Artigo original

Avaliao da qualidade da assistncia hospitalar

do mix pblico-privado do sistema nico de sade
no estado de Mato grosso: um estudo multicaso
Evaluation of the quality of hospital care in public-private
mix of Public Health System in Mato Grosso: a multicase study
Paulo Csar de Souza1, Joo Henrique G. Scatena2

palavras-chave
Gesto hospitalar
Avaliao em sade
Qualidade da
assistncia sade

Keywords
Hospital management
Health evaluation
Quality of health care

Recebido em:
13/06/2013
Aprovado em:
18/08/2013
Conflito de interesses:
nada a declarar
Fonte de financiamento:
nenhuma

resuMo
Um dos grandes desafios do Sistema nico de Sade (SUS) em relao assistncia hospitalar tem sido
a melhoria na qualidade dos servios. Diante desse desafio, este trabalho se props a avaliar a qualidade
de estrutura e processos de dez hospitais compostos por pblicos administrados diretamente, pblicos
administrados por Organizao Social de Sade (OSS), privados e filantrpicos, distribudos em trs regies
de sade do Estado de Mato Grosso. A pesquisa se classifica como um estudo multicaso descritivo com
abordagem quantitativa, e seus dados foram coletados durante o primeiro semestre de 2012, utilizando como
instrumento o checklist para a verificao do cumprimento dos padres de conformidade do Programa Nacional
de Avaliao de Servios de Sade (PNASS). Os resultados demonstraram que os hospitais que apresentam
melhores condies estruturais e de processo so os pblicos administrados por OSS e filantrpicos, visto
que em todas as anlises essas duas formas de gesto se destacam. Por outro lado, os hospitais pblicos de
administrao direta e os privados aparecem praticamente em todas as anlises entre aqueles que obtiveram
as piores notas. A limitao do estudo foi a dificuldade de se encontrar outros trabalhos que tenham utilizado
o mesmo instrumento de modo que facilitasse a comparao e a discusso dos resultados.

ABstrAct
One of the great challenges of the Public Health System (SUS) in relation to hospital care has been improving
the quality of services. Faced with this challenge, this study proposes to evaluate the quality of structure and
processes consist of ten public hospitals administered directly, managed by Organizao Social da Sade (OSS)
public, private and philanthropic distributed in three health regions in the state of Mato Grosso. The research is
classified as a descriptive multi case study with a quantitative approach, which had data collected during the
first half of 2012, using the instrument as a checklist for assessing compliance with compliance standards of
the National Evaluation of Health Services (PNASS). The results showed that hospitals that have better structure
and process are administered by public and philanthropic OSS, whereas in all analyzes these two forms of
management are highlighted. On the other hand, the public hospitals of direct administration and the private ones
appear in virtually all analyzes among those who got the worst grades. A limitation of the study was the difficulty
of finding other jobs that have used the same instrument to facilitate the comparison of results and discussion.

Trabalho realizado nas Cidades de Cuiab, Vrzea Grande, Cceres, Tangar da Serra, Sapezal, Campo Novo do Parecis e
Barra do Bugres, todas localizadas no Estado de Mato Grosso, Brasil.
1.Mestre em Sade Coletiva; Contador da Secretaria de Estado de Sade de Mato Grosso e Professor da Universidade do
Estado de Mato Grosso (UNEMAT) Barra do Bugres (MT), Brasil.
2.Ps-doutor em Sade Pblica; Professor do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT)
Cuiab (MT), Brasil.
Endereo para correspondncia: Paulo Cesar de Souza Avenida Deputado Emanuel Pinheiro, 1720 CEP: 78390-000 Barra
do Bugres (MT), Brasil E-mail: paulobbg@unemat.com.br

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Souza PC, Scatena JHG

Introduo
Desde a sua constituio, o Sistema nico de Sade
(SUS) j obteve grandes avanos, no entanto, ainda existem
dois grandes desafios, os quais se aplicam tambm assistncia hospitalar: os aumentos da eficincia e da qualidade1.
Diante desses dois grandes desafios, a avaliao em
sade ressalta-se como um instrumento bastante til, visto
que, por meio de sua aplicao, possvel conhecer melhor
a realidade vivenciada e propor medidas a fim de mudar
essa realidade.
No fcil definir avaliao, pois quanto mais se discute,
mais complexa fica sua definio2. No entanto, importante
recorrer aos autores que se propuseram a defini-la, abrindo
caminho para a compreenso de seu significado.
Embora parea bvio, avaliar julgar, atribuir valor3.
Aavaliao tambm definida como um processo por meio
do qual se determina o valor de algo. Assim, a avaliao
visa verificar se seu objeto de anlise bom, mau, correto,
incorreto, vale ou no a pena ou se est sendo realizado
da maneira mais eficiente ou mais eficaz4.
A despeito de toda a diversidade e de discordncias
sobre os vrios aspectos da avaliao, para alguns autores
existe consenso com relao ao fato de que avaliar significa
emitir um juzo de valor sobre uma interveno ou um de
seus componentes5.
Na sade, ao avaliar, utiliza-se de teorias, conceitos e
instrumentos de diversas outras reas do conhecimento.
Sendo assim, a avaliao deve ser compreendida como
uma rea de aplicao e no como uma cincia6.
A avaliao em sade classificada de acordo com as
abordagens possveis, e uma classificao bem aceita tem
sido a trade estrutura-processo-resultado7.
A avaliao da estrutura refere-se verificao do grau
de organizao dos servios, considerando fatores como:
hierarquizao do atendimento, padronizao dos procedimentos, sistemas de informao, produo dos servios,
recursos humanos, estrutura fsica e os equipamentos8.
Opressuposto principal da abordagem estrutural a hiptese de que boas pr-condies, ou boa disponibilidade de
recursos, como fora de trabalho, instalaes, equipamentos, entre outros, tendem a gerar resultados mais favorveis9.
A abordagem processual consiste em conhecer, supervisionar e garantir a qualidade do processo de prestao
de servios de acordo com padres de excelncia tcnica.
A avaliao dos processos envolve, por exemplo, a auditoria de pronturios, supervises peridicas, pesquisas de
opinio pblica etc8.

