Ttulo:

O PROCESSO DE CONSTRUO DA REDE DE ATENO

EM SADE MENTAL NO MUNICPIO DE SANTA MARIA/RS
Monografia de graduao apresentada como requisito parcial para a obteno do
grau de Psiclogo

Autor: Gustavo Zambenedetti

Professora Orientadora: Dr Claudia Maria Perrone

Banca: Prof. Dr Dorian Mnica Arpini (email: darpini@fatecnet.ufsm.br)

Psicloga Luciane Chiapinotto

RESUMO
O PROCESSO DE CONSTRUO DA REDE DE ATENO EM
SADE MENTAL NO MUNICPIO DE SANTA MARIA-RS
O processo de reforma psiquitrica brasileira, desencadeado no final da dcada de 70 e
consolidado a partir da implementao do SUS, prev mudanas complexas no modelo de
ateno sade mental. Essas mudanas passam pela extino do manicmio e criao de
uma rede substitutiva de ateno em sade mental. O objetivo desse trabalho foi investigar
como vem sendo o processo de implantao dessa rede no municpio de Santa Maria, tendo
como foco sua articulao com os ideais da Reforma Psiquitrica e do SUS. O referencial
metodolgico utilizado foi o da Pesquisa-Ao Integral e Sistmica. Os sujeitos da pesquisa
constituram-se por gestores e trabalhadores vinculados Secretaria de Sade do Municpio,
sendo que a coleta de dados ocorreu a partir da participao nas reunies da Comisso de
Sade Mental, entrevistas com informantes e observaes. Apresento uma linha histrica em
relao constituio das polticas de assistncia em sade mental no Brasil e no
desdobramento dessas polticas assistenciais no municpio de Santa Maria, passando pela
estratgia de implantao de servios substitutivos (ambulatrio e CAPS) e de
descentralizao da ateno em sade mental para a ateno bsica. Os dados apontam
dificuldades em efetivar a rede de acordo com o SUS e a Reforma Psiquitrica: o sistema de
referncia e contra-referncia pouco efetivo, os processos de trabalho so fragmentados
gerando descontinuidade dos tratamentos, desresponsabilizao profissional, etc. Ao mesmo
tempo, constatamos a existncia de uma rede informal, que envolve a presena de outras
instituies para alm da sade, agenciadas no cotidiano dos trabalhadores, muitas vezes
coincidindo com vnculos afetivos dos mesmos. Problematizamos as noes de rede presentes
entre trabalhadores e gestores e as tenses geradas entre a prtica cotidiana e os ideais de rede
do SUS e da reforma psiquitrica. A partir da anlise dos dados aponta-se a necessidade de
articulao entre os servios a partir de um sistema mais flexvel e no fragmentado, tomando
como base a adoo de tecnologias leves como o acolhimento e as prticas intercessoras de
trabalho.

Palavras-chave: Rede, SUS, Reforma Psiquitrica.

SUMRIO
INTRODUO E JUSTIFICATIVA ....................................................................
PROBLEMA E OBJETIVOS..................................................................................
1. DO MANICMIO COMO FORMA DE ASSISTNCIA REDE DE
ATENO COMO POSSIBILIDADE...................................................................
1.1. Um pouco sobre a origem do manicmio (e do sistema hospitalocntrico,
do modelo mdico-centrado e das prticas manicomiais)......................................
1.2. O incio da assistncia psiquitrica no Brasil..................................................
1.3. A assistncia psiquitrica no Brasil at o perodo pr-reforma psiquitrica
brasileira (dcada de 70).....................................................................
1.4. As reformas psiquitricas em outros pases - em especial na Itlia..............
1.4.1 Desinstitucionalizao........................................................................................
1.4.2. Os novos servios e a rede articulada no Territrio...........................................
1.5. Reflexos no Brasil..............................................................................................
1.5.1. O ressurgimento dos movimentos sociais e as denncias contra o sistema
manicomial...................................................................................................................
1.5.2. O manicmio reformado e o ambulatrio como estratgia para a ampliao
dos servios extra-hospitalares....................................................................................
1.5.3 Por uma sociedade sem manicmios: novas estratgias e a montagem das
primeiras experincias de rede de ateno em sade mental.......................................
1.5.4. A consolidao da reforma psiquitrica........................................................
1.5.5. Os novos dispositivos ordenadores da rede.......................................................
2. METODOLOGIA..................................................................................................
2.1 Referencial metodolgico....................................................................................
2.2. Plano de Pesquisa................................................................................................
2.3. Sujeitos da pesquisa............................................................................................
2.4. Coleta de dados...................................................................................................
2.5. Anlise dos Dados...............................................................................................
3. A ASSISTNCIA SADE MENTAL EM SANTA MARIA.........................
3.1. Um breve histrico .............................................................................................
3.2. Estratgias recentes no campo da assistncia em sade mental: a
implantao de servios especializados....................................................................
3.3. A estratgia da descentralizao da assistncia em sade mental..................
3.4. O dia 18 de maio.................................................................................................
3.5. O surgimento da Comisso de Sade Mental...................................................
3.6. A construo do processo de capacitao.........................................................
4. A CONSTRUO DA CAPACITAO COMO DISPOSITIVO PARA
PENSAR A REDE DE ATENO EM SADE MENTAL.................................
4.1. A inexistncia da rede.....................................................................................
4.2. A rede oficial: os servios de sade mental...................................................
4.3. A ateno bsica..................................................................................................
4.4. A sade mental na ateno bsica.....................................................................
4.5 E as condies de trabalho..................................................................................
4.6. Plano de gesto....................................................................................................
4.6.1. O incio..............................................................................................................
4.6.2. A quebra.........................................................................................................
4.6.3. A retomada.........................................................................................................

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4.6.4. Uma breve discusso: a questo do apoio matricial e como outros municpios
vm articulando sade mental e ateno bsica...........................................................
4.7. A rede para alm dos servios oficiais..........................................................
4.7.1. A questo do territrio.......................................................................................
4.7.2 O territrio em nvel macropoltico....................................................................
4.8. O desenho da rede assistencial: uma aproximao sobre os fluxos...............
4.9. As tecnologias leves na formao da rede: o Acolhimento e o
Acompanhamento Teraputico................................................................................
DISCUSSO FINAL E CONCLUSES ...............................................................
PS ESCRITO PROBLEMATIZANDO A RELAO DOS
PSICLOGOS COM A REDE DE ATENO EM SADE MENTAL
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS....................................................................
ANEXO.......................................................................................................................

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INTRODUO E JUSTIFICATIVA
Alguns de meus estgios e pesquisas, durante a graduao em psicologia,
foram marcados pela insero em servios da chamada rede de sade, seja do municpio de
Santa Maria, de Porto Alegre ou de Campinas-SP. Dentro do curso de psicologia comum
alguns professores se referirem aos estgios realizados em servios vinculados a Secretaria de
Sade como os estgios na rede. No estgio proporcionado pelo VER-SUS tive a
experincia de conhecer a rede de sade do municpio de Santa Maria. Em Campinas,
conheci parte da rede de sade mental do municpio, experincia que comeava a dar outro
contorno para a noo da rede. Alm disso, vinha acompanhando algumas discusses no
mbito municipal onde a questo da rede de sade mental (seja sua ausncia, presena,
necessidade) vinha sendo um atravessamento constante. Com o tempo, comecei a me
questionar que rede essa? O que est sendo entendido por rede? Como essa noo vem
sendo construda?. E, mais especificamente, passei a me questionar como vem sendo o
processo de construo da rede de ateno em sade mental em Santa Maria? Dessa forma,
esta passou a constituir-se na pergunta da pesquisa, determinando meu objeto de investigao
e anlise.
Historicamente diferentes respostas sociais foram constitudas em relao loucura.
Essas respostas sociais envolveram a criao de diferentes dispositivos assistenciais ao doente
mental, sendo que o hospital psiquitrico foi o dispositivo constitudo por excelncia durante
o sculo XX. Os movimentos de reforma psiquitrica demonstram uma tentativa, segundo
Tenrio (2001), de dar uma nova resposta social loucura, provocando rupturas tericas,
epistemolgicas e assistenciais. Entender esse processo histrico nos ajuda a entender a atual
configurao das polticas de sade mental, ao mesmo tempo que coloca a necessidade de
problematizarmos uma srie de prticas no momento em que elas esto sendo constitudas.
Nesse sentido cabe interrogarmos at que ponto as propostas de mudana assistencial,
expressas na idia de implantao de uma rede substitutiva ao hospital psiquitrico, realmente
conseguem dar conta desse processo de reforma psiquitrica. Que outros fatores (sociais,
polticos, econmicos) interferem na constituio desse processo, que outras noes de rede
se acoplam ao entendimento de rede da reforma psiquitrica, e que desvios e tenses so
gerados?
A partir das primeiras leituras comecei a perceber que a discusso sobre rede estava
vinculada ao surgimento dos servios substitutivos. Dessa maneira, na lei estadual n 9.716
5

(Rio Grande do Sul, 2000, p.63) consta introdutoriamente Dispe sobre a reforma
psiquitrica no Rio Grande do Sul, determina a substituio progressiva dos leitos nos
hospitais psiquitricos por rede de ateno integral em sade mental...
Tendo em vista que a constituio da rede se fazia por oposio um outro sistema, o
manicomial-hospitalicntrico, vi a necessidade de investigar como essa passagem/ruptura vm
sendo operada. Desta forma, no primeiro captulo apresento como historicamente se
constituram formas de assistncia ao chamado doente mental. Neste percurso estabeleo o
manicmio do sculo XIX como ponto de partida, at chegar s atuais propostas de
assistncia que veiculam a idia da rede de ateno em sade mental. Nesse sentido, aponto
a perspectiva do SUS e principalmente da Reforma Psiquitrica, movimento que vem
propondo uma ruptura em relao s tradicionais formas de assistncia no campo da doena
mental. Essa ruptura caracterizada pela busca de uma nova resposta social para a loucura que no seja o isolamento, a internao, a excluso e a violncia.
Aps apresentar esse contexto, descrevo no segundo captulo a metodologia utilizada
para a realizao da pesquisa de campo. Muitos trabalhos na rea de reforma psiquitrica e
servios substitutivos tem tido como objeto um determinado servio substitutivo, ou mesmo
asilar, assim como as prticas realizadas nesses servios. Porm, para alm do dentro de
cada servio, eu pretendia investigar o que estava entre cada servio, ou ainda para fora
de cada servio, que linhas irradiavam dos mesmos. Neste sentido passei a buscar um
referencial metodolgico que permitisse seguir os movimentos do campo e realizar uma
ampla coleta e anlise de dados. Tendo em vista um campo que se mostrava complexo,
encontrei na pesquisa-ao integral e sistmica um referencial efetivo para a concretizao
dessa pesquisa.
No terceiro captulo apresento um breve histrico da assistncia doena mental em
Santa Maria, tendo como ponto de partida seu incio oficial em 1956. At o final do sculo a
assistncia no campo da sade mental foi marcada pela centralidade do hospital psiquitrico,
sendo que apenas a partir de 2000 dispositivos alternativos comearam a surgir propiciando
um primeiro movimento de descentralizao. Dessa forma, descrevo o surgimento desses
novos dispositivos e apresento o problema que comea a ser delineado mais recentemente:
como articular uma rede de ateno em sade mental? Dessa maneira, ainda no final do
terceiro captulo apresento alguns dados coletados na pesquisa que vem apontando as
estratgias adotadas no municpio, em nvel oficial, para dar conta deste problema. Uma das
estratgias apresentadas baseada na idia de descentralizao da sade mental para a ateno
bsica, que tem na Comisso de Sade Mental seu lugar de construo.
6

No quarto captulo apresento e analiso como essas novas estratgias de articulao da

rede em sade mental vm sendo operadas. A partir de categorias apresento os dados
levantados na pesquisa e que vem apontando como a rede pensada pelos trabalhadores e
gestores da Secretaria Municipal de Sade de Santa Maria, quais as dificuldades e
imobilidades apresentadas, assim como os movimentos e potencialidades. Neste captulo
tambm busco problematizar algumas noes de rede presente nos dados coletados.
No quinto captulo proponho uma leitura integradora dos dados apresentados no
decorrer do texto a partir da perspectiva das redes scio-tcnicas e aponto algumas concluses
e consideraes a partir do exposto no trabalho.
Considerando que a rede potencialmente infinita, adianto que este trabalho constituise numa aproximao ou recorte de algumas configuraes dessa rede, havendo muitas
bifurcaes ainda a serem seguidas.

PROBLEMA E OBJETIVOS

A seguinte pergunta guia este trabalho: como vem sendo o processo de construo da
rede de ateno em sade mental em Santa Maria-RS?
O objetivo geral do trabalho entender como a proposta de implantao de uma rede
de ateno em sade mental veiculada a partir do processo de reforma psiquitrica brasileira
foi incorporada ao contexto da assistncia em sade mental no municpio de Santa Maria.
Os objetivos especficos deste trabalho so:
- reconstituir, a partir de pesquisa bibliogrfica, os diferentes modelos de assistncia
em sade mental; os movimentos internacionais de reforma psiquitrica; a constituio do
movimento brasileiro de reforma psiquitrica e da atual poltica de sade mental; o histrico
da assistncia em sade mental em Santa Maria.
- mapear os recursos que hoje vem compondo a chamada rede de assistncia em sade
mental em Santa Maria, buscando entender o momento em que cada um deles foi sendo
inserido na rede.
- investigar a poltica de gesto em relao rede de ateno em sade mental;
- levantar as noes que trabalhadores e gestores tem sobre o que a rede de sade
mental.
- mapear algumas prticas que buscam articular essa rede.

1. DO MANICMIO COMO FORMA DE ASSISTNCIA REDE DE

ATENO COMO POSSIBILIDADE
1.1

Um pouco sobre a origem do manicmio (e do sistema hospitalocntrico, do

modelo mdico-centrado e das prticas manicomiais).

A forma tradicionalmente instituda de assistncia doena mental teve o hospital

psiquitrico/manicmio como centro. A origem deste remonta ao final do sculo XVIII,
momento em que pases europeus como Inglaterra, Itlia e Frana tentam dar um novo sentido
e uma nova resposta a questo da loucura. Este perodo chamado por Michel Foucault
(2002) de a grande reforma, sendo marcado por uma certa ruptura/quebra, caracterizada
pela criao de casas reservadas exclusivamente aos insensanos ou reforma das j existentes e
pela insero do saber mdico psiquitrico. Ocorre uma reconfigurao do scios e da forma
como esse scios lida com a loucura. Nesse sentido, em Histria da loucura Foucault fala
sobre como uma determinada poca, a era clssica, passou a lidar com a loucura.
Sobre o encontro entre a psiquiatria e o louco, Foucault (2002, p.423) coloca que Ao
final do sculo XVIII, essas duas figuras se aproximam, com o objetivo de uma primeira
convergncia, que vem a ser o encontro do espao da recluso com o da assistncia.
Segundo Isaias Pessotti (1996) j havia asilos para alienados na Frana muito antes da
Revoluo de 1789. Porm, no se praticava um tratamento mdico da alienao mental.
Segundo este autor o manicmio fundado a partir do momento em que passa a atravess-lo o
saber mdico psiquitrico, representado neste momento pelo mdico Philippe Pinel, na
Frana, considerado o criador da clnica psiquitrica. A ele atribudo o gesto de libertar os
loucos das correntes, gesto que vem originando duas possibilidades de leitura. Uma delas diz
respeito filantropia, a um gesto humanitrio. A outra, apontada por Foucault (2002), liga
este gesto a conformao da verdade e da ideologia psiquitrica. Pois se a psiquiatria libertou
o louco da corrente, continuou deixando-o entre os muros do manicmio. entre os muros
do internamento que Pinel e a psiquiatria do sculo XIX encontraro os loucos; e l no
nos esqueamos que eles os deixaro, no sem antes se vangloriarem por terem-nos
libertado (FOUCAULT, 2002, p.48).
Pinel foi responsvel pela redefinio das funes do manicmio. Com Pinel, o
manicmio se torna parte essencial do tratamento, no ser mais apenas o asilo onde se
9

enclausura ou se abriga o louco, ser um instrumento de cura, conforme o definiu Esquirol

(PESSOTTI,1996, p.69). A insero do saber psiquitrico redefine o manicmio enquanto
estrutura fsica (que passa a ter um valor teraputico) e d origem a novas prticas
teraputicas, baseadas em uma nova concepo de doena mental - que passa a ser vista
como um desequilbrio a ser corrigido (PESSOTTI, 1996). Visto que a doena agora
desordem, um estado de desequilbrio, a interveno teraputica dever restituir o equilbrio,
rompido pela doena (...) Para isso a instituio asilar se impe como ambiente ideal de
reordenao ou reeducao (PESSOTTI, 1996, p.73).
Visto que a doena mental um desequilbrio, como os primeiros tericos da
psiquiatria, pensaram formas de restituir o equilbrio? Nas primeiras teorias mdicopsiquitricas, como a proposta por Pinel, o conceito de causa, no muito claro, mas costuma
ter duas bases: causas morais e causas fsicas (PESSOTTI, 1996). Da derivam o tratamento
moral e o tratamento fsico. O primeiro parte do pressuposto das causas morais, entendendo
moral enquanto no fsico, mas social, psquico, situacional e tico. moral porque visa a
corrigir excessos passionais, desvios da norma tica do grupo social (PESSOTTI, 1996,
p.128). Um dos objetivos desse tratamento era educar, reprimir os excessos, visando uma
correo do delrio e dos comportamentos. Enquanto tcnica envolvia intimidaes ao
paciente, ameaa, emprego do medo, aliado a uma sutileza e a uma inteno filantrpica, de
forma a se constituir de forma ambgua. (PESSOTTI, 1996). Segundo Alves (2004) o
tratamento moral era sustentado a partir de trs premissas:o isolamento do mundo externo, a
organizao do espao asilar/disciplinar e a submisso autoridade.
J o tratamento fsico deriva de uma concepo mdico-psiquitrica de doena mental
enquanto leso funcional ou anatmica do encfalo. PESSOTTI (1996) aponta para o fato de
que mesmo antes do sculo XVIII as formas de tratamento da loucura foram prevalentemente
voltados para a funo orgnica.

Esses tratamentos eram empregados com o uso de

purgantes, vomitrios, sangrias, banhos e duchas frias, choques sensoriais, evacuaes por
cima e por baixo induzidas a partir de mquinas rotatrias, aparelhos de conteno, etc.
Ugolotti (1949, apud PESSOTTI, 1996, p.216) chama esses meios de tratamentos violentos,
ressaltando que os mesmo eram prescritos pelos mestres da medicina de ento como meios
curativos, mas que certamente eram empregados de modo punitivo e com fins de castigo.
Foucault (2004) analisa esse conjunto de prticas caracterizando-as como
disciplinares. A disciplina entendida como esses mtodos que permitem o controle
minucioso das operaes do corpo, que realizam a sujeio constante de suas foras e lhes
impe uma relao de docilidade-utilidade (FOUCAULT, 2004, p.118). A disciplina se
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organiza de vrias maneiras. A distribuio dos corpos uma delas, sendo que o manicmio
emerge como espao adequado para esta distribuio. Ela feita, por exemplo, atravs da
cerca (os muros do manicmio) e do princpio do quadriculamento (cada corpo em um lugar).
A disciplina organiza um espao analtico, a partir do qual possvel observar e vigiar o
paciente. Conforme Pessotti (1996), a tcnica da observao (e da descrio dos
comportamentos) estabelecida a partir de Pinel como um meio de ordenar a multiplicidade
catica dos sintomas, dispondo o manicmio de uma srie de mecanismos de vigilncia que
possibilitam essa observao. Segundo Alves (2004, p.221), o manicmio foi fundado
seguindo o mesmo princpio cientfico positivista utilizado para o estudo das bactrias no
sculo XVIII, segundo o qual era necessrio isolar para conhecer, conhecer para intervir,
tendendo a uma pretensa assepsia.
Como operadores desse sistema colocam-se os mdicos, atendentes, guardas. Segundo
Pessotti (1996, p.128-129), o mdico pensado enquanto o sujeito reordenador e corretor de
desvios: Ele um pedagogo e uma autoridade moral (...) na prtica hospitalar, a coluna
mestra do tratamento moral o poder do mdico, defensor da razo, garantidor da ordem,
depositrio da norma social. No tratamento moral sua presena se faz necessria pelo maior
tempo possvel, em funo da necessidade da observao longa e demorada. Quanto mais
fsico pressupe-se a causa da loucura, menos necessria se faz sua presena, pois nesse caso
seu papel o de prescrio das terapias e dos instrumentos, sendo que o emprego das
teraputicas fica a cargo dos no-mdicos: atendentes e guardas (PESSOTTI, 1996)
A insero desse profissional neste sistema foi pensada a partir de uma perspectiva
que o colocou no centro da ao, portanto, um modelo mdico-centrado. ...no manicmio
pensado por Pinel e Esquirol, so essenciais a presena e a participao pessoal do mdico em
todos os passos do processo teraputico (PESSOTTI, 1996, pg.172). Esquirol (1838, apud
PESSOTTI, 1996, p.173) define da seguinte maneira o lugar do mdico: O mdico deve ser,
de certo modo, o princpio de vida de um hospital de alienados. por ele que tudo deve ser
posto em movimento; ele dirige todas as aes, j que convocado para ser o moderador de
todos os pensamentos.
O que passa a ser determinado, a partir do final do sculo XVIII e durante o sculo
XIX uma relao de saber-poder (da psiquiatria em relao ao louco e a sociedade) que
estabelece uma verdade sobre o louco (a da psiquiatria) e um lugar estabelecido (o
manicmio), dispositivo onde ela (a loucura) deve ser revelada.
O sculo XIX bem poderia chamar-se o sculo dos manicmios. No s pela
importncia histrica da instituio do tratamento mdico manicomial (...), mas
tambm pela proliferao de manicmios ocorrida ao longo de todo o sculo. Eles

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se distriburam por diversos pases da Europa, principalmente na Itlia e na Frana

(PESSOTTI, 1996, p.155).

Tem-se a, ento, uma breve dimenso do que se constituiu durante o sculo XIX com
relao doena mental: um modelo de assistncia manicomial-hospitalocntrico, mdicocentrado, com prticas embasadas dentro de uma concepo de problema-soluo e
articuladas a relaes de poder assimtricas e produtoras de violncia e excluso.

1.2 O Incio da assistncia psiquitrica no Brasil

A apario da figura do louco no Brasil ocorre a partir do contexto da sociedade

rural pr-capitalista (incio do sculo XIX). Segundo Paulo Roberto Staudt Moreira1 nesse
perodo a tendncia era que os loucos permanecessem trancados nas casas dos familiares,
vagando pelas ruas, entregues s Santas Casas de Misericrdia ou aprisionadas nas Casas de
Correo. Segundo Resende (2001) as Santas Casas de Misericrdia incluem-nos entre seus
hspedes, mas em pores insalubres, sem o carter da assistncia mdica (semelhante
condio encontrada na Europa nos sculos XVII e XVIII). A assistncia que se fazia nas
Santas Casas de Misericrdia nesse perodo, era mais uma assistncia misria do que
doena (WADI, 2002).
A emergncia de uma instituio especfica para a loucura comea a ocorrer a partir da
segunda metade do sculo XIX. O marco da assistncia psiquitrica brasileira o ano de
1852, quando o Imperador Dom Pedro II inaugura no Rio de Janeiro um hospcio que levou
seu nome. Comea a emergir nessa forma de assistncia a presena do profissional mdico
e/ou do discurso mdico incutido nos administradores dos estabelecimentos. Wadi (2002), ao
descrever as circunstncias que propiciaram a construo do Hospcio So Pedro no ano de
1884, em Porto Alegre, aponta o discurso mdico psiquitrico presente nas argumentaes
que embasaram sua implantao e a forma como essa implantao foi solicitada. Mas a
legitimao e presena do profissional mdico se fez aos poucos. Em funo desse aspecto,
Resende (2001) afirma que os quarenta primeiros anos da assistncia psiquitrica brasileira
tiveram base emprica, leiga, sendo que somente aps esse perodo a psiquiatria cientfica se
fez presente. Wadi (2002) considera que a psiquiatria cientfica se fez presente a partir da
legitimao do poder do profissional mdico, caracterizado pelo momento em que ele passa,

Na apresentao do livro Palcio para guardar doidos, de Yonissa Marmitt Wadi, 2002.

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alm de ser um tcnico dentro da instituio, a ocupar cargos de administrao e gesto, o que
o coloca num lugar de poder.
A influncia do discurso mdico psiquitrico tem vrias repercusses sobre o modo
como essas instituies so pensadas. Levando-se em considerao que esse discurso
importado da Europa, principalmente das idias de Pinel e Esquirol, as primeiras polticas
ou tendncias2 em sade mental caracterizaram um modelo centrado no manicmio, no
profissional mdico e nas prticas de tratamento fsico, higinico e moral.
At 1920 proliferaram pelo Brasil pelo menos trinta e quatro instituies
psiquitricas3. Segundo Resende alm do hospcio, outro dispositivo de assistncia so as
colnias agrcolas ou hospitais colnia, que tinham a proposta de recuperar o doente mental
atravs do trabalho e devolv-lo a comunidade como cidado til. To logo essa proposta
mostrou-se ineficiente, restou aos seus internos o isolamento e a excluso. Essa excluso,
alm de simblica era tambm fsica, espacial, j que os hospitais colnia ficavam
geograficamente situados a centenas de quilmetros de distncia de onde provinha sua
clientela.
Alis, sob a alegao da necessidade de se proporcionar aos doentes calma,
tranqilidade e espao, tornou-se lugar comum, nesses cem anos, isolar os
hospcios em stios afastados, alguns sendo recuados para mais longe, to logo o
crescimento das cidades os deixava perigosamente prximos (RESENDE, 2001, p.
38).

