ARTIGO

DE REVISO

Fatores ambientais que influenciam

a plasticidade do SNC
Claudia Eunice Neves de Oliveira*
Maria Elisabete Salina**
Nelson Francisco Annunciato***
RESUMO
O SNC possui uma rede neural complexa, com clulas altamente especializadas, que
fazem milhares de conexes a todo momento e determinam a sensibilidade e as aes
motoras, traduzindo-as em comportamento. Na presena de leses, h um desarranjo
nesta rede neural e o SNC inicia seus processos de reorganizao e regenerao. A
plasticidade neural refere-se capacidade que o SN possui em alterar algumas das
suas propriedades morfolgicas e funcionais em resposta s alteraes do ambiente. A
anlise dos aspectos plsticos do SNC permite-nos relacion-los a vrios fatores, como
a influncia do meio ambiente, o estado emocional, o nvel cognitivo, entre outros,
que interferem direta ou indiretamente na plasticidade do SNC e, conseqentemente,
na reabilitao do paciente neurolgico. Assim, por meio da reviso da literatura,
procuramos uma fundamentao terica, a qual trar bases para a prtica clnica,
buscando uma nova viso sobre as perspectivas de reabilitao do paciente neurolgico
adulto.
UNITERMOS
Plasticidade neural. Leso no SNC. Ambiente teraputico. Reabilitao fsica. Adulto.
SUMMARY
The central nervous system (CNS) possesses a complex neural net, with highly
specialized cells, making thousands of connection at every moment; these cells
determine sensitivity and motor activity, translated into behavior. Following lesion, a
derangement of this neural net occurs, and the CNS begins processes of reorganization
and regeneration. Neural plasticity refers to the NSs capacity to alter some of its
morphological and functional properties in response to environmental changes.
Analysis of the plastic aspects of the CNS, allows us to relate them to factors like
among others, environmental influences, emotional condition, and cognitive level
interfering direct or indirectly with CNS plasticity and the rehabilitation of the
neurological patient. By searching for theoretical support, we now expect to bring
basic knowledge to clinical practice and new views on the perspectives for rehabilitation
of this patient.
KEYWORDS
Neural plasticity. CNS lesions. Therapeutic environment. Phisycs rehabilitation. Adults.

**
***

Fisioterapeuta graduada pela Universidade do Grande ABC, ps-graduanda em

Distrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie.
Endereo para correspondncia:
Rua Ataulfo Alves, 352, Jd. Panorama So Paulo, SP CEP 03251-190
Tels.: (0XX11) 9706-7868, 6702-6284, 6702-1188. E-mail: claudia.eunice@ig.com.br
Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade do Grande ABC, Universidade
da Cidade de So Paulo, ps-graduanda do Departamento de Morfologia da
UNIFESP EPM.
Professor do Curso de Ps-graduao em Distrbios do Desenvolvimento da
Universidade Presbiteriana Mackenzie, Prof. Dr. em Neurocincias pelo Instituto
de Cincias Biomdicas da USP e pela Universidade Mdica de Lbeck (Alemanha),
ps-doutorado em Programas de Reabilitao Neurolgica pelo Kinderzentrum
de Munique (Alemanha).

Instituio responsvel: Universidade do Grande ABC

Av. Industrial, 3330 Santo Andr SP
Data de recebimento do artigo: 6/11/00 Data de aprovao: 27/12/00

Acta Fisitrica 8(1): 6-13, 2001

Introduo
Durante muito tempo, acreditou-se que o
sistema nervoso central (SNC), aps seu desenvolvimento, tornava-se uma estrutura rgida, que
no poderia ser modificada, e que leses nele seriam permanentes, pois suas clulas no poderiam
ser reconstitudas ou reorganizadas. Hoje, sabese que o SNC tem grande adaptabilidade e que,
mesmo no crebro adulto, h evidncias de
plasticidade na tentativa de regenerao1.
A plasticidade neural refere-se capacidade
que o SNC possui em modificar algumas das suas
propriedades morfolgicas e funcionais em resposta s alteraes do ambiente. Na presena de
leses, o SNC utiliza-se desta capacidade na
tentativa de recuperar funes perdidas1,2 e/ou,
principalmente, fortalecer funes similares relacionadas s originais.
A reabilitao fsica faz parte do meio ambiente em que o paciente neurolgico encontra-se
inserido, dessa forma, faz-se necessrio que o
terapeuta seja conhecedor de alguns fatores que
interferem direta ou indiretamente nos processos
plsticos do SNC, para a otimizao da terapia.

