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CONSENSO
SOBRE
CONTRACEPO
REUNIO
CONSENSO SOBRE
CONTRACEPO
vora, 18-20, Setembro 2003
Participantes:
Almerinda Petiz, Ana Aroso, Ana Luisa Ribeirinho, Ana Paula Miranda S. Santos, Antnio Lanhoso,
Antnio Pedro Oliveira, Arlindo A. Abrunhosa Ferreira, Arminda Areia, Bacelar Antunes, Conceio Telhado,
Cristina Gamboa, Cristina Maria S. Costa, Daniel Pereira da Silva, David Rebelo, Elia Santiago, Elsa Delgado,
Ftima Faustino, Ftima Romo, Fernando Cirurgio, Fernando Manuel, R. Fernandes, Filomena de Sousa,
Francisco Nogueira Martins, Hlio Oliani, Isabel Marques, Isabel Reis, Isabel Torgal, Joo Luis Silva Carvalho,
Joaquim Gonalves, Jorge Branco, Jos Carlos Moreira, Jos Manuel Belchior S. Coelho, Jos Moutinho,
Luis de Castro, Manuela Eloy, Maria Alice Andrade Vilas Boas, Maria Conceio Marques Nunes,
Maria Gil Sampaio, Maria Joo Botica, Mariana Loureiro, Miguel Ferreira, Ondina Campos, Sidnio Matias,
Snia Nascimento Oliveira, Sotero Gomes, Teresa Sousa Fernandes, Vitor Ferreira, Vitor Gomes
INTRODUO
Nos ltimos anos tem-se assistido introduo no mercado de mais opes contraceptivas, que procuram responder a novas exigncias e configuram alternativas vlidas aos mtodos conhecidos.
Nem sempre a introduo de novos produtos acompanhada de informao esclarecedora, que permita encontrar o lugar que lhe pertence no amplo espectro do arsenal disponvel. Por outro lado, a cincia mdica evolui a cada momento e assim todos os conceitos adquiridos esto em permanente reviso
e alguns carecem de reviso a cada passo.
A necessidade de clarificar alguns pontos e estabelecer linhas orientadoras, que sirvam de instrumento
de trabalho, no apoio dirio nossa prtica clnica, foi sentida pelas Direces da SPG e SPMR, a que
procuramos responder com a realizao de um amplo debate, com vista a estabelecer linhas orientadoras gerais para esta rea to importante.
Julgamos que o presente consenso corresponde ao que projectmos organiza e clarifica os pontos
essenciais dos mtodos contraceptivos disponveis.
As propostas aqui formuladas, so apenas linhas de orientao, que resultaram do trabalho e discusso
profunda de todos os participantes, oriundos de todo o pas, que contriburam com a sua vasta experincia e saber.
A contracepo um direito, que o casal, em particular a mulher, devem ter acesso fcil, de modo que
assumam as suas opes de forma livre e esclarecida. Todos os mtodos contraceptivos devem ser equacionados perante cada caso em concreto, cabendo mulher ou ao casal a escolha do mtodo que
entendem mais ajustados s suas preferncias. Por essa razo, para cada um dos mtodos, os peritos
presentes nesta reunio de consenso decidiram no colocar a indicao por livre escolha, por entenderem que essa indicao redundante.