Wadi (2002), ao descrever a dificuldade para se encontrar um terreno adequado para a

implantao do Hospcio So Pedro em Porto Alegre tambm aponta a exigncia que se fazia,
na poca, por um terreno que no ficasse muito prximo cidade. Essa prtica era embasada,
entre outros fatores, pela concepo moral da loucura. Acreditava-se que o meio social era um
fator que poderia propiciar a doena, justificando a necessidade do isolamento.
Outro fato que demonstra a funo exclusivamente segregadora do hospcio, nas
primeiras quatro dcadas de existncia, o elevado nmero de bitos dentro dessas
instituies, sendo que dados levantados demonstram que em alguns hospitais psiquitricos a
mortalidade chegava a ultrapassar os 50% da populao internada. Excluso, eis a, numa s
palavra, a tendncia central da assistncia psiquitrica brasileira, desde seus primrdios at os
dias de hoje (RESENDE, 2001, p.39)

2
3

Como sugere Resende, 2001.

Resende, 2001.

13

1.3 A Assistncia psiquitrica no Brasil at o perodo pr-reforma psiquitrica brasileira

(at a dcada de 70)

Segundo Resende (2001), algumas propostas alternativas ou complementares ao

manicmio comeam a surgir na dcada de 30, quando Ulisses Pernambuco prope uma
organizao abrangente, com ambulatrios, hospitais abertos, ateno ao egresso. Porm a
proposta no efetivada da maneira desejada. Alguns poucos ambulatrios foram
oficialmente criados a partir de 40, sendo que em 1961 no constavam mais que 17 no pas.
Na dcada de 50, um aspecto em especial do manicmio comea a chamar a ateno: a
superlotao. No que este seja um problema novo, pois a questo da superlotao logo se
fazia presente algum tempo depois da inaugurao de um manicmio (WADI, 2002). Mas na
medida em que a resposta a esse problema a ampliao dos mesmos e a construo de
novos, esse problema se torna cada vez mais visvel. Dados levantados por Resende (2001)
apontam que no final da dcada de 50 o Juqueri (So Paulo) j concentrava entre quatorze e
quinze mil pessoas. O Hospital Psiquitrico So Pedro, trs mil e duzentas pessoas. A
centralidade da assistncia tambm propiciava essa aglomerao humana. Heidemann (2004),
ao relatar que tipo de assistncia recebiam os chamados doentes mentais de uma cidade do
interior do Rio Grande do Sul, escreve que os mesmos costumavam ser castigados, punidos
e/ou enviados ao Hospital Psiquitrico So Pedro, em Porto Alegre (cerca de 450 km de
distncia). Segundo esse autor
Seu translado era de trem, em que havia um vago especfico para este fim,
denominado de vago dos loucos. A estada no Hospital, na maioria das vezes, no
tinha retorno, o que foi determinando uma superlotao, que chegou a mais de
cinco mil pacientes na dcada de 60 (HEIDEMANN, 2004, p.3).

Em meio a esse contexto de assistncia marcado pela superlotao, deficincia de

pessoal, maus tratos e pssimas condies fsicas, surgem novas modalidades teraputicas,
entre elas a terapia por choque, o uso de drogas e as cirurgias (lobotomias). Segundo
Amarante (2004), essas tcnicas surgem com a perspectiva de cura das doenas mentais. As
drogas antipsicticas fizeram sua apario no pas a partir de 1955, propiciando uma mudana
no ambiente asilar em funo da reduo do nmero de surtos e pelo fato de poder manter os
doentes mentais controlados mesmo fora do manicmio (RESENDE, 2001). Ao mesmo
tempo Amarante (2004) aponta que os medicamentos estabeleceram-se de forma ambgua,
pois ao mesmo tempo que seu uso racional proporciona melhora aos pacientes, em outras

14

situaes constituem-se em mecanismos de represso e violncia, principalmente nos

manicmios.
O ano de 1964 estabelece um novo marco na assistncia. Nesse perodo criado o
Instituto Nacional de Previdncia Social INPS. Segundo Amarante (1994) o Estado passa a
comprar servios psiquitricos do setor privado (contratao de leitos hospitalares),
conciliando as presses sociais com o interesse de lucro dos empresrios. Os hospitais
privados passaram a multiplicar-se no sentido de atender a demanda crescente, enquanto os
hospitais pblicos, em pssimas condies, continuaram prestando assistncias s pessoas
sem vnculos com a previdncia (RESENDE, 2001). Nesse perodo a psiquiatria adquiriu o
status de prtica assistencial de massa, estabelecendo o marco divisrio entre uma assistncia
eminentemente destinada ao doente mental indigente e uma nova fase a partir da qual se
estendeu a cobertura massa de trabalhadores e seus dependentes (RESENDE, 2001, p.60).
Tm-se incio a chamada indstria da loucura, marcada por um afluxo intenso de pacientes
para a rede privada, com um tempo de permanncia/ocupao do leito elevada e
favorecimento na contratao de leitos a determinados hospitais. Segundo Pedro Gabriel
Godinho Delgado
temos assistido passivamente (em particular do final dos anos 60 at o trmino da
dcada seguinte) construo de um aparato assistencial fortemente determinado
pela expanso da rede de leitos financiados pelo governo, caracterizando uma
comercializao da doena mental cuja intensidade no encontra paralelo em outros
pases (DELGADO, 2001, p.173).

No perodo seguinte, marcado pelos cinco primeiros anos da dcada de 70, Resende
(2001) aponta um intenso investimento na psiquiatria. Esta fase coincide com o perodo
denominado milagre econmico. A hiptese levantada por esse autor de que o
investimento na psiquiatria estava atrelado ao contexto de crescimento econmico, que exigia
um grande contingente de fora produtiva, o qual poderia ser potencializado pela ao da
psiquiatria. Ao mesmo tempo surgiu a proposta de manter o doente mental na comunidade,
o que tambm apontado como uma estratgia atrelada ao contexto econmico e produtivo da
poca. Nesse sentido, estados como Santa Catarina e Rio Grande do Sul procedem
interiorizao da assistncia psiquitrica (RESENDE, 2001).
O perodo posterior ao fim do milagre econmico coincide com um decrscimo do
investimento do Estado na rea da psiquiatria, levando a assistncia psiquitrica a
desempenhar o papel que sempre lhe coube na histria, o de recolher e excluir os dejetos
humanos da sociedade (RESENDE, 2001, p.69). Alguns dados desse perodo so citados a
seguir a fim de dimensionar as conseqncias da indstria da loucura:
15

...entre 1973 e 1976, o percentual de internaes em psiquiatria cresceu cerca de

350%. Dados do Ministrio da Sade do ano de 1977 atestavam que, do total de
gastos com a assistncia psiquitrica, 96% dos recursos haviam sido destinados
rede hospitalar e apenas 4% aos ento denominados servios extra-hospitalares
(alguns poucos servios ambulatoriais). Alm disso, tcnicos do Estado admitiram
que ocorreram, de acordo com seus prprios critrios, cerca de 195 mil internaes
desnecessrias naquele ano (NICCIO, AMARANTE e BARROS, 2005, p.198).

1.4. As reformas psiquitricas em outros pases - em especial na Itlia.

Enquanto na metade do sculo XX o manicmio se consolidava como forma

privilegiada de assistncia doena mental no Brasil, na Europa iniciava-se um processo de
contestao do mesmo. Segundo Amarante (1996), no perodo ps II Grande Guerra Mundial,
comeam a surgir experincias de rearranjo da assistncia psiquitrica em diferentes pases,
constituindo projetos que passam a ser denominados de reformas psiquitricas.
Florianita Coelho Braga Campos (2000) aponta algumas influncias da II Guerra
mundial para o campo psi. Umas delas consiste na grande demanda por assistncia gerada
em pases atingidos pela guerra, principalmente os pases europeus, que determinaram a busca
por novas solues que garantissem a expanso da assistncia s pessoas com sofrimento
mental. Outro aspecto apontado pela autora diz respeito emergncia de uma nova
sensibilidade com relao aos doentes mentais a partir da vivncia dos campos de
concentrao nazista, aos quais o manicmio passa a ser comparado.
As principais experincias que emergem ento so: a Psicoterapia Institucional (anos
40) e a Psiquiatria de Setor (anos 60) na Frana; a Comunidade Teraputica (anos 50) e a
Antipsiquiatria (anos 60) na Inglaterra; a Psiquiatria Comunitria (anos 60) nos EUA; e a
Psiquiatria Democrtica Italiana (anos 70).
A seguir desenvolverei alguns aspectos da crtica que a Psiquiatria Democrtica
Italiana faz aos demais movimentos e do que ela formula enquanto proposta de reforma
psiquitrica. O movimento da Psiquiatria Democrtica Italiana ser a referncia desta
exposio, tendo em vista a relevncia e penetrao desse movimento no contexto de
reformulao da assistncia psiquitrica brasileira do final da dcada de 70.
Esse movimento possui uma peculiaridade: enquanto a maioria dos movimentos de
reforma psiquitrica buscaram operar mudanas na instituio hospitalar4, o movimento

Seja a partir de uma abertura do hospital para a comunidade (no caso das comunidades teraputicas), ou de uma
psicoterapia institucional (que visava uma reorganizao das relaes de poder dentro do hospital), ou de uma
ramificao do hospital para diversos setores (no caso da psiquiatria de setor).

16

italiano colocou em xeque a existncia deste, assim como a prpria psiquiatria, acreditando
que s a partir da uma reforma psiquitrica (e no uma psiquiatria reformada) poderia ser
efetivada.
A experincia da reforma psiquitrica italiana foi desencadeada em 1961, quando ao
assumir a direo do hospital provincial psiquitrico de Gorizia, Franco Basaglia se espanta
com as condies dos pacientes e passa a buscar estratgias para mudar a situao
(AMARANTE, 1996). Segundo Amarante (1996), os primeiros referenciais buscados por
Basaglia so o da comunidade teraputica e da psicoterapia institucional. Mas logo Basaglia
comea a se deparar com as limitaes dessas experincias.
Sobre a experincia da Comunidade Teraputica Franco Rotelli (1994, p.150) diz que
ela foi uma experincia importante de modificao dentro do hospital, mas ela no conseguiu
colocar na raiz o problema da excluso, problema este que fundamenta o prprio hospital
psiquitrico e que, portanto, no poderia ir alm do hospital psiquitrico.
J sobre a experincia francesa do setor, Rotelli (1994, p. 150) coloca que ela no
apenas deixou de ir alm do hospital psiquitrico, porque ela, de alguma forma, conciliava o
hospital psiquitrico com os servios externos, e no fazia nenhum tipo de transformao
cultural em relao psiquiatria.
Apesar das crticas, o movimento italiano preservou alguns princpios da comunidade
teraputica e da psiquiatria de setor: da primeira, o princpio de democratizao das relaes
entre os atores sociais; da segunda, a idia de territorialidade (ROTELLI, 1994), que mais
tarde ir se articular com a idia da rede.
Segundo Rotelli (1994), o fato de a reforma italiana ter ocorrido tardiamente,
possibilitou que ela pudesse levar em considerao as experincias de reformas nos outros
pases (tanto nos aspectos positivos quanto negativos), a fim de que no cometessem os
mesmos erros. A principal crtica do autor que em todos os pases vinha-se tentando
modificar as instituies psiquitricas, sem se modificar a psiquiatria.
A radicalidade deste movimento est em pensar outras formas de assistncia, outras
respostas sociais possveis para a loucura que no fosse o manicmio e as formas
manicomiais de relao.
Nesse contexto, torna-se importante desenvolver algumas proposies do movimento
italiano, principalmente a noes de desinstitucionalizao, considerado por Amarante (1996)
o conceito mais geral e que desde cedo imprime as bases terico metodolgicas do projeto de
transformao da Psiquiatria Democrtica Italiana.

17

1.4.1 Desinstitucionalizao

O conceito de desinstitucionalizao no uniforme. Trs noes vm se destacando

no cenrio da reforma psiquitrica: desinstitucionalizao entendida como desospitalizao;
como desassistncia; e como desconstruo.
Segundo Amarante, o conceito de desinstitucionalizao surge nos EUA, com o Plano
de Sade Mental do Governo Kennedy. Dentro deste contexto, atravessado pelos projetos de
psiquiatria preventiva e comunitria, este conceito entendido como um conjunto de
medidas de desospitalizao (AMARANTE, 1996, p. 15). A crtica que a psiquiatria
preventiva opera sobre a centralizao da assistncia no hospital, mas no sobre o
manicmio em si ou sobre o saber que o autoriza. Portanto, nessa tradio a
desinstitucionalizao est voltada para fins administrativos - como a reduo dos custos da
assistncia atravs da desospitalizao (AMARANTE, 1996).
A interpretao da desinstitucionalizao como desassistncia, surge a partir do
momento em que se passa a entend-la como mera desospitalizao, como se essa poltica no
predissesse a substituio do sistema hospitalar por outras formas de assistncia e cuidado. A
terceira interpretao do conceito de desinstitucionalizao (e que mais tarde vir a inspirar a
Reforma Psiquitrica brasileira),
pode ser caracterizada pela predominncia da crtica epistemolgica ao saber mdico
constituinte da psiquiatria, onde inclusive a cidadania ultrapassa o sentido do valor
universal para colocar em questo o prprio conceito de doena mental que determina
limites aos direitos dos cidados (Amarante, 1996, p.20).

Segundo Amarante (1996, p.105) o primeiro passo da desinstitucionalizao consiste

em desconstruir o paradigma problema-soluo, ou seja, a idia da doena que precisa de
cura, em torno da qual se legitima o isolamento, a medicalizao, a tutela e a desqualificao
do sujeito. Um dos princpios da desinstitucionalizao diz respeito a operao de colocar a
doena mental entre parnteses, o que permitiria ver o que est para alm da doena, ou seja,
o sujeito. A finalidade no negar a existncia da doena, mas sim explicitar o duplo da
doena, aquilo que no do estar doente, mas sim, estar institucionalizado (AMARANTE,
1996).
Rotelli (1994) vai um pouco mais alm ao colocar que o processo de
desinstitucionalizao no coincide com o fechamento do manicmio.
O processo de desinstitucionalizao aquilo que eu disse antes, ele continua no
territrio, ele continua na comunidade, ou ainda, se torna muito mais importante na
comunidade: o processo de desinstitucionalizao, do meu ponto de vista, continua a
ser a estratgia teraputica na comunidade, em relao por exemplo, s situaes das

18

famlias na qual no se trata de culpabilizar as famlias ou de destruir a instituio

famlia, mas se trata de modificar gradualmente as relaes de poder destrutivas que
se criam dentro da famlia, assim como se criavam dentro do manicmio (ROTELLI,
1994, p.154).

Amarante e Giovanella (1994) reforam essa noo ao colocarem que

...o aparato manicomial, preciso insistir, no o hospital psiquitrico, embora seja a
mais expressiva instituio na qual se exercita o isolamento: o conjunto de gestos,
olhares, atitudes que funda limites, intolerncias e diferenas, em grande parte
informadas pelo saber psiquitrico, existentes de forma radicalizada no hospcio, mas
presentes tambm em outras modalidades assistenciais e no cotidiano das relaes
sociais (AMARANTE e GIOVANELLA, 1994, p.140).

O que se questiona, ento, vai alm do que ocorre dentro do hospital psiquitrico. A
critica reside sobre a resposta social questo da loucura, sobre as tcnicas criadas pela
sociedade (e legitimadas pela psiquiatria) para dar conta do doente mental.
Jonas Melman aponta que sobretudo o movimento italiano concentrou seus esforos
no campo social,
...procurando aliados nos sindicatos, nos partidos polticos e nas organizaes nogovernamentais, no sentido de aprovar uma legislao que garantisse o fechamento
dos hospitais psiquitricos e sua substituio por novos servios de sade mental que
no reproduzissem a antiga ideologia psiquitrica de controle e segregao
(MELMAN, 2001, p.58)

Dessa forma, esse movimento prope uma nova reconfigurao tcnica e social em
relao loucura, reconfigurao essa que ser proposta no Brasil apenas a partir do final da
dcada de 70 (como ser abordado no ponto 1.5).

1.4.2. Os novos servios e a rede articulada no Territrio

Contrapondo o modelo manicomial (caracterizado pelo isolamento, ruptura de laos

sociais, excluso e violncia.), Basaglia (2005) prope o territrio como estratgia e a cidade
como lugar fundamental da reabilitao. Sobre a reformulao da assistncia na Itlia,
Amarante (1996) diz que medida que o manicmio foi sendo desativado, novas estruturas
assistenciais foram sendo construdas, como os centros de sade mental territoriais. Rotelli
(1994) descreve que ao fechamento do manicmio na cidade de Trieste seguiu-se a
implantao de sete centros de sade mental, um para cada bairro. Sobre as caractersticas
desse servio, pode-se citar:
- se ocupam de todas patologias psiquitricas, mas dentro do bairro, do territrio, da
comunidade;
- funcionam em casas (se assemelham a moradias);
19

- atendem a uma populao de cerca de 40mil pessoas;

- funcionamento 24hs;
- suporte a todos os nveis de ateno;
- reunies dirias entre os profissionais;
- equipes multiprofissionais (mdicos, enfermeiros, assistentes sociais e psiclogos);
Mas uma das caractersticas mais interessantes que, segundo Rotelli (1996, p. 162163), cerca de 60% das atividades dos profissionais em realidade no dentro do servio,
mas nas casas das pessoas, atravs de visitas e acompanhamentos domiciliares, por exemplo.
Alm disso, busca-se trabalhar numa lgica de equipe: cada dia, todos os dias das duas s
trs, tem uma reunio de todo o pessoal, na qual se decidem estratgias concretas.
O Centro de Sade assume o papel de uma espcie de agenciador social, o qual deve
ampliar e favorecer a multiplicidade de trocas entre as pessoas
...ns sabemos que todo o trabalho do Centro um trabalho psicoteraputico que
utiliza a rede de relaes entre as pessoas, que utiliza a multiplicidade das figuras que
esto dentro do Centro e muitas vezes se busca construir pequenos grupos, se
organizam muitas coisas em comum, como por exemplo: ir ao cinema, ir ao teatro,
fazer um passeio, sempre juntos ou em pequenos grupos (ROTELLI, 1994, p.163).

nesse sentido que a concepo de territrio ganha relevncia, constituindo-se,

segundo Amarante e Giovanella (1994, p.143), em elemento fundamental na construo do
novo cenrio estratgico em sade mental. No territrio existem foras vivas e no foras
mortas, existem jovens, existem pessoas que buscam trabalhar sobre as inovaes sociais e
com essas pessoas que ns trabalhamos e devemos cada vez mais trabalhar, se no queremos
retornar ao gueto da psiquiatria (ROTELLI, 1994, p.154-155).
Dentro desse contexto, o tipo de relao que se pretende com o sujeito portador de
sofrimento psquico baseada na construo da chamada relao contratual. A relao de
contrato implica a possibilidade de inventar novas estratgias de mediao, que vo de
estratgias mdicas ou psicolgicas a estratgias culturais, sociais e polticas. (AMARANTE,
1996, p.94). Essa relao contrape-se a relao de tutela e controle (a relao manicomial)
que at ento vinha sendo perpetrada pelos modelos psiquitricos.
Se Pinel buscava tirar a doena, eliminar o sintoma, busca-se agora propiciar
processos de subjetivao. Se Pinel propunha o isolamento, a psiquiatria democrtica prope
o contato, a relao. Em contraposio ao manicmio, uma srie de dispositivos (Centros de
Sade Mental, moradias, penses) que por sua vez no tem fim em si mesmos, mas
ramificam-se em vrias direes visando acessar uma multiplicidade de possibilidades (de
acesso a cultura, trabalho, etc). Nesse sentido delineia-se a perspectiva da rede apontada por
20

Virgnia Kastrup (1997, apud SCHAEDLER, 2004), onde os servios podem ser vistos como
pontos de uma rede, a partir dos quais se agenciam diversas conexes, convergncias e
bifurcaes.

1.5. Reflexos no Brasil.

A partir do final da dcada de 70 comea a ser delineado no pas um movimento que

passa a lutar pela reforma da assistncia ao portador de sofrimento psquico. Mudanas
significativas passam a ocorrer nesse campo, passando pela descentralizao dos dispositivos
de ateno e criao de servios alternativos ao manicmio; pela ampliao do campo da
doena mental para a sade mental; pela mudana no paradigma de ateno; pela criao
de novas tcnicas de interveno clnico-sociais; novas propostas de organizao do sistema e
gesto dos servios.
Este o momento em que no Brasil emerge o que mais tarde figurar como o
movimento pela reforma psiquitrica, propondo uma ruptura com o modelo institudo,
visando criar novas respostas sociais (no asilares) para a loucura (TENRIO, 2001).
Desde j a leitura do livro O homem e a serpente, de Paulo Amarante(1996), coloca
uma questo importante: esta nova resposta no est dada, precisa ser criada
cotidianamente. Diante do vazio que se coloca ante a extino do manicmio, Amarante
(1996) aponta duas tendncias. Uma delas volta ao passado (que tende a levar
transposio do manicmio para dentro dos novos servios, ditos substitutivos). A outra, a
abertura para a experimentao e inveno de novas prticas, que faam da
desinstitucinalizao5 seu substrato.
Nesse sentido Vasconcelos aponta a passagem do modelo problema-soluo/doenacura para o modelo centrado no paradigma da complexidade, que enfatiza a existnciasofrimento dos pacientes. Segundo Alves (2004) a ruptura de paradigmas desloca o objeto do
cuidado da doena para o cuidado ao sujeito em sofrimento. Dessa forma, Alves (2001)

Sobre o paradigma da desinstitucionalizao (introduzido no ponto 1.4.2.) Vasconcelos coloca que ele foi
proposto principalmente por Basaglia e seus colegas italianos, mas hoje difundido internacionalmente,
reconhecido como o inspirador principal do movimento de reforma da sade mental a nvel mundial e, portanto,
tambm no prprio Brasil (1998, s.p.).

21

sugere a substituio da palavra tratar(que supe um diagnstico e uma ateno voltada

para doena) para a palavra cuidado6 (que visa a integralidade do sujeito).
Para descrever esses processos de ruptura e transformao relacionados reforma
psiquitrica brasileira tomarei por base uma periodizao sugerida por Vasconcelos (1998),
caracterizada por quatro perodos distintos entre 1978 at os dias de hoje.

1.5.1. O ressurgimento dos movimentos sociais e as denncias contra o sistema manicomial

O primeiro perodo, que compreende os anos entre 1978 e 1980/1982, caracterizado

pela mobilizao da sociedade civil contra o asilamento genocida e a mercantilizao da
loucura (VASCONCELOS, 1998). Segundo Amarante (2005) esse perodo marcado pela
emergncia do Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental MTSM, considerado um
dos principais atores dos projetos de mudana da instituio psiquitrica. Esse movimento foi
um dos responsveis pela srie de denncias e mobilizaes que caracterizam esse perodo,
sendo que Vasconcelos aponta algumas delas. Este autor chama a ateno para duas
importantes mudanas desse perodo. Uma delas representada pela tentativa de implantao
do plano PREV-SADE, dentro do movimento que mais tarde ficou conhecido como reforma
sanitria, e apontou para o modelo sanitarista de um sistema regionalizado, integrado e
hierarquizado de sade que, no incio dos anos 80, iria configurar o que foi chamado de
Aes Integradas de Sade(VASCONCELOS, 1998, s.p.). A outra mudana ocorreu a
partir da implementao pelo governo federal, entre 1978/1979, do PISAM (Plano Integrado
de Sade Mental), o qual buscava estimular a formao de equipes multiprofissionais de
sade mental.
Amarante (2005, p.196) ressalta as influncias do movimento italiano neste perodo
principalmente a partir da vinda de Franco Basaglia para o Brasil, nos anos de 1978 e 1979,
para a participao de debates e congressos. Franco Basaglia abriu um novo horizonte tico,
terico, prtico, cultural, e podemos dizer que , as Conferncias de 1979 marcaram
decisivamente caminhantes e itinerrios do projeto de transformao da instituio
psiquitrica em terras brasileiras
6

Boff (2000, p.73, apud ALVES, 2004) prope a seguinte noo de cuidado: o que se ope ao descuido e ao
descaso o cuidado. Cuidar mais do que um ato; uma atitude. Portanto, abrange mais que um momento de
ateno, de zelo e de desvelo. Representa uma atitude de ocupao, preocupao, de responsabilizao e de
envolvimento afetivo com o outro.