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Quanto avaliao dos resultados, os indicadores

so utilizados a fim de estimar os reflexos na sade da
populao decorrentes das medidas implementadas e as
alteraes nos perfis epidemiolgicos.
A avaliao pode ser ainda normativa, quando, para a
anlise e julgamento, utiliza-se como padro de comparao critrios e normas, ou pesquisa avaliativa, quando so
utilizados mtodos cientficos para realizar os julgamentos10.
Diante da importncia da avaliao em sade aplicada assistncia hospitalar como meio de se conhecer
melhor a realidade vivenciada, este trabalho objetivou
avaliar a qualidade da assistncia hospitalar prestada
por dez hospitais que compem o mix pblico-privado
do SUS no Estado de Mato Grosso.
Avaliao da qualidade hospitalar
noBrasil: iniciativas e perspectivas
A qualidade da ateno hospitalar sempre esteve em
lugar de destaque, j que as primeiras iniciativas internacionais em relao qualidade em sade concentraram-se
nos hospitais. Embora haja tal preocupao tambm no
Brasil, so poucas as iniciativas voltadas para a avaliao
e melhoria da qualidade da assistncia hospitalar.
Praticamente todos os documentos do poder pblico
brasileiro dos ltimos 15 anos relacionados s polticas
de sade tm reconhecido a necessidade de melhoria na
qualidade dos hospitais, porm apresentam, na prtica,
poucas iniciativas nesse sentido. Um bom nmero de
hospitais tem desenvolvido iniciativas de melhoria da
qualidade, seja no hospital como um todo ou em setores
especficos; no entanto, estima-se que apenas 2% dos
hospitais brasileiros j estabeleceram programas contnuos
de aperfeioamento da qualidade que envolvesse toda a
organizao. Percebe-se que as iniciativas so voluntrias,
carecendo de polticas nacionais voltadas para a qualidade
em hospitais, estabelecendo mecanismos de responsabilizao a fim de promover a melhoria da qualidade no
sistema como um todo11.
Embora no existam aes amplas, com o envolvimento
em massa de todos os hospitais, as iniciativas existem,
havendo a necessidade de ser analisadas. Assim, faz-se
necessrio um retrospecto histrico das aes existentes
at os dias atuais a fim de destacar sua importncia.
Sabe-se, com relativa certeza, que o primeiro estudo
brasileiro visando melhorar a qualidade hospitalar foi realizado
por Odair Pedroso em 1935. Ele elaborou uma ficha de inqurito hospitalar para a Comisso de Assistncia Hospitalar do

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do Sistema nico de Sade no Estado de Mato Grosso: um estudo multicaso

Ministrio da Sade, a qual foi substituda posteriormente pelo

Servio de Medicina Social, atualmente extinto12.
No ano de 1951, aconteceu, em So Paulo, o 1.
Congresso Nacional do Captulo Brasileiro do Colgio
Internacional de Cirurgies. Nesse evento, foram discutidos
e estabelecidos os primeiros padres mnimos para o centro
cirrgico, sendo estudados ainda aspectos relacionados
planta fsica e organizao desse setor hospitalar. Alm
disso, tambm foram estabelecidos os componentes do
pronturio mdico e outras normas gerais necessrias ao
bom funcionamento dos hospitais13.
Outro fato marcante em relao qualidade hospitalar no
pas foi a criao da Diviso de Organizao Hospitalar (DOH)
do Ministrio da Educao e Sade em 1941. Essa diviso
tinha por funo coordenar, cooperar ou orientar os estudos
e a soluo dos problemas de assistncia sade no Pas14.
Em 1966, houve a consolidao dos institutos de previdncia, surgindo, ento, o Instituto Nacional da Previdncia
Social (INPS), promovendo, no Pas, a expanso da rede
de servios. A partir de ento, houve a necessidade de se
realizar a classificao dos hospitais do Brasil. No ano de
1968, foram estabelecidas as normas para essa classificao, incluindo elementos de natureza estrutural como planta
fsica, equipamento, utenslio, instalaes e administrao.
Alm disso, inclua os pronturios, alm de rotinas e instrues escritas dos servios diagnsticos e teraputicos.
Essa classificao e padronizao era requisito para o
credenciamento dos hospitais no INPS15.
Existem outras iniciativas relacionadas qualidade,
seja por parte dos rgos pblicos ou de organizaes no
governamentais, sendo aqui destacadas o licenciamento,
a certificao e a acreditao.
O licenciamento refere-se autorizao para o funcionamento, mediante verificao dos padres mnimos. Ele
ocorre quando uma autoridade governamental concede a
um profissional individual ou a uma organizao prestadora de servios de sade a permisso de funcionar. Esse
licenciamento objetiva assegurar que o servio atende aos
padres mnimos de segurana dos pacientes e proteo
sade das pessoas16. No Brasil, o licenciamento dos servios de sade realizado atualmente pela Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA).
A certificao definida como um processo pelo
qual um rgo autorizado, seja operadora ou organizao governamental ou no governamental, avalia uma
organizao e reconhece que ela atende a padres ou
critrios predeterminados16.

