Universidade Federal de Uberlndia

Faculdade de Medicina
Disciplina de Emergncias Mdicas

Reanimao
cardiorrespiratria

Reanimao cardiorrespiratria
Definies
A parada cardaca (PC) caracteriza-se pela cessao sbita da circulao sistmica
em indivduo com expectativa de restaurao da funo cardiopulmonar e cerebral,
no portador de molstia crnica intratvel ou em fase terminal. Antecedendo a PC
ou imediatamente aps sua ocorrncia, interrompe-se a atividade respiratria,
definida esta situao como parada cardiorrespiratria (PCR).
O reconhecimento de PC baseia-se exclusivamente na ausncia de pulso central
(carotdeo ou femoral). No lactente d-se preferncia ao pulso braquial, que mais
bem palpado medialmente ao bceps.
Em raras situaes a presena de sinais indiretos de vida (tosse, movimentos e
respirao eficaz) afastam o diagnstico de PC mesmo na ausncia de pulso
Ressuscitao cardiopulmonar (RCP) o conjunto de procedimentos realizados aps
uma parada cardiorrespiratria, destinados a manter a circulao de sangue
oxigenado para o crebro e outros rgos vitais. Como ressuscitao cerebral (RC)
entende-se medidas destinadas a atenuar ou prevenir leso neurolgica isqumica
associada a PCR

Modalidades de parada cardaca

Ritmos no-chocveis
Assistolia

- a cessao de qualquer atividade eltrica ou mecnica dos

ventrculos. No eletrocardiograma (ECG) caracteriza-se pela ausncia de qualquer
atividade eltrica ventricular observada em, pelo menos, duas derivaes

Atividade eltrica sem pulso

- caracterizada pela ausncia de pulso

detectvel na presena de algum tipo de atividade eltrica, com excluso de
taquicardia ou FV. Ao ECG, caracteriza-se pela presena de alguma atividade
eltrica organizada que no produz resposta de contrao miocrdica eficiente e
detectvel

setembro 2006

Reanimao cardiorrespiratria

setembro 2006

Reanimao cardiorrespiratria

Ritmos chocveis

Fibrilao ventricular

- a contrao incoordenada do miocrdio em

conseqncia da atividade catica de diferentes grupos de fibras miocrdicas,
resultando na ineficincia total do corao em manter um rendimento de volume
sangneo adequado. No ECG, ocorre a ausncia de complexos ventriculares
individualizados que so substitudos por ondas irregulares em ziguezague, com
amplitude e durao variveis

Fibrilao ventricular fina

Fibrilao ventricular grosseira

Taquicardia ventricular sem pulso

- a sucesso rpida de batimentos

ectpicos ventriculares que podem levar acentuada deteriorao hemodinmica,
chegando mesmo a ausncia de pulso arterial palpvel, quando, ento,
considerada uma modalidade de parada cardaca, devendo ser tratada com o
mesmo vigor da FV. O ECG caracteriza-se pela repetio de complexos QRS
alargados no precedidos de ondas P e, se estas estiverem presentes, no guardam
relao com os complexos ventriculares.