Estgios da plasticidade do SNC

A plasticidade do SNC ocorre, classicamente,
em trs estgios: desenvolvimento, aprendizagem
e aps processos lesionais.
Desenvolvimento
Na embriognese, tem-se a diferenciao
celular, em que clulas indiferenciadas, por expresso gentica, passam a ser neurnios. Aps a
proliferao, migram para os locais adequados e
fazem conexes entre si3. Os neurnios dispem
de uma capacidade intrnseca sobre sua posio
em relao a outros neurnios, e seus axnios
alcanam seus destinos graas aos marcadores de
natureza molecular e quimiotaxia. A secreo de
substncias neurotrficas, neste caso, os fatores de
crescimento ajudam o axnio na busca de seu
alvo4. A maturao do SNC inicia-se no perodo
embrionrio e s termina na vida extra-uterina.
Portanto, sofre influncias dos fatores genticos,
do microambiente fetal e, tambm, do ambiente
externo, sendo este ltimo de grande relevncia
para seu adequado desenvolvimento.
Aprendizagem
Este processo pode ocorrer a qualquer momento da vida de um indivduo, seja criana,

adulto ou idoso, propiciando o aprendizado de

algo novo e modificando o comportamento de
acordo com o que foi aprendido. A aprendizagem
requer a aquisio de conhecimentos, a capacidade
de guardar e integrar esta aquisio5, para posteriormente ser recrutada quando necessrio.
A reabilitao fsica, entre outros fatores, tem
por objetivo favorecer o aprendizado ou reaprendizado motor, que um processo neurobiolgico
pelo qual os organismos modificam temporria
ou definitivamente suas respostas motoras, melhorando seu desempenho, como resultado da
prtica6.
Durante o processo de aprendizagem, h modificaes nas estruturas e funcionamento das
clulas neurais e de suas conexes, ou seja, o
aprendizado promove modificaes plsticas,
como crescimento de novas terminaes e botes
sinpticos, crescimento de espculas dendrticas,
aumento das reas sinpticas funcionais7, estreitamento da fenda sinptica, mudanas de conformao de protenas receptoras, incremento de
neurotransmissores8.
A prtica ou a experincia promovem, tambm,
modificaes na representao do mapa cortical9-11.
Pascual-Leone et al.12 demonstraram que a aquisio de uma nova habilidade motora, neste caso,
tocar piano, reorganizava o mapa cortical, aumentando a rea relacionada aos msculos flexores
e extensores dos dedos. Em um estudo com leitores
de Braille, verificaram que o dedo indicador
utilizado para a leitura tem maior representao
cortical que o dedo contralateral13.
Jueptner et al. 14 e Grafton et al. 15, por sua vez,
encarregaram-se de mapear as reas do SNC que
so ativadas durante o processo de aprendizagem
motora, em que eram realizados movimentos com
as mos, e verificaram que vrias regies agem em
conjunto, como o crtex motor primrio, o crtex
pr-motor, a rea motora suplementar, a rea
somatossensorial, os ncleos da base, entre outras.
Aps leso neural
A leso promove no SNC vrios eventos que
ocorrem, simultaneamente, no local da leso e
distante dele. Em um primeiro momento, as clulas traumatizadas liberam seus aminocidos e seus
neurotransmissores, os quais, em alta concentrao, tornam os neurnios mais excitados e mais
vulnerveis leso. Neurnios muito excitados
podem liberar o neurotransmissor glutamato, o
qual alterar o equilbrio do on clcio e induzir
seu influxo para o interior das clulas nervosas,
ativando vrias enzimas que so txicas e levam
os neurnios morte. Esse processo chamado