A acreditao um processo formal por meio do qual

um rgo reconhecido, normalmente uma organizao
no governamental (ONG), avalia um servio de sade e
verifica se este cumpre critrios aplicveis, predeterminados
e publicados16. Para La Forgia e Couttolenc11, a distino
entre certificao e acreditao no muito clara, visto
que, em alguns pases, a acreditao apresenta-se como
uma ferramenta de certificao, o que parece ser aceitvel.
Em virtude de sua importncia, faz-se necessrio
discorrer a respeito da acreditao realizada no Brasil e
suas particularidades. Aqui, entende-se acreditao como
mtodo de avaliao dos recursos institucionais, voluntrio,
peridico e reservado, que visa garantir a qualidade da
assistncia por meio de padres previamente definidos17.
No Brasil, a acreditao de servios de sade comeou a
ser pensada a partir de 1986, quando o Colgio Brasileiro de
Cirurgies (CBC) criou a Comisso de Avaliao Hospitalar.
Esta comisso teve seu interesse despertado pelo trabalho
realizado nos Estados Unidos pela JCAHO, rgo responsvel
pela acreditao dos hospitais americanos. A implementao
da acreditao deu-se por meio do incentivo da Organizao
Panamericana da Sade, sendo criado, em 1991, com o apoio
da Federao Latino-Americana de Hospitais, o primeiro instrumento destinado acreditao de hospitais. A organizao do
sistema de acreditao no Brasil deu-se no ano de 1992, em
Braslia, partindo da discusso de diversas instituies ligadas
sade. Foi criado o Grupo Tcnico de Acreditao, envolvendo representantes de prestadores de servios, financiadores,
compradores e universidades15.
No ano de 1994, o Ministrio da Sade lanou o
Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade a fim de
difundir a cultura da qualidade e acreditao. Esse programa
estabeleceu a avaliao e certificao dos servios de sade
como um projeto estratgico para o binio 1997/1998. No
entanto, o Programa Brasileiro de Acreditao foi lanado
oficialmente somente no ms de novembro de 1998, no
Congresso Internacional de Qualidade na Assistncia
Sade em Budapeste, sendo, ali, apresentado o instrumento nacional desenvolvido e conduzido por Humberto de
Moraes Novaes. Esse forte movimento visando criao do
Sistema Brasileiro de Acreditao culminou com a criao
da entidade Organizao Nacional de Acreditao (ONA)
em maio de 199918.
A Organizao Nacional de Acreditao uma organizao privada, sem fins lucrativos e de interesse coletivo,
que tem por objetivos a implantao e implementao, em
nvel nacional, de um processo permanente de melhoria da

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qualidade da assistncia sade, estimulando os servios a

atingirem padres mais elevados de qualidade17. O processo
de acreditao de hospitais voluntrio, e, quando solicitado,
a instituio avaliada por uma instituio acreditadora credenciada pela ONA com base no Manual Brasileiro de Acreditao.
Os requisitos desse manual so distribudos em trs nveis,
os quais abordam trs conceitos: estrutura, processos e resultados. Tais conceitos so observados em cada um dos trs
nveis. A organizao avaliada e pode ser enquadrada inicialmente no nvel 1, o qual denominado apenas de acreditao,
j o nvel 2 denominado de acreditao plena, sendo ambos
vlidos por dois anos. O nvel 3 vlido por trs anos e indica
que o hospital est acreditado com excelncia. Osnveis so
estruturados com base em princpios especficos. Oprincpio
do nvel 1 Segurana, do nvel 2, Gesto Integrada e do
Nvel 3, Excelncia em Gesto. Cada um desses nveis busca
tambm expressar fundamentos reconhecidos internacionalmente e podem se traduzir em melhores prticas, as quais
so: viso sistmica, liderana e estratgias, orientao por
processos, foco no cliente, foco na preveno, foco na segurana, responsabilidade socioambiental, cultura da inovao,
melhoria contnua e orientao para resultados17.
Existem evidncias de que os programas de acreditao contribuem para o aperfeioamento da qualidade dos
sistemas de sade e melhoria da qualidade dos servios
mdicos. No entanto, a grande dificuldade que, em virtude
da acreditao no ser um processo obrigatrio, ainda
muito pequeno o nmero de hospitais acreditados no pas11.
A partir de 1990, surgiu, em So Paulo, por iniciativa
da Associao Paulista de Medicina (APM) e do Conselho
Regional de Medicina (CREMESP), um sistema de avaliao
de qualidade hospitalar denominado Compromisso com
a Qualidade Hospitalar (CQH). o mais antigo sistema
de avaliao da qualidade existente no Brasil e utiliza o
quadro de referncia clssico de estrutura, processos e
resultados11. O programa envolve a coleta e anlise regular
de informaes sobre gesto hospitalar, utilizando alguns
indicadores selecionados, sendo posteriormente realizada
visita para verificao in loco desses padres4.
O programa CQH permite o chamado benchmarking
com pelo menos cem hospitais do Estado de So Paulo.
O Benchmarking um processo contnuo e sistemtico
para avaliar produtos, servios e processos de trabalho de
organizaes que so reconhecidas como representantes
das melhores prticas, as quais servem de padro para as
demais. Assim, as organizaes que esto em um nvel inferior utilizam as melhores como parmetro de comparao19.

