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ABSTRACT: This paper outlines the role of multidisciplinary group interventions in the
treatment of diabetes mellitus, focusing on type-2 diabetes in primary health care
treatment programs. Health psychology has an important role in understanding the
psychological consequences of diabetes, and the psychological factors related to self-care
disease circumstances. The increasing recognition of the importance of working in
multidisciplinary teams when educating diabetic patients has contributed to the
development of several psychological intervention projects (group or individual), as
well as a number of educational programs, in primary and secondary health care settings.
Group interventions have shown to provide benefits associated with physical and mental
health, personal development and growth of relational skills, as well as treatment
adherence and response to a higher number of cases.
Keywords: Diabetes mellitus, Multidisciplinary group intervention, Primary health
care.
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objectivos da Consulta de Vigilncia da Diabetes j existente, a cargo de um mdico de famlia e da equipa de enfermagem, onde feita a monitorizao da
doena e aconselhamento ao doente. Esta proposta teve como objectivos gerais
a melhoria das condies de vida e adaptao doena e no a cura, uma vez
que como j referido a diabetes mellitus uma doena crnica incurvel at ao
momento.
Uma das componentes desta proposta possibilitar o conhecimento objectivo
e cientfico sobre a diabetes e o processo de tratamento, privilegiando o recurso a
metodologias activas/reflexivas e dinmicas de grupo na abordagem dos temas (e.g.
chuva de ideias, fotolinguagem, role-playing, uso de metforas). A preocupao base
a de implicar activamente os utentes nas experincias do grupo, criando espao
para surgir naturalmente o que cada um conhece ou desconhece sobre a problemtica
e problemas relacionados. De modo a aprofundar os temas, foi igualmente pensado
um conjunto de materiais informativos complementar aos contedos a trabalhar nas
sesses (e.g. o controlo do peso no mundo moderno; a rotulagem; as principais barreiras no controlo da diabetes).
Ao longo do programa, com a durao de 2 meses em formato de sesses
semanais, pedido pessoa que se envolva totalmente no seu tratamento e que
se assuma como um agente activo (e.g. automonitorizao semanal da actividade fsica e do comportamento alimentar; aumento do controlo metablico e vigilncia peridica; estabelecimento de objectivos de mudana concretos e
realistas; aprender respostas e estratgias de mudana no seio do grupo; substituio de padres de comportamentos sedentrios/disruptivos por padres de
comportamento saudveis e respostas mais apropriadas; descoberta de pontos
de vista, dificuldades e sentimentos em comum; autonomia; aumento da auto-estima). O objectivo ltimo ser fornecer aos utentes diabticos os meios e as ferramentas necessrias a uma gesto autnoma da sua doena enquanto um
continum na sua vida e no apenas em termos de sucesso ou insucesso, formato
caracterstico de uma interveno mais focalizada no sintoma (Basco, 1998, citado por Silva, 2006). Este trabalho implica um contacto intensivo entre o utente,
a instituio de sade e a equipa teraputica, em horrio pr-determinado e regular ao longo do trajecto do programa, de forma a promover a manuteno das
relaes interpessoais, a identificao de factores e situaes de risco e o desenvolvimento de estratgias de controlo dos impulsos e comportamentos de
risco face doena. A nfase colocada no treino do auto-controlo, auto-responsabilizao e capacidade de escolha. importante compreender os determinantes que levam aos comportamentos de risco e utilizar essas informaes para
aumentar a efectividade do tratamento e os benefcios da auto-monitorizao
(Guerra & Lima, 2005; Heleno & Antnia, 2004; Silva et al., 2003; Silva, PaisRibeiro, & Cardoso, 2004; Silva, 2006). Certas situaes podem representar um
menor ou maior risco, no entanto, a relevncia no est tanto na situao em si
mesma, mas nas reaces cognitivas, afectivas e comportamentais do indivduo
enquanto interage com essas situaes. Por outro lado, o desequilbrio entre o
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O TRATAMENTO DA DIABETES
A mudana de comportamentos relacionados com a sade geralmente um processo difcil e complexo, que implica que o sujeito tome a deciso de mudar, faa uma
mudana efectiva de comportamento e mantenha este novo comportamento a longo
prazo (Prochaska & DiClemente, 1982; Rogado & Teixeira, 1997; Silva, 2006; Trindade & Teixeira, 2000). Estes objectivos no so geralmente conseguidos em intervenes exclusivamente baseadas no modelo biomdico, uma vez que a relao entre doena
crnica e comportamento dupla. Ou seja, para alm da importncia da adopo de
comportamentos preventivos para evitar o aparecimento da doena, quando o indivduo
portador da doena, tambm o comportamento continua a ser relevante, designadamente na preveno de complicaes e evolues desfavorveis, na adeso aos tratamentos e s actividades de auto-cuidados necessrias para o seu controlo e que
contribuem, em ltima anlise, para a melhoria da qualidade de vida (Heleno & Antnia, 2004; Guerra & Lima, 2005; Silva, 2006; Maia & Arajo, 2002; Trindade & Teixeira,
2000). Este facto, chama a ateno para a importncia das variveis psicolgicas (e.g.
emoes, sentimentos, crenas, representaes, interaces) implicadas nos processos de
sade e de doena, quer ao nvel dos cuidados de sade primrios, quer nos cuidados diferenciados (Rogado & Teixeira, 1997; Silva, 2006; Trindade & Teixeira, 2000).