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de excitotoxicidade16. Ocorre, tambm, a ruptura

de vasos sanguneos e/ou isquemia cerebral, diminuindo os nveis de oxignio e glicose, que so
essenciais para a sobrevivncia de todas as clulas.
A falta de glicose gera insuficincia da clula
nervosa em manter seu gradiente transmembrnico, permitindo a entrada de mais clcio para
dentro da clula, ocorrendo um efeito cascata17.
De acordo com o grau do dano cerebral, o
estmulo nocivo pode levar as clulas nervosas
necrose, havendo ruptura da membrana celular,
fazendo com que as clulas liberem seu material
intracitoplasmtico e, ento, lesem o tecido vizinho; ou pode ativar um processo gentico
denominado apoptose, em que a clula nervosa
mantm sua membrana plasmtica, portanto, no
liberando seu material intracelular, no havendo
liberao de substncias com atividade prinflamatria e, assim, no agredindo outras clulas18,19. A apoptose desencadeada na presena
de certos estmulos nocivos, principalmente pela
toxicidade do glutamato, por estresse oxidativo e
alterao na homeostase do clcio20.
A leso promove, ento, trs situaes distintas: (a) uma em que o corpo celular do neurnio
foi atingido e ocorre a morte do neurnio, sendo,
neste caso, o processo irreversvel1; (b) o corpo
celular est ntegro e seu axnio est lesado ou (c)
o neurnio se encontra em um estgio de excitao
diminudo16. Os mecanismos de reparao e reorganizao do SNC comeam a surgir imediatamente aps a leso e podem perdurar por meses e
at anos21,22. So eles:
a) Recuperao da eficcia sinptica
Este processo consiste em fornecer ao tecido
nervoso um ambiente mais favorvel recuperao23. Assim, nesta fase, a recuperao feita por
drogas neuroprotetoras17, que visam a uma melhor
oferta do nvel de oxigenao e glicose, reduo
sangunea local e do edema24;
b) Potencializao sinptica
Este processo consiste em manter as sinapses
mais efetivas, por meio do desvio dos neurotransmissores para outros pontos de contatos que no
foram lesados24;
c) Supersensibilidade de denervao
Em caso de denervao, a clula ps-sinptica
deixa de receber o controle qumico da clula prsinptica25; para manter seu adequado funcionamento, ento, a clula promove o surgimento de
novos receptores de membrana ps-sinptica26,27;
d) Recrutamento de sinapses silentes
No nosso organismo, em situaes fisiolgicas, existem algumas sinapses que, morfologicamente, esto presentes, mas que, funcional8

mente, esto inativas. Essas sinapses so ativadas

ou recrutadas quando um estmulo importante
s clulas nervosas prejudicado. No caso de
leso das fibras principais de uma determinada
funo, outras fibras que estavam dormentes
podero ser ativadas28,29,30;
e) Brotamentos
Este fenmeno consiste na formao de novos
brotos de axnio, oriundos de neurnios lesados
ou no-lesados31,
brotamento regenerativo: ocorre em axnios lesados e constitui a formao de novos
brotos provenientes do segmento proximal, pois
o coto distal, geralmente, rapidamente degenerado. O crescimento desses brotos e a formao
de uma nova sinapse constituem sinaptognese
regenerativa24,
brotamento colateral: ocorre em axnios
no lesionados, em resposta a um estmulo que
no faz parte do processo normal de desenvolvimento. Este brotamento promove uma sinaptognese reativa28,31.
Fatores responsveis pelo crescimento axonal
A capacidade de formao de novos brotos e
crescimento dos axnios pode ser programada
geneticamente ou pode depender do meio. Existe
uma classe de protenas regenerativas, as quais
promovem esse evento e so denominadas fatores
trficos. So eles: fator de crescimento do nervo
(NGF nerve growth factor), fator neurotrfico
derivado do crebro (BDNF brain derived neurotrophic factor), neurotrofina 3 (NT-3 neurotrophin-3), neurotrofinas 4, 5 e 6, fator neurotrfico
ciliar (CTNF ciliary neurotrophic factor)32,33, fator
neurotrfico derivado da glia (GDNF glial derived neurotrophic factor)34,35, fator de crescimento
fibroblstico cido (aFGF acidic fibroblast
growth factor), fator de crescimento fibroblstico
bsico (bFGF basic fibroblast growth factor),
fator de crescimento epidrmico (EGF epidermal
growth factor)36, entre outros.
Esses fatores so produzidos pelas clulasalvo, ou seja, por outros neurnios, glndulas e
tecido muscular, e cada fator trfico parece sustentar uma determinada classe de neurnios32 .
Contudo, para que esses fatores atuem sobre um
neurnio, necessria a presena de um receptor
nos terminais axnicos. Assim, os fatores trficos
ligam-se a esses receptores e este complexo internalizado pelo mecanismo de endocitose e transportado retrogradamente at o corpo celular. No
soma, o DNA ativado e promove o aumento de
organelas citoplasmticas, o que favorece o crescimento de dendritos e axnio36.

