Reduzir riscos e proteger os trabalhadores ...............................

Objetivo .................................................................................... 7
Compreendendo a linguagem da anlise ................................. 8

Razes para se analisar eventos adversos ............................. 10

Porque analisar eventos adversos relacionados com o trabalho? .10

O que se ganha com uma boa anlise?.................................... 11

Sistema de anlise de eventos adversos ................................. 12

Benefcios resultantes de um sistema de anlise de eventos

adversos ................................................................................. 12
Fatores ou condies relacionados com a ocorrncia de eventos
adversos .................................................................................. 13
Quais eventos adversos devem ser analisados ....................... 15

Quem deve participar da anlise dos eventos adversos?........ 16

Quando a anlise de eventos adversos deve comear? ........... 17

O que a anlise de eventos adversos deve abranger?.............. 18

O que faz uma anlise ser adequada? ..................................... 18

Procedimentos a serem adotados pelas empresas em caso de

eventos adversos ..................................................................... 20
Anlise de eventos adversos ................................................... 22
Etapa I - Coleta de dados........................................................ 22
Etapa II - Anlise das informaes ......................................... 36

Etapa III - Identicao das medidas de controle .................. 44

Etapa IV - Plano de ao......................................................... 46

Anexos..................................................................................... 49

Reduzir riscos e proteger os trabalhadores

1.

Ident icar o que est er ra do e a dot a r medida s de cont role

hora errada

estar no lugar errado na

 possvel que o dano gerado fosse mais srio?

provvel que ocorra frequentemente ou novamente?

1) Uma vez que todas as vlvulas pareciam iguais, por engano abri a vlvula errada que lanou gua fervendo no cho.
2) Eu no sei como a gua fervendo atingiu o Joo

Para se livrar das er va s daninhas, voc deve cavar at a

raiz. Se voc cor t ar apena s a folhagem a plant a se mant er
viva e sempre poder crescer nova ment e.

Exemplo: na queda de um andaime, embora nenhum trabalhador tenha sido atingido, havia potencial de ocorrncia de leses graves ou
mesmo fatais.
Pio r c o n seq u n c ia Po t en c ia l d o ev en t o a d v er so

nvel mnimo de anlise

nvel mdio de anlise

nvel alt o de anlise

Idias pr-concebidas sobre o processo, equipamentos, pessoas envolvidas e out ros aspect os, podem cegar os analist as sobre o event o.
Acredit ar saber t udo implicar o compromet imento da anlise

check lists

acho que no prestei muita ateno

cuido

falta de ateno

dei bobeira

foi um descuido
des-

Na colet a de dados deve-se buscar responder s seguint es per gunt a s:

Ser preciso na indicao dos tempos e do local. Fotografe sempre que possvel.

Identicar da melhor maneira possvel todos os envolvidos.

c) O QUE ACONTECEU?

Descobrir o que aconteceu pode envolver certo trabalho investigativo. importante ser preciso e estabelecer os fatos da melhor maneira possvel.

Descrever o conjunto de fatos que precedeu o evento e tambm o

que ocorreu imediatamente depois.

layout,

e) QUAIS ATIVIDADES ESTAVAM SENDO DESENVOLVIDAS NO

MOMENTO DO ACIDENTE?

Fazer uma boa descrio, incluindo todos os dados relevantes, tais

como as situaes nos arredores do local do evento, o nmero de
trabalhadores envolvidos nas diversas atividades, a forma e local
em que estavam posicionados e quaisquer detalhes sobre o que faziam e como, entre outros aspectos do cenrio julgados relevantes.

f) HAVIA ALGO INCOMUM OU DIFERENTE NAS CONDIES DE

TRABALHO?

Descrever o que estava diferente/ novo na situao. Vericar o

que mudou em relao a como o trabalho era realizado habitualmente/ regularmente. Ou seja, comparar o que ocorreu durante o evento adverso com a atividade e no com a tarefa.

g) EXISTIAM PROCEDIMENTOS DE SEGURANA NO

TRABALHO E ELES FORAM SEGUIDOS?
Buscar responder s seguintes questes:

Havia procedimentos para o trabalho ser desenvolvido

com segurana?

