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J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 268-272

A. Andriolo et al - Xantinria e nefrolitase

Xantinria, nefrolitase e insuficincia renal, relato de um caso

Adagmar Andriolo, Izabel Emi Ono, lvaro

Pacheco e Silva Filho, Horcio Ajzen

Xantinria uma doena metablica rara, caracterizada bioquimicamente por baixa produo
de cido rico e acmulo de xantina e hipoxantina no sangue. Como conseqncia, h uma
quase ausncia de cido rico na urina e elevada depurao renal de oxipurinas. A deficincia
isolada da atividade da enzima xantina oxidase uma das causas possveis. Cerca de 0,03% dos
clculos urinrios so compostos por xantina, seja pura ou em associao com cido rico,
fosfato ou oxalato de clcio. Descrevemos o caso de um paciente de 11 anos de idade, com
insuficincia renal que formou vrios clculos urinrios nos ltimos quatro anos. Neste
perodo o paciente apresentou infeco urinria recorrente e hematria persistente. No havia
histria familiar de doena metablica e nenhum outro membro da famlia havia formado
clculos renais. Uma informao relevante que os pais e os avs so primos em primeiro
grau. Os clculos anteriormente retirados no foram analisados. H dois anos o paciente foi
submetido a transplante renal, com boa evoluo clnica. H 3 meses apresentou novo
episdio de infeco urinria e hematria macroscpica.

Um ultrassom evidenciou atrofia

bilateral dos rins remanescentes e um clculo na bexiga, que foi retirado cirurgicamente. O
clculo analisado era de cor marrom, superfcie lisa, forma oval e laminado no seu interior,
medindo 12 X 12 X 8 mm nos maiores dimetros. As reaes para clcio, oxalato, fosfato,
magnsio, cistina, cido rico e amnia foram negativas. O teste para oxipurinas foi positivo.

Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina e

Laboratrio Fleury, So Paulo, S.P.
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Tel.: (011) 284-5233
Fax: (011) 287-2482

Xantinria, Calculose urinria, Insuficincia renal

Xanthinuria, Nephrolithiasis, Renal faillure

Introduo
Xantinria uma doena metablica rara,
caracterizada pela presena de elevadas quantidades
de xantina e de hipoxantina na urina, em substituio
ao cido rico. A xantinria clssica foi descrita em

1954, como decorrente da deficincia isolada da

enzima xantina oxidase. Cerca de dois teros destes
pacientes so assintomticos e o defeito metablico
pode se constituir em encontro casual. Nos demais
pacientes, ocorre a for mao de clculos urinrios
contendo xantina. Em muito poucos pacientes adultos
(4/58), observou-se miopatia, sendo que em 3 havia,
tambm, depsitos de cristais de xantina e
hipoxantina nos msculos esquelticos. Trs outros
pacientes tinham histria de poliartrite recorrente,
mas no foram observados cristais em lquido ou
tecido sinovial. 1
Setenta e cinco por cento dos pacientes descritos
so do sexo masculino, mas a herana autossmica
recessiva e os heterozigticos so assintomticos.

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 268-272

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A. Andriolo et al - Xantinria e nefrolitase

Crianas com xantinria podem apresentar

irritabilidade, hematria recorrente e, ocasionalmente,
colorao laranja-marron das fraldas em decorrncia
da elevada excreo de xantina. A prevalncia
suposta desta patologia de 1:45.000. 2
A oxidao da hipoxantina xantina e da xantina
cido rico ocorre, em condies normais, pela
ao da xantina oxidase, principalmente a nvel
heptico, em mucosa de intestino delgado e, em
menor intensidade, em rins, bao e msculos
esqueltico e cardaco. 3
As excrees urinrias dirias de cido rico,
xantina e hipoxantina em indivduos normais so, at
700 mg, 4,1 a 8,6 mg (mdia = 6,1 mg) e 5,9 a 13,2
mg (mdia = 9,7 mg), respectivamente. Em pacientes
com xantinria, so descritos valores de 55 a 557 mg
(mdia = 317 mg) para a xantina e de 0 a 81 mg para
o cido rico (mdia = 23 mg). 4
A preveno da formao de clculos contendo
xantina seguem as regras gerais, tais como
manuteno
de
elevado
volume
urinrio
e
alcalinizao da urina. Como o cido rico, a xantina
possui dois pKa, o primeiro de 7,7 e o segundo de
10,6 5 mas o efeito na solubilizao pelo aumento do
pH urinrio discreto. 6
Ainda que a excreo urinria de xantina seja
independente da dieta em indivduos normais,
pacientes com xantinria devem ser orientadas a
utilizar dietas restritas em alimentos contendo
precursores de purinas. 7 Altas doses de allopurinol
reverteram a relao entre xantina/hipoxantina em
dois pacientes e isso pode ser til, uma vez que a
hipoxantina apresenta maior solubilidade do que a
xantina. 8
Um outro tipo de xantinria foi descrito em 1978,
9
no qual ocorre deficincia combinada de xantina
oxidase e sulfito oxidase. Alm das caractersticas
bioqumicas da xantinria clssica, estes pacientes,
quando homozigticos, apresentam encefalopatia
grave com perda neuronal e desmielinizao na
substncia branca. 10 Esta patologia tambm possui
transmisso
autossmica
recessiva,
sendo
os
heterozigticos assintomticos.