Taquicardia ventricular polimrfica

Taquicardia ventricular monomrfica

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Suporte Avanado de Vida

Definio - O suporte avanado de vida (SAV) consiste na ressuscitao com uso

de equipamento adicional ao usado no suporte bsico ou ABC. Inclui desfibrilao e
monitorizao, marcapasso, equipamentos e tcnicas para obteno das vias
areas e ventilao, obteno de via venosa, e administrao de medicamentos e
cuidados ps-ressuscitao.
As medidas teraputicas ou farmacolgicas, utilizadas no manejo das PCR
costumam ser classificadas, de acordo com as evidncias cientficas comprovadas
em:
Classe I: procedimento aceitvel, seguro, efetivo e recomendado, suportado por
excelente nvel de evidncia, com pelo menos 1 trial prospectivo, randomizado e
controlado.
Classe II: procedimento aceitvel e seguro, suportado por bom nvel de evidncia,
porm faz-se necessrio acumular evidncias de melhor peso para torn-lo
procedimento definitivo. Est subdividida em classe IIa (provavelmente aceitvel,
interveno ainda considerada de escolha) e IIb (possivelmente aceitvel,
interveno considerada opcional ou alternativa).
Classe Indeterminada: no existem evidncias suficientes para considerar o
procedimento definitivo, nem tampouco h elementos para no recomenda-lo.
Geralmente engloba procedimentos ou estudos promissores.
Classe III: procedimento no recomendado; h apenas evidncia de poder resultar
prejudicial.
Um conceito que no pode ser esquecido que as manobras de reanimao no
tratam o problema. Apenas garantem a viabilidade cerebral enquanto se procura e
se trata a causa bsica

Vias areas e ventilao

Intubao Traqueal
A intubao traqueal rpida e precisa medida essencial. Ela deve ser realizada to
cedo quanto possvel, sem interrupo das manobras de ressuscitao alm de 30s.
Recomenda-se ventilar com mscara e oxignio a 100% previamente intubao.
No sendo possvel realizar a intubao traqueal, volta-se a ventilar (e oxigenar) o
paciente antes de nova tentativa.
No paciente intubado desnecessrio sincronizar ventilao
insuflaes/min) e compresses torcicas (100 compresses/min).

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Nas alteraes anatmicas e fraturas craniofaciais, a intubao orotraqueal ou

nasotraqueal pode ser difcil ou mesmo impossvel. Nestes casos opta-se pela
cricotireoidostomia.

Ventilao
8 a 10 ventilaes por minuto com insuflao de durao de 1 segundo
Ciclo de 30:2 no paciente no intubado. Ciclo desnecessrio no intubado.
Hiperventilao deletria

Circulao artificial
As compresses torcicas so o mtodo mais empregado para a manuteno da
circulao sangnea durante a RCP. Isto se deve tanto sua eficincia, como
facilidade de execuo e manuteno.

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Evitar ao mximo as interrupes. A continuidade das compresses um grande

determinante de reanimao com viabilidade neurolgica.
Trocar reanimador a cada 2 minutos, durante a checagem de pulso. O cansao do
reanimador pode determinar compresses ineficientes.
Deprimir o trax cerca de 5 cm e permitir a reexpanso completa do trax
Colocar as mos sobre o esterno na linha mdia. No perder tempo com localizao
da posio das mos.
As compresses so feitas na freqncia de 100 por minuto.

Vias de infuso de medicamentos

Endovenosa
Sem interrupo das manobras de ressuscitao ou retardo das tentativas iniciais
de desfibrilao, essencial o estabelecimento precoce de uma via venosa segura
para infuso de fluidos e medicamentos.
As prioridades no acesso venoso so: veias da prega antecubital, punho ou dorso
das mos; jugular externa; veia subclvia por via supraclavicular (por pessoa
experiente); veia femoral (com cateter longo que se posicione centralmente)
Deve-se evitar vias venosas em regies distais das extremidades, sobretudo nos
ps e nas pernas, pois isto retardaria a chegada do medicamento ao corao. No
adulto, aps a administrao do medicamento, deve-se injetar rapidamente um
bolo de 20mL de soluo salina EV.

Endotraqueal
utilizado como alternativa injeo endovenosa. O medicamento absorvido pelo
epitlio pulmonar, principalmente na membrana alvolo capilar.
O medicamento deve ser diludo em 10mL de soluo fisiolgica e administrado por
uma sonda introduzida profundamente, atravs da cnula endotraqueal; em
seguida, os pulmes devem ser hiperventilados com o Ambu, o que auxilia a
absoro do frmaco.
Pode-se administrar por esta via, a epinefrina, a atropina e a lidocana, em dose 2 a
3 vezes recomendada por via EV.

Via intra-ssea
A via intra-ssea segura e efetiva para administrar lquidos e drogas e para
avaliao laboratorial em todas as faixas etrias.
O ponto de puno de 1 a 3 cm abaixo da tuberosidade da tbia, apontando para o
p com um ngulo de 60. Por essa via podem ser administrados todos os
medicamentos usados em parada cardaca, nas mesmas dosagens da via EV.