Como j referido, o tratamento da diabetes extremamente exigente, complexo
e implica grande responsabilidade por parte do doente, durante toda a vida a partir do
momento do diagnstico. Requer um cuidadoso equilbrio entre alimentao, exerccio fsico e injeces de insulina e/ou anti-diabticos orais, assim como uma frequente auto-monitorizao do nvel de glicose no sangue, auto-cuidados que variam
com o tipo de diabetes e de doente para doente. Por outro lado, requer ajustamentos
psicolgicos, sociais e at mesmo laborais (Marcelino & Carvalho, 2005; Medina,
2007; Pitts & Phillips, 1998; Silva, 2006; Taylor, 1995).
Uma abordagem educativa dever acontecer de forma integrada entre os profissionais de sade, pois o enfoque exclusivo nos processos cognitivos no por si
s suficiente para atingir a totalidade dos problemas vivenciados pelo paciente diabtico. preciso abordar, para alm dos aspectos relacionados com uma alimentao
cuidada e a prtica regular do exerccio fsico, tambm os factores emocionais e a sua
influncia na adeso ao tratamento (Guerra & Lima, 2005; Heleno & Antnia, 2004;
Silva et al., 2003; Silva, et al., 2004; Silva, 2006; Trindade & Teixeira, 2000). Nesta
perspectiva, o trabalho estruturado em equipas multidisciplinares formadas por mdicos, enfermeiros, psiclogos, nutricionistas, assistentes sociais, fisiologistas do
exerccio, revelam-se fundamentais para o desenvolvimento de programas de educao e promoo da sade dos pacientes e familiares.
Como no existem duas pessoas iguais, o plano de tratamento para cada doente
necessariamente individualizado, embora possam distinguir-se algumas regras gerais no tratamento dos diferentes tipos de diabetes. Por exemplo, no mbito da interveno psicolgica, assumem particular importncia a caracterizao da experincia
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de vida (Silva et al., 2003; Silva, 2006). Vrios autores apontam para a necessidade
de considerar a influncia dos factores psicossociais na evoluo da diabetes, tanto
na abordagem individual como na grupal (e.g. Gallego, 2001; Heleno & Antnia,
2004; Maia & Arajo, 2002; Torres, Hortale & Schall, 2003; Marcelino & Carvalho,
2005; Silva, 2006; Trindade & Teixeira, 2000).
Como temos vindo a referir, uma abordagem educativa com nfase apenas nos
processos cognitivos revela-se insuficiente para atingir a totalidade dos problemas,
uma vez que os factores emocionais desempenham grande influncia na adeso ao
tratamento. (Guerra & Lima, 2005; Heleno & Antnia, 2004; Pitts & Phillips, 1998;
Silva et al., 2003; Silva, et al., 2004; Silva, 2006; Taylor, 1995; Trindade & Teixeira,
2000). Neste sentido, a interveno psicolgica ao nvel da preveno primria, nomeadamente ao nvel da promoo de estilos de vida saudvel, mas sobretudo ao
nvel da preveno secundria, intervindo na preveno e gesto dos efeitos da diabetes, constitui na actualidade um grande desafio para os psiclogos que trabalham
nos centros de sade e em unidades hospitalares distritais (Rogado & Teixeira, 1997;
Teixeira & Trindade, 2000)
No mbito da preveno primria, o psiclogo deve participar em delinear e
executar actividades de educao teraputica intersectoriais, levando em considerao os determinantes psicolgicos dos comportamentos de risco para a diabetes (e.g.
dieta alimentar rica em calorias, vida sedentria, baixa adeso prtica de exerccio
fsico regular) nas escolas e na comunidade em geral, em grupos de risco (e.g. idosos e obesos) e em crianas e adolescentes familiares de diabticos. No mbito da
prestao de cuidados, deve realizar actividades que permitam o confronto e a adaptao diabetes, o aumento do controlo sobre a doena e a vigilncia peridica, a adeso do sujeito diabtico a programas de auto-cuidados. Estas tarefas implicam que o
psiclogo conhea bem as necessidades psicolgicas do doente diabtico que assiste
e reconhea que cada indivduo sempre nico e apresenta diferentes necessidades
em relao ao seu bem-estar psicolgico (Pitts & Phillips, 1998; Rogado & Teixeira,
1997; Taylor, 1995; Trindade & Teixeira, 2000).