Apresentao do Caso
Trata-se de um paciente do sexo masculino, com
oito anos de idade, encaminhado de outro servio
com queixa de inchao no corpo h 8 dias, febre alta
e urina escura h 3 dias. Refere dor ao urinar e

aumento do nmero de mices dirias h 2 meses.

Na admisso naquele servio, constatou-se presso
arterial de 150X120 mmHg, febre de 38 graus e
692.000 hemcias no sedimento urinrio. Trouxe os
seguintes exames laboratoriais (Tabela 1).
Tabela1
EXAME

RESULTADO

REFERNCIA

gasometria venosa
pH
pCO 2
pO 2
HCO3
B.E.
Sat O 2
uria
creatinina
sdio
potssio

7.27
39,4 mmHg
22,6 mmHg
18,1 mmol/L
- 8,1
32,7 %
196 mg/dL
4,9 mg/dL
130 mEq/L
7,0 mEq/L

7,32 a 7,42
41 a 51 mmHg
26 a 40 mmHg
24 a 28 mmol/L
- 2 a + 2
60 a 85 %
10 a 40 mg/dL
0,2 a 1,2 mg/dL
132 a 142 mEq/L
3,5 a 5,0 mEq/L

O ultrassom renal mostrou: rim direito com 7,5 X

2,4 cm, rim esquerdo com 11,6 X 5,4 cm, clculos em
grupo calicial inferior esquerdo e em bexiga.
Quando da admisso no HSP obteve-se o seguinte
exame fsico: regular estado geral, hidratado,
descorado ++/4+, anictrico, aciantico, sem edemas.
Peso 21,5 Kg, estatura 125,5 cm. Orofaringe com
hipertrofia das amgdalas ++.
Exame otolgico - orelhas com implantao
normal.
Freqncia respiratria de 30, movimentos
respiratrios livres, sem rudos areos;
freqncia
cardaca de 80, bulhas rtmicas e normofonticas, com
sopro sistlico audvel em FP +/4+ e em FM ++/4+.
Abdome plano, normotenso, indolor palpao,
sem visceromegalia, rudos hidroareos presentes +,
rins no palpveis. Giordano negativo.
Gnito-urinrio sem anormalidades.
Extremidades: leve atrofia de membros. Sistema
nervoso aparentando desenvolvimento adequado.
Presso arterial 115 X 85 mmHg.
Foram feitas as seguintes hipteses diagnsticas:
Insuficincia renal aguda por glomerulonefrite difusa
aguda, insuficincia renal crnica agudizada - litase
renal, infeco de trato urinrio, sendo providenciada
a internao.
Histria pregressa da molstia atual: O pai informa
que, h aproximadamente 2 meses, o paciente
comeou a apresentar aumento do nmero de mices
e dor ao urinar, sem hematria. Procurou mdico que
disse ser problema nos rins e receitou alguns

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J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 268-272