22

1.5.2. O manicmio reformado e o ambulatrio como estratgia para a ampliao dos

servios extra-hospitalares

O segundo perodo destacado por Vasconcelos compreende os anos 1980/1982 a 1987.

A partir da emergncia do Plano CONASP em 1982/3 houve a implementao gradativa, em
todo pas, do modelo sanitarista das chamadas Aces Integradas de Sade, que desaguaram,
mais tarde, no Sistema nico de Sade, tal como foi consagrado na Conferncia Nacional de
Sade (1986) e na Constituio Federal (1988), sendo que no campo da sade mental esse
plano permitiu a expanso da rede ambulatorial (VASCONCELOS, 1998, s.p.). Alm do
incremento da rede ambulatorial, em Estados como So Paulo houve a insero, a partir de
1983, das equipes mnimas de sade mental na ateno bsica (compostas por psiquiatra,
psiclogo e assistente social) (CAMPOS, 2000). Dados apontados por Campos (2000)
mostram que durante o governo Montoro (1983) o municpio de So Paulo dobrou o nmero
de ambulatrios e ampliou o nmero de equipes de sade mental de 19 para 48 Centros de
Sade. Campinas, entre 1982 e 1988 ampliou em 150% o nmero de Centros de Sade com
equipe de sade mental. Segundo Campos (2000), a insero da sade mental nos diferentes
nveis de ateno visava diminuio no nmero de internaes a partir da preveno
precoce. Como aponta Jairo Goldberg (1994, p.102), o objetivo dessas diretrizes era deslocar
a posio central do hospital psiquitrico no atendimento dos pacientes, em direo a uma
rede extra-hospitalar composta por ambulatrios de sade e centros de sade, operando
segundo uma distribuio hierrquica e complementar de aes
As mudanas ocorridas no cenrio da assistncia pblica nesse curto perodo logo
comearam a suscitar crticas e demonstrar certas fragilidades. Uma das fragilidades
apontadas diz respeito s distores da seleo da clientela nos dispositivos recentemente
criados (como os ambulatrios), assim como o tipo de prtica inadequada para os propsitos
dos servios.
...apesar de a prioridade proposta para este tipo de programa de sade mental ser a
clientela identificada como psictica, consumidora de cuidados dos hospitais
psiquitricos, pude constatar em minhas pesquisas que as prtica psicoterpicas
convencionais tendiam a filtrar os clientes do servio com renda mais alta, oriundos
dos grupos sociais identificados com a cultura psicologizada das elites sociais e com
maior nvel de educao formal, papel mais ativo no mercado de trabalho, perfil
clnico e de tratamento menos comprometido e menos internaes em hospitais
psiquitricos (VASCONCELOS, 1998, s.p.)

23

Vasconcelos (1998) aponta algumas causas dessa distoro, como a transposio da

prtica clnica-privada para dentro do ambulatrio, sem a abertura para a prtica comunitria e
grupal e para o contato com outros profissionais, associado a fatores como baixos salrios
(que passavam a ser vistos como um complemento da renda) e precrias condies de
trabalho. Goldberg (1994, p.106) avalia que em 1986, poucos anos aps a ampliao do
nmero de equipes de sade mental nos Centros de Sade e do nmero de ambulatrios, o
sistema se mostrava pressionado por uma demanda reprimida que fez com que o paciente
psictico parecesse no ter lugar na rede, muitas vezes sob a alegao de que esses pacientes
so agressivos e no podem se misturar clientela tradicional do centro de sade. Segundo o
autor, ainda, apesar das multiprofisses, o processamento das relaes no interior da rede
continuava a convergir para o profissional mdico.
Silva Filho (2000) aponta que o processo de ambulatorizao psiquitrica que
marcou a assistncia pblica na dcada de 80 aparecer como problema na dcada de 90 e nos
anos 2000, impondo a necessidade da rede reformar os dispositivos que criara como soluo.
Outra crtica que comea a aparecer a partir de meados de 80, conforme Amarante
(2005, p.206), diz respeito ao referencial preventivista-comunitrio: nos debates sobre o
preventivismo realizados naquele perodo, assinalava-se o equvoco da anlise que formulou
que a superao do paradigma asilar pudesse ocorrer por uma simples expanso de servios
extra-hospitalares. Este autor aponta ainda para o fato de que na prtica o hospital
psiquitrico continuava como o centro do circuito assistencial.

1.5.3 Por uma sociedade sem manicmios: a montagem das primeiras experincias
de rede de ateno em sade mental.

Desta crtica comea a se delinear um dos pontos que do origem ao 3 perodo da

historiografia recente proposta por Vasconcelos (1998), que compreende o perodo entre os
anos de 1987 e 1992. No ano de 1987 ocorre o II Congresso Nacional de Trabalhadores em
Sade Mental, onde, a partir das discusses, surge a insgnia Por uma sociedade sem
manicmios. Conforme Vasconcelos (1998) isso representou um avano dos objetivos
estratgicos do movimento, que ocorreu a partir da percepo das limitaes das
transformaes do sistema de sade mental centrados no modelo sanitarista (onde acreditavase na existncia do hospital psiquitrico de forma humanizada e controlada). Ao mesmo
24

tempo, houve uma mudana no MTSM, que passou a organizar-se sob a forma de movimento
social, o Movimento da Luta Antimanicomial, potencializando a presena de usurios e
familiares no movimento (AMARANTE, 2005). Esses dois aspectos (luta pela extino dos
manicmios e transformao da luta em movimento social com a presena de usurios e
familiares) ressaltam o atravessamento e inspirao do modelo de desinstitucionalizao
italiano.
De maneira geral, no plano oficial Vasconcelos (1998) coloca que nesse perodo
houve uma estagnao em relao s polticas de sade mental nos estados que vinham
protagonizando as aes (So Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro) em funo de mudanas
de governo. Como exceo nesse cenrio a partir de 1986 desponta o Rio Grande do Sul, com
um governo estadual que contribuiu para avanos significativos na rea de sade mental.
Apesar disso nesse perodo que ocorrem as primeiras experincias municipais das
chamadas redes de cuidados em sade mental, com base no novo modelo proposto.
Vasconcelos (1998, s.p.) cita como exemplo o municpio de Santos, que em 1989 comeou a
experincia dos NAPS (Ncleo de Ateno Psicossocial), um servio comunitrio de portas
abertas durante 24 horas por dia, 7 dias da semana, capaz de atender a praticamente todo o
tipo de demanda de cuidado em sade mental, incluindo uma estrutura de alguns poucos
leitos. Segundo Lancetti (1997, p.14), em 1994 o sistema asilar de Santos j estava
totalmente substitudo por um sistema territorial, que fez de Santos a primeira cidade
brasileira sem manicmios. Dessa maneira, a idia de rede de ateno em sade mental
encontra-se articulada formao de um aparato capaz de responder loucura no precisando
recorrer ao manicmio e s prticas segregadoras que o caracterizavam.
Goldberg (1994) descreve a emergncia, no municpio de So Paulo, do primeiro
CAPS (Centro de Ateno Psicossocial), no ano de 1987. Segundo o autor, o projeto surgiu a
partir do momento em que os profissionais comearam a pensar um projeto alternativo aos
modelos que at ento subsidiavam os programas na rede pblica (e que demonstravam
pouco/nenhum impacto sob a clientela de pacientes graves psicticos e neurticos graves).
Levando-se em considerao esta clientela, que exige cuidados contnuos, foi pensado o
CAPS7: um lugar que mais se parecesse com uma casa do que com um servio tecnocrtico,
que propiciasse a escuta, atividades verbais e no-verbais (subsidiadas por diferentes
profissionais), a participao da famlia, etc.

Esse projeto lembra os Centros de Sade Mental implantados em Trieste, na Itlia (descritos no item 1.4.2).

25

Outros dois aspectos relevantes desse perodo so a consolidao da Constituio de

1988 e aprovao da Lei Orgnica de Sade em 1990 - que aponta para a implementao do
Sistema nico de Sade - alm do lanamento do Projeto de Lei Paulo Delgado8, propondo a
extino e a substituio gradativa dos servios manicomiais.
A partir das primeiras experincias de fechamento de leitos psiquitricos e da
implementao de uma nova lgica de trabalho, que visa ir ao encontro das necessidades dos
usurios, novas demandas comeam a aparecer, envolvendo questes de moradia e trabalho.
Como resposta primeira dessas questes surgem experincias pioneiras nas cidades de
Campinas-SP, Ribeiro Preto-SP, Santos-SP, Rio de Janeiro-RJ e Porto Alegre-RS9 de
moradias protegidas, lares abrigados ou residncias teraputicas10. Quanto segunda questo
tambm comeam a surgir experincias de trabalho protegido, como ramificaes dos
servios que se constituam. Um exemplo o projeto Trabalho11 que surgiu numa parceria
entre o CAPS Luiz Cerqueira e a Associao Franco Basaglia a partir de 1989 (GOLDBERG,
1994).

1.5.4. A consolidao da reforma psiquitrica.

O 4 perodo (1992 - ?) tem como marco a II Conferncia Nacional de Sade Mental,

em dezembro de 1992, que segundo Vasconcelos (1998, s.p.) abriu um novo perodo de
consolidao da Reforma Psiquitrica no pas. Esse perodo marcado pela
desospitalizao saneadora e consolidao das redes de servios de sade mental. Por
desospitalizao saneadora entende-se a reduo significativa no nmero de leitos em
hospitais privados e pblicos. Em nmeros, isso significou uma reduo de 27000 leitos em
todo pas entre o perodo de 1987 a 1995 (VASCONCELOS, 1998, s.p.). Em contrapartida ao
processo de desospitalizao houve a abertura de leitos psiquitricos em hospitais gerais,
servios como hospitais-dia, CAPS, NAPS.

Porm essa lei s veio a ser promulgada no ano de 2001, aps vrias reformulaes
A partir dessas experincias houve a elaborao da Portaria n 106/2000, do Ministrio da Sade, que
introduziu os Servios Residenciais Teraputicos no SUS.
10
casas localizadas no espao urbano, constitudas para responder s necessidades de moradia de pessoas
portadoras de transtornos mentais graves, institucionalizadas ou no. (BRASIL, 2004, p.6)
11
A partir dessa parceria surgiram projetos de marcenaria, prestao de servios de fotocpias e produo de
alimentos, implantados em sistema cooperativo com a partilha da receita gerada. (GOLDBERG, 1994).
9

26

Em 2001, houve a III Conferncia Nacional de Sade Mental. Entre os princpios e

diretrizes elaborados nesta conferncia, com relao poltica de sade mental e organizao
de servios, deliberou-se pela extino de
...todos os leitos em hospitais psiquitricos no Brasil, consolidando o projeto de uma
Sociedade sem Manicmios, com a estruturao de uma rede substitutiva de
ateno integral sade do usurio de sade mental e com o desenvolvimento de uma
estratgia de ampla discusso sobre a incluso da loucura na sociedade (BRASIL,
2002, p.25).

Para a efetivao do processo da reforma psiquitrica, esta conferncia coloca a

necessidade de que a implementao desta rede de servios de sade mental seja capaz de
oferecer ateno integral ao usurio de sade mental e a seus familiares, em todas as suas
necessidades, nas 24hs, durante os 7 dias da semana. A proposta da conferncia que os
nveis de assistncia, promoo, preveno e reabilitao psicossocial estejam integradas ao
Programa de Sade da Famlia de forma a implementar uma rede de servios territoriais de
sade mental substitutivos ao manicmio, estabelecendo-se de forma descentralizada,
integrada e intersetorial. Nesse sentido, compreende os servios de urgncia psiquitrica, leito
psiquitrico em hospital geral, Centro/Ncleo de Ateno Psicossocial, ncleo de ateno aos
usurios de lcool e outras drogas, hospital-dia, centro de convivncia, oficinas teraputicas,
programas de gerao de trabalho e renda, cooperativa e servio residencial teraputico. Essa
rede (no que tange as relaes entre as pessoas que a compe) deve ser pautada em noes
como acolhimento, vnculo, responsabilizao, territrio, prticas e aes integradas. A
organizao dos cuidados em sade mental no interior da rede de servios de sade do SUS
deve ocorrer de forma descentralizada, regionalizada, horizontalizada, integrando todos os
servios e os nveis de ao deste sistema de sade, de forma a garantir o acesso universal a
servios humanizados e de qualidade. (BRASIL, 2002, p.40-41).
Esta Conferncia tambm deliberou propostas que visam envolver organizaes de
usurios, familiares e sociedade civil na rede em sade mental. Nesse sentido coloca-se como
proposta constituir uma rede solidria e popular em Sade Mental, que possibilite a troca de
experincias e se torne uma rede de solidariedade entre todos aqueles que se interessem pela
Sade Mental. (BRASIL, 2002, p.135). As propostas dessa conferncia apontam para a
necessidade de um trabalho que estimule o envolvimento desses atores nessa rede, que passa
pela divulgao de informaes, sensibilizao de parlamentares para a aprovao de leis,
campanhas de conscientizao sobre reforma psiquitrica (com o uso de meios de
comunicao), estmulo formao de associaes de usurios do SUS, entre outros.

27

1.5.5. Os novos dispositivos ordenadores da rede

Os CAPS12 so considerados dispositivos estratgicos do movimento de progressivo

deslocamento do centro do cuidado para fora do hospital (movimento este que define a
reforma psiquitrica), em direo comunidade (BRASIL, 2004). Dessa forma constituem-se
na principal estratgia adotada oficialmente pelo Ministrio da Sade (ALVES, 2004).
Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) devero assumir seu papel estratgico na
articulao e no tecimento dessas redes, tanto cumprindo suas funes na assistncia
direta e na regulao da rede de servios de sade, trabalhando em conjunto com as
equipes de Sade da Famlia e Agentes Comunitrias de Sade, quanto na promoo
da vida comunitria e da autonomia dos usurios, articulando os recursos existentes
em outras redes: scio-sanitrias, jurdicas, cooperativas de trabalho, escolas,
empresas etc (BRASIL, 2004, p.12)

Freire, Ug e Amarante (2005) compartilham dessa viso ampliada da rede que

vincula os servios substitutivos rede de servios e rede social, ressaltando a necessidade
da intersetorialidade.
Quando nos remetemos ao conceito de rede no nos restringimos to-somente rede,
regionalizada e hierarquizada, do sistema de sade. Referimo-nos a redes
intersetoriais, que oferecem possibilidades de atuao com diversos setores e atores,
tanto das polticas pblicas como da sociedade em geral, ou a redes sociais, que
viabilizam enlaces com variadas modalidades e experincias de organizao
existentes no territrio (igrejas, grupos de jovens, clubes de esporte, clubes de lazer,
associaes de bairro etc) (FREIRE, UG e AMARANTE, 2005, p.118-119)

Em relao ao trabalho em conjunto entre os servios, que pressupe uma

integrao, coloca-se em relao aos CAPS algumas funes:
a) conhecer e interagir com as equipes de ateno bsica de seu territrio; b)
estabelecer iniciativas conjuntas de levantamento de dados relevantes sobre os
principais problemas e necessidades de sade mental no territrio; c) realizar apoio
matricial s equipes da ateno bsica, isto , fornecer-lhes orientao e superviso,
atender conjuntamente situaes mais complexas, realizar visitas domiciliares
acompanhadas das equipes da ateno bsica, atendera casos complexos por
solicitao da ateno bsica; d) realizar atividades de educao permanente
(capacitao, superviso) sobre sade mental, em cooperao com as equipes da
ateno bsica (BRASIL, 2004, pg. 25)

12

A partir de uma portaria (n 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002), o CAPS passou a ser estabelecido em trs
modalidades: CAPS I, CAPS II e CAPS III, definidos por ordem crescente de porte/ e abrangncia
populacional/complexidade, alm dos CAPSi e CAPS a/d. Os CAPS I, II e III visam atender prioritariamente a
chamada clientela de psicticos e neurticos graves, enquanto o CAPSi visa atender crianas e adolescentes
gravemente comprometidos psiquicamente (prioritariamente portadores de autismo, psicoses, neuroses graves).
J o CAPSad visa atender a populao com transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas. Eles tem
vrias diferenas quanto ao tamanho do equipamento, da estrutura fsica, nmero de profissionais, atividades
desenvolvidas, reas de abrangncia populacional, etc. (BRASIL, 2004)

28

Acerca do apoio matricial, a Cartilha do Ministrio da Sade sobre os CAPS (2004)

destaca que a lgica deste diferente da simples lgica da referncia e contra-referncia, pois
pressupes o compartilhamento da responsabilidade dos casos.

29

2. METODOLOGIA
2.1 Referencial metodolgico

Tendo como objetivo investigar a constituio da rede de ateno sade mental no

municpio de Santa Maria, o referencial metodolgico utilizado na pesquisa foi o da Pesquisaao Integral e Sistmica (PAIS). Este referencial constitui-se numa metodologia de pesquisa
que utiliza o pensamento sistmico (LE MOIGNE, 1984, 1990) para modelar um fenmeno
complexo ativo e um ambiente igualmente em evoluo, no intuito de permitir a um ator
coletivo de intervir nele para induzir uma mudana. (MORIN, 2004, p.91).
Esse referencial surge a partir da unio da pesquisa-ao integral com o enfoque
sistmico. A pesquisa-ao integral pressupe uma perspectiva de implicao, tanto por
parte do autor/pesquisador (que atuar no sistema de forma a gerar aes), quanto da parte dos
sujeitos da pesquisa/atores (MORIN, 2004). Dessa forma, Morin (2004) ressalta que no se
trata de uma pesquisa sobre a ao, mas de uma pesquisa que visa transformar a ao e o
discurso a partir de uma espiral de reviso que se traduz na ao e no pensamento. A
perspectiva sistmica integra-se a pesquisa ao integral buscando explicitar uma abertura
complexidade do real, visando uma compreenso do fenmeno complexo que evolui no
tempo. Portanto essa metodologia preocupa-se tanto com o processo quanto pelo produto,
pela ao gerada.

2.2. Plano de Pesquisa

A idia inicial da pesquisa era realizar a coleta de dados a partir de entrevistas semiestruturadas com representantes da gesto e dos servios de ateno sade mental. A partir
de um contato inicial com a gesto municipal, com o intuito de explorar o campo de pesquisa,
delineou-se a possibilidade de participao nas reunies da recm constituda Comisso
Municipal de Sade Mental, que tinha entre seus objetivos discutir a rede de sade mental
em Santa Maria. A partir da houve uma reconfigurao do plano de pesquisa que passou a
ter a Comisso de Sade Mental CSM como foco da interveno/coleta de dados.
Paralelamente foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com informantes (totalizando 5
entrevistas: 3 com participantes da CSM e 2 com profissionais que no participaram da

30

CSM), a fim de preencher lacunas de informaes, assim como aprofundar alguns pontos
relevantes para a pesquisa.
Essa reviso est de acordo com o referencial da PAIS, que supe certa flexibilidade.
Segundo Morin,
...diferentemente das abordagens operacionais racionais, a pesquisa-ao integral e
sistmica no pode ser determinista, nem totalmente pr-determinada, j que se centra
e se concentra nas pessoas que cumprem tarefas e participam conjuntamente na gesto
de um projeto comum (MORIN, 2004, p.120)

Dessa forma tem-se uma dinmica que pode requerer uma multiplicidade de correes
e sucessivas formulaes de questes a fim de se adaptar aos movimentos do campo.
A participao nas reunies da Comisso de Sade Mental ocorreu no perodo de 8 de
junho (2 encontro) a 28 de setembro (11 encontro), totalizando 9 reunies acompanhadas.

2.3. Sujeitos da pesquisa

Os sujeitos da pesquisa constituram-se por gestores da Secretaria Municipal de Sade

de Santa Maria e tcnicos dos servios de sade locais, com nfase naqueles que participam
da Comisso Municipal de Sade Mental.

2.4. Coleta de dados

A coleta de dados ocorreu a partir dos seguintes meios:

- registro de observaes no dirio de bordo;
- registro dos relatos das reunies da Comisso de Sade Mental;
- documentos;
- entrevistas individuais semi-estruturadas.
Segundo Morin (2004, p.134), o caderno, ou dirio de bordo, uma ferramenta
convivial que permite ao ator, ao pesquisador, registrar suas observaes dirias, suas
reflexes e todos os acontecimentos importantes relacionadas com aes empreendidas.
As entrevistas eram agendadas pessoalmente ou por telefone e realizadas no local mais
propcio ao entrevistado. Inicialmente o pesquisador fazia uma introduo sobre o tema e
objetivos da pesquisa, justificando dentro do contexto a escolha pelo entrevistado. Solicitavase autorizao para o registro da mesma atravs de gravador, prosseguindo-se ao processo de
31

entrevista. Ao final o pesquisador discutia o termo de consentimento de pesquisa13, a fim de

averiguar se o contedo da mesma poderia ser integralmente utilizado ou se alguma parte
deveria ser suprimida, dando-se a opo, caso desejado, que a assinatura do mesmo ocorresse
aps a apresentao da transcrio da fita ao entrevistado. Segundo Morin (2004), a gravao
um meio importante para que as falas no se percam e para que no se corra o risco de
perder informaes importantes para pesquisa. Sobre a transcrio, o autor sugere que a
gravao seja ouvida em seu conjunto, tomando-se notas ou transcrevendo quando necessrio.
Assim sendo, a transcrio das entrevistas foi realizada de forma total e/ou parcial, conforme
a finalidade do uso.

2.5. Anlise dos Dados

A apresentao e anlise dos dados em pesquisa-ao integral e sistmica visa

abranger uma noo do processo, ao mesmo tempo em que este processo deve ser demarcado
pela apresentao dos problemas encontrados e das estratgias de interveno colocadas em
ao para responder a estes problemas.
Em conformidade com a proposta da pesquisa-ao integral e sistmica (MORIN,
2004), a primeira etapa da anlise consistiu na leitura de todo o material coletado a fim de
proceder a uma reduo dos fatos observados. Esta fase apontada por Morin (2004) como
fase das observaes. O momento posterior fase da classificao - visou delimitar
categorias14 tendo em vista o tema da pesquisa (constituio da rede de ateno em sade
mental em Santa Maria). J a terceira fase visou estabelecer concluses a partir do material
apresentado. Na apresentao dos dados alguns recortes de falas, trechos de documentos, etc,
foram utilizados, sendo que as falas so identificadas apenas pela profisso do informante
(seguido da letra A, B, C, etc, a fim de identificar diferentes sujeitos com a mesma profisso).
Tendo em vista esta proposta de anlise, o texto constitui-se pela apresentao do processo, ao
mesmo tempo que tenta demarcar os problemas levantados no campo e as estratgias de
interveno colocadas em ao para responder a estes problemas.

13

Modelo em anexo A.
A categorizao, dentro da perspectiva metodolgica adotada, parte do material coletado no campo, para ento
buscar explicaes, teorizaes e relaes com o tema (e no o contrrio).
14

32

3. A ASSISTNCIA SADE MENTAL EM SANTA MARIA

3.1. Um breve histrico

Segundo Crasoves (1995, p. 48), o incio da ateno sade mental em Santa Maria
ocorreu da mesma forma que em outros lugares do mundo: aos loucos cabia a excluso, o
isolamento, a internao.
No percurso histrico que esta autora estabelece, podemos destacar alguns pontos. Em
1956, teve incio em Santa Maria de forma oficial a ateno sade mental. Esta passou a
ocorrer a partir da contratao de uma assistente social, cuja funo era identificar os
chamados doentes mentais e envi-los Porto Alegre para internao no Hospital
Psiquitrico So Pedro. O transporte era feito atravs do trem denominado mo pelada, num
vago isolado s para doentes mentais, sem as mnimas condies, sendo que enquanto
aguardavam a chegada do trem os loucos permaneciam no presdio local.
Em 1961 foi includo no projeto da Cidade Universitria a Unidade Psiquitrica da
Faculdade de Medicina, sendo que a dcada de 60 foi caracterizada pelo empenho pela
concretizao do Projeto do Hospital Psiquitrico da Universidade.
A partir da universidade, ainda, em 1960 implantado junto ao Hospital de Caridade
Astrogildo de Azevedo o Ambulatrio de Sade Mental da Faculdade de Medicina.
Em 1968, com a implantao de um ambulatrio de Sade Mental do Estado junto ao
dispensrio anti-venreo, verificou-se uma diminuio dos encaminhamentos para o Hospital
So Pedro. Nesse ambulatrio era desenvolvido atendimento individual e praxiterapia.
Em 1969, a partir de um convnio entre UFSM e Secretaria de Sade e Meio
Ambiente do Estado, comea a funcionar o Centro Comunitrio de Sade Mental,
caracterizado no incio da dcada de 70 por realizar um trabalho ampliado com interao entre
hospital-escolas-comunidade, identificando-se com a proposta da Comunidade Teraputica.
Seu objetivo era diminuir o nmero de internaes, mas relatrios da poca apontam para o
fato de esse centro ter se constitudo no trampolim para a inaugurao do Hospital
Psiquitrico. (CRASOVES, 1995, p.49).
Em 1972, no centro comunitrio, comea a funcionar o Hospital-dia.
Em 1974 inaugurada a unidade de internao integral, com 20 leitos. Na dcada de
80 o Centro Comunitrio j havia sido substitudo completamente pelo Hospital Psiquitrico,
que agora contava com mais de 100 leitos para internao, realizando ainda servios

33

ambulatoriais, de emergncia e triagem. A medida em que comeou a se expandir o servio

de internao, diminuram os outros existentes, chegando extino. (CRASOVES, 1994,
p.48)
Neste perodo (dcada de 80), todo o atendimento em sade mental era canalizado a
esta unidade.
Aps a concretizao do sonho do Hospital psiquitrico ele foi se tornando a principal
figura e, mais tarde a nica no cenrio da ateno sade mental de Santa Maria,
desenvolvendo um trabalho isolado, sem interao com outras instituies pblicas ou
a comunidade (CRASOVES, 1995, p.49).