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A partir do ano 2000, o Ministrio da Sade lanou

diversos programas inovadores voltados melhoria
da qualidade nos hospitais financiados pelo SUS, mas
muitos deles encerraram-se com pouco tempo de funcionamento, so eles: Programa de Centros Colaboradores,
Programa Nacional de Humanizao da Assistncia
Hospitalar, Programa Nacional de Avaliao dos Servios
Hospitalares, Programa Nacional de Avaliao de Servios
de Sade, Cartas de Usurios e Disque Sade. Mesmo
diante da crescente evidncia de insuficincia de qualidade, as autoridades nacionais de sade no tm desenvolvido esforos coerentes e sustentveis para colocar na
agenda as questes relacionadas qualidade11.
Para a finalidade deste trabalho, destaca-se o
Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade
(PNASS). Esse programa um redesenho do programa
anterior intitulado Programa Nacional de Avaliao de
Servios Hospitalares, criado em 1998.
O programa foi idealizado para avaliar todos os tipos
de servios hospitalares, sendo essa avaliao baseada
no mesmo modelo terico empregado pela ONA, ou seja,
estrutura, processos e resultados. Seu objetivo principal
foi a avaliao dos servios hospitalares, classificando-os
em cinco nveis de qualidade: pssimo, ruim, regular,bom
e timo. Foi elaborado um instrumento que aborda as
seguintes dimenses: Roteiro de padres de conformidade,
Indicadores, Pesquisa de satisfao dos usurios e Pesquisa
das condies e relaes de trabalho. A mesma avaliao
foi realizada em dois momentos, uma realizada pelo estabelecimento e outra pelo gestor local, sendo os dados obtidos
registrados no site do programa. Foi definido um roteiro de
padres de conformidade, contendo 22 critrios, os quais
foram classificados em Imprescindveis (I), Necessrios (N) e
Recomendveis (R). Por meio dessa avaliao, cada unidade
avaliada recebe uma pontuao, a qual ir determinar sua
classificao entre os nveis estabelecidos20.
A primeira edio do PNASS foi realizada entre novembro
de 2004 e outubro de 2006, estando o programa atualmente em
reformulao. Embora esse programa represente um avano,
duas crticas merecem ser consideradas: (1) os responsveis
pela aplicao do instrumento foram servidores pblicos
que trabalham no SUS; visto que a aplicao se restringe s
unidades do SUS, os inspetores no so partes independentes,
podendo causar um vis na avaliao; e (2)no h incentivos
de natureza financeira, regulatria ou outros para que os
gestores elevem os seus padres, produzindo melhoria nos
indicadores a partir das prximas avaliaes11.

Avaliao da qualidade da assistncia hospitalar do mix pblico-privado

do Sistema nico de Sade no Estado de Mato Grosso: um estudo multicaso

Metodologia
Este trabalho um recorte de uma tese de doutorado em
Cincias da Sade em fase de qualificao e caracteriza-se
como um estudo multicaso descritivo, com abordagem quantitativa, realizado em dez hospitais distribudos entre pblicos(4), privados (3) e filantrpicos (3), localizados em 3 das
16 regies de sade constitudas no Estado de Mato Grosso.
Os hospitais-caso, todos vinculados ao SUS, representam
8% dos hospitais mato-grossenses e quase 18% dos leitos
vinculados a esse sistema. Quanto ao porte, considerando
os leitos totais, os hospitais so bastante eclticos, havendo
hospitais de pequeno (3), mdio (5) e grande porte (2).
Os dados para a pesquisa foram coletados durante o
segundo semestre de 2012 utilizando como instrumento
o Roteiro de Padres de Conformidade do Programa
Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS)20.
Ao se utilizar apenas o roteiro de padres de conformidade, visto que o instrumento oferece outras ferramentas,
essa avaliao se concentra na anlise da estrutura e dos
processos, no se concentrando nos resultados. Pode ser
considerada tambm uma avaliao normativa, uma vez
que no instrumento cada item verificado traz ao seu lado
a fundamentao legal. O instrumento composto de um
checklist contendo 132 de itens para a verificao de sua
existncia e realizao no hospital, tendo como opo de
resposta sim ou no. Os itens so subdividos em 22 critrios
e agrupados em 3 blocos, os quais so: Gesto organizacional, Apoio tcnico e logstico e Gesto da ateno
sade. Para avaliao dos itens, o instrumento definide
padres que sinalizam risco ou qualidade, os quais so
classificados como Imprescindveis (I), Necessrios (N) e
Recomendveis (R). No existe a opo no se aplica para
os itens, no entanto, possvel que, em virtude do porte
ou complexidade do hospital, algum dos critrios no se
aplique sem prejuzo para a avaliao do hospital.
Os dados obtidos por meio da utilizao do instrumento do PNASS foram tabulados de forma que gerassem
uma nota para cada hospital, a qual foi transformada em
percentual, podendo assim variar de 0 a 100%. Para realizar
a tabulao e processamento dos dados, foi utilizado o
software livre Epidata 3.1 e Microsoft excel.
No instrumento do PNASS20, cada critrio do roteiro de
padres de conformidade tem uma pontuao mxima de
12 pontos e porcentagem atribuda de 100%. Assim, os
itens Imprescindveis (I) tm peso 3, os Necessrios(N),
peso 2, e os Recomendveis (R), peso 1. Ressalta-se
que a pontuao mxima sempre 100, visto que foi

