Permisso para Realizao de Trabalhos em Altura

AUTORIZAO PARA REALIZAO DE TRABALHO

Data /
/
rea / Setor:
Permisso concedida :
Responsvel:
IMPORTANTE: Permisso vlida somente at o final do turno.

P.T
N-

Permisso anulada quando:

a) Mudam as condies tornando perigosa a continuao do trabalho.
b) Atrasa-se o incio ou este suspenso por duas horas.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0

TODOS OS TENS DEVERO SER AVALIADOS E ASSINALADOS CORRETAMENTE.

Requer uso de andaime de balano e o mesmo est distante da edificao no mximo 1,80m
S
N
da pruma edificada?
Requer uso de plataforma elevatria eltrica e/ou hidrulica, o equipamento foi inspecionado
e est em boas condies ex: cabos de ao, fiao eltrica, roldanas, motores eltricos,
dispositivos de emergncia e base da plataforma?
Requer uso de cadeira suspensa, o equipamento foi inspecionado e est em boas condies
ex: roldanas, cabo de ao, cinto, cordas e trava quedas?
Requer uso de andaime tubular convencional, seus componentes foram inspecionados e
esto em boas condies, ex: tubos, braadeira fixa, braadeira giratria, placa de base,
luva, rodzio e forcado?
necessrio colocao de redes para proteo contra quedas de pessoas, ferramentas e
objetos?
O local est afastado de redes eltricas?
O cinto est ancorado em superfcie fixa e independente dos andaimes?
Existem pessoas preparadas para prestarem apoio em casos de emergncia?
Os EPIs necessrios para execuo do servio so adequados e esto em boas condies
de uso?
A linha de vida cabo de ao e/ou corda est em boas condies de uso e fixada na estrutura
da edificao?
necessrio a utilizao de prancho de alumnio e/ou madeira para execuo de trabalhos
no telhado?
A rea est sinalizada e isolada com (placas, barreiras, cones, correntes e fitas)?
Todas as fontes de energias perigosas presentes (cintica, pneumtica, hidrulica, trmica,
qumica e eltrica) foram bloqueadas, travadas e sinalizadas?
As ferramentas manuais esto fixadas atravs de cordas e/ou porta ferramentas cintura do
operador?
Foram feitos exames especficos para desempenhar a funo?
Os trabalhadores possuem ASO para execuo de trabalhos em altura?
Existem meios seguros para subida e descida de materiais e/ou ferramentas?
Os ps (base) da escada so antiderrapantes e a mesma est bem fixada e amarrada?
Todas as ferramentas (eltricas, pneumticas e manuais) foram inspecionadas e esto em
boas condies de uso?
O servio ser executado por no mnimo duas pessoas?

Material cedido pelo blog/site Segurana do Trabalho nwn

RECOMENDAES ADICIONAIS:

LEGENDA:

S - SIM

N NO

PARCIALMENTE

NA NO SE APLICA

AUTORIZAES:

EXECUO DO SERVIO:

____________________________________
COORDENADOR

Concordo com todas as normas impostas nesta P.T

____________________________________
TCNICO DE SEGURANA

_________________________________________
EXECUTANTE

TRMINO DO TRABALHO
ELABORAO:

OBSERVAES:

Material cedido pelo blog/site Segurana do Trabalho nwn

DATA: ___/___/_