Em 1982 o Hospital Universitrio da UFSM foi transferido do centro para o Campus,

havendo uma reforma administrativa a partir da qual o Hospital Psiquitrico passou a ser uma
unidade do Hospital Geral. Isso acarretou a perda de autonomia desta unidade, que segundo
Crasoves (1995, p.48) gerou uma crise na equipe por no aceitar a idia de perder o status
de hospital. Neste perodo surgiu tambm a emergncia psiquitrica 24hs.
Em 1987, comeou a figurar um movimento dentro da instituio favorvel a
mudanas no mbito teraputico e ideolgico, levando-se em considerao a proposta de
implantao da Poltica Estadual fundamentada na I Conferncia de Sade Mental e da VIII
Conferncia Nacional de Sade. Ao mesmo tempo foras contrrias inviabilizavam a
concretizao dessas propostas. Como alternativa surgiu a Comisso Interinstitucional de
Sade Mental de Santa Maria CISM, que se props a elaborar o plano de sade mental para
o municpio, o que ocorreu no ano seguinte.
Em 1988 e 1990 foram realizados o I e o II Simpsio Internacional de Sade Mental
Comunitria, organizados pelo Instituto de Psicologia da UFSM. Estes figuraram como
marcos polticos desse perodo.
Em 1989 foi criado, numa parceria entre o Instituto de Psicologia da UFSM e a
Diviso Estadual de Sade Mental, o curso de Administrao em Sade Mental Coletiva.
Nesse mesmo perodo foi criado o COMEN (Conselho Municipal de Entorpecentes) e a
COPRAD (Comisso de Preveno ao Uso Indevido de Drogas). O conselho, alm de suas
funes, auxiliava na prestao de atendimento dependentes qumicos e familiares, alm de
subsidiar estrutura fsica para o funcionamento de grupos de auto ajuda.
Em 1991 outro curso de especializao foi criado: Curso de Especializao em Sade
Coletiva.
Em 1993 foi criado o SAISM (Servio de Ateno Integral a Sade Mental), por
iniciativa de um grupo do instituto de Psicologia que se props a viabilizar a lei estadual da
reforma psiquitrica aprovada no ano anterior.
34

Em 1997 a prefeitura comeou a chamar os profissionais concursados para a formao

de uma equipe de sade mental (composta por 3 psiquiatras, 1 enfermeira, 1 assistente social,
2 psiclogos), que passaram a desenvolver suas atividades na sede do COMEN, a partir de
1998.

3.2. Estratgias recentes no campo da assistncia em sade mental: a implantao de

servios especializados.

Em 2001 ocorreu a implantao do Servio de Sade Mental da Secretaria de Sade

do Municpio, que passou a agregar os profissionais especficos da rea e servir de referncia
para a ateno bsica do municpio. Inicialmente este servio funcionou junto estrutura
fsica do Centro Social Urbano, espao onde j funcionava uma creche e uma unidade bsica
de sade. Segundo dados fornecidos por informante, a estrutura fsica deste local era bastante
precria e em dias de chuva o local ficava alagado. Em 2002 este servio foi deslocado para o
prdio da antiga LBA, onde funcionava o servio de pediatria da Universidade Federal de
Santa Maria. Hoje este servio constitui-se como o Ambulatrio de Sade Mental.
De dentro do Ambulatrio de Sade Mental surgiram o CAPS II Prado Veppo e o
CAPSad.
De dentro do ambulatrio saiu o CAPS lcool e drogas e o CAPS Prado Veppo. Ele
(o CAPSad) foi para o COMEN e comeou a atender nos moldes dele, porque no
sabiam como funcionava um CAPS. O CAPS Prado Veppo foi organizado, tudo, mas
o ad demorou mais (Enfermeira A)

Quanto constituio da equipe do CAPS Prado Veppo, consta que foi oferecido
possibilidade de que quem trabalhasse no Ambulatrio passasse a constituir essa nova equipe.
...quando foi aberto o CAPS, foi dado como alternativa aos profissionais do
Ambulatrio que fossem para o CAPS (...) est no Ambulatrio quem no quer
cumprir carga horria, porque quem fosse para o CAPS Prado Veppo teria que
cumprir carga horria (Dirio do pesquisador, 22/06/2005).

O CAPS II foi constitudo no final de 2002, sendo que nos primeiros meses sua equipe
atuou na estrutura fsica do Ambulatrio de Sade Mental. Em 2003 o CAPS II passou a
funcionar em sede prpria, no centro da cidade, onde at hoje vem funcionando.
O cadastramento do CAPSad levou mais tempo para ocorrer. Apesar disso a equipe do
CAPSad j estava constituda e o servio j vinha funcionando junto ao COMEN.
E j tnhamos uns 200 pacientes sendo atendidos, sem receber nada. No tinha
dinheiro, no tinha recurso. Mas algumas pessoas j tinham sido contratadas com o
dinheiro que vinha do Prado Veppo. Meio que dividia a verba (Enfermeira A).

35

A justificativa para a demora no cadastramento poltica.

O processo comeou quando houve a troca de governo, e nunca cadastravam na
Coordenadoria. Contatamos o Ministrio e vimos que os problemas eram polticos.
Porque era o estado que autorizava a implantao do CAPSad, mas o estado queria
manter o Cuca Legal (Enfermeira A).

O cadastramento ocorreu apenas em 2003, sendo que o CAPSad passou a funcionar

em sede prpria em 2004.
Em 2003, perodo no qual os CAPS estavam sendo implantados, houve a formulao
de uma poltica de sade mental para o municpio. Entre as justificativas para a criao dessa
poltica encontra-se a constatao de que apesar da existncia de variados recursos formais e
informais de assistncia na rea da sade mental no municpio, as aes vinham ocorrendo de
forma isolada e desarticulada, ocasionando um enfraquecimento do movimento que buscava a
integralidade.
...integralidade que tem como meta a referncia, contra-referncia e a
intersetorialidade, proporcionando uma melhor resolutividade (Poltica de Sade
Mental do Municpio de Santa Maria, 2003).

3.3. A estratgia da descentralizao da assistncia em sade mental.

Segundo informaes fornecidas pela gesto municipal, o perodo entre 2001 e 2003
foi marcado por um grande empenho para a implantao dos CAPS, dispositivo que se
constituiu na aposta da gesto naquele momento e que visava alterar a lgica da ateno no
campo da sade mental.
E a se investiu muito na questo dos CAPS e tal para se mudar toda uma lgica de
atendimento, porque o ambulatrio no era e no resolutivo at hoje (Gestor 1).

Num perodo posterior, entre 2004/2005, observou-se os efeitos da entrada destes

dispositivos na oferta de servios do municpio. Um dos efeitos esperados - a reduo da
demanda para o ambulatrio de sade mental - no ocorreu. Pelo contrrio, a demanda do
ambulatrio cresceu, assim como a demanda para os novos servios, que logo comearam a
funcionar acima da capacidade prevista.
A partir da outra estratgia comeou a ser delineada: a sade mental na ateno
bsica. Na fala seguinte alguns motivos so apontados:
E at porque est se trabalhando muito, investindo muito, e est se centrando todos
esforos da gesto, desta gesto, na ateno bsica. E a ateno bsica a gente s
consegue v-la junto da comunidade, nas unidades bsicas, o mais prximo das
pessoas possvel. E a identificao que a gente est fazendo, e tambm j partiu dos

36

prprios profissionais, os prprios trabalhadores de sade mental j levantaram

tambm essa necessidade. Que comea a se perguntar hoje: no momento em que um
usurio nosso aqui do CAPS der alta, eu vou referendar ele para quem? Porque a
referncia fica o servio. E a eles mesmos comearam a perceber, os trabalhadores,
que precisava ser investido muito na rede de ateno bsica do municpio para estar
dando essas respostas (Gestor 1).

Esse investimento na ateno bsica caracterizado principalmente pela implantao

das equipes do programa sade da famlia - PSF a partir de maro de 2004. O PSF visto
dentro de uma lgica de reorganizao do sistema de ateno bsica, da mesma maneira que o
CAPS um dos dispositivos da reorganizao do campo da assistncia em sade mental. Nas
falas do gestor 1, a nova lgica baseada nos princpios e prticas de acolhimento, formao
de vnculo, responsabilidade, resolutividade, atendimento humanizado.
Essa discusso sobre a descentralizao da ateno em sade mental passou a ocorrer
no final de 2004:
E a a gente comeou essa discusso final do ano passado, no , com os
trabalhadores de sade mental assumindo este compromisso de trabalhar na
comunidade, nas unidades bsicas, no reconhecimento de territrio, que eu acho uma
coisa fundamental (Gestor 1).

Segundo dados levantados em discusses da comisso de sade mental, em novembro

de 2004 tentou-se formar uma comisso de trabalhadores em sade mental (com trabalhadores
dos CAPS, do Ambulatrio), que teriam o objetivo de reconhecer territrio junto aos PSF.
Porm, esse trabalho no ocorreu da forma esperada, porque sempre tinha algum que no
podia ir em funo dos horrios (Dirio do pesquisador, 22/06/2005). A partir de ento o
CAPS II, isoladamente, teria comeado esse trabalho, priorizando alguns PSF. A falncia
desta proposta de trabalho imps a necessidade de constituio de novas estratgias de
formao de rede, capazes de articular os servios de sade mental e ateno bsica,
levando-se em considerao a perspectiva da descentralizao da assistncia em sade mental.
Nesse primeiro momento a noo de rede tem como pressupostos a efetivao do sistema de
referncia e contra-referncia, o trabalho com o portador de sofrimento psquico a partir dos
dispositivos da ateno bsica e o acesso aos recursos comunitrios presentes no territrio.
Essa nova estratgia surge a partir de uma iniciativa da gesto, que chama para uma
reunio representantes dos servios de ateno bsica, dos servios de sade mental e das
universidades (UFSM, ULBRA e UNIFRA).
Ontem ns fizemos uma reunio, e dessa reunio, com esse conjunto todo de
trabalhadores de servios de sade mental, de trabalhadores da rede de ateno bsica,
de trabalhadores das equipes de sade da famlia, (...), se levantou toda essa
problemtica, se tirou desse grande grupo uma comisso pra gente estar pensando
como que ns vamos montar, como que ns vamos construir essa rede, foi da que
surgiu (Gestor 1)

37

Portanto, a comisso surge como uma estratgia de operacionalizar respostas

problemtica que j vinha sendo levantada em vrios outros momentos, outros encontros,
reunies, etc.

3.4. O Dia 18 de maio

Ento a partir do dia 18 de maio desse ano, (...), ns constitumos essa comisso para
estar discutindo essa questo da rede (Gestor 1)

Outro antecedente da formao da comisso e que muitas vezes citada como ponto
de referncia para o seu incio, foi a organizao de um evento comemorativo ao dia 18 de
maio, dia da luta anti-manicomial.
A idia de realizar esse encontro surgiu a partir do movimento que j vinha ocorrendo
entre os trabalhadores da rea de sade mental juntamente com as universidades. Nas reunies
de organizao desse evento (da qual participaram trabalhadores dos servios de sade
mental, representantes da gesto estadual e municipal, professores e alunos das universidades
UFSM e UNIFRA) vrias questes sobre a rede foram surgindo. De alguns servios surgiu
como queixa a dificuldade de estarem mandando os pacientes para a ateno bsica. Alm
disso, colocava-se o quanto os servios no conheciam uns aos outros, ou o quanto no
existia rede. Aliando a comemorao do dia a estas queixas que vinham aparecendo, o
evento foi pensado de forma a possibilitar a presena do maior nmero de servios possvel,
seja da rea da sade mental, seja da ateno bsica - de Santa Maria e regio. Aps
discusses delineou-se o cronograma das atividades, que teve num primeiro momento a fala
de Sandra Fagundes com o tema Luta antimanicomial: rede, polticas e perspectivas.. Aps
essa fala os participantes foram divididos em trs grupos (regio da quarta colnia, regio de
Julho de Castilhos e municpio de Santa Maria). Estes grupos tiveram como objetivo propiciar
uma visibilidade da rede, tornar visvel quem compunham quais servios e para que
serviam. Ao mesmo tempo visavam levantar uma discusso sobre como estava sade mental
em cada regio/municpio e que encaminhamentos poderiam ocorrer a partir da discusso
levantada. Segundo relatrio15 elaborado pelos relatores dos grupos de discusso, no grupo de
Santa Maria, os seguintes assuntos foram debatidos:
a) Acolhimento e responsabilizao na ateno bsica equipes de sade;
15

Dados compartilhados na lista de discusso 18demaio@grupos.com.br (30/05/2005)

38

b) Integrao entre equipes de sade - sade mental;

c) Necessidade de ampliao da rede CAPS 3, hospital dia;
d) Registro de demandas onde poder se visualizar rede, propor alternativas;
e) Necessidade de construo coletiva articule a rede pblica;
f) Frum permanente de sade mental;
g) Rever fluxos, parcerias;
h) Abrir dilogos desinstitucionalizantes com a famlia;
i) Viabilizar o acesso rede;
Outra discusso levantada nesse encontro foi a do manicmio mental. No quarto
encontro da Comisso de Sade Mental uma das representantes de servio de sade mental
colocou que, a partir desse evento, comeou-se a questionar o fato de o manicmio poder
estar em outros lugares que no s no hospital psiquitrico. Os prprios CAPS poderiam
reproduzir essa lgica a partir do momento em que no conseguem devolver os pacientes
para a comunidade.
Apesar deste encontro surgir a partir e ao mesmo tempo junto - de um movimento
que j vinha ocorrendo no campo da sade mental, em funo das discusses e
encaminhamentos gerados tornou-se comum tom-lo como ponto de referncia para o incio
da Comisso de Sade Mental.

3.5. O surgimento da Comisso de Sade Mental CSM

Diante dos problemas levantados, articulada a criao da Comisso de Sade Mental

de Santa Maria. Num primeiro momento ela foi formada por representantes da gesto, dos
servios de sade mental, representantes dos servios de ateno bsica e representantes das
Universidades. Inicialmente a gesto foi representada pela coordenadora da ateno bsica
(responsvel pela sade mental no organograma da Secretaria de Sade). Entre os servios de
sade mental, previa-se a participao de representantes do CAPS II, CAPSa/d, Ambulatrio
de Sade Mental, Unidade Psiquitrica-HUSM, Programa de Reduo de Danos. Entre os
servios de ateno bsica, a partir da primeira reunio delineou-se a participao de
representantes dos servios da regio norte: PSF Santo Anto, PSF Bela Unio, US Kennedy
e US Joy Betts. Entre as universidades, representantes da UFSM e UNIFRA. Em ANEXO B,
um quadro com participantes das reunies da comisso e assiduidade da participao.

39

Essa comisso j nasce com uma tarefa que havia sido proposta na reunio que deu
origem a sua formao, qual seja, construir um projeto de capacitao em sade mental para a
ateno bsica. Alm disso, outros objetivos so colocados: conhecer a rede, propiciar uma
visibilidade entre os servios e as pessoas que os compe; discutir a rede de sade mental em
Santa Maria; procurar estratgias para lidar com a realidade apresentada em relao sade
no municpio.

3.6. A construo da capacitao

O eixo das discusses desses encontros foi construo da capacitao em sade

mental para a ateno bsica.
A primeira proposta de capacitao foi montada entre o primeiro e o quarto encontro.
Pensou-se numa capacitao que fosse realizada na regio norte do municpio, englobando os
profissionais dos servios de ateno bsica daquela regio. Inicialmente pensou-se em
estabelecer rodas de discusso, mas que ao mesmo tempo tivessem um carter pedaggico,
como aparece na ata da 3 reunio:
Surgiu ento proposta de uma roda de chimarro para sensibilizar os profissionais a
participar do processo. Resolvemos ento montar a roda de forma pedaggica, mais
bem estruturada para poder sistematizar melhor a ao (Ata da 3 reunio da CSM,
15/06/2005).

No quarto encontro o programa da capacitao foi estabelecido, assim como uma

agenda para a capacitao (ANEXO C).
Porm, antes que o cronograma fosse efetivado, houve uma quebra no processo.
Essa quebra gerou a suspenso dos trabalhos e do cronograma que havia sido
estabelecido16. A retomada do processo foi marcada por mudanas. Algumas pessoas que
vinham participando deixaram de participar. Ao mesmo tempo outras pessoas foram
agregadas (como pode ser observado no ANEXO B). Houve uma renegociao dos encontros,
horrios, participantes, processo de retomada da construo do plano de capacitao. Esse
momento foi marcado por uma certa instabilidade. A hiptese levantada que alguns
integrantes consideraram que tudo que havia sido feito at ento teria ido por gua abaixo
(Dirio do Pesquisador, 25/09/2005). Surgiu ainda receio de que o processo fracassasse, assim
como outras estratgias j haviam fracassado. Alm disso foi demonstrado uma preocupao
16

Essa quebra abordada com mais detalhes no item 4.6.2

40

em relao ao modo como a capacitao articularia aes junto ateno bsica. medida
que as reunies continuaram ocorrendo parte dessa ansiedade se dissipou. As discusses sobre
a capacitao levaram em considerao os seguintes aspectos e conflitos:
- construo de um processo rgido (com nmero de encontros pr-estabelecidos,
temas estruturados) ou flexvel (um perodo previsto para a durao (como um semestre ou
um trimestre, por exemplo), com temticas definidas junto com o grupo, etc).
- como articular teoria e prtica?
- profissionais englobados.
- datas estratgicas e horrios estratgicos (quais os dias mais adequados para os
profissionais, que dias o movimento menor nas unidades, possibilidade de realizar a
capacitao em dois turnos, intervalo entre os encontros).
- escolha de facilitadores e relatores do processo.
- definio de calendrio de datas.
- convite ou convocao? Montagem do convite.
- discusso e experincia das dinmicas.
A construo do modelo de capacitao foi sendo efetivada a cada encontro, a cada
nova discusso, de maneira que at o ltimo encontro acompanhado uma estrutura flexvel
havia sido delineada (ANEXO D).
A coleta de dados foi finalizada antes da ocorrncia da primeira capacitao, no
sendo possvel investigar a sua concretizao.

41

4. A CONSTRUO DA CAPACITAO COMO DISPOSITIVO PARA

PENSAR A REDE DE ATENO EM SADE MENTAL

As discusses ocorridas na comisso de sade mental, principalmente em torno do

eixo capacitao e tendo como pano de fundo a rede assistencial, serviram como dispositivo
para pensar uma srie de questes que dizem respeito ao campo da sade no municpio de
Santa Maria, assim como as potencialidades e as dificuldades para a consolidao da rede de
ateno em sade mental. Dessa forma, os resultados foram organizados em categorias, que
sero a seguir apresentadas. Como apontado na metodologia, estas categorias no sero
apresentadas de forma estanque, mas sim tentando explicitar os processos em andamento,
os problemas e as respostas ou imobilidades apresentadas. Dentro da perspectiva das redes
estas categorias podem representar bifurcaes da mesma.

4.1. A inexistncia da rede

...e a sim a gente pode estar pensando que a gente est construindo uma rede de
ateno em sade mental, que hoje ns no temos (Gestor 1).

O incio da Comisso de Sade Mental foi marcado por uma constatao: no h rede
de sade mental em Santa Maria. Este foi um dos motivos que gerou a necessidade de
discusso e capacitao na rea. E foi tambm uma das questes que gerou o tema da presente
pesquisa. Dessa forma, cabe pensar o que significa essa constatao. Nas discusses da
comisso muitas vezes foi pontuado a falta de comunicao entre os servios, falta de
informao sobre como funcionam e o que fazem determinados servios, o fato de as aes se
desenvolverem isoladamente, a ineficincia do sistema de referncia e contra-referncia, a
falta de referncias para encaminhamentos. Algumas falas coletadas nas entrevistas ilustram
esses aspectos.
Quanto desarticulao das aes:
E a rede, na realidade, existem aes isoladas que s questo da gente juntar as
pessoas e as aes que eu acredito que a se efetiva a rede. Juntando as prticas e as
aes (Enfermeira B).

Quanto ao desconhecimento em relao aos servios que compe o sistema:

42

...at agora as relaes da (...) so iguais s outras unidades. Ou seja, no tem

conhecimento dos servios (Enfermeira B).
... a realidade que a Secretaria de Sade no conhece a Secretaria de Sade. Que,
nem a nvel central, (...) no sabe de nada. Nem a nvel central, nem aqui na
Secretaria eles no conhecem e no sabem. Nem a nvel de unidade bsica de sade.
Eles no sabem que tem um CAPS, eles no sabem como que funciona (Enfermeira
B)

Quanto no efetivao do sistema de referncia e contra-referncia:

...no funciona, a est um grande entrave no sistema de sade, porque isto no
funciona, e a gente estabelecendo esta rede como a gente tem pensado , no sentido
de tambm estabelecer esta questo da referncia e contra-referncia. porque tem
que acontecer isso com os CAPS; e as unidades, como elas vo estar sendo
preparadas para estar acolhendo esse usurio, esse portador de algum transtorno, a
gente est pensando em justamente estabelecer a referncia e contra-referncia que
ela no existe. , hoje, quem est l na Kennedy, l na unidade de sade da Kennedy
no sabe quais so os moradores daquela comunidade que freqentam o CAPS
(Gestor 1)
... que a rede, quando funcionar essa rede, onde cada um faa uma parte, que na
minha idia a formao de rede por exemplo, o paciente em crise, ele interna, fora
de crise ou em algumas outra situao intermediria v para o CAPS, numa outra
situao o PSF. Ento pensar rede pensar em vrias instncias de ateno pessoa,
aquela pessoa. E da quando eu penso isso eu penso que os profissionais devem
trabalhar muito assim, de forma que tenha uma comunicao e troca no trabalho. E
isso a gente no tem, difcil (Enfermeira C)

Alves (2004, p.223) aponta que a lgica dos encaminhamentos, caricaturados no

sistema de referncia e contra-referncia gerou o que ele sugere chamar de uma assistncia
partida. Segundo o autor esta lgica tende para a destituio de vnculo e
desresponsabilizao, o que fica expresso na fala seguinte:
Mas assim institudo no se tem, se tem grandes dificuldades ainda nesse sentido. E
da pensando essa rede eu tambm penso quanto o usurio vai ser beneficiado, no ,
porque da, aqui mesmo a gente v o quanto a gente no tem esse pensamento, esse
trabalho de rede, porque da o paciente fica na internao, no ambulatrio, na consulta
individual e parece que no ... meu, teu, de fulano, no , entende, vai deixando
de um pro outro, parece que no responsabilidade (Enferemeira C)

Quanto dificuldade nos encaminhamentos:

Mas seria, por exemplo nesse caso, passou a fase mais grave, ela se tivesse algum
local para fazer um acompanhamento de psicoterapia, ela poderia ter dado alta, essa
pessoa. E a gente largar ela aqui agora sem ningum para cuidar dela, da
complicado. Ns no temos assim para quem encaminhar, tu entendeu (Enfermeira
C).
no ter assim a quem recorrer. As pessoas procuram a gente, e enquanto
profissional... eu me sinto muitas vezes assim impotente. Porque tu fica encaminhar
para onde. Por exemplo uma criana esses tempinhos, eles me procuraram, criana
encaminhar para quem? Dentro da nossa rede de assistncia. Ah, vai sair um CAPS
infantil no final do ano, mas ela est doente agora, no o final do ano (Enfermeira
C).