A. Andriolo et al - Xantinria e nefrolitase

medicamentos, os quais no sabe referir nome. Apesar

de medicado, o quadro persistiu por 1 ms e 20 dias,
quando
apresentou
edema
generalizado
de
aparecimento sbito (de um dia para o outro),
afetando o rosto e as extremidades, acompanhado de
febre. Procurou hospital, tendo ficado internado e feito
vrios exames. Houve melhora do edema mas o
quadro urinrio persistiu. Foi encaminhado para o HSP.
Antecedentes pessoais, obsttricos e neonatos: Me
recebeu assistncia pr-natal, a gravidez evoluiu sem
intercorrncias, parto cesrea. Peso ao nascer: 2.500 g.
Antecedentes mrbidos: Com um ano de idade
permaneceu internado por 41 dias por problema
pulmonar, recebendo alta com melhora e sem
medicao.
Crescimento e desenvolvimento: sustentou a
cabea com 5 meses, sentou sem ajuda com 8 meses,
engatinhou entre 8 e 9 meses. Ficou em p com apoio
com 1 ano e 2 meses, primeiros passos com um ano
e meio Primeiras palavras com 1 ano. Primeiros
dentes com 5 meses. Controle esfincteriano anal com
1 ano, vesical diurno com 2 anos, noturno com 1 ano
e meio, segundo infor mao fornecida pelo pai.
Temperamento
e
comportamento
considerados
normais pela famlia.
Antecedentes alimentares: aleitamento misto
desde o nascimento at 3 - 4 anos. Atualmente recebe
a mesma alimentao que a famlia.
Antecedentes imunitrios: nada digno de nota,
vacinao em dia.
Antecedentes familiares: os pais e os avs so
primos entre si.
Gestaes anteriores e seus produtos: V G, V P,
0A. 5 filhos vivos, 3 primeiros partos nor mais e 2
ltimos cesrea.
Condies ambientais consideradas boas, sem
observaes adicionais.
A criana foi admitida em programa de dilise
peritoneal, sendo realizados os acompanhamentos
clnicos e os controles laboratoriais necessrios.
Ultrassom renal: rim direito de dimenses
reduzidas (7,5 X 3,1 X 2,6 cm), for ma e contornos
preser vados,
moderada
dilatao
do
sistema
pielocalicial e reduo da espessura cortical.
Espessura do parnquima 0,7 cm. Rim esquerdo de
dimenses acentuadas (13,4 X 5,9 X 4,4 cm), for ma
e contornos preser vados, moderada dilatao do
sistema pielocalicial. Notam-se vrias formaes
hiperecognicas produtoras de sombra acstica
posterior em topografia de grupos caliciais

superiores, mdios e inferiores, e uma formao com

as mesmas caractersticas, medindo 2,2 cm, na juno
uretero-pilica. Espessura do parnquima 1,6 cm.
Concluso: hidronefrose bilateral, nefrolitase
esquerda com clculo na juno uretero-pilica.
Uretrocistografia miccional mostrou: uretra prvia,
de calibre normal; bexiga de topografia, forma,
contornos e capacidade normais; refluxo vsicoureteral ativo e passivo direita, com pequena
dilatao da pelve renal.

Concluso
Refluxo vsico-ureteral grau IV direita.
Urocultura
foi
positiva
para
Klebsiella
pneumoniae. Aps uma semana, passou para CAPD.
Exames laboratoriais
EXAME
sdio
potssio
fosfatase alcalina
clcio
fsforo
cido rico
colesterol total
magnsio
Hb
Ht
glbulos brancos
plaquetas
ferro
eritrcitos
uria
creatinina
TGO
TGP

RESULTADO

REFERNCIA

136 mEq/L
132 a 142 mEq/L
4,2 mEq/L
3,5 a 5,0 mEq/L
97 U/L
151 a 471 U/L
9,0 mg/dL
8,5 a 10,5 mg/dL
8,1 mg/dL
4,0 a 7,0 mg/dL
1,2 mg/dL, em 3 ocasies 2,0 a 7,0 mg/dL
132 mg/dL
< 200 mg/dL
3,2 mg/dL
1,9 a 2,5 mg/dL
7,4 mg/dL
10,6 a 15,2 mg/dL
24 %
32,5 a 42,5 %
7.500 (2,84,3,10,1)
5.000 a 10.000
349.000
200.000 a 400.000
75 mg/dL
50 a 150 mg/dL
2.900.000 mm3
4.1 a 5.3 / mm3
169 mg/dL
10 a 40 mg/dL
8,7 mg/dL
0,2 a 1,2 mg/dL
9 U/L
at 18 U/L
10 U/L
at 22 U/L