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Com o avano tecnolgico, principalmente da

engenharia gentica, muitos desses e outros fatores
neurotrficos podem ser produzidos em laboratrio, na tentativa de ofertar ao SNC maiores
condies de regenerao. Essas molculas tm
grande potencial teraputico, principalmente no
tratamento de doenas degenerativas, como
Alzheimer, Parkinson, esclerose lateral amiotrfica, entre outras4,16.

Fatores ambientais que influenciam a

plasticidade do SNC
Para a adequada reabilitao fsica, necessrio que o terapeuta seja conhecedor de vrios
fatores que interferem direta ou indiretamente nos
processos plsticos, de aprendizagem e, conseqentemente, na reabilitao do paciente neurolgico adulto. Assim, segue-se alguns itens que
auxiliaro o terapeuta em suas intervenes, com
o intuito de otimizar o processo teraputico.

Caractersticas da leso
Tempo em que ocorreu a leso
Leses que ocorrem lentamente deixam menos seqelas que leses sbitas. Por exemplo, um
tumor cerebral cresce vagarosamente, demorando
mais para danificar o tecido vizinho, oferecendo
maior oportunidade para este tecido reagir e tentar se acomodar ao tecido estranho, promovendo
o crescimento de seus ramos dendrticos e/ou axonais, para, assim, manter suas conexes funcionais.
J as leses sbitas, como acidente vascular cerebral ou traumatismo cranioenceflico, no fornecem s clulas que esto ao redor da leso um tempo hbil para se reestruturarem1.
Extenso da leso
Quanto menor a extenso da leso, mais fcil
o crescimento axonal e melhor ser o prognstico
teraputico37 e, de acordo com a morfologia do
axnio, existe tambm uma maior ou menor contribuio para a neuroplasticidade. Assim, neurnios com axnios mais longos e que possuem um
nmero maior de dendritos so menos vulnerveis
degenerao que neurnios com axnios curtos e
com pouca ramificao dendrtica1.
Local da leso
Microscopicamente, danos que afetam o axnio em sua regio mais distal do corpo celular es-

to mais propensos regenerao que leses que

atingem o axnio em sua poro mais proximal
ao soma1.
Macroscopicamente, alguns danos, em determinados locais, deixam alguns indivduos mais
debilitados que outros. Por exemplo, um atleta que
sofre uma leso em qualquer rea do crtex motor
e um indivduo sedentrio que sofre a mesma leso, no mesmo local, na mesma proporo, certamente mostrar-se- o atleta, aparentemente, mais
debilitado que o indivduo sedentrio, porm, ter
maior facilidade em recuperar suas funes devido s suas experincias anteriores37.

Biografia do paciente
Neste caso, compreende tudo o que acontece com um indivduo desde a sua fecundao,
quando o indivduo herda um programa gentico bsico que poder lhe facilitar o desenvolvimento adequado ou poder dificult-lo, se houver alguma mutao gentica. Compreende, assim, o desenvolvimento pr, peri e ps-natal, a
infncia, a adolescncia, a fase adulta e a velhice.
Colher a maior quantidade de dados sobre a biografia do paciente favorece o tratamento, pois,
assim, o terapeuta poder se beneficiar desses
dados para, durante a terapia, utilizar materiais
e linguagens que sejam apreciados e entendidos
pelo paciente. Por exemplo, se o paciente for um
marceneiro, a terapia poder utilizar-se de alguns
materiais em madeira para estimul-lo37.

Idade
Apesar das afirmaes de que a capacidade
neuroplstica decresce com o envelhecimento e
possui seu pice no incio da ontognese38, j se
verificou que os processos neuroplsticos ocorrem
tanto em crianas quanto em adultos ou idosos.
Em geral, a maioria dos trabalhos sugere que
os danos precoces no SNC debilitam menos do que
quando ocorrem no sistema mais maduro. Outros,
porm, informam que quando os danos cerebrais
ocorrem em adultos, afetam menos o comportamento do que quando o mesmo tipo de dano ocorre
em crianas. Stein et al. 1 relatam que no h regras
rgidas e que o SNC age diferentemente leso em
diferentes estgios do seu desenvolvimento.
Entretanto, o que parece realmente importante saber que o SNC se reorganiza aps o dano
e este pode ser o fator determinante para que haja
a recuperao, ainda que parcial.

