573

O encontro trabalhador-usurio na ateno sade:

uma contribuio da narrativa psicanaltica
ao tema do sujeito na sade coletiva
The healthcare professional-patient relationship:
a contribution of psychoanalytic narrative
to the issue of the subject in public health

Rosana Onocko Campos 1

Abstract It is our purpose, in this work, to debate the relationship between workers and patients in the clinic context. Using a hermeneutic
and narrative approach, we shall discuss some
narrative lines in order to situate the present
study. We offer some psychoanalytic and institutional psychotherapy categories, as a tool for rethinking this relationship, in their institutional,
clinic, and managing aspects. In the end, following Kristeva, a linking between text, narrative
and experience is proposed.
Key words Collective health, Management-subjectivity, Hermeneutic critic, Narrative, Clinics,
Psychoanalysis

1 Departamento de
Medicina Preventiva
e Social/FCM/Unicamp.
Cidade Universitria Zeferino
Vaz, caixa postal 6.111,
13084-971, Campinas SP.
rosanaoc@fcm.unicamp.br

Resumo Neste trabalho procurou-se problematizar o tema do encontro assistencial entre usurios e trabalhadores de sade. Utilizando uma
abordagem hermenutico-crtica e narrativa mapeiam-se brevemente algumas linhas narrativas
visando situar em relao a elas o tema em estudo. Oferecem-se algumas categorias oriundas da
psicanlise e da psicoterapia institucional para
repensar a dimenso do encontro profissionalusurio, nas suas relaes com a instituio, a clnica, o acolhimento e a gesto. No final, a partir
das elaboraes de Kristeva, prope-se uma ligao metodolgica entre texto-narrativa e experincia.
Palavras-chave Sade coletiva, Gesto-subjetividade, Hermenutica crtica, Narrativa, Clnica,
Psicanlise

574

Introduo: abordagem hermenutica

crtica e narrativa
Escrever sobre os encontros encarar o prprio
paradigma da escrita. Toda escrita ao mesmo
tempo um encontro e um desencontro. E toda
escrita somente poder surgir de algum encontro. Ensina-nos Paul Ricoeur que todo texto
a vinda linguagem de um mundo (1990).
Portanto, concordando com ele, diramos que
no h escrita que no tenha sido provocada,
produzida, pela vida real e concreta, ao menos
para quem escreve.
Na sua proposta de uma hermenutica crtica, Ricoeur (1990) faz algumas proposies,
visando superar a diviso entre terica crtica e
hermenutica. Sua obra interessa-nos por produzir uma reconexo entre escolas do pensamento que em muito contriburam metodologicamente nas ltimas dcadas para alguns dos
principais trabalhos da sade coletiva brasileira.
Achamos que h inovaes importantes
trazidas por Ricoeur (op. cit.), pois ele prope
uma sntese diferente, com interessantes pontos de sutura, que no separam a crtica da hermenutica, porm destacam a inegvel potncia da crtica, de certa forma sempre j implicada no exerccio hermenutico.
A empreitada de Ricoeur parte, fundamentalmente, da Escola de Frankfurt (como expoente da teoria crtica, e notadamente da crtica de
Habermas a Gadamer), e das elaboraes sobre
hermenutica realizadas por Gadamer em Verdade e mtodo.
Dentre as principais contribuies de Gadamer (1997) nessa obra, destacam-se as de
mundo do texto, histria efeitual, tradio, e o reconhecimento da funo positiva,
como mola do movimento hermenutico, dos
preconceitos. Se Habermas critica que o conceito de tradio conservador (pois a tradio assentada sobre sculos de dominao,
poder e trabalho), Gadamer tambm argumenta que clssico aquilo que permanece em face
da crtica histrica. Talvez, poderamos dizer,
hoje, que nossos clssicos mantm-se vigentes,
pois falam de algo que se repete. Psicanaliticamente diramos: os clssicos falam de nossa
neurose no contemporneo. Gadamer destaca
o fato de que, ao lermos um clssico, ele reatualiza-se na leitura, parecendo que diz algo especificamente dirigido a quem o l. Isso o que
Ricoeur chama de agenciamento formal do
texto. O mais importante nos diz ele no
procurar segredos por trs do texto, pois inter-

pretar nada mais que explicitar o tipo de serno-mundo manifestado na frente do texto
(Ricoeur, 1990).
Com Freud (1975) e Roudinesco e Plon
(1998), trabalhamos a interpretao como composta sempre de dois movimentos: a anlise e a
construo. s construes que fazem, no dizer de Freud, uma espcie de aposta na produo de sentido, a vinda tona de uma nova histria chamamos, junto com Ricoeur, de narrativas. As narrativas, para este autor, nada
mais so do que o agenciamento dos fatos,
histrias no (ainda) narradas (Ricoeur, 1997),
mas que se podem ser contadas, porque esto
j inseridas em alguma prxis social. Nessa linha, o que caracteriza uma narrativa fundamentalmente sua linha argumental, o muthos:
agenciamento dos fatos.
Em trabalho anterior (Onocko Campos,
2003a), consideramos que, antes de assistir a
uma mudana paradigmtica (Kuhn, 1997),
conseguiramos descobrir o aparecimento de
novas narrativas disciplinares. Talvez possamos
pensar a transio paradigmtica como uma
fase que poderia ser preferencialmente estudada com a abordagem narrativa. Em relao ao
tema em estudo, arriscamos a hiptese de se tratar de um momento de mudana nas abordagens clssicas sobre a subjetividade na ateno
sade, no campo da sade coletiva brasileira.
No contexto da ateno sade, o tema dos
encontros profissionais/usurios clssico e ao
mesmo tempo novo no seu enfoque: (...) o velho e o novo crescem sempre juntos para uma
validez vital (...) (Gadamer, 1997). Tentaremos fazer uma anlise hermenutico-crtica
desse tema. Para isso, procuramos primeiro fazer uma reflexo sobre o tema dos encontros,
para depois fazer um breve percurso por algumas linhas narrativas que nas ltimas dcadas
problematizaram a questo. Voltamos a seguir
ao contemporneo, s grandes cidades brasileiras, suas periferias e o contexto do SUS, buscando aproximar algumas reflexes advindas
da psicanlise ao cenrio atual. Ao final, recorremos Julia Kristeva e sua conceituao da
experincia e da narrativa poltica guisa de
concluso provisria.