Desfibrilao
A desfibrilao o tratamento de escolha nos ritmos chocveis.
Apenas um choque de 360 joules por vez. Reiniciar manobras imediatamente aps
o choque e somente checar o ritmo aps 2 minutos.
Se o primeiro choque falha iniciar vasopressores.
Se o segundo choque falha iniciar anti-arrtmicos. Veja algoritmo.

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Uso de medicamentos na RCR

Adrenalina (classe I)
Recomendaes
na RCR a 1 dose de 1mg EV em bolus; repetir a cada 3 min. Cada dose usada na
circulao perifrica dever ser seguida pela injeo de 20mL de SF para permitir
que o medicamento atinja a circulao central
Doses maiores nunca mostraram claro benefcio e no so indicadas rotineiramente

Atropina (IIa)
Esta medicao parassimpaticoltica tem indicao apenas na modalidade de
assistolia ou bradicardia com atividade eltrica sem pulso (AESP), quando no
houver resposta s doses iniciais de adrenalina.
Recomendaes:
1mg EV em bolo, repetida a cada 3 min, com a dose mxima de 0,04mg/kg
endotraqueal 1 a 2mg diludos em 10mL de SF, com repetio igual da via EV

Antiarrtmicos
Devem ser considerados para os casos de FV/TV que no responderam aos choques
No h, entretanto, evidncia clara de melhora da sobrevida (so classificados
como Classe IIb ou indeterminada)
Amiodarona
300mg IV em bolus para FV/TV persistente
Uma segunda dose IV de 150mg na FV/TV recorrente
Dose mxima cumulativa de 2.2g em 24 horas
Classe IIb
Lidocana
1 mg/kg IV em bolus para FV/TV persistente . Repetir, se necessrio, aps 3 minutos
em dose mxima de 3mg/kg.
Classe indeterminada
Sulfato de magnsio
1 a 2g IV na torsades de points e na hipomagnesemia
Classe IIb

Bicarbonato de sdio
1 mg/kg IV indicado nas seguintes situaes:
Hiperpotassemia pr-existente (classe I)
Acidose pr-existente responsiva a bicarbonato (classe IIa)
Intoxicao por antidepressivos tricclicos (classe IIa)

Tratamentos potencialmente benficos

Fibrinlise
Adultos podem ser reanimados com sucesso pela administrao de fibrinolticos
(tPA) aps falha inicial das tcnicas padro de reanimao.
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Os dados so insuficientes para qualquer recomendao contra ou a favor o uso

rotineiro de fibrinolticos.
Devem ser considerados caso-a-caso quando tromboembolismo pulmonar
fortemente suspeito (Classe IIa).
Considere manobras por 60-90 minutos nestes casos.

Perodo ps-ressuscitao
Hiperglicemia
Vrios estudos mostram forte relao entre hiperglicemia e desfecho neurolgico
ruim aps reanimao, mas nenhum confirma que o controle da glicemia altere o
resultado.
Existem claras evidncias que o controle estrito da glicemia diminui a mortalidade
de pacientes crticos, mas os estudos no so especficos para o paciente
reanimado.
Recomenda-se manter a glicemia em valores normais.
Estudos adicionais so necessrios para definir o valor ideal da glicemia e o efeito
do controle estrito da glicemia no desfecho

Sistema respiratrio
No momento no existem dados que permitam definir a favor ou contra o uso de
um perodo definido de sedao e bloqueio neuromuscular (classe indeterminda)
Parmetros ventilatrios
Nenhuma evidncia suporta um valor especfico de PaCO2 aps a reanimao.
Dados extrapolados de pacientes com outras leses cerebrais indicam que estes
pacientes devem ser mantidos em normoventilao.
Hiperventilao rotineira deletria (classe III)