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Diagnstico
O correto diagnstico, baseado em uma tima anamnese, exame fsico, testes neurolgicos,
exames de imagens e exames laboratoriais, favorece um adequado programa teraputico. Quanto antes for diagnosticado o distrbio, mais precoce se inicia a interveno teraputica e maiores
as chances de reabilitao37.

Incio e durao da terapia

Os processos de reparao e reorganizao
do SNC comeam a acontecer logo aps a leso21.
No se sabe qual processo comea primeiro ou
qual acontece em maior quantidade, mas isso o
suficiente para saber que a reabilitao deve
comear precocemente, evitando maiores falhas,
procurando resgatar padres de comportamentos mais prximos da normalidade e, para este
fim, recomenda-se tambm a intensificao da
terapia na fase inicial em que a plasticidade efetivamente mais intensa, embora se saiba que ela
pode durar anos39.
Determinar a durao da terapia no racional, uma vez que cada paciente responde de forma
diferente terapia e, certamente, no h um clculo matemtico em que se possa chegar a um nmero determinado de terapias. Esperar mudanas rpidas, na presena de danos extensos, no
parece lgico. Bach-y-Rita28 verificou que a recuperao da funo em pacientes com AVC continua
a ocorrer mais de cinco anos aps a leso. Assim,
programas teraputicos intensivos, por longo
perodo de tempo, podem favorecer a recuperao
da funo.

Freqncia e intensidade da terapia

importante que o trabalho de reabilitao
seja intensivo e contnuo para que possa surtir
melhor efeito, isto , deve ocorrer diariamente,
durante algumas horas, quando possvel. E esta
prtica, distribuda por vrios dias, produz taxas
mais altas de aprendizagem do que quando
concentrada em um nico dia40. O aprendizado
motor utiliza a memria de procedimento, que
um tipo de memria que est a merc do treinamento5. Assim, para aprender um ato motor,
necessrio repetir inmeras vezes a mesma ao
para ela se fixar. Determinar quantas vezes se deve
repetir cada ato motor para que ocorra a fixao
no parece ser possvel, pois h muitas variaes,
principalmente de acordo com o grau de complexi10

dade da tarefa. Freqncia e intensidade significante permitem uma melhor qualidade dos
feedbacks sensoriais, favorecendo a fixao do ato
motor6. Essas freqncia e intensidade da tarefa
motora so importantes, pois a restituio
aprendida pode perder-se novamente, caso no
seja utilizada a longo prazo24, sendo adequado
manter uma ativao contnua ou peridica do
sistema neural envolvido38.
Nos programas teraputicos em que no
possvel um atendimento intensivo e contnuo, as
orientaes familiares so de enorme importncia.
Ensinar famlia do paciente e orient-la para
determinadas condutas, que auxiliam a terapia,
traro grandes benefcios.

Estado emocional
O estado emocional interfere diretamente no
tratamento teraputico e nos vrios estados emocionais que o paciente pode apresentar. Dois so
muito relevantes: motivao e depresso.
Motivao
o processo que mobiliza o indivduo para a
ao; compreende desejo, vontade, interesse ou
pr-disposio para agir. O paciente precisa estar
ou ser motivado para a terapia. As tarefas devem
ter um grau adequado de complexidade. No podem ser muito difceis, pois o paciente no conseguir realiz-las, gerando frustrao, e no
podem ser muito fceis porque no motivaro.
Quando o paciente obtm sucesso com a tarefa,
este sucesso um modo de reter a motivao37.
Mas no somente o paciente que precisa
estar motivado, a famlia do paciente e os profissionais da sade tambm precisam desfrutar
essa mesma condio emocional. Os profissionais da sade precisam se precaver ao informar
o diagnstico ao paciente e/ou sua famlia,
para no desmotiv-los, pois, se isso acontecer,
neste momento quebrar-se- o vnculo terapeuta-paciente.
Depresso
A depresso um estado facilmente encontrado nos pacientes neurolgicos adultos, principalmente nos portadores de doena de Parkinson
e AVC. A depresso pode ser vista como conseqncia das alteraes fsicas e psicossociais que
suas patologias podem trazer ou pode fazer parte
integrante do quadro clnico. Independentemente
de sua etiologia, a depresso deve ser adequada-