Idade
Perfil de sade
Valores culturais
Complicaes potenciais
Benefcios no-contraceptivos
Outros
Gestaes / 100 mulheres nos 1s 12 meses de uso
Eficcia
Mtodo
Muito eficaz
qd usado correctamente
Implante
DIU c/ levonorgestrel
Vasectomia
AMP injectvel
Laqueao tubar
DIU c/ cobre
Plula progestativa
(durante a amamentao)
(fora da amamentao)
Contraceptivos orais combinados
Preservativo masculino
Coito interrompido
Mtodos naturais
Espermicida
Eficcia aceitvel
qd usado correctamente
Score:
2-9 eficaz
Uso corrente
Uso correcto
0.1
0.1
0.2
0.3
0.5
0.8
0.1
0.1
0.1
0.3
0.5
0.6
1
8-10
6-8
0.5
0.5
0.1
14
19
20
26
3
4
1-9
6
Insuficincia coronria
Valvulopatia complicada
SIDA
Cirrose grave
Hepatomas
Coriocarcinoma
Drepanocitose
Schistosomase
Tuberculose
3
CAPTULO I
CONTRACEPO ORAL
S existem no mercado portugus contraceptivos orais (plulas) de baixa dosagem (menor ou igual a 35 microgramas de etinilestradiol - EE)
Combinadas -compostas por estroprogestativos (monofsicas, bifsicas ou trifsicas)
PLULA COMBINADA
INDICAES
Contracepo
Outras:
Controlo de ciclo
Dismenorreia
Dor peri-ovulatria
Sndrome pr-menstrual
Sndromes de androgenizao
CONTRA-INDICAES
Absolutas
Neoplasia hormono-dependente
Relativas
Diabetes mellitus
Hipertenso arterial
Lupus Eritematoso Disseminado
Tabagismo (mais de 15 -20 cigarros/dia) em idade superior a 35 anos
Hiperlipidmia
Depresso grave
Sndroma de m absoro
Cefaleia grave, tipo enxaqueca
4
CONTROLO
Objectivos
Nuseas e vmitos
Mastodinia
Alteraes de peso
Depresso
RISCO TROMBOEMBLICO
Os contraceptivos de baixa dosagem no aumentam significativamente o risco individual de enfarte
do miocrdio, acidente vascular cerebral (AVC) ou tromboembolismo venoso na mulher saudvel
no fumadora, independentemente da idade. Um discreto aumento do risco relativo pode verificarse no 1 ano de uso (20 a 40 casos por ano, por/100 000 utilizadoras). O principal factor de risco para AVC a
hipertenso arterial. O tabagismo aumenta o risco de trombose arterial. As anomalias congnitas dos factores de
coagulao aumentam o risco de tromboembolismo venoso.
BENEFCIOS NO CONTRACEPTIVOS
Relacionados com o ciclo
Tratamento da dismenorreia
Preveno do cancro
Preveno de
Endometriose
Gravidez ectpica
Artrite reumatide
Fibromioma uterino
Tratamento de
Acne
Hirsutismo
Outros benefcios
MITOS
No h interferncia com a fertilidade aps a suspenso da contracepo oral.
Os contraceptivos orais no tm efeito teratognico quando tomados inadvertidamente durante a gravidez.
As plulas de baixa dosagem so eficazes logo no primeiro ms, mesmo quando antecedidas de uso de plulas de
maior dosagem. No existe aumento significativo de risco tromboemblico na utilizao das plulas com progestativos de terceira gerao.
INTERACES MEDICAMENTOSAS
Medicamentos que podem causar diminuio de eficcia contraceptiva
Griseofluvina
Rifampicina
Carbomazepina
Etosuximida
Fenobarbital
Fenitona
Primidona
Corticosterides
Teofilina
Alprazolam
Clordiazepxido
Diazepam
Nitrazepam
Triazolam
Ciclosporina
Propanolol
EVOLUO DA PLULA
DEFINIES USADAS EM ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS
BAIXA DOSAGEM
Vantagens
Inconvenientes
O principal inconveniente o mais difcil controlo de ciclo e a necessidade de maior disciplina no horrio
da toma.
Estrognicos
Andrognicos
Antiandrognicos
Antimineralocorticides
Drospirenona
Acetato de ciproterona
Levonorgestrel
(+)
Gestodeno
(+)
(+)
Desogestre
(+)
Vantagens
A principal vantagem na utilizao dos progestativos de 2 e 3 geraes, respectivamente levonorgestrel (2
gerao), gestodeno e desogestrel (3 gerao), a reduo dos efeitos andrognicos. O acetato de ciproterona
tem uma actividade anti-andrognica marcada. A drospirenona (4 gerao) foi a molcula introduzida mais
recentemente e associa aco anti-andrognica, uma actividade antimineralocorticoide.
Desvantagens
Maior dificuldade no controlo de ciclo, conforme a dose do EE.
CONTRACEPO DE EMERGNCIA
A Contracepo de Emergncia no to eficaz como a Contracepo Oral Contnua e s deve
ter utilizao excepcional.
Tem de ser utilizada o mais breve possvel, at 72 horas aps a Relao Sexual desprotegida.
H dois tipos: progestativa e estroprogestativa.
Deve dar-se preferncia aos preparados s com progestativos, atendendo que tm a mesma eficcia e menos
efeitos colaterais.