considerada a quantidade de pontos obtidos diante dos

pontos possveis em funo dos critrios aplicveis ao
estabelecimento analisado.
Ressalta-se que essa pesquisa foi submetida ao
Comit de tica em Pesquisa, recebendo parecer favorvel
sob o nmero 45.667 de 27/06/2012, e os procedimentos realizados obedeceram aos termos estabelecidos
no documento de autorizao da pesquisa emitido pela
direo de cada hospital. Entre esses termos est a no
divulgao do nome do hospital, mas a utilizao apenas
de identificao numrica aleatria.
Avaliao da qualidade da assistncia
hospitalar do mix pblico-privado
Ao iniciar a apresentao dos resultados, importante
ressaltar que este trabalho caracteriza-se como um estudo
de caso mltiplo que se utiliza da estatstica descritiva, no
entanto, no se prope a estabelecer inferncias. Desse
modo, o resultado da anlise das dez unidades hospitalares
estudadas no reflete necessariamente a realidade de toda
a rede hospitalar do Estado, oferecendo recortes dela.
Dentre as dez unidades hospitalares pesquisadas, h
o predomnio de hospitais pblicos (40%) e equilbrio na
representatividade percentual de hospitais privados (30%)
e filantrpicos (30%). Esse predomnio do pblico deu-se
pela incluso, no processo de seleo, de um hospital
inaugurado em 2011 que est sendo gerenciado por uma
Organizao Social de Sade (OSS), tendo inclusive todos
os funcionrios contratados pela entidade sob regime
celetista, possibilitando, assim, verificar a qualidade da
assistncia em um hospital com esse modelo de gesto.
Ao longo da organizao da pesquisa, outro hospital foi
includo pelo poder pblico no mesmo modelo de gesto,
no entanto, com o quadro de funcionrios misto, ou seja,
celetistas contratados pela OSS e servidores de carreira
(estatutrios) que j trabalhavam no hospital.
Assim, ser interessante, ao longo deste trabalho, discutir os resultados no somente tendo por base a natureza
jurdica mas tambm o modelo de gesto dos hospitais
pblicos. Tais dados podero contribuir para fomentar
discusses referentes ao mix pblico-privado e transferncia da gesto de hospitais pblicos para OSS.
De acordo com o Centro Brasileiro de Estudos de
Sade21, de amplo reconhecimento a necessidade de se
viabilizar alternativas de modelos gerenciais para os servios
pblicos de sade, inclusive na gesto de recursos humanos, que vo alm do modelo existente na administrao

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Souza PC, Scatena JHG

direta e indireta autrquica, na busca pela to imprescindvel

agilidade e eficincia do atendimento.
A Secretaria de Sade do Estado de Mato Grosso,
com base na Lei Complementar no 15022, a qual foi alterada
pela Lei Complementar no 41723, optou pela transferncia
da gesto dos hospitais estaduais, mediante contrato de
metas, para as OSS. No entanto, a legitimidade do modelo
e o modo de operacionalizao tm sido objeto de questionamento por parte de algumas entidades organizadas.
Assim, este trabalho, sem a pretenso de defender qualquer
posio, prope-se a contribuir com o debate, visando
sempre a melhoria da qualidade dos servios prestados
pelos hospitais pblicos.
Outra caracterstica refere-se ao porte do hospital
que pode, segundo o Ministrio da Sade24, ser pequeno
(at 50leitos), mdio (de 51 a 150 leitos) ou grande (de
151a500leitos). Dos dez hospitais investigados, cinco
so pequenos, trs mdios e dois grandes. Nesse sentido,
aconfigurao dos hospitais-caso, segundo porte, aproxima-se da rede hospitalar de Mato Grosso, onde 98,8% dos
hospitais so de pequeno e mdio porte.
Ao analisar os dados da pesquisa realizada para o
PNASS (20042005), Correa25 relacionou o cumprimento
dos padres de conformidade ao porte, observando que,
quanto maior o porte, melhor foi o cumprimento dos padres
do roteiro de conformidades. Considera-se importante
verificar se essa constatao se repete entre os hospitais
objetos desta pesquisa.
Conforme j destacado na metodologia, o PNASS20
composto de 22 critrios que so agrupados em 3 blocos:
Gesto organizacional, Apoio tcnico e logstico e Gesto
da ateno sade. Na avaliao dos critrios, foram definidos padres de conformidade sentinela, os quais denotam
risco ou qualidade e definem a pontuao a ser aplicada a
cada critrio. Os padres sentinelas so classificados em:
Imprescindveis (I), Necessrios (N) e Recomendveis (R).
Os Imprescindveis so aqueles estabelecidos nas
normas e causam riscos imediatos sade; o tipo de constatao que demanda interveno urgente. Os Necessrios
tambm esto nas normas e causam riscos mediatos
sade. Os Recomendveis no esto definidos em normas,
mas representam um diferencial quanto qualidade na
prestao do servio.
Apresenta-se, a seguir, a pontuao dos hospitais em
cada um desses padres sentinelas, que expressa em
percentual, ou seja, pode variar de 0 a 100%, e refere-se
somente aos critrios que, dentre aqueles 22, foram aplicveis