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mente tratada, pois dificulta a reabilitao motora, visto que comum o paciente apresentar
sentimentos de desesperana e pessimismo,
sensao de desnimo e dificuldade para se concentrar41. Robinson-Smith et al. 42 informam que
estimular a autoconfiana nos pacientes portadores de AVC melhora o autocuidado, com isso, diminui a depresso e consegue-se uma melhor qualidade de vida.

Ambiente teraputico
O ambiente teraputico deve fornecer condies adequadas para o aprendizado ou reaprendizado motor do paciente, propiciando a
maior qualidade de estmulos possveis, pois a integrao do paciente neurolgico com o meio possibilita o surgimento de caminhos, tanto do ponto
de vista do substrato morfolgico quanto funcional, que viabilizam a superao de obstculos gerados pela leso cerebral37.
Entre os ambientes teraputicos menos enriquecedores, podemos citar o ambiente hospitalar, visto que os hospitais so projetados para oferecer tecnologia mdica eficaz e, geralmente, no
esto preocupados com os aspectos psicolgicos
do ambiente. Possuem um ambiente estril e impessoal, que pode limitar a capacidade de reorganizao funcional dos pacientes. Contudo, ambientes teraputicos muito poludos tambm dificultam a reabilitao. Oferecer diferentes e inmeros estmulos sensoriais simultaneamente no
viabiliza a terapia, pois durante o processo de habilitao ou reabilitao o SNC precisa receber a
mesma informao, repetidas vezes, com certa ordem para poder integrar essas informaes e torn-las funcionais28.
O ambiente teraputico est alm dos hospitais e clnicas, incluindo tambm o lar do paciente,
onde o mesmo poder realizar um auto-aprendizado. Nesse contexto, constata-se mais uma vez
a importncia da participao dos familiares e/ou
cuidadores, que devem trabalhar a teraputica
desse indivduo, desde a utilizao de um correto
posicionamento at a preocupao com sua interao psicossocial. O paciente deve receber estmulos sensoriais proprioceptivos e exteroceptivos
adequadamente, em todos os ambientes.

Comunicao
A comunicao na rea da sade fundamental para o bom entendimento entre paciente e
terapeuta, famlia e terapeuta, paciente e famlia,

bem como dentro de toda a equipe multidisciplinar

ou interdisciplinar. A comunicao no se constitui apenas na palavra verbalizada, mesmo porque
muitos dos pacientes neurolgicos no conseguem
pronunciar fonemas. Portanto, a comunicao noverbal, que compreende toda a informao obtida por meio de gestos, posturas, expresses
faciais, orientaes do corpo, singularidade
somtica, organizao dos objetos no espao e at
pela relao de distncia mantida entre os indivduos43 ser um recurso muito apropriado para o
terapeuta interpretar com maior preciso os sentimentos do paciente, suas dvidas, seus medos e
anseios, criando assim maior vnculo teraputico
e, desse modo, potencializando a fisioterapia.

Condies fsicas
O estado nutricional e o bom condicionamento musculoesqueltico propiciam maiores condies fsicas ao paciente neurolgico, permitindolhe uma melhor reabilitao37.

Cognio
O nvel cognitivo do paciente neurolgico
importante no processo teraputico e este pode
ou no estar afetado pela leso. Certamente, os
indivduos com menor dficit cognitivo, respondem de maneira mais adequada terapia, por
manterem sua esfera de funcionamento intelectual
preservada.
A cognio tambm pode ser usada como
tcnica teraputica. Por exemplo, a prtica mental
de uma habilidade fsica tem sido utilizada para
facilitar o desempenho de uma rotina j aprendida
e para a aquisio de uma habilidade motora.
Decety et al. 44 utilizaram a tomografia de emisso
de psitrons (PET) em um experimento com sujeitos normais para comprovar que durante a prtica mental h a ativao dos caminhos neurais
relacionados com as reas de controle motor; assim, verificaram que a rea 6 de Brodmann, o ncleo caudado e o cerebelo bilateralmente foram
ativados.
Saber quo eficaz a prtica mental para as
habilidades motoras ainda um desafio. A prtica
mental melhor do que nenhuma prtica, apesar
de no ser to eficaz quanto a prtica real; porm,
a combinao da prtica mental com a fsica, na
proporo adequada, pode levar a resultados to
bons quanto uma quantidade igual de prtica
apenas fsica. Essa mentalizao parece facilitar
a armazenagem do movimento na memria12.