Cardiovascular
A instabilidade hemodinmica comum aps uma PCR e morte precoce por falncia
de mltiplos rgos relaciona-se diretamente com baixo ndice cardaco nas
primeiras 24 horas aps reanimao.
Os valores da presso arterial e dos parmetros hemodinmicos que resultam em
sobrevida tima no so estabelecidos.
Dados extrapolados do efeito benfico da terapia hemodinmica da sepse sugerem
a mesma abordagem no ps-reanimao.
No est claro de anti-arrtmicos so benficos ou deletrios no perodo psreanimao.
No existem evidncias para recomendar a favor ou contra o uso profiltico de antiarrtmicos aps recuperao de parada cardiorrespiratria de qualquer causa.
razovel continuar o uso do anti-arrtmico utilizado durante a reanimao (classe
indeterminada)
Dado o efeito cardioprotetor dos -bloqueadores no contexto de doena cardaca
isqumica prudente sua utilizao se no houver contra-indicao

Sistema Nervoso Central

Um crebro saudvel e um paciente funcional so os objetivos primrios da
reanimao.
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Aps a recuperao da circulao espontnea um perodo inicial breve de hiperemia

seguido por reduo do fluxo sanguneo cerebral como resultado de disfuno
microvascular. Esta reduo ocorre mesmo com presso de perfuso cerebral
normal.
Suporte neurolgico para um paciente arresponsivo inclui medidas para otimizar a
presso de perfuso cerebral mantendo uma presso arterial media normal ou
levemente elevada e reduzindo a presso intracraniana se estiver elevada.
Hipertermia e convulses aumentam a demanda de oxignio do tecido neuronal.
Hipertermia deve ser prontamente tratada e hipotermia teraputica deve ser
considerada.
Convulses presenciadas devem ser prontamente controladas e mantida a terapia
anticonvulsivante(Classe IIa).
A profilaxia rotineira de convulses classe indeterminada.

Hipotermia teraputica
Pacientes comatosos com circulao espontnea aps reanimao pr-hospitalar
devem ser mantidos com temperatura corporal entre 32 C e 34 C por 12 a 24
horas quando o ritmo inicial foi fibrilao ventricular.
O mesmo procedimento deve ser considerado para outros ritmos e para reanimao
hospitalar

Situaes que se autorizam a interrupo das manobras de

ressuscitao
Partindo-se do princpio de que as manobras de RCR esto sendo realizadas, de
maneira adequada, autoriza-se a interrupo dessas manobras na situao em que
h ausncia de restabelecimento cardiocirculatrio, usualmente, aps 30min de
RCR, exceto na hipotermia.
Embora seja recomendao geral, devem ser considerados outros fatores e ou
situaes para esta deciso, preditivos de sucesso na RCR, quanto interrupo
das manobras de RCR, ou sejam:
antecedentes e histria prvia
causa da parada
mecanismo da parada
local de ocorrncia
presena de testemunha
tempo dos sintomas
tempo de chegada do socorro especializado
tempo de ressuscitao pr-hospitalar

Situaes em que no h indicao para incio de manobras de

RCR
Nas condies de doenas irreversveis, quando bem estabelecida a doena do
indivduo e o mdico assistente encontra-se apto a afirmar ser uma doena
terminal. Nestas condies aconselha-se que seja discutida com os familiares e,
eventualmente, at com o paciente, a obteno e a ordem expressa de no
ressuscitar.
Na condio em que existam evidentes sinais de deteriorizao dos rgos,
caracterizando morte biolgica.
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Retorno espontneo da circulao ou Sndrome de Lzaro

Desde a primeira descrio em 1982 pelo menos 24 casos de sobrevida aps
encerramento das manobras de reanimao foram descritos
Destes pacientes 8 sobreviveram sem seqela neurolgica
Mecanismos possveis
Ao da adrenalina previamente administrada
Correo de eventual hiperpotassemia
Reperfuso coronria espontnea
Cessao da ventilao com correo da presso intratorcica e/ou auto-PEEP
Recomenda-se monitorizao cardaca por 10 minutos aps a interrupo da
reanimao.

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Algoritmo Universal 2005

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