O que um encontro?
Diz o dicionrio que encontro o ato de encontrar. E que encontrar : deparar com, achar,
dar com, atinar com, descobrir, achegar, unir,

575

mas tambm opor-se a, contrariar, chocar-se

com (Ferreira, 1997). Pr-se em contato, portanto, sempre com resultado incerto. O encontro pode ser cordial ou pode ser um rijo encontro. Quem se contata com quem? Corpos e
afetividades em jogo. Se entendermos por instituies as formaes discursivas que adquiriram valor de verdade, quantas instituies mediam esse encontro quando se trata de uma situao de ateno sade?
Na sade coletiva costumamos lembrar que
o usurio sempre comparece a esse encontro
movido por demandas mais ou menos explcitas, munido de seu corpo e sua singular subjetividade. Mas, so muito menos freqentes os
estudos que procuram analisar o que acontece
com esse sujeito que um dia se transformou,
por obra da academia, ou da vida, em um trabalhador de sade. Categoria que propositalmente, por enquanto, preferiremos manter assim, ampla e mal definida de maneira que, neste ponto de nosso estudo, caibam nela desde
profissionais universitrios at agentes de sade e pessoal da recepo. Isto no pressupe
apagar suas diferenas em relao s divises
tcnicas e sociais do trabalho, mas manter aberta a possibilidade de pensar alguns aspectos da
subjetividade dessas pessoas que, com graus de
qualificao diversos, compartilham o espao
de trabalho nos servios de sade.

Algumas linhas narrativas

que pensaram esse encontro
Pretendemos a seguir mapear algumas linhas
narrativas, no com o objetivo de fazer um estudo exaustivo ou historiografia, porm com o
intuito de poder situar em relao a elas nossa
prpria contribuio narrativa, (...) num sentido verdadeiramente hermenutico, isto , com a
ateno posta no que foi dito: a linguagem em
que nos fala a tradio, a saga que ela nos conta
(Gadamer, 1997). Portanto, procuraremos nelas os traos fundamentais de uma estrutura
argumentativa e ilustr-las-emos com alguns
exemplos de autores, sem desconsiderar que o
rico universo de produo dessas linhas narrativas muito mais amplo do que pode ser abordado neste estudo.
Para tentar situar nossa prpria produo,
importante recuperar na tradio a linha que
chamarei de medicina social latino-americana, cujo marco, segundo Fleury (1992), foi a
Conferncia de Cuenca. Ali houve uma clara

crtica forma predominante de organizao

da prtica mdica. Desde os estudos de Juan
Csar Garca sobre educao mdica, passando
pelo termo cunhado por Menendez (1992)
modelo mdico hegemnico , a crtica aprofundou-se com a entrada em cena das cincias
sociais na rea da sade, dedicando uma grande parte de sua produo, nas dcadas de 19701980, a questionar o positivismo vigente, a denunciar a falta de considerao de outras categorias e adentrando-se ferrenhamente num
certo furor preventivista de vis histrico-estrutural.
Como destaca Fleury, o paradigma histrico-estrutural no campo da sade, partindo do reconhecimento da insuficincia das teorias precedentes para darem conta da explicao dos determinantes do processo de sade e doena e da
organizao social da prtica mdica, procurou
na relao entre medicina e estrutura social o caminho para tais explicaes (1992). Essa linha
no produziu estudos sobre o encontro assistencial que inclussem o corpo e a subjetividade de profissionais e de usurios como categorias de anlise.
a partir da medicina social latino-americana que a sade coletiva brasileira (Onocko
Campos, 2003a) conforma-se como uma linha
narrativa original que desabrocha em uma rica
produo terica, em ncleos de ps-graduao e pesquisa e em elaboraes originais que
pouco a pouco a diferenciam, por sua riqueza e
volume, da produo latino-americana.
Duas dcadas passadas, essa linha conta no
seu acervo com clssicos (no sentido gadameriano) do peso de Ceclia Donnangelo (1975) e
Sergio Arouca (2003). No o propsito deste
artigo fazer uma anlise exaustiva dos numerosos autores da sade coletiva brasileira, porm
pretendemos, ancorados nesses dois exemplos,
caracterizar a narrativa produzida em relao
subjetividade no encontro assistencial. E possvel vermos, assim, partindo dos estudos pioneiros de Donnangelo sobre o trabalho mdico, ou da crtica de Arouca no Dilema preventivista, que pouco se pensava, nos anos 70, na
subjetividade e no corpo dos trabalhadores da
sade e que o tema da clnica ficou fora das
anlises, a no ser para contrap-la s aes coletivas. Essa linha, preocupada com a crtica,
produziu intensos questionamentos sobre a clnica, a biologizao excessiva das prticas e
chamou muito bem a ateno para o processo
de construo scio-histrico das categorias
operatrias dominantes (Luz, 2000).

576

Herdeira do referencial terico estruturalmarxista, outros trabalhos j mostraram que a