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Programa teraputico
O programa teraputico do paciente neurolgico adulto, geralmente, envolve muitas reas,
como especialidades mdicas, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, tratamento medicamentoso, cirrgico e quaisquer
outros planos de tratamento que visam recuperao funcional do paciente.
A reabilitao motora, nesses pacientes, tem
como funo promover o mais alto nvel de funcionamento do aparelho neuromusculoesqueltico e a
aprendizagem ou reaprendizagem e automatizao
de habilidades motoras a serem realizadas pelo
paciente em seu dia-a-dia ou, ainda, promover a
adaptao do paciente a uma nova realidade.
Sempre que se planeja uma interveno, preciso saber por que faz-la e quais objetivos devem ser atingidos. Alm disso, as intervenes
devem ser significativas para o paciente, e este
deve saber por que est realizando aquela tarefa, no bastando apenas execut-la. Assim, a tarefa requer uma estratgia funcional e
comportamental.
O tratamento de seqelas motoras dos
pacientes com leses neurolgicas deve sempre
ser fundamentado em mecanismos fisiolgicos.
O potencial de reabilitao depender do adequado restabelecimento dos diversos estmulos
sensoriais, tais como visuais, auditivos, proprioceptivos e exteroceptivos, os quais so captados
e conduzidos ao SNC para serem identificados,
analisados, programados e, assim, fixarem circuitos neurais que permitam a adequada emisso de comportamento.
A plasticidade no processo de aprendizagem
ou reaprendizagem do controle motor depender da otimizao da informao sensorial. Nelles
et al. 21 demonstraram a importncia do estmulo
proprioceptivo, por meio da manipulao passiva
em pacientes com AVC isqumico, com seqelas
de hemiplegia. Esse tipo de manipulao provocou um aumento do fluxo sanguneo cerebral regional (rCBF) no crtex sensoriomotor e identificou a ativao cerebral, que pode ser crtica
para o retorno do controle motor voluntrio.
Mayville et al. 45 demonstraram a importncia
do estmulo auditivo para a coordenao sensoriomotora. Por meio da emisso de sons, era solicitado aos sujeitos que realizassem um movimento com os dedos, verificando-se uma melhora da coordenao rtmica. Da mesma forma, o
terapeuta, por meio do comando verbal, pode
potencializar o movimento, preparando o paciente
para a ao, informando-o como realizar o movimento e oferecendo as orientaes de correo
do movimento, quando necessrio.
12

Wickelgren46 e Dobkin47 enfatizam a importncia dos estmulos sensoriais perifricos exatos para a reabilitao. Assim, afirmam que para
ensinar pacientes com leses medulares a andar,
necessrio, alm de coloc-los na posio ortosttica, fornecer-lhes um meio para que movam
seus membros inferiores (MMII) como se estivessem andando. Dessa forma, utilizam uma esteira sobre o solo, que possibilita a descarga do
peso do corpo sobre os MMII, oferecendo propriocepo de seus segmentos. Este fato relevante, porm, esse tipo de treinamento ainda
est em fase de estudos.
Por fim, o programa teraputico do paciente
neurolgico adulto precisa considerar todos esses fatores citados, entre outros, e precisa, principalmente, fazer com que o prprio paciente e sua
famlia participem ativamente do programa, todos com a finalidade de restabelecer o bem-estar biopsicossocial do paciente.

Concluso
A plasticidade do SNC viabiliza a recuperao do paciente neurolgico adulto, ainda que parcialmente. A interao com o meio
ambiente capaz de provocar transformaes
estruturais e funcionais no SNC. E, como a reabilitao fsica manipula os fatores intrnsecos e
extrnsecos, permitindo uma adaptao cada vez
melhor das respostas motoras emitidas, isso significa dizer que este mtodo de tratamento,
adequadamente aplicado, contribui efetivamente
para a neuroplasticidade.

Referncias bibliogrficas
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