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1 , 2002 S89
0021-7557/02/78-Supl.1/S89
Jornal de Pediatria
Copyright 2002 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISO
Doenas neuromusculares
Neuromuscular disorders
Umbertina C. Reed*
Resumo
Abstract
J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.1): S89-S103: doenas neuromusculares em crianas, amiotrofia espinal infantil, sndrome miastnica congnita, distrofias musculares, miopatias congnitas, miopatias metablicas.
* Professora Associada do Departamento de Neurologia e Chefe da Disciplina de Neurologia Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
S89
Quadro clnico
A idade e o modo de instalao das manifestaes
clnicas so fatores importantes na avaliao do diagnstico diferencial entre as doenas neuromusculares das
crianas.
No recm-nascido (RN) e no lactente observa-se essencialmente a sndrome da criana hipotnica, que compreende dois grupos semiolgicos1: o grupo paraltico, decorrente do acometimento primrio da unidade motora (doenas neuromusculares), e o grupo no-paraltico, decorrente de afeces do sistema nervoso central (SNC) ou de
causas sistmicas no-neurolgicas. No grupo paraltico, a
hipotonia muscular associa-se a dficit motor e a hipo ou
arreflexia dos reflexos profundos e arcaicos, geralmente
estando normal o grau de alerta. No grupo no-paraltico,
observa-se freqentemente grau de alerta precrio, resposta pobre a estmulos auditivos e visuais, suco e deglutio
no coordenadas, distrbios metablicos, crises epilpticas ou, ainda, antecedentes pr e perinatais que sugerem
sofrimento cerebral.
No recm-nascido (RN) com hipotonia muscular do
grupo paraltico, ou seja, com doena neuromuscular, a
hipotonia particularmente valorizada, j que, em contraste com a hipertonia fisiolgica em semiflexo do RN
saudvel, transmite a impresso de um beb gravemente
comprometido; entretanto, no lactente, em virtude da
ocorrncia de hipotonia fisiolgica no segundo e terceiro
trimestres de vida, o retardo ou a no-aquisio das etapas
do desenvolvimento motor constitui o aspecto mais valorizvel, sendo a falta de resistncia movimentao passiva
e ao balano passivo dos membros, a principal caracterstica semiolgica que traduz a hipotonia nesta fase etria
(Figura 1a). Dependendo do tipo de doena neuromuscular, alguns RNs e lactentes gravemente comprometidos
manifestam dificuldade para sugar e deglutir, bem como
insuficincia respiratria (Tabela 3, Figura 1b).
Na criana maior com doena neuromuscular, peculiar a manifestao da sndrome de cinturas, que consiste
de dficit motor e hipotrofia de predomnio proximal na
cintura escapular e plvica (Figura 2a), embora mais
raramente o dficit possa ocorrer com predomnio distal ou
de forma difusa (Figura 2b). Nas crianas deambulantes,
nas fases iniciais dos processos distrficos comumente
referida, alm de quedas freqentes e dificuldade para
correr e subir escadas, a alterao da marcha, que se
acompanha de bscula da bacia. O comprometimento
preferencialmente proximal afetando a musculatura das
coxas, da bacia e da coluna acarreta acentuao da lordose
lombar e o caracterstico sinal do levantar mioptico (sinal
de Gowers), que consiste de levantar-se do cho fixando
cada segmento dos membros em extenso, como se a
criana estivesse ascendendo sobre si mesma. Na cintura
escapular, o comprometimento da musculatura proximal
se traduz pelo sinal da escpula alada, em que, ao erguer
os braos, as escpulas se afastam da parede posterior do
trax e se elevam, tornando-se salientes (Figura 2 a, b).
Dependendo da poca de instalao da sintomatologia e do
grau de progresso da doena, o dficit motor e a atrofia
muscular acompanham-se de retraes fibrotendneas e de
deformidades esquelticas (Figura 3a). Atrofia muscular
acometendo preferencialmente os segmentos distais dos
membros e acompanhando-se de deformidades dos ps
(eqino e varo) evocam o diagnstico de polineuropatia
hereditria sensitivo-motora. Existem outras manifestaes que, em qualquer idade, so altamente sugestivas de
doena neuromuscular, e constituem dados semiolgicos
sobretudo ptose palpebral e a rara ocorrncia de artrogripose mltipla congnita, evidenciada j ao nascimento.