sada da hegemonia desse referencial terico
deu-se a partir da incorporao de novos referencias tericos e metodolgicos entre o fim dos
anos 70-80 (Burlandy & Bodstein, 1998), dando
entrada a categorias como cotidiano e representao social, na tentativa de alargar o debate em
relao s explicaes macroestruturais.
na dcada de 1990 que essa questo entra
na pauta das argumentaes de alguns autores.
Abordados do ponto de vista do sofrimento
dos tcnicos (Pitta, 1990) ou da incorporao
do tema da clnica (Campos, 1991) sob vrias
formas de organizao (Gonalvez, 1994), essa
temtica comea a ser abordada no fim dos anos
80 e tem sido cada vez mais incorporada nos
ltimos anos (Carvalho, 2003; 2002; Minayo,
1995).
J a finais dos anos 90, o tema da subjetividade destaca-se e temos, assim, uma produo
que comea a argumentar sobre essas questes
(Campos, 1994; 2000; Ayres, 2001; Merhy, 1997;
Luz, 2000). A discusso sobre a reformulao
dos modelos assistenciais, como bem mostram
alguns autores, recente e mais retrica que
prtica (Vasconcelos, 2005). Em alguns trabalhos anteriores, argumentamos que a reforma
da clnica e a mudana do modelo assistencial
so questes importantes de serem encaradas
em prol da eficcia do SUS (Onocko Campos,
2003a; 2003b).
Poderamos afirmar que, no interior da grande narrativa constituda pela sade coletiva
brasileira, algumas linhas narrativas comeam
a se diferenciar; elas caracterizam-se precisamente por destacarem nos seus argumentos aspectos pouco explorados pela produo clssica, cujo destaque se produz do encontro com
as prticas no SUS, no seu percurso histrico.
Diz Gadamer (1997) que so o presente e
os seus interesses os que fazem o pesquisador
voltar-se para o passado, para a tradio. Assim, no de estranhar que no sculo 21 os autores comecem a problematizar aspectos antes
negligenciados.
A partir do tema da subjetividade esboa-se
uma preocupao com as instituies de sade.
LAbbate (2003) mostra que h uma relao
entre anlise institucional e sade coletiva: h
a anlise institucional na sade coletiva e da
sade coletiva; e h tambm a sade coletiva
como instituio. Contudo, a entrada do chamado no Brasil institucionalismo foi muito
mais estimulada pelo movimento da Reforma

Psiquitrica que pelo da Reforma Sanitria

(Luz, 2000). Nascidos de um momento poltico
comum, os dois movimentos ora se aproximam,
ora se separam (Furtado & Onocko Campos,
2005). No Brasil, vrias correntes como a socioanlise, esquizoanlise e psicoterapia institucional combinaram-se de formas diversas e
pouco ortodoxas para caracterizar o que alguns
autores tm chamado de institucionalismo
(Rodrigues, 1993).
Todavia, preciso reconhecer que essas contribuies tiveram relativamente pouca penetrao. Talvez seja por se valer de um referencial terico que no fazia parte das disciplinas
clssicas estudadas pelos sanitaristas; o fato
que esse conjunto de referenciais que tem grande potncia para pensarmos as relaes entre
as pessoas e as instituies continua pouco explorado na sade coletiva at hoje.

Algumas categorias da psicanlise

na busca de novas narrativas
Alguns autores, ainda, transitaram o caminho
entre sade coletiva e psicanlise (Birman,
1980; Campos, 1994, 2000; Figueiredo, 1997).
A redescoberta do tema do sujeito faz-nos insistir em trilhar esse caminho.
Procuramos aproximar alguns conceitos
dessa disciplina e da psicopatologia institucional ao campo da gesto em sade.
Na tica que caracteriza a psicanlise, todo
sujeito mais do que portador do cogito cartesiano. A descoberta do inconsciente por Freud
marcou uma das grandes quebras da modernidade na opinio de alguns autores (Benasayag
& Charlton, 1993). Assumir que as pessoas, os
trabalhadores de sade, tambm agem movidas por reaes inconscientes, que elas prprias
desconhecem, e sobre as quais no detm o controle mudar nossa forma de abordar os equipamentos de sade e as relaes que ali se desenvolvem. O reconhecimento da dimenso inconsciente mudar nossas anlises.
Portanto, seria importante neste ponto fazer uma distino (no sendo uma separao)
entre psicanlise e hermenutica. Para a hermenutica, lidamos conscientemente o tempo
todo com um conjunto de valores de cujo significado no nos damos conta imediatamente,
mas ao qual poderamos aceder por meio da
reflexo sistematizada. Para a psicanlise, porm, estaramos fadados a desconhecer para
sempre uma poro de ns mesmos. O nosso

577

inconsciente irrompe quando menos o esperamos no meio de nossa ao mais racional. No

se trata, portanto, de uma polaridade consciente/inconsciente que se corresponderia com outra racional/irracional, mas de assumirmos o
ser humano como um ser que nunca ser absolutamente dono de si, um ser barrado que no
pode tudo, e nunca ter a certeza de conhecer
apuradamente o rumo do seu desejo.
Alguns autores colocaram em contato a
concepo do homem como sujeito do inconsciente e a vida na instituio (Enriquez, 1997;
Motta & Freitas, 2000). Segundo Kas (1991), a
instituio funciona para o psiquismo como
asseguradora de funes da vida social e psquica (como a me) uma das razes do valor
ideal e necessariamente persecutrio que ela
assume to facilmente.
Ser um trabalhador da sade, do SUS, e
acreditar no valor positivo do prprio trabalho
constituem funes estruturantes da subjetividade e ajudam a suportar o mal-estar advindo
das tarefas coletivas (mal-estar inevitvel, segundo ensinou Freud, 1997).
Kas (1991) chama isso de aderncia narcsica tarefa primria. Ou seja, os sujeitos necessitam se identificar favoravelmente com a
misso do estabelecimento no qual trabalham,
acreditar que seu trabalho tem um valor de uso
(Campos, 2000). Quando o contexto de trabalho coloca entraves tarefa primria, seja por
falta de recursos humanos, de materiais ou por
excesso de autoritarismo gerencial (Campos,
2000), os sujeitos valem-se de estratgias defensivas para atenuar o prprio sofrimento psquico. Algumas delas: apelo excessivo ideologizao, somatizao, burocratizao, desenvolvimento de estados passionais...
O termo paixo descreve muito bem o intenso sofrimento psquico, prximo dos estados psicticos, que ali [na instituio] se experimenta,
o transbordamento da capacidade de conter e ser
contido, a capacidade de formar pensamentos
paralisada e atacada: a repetio, a obnubilao
servem de cobertura a dios devastadores, contra
os quais surgem defesas por fragmentao (...)
(Kas, 1991).
Quantas vezes no dizemos da dificuldade
das equipes em trabalhar conjuntamente, das
falhas de comunicao, do contedo excessivamente ideologizado de certas defesas do SUS,
em cujo nome, e segundo a ocasio, tudo pode
ou tudo no pode?
Tentamos mostrar que esses sintomas institucionais so produzidos pela prpria realida-