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a cada unidade avaliada. Em conformidade com os preceitos

ticos, o sigilo sobre o nome dos hospitais respeitado.
A Figura 1 mostra que nenhum dos hospitais atingiu
100% no cumprimento dos padres Imprescindveis, com
destaque para os hospitais 9 (79%), 5 (82%) e 10 (85%), que
apresentaram a menor pontuao nesse padro sentinela.
Desse modo, fica evidente que existem pontos que
demandam aes imediatas, visto que o descumprimento
desses padres acarreta riscos imediatos sade dos
pacientes. No entanto, embora seja o ideal, seria difcil
encontrar um hospital alcanando 100% dos padres
Imprescindveis e, embora esse percentual no tenha sido
alcanado, os percentuais encontrados no esto to
distantes disso, variando de 79 a 97%.
Quanto natureza jurdica, os hospitais em que foram
observadas aquelas menores pontuaes nos itens considerados Imprescindveis so respectivamente pblico,
filantrpico e privado. Obtiveram as maiores pontuaes
nesse padro sentinela um hospital filantrpico (4) e dois
hospitais pblicos (6 e 3).
Quanto ao modelo de gesto, os dois hospitais pblicos
que aparecem em segundo e terceiro lugar na pontuao
desse padro sentinela so gerenciados por OSS. Dentre
aqueles trs com menor pontuao, o hospital pblico est
sob gesto direta.
Quanto aos padres Necessrios, do mesmo modo,
nenhum dos hospitais alcanou 100%, destacando-se os
hospitais 4 (filantrpico), 3 (pblico) e 1 (filantrpico) com
as maiores pontuaes. Nesse padro de conformidade,
os hospitais filantrpicos destacam-se juntamente com o
hospital pblico gerido por uma OSS.
Dentre os hospitais que apresentaram menor pontuao
nesse padro sentinela (64%, 69%, 77%, 77%) aparecem
dois hospitais pblicos sob gesto direta e dois privados.
No cumprimento dos padres Recomendveis, os trs
hospitais que se destacam com as maiores pontuaes
obtiveram: 3 (93%), 1 (84%) e 6 (84%); um filantrpico e
dois deles so os mesmos pblicos sob gesto OSS que
obtiveram elevada pontuao nos padres Imprescindveis.
As menores pontuaes dos padres sentinelas recomendveis foram obtidas pelos hospitais 9 (36%), 10 (42%)
e 2 (47%). Dentre estes, dois so pblicos sob gesto direta
e um privado. Percebe-se, especialmente nesse padro
sentinela que representa diferencial na qualidade dos servios,
uma grande diferena entre os hospitais pblicos sob gesto
direta e os pblicos sob gesto de OSS, diferena esta que se
deve atentar ao longo da apresentao dos demais resultados.

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do Sistema nico de Sade no Estado de Mato Grosso: um estudo multicaso

100

94 94

96 96

93
84

80

97

97 97

93

80

77

82

93
91

86

84

90

87

85

79

77
63

69

64
53

60

50

47

36

40

42

20
0
Hospital 1

Hospital 2

Hospital 3

Hospital 4

Imprescindveis

Hospital 5

Hospital 6

Necessrios

Hospital 7

Hospital 8

Hospital 9

Hospital 10

Recomendveis

Figura 1. Pontuao obtida pelos hospitais nos padres sentinela de conformidade, Mato Grosso, 2012.

Analisando-se o cumprimento dos padres de conformidade por bloco, tem-se inicialmente o de Gesto organizacional, cujo percentual a mdia daqueles trs padres
relatados anteriormente para os itens que compem cada
bloco. Nesse bloco, obtiveram 96% de cumprimento dos
padres os hospitais 3, 4 e 6 (Figura 2), um deles filantrpico e os outros dois pblicos sob gesto de OSS. Com
as menores pontuaes apareceram os hospitais 10 (58%),
5 (63%) e 9 (67%), sendo respectivamente privado, filantrpico e pblico sob gesto direta.
No bloco Apoio Tcnico e Logstico, as maiores pontuaes foram apresentadas por aqueles mesmos trs hospitais: 3 (97%), 4 (94%) e 6 (94%), diferenciando-se apenas
na pontuao. As menores pontuaes desse bloco foram
obtidas pelos hospitais 9 (62%), 2 (67%) e 8 (71%). Os dois
primeiros so pblicos sob gesto direta e o terceiro privado.
Quanto ao ltimo bloco (Gesto da ateno sade),
com as maiores pontuaes aparecem os hospitais
1 (93%), 3 (92%) e 4 (83%), sendo o primeiro e o terceiro
filantrpicos e o segundo um dos pblicos sob gesto
por OSS. As menores pontuaes foram obtidas pelos
hospitais 9 (50%), 10 (63%) e 5 (71%), respectivamente
pblico, privado e filantrpico.
Ao analisar o percentual obtido em cada bloco, constata-se que os blocos Apoio tcnico e logstico (81%) e Gesto
organizacional (80%) praticamente aparecem no mesmo
nvel de atendimento, enquanto o bloco Gesto da ateno
sade (76%) ficou um pouco abaixo daquele percentual.