43

Nestas falas, principalmente nas cinco ltimas, constata-se uma perspectiva de rede
vinculada s noes do Sistema nico de Sade (SUS): rede hierarquizada e regionalizada,
baseada no modelo da pirmide. Sobre a origem desta noo, Gasto Wagner de Souza
Campos17 fala que a partir de estudos epidemiolgicos constatou-se que a maior parte (cerca
de 80%) das necessidades de sade da populao exigem uma baixa complexidade
tecnolgica para ter resolutividade. Segundo o autor, exige aes conjuntas e
interdisciplinares, mas que no demandam muita tecnologia. Cerca de 15% demandam
intervenes com incorporao de tecnologia mdia e cerca de 3% com incorporao de alta
tecnologia. Dessa forma, percebeu-se que as demandas organizavam-se conforme uma
pirmide. A partir dessa constatao, os gestores teriam passado a pensar em um sistema que
se aproximasse da pirmide. Segundo Campos, essa forma de pensar o sistema comea
tambm a originar a idia do trabalho em rede:
Nosso sistema deve ter uma forma de pirmide: muita ateno primria, para resolver
esses 80%, muita preveno e promoo para resolver o mximo possvel. E uma
comunicao, um sistema de comunicao, de referncia, rpida, desburocratizada,
entre esses vrios servios. Criar uma rede. Comear a trabalhar com a idia de rede.
O sistema uma rede. uma rede que vai ter essas vrias alternativas de tratamento.
Essa lgica, a lgica de todos sistemas pblicos de sade at hoje: o brasileiro,
cubano, ingls (Gasto Wagner de Sousa Campos, II Seminrio de Polticas Pblicas,
15/04/2005)

Segundo Ceclio (2004), esse sistema visava representar a possibilidade de

racionalizao do atendimento, atravs de um fluxo ordenado de pacientes de baixo para cima
e de cima para baixo, utilizando-se de mecanismos de referncia e contra-referncia, com o
intuito de possibilitar que as necessidades de sade das pessoas fossem trabalhadas nos
espaos tecnolgicos adequados (aspecto contemplado pela idia de hierarquizao). Esse
modelo implica tambm na expanso da cobertura e democratizao do acesso aos servios
de sade para todos os brasileiros, alm da formulao de uma porta de entrada para
garantir acesso universal ao sistema, sendo que o acesso aos servios de ateno bsica
deveria ser facilitado pela proximidade em relao residncia do usurio (CECLIO, 2004,
p.93).
Sobre o princpio de hierarquizao presente no SUS, alguns autores apontam
contradies com relao Reforma Psiquitrica. Segundo Campos (2000) a hierarquizao
Forou os novos servios (de sade mental) a se incorporarem na rede bsica
classificando-os ou primrios, ou secundrios (s respondendo a encaminhamentos da
rede) e ainda intermedirios, o que faz classificar crises e tipos de crises. Dessa

17

Em palestra proferida durante o II Seminrio de Polticas Pblicas e Sade: Gesto em Sade e

Desenvolvimento Sustentvel, evento realizado em Ijui-RS durante os dias 14 e 15 de abril de 2005.

44

maneira a hierarquizao para a sade mental uma dificultadora ao acesso do

usurio e deixa a desejar quanto eficcia dos resultados (CAMPOS, 2000, p.60)

Dessa maneira, constata-se inicialmente que a noo de ausncia/presena de rede

presente nas falas est bastante vinculada a um princpio contraditrio. A partir das demais
categorias algumas dessas noes sero problematizadas, assim como outras noes de rede
sero incorporadas.

4.2. A rede oficial: os servios de sade mental

Os servios oficiais apontados como responsveis pela sade mental no municpio

de Santa Maria so: o Ambulatrio de Sade Mental, o CAPS II, o CAPSad e a emergncia
psiquitrica,

unidades de internao e ambulatrio do HUSM. Esses servios foram

apontados em diversos momentos ora como potencializadores da rede, ora como ns18 da
rede. Apesar de historicamente a unidade psiquitrica ter se constitudo como referncia na
ateno sade mental, as discusses da CSM e as informaes coletadas com os informantes
vm apontando o ambulatrio de sade mental como atual centro ou ordenador da rede. Ao
mesmo tempo, ele apontado como n da rede. O que vem definindo-o como n da rede
so algumas caractersticas: o atendimento nas especialidades, a fragmentao da ateno, a
superlotao, as listas de espera, entre outros.
Segundo o gestor 1:
...o Ambulatrio reproduz aquele atendimento na especialidade. (...). No passa de
atendimentos individuais e/ou coletivos, com uma equipe que tem enfermeira,
assistente social, psiclogos e psiquiatras (Gestor 1).

O trabalho nas especialidades tende a certa fragmentao do processo de trabalho, que

passa a ser visto conforme as categorias profissionais, trazendo implicaes para a forma
como a ateno estabelecida no servio:
Ento assim, tem uma equipe que a gente formada, principalmente a enfermagem no
momento, a gente est num processo lento agora, mas assim, antigamente, at dois
anos atrs ele era acolhido somente pela enfermagem. Ento a enfermagem marcava
uma triagem, a gente conversa, j recebe uma pr-orientao e j encaminha. (...)
geralmente a enfermagem faz (a triagem) s para a psiquiatria, quando para a
psicologia, o pessoal da psicologia que faz esse acolhimento e triagem, a psiquiatria
a enfermagem (que faz o acolhimento) (Enfermeira D).

Campos (1998) aponta essa forma de organizao do trabalho como taylorizada,

caracterizada pela segmentao do processo de trabalho, representado na disposio dos
18

O termo n apontado tem a conotao de imobilidade, estagnao.

45

trabalhadores em categorias profissionais: o corpo clnico mdico, o servio de enfermagem,

etc. Como alternativa Campos (1998) prope a constituio de um modelo baseado na idia
das unidades de produo. Dentro dessa perspectiva o autor sugere que a organizao
ocorra no atravs de categorias profissionais, mas de equipes multiprofissionais. Essas
equipes multiprofissionais devem ser formadas levando-se em considerao o perfil de
usurios do servio e o tipo de ateno que se faz necessrio. Dessa maneira, o servio pode
ter mais de uma equipe (as mini-equipes), com diferentes caractersticas. Essa forma de
organizao dos servios se articula a uma macropoltica, ou seja, um modelo de ateno19.
Dessa forma, para que se propiciem tecnologias efetivas de comunicao entre os servios,
todos devem estar articulados a uma perspectiva de trabalho em rede.
Segundo Kastrup (1997, apud SCHAEDLER, 2004, p.85) a rede no definida por
sua forma, por seus limites externos, mas por suas conexes, por seus pontos de convergncia
e de bifurcao. Dessa maneira podemos entender que os ns so formados a partir do
momento em que no h fluxo, sendo que a segmentao do processo de trabalho propicia que
isso ocorra. No se responde por um todo, um conjunto, mas pelas partes:
... isso a, assim, eu at j, a parte profissional assim eu no sei te dizer, entende, eu
me envolvo mais com a enfermagem, que eu sou responsvel tcnica pelos tcnicos,
porque eu sou enfermeira, e tem os tcnicos, mas assim , nessa parte de toda
psiquiatria com a psicologia eu no posso te dizer, isso a j no sei te dizer
(Enfermeira D).

A superlotao do Ambulatrio de Sade Mental tambm apontada como um n

nessa rede, a partir do momento em que passam a existir filas de espera para o atendimento.
E o resto tudo para o Ambulatrio. E da para o Ambulatrio tu no tem a resposta.
Ento da volta pra tua cabea que no existe possibilidade de ateno nessa rea.
Porque seis meses no possibilidade (pra ns). Muito menos para ele (o usurio)
(Enfermeira B).
Por exemplo, uma consulta mdica, hoje, tu s consegue para metade de janeiro de
2006. E a consulta de psicologia, uma ficha, uma triagem, tem ali uma ficha de espera
que acho que vai para metade do ano que vem. Ento est tudo lotado (Enfermeira D).
Agora tambm a gente v que tem paciente que no se adapta ao CAPS, e que fica,
por exemplo a sade mental (Ambulatrio) a queixa que eles vo marcar uma
consulta muito longe (Enfermeira C).

Esses ns vem sendo um dos focos da gesto, que vem respondendo a esses
problemas a partir de negociaes com o ambulatrio de sade mental visando implantao
do acolhimento e do trabalho de encaminhamento dos usurios para as US/PSF.
19

Neste caso, trata-se do modelo de ateno em defesa da vida. Esse modelo vem sendo adotado e aprimorado
em vrios municpios (Campinas, Piracicaba, Belo Horizonte, Ipatinga, Betim, Sumar, Hortolndia, Volta
Redonda, Paulnia)

46

Ento agora a gente est tentando, com essa nossa coordenadora das polticas de
sade, tentar mudar, ela vem para nos ajudar na maneira da gente ver o que que a
gente pode mudar, uma outra estrutura. Porque no adianta colocar 20 mdicos que
ns no vamos ter o mesmo sistema. A gente tem que trabalhar com as unidades
sanitrias. A rede como um todo, no tem como funcionar o Ambulatrio isolado.
Ento essa a nossa filosofia (Enfermeira D).

A superlotao do ambulatrio foi foco de vrias discusses da Comisso de Sade

Mental, principalmente quando nenhum representante desse servio estava presente na
discusso. Porm, este problema pode ser explicado por diversos fatores. Para alm das
questes do modo de organizao interna do servio est o modo como outros servios
organizam-se e como ocorre a relao entre os servios dentro do sistema. Em primeiro lugar,
diferentemente do CAPS, que funciona com um limite de atendimentos, o ambulatrio atende
o que chega at o servio. Quanto ao nmero de atendimentos uma profissional do
Ambulatrio de Sade Mental relata:
... por ms d em torno de 1300/1400. Isso ns tinhamos ms passado, acredito que
esse ms baixou at em funo da sada dessa mdica, a gente conseguiu diminuir
mais ainda. Mas em torno disso, enquanto o CAPS em torno de 240 eu acho, 220.
, e ns, a gente atende 1300 (Enfermeira D).

A delimitao de atendimentos no CAPS e o sistema adotado pelo Ambulatrio de

Psiquiatria do HUSM tambm determina que a partir de um certo limite os usurios passem a
ser encaminhados para o Ambulatrio de Sade mental.
...ele vm para c. Tudo aqui, tudo absorve aqui. Quando no tem lugar em lugar
nenhum vem para c. Tudo para c. No se tratando de CAPSad, no se tratando de
lcool e drogas, estou falando de psicticos; ou deprimidos (Enfermeira D).
...do servio do HUSM que encaminha praticamente tudo para a rede do municpio,
no , que uma referncia regional mas que tambm a gente est questionando o seu
papel, porque tem toda uma lgica de trabalhar a questo ambulatorial, mas na
verdade ela no est sendo trabalhada, ela est sendo encaminhada para o
Ambulatrio do municpio de Santa Maria, e a acaba num ciclo vicioso (Gestor 1).

Alm disso, o Ambulatrio ainda desempenha a funo de servio intermedirio:

entre a ateno bsica e o CAPS e a internao. Nesse sentido, atende ao modelo piramidal
anteriormente referido (ponto 4.1). Ao mesmo tempo atende uma clientela sem um perfil
definido (neurose, psicose grave, psicose crnica, etc).
... uma clientela assim, ela no uma clientela to assim um patamar bem mais
pesado da evoluo. Claro, tem pacientes, tem pesados, por exemplo, quando os
pacientes no conseguem mais atendimento no CAPS que no tem mais vaga eles
vem para c. Pacientes que recebem alta do CAPS para entrar outros novos eles vem
para c. Ento na realidade isso aqui multi-atendimento, tem diversos. Como tem de
ansiedade, depressivo, tem psictico grave, esquizofrnico.(...). Tem mltiplos
diagnsticos aqui dentro (Enfermeira D).

Segundo relato presente na ata da reunio da CSM,

47

Sobre a questo da referncia foi esclarecido que de seis meses para c o CAPS a
referncia, e no o Ambulatrio (Ata da 5 reunio da CSM).

Essa informao estaria de acordo com a proposta do Ministrio da Sade (descrita no

ponto 1.5.5, p.30-31). Apesar de formalmente este ser o discurso, as demais discusses da
CSM e os dados coletados nas entrevistas demonstram outra realidade, apontando o
Ambulatrio de Sade Mental como ordenador da rede: ele a referncia da ateno bsica,
direciona para o HUSM e/ou CAPS, recebe do HUSM e/ou CAPS (seja porque seu papel,
seja porque os outros servios atingiram seu limite). Outra fala confirma isso:
...est sendo o ambulatrio, o que assegura ainda o Ambulatrio, que a porta de
entrada. Todos os pacientes da rede vem para c. aqui que a gente define, vai para o
CAPS ou vai para o HUSM. Ou fica aqui. Essa a realidade hoje (Enfermeira D).

Outro ponto da rede de servios de sade mental bastante enfatizado a Unidade

Psiquitrica do HUSM.
A gente tem alguma relao mais assim de alguns servios com o HUSM, em funo
de necessidade que inevitvel tambm de internaes (Gestor 1)

Semelhante ao Ambulatrio de Sade Mental, as unidades de internao tambm vm

funcionando acima da capacidade:
E depois tem a unidade (...), a Paulo Guedes, que tem 26 leitos, mista, e da recebe
de todos os municpios, est sempre lotada essa unidade. (...) sempre ela est com 26,
27 leitos. O limite dela 25, est sempre alm da capacidade. E trata os pacientes em
surto, psicticos (Enfermeira C).

A partir das entrevistas e discusses observa-se que este servio preserva uma
herana de sua constituio histrica: a centralidade e o poder mdico, a medicalizao, o
isolamento, a diviso do trabalho por categorias profissionais, entre outros. Alguns
profissionais desse servio expressaram a necessidade de uma reestruturao do mesmo,
visando modificar as formas de relao profissional.
...principalmente para os mdicos, porque na verdade, assim, tudo est muito na mo
deles. No decisrio interno, na alta. E mesmo tendo discusso com os outros
profissionais, a coisa na hora da deciso o fulano que manda, o mdico que manda
(Enfermeira C).

Essa herana tambm expressa na confuso que h na forma como as pessoas se

referem a este servio: ora como Unidade Psiquitrica, ora como Hospital Psiquitrico.
Durante uma discusso na 6 reunio da CSM apontou-se ainda que a Unidade Psiquitrica do
HUSM vista com preconceito pela populao, pois muitas vezes freqentar este servio

48

uma espcie de atestado de loucura. Ou, como aparece na ata desta reunio, tm-se que o
psiquitrico do HUSM coisa de louco de carteirinha20.
Apesar disso, os relatos demonstram haver dentro dessa instituio dois segmentos:
um que tende para a preservao dos hbitos institudos (que tende para o isolamento, para a
tutela) e outro que tende para a abertura e instituio de uma nova lgica, no sentido da
formao de rede com outros servios e estabelecimento de parcerias (assunto que ser mais
desenvolvido no ponto 4.7 e 4.9).
J os CAPS vm mostrando um funcionamento que segundo os relatos tendem para a
nova lgica de trabalho: formao de equipe multiprofissionais, trabalho interdisciplinar,
ateno psicossocial.
A gente tem conseguido estabelecer alguma coisa com os CAPS, no , que fazem
tambm um atendimento mais direcionado assim, um acompanhamento mais de perto
(Gestor 1)
Tentamos trazer pra c os residentes tambm, eles vieram aqui, mas vieram atender
nos moldes deles, fechadinhos assim nessa sala, tchau, vou embora, me traz o
cafezinho. Mas aqui no assim, aqui quando a gente quer o cafezinho a gente vai
fazer, ningum serve ningum, ningum secretrio de ningum.(...)... porque na
histria o mdico tava acima, mas aqui ningum melhor que ningum, aqui dentro a
gente se respeita, e acho que esse o trabalho que se quer, principalmente quando se
fala em trabalho em equipe, e isso que a gente quer quando se fala em rede tambm
(Enfermeira A)

Ao mesmo tempo estes servios vm apresentando um problema semelhante ao

HUSM e ao Ambulatrio: a superlotao. Com uma diferena: como apontaram algumas falas
anteriores, em funo da delimitao do nmero de usurios, os CAPS atendem at uma
determinada demanda (atualmente, acima do limite estipulado pelo Ministrio da Sade), a
partir da qual os usurios so encaminhados para o Ambulatrio21.

4.3. A ateno bsica

A inteno aqui no aprofundar, mas apenas delinear o contexto da ateno bsica

no municpio, visto que esta se constitui na atual estratgia de descentralizao da sade

20

Ata da 6 reunio da CSM, 10/08/2005.

Apesar disso, segundo consta no dirio do pesquisador, foi difcil conseguir entrevistas com profissionais de
um dos CAPS. Alguns empecilhos foram sendo colocados. Primeiro foi demonstrado uma preocupao em
relao ao modo como a informao seria utilizada. Depois colocou-se a justificativa de que toda a equipe teria
que ser consultada e que seria necessrio ainda a realizao de uma reunio com a orientadora da pesquisa.
Diante disso o pesquisador desistiu da entrevista.

21

49

mental e que foi um atravessamento constante nas discusses das reunies da Comisso de
Sade Mental, como aponta o trecho seguinte:
Depois de longas discusses fomos percebendo que para alm dessa organizao
vamos alguns ns que precisavam ser pensados para que o processo fosse real e
avalissemos assim as possveis dificuldades de implantao. Dentre as dificuldades
elencadas discutimos as reais condies das UBS em realizar a descentralizao visto
a lgica do servio no que tange o comprometimento profissional, forma de
atendimento, a questo territorial entre outras questes (Ata da 2 reunio da CSM,
08/06/2005)

Atualmente a ateno bsica do municpio composta por 19 Unidades Sanitrias

US, 14 Unidades de Sade da Famlia USF e uma unidade mvel22. As equipes de PSF
comearam a ser implantadas a partir de maro de 2004, e a previso da Secretaria da Sade
que at 2007 haver 44 ESF implantadas23. O Programa de Sade da Famlia considerado
uma estratgia de reverso do modelo caracteristicamente fragmentado e pouco resolutivo
das Unidades Sanitrias. Na fala seguinte o gestor 1 delineia algumas caractersticas da
ateno bsica no municpio:
...porque os profissionais hoje, que ns temos em torno de 40 unidades incluindo as
de sade da famlia, foram formados todos numa lgica em que o servio pblico no
resolutivo, no , que na verdade o servio pblico apenas um bico, que a figura
do mdico muito valorizada e que a unidade bsica est aberta para uma demanda
espontnea e no tem aquela relao muito direta com as unidades, com a
comunidade onde ela est instalada. At conhece, tem alguma relao com o usurio
que est diariamente ou pelo menos uma vez por semana na unidade, mas no
aquela relao de trabalho realmente efetivo de ateno bsica, que d conta de
conhecer a sua populao, os seus problemas, de ter o profissional de referncia
daquele usurio (Gestor 1).

Estes aspectos acima descritos resultam num sistema caracterizado pela baixa
resolutividade e pelo elevado nmero de encaminhamentos aos servios especializados:
Porque hoje existe um descompromisso muito grande. muito fcil l na unidade
bsica de sade tu atender aquilo muito elementar e s encaminhar. No digo 90%,
mas 85% que deveria ser resolutivo na unidade bem o inverso o modelo que a gente
tem hoje. Esses 85% na verdade esto sendo encaminhados aos servios
especializados. E isso a gente pensa tambm na lgica da ateno em sade mental
(Gestor 1).

A partir da implantao dos PSF passa-se a constituir duas lgicas diferenciadas: a das
Unidades Sanitrias e a dos PSFs, com a existncia de um abismo entre os dois, como
apontado em diversas situaes24. Em funo dessa diferenciao dos modelos, abordou-se

22

Informaes coletadas a partir do Organograma fornecido pela gesto municipal.

Dados extrados do organograma da Secretaria de Sade e do Projeto VER-SUS Brasil/Santa Maria 2005.
24
Desde j surge como constatao que Santa Maria possui uma heterogeneidade em relao aos servios de
sade, sendo difcil falar de uma ateno bsica, pois na realidade existem formas de ateno bsica,
passando pela dicotomia Unidades Sanitrias X PSF e pelas segmentaes existentes dentro de cada um deles.
De forma geral tm-se que os PSF so mais eficazes que as US. Porm, h excees tanto em um quanto em
23

50

nas primeiras reunies da CSM se a capacitao ocorreria apenas nos PSF ou tambm nas
Unidades Sanitrias. Como consta na ata do II encontro da CSM:
Conclumos que as unidades de PSF teriam menor dificuldade em realizar o processo
por conta do modelo de ateno, mas decidimos que mesmo em condies diferentes
iramos incluir nos dois modelos (Ata da 2 reunio da CSM, 08/06/2005)
Foram discutidas as diferentes lgicas de funcionamento entre as Unidades Bsicas e
o Programa de Sade da Famlia, onde h reunio de equipe, onde o mdico est
presente todo o dia, a responsabilizao ocorre de maneira mais efetiva. (...) a lgica
de trabalho das Unidades Bsicas foi caracterizada como lgica de PA (Ata da 7
reunio da CSM, 24/08/2005)

A entrada dos PSF e seu funcionamento tambm estariam sendo responsveis por um
aumento na demanda para os servios de sade mental, como caracterizados na fala seguinte:
...porque agora tem bastante PSF, e acho que o sistema de trabalho deles, eles esto
fazendo muitas visitas domiciliares, eles esto vendo que as pessoas tem uma, uma...
o que eu digo , eles to fazendo um rastreamento, acho que as pessoas muitas vezes
at nem sabiam que tinham aquele problema; durante a visita eles devem estar
captando mais. Acho que at mrito deles a visita domiciliar que eles fazem. Ento
isso que eu enxergo, o sistema de atendimento deles muito bom. Porque o que
eles mandam aqui no que no precisava, porque precisava mesmo (Enfermeira D)

Essa fala aponta para a existncia de uma demanda reprimida, que tende a aparecer
cada vez mais, na medida em que a ateno bsica est sendo ampliada. Ao mesmo tempo
surge como dvida nas equipes de PSF (a partir do momento em que a proposta deste
programa inclui o trabalho com sade mental) o que eles devem dar conta sozinhos e o que
eles devem encaminhar para os servios especializados.
A fala seguinte aponta algumas crticas em relao ao endeusamento do PSF,
apresenta algumas disparidades nas condies de trabalho entre os PSF e as US, assim como
aponta para a necessidade e justificava da capacitao estar abrangendo tanto US quanto PSF.
...no incio se pensou ah, vamos fazer um trabalho pelo PSF. No!. Porque se a
unidade bsica de sade atendem 90% da populao, o PSF atende s 20, 10, e olhe
l. Ento se ns quisermos a ao, ns no podemos desprezar a unidade bsica.
Porque em Santa Maria uma realidade diferente de Campinas. Aqui o PSF
minoria. E outra coisa, que o PSF teria uma facilidade de ter uma populao adscrita,
com profissionais fazendo para trs ou quatro mil pessoas, o mdico 8 horas, o
enfermeiro 8 horas, o prprio agente comunitrio, o tcnico de enfermagem. Mas se a
gente vai botar esse clculo na unidade bsica de sade, vai perceber que a unidade
tem infinitamente menos profissionais. Vamos falar na rea da enfermagem. Na (...)
tem 3 enfermeiros, que tem trs turnos. Mas a princpio tem duas enfermeiras, a
ltima o ltimo turno. Duas enfermeiras, para 50000 habitantes. Enquanto no PSF
tem uma enfermeira pra 4000 habitantes. Ento existe a possibilidade de se fazer um
trabalho, como que eu vou dizer, um trabalho melhor no PSF, claro que existe. (...)
Ento quando se falou que seria priorizado o PSF eu disse no! Ento vamos fazer
por regio. No interessa o que est ali dentro, se PSF ou se unidade bsica, no

outro sistema, o que pode ser constatado pela aderncia de profissionais das US ao processo de construo da
capacitao junto CSM, por exemplo.

51

interessa. Na realidade aquelas pessoas, naquela regio vo ter que ser atendidas. Por
isso que a gente vai fazer por regio (Enfermeira B).

Outro impacto da realidade descrita pode ser observado nas discusses sobre quem
participaria da capacitao. Dois fatores se fazem presentes: conforme mais alto o posto no
grau hierrquico das profisses (Agente Comunitrio de Sade, tcnico de enfermagem,
enfermeiro e mdico), menor era a probabilidade de participao. Da mesma maneira,
contava-se que a aderncia dos profissionais do PSF seria maior que das US:
Foi levantado certo receio pela possibilidade de no adeso de alguns profissionais,
principalmente os mdicos e enfermeiros. J as agentes comunitrias de sade tero
maior adeso (Ata da 5 reunio da CSM, 03/08/2005).
Ao mesmo tempo foi levantado o quanto ser difcil a participao de alguns
profissionais, pelo fato de que eles no cumprem carga horria (Ata da 7 reunio da
CSM, 24/08/2005).

Discutiu-se ainda se os profissionais seriam convidados ou convocados, ao que se

argumentou que ningum poderia ser obrigado a estar presente. Desta maneira, evidencia-se o
poder dessa categoria profissional em relao aos demais profissionais, assim como uma
imobilidade da gesto, tendo em vista a cristalizao dessa realidade.