de do trabalho; pelo prprio contato permanente com a dor e a morte e a dificuldade de simbolizao que situaes como a pobreza extrema nos provocam.
Nos equipamentos de sade e educao
acontecem processos de identificao entre trabalhadores e usurios. Se a populao da rea
de abrangncia vista como pobre, desvalida,
desrespeitada, sem valor, aps um tempo, a prpria equipe se sentir assim. Pensamos que mecanismos como esse esto por trs da produo
de impotncia em srie de que adoecem muitas
equipes de sade. Tambm pode acontecer que,
na tentativa de se defender desse espelho desagradvel, a equipe se feche tentando uma discriminao maior entre o ns e os outros, e assim a equipe monta fortes barreiras que evitam
se colocar em contato com aquilo que tanto
di. Ou, pior ainda, pode se tornar agressiva e
retaliadora com os usurios.
Se isso assim, o que lhes receitaremos? Div para todos os trabalhadores? Maior comunicao (e ento como ajudar a comunicar o que
permanece inominvel?). Doses maiores e deliberadas de boa vontade? Faremos, acaso, mais
apelos ideolgicos na defesa do SUS?
Lidar competentemente com essas dimenses tambm requer competncia tcnica. Ensina-nos Oury (1991) que no trabalho no se
trata simplesmente de relaes individuais com
algum, e de que o trabalho de equipe precisar sempre levar em conta os outros e a si prprio, mas que deve sempre ser tomado no mbito que lhe mais especfico: um espao onde
possa acontecer alguma coisa.
Kas (1991) prope criar dispositivos de
trabalho que permitam restabelecer um espao
subjetivo conjunto, uma rea transicional comum, relativamente operatria.
Temos defendido que a gesto poderia exercer essa funo, mas, para isso, ela precisa se
constituir como uma instncia, como um lugar
e um tempo, onde e quando se possa experimentar a tomada de decises coletivas e analisar situaes com um grau de implicao maior
em relao quilo que produzido (Onocko
Campos, 2003c).
Portanto, seria necessrio incorporar novas
disciplinas na formao de gestores e planejadores que lhes permitissem entender as vrias
dimenses com que esto lidando na hora das
decises e conflitos no palco grupal, pois no
se trata somente de criar espaos de fala e trocas auto-reflexivas que propiciariam a democratizao e um grau de anlise maior das pr-

578

ticas, coisa de por si j importante. Trata-se de

poder compreender tambm que esses espaos
so freqentemente lcus de apresentao de
uma mise-en-scne de estados pulsionais inconscientes.
Oury destaca a importncia de reconhecermos essa dimenso inconsciente nas relaes
de trabalho:
Ora, na prpria equipe j existe uma forma
de colocar em prtica permanente as relaes
complementares, assim como as complementaridades (mas no as complementaridades tais como: sou especialista nisso, ele naquilo, etc...).
Trata-se, com efeito, de um registro quase material: de um lado a articulao de diferentes competncias, de outro as condies de uma certa forma de convivncia. A existe uma armadilha:
no se trata de uma complementaridade mais ou
menos romntico-moderna, do gnero estamos
todos do mesmo lado, que se perde no especular,
mas de uma complementaridade inconsciente
(Oury, 1991).

Gesto-subjetividade-clnica
Qual seria a sada para o SUS se no houvesse
uma profunda reformulao da clnica que nele se pratica? Teria o Estado brasileiro as condies para financiar um sistema de carter universal nos moldes, por exemplo, do modelo
norte-americano? E, ainda, imaginando que
houvesse recursos sem fim, seria justo submeter a populao a tal grau de medicalizao,
que beira a iatrogenia?
Recentemente, tem se reavivado o debate
sobre a integralidade. interessante esse ponto, pois durante anos a grande diretriz do SUS
a ser conquistada foi a do acesso. E devemos reconhecer que houve avanos em relao ao acesso, contudo, muitas vezes se avanou sem interrogar acesso a qu (Onocko Campos, 2003a,
2003b).
Na moda de finais dos anos 90, no furor pela eficincia e pelo Estado mnimo, praticamente se eliminou a discusso sobre a eficcia
das prticas de sade, e isso se viu agravado por
um certo discurso ps-moderno que, amparado em um forte relativismo, desqualificou as
anlises tcnicas.
Todavia, preciso reconhecer no caso dos
encontros assistenciais, da clnica que sempre
haver uma dimenso tcnica do trabalho envolvida. O recalcamento de algumas categorias
sempre interessante de ser interrogado. Por

exemplo, o tema do cuidado tem sido muito

abordado ultimamente. Entendo que vrios
autores procuram com isso chamar a ateno
para a dimenso no tcnica sempre (tambm)
envolvida nos encontros assistenciais. Valorizar
o aspecto intersubjetivo, comunicativo, as chamadas tecnologias leves (Artman, Azevedo &
Castilho S, 1997; Ayres, 2001; Rivera, 1995,
1996; Merhy, 1997). essa uma questo premente e importante no desenfreado consumo
de tecnologias duras que o mercado mdico
tem colocado, sem dvida.
Porm, gostaramos de chamar a ateno
para o carter de recalcado da categoria clnica.
A psicanlise ensina-nos a ficar atentos quilo
que no se fala. Eliminarmos a problematizao sobre qual a clnica que se faz nos equipamentos de sade acarreta o risco de banalizarmos a importncia dos aspectos tcnicos do
trabalho. O que diferencia os trabalhadores de
sade do restante da populao em termos de
valor de uso (e de troca) de sua prpria fora
de trabalho a qualificao tcnica e , sempre,
um dado saber. Mas, tambm, acarreta o risco de no problematizarmos a clnica como
uma disciplina que, precisando sempre de uma
slida ancoragem terica, no se esgota na sua
dimenso tcnica, devendo sempre ficar atenta
produo tanto de acolhimento quanto de
desvio, como muito bem chamaram a ateno
Passos & Benevides (2001).
Trabalharmos em prol da transdisciplinaridade, buscarmos relaes mais horizontalizadas de poder entre os diversos saberes (mdico,
popular, alternativos, psi, etc.) no nos deveria
ofuscar o reconhecimento do avano que o domnio de certa competncia tcnica traz produo de sade, no tratamento e reabilitao
de algumas doenas. Sendo crticos com uma
leitura tecnicista da sade, porm, desejamos
ressaltar que, a nosso ver, fundamental no
descartar a clnica e sua qualidade tcnica, como se fosse o beb com a gua do banho.
Essa questo parece-nos central, inclusive,
porque a definio de quais meios tcnicos um
dado trabalhador possui, ou no, na sua prtica, ser fundamental tanto para a eficcia dessas prticas quanto interferir tambm no grau
de resistncia e tolerncia com que o sujeito em
questo conta para enfrentar o dia-a-dia em
contato permanente com a dor e o sofrimento.
Deter o domnio de uma ou vrias tcnicas
no bom ou ruim em si. Segundo tentamos
mostrar, dependendo do seu funcionamento,
do tipo de processos de subjetivao que um