Esta, embora possa ocorrer tambm em doenas cerebrais
e no-neurolgicas, mais comum, ou melhor, menos rara,
nas doenas neuromusculares e traduz imobilidade intra-
Diagnstico
As causas neuromusculares de hipotonia so classicamente avaliadas atravs da determinao das enzimas
musculares, principalmente creatinofosfoquinase (CPK),
da eletromiografia (EMG) e da bipsia muscular, ou ainda
atravs de marcadores moleculares (Tabela 5).
Na investigao das doenas neuromusculares, os valores dos nveis de CPK podem ajudar a diferenciar o
comprometimento muscular primrio, ou mioptico, do
secundrio, ou neurognico por acometimento do neurnio motor perifrico (Tabela 5). Aumento importante do
nvel srico de CPK no RN muito sugestivo da distrofia
muscular congnita, em suas diferentes formas, puramente
musculares ou associadas a comprometimento do SNC e
ocular, e, particularmente, da forma merosina-negativa.
Mais raramente, pode ser observado na distrofia miotnica
congnita; nos lactentes e crianas maiores, alm da
distrofia muscular congnita e, classicamente, das miopatias inflamatrias e dos estgios pr-clnicos das DMP, os
aumentos enzimticos podem estar associados miopatia
congnita, com desproporo das fibras, e forma infantil
da distrofia miotnica. Em meninos com DMP de Duchenne, que comumente so levados consulta a partir dos trs
anos de idade, por apresentarem quedas freqentes, dificuldade para correr e subir escadas, bem como o peculiar
levantar mioptico, os nveis elevadssimos de CPK, da
embora no chegue a andar. O comprometimento inicialmente moderado dos membros superiores e dos msculos
intercostais agrava-se lentamente, ao longo dos anos,
sendo que contraturas musculares e deformidades esquelticas aparecem tardiamente, perto da adolescncia. Podem
ocorrer atrofia e fasciculaes da lngua. Nesta forma,
assim como na forma III, comum a observao de tremor
irregular (minipolimioclonias), mais facilmente evidenciado na hiperextenso das mos e dos dedos. Na segunda
dcada, a progresso se acelera e o quadro torna-se altamente limitante, com risco letal.
A forma clnica tipo III, mais benigna, de carter
nitidamente proximal, com acometimento lento da cintura
plvica e, posteriormente, da cintura escapular, confundindo-se com algumas formas de DMP, embora com
menor gravidade, particularmente na eventual presena de
pseudo-hipertrofia muscular e CPK levemente aumentada.
Outros pacientes no apresentam este carter pseudomioptico, evoluindo, sobretudo, com atrofia generalizada. A
doena pode progredir rapidamente durante a adolescncia, levando invalidez na segunda dcada, enquanto
outras vezes se limita a um discreto comprometimento da
musculatura proximal dos membros, compatvel com vida
praticamente normal (Figura 3b).
Alm destas principais variantes clnicas definidas,
existem formas no-classificveis, com diferentes graus de
gravidade, supondo-se que quanto mais tardio o incio do
quadro, tanto menor a extenso das paralisias. Alm do
incio precoce, o comprometimento da musculatura respiratria e bulbar indicativo de mau prognstico.
perifrica (PMP22), ligada ao locus 17p11.2-12, e a protena zero da mielina (P0), ligada ao locus 1q22-23. Mltiplos tipos de mutaes nestes dois locus associam-se, por
mecanismo de dosagem gnica, a diferentes efeitos quanto
gravidade fenotpica, sendo que a forma Djerine-Sottas,
mais grave e prpria das crianas, pode ser dependente de
mutaes em ambos os genes.
Nas PHSM, a EMG exame essencial para detectar a
caracterstica diminuio da velocidade de conduo, sendo que, na atualidade, com a ajuda dos testes moleculares,
a bipsia de nervo perifrico freqentemente dispensvel.