 Havia trabalhadores bem informados a respeito desses

procedimentos?

Os procedimentos eram adequados, atualizados e regularmente seguidos?

Se no, por quais razes?

Havia participao dos trabalhadores que desenvolvem

as atividades na elaborao e reviso dos procedimentos?
As mudanas/ alteraes vericadas introduziram perigos anteriormente no considerados?
Os trabalhadores e supervisores sabiam que as coisas estavam diferentes?
Os trabalhadores e supervisores foram capacitados para
reconhecer e se adaptar s mudanas?

eu tenho feito isso dessa maneira durante anos e

nada nunca havia dado errado antes
ele tem trabalhado naquela mquina h anos e sabe como proceder

constrangimentos

h) QUAIS LESES OU PROBLEMAS DE SADE FORAM

CAUSADOS PELO EVENTO ADVERSO?

Registrar quais partes do corpo foram atingidas e a natureza

das leses (contuso, fratura, queimadura, ferimentos cortantes, amputao etc.
Ser o mais preciso possvel. Se o local da leso for o antebrao,
entre o punho e o cotovelo, apontar esse fato.

stress
i) O RISCO ERA CONHECIDO? SE SIM, POR QUE NO FOI
CONTROLADO?
SE NO ERA CONHECIDO, POR QU?

Anotar o que foi dito e por quem, de forma que as possveis falhas de comunicao sobre os perigos possam ser identicadas e

solucionadas. O objetivo descobrir as razes pelas quais as origens dos perigos podem ter sido ignoradas, no completamente
avaliadas ou compreendidas.

j) COMO A ORGANIZAO DO TRABALHO CONTRIBUIU PARA O

EVENTO ADVERSO?

Vericar de que maneira questes relativas organizao do trabalho

esto relacionadas com a ocorrncia de eventos adversos, tais como:
superviso e monitoramento das prticas de trabalho podem estar aqum do adequado;

procedimentos inapropriados de trabalho podem implicar

na omisso de certos passos, em virtude da diculdade
de seu cumprimento ou porque consomem tempo ou reduzem a produtividade;

 falta de planejamento pode levar o trabalhador a acelerar

o seu trabalho para conseguir cumprir sua meta;

a forma como os trabalhadores so remunerados, recompensados ou punidos inuencia suas aes e prioridades;
metas de produo superdimensionadas podem resultar
em ritmo de trabalho excessivo e em no cumprimento das
medidas de segurana; . excesso de jornada, falta de descanso ou de pausas podem reduzir a capacidade de ateno
e vigilncia dos trabalhadores;
relaes inadequadas entre empresas contratantes e contratadas podem ocasionar desconhecimento de riscos ou
que no lhes seja dada a importncia devida;

efetivo de trabalhadores insuciente, dimensionamento

insuciente de equipe ou trabalho isolado contribuem
para o elevar o nvel de risco.

k) A MANUTENO E LIMPEZA ERAM SUFICIENTES? SE NO,

EXPLIQUE.

Conversar com aqueles que estavam trabalhando na rea, pois

devem ter uma boa idia sobre o que aceitvel e se as condies
se deterioraram com o tempo.

l) AS PESSOAS ENVOLVIDAS ERAM CAPACITADAS?

m) O LAYOUT DO LOCAL DE TRABALHO INFLUENCIOU O

EVENTO ADVERSO?
layout

design

n) A NATUREZA OU FORMA DOS MATERIAIS INFLUENCIOU O

EVENTO ADVERSO?
design

o) DIFICULDADES NA UTILIZAO DAS INSTALAES OU

EQUIPAMENTOS CONTRIBURAM PARA O EVENTO ADVERSO?
layout,

p) OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANA ERAM SUFICIENTES?

Vericar se os equipamentos de segurana so sucientes e apropriados para todas as condies nas quais o trabalho executado, incluindo a reposio e uso de equipamentos extras, necessrios para a segurana dos operadores, por exemplo:protees de mquinas;
isolamento de equipamentos eltricos;

equipamentos de proteo coletiva como sistemas de ventilao

ou exausto, etc.;
equipamentos de proteo individual.