Ao analisar os resultados do PNASS 20042006 para

os hospitais de pequeno porte, Correa25 verificou que era
mais frequente o cumprimento dos padres relacionados
ao bloco Gesto organizacional (guarda de pronturios
e responsvel para resoluo de situaes adversas).
Os padres relacionados aos blocos Apoio tcnico
e logstico (controle de infeco hospitalar; limpeza,
desinfeco e esterilizao de materiais; manuteno
predial corretiva e manuteno corretiva de equipamento) e Gesto da ateno sade (recursos humanos em
atendimento em urgncia e emergncia) foram os que
apresentaram as piores pontuaes.
Acredita-se que, em virtude de o estudo de Correa25 ter
se concentrado nos hospitais de pequeno porte, a realidade
por ela encontrada diferencia-se dos achados desta pesquisa. Diferentemente do estudo de Correa25, nesta anlise o
bloco Apoio tcnico e logstico apresentou melhor nvel de
adequao, com percentual praticamente igual ao do bloco
Gesto organizacional.
Resta agora apresentar a pontuao final obtida pelos
hospitais selecionados nos padres de conformidade, a
qual tambm apresentada em percentual (Figura 3).
Dentre os quatro hospitais com as maiores pontuaes 3 (95%), 4 (91%), 1 (91%) e 6 (91%) esto dois
hospitais pblicos sob gesto de OSS e dois filantrpicos.
Os dois hospitais com as menores pontuaes 9 (60%)
e 10 (65%) so respectivamente pblico sob gesto
direta e privado.

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Souza PC, Scatena JHG

96 97 92

93 93

100
83

79

80

96 94

96 94
81

83

75
67

88
79

81

63

71 79

77
71

71

73
67

60

62

63

58
50

40
20
0
Hospital 1

Hospital 2

Hospital 3

Gesto organizacional

Hospital 4

Hospital 5

Hospital 6

Apoio tcnico e logstico

Hospital 7

Hospital 8

Hospital 9

Hospital 10

Gesto da ateno sade

Figura 2. Pontuao obtida de acordo com o bloco dos padres de conformidade, Mato Grosso, 2012.

100,0

95,2

91,1

90,6

90,6
81,1

80,0

73,3

72,6

72,2
65,4

60,0

59,5

40,0
20,0
0,0
Hospital 3

Hospital 4

Hospital 1

Hospital 6

Hospital 7

Pblico

Hospital 8

Privado

Hospital 5

Hospital 2

Hospital 10

Hospital 9

Filantrpico

Figura 3. Pontuao final em percentual obtida pelos hospitais selecionados nos padres de conformidade, Mato Grosso, 2012.

Neste estudo, no foi possvel confirmar a constatao de

Correa25 em relao pesquisa do PNASS (20042005) de
que, quanto maior o porte, melhor o cumprimento dos padres
do roteiro de conformidades. Neste estudo, dentre os quatro
hospitais que alcanaram melhor pontuao no cumprimento
dos padres de conformidade, apenas um de grande porte.
Na verdade, existem particularidades nas pesquisas que dificultam a comparao dos resultados. Aqui se trabalhou com dez
unidades selecionadas, dentre as quais duas de grande porte,
enquanto a pesquisa do PNASS trabalhou com um total de
3.815 hospitais, dentre os quais 354 tinham de 150 a 499 leitos.

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Se considerado o percentual dos hospitais de grande

porte que esto entre os que obtiveram as melhores notas,
teria-se o percentual de 50%, enquanto os outros trs dentre
os quatro que apresentaram as melhores notas so de
mdio porte, ou seja, todos os hospitais de mdio porte do
grupo selecionado esto entre os quatro que apresentaram as melhores notas. Assim, o melhor cumprimento dos
padres no ocorreu entre os hospitais de grande porte
nesta pesquisa, mas entre aqueles que so de mdio porte,
no se assemelhando, assim, o resultado ao encontrado no
estudo retromencionado.