4.4. A Sade mental na ateno bsica.

Eu trabalho no (...), a gente tem uma dificuldade de, n, as pessoas chegam para ns e
a gente estar trabalhando com elas para re-insero mesmo na rede, a gente faz vrios
postos, os psfs e a gente encontra uma dificuldade, no sei se falta informao, o que
que acontece, que tem (...) com essa dificuldade mesmo, todo mundo chegando a ns
e a gente est com essa dificuldade de reinsero mesmo (mdico A)

Historicamente, como foi apresentado no primeiro captulo, o campo da sade mental

constituiu algumas especificidades, principalmente no que diz respeito ao doente mental ou
portador de sofrimento psquico. A ateno ao doente mental foi e ainda marcada pelo
medo, pelo preconceito e estigma, pela noo de periculosidade, etc. Essas noes muitas
vezes justificaram a internao e as prticas disciplinares. Recentemente, tambm como foi
apontado no primeiro captulo, a ateno passou a ser descentralizada, a partir do surgimento
dos ambulatrios e mais tarde dos CAPS, NAPS, residncias teraputicas, etc. A tendncia
atual, no entanto, vm sendo a da ateno sade mental na ateno bsica (OLIVEIRA,
2004). Oliveira (2004, p.03), aponta a necessidade de um verdadeiro dilogo entre os
profissionais de sade geral, os clnicos e especialistas do corpo e os profissionais psi,
os da sade mental. Ao mesmo tempo esse autor fala sobre o reconhecimento da
52

necessidade de lidar com as pessoas em sofrimento psquico fora dos ambientes

especializados, junto a suas comunidades, no territrio onde a mediao feita pela ateno
primria (OLIVEIRA, 2004, p.03). Alm disso, segundo Oliveira (2004), para que uma
ateno integral seja efetivada necessrio acabar com a dicotomia que estabelece as
Unidades Bsicas de Sade como centros de ateno do corpo e os CAPS como
Ambulatrios de Sade Mental. Esta dicotomia muitas vezes apresentada como uma
realidade nos servios:
...mas a nvel de unidade bsica, das pessoas que tem o seu cotidiano somente l, as
pessoas no tem essa viso de sade mental, por isso eu tenho insistido nessa coisa de
capacitar (...) eu acho que a gente pode mudar esse nome de capacitao, mas de
sensibilizao e de que as pessoas consigam fazer esse processo de estar olhando a
sade mental com uma outra viso (Enfermeira B).

Dessa forma, constata-se que a atual poltica de descentralizao da ateno sade

mental para a ateno bsica vem ao encontro dessa proposta. Porm, torna-se necessrio
pensar as implicaes desse processo, de forma que as dificuldades possam ser pensadas.
As falas seguintes demonstram a dimenso do preconceito, do estigma e das
dificuldades dos profissionais em relao doena mental:
Ai assumi na prefeitura e fui l para o Itarar. Eu tentava aproximar os pacientes do
Itarar, os psicticos, e fazer alguns agendamentos. Foi quando eu ouvi isso que l
no era um hospital psiquitrico, era uma unidade bsica (Enfermeira A).
Se percebe, e at pela lgica das equipes de sade da famlia, pela relao mais direta
com a comunidade, os prprios profissionais no se sentem capazes de dar conta das
questes ligadas sade mental. Sempre existe aquele estigma, sade mental uma
coisa meio complicada, o clnico tem muita dificuldade na prescrio, no
acompanhamento daquele paciente (Gestor 1).
Que at hoje a prtica : chegou algum com transtorno, com alguma dificuldade, j
encaminhada direto ao servio, que o Ambulatrio (Gestor 1).

Dessa maneira, durante os encontros da CSM muitas vezes foi discutido a necessidade
de sensibilizar e motivar os profissionais a estarem se comprometendo com a sade
mental:
No se faz rede sem pessoas. As pessoas so a essncia da coisa.(...)Ento eu tenho
insistido assim, eu tenho a preocupao muito grande que nesse primeiro encontro a
gente consiga fazer esse primeiro, essa sensibilizao que , essa motivao
(Enfermeira B)

Alm da sensibilizao e motivao aponta-se ainda a necessidade da negociao:

vlido o trabalho que est sendo feito, de reunir as pessoas, discutir... tem que ser
negociado com as unidades, se tem interesse, para ter comprometimento dentro da
unidade (...) Esse um tipo de ateno que no se coloca goela a baixo (Enfermeira
A).

53

Ao mesmo tempo vm sendo percebidas algumas tentativas de encaminhamento dos

usurios dos servios de sade mental para as unidades bsicas, o que vm exigindo uma
sensibilizao tambm em relao ao usurio.
..., mandar de volta. Ns espervamos que ia ser bem mais fcil. Eles no esto
aceitando. Ento acho que a longo prazo, indo sensibilizando mais, assim. Hoje eu
falei bastante em sala de espera, que eu tenho um vnculo muito grande com eles,
ento meu papel tambm enquanto educadora. Ento a gente tenta sensibilizar. Uns
assim ah, eu vou pensar, eu vou pensar, mas a gente no pode obrigar tambm
(Enfermeira D).
...a gente comeou h dois meses, e como nossos pacientes saram com todas as
receitas, os que deram alta, a gente no conseguiu ver uma repercusso l fora ainda,
que eles devem comear agora no ms de outubro, ir procurar os PSFs, unidades
sanitrias. Que eles vo ficar sem receita, que eles vo ter que consultar, eles vo ter
que ir l. isso que vai comear, da a gente vai ter uma avaliao maior (Enfermeira
D).

Esta ltima fala demonstra um certo atravessamento de um tipo especfico de ateno

que se estabelece: a medicamentosa. Atravs da fala percebe-se que os efeitos dos
encaminhamentos dos usurios do servio de sade mental para a ateno bsica sero
sentidos quando a receita faltar. Sobre esse assunto ainda um informante traz a perspectiva da
centralidade da medicao em alguns tipos de tratamento:
...d o diazepanzinho e deu. Tu nervozinho, e toma e deu. E mesmo quando vai no
servio de sade mental isso a tambm. Da vai o esposo, o filho l no servio e
pede para que copie a receita. Ento essa cpia de receita uma coisa assim, de
matar. Todos os mdicos da rede bsica copiam receita. Porque as normas so
estabelecidas assim. O hipertenso a cada trs meses. Vai ali, ali na (...) que tu v. Vem
a tia, a vizinha, a sogra e o mdico passa a manh inteira copiando a receita. Ento
para que? No existe necessidade disso.(...). Porque para mim tem que fazer uma
reviso ento. Pra copiar a receita? Da o pessoal usa um termo: renovao da receita.
No botam cpia de receita, renovao de receita (Enfermeira B)

Em regio atendida por 12 agentes de sade procedeu-se a uma pesquisa, constatandose que cerca de 700 pessoas usam medicamentos psiquitricos*. Com relao a essa populao
a fala seguinte aponta a forma de ateno prestada:
... e a grande maioria vai l naquele servio l, da o mdico prescreve, da eles vem
para casa, ou o familiar vai l para buscar a receita, ou chega o clnico e pede para o
clnico trocar a receita (Enfermeira B).

4.5 E as condies de trabalho...

Em algumas discusses da CSM e durante as entrevistas foram relatadas situaes que

dizem respeito sobrecarga profissional e a falta de condies de trabalho. Ao se falar em
*

Dados fornecidos por informante.

54

rede torna-se necessrio abordar esse assunto na medida em que se torna relevante pensar nas
condies que podem propici-la ou no. Foi relatado falta de estrutura fsica, em especial no
caso dos PSF, falta de material de trabalho, falta de medicamentos e material para a realizao
de procedimentos (camisinhas, anticoncepcional, ataduras, etc). Em uma das reunies, por
exemplo, foi relatada a falta de receiturios azuis em um dos servios de sade mental, o que
obrigou os profissionais a discutirem a forma de utilizao dos mesmos: se elegeriam
prioridades ou se seguiriam lista de usurios.
... bastante precrio, as condies de trabalho bastante (...) A gente entende que
com a crise est difcil, mas tambm difcil da gente trabalhar nesse lugar aqui. A
gente vai levando (Enfermeira D).

Como resultado desse processo h relatos que evidenciam a frustrao profissional e a

baixa auto-estima.
Uma grande frustrao no sentido de que as pessoas precisam e no tem. (...) De
repente a pessoa precisa do medicamento e no tem. Ento so frustraes somadas
que acabam fazendo com que a gente olhe e pense assim isso aqui est tudo uma
droga. E esse uma droga, a gente tem a sensao que essa droga est generalizada na
cabea das pessoas de toda nossa rede bsica de sade. Ento a auto-estima da
Secretaria Municipal de Sade muito baixa. Ento as pessoas que trabalham na
Secretaria de Sade de Santa Maria elas se sentem pouca coisa, elas se sentem
desvalorizadas, elas sentem que elas no tm o reconhecimento pelo trabalho. E essa
parte do reconhecimento do trabalho uma coisa muito importante para os
profissionais da sade. Porque tu te realiza como profissional o momento que tu se
sente tambm valorizado, acolhido (Enfermeira B)

Somado a falta de condies, a verticalizao das aes e a segmentao do processo

de pensar e agir (caractersticas do trabalho taylorizado) tendem a potencializar a frustrao,
visto que impessoalizam os servios, como apontam as falas seguintes:
Eu acho que , pelo que eu tenho sentido dos profissionais assim que eu converso
isso, uma frustrao muito grande, porque tu no se sente parte daquilo. Tu vende,
somente vende teu horrio de trabalho (Enfermeira B).
Como que tu vai acolher uma pessoa na tua casa, no teu local de trabalho, se na
realidade tu no te sente acolhido ali, tu no te sente parte daquilo (Enfermeira B).

Tambm emergiram discusses referentes a quem cuida do cuidador, evidenciando a

necessidade de aes na rea de sade do trabalhador.
Como contraponto a essa realidade apresentam-se estruturas fsicas como as dos
CAPS, descritos como locais apropriados, bonitos, demonstrando que possvel um servio
pblico ter outro aspecto.

55

Essa discusso se torna importante na medida em que Campos (1998) aponta a

realizao profissional como um dos pontos da trade que deve sustentar o SUS25. Porm, a
discusso sobre sade do trabalhador ainda bastante incipiente. Diante da falta de aes
institudas nesse sentido a universidade vem sendo apontada como soluo possvel, atravs
de estgios, por exemplo.

4.6. Plano de Gesto

Durante o perodo acompanhado, foi possvel delinear algumas estratgias que o

municpio vem adotando no campo da sade mental. No so muito claros os critrios
utilizados na gesto para planejar a poltica de sade mental. Alm do SUS e da Reforma
Psiquitrica, observam-se critrios polticos, at mesmo de visibilidade eleitoreira. A poltica
de sade mental fornecida pela Secretaria de Sade do Municpio encontra-se parcialmente
desatualizada (2003), sendo que seu plano de ao ou critrios de avaliao de resultados no
muito definido.
Entretanto, algumas perspectivas foram delineadas durante esse perodo acompanhado
durante a pesquisa, sendo que elas sero temporalmente apresentadas.

4.6.1. O incio

Em um primeiro momento, dentro do organograma da Secretaria de Sade, a poltica

de sade mental era responsabilidade da Diretoria de Ateno Bsica em Sade. Dessa forma,
essa diretoria era responsvel tanto pelos servios de ateno bsica (US e PSF) quanto pelos
servios de sade mental. Dentro dessa diretoria os servios so dispostos em seis regies
sanitrias, sendo que cada uma tem um gerente responsvel pela regio sanitria. Com relao
a rede, uma das funes do gerente da regio sanitria fazer a articulao entre os
servios, assim como entre os servios e a gesto. Porm, percebe-se uma certa dissociao
quanto aos servios de sade mental, j que apenas um deles encontra-se dentro dessa diviso
25

Este autor prope um modelo de gesto, o mtodo de gesto colegiada, que visa alcanar trs objetivos: a
produo qualificada de sade, a sobrevivncia do sistema e a realizao dos trabalhadores. Ver Campos, G. W.
S. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar instituies de sade produzindo liberdade e
compromisso. Cad. Sade Pblica: Rio de Janeiro 14(4): 863-870, out-dez 1998.

56

de regies sanitrias (o Ambulatrio de Sade Mental). Os demais servios (CAPS, PRD),

sob a justificativa de serem projetos esto parte das regies sanitrias.
No primeiro momento acompanhado pela pesquisa vinha sendo delineado um
planejamento conjunto entre as aes de ateno bsica e sade mental. Ambos enfrentavam
um desafio: a necessidade de mudanas na lgica de funcionamento. Segundo o gestor 1:
E a gente est querendo instituir isso na ateno bsica como um todo, que na lgica
do PSF, a proposta de estratgia de sade da famlia que justamente para reorientar,
no , o modelo de ateno. E a gente pensa dessa mesma forma, e principalmente a
questo da sade mental. E a gente tem avaliado que comear pela sade mental
bem por a mesmo, porque faz parte do todo (Gestor 1).

A situao enfrentada a descrita nos itens 4.2 e 4.3: servios de sade mental
superlotados, ateno bsica pouco resolutiva quanto aos aspectos de sade mental, abismos
entre os servios, etc. A proposta passa a ser, ento, instituir um novo modelo de ateno que
levasse em considerao o vnculo, a responsabilizao, o trabalho no territrio, etc. Esse
modelo pressupunha tambm a necessidade de articulao entre os servios de ateno bsica
e sade mental. Diferentes estratgias passam a ser articuladas: a reorganizao de servios, a
idia da formao de equipes matriciais com profissionais de sade mental para apoiar a
ateno bsica, a constituio da Comisso de Sade Mental, a construo da capacitao em
sade mental para a ateno bsica, a implantao de dois novos CAPS. Quanto a necessidade
de reorganizao de servios e necessidade de mudana de lgica de trabalho o gestor 1
coloca:
E a gente quer quebrar totalmente com essa lgica. A entra a prpria solicitao dos
trabalhadores no, precisa mais profissionais!. Mas parai! Com mais e mais
profissionais a gente vai criar mais e mais agendas e vai estar sempre nesse ciclo
vicioso e no vai resolver nunca nada. Ento est na hora de parar mesmo e estar
pensando na rede de ateno a sade mental voltada rede bsica (Gestor 1)
Surgiu como uma primeira necessidade a capacitao dos profissionais da rede bsica.
Sem agente estar capacitando eles para a sade mental eles sempre vo enxergar a
sade mental como algo que eu no vou conseguir nunca, n, realizar o atendimento.
Que at hoje a prtica : chegou algum com transtorno, com alguma dificuldade, j
encaminhada direto ao servio, que o ambulatrio. E agente quer mudar toda essa
lgica (Gestor 1)

A formao das equipes matriciais surge como outra necessidade apontada pelo gestor,
sendo que sua formao est atrelada ao aproveitamento dos recursos humanos do
Ambulatrio, que neste momento tem a perspectiva de ser diludo.
... exatamente, porque a rede de ateno bsica, quando a gente pensa nas regies
sanitrias, a gente pensa que cada regio sanitria vai ter uma equipe matricial. O que
que uma equipe matricial? uma equipe de apoio onde estaro alguns especialistas,
algumas especialidades. Ah, quando a gente fala nessa diluio do Ambulatrio de
Sade Mental bem isso mesmo, diluir ele, no , e que a gente tenha nas
matriciais, no , dependendo da necessidade e do perfil daquela regio sanitria, que
a gente tenha sim um psiquiatra, um psiclogo, como a gente pensa em ter um

57

fisioterapeuta, um nutricionista, no , outros profissionais que a gente no vai

conseguir manter, no nesse universo de unidades que so em torno de quarenta.
Ento so as equipes matriciais, que a gente est pensando nessa lgica, e a diluio
do Ambulatrio de Sade Mental entraria tambm nessa mesma proposta (gestor 1).

Essa perspectiva tambm apresentada nas primeiras reunies da comisso de sade

mental, como consta em uma das atas:
Outra questo importante trazida foi a perspectiva de criar CLULAS, como
referncias para as UNIDADES, que funcionaria com a disponibilidade de 1
profissional especialista (psiquiatra e psiclogo) por 4 horas semanais para dar
superviso dos casos que chegaram na unidade bsica e que os profissionais esto
com dificuldade em resolver (ata da 1 reunio da CSM).

Ao mesmo tempo que h o delineamento dessas perspectivas, em alguns momentos

apresenta-se uma certa imobilidade da gesto em relao a como coloc-las em prtica. Com
relao s equipes matriciais, no foi apresentado um plano concreto de implantao, com
metas e prazos fixados, previso de recursos, entre outros. A contratao de novos recursos
humanos esbarra em problemas financeiros, assim como o reaproveitamento dos recursos
humanos tambm trs alguns empecilhos. Como foi apontado em uma das reunies da CSM,
no h como obrigar algum a mudar seu jeito de trabalhar. Um certo embate entre gesto e
trabalhadores coloca-se em cena, impondo a necessidade de negociao. Essas dificuldades
aparecem nas reunies da CSM, onde em alguns momentos discutem-se as dificuldades
enfrentadas e apresentam-se algumas imobilidades frente a elas, representadas em alguns
questionamentos como: o que fazer com o Ambulatrio de Sade Mental? Como formar as
equipes matriciais? Como articular a lgica de equipes de transio nas unidades bsicas de
sade?
Na 4 reunio da CSM, algumas discusses levam o grupo constatao da
inexistncia de fluxograma e protocolos, alm da indefinio do papel do ambulatrio,
chegando-se concluso da inexistncia e ao mesmo tempo da necessidade de elaborao de
uma Poltica de Sade Mental para o municpio. Em relao ao Ambulatrio de Sade
Mental, encaminha-se a necessidade de uma discusso entre a gesto e os trabalhadores do
mesmo, sem a participao da CSM. Apesar de figurar o tempo todo nas discusses da CSM
como n da rede, no momento do enfrentamento a responsabilidade dirigida gesto.
Durante a montagem do cronograma de atividades, em funo da proposta da reunio entre
gesto e Ambulatrio ocorre o cancelamento da reunio da CSM da semana seguinte.

4.6.2. A quebra
58

O segundo momento acompanhado caracterizado por uma quebra, representada

pelo cancelamento das reunies da CSM e do cronograma de capacitao montando, segundo
a justificativa de que estaria sendo contratado outro profissional para dar conta da poltica de
sade mental do municpio, assim como responder pela capacitao. Dessa forma, inserido
no organograma da Secretaria de Sade a Coordenao da Poltica de Sade Mental. Durante
cerca de um ms os trabalhos ficam paralisados, at a contratao da nova coordenadora de
sade mental.
Qual a leitura possvel desse processo? Segundo um dos gestores municipais, a partir
de determinado ponto o processo comeou a tornar-se mais complexo, de modo que se tornou
necessrio entrada de mais uma pessoa para responder especificamente pela sade mental.
Outro gestor municipal argumenta que a criao de uma coordenao de sade mental
demonstra o quanto esta rea passou a ser priorizada junto a Secretaria de Sade do
Municpio.
Ao mesmo tempo, o cancelamento das reunies da CSM apontou uma certa
verticalidade na relao entre a gesto e os membros da mesma, visto que em funo da
primeira todo o processo foi paralisado.

4.6.3. A retomada

A retomada da CSM coincidiu, portanto, com a entrada da nova coordenadora de

sade mental. Durante um certo perodo houve a necessidade de se fazer um
reconhecimento, tanto dos processos que vinham sendo instaurados quanto das estruturas de
sade presentes na cidade, visto que a nova coordenadora de sade mental no conhecia Santa
Maria.
Passaram a constar como diretrizes da sade mental: a continuao da construo do
processo de capacitao (a partir da retomada das reunies da CSM); a implantao dos dois
novos CAPS.
As reunies da CSM foram retomadas a partir da primeira semana de agosto. Essa
retomada foi encarada por alguns integrantes no como uma continuao, mas como um
reincio (o que tambm justifica o subttulo do item anterior).

59

A articulao com a ateno bsica, principalmente no nvel macropoltico

(estabelecimento de referncia e contra-referncia, apoio matricial, clulas matriciais) passa a
se fazer menos presente nas falas do gestor.
Diante dos questionamentos surgidos nas reunies da CSM sobre como a rede ser
articulada na prtica, ou de quem vai apoiar a ateno bsica, a atitude da gesto passa a ser a
de postergao da discusso (enquanto antes se apresentava como alternativa a criao das
equipes matriciais). Ao mesmo tempo, com relao ao Ambulatrio passa-se a pensar no
mais em uma diluio do mesmo, mas sim reorganizao do processo de trabalho, com a
introduo de prticas como o acolhimento.
A noo de rede passa a ser priorizada em nvel micropoltico, ou seja, das relaes
cotidianas entre profissionais e usurios nos seus territrios, por exemplo. Porm no existe
uma articulao do nvel micropoltico com o nvel macropoltico, de qual ser o modelo de
ateno adotado, como ser institudo um modo efetivo de comunicao e ao entre os
servios, de estabelecimento de referncias, entre outros aspectos.
Quanto implantao dos novos servios, nova coordenadora de sade mental cabe
executar a implantao dos mesmos, j que j haviam sido solicitados e a verba j tinha
chegado. A partir dos relatos presentes no dirio do pesquisador, possvel constatar uma
verticalidade tanto entre gesto e trabalhadores, quanto dentro da prpria gesto, onde o poder
apresenta-se centralizado em poucas pessoas (centralizao das decises). Ao mesmo tempo
determina que a gesto seja impessoalizada. Ao fazerem crticas, tanto trabalhadores quanto
gestores referem crticas gesto, quando implicitamente se referem a pessoas muito
especficas dentro da mesma. Alguns trabalhadores (segundo consta no dirio do
pesquisador), caracterizaram ainda a gesto como autoritria e personalizada.
Com relao aos CAPS, ainda, a previso que sejam instalados mais um CAPS II e
um CAPSi, antes do final de outubro (prazo final de implantao). Inicialmente o CAPS II
ser instalado junto ao CAPSi, no centro da cidade. A justificativa econmica, tendo em
vista que o repasse de verbas das APAC26 s ocorre aps trs meses de sua emisso (o que
significa que se os CAPS abrirem em outubro, a remunerao correspondente a esse ms s
chegar em janeiro, e assim por diante). Apesar disso, h um repasse de verba do Ministrio
da Sade que ocorre para a implantao dos CAPS. A perspectiva de que futuramente esses
servios sejam separados e a idia inicial de que o CAPS II seja transferido para outra casa
no centro da cidade27. A implantao desses servios no justificada a partir de
26
27

Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade ( o que garante o financiamento dos CAPS).

Informaes fornecidas por gestor municipal

60

planejamento prvio ou de uma macropoltica de gesto, mas em funo de cobranas e

presses dos trabalhadores dos servios de Santa Maria e regio.
a gente est implantando os servios porque, tem hora que tu te v sufocada assim
sabe, encurralada por uma cobrana muito grande, tu entra no embalo dos
trabalhadores de estarem cobrando a necessidade de ter essas referncias. E a tu
termina realmente, at porque existe tambm uma iniciativa do governo federal e tal,
indo atrs e ento vamos envolver, vamos pensar num projeto, vamos estar pensando
em implantar mais dois servios, porque a gente muito cobrado at a nvel regional
ah, Santa Maria tem capacidade para ter cinco CAPS (gestor 1).

4.6.4. Uma breve discusso: a questo do apoio matricial e como outros municpios vm
articulando sade mental e ateno bsica

Na medida que o projeto da capacitao foi sendo desenvolvido e a data para o incio
da capacitao se aproximava, cresceu tambm a preocupao em relao a maneira que as
aes seriam efetivadas entre a ateno bsica e os servios de sade mental. Como
possibilidade sugeriu-se que profissionais que compe a CSM pudessem estar presentes nas
unidades em algum horrio da semana, durante o perodo da capacitao, por exemplo. Esta
cobrana, que muitas vezes ficou sem resposta (visto que ficou como uma questo em aberto
na CSM e visto que no h um planejamento da articulao da rede em nvel macropoltico)
abre espao para pensar como outros municpios resolveram essa questo, passando por
processos semelhantes ao de Santa Maria.
Vnia Case (1997), relata a experincia de Camaragibe PE. Semelhante ao que vem
ocorrendo em Santa Maria, props-se um processo de capacitao (o qual eles chamam de
oficinas) para a ateno bsica (no caso, as equipes de PSF). O processo piloto foi
desencadeado em uma das regies da cidade e posteriormente atingiu todo o municpio. No
incio desse trabalho a rede de sade mental ainda no estava bem estruturada, apenas do
decorrer do trabalho se constituiu um NAPS no municpio. Aps a realizao das oficinas
constatou-se a necessidade de um apoio para a ateno bsica. Dessa forma desencadeou-se
um processo de trabalho de monitoramento junto aos PSF. O monitoramento teve incio
com uma equipe formada por psiclogas, TOs, sanitarista, arte-terapeuta, ass. Social,
psiquiatras os quais trabalhavam em duas policlnicas da cidade e que j vinham realizando
as oficinas.
A monitorao, como um dos desdobramentos das oficinas de sade mental, realizase a cada trinta ou quarenta e cinco dias, com reunies previamente agendadas e pauta
predefinida nas 32 Unidades de Sade da Famlia. Atualmente esto envolvidos com
a monitorao quatro psiclogos, quatro psiquiatras e uma terapeuta ocupacional.

