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FORMULRIO DE CADASTRAMENTO DE BOLSISTAS DA

UNIVERSIDADE ABERTA DO BRASIL


Ficha de Cadastramento / Termo de Compromisso do Bolsista (*) Campos Obrigatrios

1.

Data do cadastramento *

2.

Perodo Previsto de Vinculao


(preenchimento do Coordenador do Curso)

De ______/_____/______ a ______/_____/_____

3.

Nome da Instituio ao qual est vinculado


(SIGLA + NOME) *

UFPE - Universidade Federal de Pernambuco

4.

Tipo do Curso ao qual est vinculado *

5.

Nome do Curso ao qual est vinculado *

6.

Funo no Programa- Tipo de Bolsa *

TUTOR / TUTOR PRESENCIAL - PLO __________________________

7.

Nmero do CPF *

8.

Nome Completo *

9.

Profisso *

Aperfeioamento

10. Vinculo Profissional Atual *


11.

Bacharelado

Seqencial

Lato Sensu

Tecnlogo

Experincias Profissionais Anteriores:

Licenciatura

Mestrado

Extenso

Doutorado

Data de Incio:

Cargo/Funo

Data Incio_________ / Data Final _________

12. Caso seja servidor da Rede Pblica


Federal informar nmero do SIAPE:

13. Sexo *

14. Tipo documento de identificao *

15. Data de Nascimento *

16. N documento de identificao *

17. Unidade Federativa Nascimento *

18. rgo Expedidor do documento *

19. Municpio Local Nascimento *

20. Data de Emisso do documento *

21. Estado Civil *

Solteiro (a)

Casado (a)

Separado (a)

Divorciado (a)

Vivo (a)

Unio Estvel

22.

Nome cnjuge

23.

Nome do Pai

24. Nome da Me *

Endereo para Contato

25. Endereo Residencial *

26.

Complemento do endereo

27.

Bairro

28. Cidade

30. Municpio *
32. Cdigo DDD *
35. E-mail de contato *

Nmero

29. CEP *

31. Unidade Federativa *

33. Telefone de contato *

34. Telefone celular *

Dados da Formao em Nvel Superior *


Graduao em:

Instituio:

Data: Incio Concluso

Especializao em:

Instituio:

Data: Incio Concluso

Mestrado em:

Instituio:

Data: Incio Concluso

Doutorado em:

Instituio:

Data: Incio Concluso

FORMULRIO DE CADASTRAMENTO DE BOLSISTAS DA


UNIVERSIDADE ABERTA DO BRASIL
Outros:

Instituio:

Data: Incio Concluso

Informaes Bancrias
Agncia Preferencial - Sem dgito verificador: Banco do Brasil 001 / Agncia:
Informaes
complementares que
julgar necessrias e
que no constem no
formulrio.

RGO RESPONSVEL PELO PROGRAMA


Denominao

Sigla
DED/CAPES

DIRETORIA DE EDUCAO A DISTNCIA


Endereo

Representante Legal (nome, cargo)

SBN Quadra 02 Bloco L Lote 6, 8 andar - CEP: 70040 -020, Braslia DF

Joo Carlos Teatini Diretor de Educao a Distncia DED/CAPES/MEC

Atribuies do Bolsista
A opo 1 ou 2 dever ser assinalada de acordo com a funo a ser exercida.
Mediar a comunicao de contedos entre o professor e os cursistas;
Acompanhar as atividades discentes, conforme o cronograma do curso;
Apoiar o professor da disciplina no desenvolvimento das atividades docentes;
Estabelecer contato permanente com os alunos e mediar s atividades discentes;
Colaborar com a coordenao do curso na avaliao dos estudantes;
Participar das atividades de capacitao e atualizao promovidas pela Instituio de Ensino;
Elaborar relatrios mensais de acompanhamento dos alunos e encaminhar coordenao de tutoria;
Participar do processo de avaliao da disciplina sob orientao do professor responsvel;
1(
) Tutor a Distncia Manter regularidade de acesso ao AVA e dar retorno s solicitaes do cursista no prazo
mximo de 24 horas;
2(
) Tutor Presencial no Plo (
) Apoiar operacionalmente a coordenao do curso nas
atividades presenciais nos plos, em especial na aplicao de avaliaes.
Declarao
Declaro ter cincia dos direitos e das obrigaes inerentes qualidade de bolsista na funo de TUTOR e nesse sentido,
COMPROMETO-ME a respeitar as clusulas descritas nas atribuies do bolsista deste Termo de Compromisso.
Declaro, ainda, sob as penas da lei, que as informaes prestadas so a expresso da verdade e que preencho
plenamente os requisitos expressos na Lei 11.273/ 2006 e da Lei 11.502/2007, para o recebimento da bolsa e que o
recebimento da referida bolsa no constituir acmulo de bolsa de estudo ou pesquisa conforme disposto no artigo 1
inciso III da lei 11.273/2006 exceto os casos disciplinados pela portaria conjunta CAPES/CNPQ Nmero 01 de dezembro
de 2007 e :
(
) Que possuo formao de nvel superior e tenho ___ ano(s) de experincia no magistrio do ensino ____________,
nome da instituio de ensino _________________________;
( ) Formao de nvel superior e vnculo ao programa de ps-graduao __________________ ;
( ) Formao de nvel superior e Formao ps-graduada em ______________________.
Estou ciente, tambm, que a inobservncia dos requisitos citados acima implicar(o) no cancelamento da(s) bolsa(s),
com a restituio integral e imediata dos recursos, de acordo com as regras prevista na Resoluo FNDE/CD n 26 de 06
de junho de 2009 com redao atualizada pela resoluo FNDE/CD n 8 de 30 de abril de 2010.

_______________________________, ____/____/____.
Local
Data
______________________________________________
Assinatura do Bolsista
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Assinatura e Carimbo do Coordenador do Curso

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Assinatura do Coordenador UAB da IPES