579

dado equipamento favorece ou no, a tcnica

poder se constituir em alavanca de novos processos criativos, abertos diversidade, acolhedores da diferena; ou funcionar como receita
prescritiva, guarda-chuva defensivo contra aquilo que no outro nos ameaa. Mas isso no
uma qualidade da tcnica, depender do contexto de experimentao da tcnica em questo.
Oury destaca claramente esta funo em relao clnica:
(...) exige uma disposio particular que se
adquire pelo exerccio de uma tekn, espcie de
ateno trabalhada que a torna sensvel qualidade do contexto, polifonia dos discursos, s
manifestaes paradoxais de um sentido iluminado. A est um dos objetivos fundamentais a
que uma formao bem conduzida poderia se
propor. Para desvendar tal ou tal forma de manifestao patolgica preciso estar advertido. Problema banal semelhante aprendizagem
da escuta dos barulhos do corao: se no estamos preparados, no adianta escut-los com o
estetoscpio, pois no ouvimos seno rudos confusos (Oury, 1991. Grifo nosso).
Digamos que o trabalhador de sade que
no conte com razovel formao tcnica ser
submetido a mais um fator de sofrimento, a angstia que provoca o nada saber, ou, no dizer
de Oury, o fato de no estar advertido. Quando
a insegurana tcnica grande, toda demanda
amplificada, no possvel discernir em relao
a riscos e urgncias. Tudo se torna to intenso
que, para aplacar essa angstia, tudo acaba por
ser banalizado, caracterizando uma das formas
da burocratizao. Tambm, essa insegurana
est por trs dos mecanismos que perpetuam
certos usos do poder na instituio, como, por
exemplo, o excessivo poder mdico: se eu nada
sei, suponho que outro saiba, delego a ele o saber e o poder... Por esses argumentos todos,
consideramos os trabalhadores menos qualificados, do ponto de vista tcnico, mais vulnerveis a sofrimento psquico no contexto dos equipamentos do SUS que analisaremos a seguir.
Os conhecimentos tcnicos teriam, na nossa argumentao, duas funes produtoras de
eficcia: uma especfica na produo de sade
dos usurios, e outra importante na produo
de sade dos trabalhadores. Eles poderiam ser
a mola da ampliao da clnica (Campos, 2003),
do resgate da dimenso do cuidado, da melhora nos processos intersubjetivos de comunicao, etc.
Cremos, portanto, que, em sade, a ampliao da clnica uma questo de eficcia do sis-

tema e, sendo preciso diferenciar, sempre necessrio no separar, nem dissociar a questo
clnica das formas de organizao do trabalho
e sua coordenao (gesto). E a gesto estar
sempre entrelaada s questes subjetivas.

Por que gesto-subjetividade?

O contato com o irrepresentvel
da misria, no contemporneo
Detenhamo-nos brevemente, ento, para analisar a que est exposto um trabalhador de sade
na periferia das grandes cidades brasileiras no
contemporneo, no SUS.
Se estar em contato significa expor-se a afetos e, portanto, a ser afetado, deveramos pensar na realidade dos grandes bolses de pobreza. Quem trabalha nesses locais sabe quo difcil resulta colocar-se em contato com tanta intensidade cotidianamente. No estamos falando somente da j dura experincia (que podemos ter em qualquer hospital universitrio) de
conviver com a dor e a morte, o excesso de demanda, a falta de recursos.
O grau de miserabilidade dessas populaes extrapola nossa capacidade de resistncia.
Uma coisa saber em tese que o Brasil um
pas cheio de pobres. Outra bem diferente
tentar uma interveno teraputica com pessoas que estruturaram sua prpria resistncia
morte por meio de formas de subjetivao que
no conseguimos compreender. Uma me que
no demonstra preocupao com seu filho gravemente enfermo e mal nutrido. Um contexto
em que vida e morte (trfico, violncia material e subjetiva) significam outra coisa e no a
que estamos costumados a entender. Desejamos destacar a intensidade dessa experincia e
a sua singularidade. O grau de esgaramento
simblico que percebemos em algumas dessas
comunidades, nas quais, por exemplo, em vez
de conversar, mata-se, coloca em xeque todas
nossas propostas interpretativas. Falta-nos suporte, arcabouo conceitual ou categorial para
a sade coletiva poder de fato apoiar os seus
agentes nesse percurso. nessa busca que trabalhamos com a idia da gesto como uma importante produtora de processos de subjetivao. A gesto como produtora de passagens,
para dar cabida a tanta intensidade como h no
trabalho em sade na rede pblica.
s vezes, afirma-se que os usurios no esto preocupados com os destinos do SUS, que
esto desapropriados dele. Discordamos: eles