61

Cada qual se responsabiliza por quatro ou cinco unidades. Os profissionais deslocamse para as unidades de sade e trabalham os seguintes assuntos prioritrios: estudo de
casos; interconsultas (entre os mdicos da equipe e o psiclogo ou psiquiatra);
orientao na formao e conduo de grupos com a comunidade; discusses
disparadas por filmes e vdeos; visitas domiciliares; capacitao dos clnicos do PSF
para administrao de psicofrmacos; palestras abertas comunidade tendo como
subttulo Conversando sobre... (CASE, 1997, p.130)

Cabral et al (1997) relata outra experincia de sade mental na ateno bsica, no

municpio de Cabo de Santo Agostinho PE. Visando estruturar o sistema de referncia e
contra-referncia assim como redimensionar a grande demanda do ambulatrio de psiquiatria,
deu-se incio a um processo de capacitao continuada e discusso de casos junto ateno
bsica. Inicialmente ocorreu uma capacitao envolvendo as 23 unidades de sade da famlia
(chamadas de Programa Sade em Casa) presentes no municpio. Essa primeira etapa visou
sensibilizar, formar vnculo inicial, fazer reconhecimento de territrio (um dos princpios do
projeto) bem como trabalhar questes do SUS e reforma psiquitrica.
A ao seguinte do PEC foi criar um campo, programando encontros sistemticos
com cada uma das equipes, tendo como meta promover uma integrao entre os
Programas, e possibilitar a construo de um planejamento local de sade mental em
cada rea. O funcionamento previa que as visitas ocorressem mensalmente, para
superviso continuada das equipes, visando operacionalizar os objetivos desse
trabalho (CABRAL ET AL, 1997, p.145)

Dessa maneira, experincias anteriores vem apontando para a importncia do apoio

tcnico s equipes da ateno bsica. Para tanto, cada municpio vem encontrando solues de
acordo com sua realidade. As experincias relatadas, assim como outra experincias
(LANCETTI, 1997) apontam para a possibilidade das capacitaes em ao. Ou seja, a
medida que o processo de capacitao instaurado, articulam-se perspectivas de trabalho
conjunto, que possibilitam que a capacitao, a aprendizagem, ocorra na ao, indo ao
encontro das dvidas de cada profissional e ao encontro das necessidades de cada usurio. Ao
mesmo tempo aponta-se que os municpios tm articulado diferentes estratgias nesse sentido,
como as equipes de apoio matricial (Campinas), apoio matricial a partir dos servios
especializados, como Ambulatrios de psiquiatria, CAPS, NAPS (Campinas, Camaragibe e
Cabo de Santo Agostinho) ou adoo de equipes volantes (Recife).

4.7. A rede para alm dos servios oficiais

Nas reunies da CSM vrias discusses buscaram demarcar os servios da rede de

assistncia em sade mental. As primeiras discusses foram marcadas pelo delineamento dos
62

servios oficiais, ligados a Secretaria de Sade do Municpio (j mencionados no item 4.2).

Porm, em especial na 6 reunio da CSM disparou-se uma discusso onde outros recursos
foram apontados como componentes e/ou possibilidades da rede de ateno em sade mental.
Ana Pitta (2001, p.24) aponta que as intervenes de promoo, preveno e tratamento dos
transtornos mentais implicam numa pluralidade de necessidades que requerem uma riqueza
de iniciativas intersetoriais.... Sobre o acesso aos recursos, a autora pontua ainda a
importncia do estabelecimento de redes intersetoriais a medida em que surgem necessidades
e demandas de cuidado e apoio. Justia, educao, trabalho, moradia, previdncia, sem
hierarquias ou prioridades, deveriam tambm, em redes semelhantes, estabelecer conexes
com as pessoas, cuidadores e cuidando, tecendo os recursos que a necessidade de cada sujeito
possa determinar. (PITTA, 2001, p.24)
Nesse sentido, foi possvel constatar ao longo das discusses da CSM e nas entrevistas
com os informantes algumas ramificaes da rede. Alm dos servios j mencionados no item
4.2, foram inseridos na rede28: Acolher, CAVV, servios de atendimento psicolgico
(Clnicas-Escola) da UFSM, UNIFRA e ULBRA, projetos das universidades, PAMedianeira,
brigada militar, bombeiros, conselho tutelar. Durante as entrevistas apareceram ainda outros
recursos: os grupos de auto-ajuda (AA), as fazendas, a justia, a pastoral da criana, os
servios privados e os recursos comunitrios (clubes, grupos, associaes, etc).
Mas a maioria das nossas parcerias no so de servios oficiais de sade mental, de
assistncia.(...) A gente tem parceria com outros rgos, tipo, conselho tutelar,
presdio, sistema judicirio, brigada militar, (...) casa das meninas, casa dos meninos,
a case, a fase (Enfermeira A).

Atualmente vem sendo percebida a necessidade do estabelecimento de dilogo com a

Justia, principalmente em funo das ordens judiciais de internao, como apontam as
falas seguintes:
...bastante ordem judicial. Bastante. Vem internando, e da as vezes pede avaliao
para internao, s vezes decreta que para internar e h uma combinao aqui
interna que que interne! Para no se incomodar, porque h uma queixa de que os
mdicos j tiveram que responder processo por causa de no ter internado. A mdica
que estava na superviso do residente acabou sendo processada por causa disso
(Enfermeira C).
A prpria justia tambm no tem um entendimento do que . Ainda parece que v o
louco, o portador de transtorno mental como louco, e tem que ter um servio para
estar dando conta deste louco. E a isso tudo a gente vai ter que estar construindo
junto. Ontem at quando a gente fez essa discusso de como se trabalha, como se
pensa a rede de ateno em sade mental uma das coisas que eu levantei foi isso.
Uma das misses dessa comisso, desse grupo de trabalhadores que est
28

Esses dados constam na ata da 6 reunio da CSM e em um cartaz elaborado pelo grupo sobre a rede de sade
mental em Santa Maria.

63

comprometido em formar a rede tambm estar fazendo encontros at com a Justia.

Que chegam solicitaes aqui totalmente absurdas assim. Muito contra tudo aquilo
que a gente vem trabalhando. Ainda eles tm aquela viso da institucionalizao sim
(Gestor 1).

Na 10 reunio da CSM, a partir do relato de alguns casos que envolviam violncia

domstica, abuso sexual e maus-tratos, se discutiu as formas de interveno do conselho
tutelar (o representante da justia), chegando-se a concluso de que em alguns momentos
ele necessrio, mas que em outros suas intervenes podem tornar-se fontes secundrias de
violncia.
Apesar desses temas terem sido debatidos, at o final do perodo acompanhado pela
pesquisa nenhum encaminhamento concreto havia sido feito em relao aos problemas
apontados.
Em alguns casos a Universidade surge como recurso importante na formao da rede.
Nesse sentido, pode-se ler a experincia que o HUSM vem fazendo, onde a partir da
instituio de um projeto busca acessar os recursos da Universidade, formando parcerias. Esse
projeto vem sendo desenvolvido h cerca de um ano, e visa instituir uma outra abordagem no
cuidado ao portador de sofrimento psquico, tendo em vista uma mudana no prprio
significado da internao.
o projeto, a idia toda que eles fiquem o menor tempo possvel aqui dentro. Pode
at estar internado, mas no dentro, enchaveado. Fica internado. Mas h um ano atrs,
h muito pouco tempo atrs a vida das pessoas internadas aqui era muito diferente do
que (Enfermeira C)

Dessa forma, este projeto vem propiciando novos fluxos.

Ento por isso que quando eu tive essa idia do projeto eu pensei: bom, a gente est
lutando sempre para trazer gente aqui para dentro, vamos fazer um movimento
contrrio. Em vez de convergir, vamos sair pra fora (Enfermeira C).

Esse projeto envolve vrios subprojetos, entre eles: o projeto da horta com o Centro
de Cincias Rurais (CCR); o projeto da piscina, musculao, e prticas de esporte com a
educao fsica. As aulas e oficinas no Centro de AL. Aulas de informtica no lince,
laboratrio do CE, entre outros. A partir dessas parcerias, tenta-se propiciar atividades que se
aproximem do cotidiano dos usurios.
E eu penso que tudo que se faz, todas as atividades que se faz com eles tem que ser de
um jeito que fique parecido com a vida das pessoas. Porque tu fazer atividade aqui
dentro como a gente fazia e pintava, e fazia cestinha.... Para que que ia usar aquilo?
(...) Ningum vive uma vida assim! Fazendo de conta que tu faz alguma coisa
(Enfermeira C)

Apesar desse projeto ser institucional, aponta-se a importncia dos recursos informais
para a sua concretizao
64

...quem leva muito mais o profissional de fora, no o pessoal aqui de dentro. Eu

tenho um funcionrio (...) que leva tudo, a parte operacional. Mas muito mais gente
de fora do que gente da enfermagem no caso. Muito mais (Enfermeira C).

De maneira geral, a informalidade tambm est presente nas formas de comunicao

entre os profissionais dentro dos servios, que ocorre na medida em que eles tem uma
proximidade afetiva, como informou uma das entrevistadas.
... por exemplo, l (...) tem uma enfermeira que fez conosco at sade mental, a
formao dela. Ento ela liga, vou levar paciente l na emergncia para fazer, vou
acompanhar. Ns temos uma enfermeira que trabalha no CAPS daqui tambm.
Ento essa coisa a fulana est em crise, vamos tentar internar (Enfermeira C).
Tem algumas pessoas que tm mais ligao at porque entende essa necessidade,
porque tem proximidade afetiva, profissionais n, ento a gente acaba fazendo esse
tipo de coisa (Enfermeira C).
... se a gente no tem uma relao direta com a profissional que est l esse paciente
se perde (Gestor 1).

4.7.1. A questo do territrio

A erupo psictica, diversas experincias de sofrimento, de violncia, abuso sexual e

dependncia abjeta acontecem em territrios determinados: na famlia, na
comunidade, nos universos existenciais das pessoas e no dilogo com seus
interlocutores invisveis. Da que os processos de produo de sade devem ser
gerados nesses territrios (LANCETTI, 1997, p.117)

A noo de territrio apresenta uma variedade de interpretaes possveis, desde a

noo de territrio presente no modelo de ateno chamado vigilncia em sade, at as noes
de territrio vinculadas a proposta da reforma psiquitrica italiana, que baseiam a poltica do
Ministrio da Sade para a implantao dos CAPS.
A necessidade do trabalho no territrio (entendendo este enquanto rea adscrita,
delimitada) foi apontada em reunies da CSM, com consta na ata da 2 reunio da CSM :
Territorializar as regies, ou seja, promover o reconhecimento da clientela pelo profissional
e vice versa.
O trabalho no territrio tambm tem o significado de acesso aos recursos
comunitrios.
Incluso dos usurios do servio de Sade Mental no mercado de trabalho, reconhecer
possveis parceiros no local de moradia, reconhecendo assim esse tipo de territrio
tambm (Ata da 2 reunio da CSM, 08/06/2005)
...quando a gente fala em conhecer o territrio, fazer o reconhecimento de territrio, a
gente sabe que tem muitas comunidades que tem associao de bairro, que tem
mulheres que se encontram, que tem alguma atividade da pastoral, que tem um CTG,
e um bolicho que de repente todo mundo se encontra pra , sei l, jogar bocha, depende

65

de cada local, e que isso pode tambm estar sendo usado como uma terapia. E ento a
gente pensa muito em investir nessa, de explorar, no , a comunidade onde est cada
usurio. Tem que ser trabalhado l. E a comunidade estar trabalhando isso junto com
ele. Com os agentes comunitrios, com a prpria equipe (Gestor 1).

Segundo Paulo Longulo Gonalvez (1997, p.109), que descreve a experincia da sade
mental na ateno bsica a partir do projeto QUALIS, implantado na cidade de So Paulo, as
equipes de sade da famlia e de sade mental so recursos da rede de ateno, encarregados
de intervenes que viabilizem a construo de uma rede de apoio ampla e permevel, que
possibilite o acesso aos recursos afetivos e materiais presentes na comunidade. Em
consonncia com essa noo esto as falas seguintes, que apontam a importncia do acesso
aos diversos servios e demais recursos.
Ento a rede para se efetivar na prtica, ela precisa das pessoas, tanto as pessoas dos
servios, e das associaes comunitrias, das pessoas da prpria comunidade, para
que ela se torne uma prtica (Enfermeira B).
...eu acredito que o eixo, da coordenao disso tem que estar por conta da equipe de
sade. Porque ns no podemos tambm largar, delegar para a comunidade que
resolva todos os seus problemas. At porque a comunidade no consegue sozinha
(Enfermeira B).

Alguns profissionais apontam necessidade de reconhecimento de territrio visando

um entendimento maior da clientela atendida, para que no ocorram erros de julgamento por
parte dos profissionais como muitas vezes ocorre, em funo de fatores como a discrepncia
scio-cultural:
Existe um distanciamento muito grande dos profissionais de sade da realidade das
pessoas. Mesmo trabalhando no campo da sade coletiva, as pessoas no conseguem
entender e aceitar a cultura e a condio social dos usurios. Ento a gente v muitas
coisas assim que, um enfermeiro, porque vive num apartamento que tem gua e tem
luz, ele no consegue visualizar as condies de vida das pessoas. E no conseguindo
visualizar ele no consegue criar uma empatia com aquela pessoa (Enfermeira B)
E da a gente perguntou mas porque, tu disse para o mdico que tu no tem
condies de comprar?; no, eu no disse!. Ento assim, eles partem do
pressuposto de que a pessoa tem gua, de que a pessoa tem luz, que a mulher vtima
de maus tratos ela, ela tem que se rebelar contra isso, e se ela no se rebela porque
ela sem-vergonha (Enfermeira B)

A lgica do trabalho no territrio diferente da lgica do trabalho entre os muros da

instituio, dentro dos servios. No so lgicas excludentes, na verdade as duas so
necessrias. Conforme Cabral et al (1997, p.152) o trabalho no territrio, que pressupe a
apropriao da teia de relaes que ele compreende, algo bastante recente. Dessa forma o
autor aponta a necessidade de sistematizao das experincias que vem sendo realizadas, a
fim de que a prpria noo de territrio no caia em uma espontaneidade vazia. Quanto a esse

66

aspecto, alguns informantes apontaram dificuldades de apropriao dessa nova lgica de

trabalho:
As pessoas tm dificuldade, parece que quanto mais fechadinhas, mais seguras as
pessoas se sentem para trabalhar. Conversar com esse paciente ali no porto, na
recepo, fazer o acolhimento; sim, porque s vezes ele quer falar l (Enfermeira A).
A enfermagem muito resistente. Parece que no vai saber fazer outra coisa que no
seja... no sai da coisa da medicao (Enfermeira C).

Souza, Vasconcellos e Amarante colocam que

...fazer sade mental na rua, na comunidade ou no bairro implica em deixar de lado a
regularidade mais ou menos segura dos servios e ficar diante da imprevisibilidade
radical da vida cotidiana. No tarefa fcil colocar-se diante do novo, da vida das
pessoas, no meio dos acontecimentos; entretanto, l que preciso estar, pois l que
as coisas acontecem (SOUZA, VASCONCELLOS e AMARANTE, 2004, p.27)

Levando-se em considerao as dificuldades que implicam esse novo modo de

trabalhar, os autores acima citados sugerem a construo de prticas intercessoras entre os
CAPS e a Estratgia de Sade da Famlia (tendo em vista que os CAPS so a principal
estratgia de reorganizao da sade mental e o PSF a principal estratgia adotada no campo
da ateno bsica). As prticas intercessoras implicam em um trabalho conjunto, de aes
conjuntas entre os CAPS e os PSFs. Uma das possibilidades que os CAPS funcionem como
unidades de apoio para as equipes de Sade da Famlia e Unidades Sanitrias, o que
possibilitaria que estas prestassem uma melhor ateno aos usurios, no sentido da
integralidade da ateno. A prtica conjunta apontada como um trabalho em rede,
constituindo-se de modo diferente lgica dos encaminhamentos. A idia no mandar de
volta para a ateno bsica, como apontam muitas falas presentes nesse trabalho. A idia
poder fazer junto em alguns momentos. Trabalhando em rede possvel potencializar a
capacidade de produzir mudanas. (SOUZA, VASCONCELLOS e AMARANTE, 2004,
p.27)
Um tipo de prtica compartilhada em Santa Maria ocorre a partir de atividades
conjuntas entre o CAPS II e o HUSM. O objetivo delas tambm propiciar uma
ambientao e adaptao em relao s diferentes instncias de tratamento.
Depois tem a gente na sexta de manh, na sexta de tarde, os pacientes daqui vo fazer
atividades no CAPS (...) E sai, e a vai passear, e tem nibus a disposio, a gente
sempre chama eles para compartilhar isso conosco. Ento dentro do possvel ns
estamos mantendo essa vinculao atravs de atividades conjuntas (Enfermeira C).

4.7.2 O territrio em nvel macropoltico

67

Em nvel macropoltico possvel entender a constituio de territrios a partir da

delimitao de regies sanitrias. Com relao sade mental, esse processo aproxima-se da
proposta descrita no capitulo1, que descreve a forma como o modelo de Trieste foi pensado
(implantao de um Centro de Sade Mental para cada 40.000 habitantes, de maneira
descentralizada, com cerca de 60% das atividades extra-muros).
Em Santa Maria no claro o modelo implantado, tendo em vista que apesar da
proposta apresentada pela gesto de trabalhar sobre as regies sanitrias, os CAPS existentes
so centrais, assim como os novos CAPS tambm sero centrais (segundo dados fornecidos
por gestores). Na formao da rede, a disposio dos servios importante em funo de
aspectos como o acesso, formao de vnculo, etc. Com relao a isso h algumas crticas,
como apontam as falas seguintes.
...eu acho assim, quando eles comearam a pensar tinha um CAPS, vamos botar em
rea central para justamente facilitar para as pessoas de todas as regies virem. A
minha idia que no segundo se comece a fazer diferente. (...)Ela disse: no, no, j
est definido o local e vai ser central. Ento assim, eu acho que essa localizao
importante tambm. Porque as pessoas, a realidade social das pessoas que as
pessoas no podem pagar transporte coletivo (Enfermeira B).
... a lgica do PSF. Como que o PSF tem essa lgica? Como que a Secretaria
est pensando nas equipes fazerem mais ou menos um mapeamento para cada equipe
atender aquilo ali. E como que no CAPS no? Para que a gente possa estar mais
perto das pessoas (Enfermeira B).
Aquele dia no estavam falando de So Sep? Que populao tem So Sep? 40000
habitantes, 30000. Tem CAPS! Central! Da ns temos uma regio que tem 50000
habitantes, no d para por um CAPS ali? Para que as pessoas caminhem meia hora e
estejam l? A gente tem que pensar na caminhada das pessoas (Enfermeira B).

Alguns municpios vm investindo nessa lgica de distritalizao, entre eles PelotasRS, Campinas-SP29 e em Recife-PE.
A gesto justifica que a partir de alguns levantamentos realizados constatou-se que
seria difcil privilegiar uma determinada regio com a implantao do CAPS, ou ainda que
no haveria demanda suficiente para uma regio sanitria. Desta forma a demanda acaba
sendo naturalizada. Com relao a isso cabe um recorte de um relatrio elaborado a partir de
estgio junto Secretaria de Sade de Santa Maria:
No que se refere poltica de sade mental, as discusses esto iniciais, existem os
servios que trabalham isoladamente. A discusso da constituio da rede de sade
mental est fragilizada, na medida que os servios se apresentam como
sobrecarregados de atividades. Ainda no est claro que no somente o atendimento

29

Estes dois municpios receberam o Prmio David Capistrano Filho pelo xito nas experincias em Sade
Mental, com os projetos: Polticas de Sade Mental da Secretaria de Sade e Bem Estar de Pelotas-RS e o
projeto As reformas sanitria e psiquitrica mudando a ateno em Sade Mental Secretaria Municipal de
Sade de Campinas. (BRASIL, Relatrio da III CNSM, 2002, p.183)

68

compulsrio da demanda que modificar a sade mental do municpio. Como mudar?

(Relatrio de estgio, 06/2005).

4.8. O desenho da rede assitencial: uma aproximao sobre os fluxos

A partir das discusses da CSM e dos dados coletados junto aos informantes contatase que no h uma clareza quanto aos fluxos que se estabelecem dentro da rede assistencial do
municpio. O que existe so orientaes de como deveriam funcionar os fluxos, como aponta
a fala seguinte:
A viso que a gente tem na unidade bsica... que para mim disseram assim: o CAPS
uma especialidade, os bem loucos vo para o Prado Veppo. Os bem loucos, aqueles
que j tiveram internao... Os drogadinho, e lcool e drogas, vo para o CAPS lcool
e drogas. O resto tudo tem que ir para o SISBES para ver o que que tem (...) Porque
na minha cabea ficou Prado Veppo um cara que j tem um diagnstico, que um
psictico, que um cara assim, mais perigoso para ele e para a sociedade. Da manda
para l (...) E o resto tudo para o Ambulatrio (Enfermeira B).

Desde j constata-se que a complexidade torna-se maior quanto mais recursos so

inseridos na rede, de maneira que esta leitura pode-se tornar cansativa pela quantidade de
informaes.
Durante discusses30 apontou-se o PAMedianeira e o Ambulatrio de Sade Mental
como as portas de entrada. Ao encontro dessa constatao est a fala seguinte:
As discusses apontaram para o estigma e preconceito em relao ao HUSM, pois
culturalmente est estabelecido que quem vai para l taxado de louco de carteirinha.
Nesse sentido as pessoas preferem procurar o PAMedianeira. Em outras situaes a crise no
identificada como problema de sade mental, mas como crises decorrentes de problemas
cardacos, por exemplo, ou pelos chamados poliqueixosos. O no reconhecimento destes
como problemas de sade mental tendem a solues paliativas e a provvel reincidncia do
usurio no servio31. Tambm chegam casos graves(crise) no Ambulatrio, os quais so
encaminhados para o HUSM, voltando para o ambulatrio aps a internao. Durante essa
discusso o CAPS sequer foi citado.

30

Referentes a 6 reunio da CSM (10/08/2005).

O resultado disso que os pronto-socorros vivem lotados, com um nmero crescente de atendimento que
podem dar a impresso de que a populao est sendo atendida em suas necessidades, mas, de fato, no est. O
tratamento feito, na maioria das vezes, apenas paliativo, do tipo queixa-conduta ou, para cada sintoma, um
medicamento, de modo que o problema de fundo de quem est buscando o atendimento no enfrentado
(CECLIO, 2004, p. 101)

31

69

Diante de situaes de crise foi relatado que muitas vezes os profissionais (desde a
ateno bsica at os servios especializados como o CAPS), recorrem brigada militar e/ou
bombeiros (o que justifica a incluso destes na rede), ou porque no sabem o que fazer ou
porque no tm respaldo das instncias que deveriam ser responsveis. Durante as entrevistas
com os informantes outros elementos surgiram.
Outro dispositivo acessado informalmente por usurios aps internao para
desintoxicao no HUSM so as chamadas fazendas para tratamento de dependncia
qumica (porm no claro em que situaes os usurios decidem acessar este recurso). O
Servio de Psicologia da USKennedy (constitudo por estagirios da UFSM) estabelece-se
como referncia para esta unidade na rea da Psicologia, sendo que em circunstncias
especficas alguns casos so encaminhados para os servios especializados do municpio. Da
mesma maneira ocorre com o Servio de Psicologia da USF Roberto Binato, campo de
estgio para os acadmicos de Psicologia da UNIFRA, estabelecendo-se como referncia para
a unidade e encaminhando os casos mais graves para os servios especializados vinculados
Secretaria de Sade do Municpio. Existem ainda as chamadas Clnicas-Escola de
Psicologia das Universidades (SACI-UFSM, NUP-UNIFRA), que atendem demanda
espontnea e encaminhamentos. Estes servios tambm encaminham os casos considerados
mais graves para os servios especializados do municpio (principalmente CAPS e
Ambulatrio de Sade Mental). Estes encaminhamentos tambm so feitos medida que o
limite da fila de espera estipulado pelos servios atingido, situao em que os servios
fecham lista e passam a informar aos usurios que os procuram outros locais de
atendimento. Diante da impossibilidade de encaminhamentos (principalmente os de urgncia,
que no suportam espera), alguns servios apresentam uma certa flexibilidade para passar o
caso na frente, mediante critrios de urgncia. Outra alternativa nesses casos a procura por
servios privados
...tu encaminha para onde? Ento tem sido difcil, at as pessoas gastam dinheiro, tem
que pagar consulta, usam medicao, da depende muito de ter ou no condies para
fazer o tratamento. (...)E da tu fica, procura algum, conversa com o fulano, vamos
pensar, vamos atrs, liga para o fulano, que atende particular, quem sabe negocia,
com o dinheiro, e assim vai. Vai intermediando esse tipo de... (Enfermeira C)

A partir da constatao de que teoricamente o sistema deveria funcionar de um

modo, mas na realidade funciona de outro, constatou-se a necessidade de tornar oficial a idia
de que qualquer servio pode ser porta de entrada do sistema. A partir disso apontou-se para a
importncia da implantao da tecnologia do acolhimento nos servios.