Indicaes
Contra-indicaes
Efeitos indesejveis
Nuseas e vmitos
Tenso mamria
Cefaleias
CAPTULO II
CONTRACEPO DE LONGA DURAO DIU COM PROGESTATIVO
Indicaes
Hipermenorreia/Menorragia
Contracepo na Perimenopausa
Contraindicaes
Gravidez
Metrorragias no diagnosticadas
Complicaes
Efeitos acessrios
Amenorreia
Efeitos indesejveis
Spotting inicial
Contracepo de emergncia
Contra-indicaes Absolutas
Gravidez
Contra-indicaes Relativas
Tratamento anticoagulante
Complicaes
Exame ginecolgico
Citologia actualizada
Controlo
Desvantagens
CONTRA-INDICAES
Absolutas
Gravidez
Tumores hormono-dependentes
RELATIVAS
Grandes fumadoras
Efeitos indesejveis
Exame geral
Medio da TA
Controlo
MEDROXIPROGESTERONA
Indicaes
Contra-indicaes Absolutas
Tumores hormono-dependentes
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Relativas
Grandes fumadoras
Acne grave
Litase biliar
Cefaleias vasculares
Efeitos indesejveis
Tenso mamria
Acne, hirsutismo
Irritabilidade
Cefaleias
Aumento de peso
Sintomas vasomotores
Exame geral
Medio da TA
Controlo
Anual
Contra-indicaes
Vantagens
Dificuldades
SISTEMAS TRANSDRMICOS
Indicaes
Contraindicaes
Vantagens
Desvantagens
ESTERILIZAO CIRRGICA
LAQUEAO DE TROMPAS
Por Laparotomia
Indicaes
Vantagens
ptima eficcia
Desvantagens
Dismenorreia
VASECTOMIA
Indicaes
Vantagens
Eficcia elevada
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CAPTULO III
MTODOS DE BARREIRA
Mecnicos
Preservativo masculino
PRESERVATIVO MASCULINO
Indicaes
Risco de DTS
Contracepo masculina
Vantagens
Acessibilidade
Facilidade de uso
Desvantagens
Irritabilidade local/alergia
QUMICOS
CONES, SUPOSITRIOS VAGINAIS, CREME, ESPUMA
ESPERMICIDAS
Indicaes
Associao aos mtodos barreira
Vantagens
Preveno das DTS?
Desvantagens
Eficcia baixa
Alergia/desconforto vaginal
MISTOS
Esponja
Preservativo com espermicida
Indicaes
Opo individual
Contra-indicaes
Nas alteraes do pavimento plvico
Vantagens
Proteco durante 24h Preveno das DTS?
Desvantagens
Eficcia baixa Alergia/desconforto vaginal
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CAPTULO IV
CONTRACEPO EM SITUAES ESPECIAIS
CONTRACEPO NA ADOLESCNCIA
Plula combinada o mtodo de eleio associado a preservativo para preveno das DST.
Contracepo hormonal de emergncia a ttulo excepcional (vd alnea prpria)
CONTRACEPO NO PS-PARTO
MULHER QUE AMAMENTA
Contracepo Hormonal
Progestativo:
oral (miniplula), implante e injectvel - aps estabelecido o aleitamento.
Sempre que possvel dar preferncia miniplula.
Implantes apenas aps 6 semanas (concentrao elevada na circulao materna
nas primeiras 4 semanas e imaturidade heptica neonatal)
Contraceptivos combinados (CC):
Reservas na sua utilizao, dado que influenciam negativamente a quantidade e qualidade do leite
- Classe 3 at aos 6 meses ps-parto, passando depois a Classe 2.
Nota - a HTA gravdica no contra-indicao (CI) aos CC, desde que haja normalizao da TA.
Contracepo No-Hormonal
Mtodos de Barreira:
Preservativo masculino Alm da proteco contraceptiva tambm previne as DST, preferncia pelos
lubrificados.
Dispositivo Intra-uterino
Colocado 4 - 6 semanas ps-parto.
Esterilizao Cirrgica
A tcnica recomendada a mini-laparotomia peri-umbilical, feita preferencialmente at 72 horas ps-parto.
CONTRACEPO NA PERIMENOPAUSA
Na ausncia de contra-indicao todos os mtodos contraceptivos so possveis.
Mtodos naturais
(Oggino; Muco Cervical e Temperaturas)
So particularmente falveis nesta fase da vida.
Preservativo masculino
Alm da proteco contraceptiva tambm previne as DST.
Preferncia pelos lubrificados.
Tem maior eficcia nesta fase da vida.
PLULA COMBINADA
Sem contra-indicao na mulher no fumadora e com baixo risco cardiovascular at aos 50-55 anos
de idade ou diagnstico de menopausa.