580

no esto desapropriados do que lhes interessa

ou daquilo que lhes diz respeito s suas prprias estratgias de sobrevivncia. Montar servios de sade, criar PSFs so estratgias nossas. Eles no tm de se apropriar. A me do menino desnutrido no est desapropriada de nada, ela inventa uma forma de resistir.
Por isso, a relao equipes/populao deve
ser mediada por oferecimentos (Campos, 2000).
Um oferecimento como um cavalo encilhado
passando. A nossa funo multiplicar as oportunidades para que algumas pessoas o montem. uma questo tica: ns no saberamos
sobreviver a situaes que vemos nos bolses
de pobreza das grandes cidades brasileiras. Eles
sabem. Ns que temos muito de apreender.
Ns s podemos ofertar nossa diferena, nosso
estranhamento como um convite a experimentar outras formas de ser na comunidade. E no
porque a nossa seja melhor, seno porque temos um compromisso tico em desviar a produo em larga escala de miserveis. Tudo o
que vivo resiste. E muitas dessas comunidades inventaram estratgias muito eficazes de
reproduo. De fato, vrios sculos de Brasil
no conseguiram elimin-los. Nossa estratgia
desviar essa reproduo e coloc-la na trilha
da produo do novo... Talvez seja a nica coisa que nos d um pouco de consistncia.
Nesse contexto, em publicaes recentes,
afortunadamente destaca-se a idia da integralidade. E a coloca-se a questo sobre qual o
conceito de integralidade que permeia a clnica. a integralidade dos encaminhamentos?
Nada como um bom encaminhamento para
nos proteger do estranhamento de pormo-nos
em contato... Cada vez que um caso cria alguma angstia na equipe ele encaminhado outra, at que esta no agente mais o medo, ou a
sensao de impotncia e assim vai... deriva,
derivado para sempre. Contudo, muitas equipes defensivamente chamariam isso de integralidade, pois sempre h para onde encaminhar.
A integralidade est, a nosso ver, profundamente relacionada com a ampliao da clnica
para alm do puramente biolgico, na direo
dos riscos subjetivos e sociais (Campos, 2003).
claro que no estamos com isso desconhecendo os gargalos do SUS. Em muitos locais
no h para onde encaminhar, ou no h vagas
para procedimentos importantes; esse continua
a ser um entrave do sistema como macropoltica.
Contudo, a soluo macropoltica, por si
s, sempre ser insuficiente (a oferta gerando
cada vez mais demanda), se no operarmos

desvios nas formas de produzir sade. Por isso,

sustentamos que a gesto tem um compromisso em dar um certo suporte, em criar instncias de anlise para as equipes. Mas isso no sentido psicanaltico, ajudando a compreender que
o turbilho de emoes que nos acompanha no
trabalho inseparvel de nossa condio de
humanidade. Como diz Kas sofremos tambm,
na instituio, por no compreendermos a causa,
o objeto, o sentido e a prpria razo do sofrimento que a experimentamos (Kas, 1991). Ser
que a gesto pode-nos ajudar nessa tarefa?
Cremos que isso no ser possvel na dimenso e escala que a realidade brasileira hoje nos
demanda, se no nos valermos de alguns dispositivos para propiciar a tomada de consistncia.
Diretrizes como as de responsabilizao, resolutividade e acolhimento poderiam funcionar como uma espcie de operador lgico
(Oury, 1991) para a reorganizao dos servios
em prol da ampliao da clnica e da humanizao da ateno sade.
Para conseguir operar com diretrizes como
operadores lgicos (disparadores de anlises e
mudanas, e no como camisas de fora ideolgicas), seria necessrio criar nos equipamentos uma certa ambincia. Ambincia que no
dependeria de engenharias cosmticas nos prdios e salas de espera, porm, no dizer de Oury,
seria constituda pelas maneiras da civilizao
local que permitem acolher o inslito. Para esse autor:
(...) poder decifrar naquilo que se apresenta
o que importante acolher, e de qual maneira
acolh-lo. A funo de acolhimento a base de
todo trabalho de agenciamento (...) No se trata,
certamente, de se contentar com uma resposta
tecnocrtica tal como funo de acolhimento =
hspede de acolhimento! O acolhimento, sendo
coletivo na sua textura, no se torna eficaz seno pela valorizao da pura singularidade daquele que acolhido. Esse processo pode-se fazer
progressivamente, por patamares, e s vezes no
seno ao fim de muitos meses que ele se torna
eficaz para tal ou tal sujeito (...) deriva (Oury,
1991. Grifo nosso).
Como vemos, tais mudanas desejveis nos
encontros assistenciais requerem intervenes
complexas (no sentido do grande nmero de
variveis) e de grande investimento tcnico,
tico e poltico. No acontecero somente com
boa vontade, no demoram somente por causa
de falhas na comunicao, nem por falta de
humanizao. Mas bem acontecem por inevitvel humanidade dos humanos ali envolvidos.

581

Volta abordagem metodolgica, da

hermenutica-crtica narrativa poltica
Gadamer (1997) coloca o tema da aplicao logo antes da discusso sobre saber tico e saber
tcnico. Ele afirma enfaticamente que seria falso pensar que com o desenvolvimento tecnolgico poderamos prescindir da reflexo tica.
Pensamos que no bojo dessa discusso, e na sua
elaborao sobre o destaque do objeto (lembrando que, para esse autor, so o presente e os
interesses do pesquisador os que operam o destaque), est a questo da prxis. No universo
gadameriano h sempre uma relao j existente entre linguagem e ao. Essa a causa pela qual a hermenutica est sempre em busca
do sentido, diferena de certos ramos da lingstica preocupados com a estrutura da linguagem.
Gadamer diz-nos: aquele que atua lida com
coisas que nem sempre so como so, pois que so
tambm diferentes (...) Seu saber deve orientar
sempre seu fazer (1997). Parece-nos importante
destacar esse aspecto que vincula indissociavelmente a prxis tica. Sempre que nos deparamos com dilemas ticos em relao a alguma
ao, raramente a um discurso. A retrica est
salva dessas indagaes, ou seno no existiriam os sofismos. retrica interessa convencer e no a busca da verdade. Destarte, enquanto a retrica afirma, a hermenutica interroga.
Recentemente Julia Kristeva, reflexionando
sobre as novas doenas da alma, interpelanos: Voc tem uma alma? Essa pergunta filosfica, teolgica ou simplesmente incongruente
encerra hoje uma nova dimenso. Confrontada
aos neurolpticos, aerbica e ao massacre da
mdia, a alma ainda existe? (2002a).
Para essa autora, toda interpretao uma
revolta (Kristeva, 2000). Na etimologia da palavra revolta, lembra-nos, est contida a acepo rejeio da autoridade (autores como
Foucault e Nietzsche teriam concordado). Gadamer, na sua elaborao sobre o mundo do texto, afirma que no fcil pensar que o que est
escrito no seja verdade. O prprio movimento de fixao pela escrita outorga ao texto escrito um estatuto de autoridade. Mas, para ele,
a autoridade algo que aceita ser inspecionado
e no uma submisso. na volta tradio, na
escuta das mltiplas vozes com que ela nos fala
que podemos achar a nossa prpria voz.
Kristeva lembra-nos que somos indivduos
e h muito tempo. Houve de fato, na modernidade, diversas figuras da subjetividade e diver-