Entre as polineuropatias adquiridas12, a polineuropatia aguda desmielinizante inflamatria, ou Sndrome de
Guillain-Barr, uma afeco de natureza auto-imune,
cujo diagnstico relativamente comum na criana acima
de 2-3 anos (1,5 a 2/10.000) e deve ser lembrado quando
ocorre instalao aguda ou subaguda de paralisia de carter ascendente, freqentemente precedida por infeco
respiratria ou gastrintestinal, e acompanhada de intensa
dor, que pode impedir o manuseio e a deambulao da
criana. Os clssicos achados de celularidade liqurica
normal em presena de hiperproteinorraquia e de acentuada diminuio da velocidade de conduo na EMG permitem estabelecer o diagnstico com relativa facilidade e
introduzir o tratamento, que varivel de acordo com a
intensidade das manifestaes clnicas e com o risco
potencial de comprometimento respiratrio, podendo ser
necessria plasmaferese ou administrao intravenosa de
gamaglobulina.
Eventualmente, a polineuropatia desmielinizante inflamatria pode mostrar curso crnico lentamente progressivo12,14, sem dor e com fraqueza ora de predomnio
distal, ora proximal, essencialmente semelhante ao quadro
das miopatias, porm com arreflexia mais evidente e
generalizada. O diagnstico diferencial baseia-se na EMG
mostrando diminuio da velocidade de conduo, e no
LCR evidenciando dissociao proteno-citolgica. O tratamento com corticoesterides ou injees intravenosas
de gamaglobulina.
Miopatias metablicas
As miopatias metablicas ocorrem por alterao do
metabolismo do glicognio, das mitocndrias ou dos canais inicos (canalopatias). Em geral constituem formas
graves, com incio neonatal ou infantil precoce, e manifestaes dramticas, tais como dificuldade alimentar e respiratria, distrbios metablicos freqentemente fatais e
acometimento multissistmico. As formas moderadas ou
leves podem evoluir com quadro mioptico crnico de
maior ou menor gravidade ou sob forma de surtos agudos,
recorrentes e reversveis de fraqueza muscular, intolerncia aos exerccios, cibras e, eventualmente, fenmeno
miotnico e mioglobinria.
Entre as glicogenoses1,38,39, a forma II, por deficincia
da maltase cida (doena de Pompe), de herana autossmica recessiva, a mais grave e apresenta um subtipo que
pode estar evidente em alguns meses ou j ao nascimento,
atravs de comprometimento multissistmico (muscular,
cardaco e visceral, SNC e sistema nervoso perifrico).
As mitocondriopatias38-41 representam um vastssimo
e complexo campo de afeces clinicamente e geneticamente heterogneas, dependentes de defeitos no metabolismo das mitocndrias, que podem ser de diferentes tipos.
Na maioria das mitocondriopatias, o comprometimento
muscular absolutamente heterogneo: generalizado, podendo ser grave e precocemente fatal; de predomnio em
cinturas, fcio-escpulo-umeral, ou musculatura ocular;
esttico, progressivo ou em surtos de intolerncia aos
exerccios, com ou sem mioglobinria e distrbios metablicos. Alm do quadro muscular, as mitocondriopatias so
freqentemente multisistmicas, podendo afetar o SNC, a
retina, o corao, os rins, o fgado, o pncreas e o sistema
endcrino. A heterogeneidade gentica se traduz por casos
espordicos, herana materna associada a mltiplas mutaes do DNA mitocondrial, herana autossmica dominante, recessiva e recessiva ligada ao sexo.
Em algumas mitocondriopatias, atravs da biopsia
muscular (colorao Gomori modificado), identifica-se
proliferao anormal das mitocndrias, representada por
fibras ragged red, que so histoquimicamente succinatodehidrogenase (SDH) positivas. Na prtica diria, casos
clinicamente compatveis com mitocondriopatia, mostrando elevao do lactato srico ou liqurico e bipsia
muscular com fibras ragged red, so de difcil identificao bioqumica ou gentica. Mesmo assim, so tentados
esquemas de tratamento, que oferecem resultados absolutamente inconstantes. Sobretudo nos distrbios da cadeia
respiratria, preconiza-se administrao combinada de
vitaminas em altas doses e co-fatores em propores variveis: succinato (2 a 6 mg/dia), vitamina K3 (20 a 80
mg/dia), vitamina C (4 a 5 g/dia), coenzima Q10 (100 a
150 mg/dia), riboflavina (100 a 300 mg/dia), nicotinamida
(0,5 a 1 mg/dia), vitamina E (400 a 1000 UI/dia) e tiamina
(200 mg/dia)38,39.
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