que so afetados pelo
modelo de gesto a ser implantado. A impresso que os modelos de administrao direta dos
hospitais tm menos eficincia operacional que aqueles regidos por um contrato de oramento global com remunerao por metas de desempenho fsico e de qualidade. Essa questo se
torna pertinente nas etapas de contratao, em decorrncia da separao entre as atividades
assistenciais (chamada bata branca) das de apoio, que comporo o escopo dos servios a serem cumpridos pelo parceiro privado (bata cinza). Novamente aqui se apresenta a discusso
entre quais as melhores formas de prestao da assistncia, se por servios prprios ou contratados junto a organizaes sociais, por demanda dos conselhos de sade e dos sindicatos das
profisses de sade (Sundfeld, 2014).
O grupo IV, composto por projetos com restries tcnicas, de ordem institucional ou
jurdica, apresenta trs componentes importantes. O primeiro refere-se a projetos que foram
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propostos ou postergados por questo de escopo. Destes, o projeto do Hospital Infantil de MT

foi suspenso por dificuldades de organizao do fundo garantidor, o projeto do centro de referncia em oftalmologia e otorrinolaringologia foi excludo por critrios de pertinncia econmica e o projeto do hospital municipal de Sorocaba para evitar coincidncia de escopo e agenda com o hospital regional de urgncia e emergncia do estado, demonstrando a dificuldade
de cumprimento das exigncias da Lei no 11.079 (Brasil, 2004). O segundo componente
relacionado aos questionamentos que o Tribunal de Contas do GDF realiza junto s instncias
responsveis do governo distrital, que levaram o comit gestor a interromper o processo para
revises de escopo, dimenso e justificativas. O terceiro componente decorrente de deciso
do Tribunal de Contas de So Paulo no sentido de rever o projeto de reforma e ampliao dos
hospitais do municpio.
A percepo sobre as observaes apresentadas nos quatro grupos descritos possibilita
a inferncia de atributos especficos que envolvem os atores do processo. Possivelmente, a
extenso relativamente longa dos procedimentos que fundamentam a contratao tem estrita
relao com sua abordagem e equacionamento. Entre estes atributos podem ser citados:
A insegurana que envolve o desenvolvimento do modelo por parte de todos os atores.
Entre suas provveis causas esto a novidade do modelo no pas e as limitaes de foco
jurdico a ele associados, em conformidade com o referido por Cintra (2014) e Sundfeld
(2005, 2014).

A assimetria de informaes que caracteriza a gesto das organizaes pblicas e privadas. O pressuposto mais comum que a iniciativa privada dispe de maior capacidade de
processamento e elaborao estratgica que o poder concedente, levando limitao de
confiana entre os parceiros (Carrera, 2014).

A insuficiente capacidade de execuo de estudos gerenciais em epidemiologia que permitam a modelagem de projetos dentro de bases mais prximas das necessidades da populao e dos gestores do SUS, em consonncia com o descrito por Carrera (2012). A autora,
inclusive, cita o descompasso acompanhado durante a implantao do Hospital do Subrbio em que a previso de ocupao das estruturas edificadas foi superada nos trs primeiros
meses da operao hospitalar, demandando o equacionamento contratual entre as partes e
a realizao de novos investimentos que garantissem a cobertura assistencial da populao
de referncia da unidade.

A preocupao com os fluxos financeiros do Estado e do poder concedente relacionada com

sua capacidade de honrar os contratos no longo prazo sem comprometer futuras geraes,
questo que envolve posicionamentos polticos e estratgicos de longo prazo (Cintra, 2014;
Bachelet, 2014).

A eliminao do risco de interveno do poder concedente com a estatizao dos empreendimentos contratados.

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A indefinio, para os propsitos das parcerias, do modelo de gesto da ateno direta ao

paciente, se por administrao direta ou por contratos de oramento global auditveis por
indicadores de desempenho.

O questionamento sobre a incorporao ou no de servidores pblicos estveis no modelo

dos projetos.

O envolvimento das instncias de controle social previsto na Lei no 8.142 (Brasil, 1990b) na
avaliao, auditoria, controle e aprovao das contraprestaes.

A transparncia na divulgao do processo e o compromisso poltico com o modelo.

6. Consideraes finais
O sistema pblico de sade no Brasil se defronta na atualidade com importantes questionamentos acerca de seu modelo. Entre eles, se destacam financiamento, capacidade operacional,
estrutura gerencial, qualidade dos servios prestados, resolubilidade disponvel, formas de
garantir segurana aos usurios e equidade no acesso aos recursos. Por sua parte, a iniciativa
privada apresenta preocupaes com relao s possibilidades de investimentos no setor, sua
perenidade, o retorno sobre o capital investido, as formas para assegurar juridicamente o
cumprimento dos contratos e para contribuir com o desenvolvimento da sociedade no sentido
de proviso de servios.
O desenvolvimento de projetos de PPPs no setor sade caracteriza-se pela complexidade e pelo envolvimento de mltiplos atores e interesses. Representa tambm uma oportunidade especial de melhoria da assistncia sade com investimentos em novas estruturas
que venham a suprir as deficincias crnicas do setor, do ponto de vista de disponibilidade de
recursos assistenciais. Resolver os entraves destes projetos demanda conhecimento das necessidades e do sistema de sade, objetivos e interesses do setor privado, interao com agentes
pblicos e de controle social e uma capacidade de dilogo e comunicao incomuns.
Na resoluo dessas questes reside a evoluo do programa para uma prxima fase em
que a sociedade esteja mais envolvida com o problema sade, com opes claras, estveis e
estimulantes da melhoria das condies de vida de nossa populao.

Referncias
BACHELET, Vivienne C. Hospital concessions in Chile: where we are and where we are heading.
Medwave, v. 14, n. 10, p. 1-7, nov. 2014.
BARBOSA, Estela C. 25 anos do Sistema nico de Sade: conquistas e desafios. Revista de Gesto
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Antonio Pires Barbosa, doutor em administrao de empresas pela Escola de Administrao de Empresas
de So Paulo, Fundao Getulio Vargas (Eaesp/FGV) e professor doutor do Mestrado Profissional Gesto
em Sistemas de Sade, Universidade Nove de Julho (SP). E-mail: rbe.pires@gmail.com.
Ana Maria Malik, doutora em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FM/
USP) e professora titular da Escola de Administrao de Empresas de So Paulo, Fundao Getulio Vargas
(Eaesp/FGV). E-mail: Ana.Malik@fgv.br.

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