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CAPTULO V
CONTRACEPO EM CONDIES MDICAS ESPECIAIS
As mulheres que sofrem de uma determinada doena, tm em geral dificuldade na obteno de um mtodo contraceptivo, que no o de barreira, pela crena de que outro mtodo apresente complicaes. Os estudos disponveis no evidenciam risco significativo no uso de contracepo eficaz na maioria das patologias. Paradoxalmente
a gravidez em muitas destas situaes pode agravar significativamente a evoluo da doena. Deve ser oferecido
o mtodo de contracepo mais eficaz que preserve o estado de sade. A escolha deve ser ponderada tendo em
conta os efeitos adversos, interaces com a doena ou com as teraputicas em curso.
CONTRACEPO E EPILEPSIA
DIU
Mtodo de primeira escolha a sua aco no alterada pela medicao e metabolicamente inerte.
PLULA COMBINADA
No tem contra-indicaes, desde que a teraputica anti-epilptica no seja indutora de enzimas hepticas.
Quando se utiliza CC e a teraputica anti-epilptica indutora de enzimas hepticas, devem utilizar-se CC
com dose de etinilestradiol (EE) igual ou superior a 50 microgramas (por ex. 2 comp. de 30 microgramas i.d.).
CONTRACEPO E HEPATOPATIAS
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CONTRACEPO EM OBESAS
CC A obesidade por si, no contra-indicao aos CC, pelo contrrio poder ter efeitos benficos, quando associada ao Sindrome de ovrio poliqusticos (SOP), ou hiper-androgenismo. Esto contra-indicados
quando associada a outros factores de risco cardiovasculares.
CONTRACEPO E HIPERTENSO
DIU/DIU com progestativo dado serem metabolicamente inertes, so uma boa escolha.
CONTRACEPO E DIABETES
Plula Combinada no h contra-indicao para os CC, desde que no tenha doena vascular, com idade
inferior a 35 anos e com menos de 20 anos de doena. Deve ser prescrito CC de baixa dosagem, contendo
um progestativo de 3 gerao.
CONTRACEPO E HIPERPROLACTINMIA
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CONTRACEPO E LEIOMIOMA
DIU com progestativo o mtodo preferencial, porque pode inibir o crescimento dos ndulos e diminuir
as perdas sanguneas.
No h contra-indicao a qualquer tipo de contracepo hormonal
CONTRACEPO E CARDIOPATIA
CONTRACEPO E DST
CC A eficcia da plula diminuida pela utilizao dos retrovirais em doentes com SIDA.
DIU est contra-indicado em mulheres com DIP recente (at 3 meses) e/ou SIDA.
CONTRACEPO E TABAGISMO
CC preferencialmente
Nenhum dos outros mtodos est contra-indicado
Cancro da mama
Contraceptivos hormonais contra-indicados
CC mtodo de eleio
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Melanoma
No h contra-indicao para qualquer mtodo contraceptivo, nomeadamente para a plula, desde que os
tumores estejam nos estadios I e II; nos outros estadios no h estudos conclusivos.
As doentes no decurso da quimioterapia devem fazer contracepo eficaz, no oral.
CONTRACEPO E ENXAQUECA
Pode utilizar qualquer mtodo contraceptivo, excepto se tiver migraine focal ou sintomas neurolgicos, em
que os CC esto contraindicados.
Contraceptivos hormonais - podem agravar as doenas autoimunes, nomeadamente a prpura trombocitopnica auto-imune e a miastenia gravis.
CC - est contra-indicada.
Tromboembolismo recente - os progestativos so classe III, sendo aconselhavel o DIU/DIU com progestativo.
BIBLIOGRAFIA
Captulo I
- The Canadian Consensus Conference on contraception, reprinted from The Journal SOGC, Maio 1998
- Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, Dezembro 2000
- A Clinical Guide for Contraception 3 edio, 2001
- Sade Reprodutiva Planeamento Familiar 9, Orientaes Tcnicas DGS 1998
- Contracepo de Emergncia Orientaes Tcnicas APF Maio 2001
- Contracepo hormonal 3 edio Julho 2001
- www. Obgyn.net
Captulos II e III
- Clinical Gynecological Endocrinoloy and Infertility - 6 edition, Leon Speroff, Robert H.Glass, Nathan G. Kase
- A Clinical Guide for Contraception - 3 edition, Leon Speroff, Philip D. Darney
- Infertility and Reproductive Medicine Clinics of North America- Contraception Volume 11, Number 4, October 2000
- The Canadian Consensus Conference on Contraception May 1998, Volume 20, Number 5
- Gynaecology Forum Volume 8, Number 3, 2003
- The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2000;5 (suppl 2):12-20
- Drug and Therapeutics Bulletin - Volume 39, Number 8, August 2001
- The Lancet - Volume 356, November 18, 2000
- Human Reproduction - Volume 15, Number 1, pp. 118-122, 2000
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