Anotar se os equipamentos de segurana foram utilizados, se foram usados corretamente, se estavam ou no em boas condies,
se estavam funcionando adequadamente, etc.

q) OUTRAS CONDIES INFLUENCIARAM O EVENTO

ADVERSO?

o que aconteceu e suas razes

Por quais razes

Joo quebra sua perna

Joo est na escada

Para t er acesso
ao t elhado

Queda devido gravidade

Joo cai
A escada escorrega
A escada no est
amarrada

Por quais razes

Por quais razes
quais razes,

Por

Deslizes
Erros baseados
em habilidades

Falhas humanas

Enganos - erros
de julgament o

Esqueciment os

Enganos baseados
em regras
Enganos baseados
em conheciment o

Violaes

I - Er ros baseados em habilidades: deslizes e esqueciment os

check lists

II - Enganos: er ros de julgament o (basea dos em regra s ou em

conheciment o)

design
III - Violaes (quebra de regras)

habitualmente se torna responsabilidade do acidentado

o que todos fazem

Capacit ao adequada , regras prt icas simples, super viso de

rot ina e monit ora ment o de desempenho podem reduzir falha s
humanas.

Quando est iver ava liando como evit ar falha s humana s,

mant enha em ment e o fat o de que elas no ocor rem isoladament e.

stress

layout

Questes de segurana evidenciadas na anlise devem ser a base de

um plano de ao para a melhoria cont nua das condies de t rabalho.

magnitude do risco

Escolha do mt odo

An alisa r um acident e ident icar a s mudanas e a s condies

desse sist ema que per mit iram a s sua s or igens. (Binder, 1997;
Mont ea u, 1979).

Como se dene a sit uao nor mal ou padro de compa rao

necessr ia ident icao da s mudana s?

Sit uao (real) de

t rabalho sem AT
Mudanas
variaes

ORIGENS

Sit uao (real) de

t rabalho com AT

Anlise de Mudanas e Tipologia de Acident es segundo Mont eau

ACIDENTES TIPO1

Sit uao acident ognica:

a priori
:

Exemplos:

Ut ilizando prensa com zona de operao aber t a, per mit indo acesso da s mos rea de r isco, t rabalhador perde
quat ro dedos.

Trabalhador sobe em t elhado de brociment o, sem nenhuma prot eo cont ra queda s, e cai de alt ura de 20 met ros, vindo a falecer.

ACIDENTES TIPO 2

Sit uao acident ognica:

a priori

Exemplos

ACIDENTES TIPO 3

Sit uao acident ognica:

Exemplo

:
a priori

:
:

 necessr io salient ar que, na classicao propost a por Mont eau, e aqui adapt ada, no exist e limit e preciso ent re um t ipo
de acident e e out ro, mas t oda uma gradao que vai desde sit uaes nas quais os acident es so fenmenos relat ivament e

simples, em que os fat ores relacionados ao event o so ident icados por inspees de segurana de rot ina, at sit uaes
alt ament e complexas que exigem a ut ilizao de mt odos que
dem cont a dos mlt iplos fat ores envolvidos na sua gnese.

ANLISE DE ACIDENTES BASEADA EM BARREIRAS

Bar reira s: equipament os, const r ues ou regra s que int er rompem o desenvolviment o de um a cident e ou reduzem sua s consequncia s.

O Que So Bar reiras?

Equipament os, const r ues, ou regras que int er rompem

o desenvolviment o de um acident e ou reduzem suas
consequncias

Exemplo de a nlise de um acident e ut ilizando o mt odo de bar reiras.

(Adaptado de Compreender o Trabalho para Transform-lo - Gurrin et all.)

a posteriori

a priori

(Baseado em Almeida, I.M. A gesto cognitiva da atividade e a anlise de

acidentes do trabalho).

(Baseado em Lima, F.P.A. e Assuno, A.A. - Para uma nova abordagem da

segurana do trabalho)

a posteriori.

trabalho.
Rev.
Bras.
Med.
Trab.,
Belo
Horizonte

Vol.
2;
No
4,
p.
275-282,

trabalho.
Rev.
Bras.
Med.
Trab.,
Belo
Horizonte

Vol.
2;
No
4,
p.
275-282,