sas modalidades do tempo. Dentre elas, a psicanlise nos diz que a felicidade s existe ao
preo de uma revolta: A revolta que se revela
acompanhando a experincia ntima da felicidade parte integrante do princpio do prazer.
Alis, no plano social a ordem normalizadora est longe de ser perfeita e gera os excludos
(...)(Kristeva, 2000).
Portanto, esta autora chama-nos a ateno
para a necessidade de uma cultura-revolta numa sociedade que vive, se desenvolve e no estagna. Para ela, quando essa cultura no existe,
a vida transforma-se em uma vida de morte, de
violncia fsica e mortal, de barbrie. No interessante, neste momento, voltar a refletir sobre a periferia das grandes cidades brasileiras,
as relaes equipes-usurios que tentamos mapear acima, e a formulao de polticas pblicas luz das questes trazidas por Kristeva?
Tenho dvidas sobre se a palavra barbrie,
oferecida pela autora, seja a mais apropriada
para se pensar na misria brasileira. Contudo,
carecendo de maior criatividade, penso que pelo menos seria uma tentativa de tirar a situao
de seu carter inominvel. Parece-me que poderamos aceitar uma frase do tipo: a produo
em larga escala de miserveis no Brasil constitui-se em uma barbrie.
O dicionrio diz que barbrie vem de barbaria selvageria, crueldade, atrocidade, barbaridade, barbarismo. Talvez devamos dizer, narrar
de novo e de outra forma essa atrocidade que
no contemporneo se apresenta naturalizada.
Sabemos que produzida, no natural. E
preciso uma certa revolta para poder recuperar
a experincia ntima de felicidade no lao social. Operao que s pode acontecer no interesse: entre a palavra e a ao (Kristeva, 2002b).
Para essa autora, o inter-esse prprio da
poltica, e assim ela volta a colocar em contato
a narrativa e a poltica: pela narrativa, e no
pela lngua em si (que no lhe perdura menos como via e passagem) que se realiza o pensamento
poltico (Kristeva, 2002b). Lembra-nos com isso que a narrativa sempre memria da ao e
estranheza incessante. A ao nunca possvel
no isolamento desde que sempre estar inserida no mundo social. Portanto, seria preciso
ainda fazer uma outra tarefa: Ultrapassar a noo de texto, (...) Hei de me esforar para introduzir, em seu lugar, a noo de experincia, que
compreende o princpio de prazer e o de renascimento de um sentido para o outro, e que s seria
possvel compreender luz da experincia-revolta (Kristeva, 2000).

582

Experincia que, para essa autora, a psicanlise poderia propiciar a cada sujeito humano
individualmente.
Tentamos alinhavar uma narrativa que argumenta que a psicanlise tambm teria uma
contribuio a dar no contexto da sade coletiva brasileira, dos encontros entre trabalhadores
e usurios, e nas instncias de gesto do cotidiano. Procuramos mostrar as potencialidades
que algumas categorias da psicanlise poderiam trazer para os nossos servios de sade. O
de um reconhecimento de um sentido para o
outro que no se baseie no recalque de nossa

afetividade, que possa aceitar um certo grau de

mal-estar, precisamente porque inserido no lao social.
E, na trilha aberta por Kristeva, autorizarnos-amos a dizer que o que traz para o texto
sua dimenso tica constituir-se em uma narrativa poltica, alis, nica maneira de constituir uma memria organizada desde os tempos
de Pricles. Assim, queremos deixar nossa contribuio na Sade Coletiva brasileira, nossa
maneira de responder metodolgica, terica e
praticamente pergunta de Kristeva: sim, ainda temos uma luta e uma alma.

Referncias bibliogrficas
Arouca S 2003. O dilema preventivista, (1975). UnespFiocruz, So Paulo-Rio de Janeiro.
Artman E, Azevedo C & Castilho S M 1997. Possibilidades de aplicao do enfoque estratgico do planejamento no nvel local de sade: anlise comparada
de duas experincias. Cadernos de Sade Pblica
13(4):723-740.
Ayres R 2001. Sujeito, intersubjetividade e prticas em
sade. Cincia e Sade Coletiva 6(1):63-72.
Benasayag M & Charlton E 1993. Esta dulce certidumbre
de lo peor. Editora Nueva Visin, Buenos Aires.
Birman J 1980. Enfermidade e loucura. Editora Campus,
Rio de Janeiro.
Burlandy L & Bodstein RCA 1998. Poltica e sade coletiva: reflexo sobre a produo cientfica (1976-1992).
Cadernos de Sade Pblica 14(3):543-554.
Campos GWS 1991. A sade pblica e a defesa da vida.
Hucitec, So Paulo.
Campos GWS 1994. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reforma das
pessoas. O caso da sade, pp. 29-88. In Ceclio (org.).
Inventando a mudana na sade. Hucitec, So Paulo.
Campos GWS 2000. Um mtodo para anlise e co-gesto
de coletivos. Hucitec, So Paulo.
Campos GWS 2003. A clnica do sujeito: por uma clnica
reformulada e ampliada, pp. 51-67. In G Campos.
Sade paidia. Hucitec, So Paulo.
Carvalho SR 2002. Sade coletiva e promoo sade: uma
reflexo sobre os temas do sujeito e da mudana. Tese
de doutorado. DMPS/FCM/Unicamp, Campinas.
Carvalho IM 2003. Educao fsica e sade coletiva: uma
introduo, pp. 19-36. In M Luz. Novos saberes e
prtica em sade coletiva. Hucitec, So Paulo.