70

Estas concluses esto de acordo com as idias que vm sendo desenvolvidads por
Ceclio (2004). Ceclio (2004, p.95) problematiza a proposta do modelo piramidal, dizendo
que a efetivao desse modelo tem sido muito mais um desejo dos tcnicos e gerentes do
sistema do que uma realidade com a qual a populao usuria possa contar. O ponto
fundamental levantado pelo autor o de que a populao no acessa os servios tendo em
vista a forma tecnocrtica como o sistema foi pensado por ser burra ou ignorante, mas
sim, que as pessoas acessam o sistema por onde mais fcil ou possvel. Partindo desse
pressuposto o autor prope um modelo assistencial pensado como um crculo, relativizando a
concepo de hierarquizao dos servios (com seus fluxos verticais) induzida pelo modelo
piramidal. Segundo Ceclio (2004, p.101), o crculo se associa com a idia de movimento, de
mltiplas alternativas de entrada e sada. Ele no hierarquiza, cria possibilidades. A partir
dessa noo o autor aponta a necessidade de estabelecer uma primeira estratgia, qual seja,
qualificar todas essas portas de entrada, no sentido de serem espaos privilegiados de
acolhimento e reconhecimento dos grupos mais vulnerveis da populao... (CECLIO,
2004, p.101). O autor aponta ainda que a responsabilidade pela integralidade do atendimento
do sistema (e no de uma batalha dos usurios), sendo necessrio criar tecnologias capazes
de dar conta dessa complexidade.
Um fluxo no necessariamente denota a existncia de uma rede de ateno. Se um
usurio procura um servio de atendimento psicolgico e recebe a informao de que a lista
do servio est fechada, recebendo como opo um cardpio de outros servios que tambm
prestam atendimento psicolgico, corre-se o risco de faz-lo esbarrar com o mesmo problema
em outro servio. Nesse sentido, no basta dar a informao, necessrio tornar-se
responsvel por saber que outro servio encontra-se mais disponvel, levando em
considerao os problemas que aquela pessoa est apresentando (o que pode ocorrer com a
existncia do acolhimento nos servios). Dessa forma evita-se a lgica da empurroterapia32,
como aponta a fala abaixo.
tambm saber quais so os encaminhamentos que tu vai fazer, porque tem situaes
que tu tem que resolver. No adianta tu fazer com que o paciente passe rodando a
cidade toda para que algum resolva o problema dele. E s vezes o problema dele no
um problema to difcil de ser resolvido, basta ter boa vontade (Enfermeira A)

32

Termo usado por Paulo Amarante durante Conferncia no II Encontro Catarinense de Sade Mental
(Florianpolis-SC, maio de 2005).

71

4.9. As tecnologias leves na formao da rede: o Acolhimento e o Acompanhamento

Teraputico

Sandra Fagundes, na sua fala sobre redes de ateno em sade mental durante o evento
comemorativo ao 18 de maio em Santa Maria, abordou a questo das tecnologias leves no
cuidado em relao ao portador de sofrimento psquico, entre elas, o acolhimento e o
acompanhamento teraputico.
Segundo Fagundes a idia do acolhimento surgiu no campo da sade mental, visando
reverter lgica manicomial da excluso e isolamento
O que a gente procura dizer com acolhimento? Se o hospital psiquitrico gera
excluso, ele isola a pessoa, e em geral a sociedade diz isso no comigo, eu no
sei lidar com isso. A famlia sofre e no sabe lidar. Os vizinhos no sabem, se
assustam, tem medo, no conseguem. (...)Chega na rede de sade, unidade bsica, nos
demais servios de sade, isso tambm no comigo, isto com o hospital
psiquitrico. O que o servio substitutivo se prope a dizer exatamente o contrrio:
No, deixa comigo que esse assunto comigo. Esse assunto nosso. da nossa
responsabilidade. A pessoa que est sofrendo, a pessoa que est em maus-tratos,
pessoas que esto gerando temor... esse assunto conosco mesmo, deixa conosco
que conosco mesmo (FAGUNDES, Evento comemorativo ao 18 de maio em Santa
Maria-RS, 18/05/2005).

Nesse sentido, o acolhimento pressupe a responsabilizao, ou o que os italianos

chamam de tomada de responsabilidade (ROTELLI, 1994).
Para alm de dispor um servio a acolher o sofrimento psquico, Fagundes fala em
criar uma rede de ateno (que envolve servios, familiares, vizinhos) que se faa disposta a
assumir os sujeitos, no sozinhos, mas compartilhando o cuidado, tomando decises em
conjunto.
Mas para isso ns precisamos fazer determinados contratos, determinadas alianas:
ns fizemos juntos, no fazemos sozinhos (...) : ns nos dispomos a encarar essa
histria junto contigo de outro jeito. assim que a gente fala com os familiares,
assim que a gente fala com os vizinhos, assim que a gente fala com os outros
servios. E a construo para isso foi a do acolhimento. No chegar no servio de
sade mental e dizer no, ela muito grave, no para ns. Ou seja, ela est em
crise e no conosco. Exatamente o contrrio. criar uma rede de servios que diga:
ela est no seu momento mais crtico e ns vamos fazer isso. Essa uma grande
diferena em relao ao acolhimento (FAGUNDES, Evento comemorativo ao 18 de
maio em Santa Maria-RS, 18/05/2005).

Durante as discusses na CSM e entrevistas com informantes as noes de

acolhimento foram bastante contraditrias e inclusive distante da noo apontada por Sandra
Fagundes.
...eu quando entrei aqui h dois anos atrs j tinha essa ficha de triagem. Ento a gente
seguiu esse esquema, foi evoludo, mudamos algumas coisas que a gente achava que

72

j no era de acordo com a populao que a gente estava procurando. Ento assim, a
gente tem uma ficha, um esquema que todos seguem mais ou menos aquilo, aquele
esquema (...) Isso tudo na ficha de triagem, que hoje ns estamos chamando de
acolhimento (Enfermeira D).

As distores do termo acolhimento foi tema de discusso de uma das reunies da

CSM, como aponta este trecho da ata:
...foi abordado o mau uso da palavra acolhimento, que hoje em dia fazem uma
triagem ou qualquer outra coisa e j chamam de acolhimento (Ata da 10 reunio da
CSM, 21/09/2005)

A atual poltica da gesto quanto implantao do acolhimento tambm gerou crticas,

principalmente sob o argumento de que o acolhimento isoladamente no garante efetividade,
mostrando-se necessrio a articulao de vrias tecnologias para que haja resolutividade:
Por parte de alguns integrantes houve uma crtica a atual poltica da Secretaria
Municipal de Sade, principalmente pela nfase que vem sendo colocada sobre a
questo do acolhimento. (...) A nfase sobre essa tecnologia vem causando revolta e
repulsa em muitos trabalhadores (...), pois na verdade um acolhimento muito pouco,
no garante nada. (...) Falou-se sobre a falta de outras coisas (medicamentos,
curativos, etc) que tambm so importantes (Ata da 10 reunio da CSM, 21/09/2005)

Ao mesmo tempo so expostas dificuldades quanto articulao entre teoria e prtica,

sobre o como fazer:
Questo terica linda em sade mental. De acolhimento, que a gente tem que fazer
isso, tem que fazer aquilo, que tem que... mas a prtica, ela tem que existir. Essas
pessoas que falam tambm tm que fazer para mostrar como que o discurso terico
delas tem que acontecer na prtica (Enfermeira A)

Dessa forma esta tecnologia assume um carter ambguo: apesar de ser vista como
necessria, no claro o modo como oper-la.
Outra prtica apontada por Fagundes a do Acompanhamento Teraputico (AT). Na
sua fala, acompanhamento teraputico significa acompanhar a pessoa aonde ela quer ir, fazer
com ela um trajeto, pela rua, pela cidade, conquistar espao:
... ir conquistando essa rua, acompanhando do jeito dela, e no do jeito que ns
costumamos necessariamente andar pelas ruas. (...) No limite a gente diz que
emprestar o corpo, para estar do lado, e essa pessoa ir conquistando a sua liberdade
(FAGUNDES, Evento comemorativo ao 18 de maio em Santa Maria-RS,
18/05/2005).

Essa prtica tambm se constitui na contra-lgica do manicmio. Ou seja, se este

exclui, isola, o acompanhamento visa dar acesso, passagem.
Algumas atividades propostas pelo HUSM em alguns momentos se aproximam da
idia do AT.
E sempre que vm as pessoas eu sugiro que coloquem atividade l, fazemos qualquer
relaxamento, vamos l! Jogar bola, vamos l na educao fsica jogar bola. Sabe. O

73

trajeto...sabe aquela coisa de ter contato (...) diferente do isolamento, da falta de

contato que se colocava h tempos atrs (Enfermeira C)
... para ti ter uma idia, eu estava no planto hoje de tarde, da atende um monte de
coisa, esta na psiquiatria internado xarope mesmo, da fica ansioso. (...), dali a
pouco ele diz vamos sair enfermeira!. Vamos. Da conseguiu com um l um
dinheiro e foi l para a lancheria, comprou um garrafo de coca-cola, comeu bolacha
(...), e conversava, bem sentado.(...). Quando que se ia fazer essas coisas? Nunca,
nunca! Ento assim so coisas pequenas, claro, do cotidiano teu, meu, mas no das
pessoas que estavam em surto, internadas dentro de uma instituio. No tinha isso
(Enfermeira C)

Aliados ao acompanhamento teraputico esto as chamadas atividades da vida

diria, que envolve o trabalho com o entorno: o morar, o cozinhar, lavar, passar, cuidar,
comprar, freqentar lugares, etc. A partir dessas aes o paradigma da desinstitucionalizao
colocado em prtica, em aes cotidianas:
Mas tem uma coisa bem interessante. Um dia eles foram na biblioteca. como que
a biblioteca, como que se usa a biblioteca?. Da chamamos, combinamos, da
mostra, assim e assado. Da foi algum que chegou para mim e disse assim vem c,
esses a esto internados?; esto; mas deve ter gente mais grave, coisa assim?;
No. Eles esto aqui, so os mais graves que internam. A idia das pessoas de eles
no poderem circular. E da quando eu falo da cultura que eu no consigo chegar
perto, que eu no consigo conviver. Isso tem que mudar! E isso muda atravs de
aes (Enfermeira C)

A rede de ateno em sade mental se constitui na medida em que vai para alm dos
muros dos servios, pois s a partir de aes concretas no meio social a rede ir ao encontro
do paradigma da desinstitucionalizao.

74

DISCUSSO FINAL E CONCLUSES

As vises apresentadas nesse trabalho sobre rede de ateno em sade mental

apontam vrias perspectivas. Ora enfatiza-se a perspectiva de uma rede hierarquizada de
servios onde os fluxos ocorreriam dentro da perspectiva burocrtica do sistema de referncia
e contra-referncia. Com menor freqncia, mas tambm presente, aponta-se para a
perspectiva de rede como proposta pela Reforma Psiquitrica, na qual os servios constituemse como mediadores da rede, tanto com relao aos outros servios quanto ao acesso ao
territrio e a rede social. Essas noes foram sendo problematizadas a medida que foram
sendo apresentadas no trabalho.
Para agenciar a discusso final e dar um contorno para esse trabalho, proponho uma
leitura do que foi exposto a partir da perspectiva das redes scio-tcnicas proposta por
Mrcia Oliveira Moraes (1997). Segundo esta autora, podemos considerar que as redes so
constitudas por vrios elementos e foras. Um desses elementos denominado dispositivo
tcnico. Nesta pesquisa eles so representados pelos servios como o HUSM, os CAPS, o
Ambulatrio de Sade Mental. No passado, ele era representado pelo manicmio. a parte
mais visvel da rede, muitas vezes concreta. Porm, segundo a autora, um dispositivo tcnico
s existe na medida em que sustentado por uma rede de atores(MORAES, 1997, p.62). Ou
seja, se existem esses recursos anteriormente citados, existe uma srie de elementos que os
sustentam: o movimento da Reforma Psiquitrica; a legislao em nvel federal e estadual que
dispe sobre a ateno em sade mental - que por sua vez so pautadas nas Conferncias de
Sade Mental; a legislao e os princpios ordenadores do SUS; os rgos responsveis
(Ministrio da Sade, Secretaria da Sade, Coordenadoria de Sade); as prtica de
interveno (prticas clnicas, prticas de reabilitao, ressocializao); e assim por diante.
Nesse sentido aos dispositivos tcnicos cabe responder (e ao mesmo tempo recriar) s funes
que lhe so delegadas pela rede.
No passado (como foi abordado no captulo 1), essa rede delegava ao manicmio
(dispositivo tcnico centralizador) a funo de curar, usando-se para isso de prticas que
constituiam-se de maneira excludente, segregadora e violenta. Dessa forma o manicmio
distribua uma srie de prticas articuladas, passando pelos discursos de periculosidade social,
de incapacidade, de desrazo, produzindo e reproduzindo uma srie de elementos sociais.
possvel dizer que estes dispositivos surgiram como uma resposta social loucura, o que os
tornava legtimos.

75

No sculo XX passa a ocorrer uma reconfigurao dessa rede, que atinge seu pice a
partir dos movimentos de Reforma Psiquitrica. Novas bifurcaes surgem nesta rede, dando
origem a novos dispositivos tcnicos, que por sua vez reforam a rede. difcil delimitar o
que surge primeiro, o que nos interessa que o processo se retro-alimenta: medida que
surgem a Reforma Psiquitrica, as Conferncias de Sade/Sade Mental, a legislao que diz
respeito ao tema, etc, surgem os servios (primeiro o Ambulatrio, depois os CAPS,
residncias teraputicas), as novas prticas (o acolhimento, a reabilitao, o AT), que ao
mesmo tempo reforam e/ou originam novas polticas pblicas, num processo constante de
ramificao (que ora produz, ora reproduz), num movimento potencialmente infinito.
Para entender como se articulam esses elementos da rede de atores, Latour (1994, p.34
apud MORAES, 1997, p.63) prope o conceito de mediao, sendo que a noo deste
conceito implica no fato de que a responsabilidade de uma ao deve ser compartilhada entre
vrios actantes. Desta maneira, uma ao depende da mediao de todos os autores
mobilizados. No h culpados, mas sim co-responsveis.
A partir dessa leitura constata-se a presena permanente da rede, que conforme o
recorte transparece uma ou outra configurao. A seguir sero apresentadas em tpicos as
principais concluses desse trabalho, apontando para as bifurcaes necessrias a fim de que a
rede de ateno em sade mental tome os traos desejados, tendo em vista a Reforma
Psiquitrica e o Sistema nico de Sade.
- O municpio de Santa Maria vm adequando-se s polticas ministeriais no que diz
respeito implantao de servios alternativos ao hospital psiquitrico. Porm, torna-se
necessrio maior articulao entre a macropoltica (as portarias ministeriais sobre os servios
substitutivos, a legislao do SUS e da reforma psiquitrica, etc) e a micropoltica (que passa
pela forma como as polticas so apropriadas pela gesto e trabalhadores, refletindo na
disposio (no)estratgica dos servios, nos modos de trabalhar que se efetivam, na relao
cotidiana que se estabelece entre os servios e tambm com as comunidades no territrio, etc).
- As aes da gesto so fragmentadas: ora esto centradas em um servio, ora em
outro. Disso decorre, por exemplo, a viso do ambulatrio enquanto n (no sentido de
problema) de rede, quando na verdade ele depositrio dos problemas de um sistema
esquizofrnico, onde quem deveria ordenar a rede (os CAPS, dentro da proposta do
Ministrio da Sade) acaba sendo deslocado para o lugar de servio extremamente
especializado. Lembrando o conceito de mediao anteriormente exposto, na rede a
responsabilidade pela ao compartilhada por vrios atores. Dessa maneira torna-se

76

necessrio um planejamento amplo, que tenha em vista um sistema e que considere a

complexidade do mesmo.
- Torna-se contraditrio a proposta da gesto municipal de implantar novos servios
que funcionem em uma nova lgica, sendo que a escolha e planejamento dos mesmos
guiado pela demanda. A nova lgica deve comear pela desnaturalizao da demanda
(Quem demanda a populao? Os trabalhadores? Qual a demanda atendida por um servio
que se localiza no centro da cidade e outro que se localiza em bairros e regies perifricas?).
- Em relao grande repetio das falas que enfatizam a necessidade de devolver
os pacientes para a ateno bsica, de mandar de volta; coloca-se a necessidade de pensar
alternativas no segmentadas. Portanto, que levem em considerao a lgica de
responsabilizao, formao de vnculo e estabelecimento de referncias (profissionais,
equipes, servios). Nesse sentido, apontam-se algumas estratgias possveis e interligadas.
Uma a capacitao em ao (ao invs da mera capacitao para a ao), ou seja, que
alm das informaes e discusses, os profissionais da sade mental possam estar junto
com os profissionais da ateno bsica em alguns momentos, potencializando suas aes e
atendendo-os medida que as dvidas e dificuldades aparecem. No h frmulas prontas, o
que existem so aes que necessitam ser pensadas em conjunto, levando em considerao a
complexidade e as especificidades de cada caso. Para a efetivao dessas prticas
intercessoras faz-se necessrio adotar estratgias, havendo muitas possveis, passando pela
implantao de equipes volantes, implantao de equipes matriciais ou reorganizao do
processo de trabalho dos servios de sade mental com o intuito de que eles assumam a
responsabilidade por esse apoio.
- Na medida em que um nmero maior de servios passam a fazer parte da rede (como
tem sido o caso de Santa Maria) torna-se necessrio instituir modos formais de comunicao
entre os servios, que flexibilizem a lgica fragmentada e tecnicista da referncia e contrareferncia. Como alternativa fragmentao aponta-se o delineamento de referncias
(profissionais, equipes e servios) que respondam pelo cuidado ao usurio. A no
fragmentao do cuidado apontada como ainda mais necessria quando se est em jogo a
chamada clientela de cuidados contnuos, alvo das atuais polticas ministeriais no campo da
sade mental.
- Diante do vazio muitas vezes colocado pela Reforma Psiquitrica, que se reflete
nos questionamentos dos trabalhadores de como fazer, como efetivar as aes, como
colocar a teoria na prtica diante do novo modelo, coloca-se tambm a necessidade de
formao continuada desses trabalhadores (sendo as supervises clnica e institucional
77

dispositivos apropriados), para que frente s dificuldades eles tenham outra alternativa
forma tradicional e manicomial de resposta.
- A partir da constatao de que os servios vm mantendo suas aes concentradas
predominantemente em seu interior, torna-se necessrio a implementao de projetos como
vem sendo realizados no HUSM, visando acessar e tornar co-responsveis a rede social.
Possibilitar novas capilaridades para a sade mental.
Para finalizar, cabe ressaltar que para atingir seus objetivos esse trabalho efetuou um
certo recorte da rede, tornando explcita uma determinada configurao. Porm, a medida
que o trabalho foi sendo desenrolado, cada vez mais eu fui percebendo a afirmao de que a
rede potencialmente infinita. Desta forma, aponto para a possibilidade de continuao da
explorao da rede de ateno em sade mental em outros trabalhos, a fim de atingir outras
bifurcaes e virtualidades.

78

PS ESCRITO
PROBLEMATIZANDO A RELAO DOS PSICLOGOS COM A REDE DE
ATENO EM SADE MENTAL.

Chego ao final deste trabalho com algumas concluses, mas principalmente com uma
infinidade de novas questes, que apontam a necessidade de desenvolvimento de novas
pesquisas. A partir disso e do dilogo realizado com a banca aponto algumas dessas questes.
- O foco da pesquisa no foi entender a rede a partir da perspectiva dos profissionais
psiclogos, mas de qualquer profissional que atuasse na chamada rede de ateno em sade
mental (inclusive o psiclogo). Porm, como resultado da pesquisa, observou-se a pouca
participao desta categoria profissional em cargos de deciso, como coordenao de servios
ou dentro da prpria gesto municipal, estando estes cargos predominantemente sob
responsabilidade de enfermeiros. Na busca pelos informantes que tivessem participado do
processo de implantao dos servios de sade mental tambm no foram encontradas
referncias psi. Isso nos leva a problematizar a atuao dos psiclogos e a formao destes
para atuarem na gesto, coordenao de servios e elaborao de projetos de implantao de
servios de sade, apontando para um importante campo de pesquisa.
- Problematiza-se, ainda, o lugar do psiclogo dentro dessa rede de ateno em sade
mental. Apesar de haver um imaginrio que identifica o psiclogo como profissional
relacionado sade mental, a participao obrigatria deste no esta prevista em nenhum
servio do SUS. Apesar de haver um reconhecimento da profisso - e de ser aparentemente
desconhecido um CAPS que funcione sem um psiclogo - na portaria do MS que dispe sobre
os CAPS o psiclogo no consta como membro obrigatrio da equipe, mas sim como um dos
possveis componentes. J na poltica de ateno bsica, hoje representada pelo PSF, no h
previso oramentria para a contratao de profissionais alm da equipe mnima (composta
por mdico, enfermeiro, dentista, auxiliar de dentista e Agentes de Sade). Em Santa Maria,
por exemplo, no h profissionais psi na ateno bsica com exceo de estagirios de
psicologia, que acabam tendo que ser supervisionados por professores universitrios em
funo da inexistncias de possveis supervisores locais. Isso nos leva a problematizar: as
potencialidades e os limites da atuao psi nos diferentes nveis de assistncia do SUS; e at
que ponto no h um risco de desvalorizar-se a especificidade da sade mental quando utilizase uma estratgia de descentralizao da ateno em sade mental para a ateno bsica, por
exemplo, sem a presena de profissionais psi. No se trata de pensar que a categoria psi detm
79

um saber nico e privilegiado sobre a sade mental ou de entrar meramente em uma luta
coorporativista; mas de no tornar a sade mental uma questo banal, passvel de ser
resolvida por qualquer um, ao menor custo possvel.
- Por ltimo, cabe nos questionarmos, enquanto psiclogos, qual a nossa contribuio
para pensar dispositivos de articulao da ateno em sade mental. Como foi constatado, a
presena de servios importante, mas a mera presena dos servios no garante um trabalho
em rede, articulado, podendo resultar na fragmentao da ateno ao usurio.

80

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85

ANEXO
____________________________________

86

ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, __________________________________,RG__________________,
abaixo qualificado, DECLARO para fins de participao na pesquisa, na condio de
sujeito da pesquisa, que fui devidamente esclarecido do Projeto de Pesquisa
intitulado: A Sade Mental na Rede de Servios de Santa Maria, desenvolvido
pelo(a) aluno(a), Gustavo Zambenedetti, do Curso de Psicologia da Universidade Federal de
Santa Maria (UFSM), sob orientao da prof. Dra. Claudia Maria Perrone, quanto aos
seguintes aspectos:
a) justificativa, objetivos e procedimentos que sero utilizados na pesquisa;
b)

garantia de esclarecimentos antes e durante o curso da pesquisa, sobre a

metodologia;
c) liberdade de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer
fase da pesquisa, sem penalizao alguma;
d) garantia de sigilo quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa,
assegurando-lhe absoluta privacidade;

DECLARO, outrossim, que aps convenientemente esclarecido pelo pesquisador e

ter entendido o que nos foi explicado, consinto voluntariamente em participar desta
pesquisa. Sei que posso retirar esse consentimento em qualquer momento da referida
pesquisa ao entrar em contato com pesquisador pelo telefone (55)91216429 ou 32239215

Assinatura:_______________________________________

Santa Maria, _____ de _______________ de 2005

87

ANEXO B PARTICIPANTES E FREQUNCIA DA PARTICIPAO NAS REUNIES

DA COMISSO DE SADE MENTAL CSM (DE 02/06 AT 28/09)

Datas das reunies
Servios/
Instituies
Secretaria Municipal de
Sade
IV Coordenadoria
Regional de Sade
CAPS II Prado Veppo
CAPSad
Ambulatrio de Sade
Mental
PRD Programa de
Reduo de Danos
Unidade Psiquitrica HUSM
PACS Kennedy
UBS Kennedy
PSF Santo Anto
PSF Bela Unio
UBS Joy Betts
Gerncia de regio
sanitria
Psicologia UFSM
Psicologia UNIFRA
Pesquisador (psicologia
UFSM)
ACOLHER/CAVV
Sec. Mun. ASC
Residente Escola Sade
Pblica

02/6

08/6

15/6

22/6

03/8

10/8

24/8

31/8

13/9

21/9

28/9

XY

XY

X
X

X
Y

X
Y

X
Y

X
Y

XY

XY

XY

X
X

X
X

X
Y

Z
X

X
X

X
X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

X representante 1
Y representante 2
Z representante 3

88

ANEXO C - CALENDRIO DA CSM PARA A CAPACITAO DA ATENO BSICA

(22/06/2005).
Datas previstas / horrios

Atividade

27 de junho 1 julho

Secretaria de Sade ir discutir com

Ambulatrio de Sade Mental possveis
mudanas no servio.

06 julho 14:00

Visita Unidade Bsica da Kennedy reunio

da Comisso de SM

13 de julho manh

Visita Joy Betts

13 de julho tarde a partir das 14:00

Visita s Unidades de S. Anto e Bela Unio

20 de julho

Folga da Comisso

27 de julho 14:00

Reunio da Comisso de SM no Programa de

Reduo de Danos

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ANEXO D - CALENDRIO DA CSM PARA A CAPACITAO DA ATENO BSICA

(28/09/2005)

07/10/2005 manh (10hs)

1 encontro de capacitao para os

profissionais da US Kennedy, US Joy Betts,
PSF Santo Anto e PSF Bela Unio. Local:
US Kennedy

07/10/2005 tarde (15hs)

1 encontro de capacitao para os

profissionais da US Kennedy, US Joy Betts,
PSF Santo Anto e PSF Bela Unio. Local:
US Kennedy

OBS.: o grupo do turno da manh no o mesmo do turno da tarde. Esto previstos 5

encontros com cada grupo, provavelmente de 15 em 15 dias.
PROGRAMA: - Apresentao
- Dinmica sobre concepes de sade mental.
- Discusso, levantamento de questes.

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