Iniciou hemodilise aps sete meses e, depois de

um ano e meio, foi submetido a transplante renal,
doador cadver.
Sete meses aps o transplante foi reinternado para
investigao diagnstica de febre e hematria. A febre
foi atribuda a processo viral no caracterizado e a
hematria presena de clculo vesical, que foi
retirado cirurgicamente e enviado a exame. A funo
renal se mantm boa, com creatinina de 1,2 mg/dL.
O clculo era de cor castanho, aproximadamente
oval, com dimenses de 12 X 12 X 8 mm nos maiores
dimetros, superfcie lisa e consistncia dura. Ao ser
fragmentado, evidenciou estrutura laminar.
Foram feitas pesquisas bioqumicas para clcio,

J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 268-272

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A. Andriolo et al - Xantinria e nefrolitase

oxalato, fosfato, magnsio, cido rico, cistina e

amnia, que forneceram resultados negativos e para
xantina, que se revelou fortemente positiva.
Considerou-se como sendo um clculo puro de
xantina.

Discusso
Descrevemos um caso de xantinria clssica, no
qual o paciente apresentava nefrolitase recorrente,
evoluindo para insuficincia renal crnica, com perda
total da funo renal e, finalmente, para transplante
renal. A nica anlise qumica foi realizada em um
clculo retirado cirurgicamente, numa recorrncia,
aps o transplante renal, uma vez que os anteriores,
retirados cirurgicamente, no foram encaminhados a
exame. Apenas nesta oportunidade foi feito o
diagnstico da patologia metablica presente. A
insuficincia renal foi considerada como sendo
conseqncia da recorrncia da nefrolitase, das
infeces urinrias e do refluxo vsico ureteral.
Clculos de xantina so raros, sendo que
xantinria parece ser responsvel por apenas 0,03 %
dos casos de nefrolitase, mas sua identificao de
interesse por possibilitar o diagnstico do distrbio
metablico primrio que, de outra forma, poderia ser
retardado ou mesmo no realizado. No caso em
pauta, as suspeitas poderiam ser os nveis
persistentemente baixos de cido rico srico,
principalmente na vigncia de insuficincia renal
crnica. Do ponto de vista gentico, neste caso,
destaca-se que os pais e os avs do paciente so
primos de primeiro grau entre si, mas os estudos
disponveis na literatura no possibilitam inferir se, ou
quanto, a consanginidade contribuiu para a
expresso do distrbio metablico. Os dados atuais
so consistentes com a interpretao de que a
xantinria

uma
patologia
de
transmisso
autossmica recessiva, e que a atividade enzimtica
residual

varivel,
indicando
uma
provvel
heterogeneidade no defeito gentico ou molecular.

Around 0.03 % of all renal stones are composed

by xanthine, pure or mixed with uric acid, calcium
oxalate or calcium phosphate.
We describe here a 11 year-old boy with renal
faillure who passed several calculus during the last
four years. The patient had urinary tract infeccion
several times in this period and persistent hematuria.
There wasnt familiar evidence of metabolic disease
and no other member of the family have passed renal
stone. One unique particular familiar information that
could be related was that patients parents and
grandparents were first degree cousins.
The stones previously passed were never
analysed. Two years ago the patient was submitted to
a renal transplantation with good clinical evolution.
Three months ago he presented a new episode of
urinary tract infeccion with gross hematuria. An
ultrasonography study demonstrated bilateral renal
atrophy, discreet hydronephrosis,
and calyceal
clubbing in the remanescent kidneys, and a calculus
in bladder, which was surgically removed.
The calculus was brownish, smooth, oval,
laminated inside. The size was reported as 12X12X8
mm in the major diameters. All reactions for calcium,
oxalate, phosphate, magnesium, cystine, uric acid,
and amonium were negative. The murexide test for
oxypurines was positive.

Referncias
1.
2.
3.

4.

5.

6.

Summary
Xanthinuria is a rare metabolic disorder,
biochemically characterized by underproduction of
uric acid and accumulation of xanthine and
hypoxanthine in blood. The deficiency in the enzyme
xanthine-oxidase activity is responsible for the defect.

7.

8.

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J. Bras. Nefrol. 1996; 18(3): 268-272

A. Andriolo et al - Xantinria e nefrolitase

1085-1094
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Duran M, Beemer FA, Heiden CVD, Kor teland J, de Brec,

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Artigo recebido em 29 de janeiro de 1996 e aceito para

publicao em 5 de agosto de 1996.