Avaliao da qualidade da assistncia hospitalar do mix pblico-privado

do Sistema nico de Sade no Estado de Mato Grosso: um estudo multicaso

Nesta avaliao utilizando o roteiro de padres de

conformidade do PNASS, destacaram-se os hospitais
pblicos geridos por OSS e os filantrpicos. Ressalta-se
que nenhum dos hospitais privados estudados apareceu
entre aqueles com maiores pontuaes, pelo contrrio,
geralmente eles estavam representados entre os que obtiveram menores pontuaes. Os hospitais pblicos sob
gesto direta em quase todas as anlises figuraram entre
aqueles que obtiveram as menores pontuaes. No h
que se olvidar aqui do problema verificado na forma de
organizao da assistncia hospitalar do SUS no Estado
de Mato Grosso, que se refere alta concentrao dos
leitos na regio central do Estado. Esse problema um
elemento complicador, pois, em virtude dessa concentrao, existem hospitais que trabalham para atender
demanda de todo o Estado, operando muitas vezes acima
de sua capacidade, situao que pode comprometer a
qualidade do atendimento.
Na anlise dos padres de conformidade, segundo
uma metodologia especfica proposta pelo MS, evidenciou-se uma diferena entre os hospitais pblicos de
gesto direta e aqueles gerenciados por OSS. Destacase, assim, a questo da influncia que o modelo de gesto
pode exercer na qualidade da assistncia prestada pelos
hospitais pblicos, embora esta seja mensurada por uma
tecnologia que, como qualquer outra, no est isenta de
limitaes e de crticas.
Em uma pesquisa realizada no Estado de So Paulo,
foi realizada a comparao entre quatro reas administrativas de hospitais pblicos sob gesto direta e sob gesto
de OSS, as quais so: gesto de RH, gesto de recursos oramentrio-financeiros, contratao de servio e
compra de materiais. Na realidade estudada, o modelo de
gestocom OSS apresentou vantagens em quase todas as
reas, comexceo da rea de contratao de servios26.
Segundo o Centro Brasileiro de Estudo de Sade
(CEBES)21, nos ltimos 20 anos de existncia do SUS foi
sendo construdo um amplo consenso de que, na base
das alternativas de modelos inovadores de gesto, esto
dois aspectos fundamentais: a autonomia gerencial e o
contrato de autonomia entre a gesto pblica e a gerncia da unidade de sade, o qual estabelece todos os
termos, inclusive as metas a serem alcanadas. Esses
dois aspectos esto presentes nesse modelo baseado na
transferncia da gesto para as OSS no Estado de Mato
Grosso. No entanto, qualquer que seja o suporte jurdico
legal para o estabelecimento da autonomia gerencial, a

orientao bsica deve ser o que est disposto a respeito

da Administrao Pblica no Artigo 37 da Constituio
Federal, ou seja, os princpios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia21.
Consideraes finais
Os dados desta pesquisa demonstraram que, ao
comparar o cumprimento dos padres de conformidade por parte dos hospitais, em geral destacaram-se os
hospitais filantrpicos e os pblicos sob gesto OSS.
Essas duas formas de gesto apareceram em todas as
comparaes como aquelas que mais cumpriram os
padres de conformidade, ou seja, tanto na anlise do
cumprimento dos padres sentinelas (Imprescindveis,
Recomendveis e Necessrios), na anlise do cumprimendo dos padres por bloco (Gesto organizacional,
Apoio tcnico e logstico e Gesto da ateno sade)
e tambm na anlise da pontuao final obtida por cada
hospital. Outro dado que chama a ateno que, alm
de no aparecerem em nenhum momento entre os hospitais que obtiveram as melhores pontuaes, as menores
pontuaes sempre foram obtidas por hospitais privados
ou pblicos sob gesto direta.
Interessante notar que, na anlise dos padres sentinela Recomendveis, ou seja, aqueles que representam diferencial na qualidade dos servios de sade, dentre os trs
hospitais que apresentaram as melhores pontuaes, as
quais esto entre 84 e 93%, dois so pblicos sob gesto
OSS e um filantrpico. Os outros dois hospitais pblicos
esto entre os que apresentaram as menores pontuaes,
as quais esto entre 36 e 47%. Asssim, entre os hospitais
pblicos, percebe-se que h um grande abismo entre os
hospitais pblicos sob gesto direta e aqueles gerenciados
por OSS nesse padro sentinela, j que o atendimento a
esse padro mostra que o hospital apresenta um diferencial na qualidade dos servios prestados. Desse modo,
os dados deixam evidente que os hospitais gerenciados
por OSS apresentam maior nvel de qualidade em sua
estrutra e processos.
Embora os resultados dessa anlise mostrem que entre
os hospitais pblicos aqueles que esto sendo gerenciados
por OSS apresentam bons resultados nessa avaliao de
estrutura e de processos, h uma importante pergunta que
poder ser respondida futuramente por outros estudos:
a que custo isso se tornou possvel? Assim, uma anlise
de eficincia, tendo por base os valores repassados pelo
poder pblico para que esse tipo de gesto seja efetivado

RAS _ Vol. 15, No 59 Abr-Jun, 2013

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Souza PC, Scatena JHG

e os resultados obtidos interessante, a fim de verificar a

coerncia entre recursos empregados e resultados obtidos.
Na anlise da pontuao final obtida pelos hospitais,
percebe-se que entre os quatro hospitais que apresentaram as melhores pontuaes, as quais esto entre 90,6 e
95,2%, destaca-se em primeiro lugar um hospital pblico
gerenciado por OSS, em segundo e terceiro dois filantrpicos e em quarto outro hospital pblico gerenciado por
OSS. Assim, quanto ao tipo de prestador, nota-se que os
pblicos e os filantrpicos tambm se destacaram nessa
avaliao de estrutura e de processos, no aparecendo
nenhum dos hospitais privados entre os quatro primeiros.
Os dois hospitais com as menores pontuaes 9 (60%)
e 10 (65%) so, respectivamente, pblico sob gesto
direta e privado, repetindo o que j vinha ocorrendo nas
anlise anteriores, ou seja, esse tipo de gesto sempre
aparecendo entre os que obtiveram as menores notas na
avaliao de estrutura e processos.
Finalmente, importante ressaltar que este trabalho
apresentou como limitao a dificuldade de se encontrar
outras pesquisas utilizando o mesmo instrumento, de modo
que a comparao com outros estudos ficou bastante restrita.
Declarao de participao
Paulo Cesar de Souza participou da reviso bibliogrfica, coleta de dados, tabulao e anlise dos dados,
discusso dos resultados e reviso final.
Joo Henrique G. Scatena participou da reviso bibliogrfica, anlise dos dados e discusso dos resultados.
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