583

Donnangelo C 1975. Medicina e sociedade. Pioneira, So

Paulo.
Enriquez E 1997. A organizao em anlise. Editora Vozes,
Petrpolis.
Ferreira ABH 1997. Dicionrio Aurlio da Lngua Portuguesa. CD-ROM. Editora Nova Fronteira, Rio de
Janeiro.
Figueiredo AC 1997. Vastas confuses e atendimentos imperfeitos: a clnica psicanaltica no ambulatrio pblico. Relume-Dumar, Rio de Janeiro.
Fleury S 1992. Sade: coletiva? Questionando a onipotncia do social. Relume-Dumar, Rio de Janeiro.
Freud S 1997. O mal-estar na civilizao (1931). Edio
eletrnica brasileira das obras psicolgicas completas
de Sigmund Freud (CD-Rom). Imago Editora, Rio de
Janeiro.
Freud S 1975. Construes em anlise (1937), pp. 289304. In S Freud. Edio standard brasileira das obras
psicolgicas completas de Sigmund Freud, V. XXIII.
Imago Editora, Rio de Janeiro.
Furtado JP & Onocko Campos R 2005. A transposio
das polticas de sade mental no Brasil para a prtica
nos novos servios. Revista Latino-americana de Psicopatologia Fundamental VIII(1):109-122.
Gadamer HG 1997. Verdade e mtodo: traos fundamentais de uma hermenutica filosfica. Traduo de
Flvio Meurer. Editora Vozes, Petrpolis.
Gonalvez RBM 1994. Tecnologia e organizao social das
prticas de sade. Hucitec-Abrasco, So Paulo-Rio de
Janeiro.
Kas R1991. Realidade psquica e sofrimento nas instituies, pp. 1-39. In R Kas, J Bleger, E Enriquez, F
Fornari, P Fustier, R Roussillon & JP Vidal (orgs.). A
instituio e as instituies. Traduo de Joaquim
Pereira Neto. Casa do Psiclogo, So Paulo.
Kristeva J 2002a. As novas doenas da alma. Traduo de
Joana Anglica dAvila Melo. Rocco Editora, Rio de
Janeiro.
Kristeva J 2002b. O gnio feminino: a vida, a loucura, as
palavras. Hanna Arednt, Tomo I. Traduo de Eduardo Francisco Alves. Rocco Editora, Rio de Janeiro.
Kristeva J 2000. Sentido e contra-senso da revolta: poderes
e limites da psicanlise I. Traduo de Ana Maria
Scherer. Rocco Editora, Rio de Janeiro.
Kuhn T 1997. A estrutura das revolues cientficas. Traduo de Beatriz Boeira & Nelson Boeira. Editora
Perspectiva, So Paulo.
LAbatte S 2003. A anlise institucional e a sade coletiva.
Cincia e Sade Coletiva 8(1):265-274.
Luz M 2000. A produo cientfica em cincias sociais e
sade: notas preliminares. Sade em Debate 24(55):
54-68.

Menendez E 1992. Grupo domstico y proceso de salud/

enfermedad/ atencin. Del teoricismo al movimiento contnuo. Cuadernos Mdico Sociales 59:3-18.
Merhy EE 1997. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo, pp. 71-112. In EE Merhy &
R Onocko Campos (orgs.). Agir em sade. Hucitec,
So Paulo.
Minayo MC (org.) 1995. Os muitos brasis, sade e populao na dcada de oitenta. Hucitec-Abrasco, So Paulo-Rio de Janeiro.
Motta FCP & Freitas ME 2000. Vida psquica e organizao. Editora FGV, Rio de Janeiro.
Onocko Campos R 2003a. O planejamento no labirinto:
uma viagem hermenutica. Hucitec, So Paulo.
Onocko Campos 2003b. Planejamento em sade: a armadilha da dicotomia pblico-privado. RAP Revista de Administrao Pblica 37(2):189-200.
Onocko Campos 2003c. A gesto: espao de interveno,
anlise e especificidades tcnicas, pp. 122-149. In G
Campos. Sade paidia. Hucitec, So Paulo.
Oury J 1991. Itinerrios de formao. Revue Pratique 1:
42-50.
Passos E & Benevides R 2001. Clnica e biopoltica na experincia do contemporneo. Revista de Psicologia
Clnica PUC/RJ 13(1):89-100.
Pitta A 1990. Hospital dor e morte como ofcio. Hucitec,
So Paulo.
Ricoeur P 1990. Interpretao e ideologias. Traduo de
Hilton Japiassu. Francisco Alves Editora, Rio de
Janeiro.
Ricoeur P 1997. Tempo e narrativa. Tomo I. Traduo de
Constana Marcondes Csar. Papirus, Campinas.
Rivera FJU 1995. Agir comunicativo e planejamento social.
Fiocruz, Rio de Janeiro.
Rivera FJU 1996. A gesto situacional (em sade) e a organizao comunicante. Cadernos de Sade Pblica
12(3):357-372.
Rodriguez EBC 1993. As subjetividades em revolta Institucionalismo francs e novas anlises. Dissertao de
mestrado. Instituto de Medicina Social, UERJ, Rio de
Janeiro.
Roudinesco E & Plon M 1998. Dicionrio de Psicanlise.
Traduo Vera Riveiro. Jorge Zahar, Rio de Janeiro.
Vasconcelos CM 2005. Os paradoxos do SUS. Tese de doutorado. DMPS/FCM/Unicamp, Campinas.

Data de apresentao em 14/03/2005

Aprovado em 19/04/2005
Verso final apresentada em 5/05/2005