A interveno em grupo
O grupo ou pequeno grupo, composto por um nmero de participantes que pode
variar entre 5 a 25 membros, um contexto psicossocial rico de estmulos e potencialidades, particularmente indicado para favorecer o desenvolvimento de alguns processos psicolgicos, tais como o crescimento pessoal, o amadurecimento e a
aprendizagem (Santoni, 2003; Yalom, 1995; Zimerman, 1993). Para Abduche Silveira e colaboradores (1999, 2002, citados por Torres et al., 2003), aprender em grupo
significa fazer uma leitura crtica da realidade, em que cada resposta obtida se transforma numa nova pergunta, permitindo assim aos participantes trocar e construir conhecimentos, elaborar conceitos, redefinir ou anular normas, demarcando outros
espaos e construindo outras possibilidades de ser, de saber e saber fazer o processo
educativo.
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A formao do grupo, com regras especficas de funcionamento, que o caracterizam como teraputico, possibilita um espao de mudana e transformao para
todos os seus participantes (Anzieu et al., 1978; Bion, 1975; Yalom, 1995; Zimerman,
1993). Neste sentido, a organizao clara do contexto grupal (e.g. dia, hora, local de
encontro, disposio da sala, normas de funcionamento) um requisito base para o
desenvolvimento deste sentimento de segurana, uma vez que transmite uma mensagem de limite, integrao e tranquilidade aos elementos do grupo. medida que o
grupo se constri e integra, ele prprio passa a ser um importante constituinte do enquadramento grupal e cumpre a importante funo de se comportar como um adequado continente das necessidades e angstias de cada um e de todos. O sentimento
de reciprocidade leva a um aumento do sentimento de competncia, tanto ao nvel individual, quer ao nvel grupal enquanto unidade (Kernberg & Chazan, 1992; Zimerman, 1993).
Diferentes perspectivas tericas tm orientado e consolidado o estudo dos grupos, no mbito dos fenmenos psquicos, relacionais e de conduta que comportam.
Entre as abordagens mais importantes destacam-se a Sociometria de Moreno, a Dinmica de Grupo de K. Lewin, a Abordagem No Directiva de Rogers, a Abordagem
Cognitivista e a Abordagem Psicanaltica (S, 2003). No contexto da assistncia em
cuidados de sade, vrios tm sido os programas de interveno em grupo descritos
na literatura para pacientes portadores de doenas crnicas, tendo como denominador comum perspectivas eclticas, combinando diferentes abordagens com o objectivo de potenciar os seus efeitos positivos (Guerra & Lima, 2005).
Em pases como os EUA, Brasil ou o Canad, h muito que reconhecida a
importncia e a utilidade de grupos de apoio aos portadores de doenas crnicas,
como o caso da diabetes mellitus. Na Europa e em Portugal em particular, comea tambm a afirmar-se a necessidade de desenvolver este tipo de intervenes,
que devem ter sempre como ponto de partida o levantamento de necessidades dos
doentes e/ou das instituies que necessitam de apoio. A interveno em grupo
neste contexto tende a trazer vantagens para as instituies e utentes ao nvel da
reduo de custos, quer em termos de recursos humanos e econmicos, quer em
termos da quantidade de tempo investido (Guerra & Lima, 2005; Silva 2006). A
ttulo de exemplo, nos EUA, Canad, Austrlia, Brasil e outros pases da Amrica
Latina, organizam-se com frequncia desde h vrios anos colnias educativas
(e.g. Diabetes Weekend), que ao permitir aliar lazer e cultura, proporcionam ao
diabtico a aquisio de conhecimentos, o aumento do controlo sobre a doena e
o aprender a conviver melhor com ela, atravs do trabalho em grupo supervisionado por uma equipa multidisciplinar. Os resultados deste tipo de interveno so
reveladores de uma ampliao dos conhecimentos sobre as complicaes agudas
e crnicas decorrentes da diabetes, uma maior consciencializao da importncia
do controlo metablico, assim como uma melhoria da qualidade de vida dos indivduos (Maia & Arajo, 2002).
Os grupos homogneos por diagnstico parecem assim funcionar como agentes facilitadores do processo de mudana, na medida em que aproximam pessoas
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que esto a vivenciar situaes vitais semelhantes e que partilham uma identidade
grupal. Este tipo de grupo de pares parece potenciar a emergncia de factores teraputicos para a mudana tais como a universalidade (e.g. Afinal estamos todos
no mesmo barco), a aprendizagem interpessoal, a coeso grupal, o altrusmo, a solidariedade e a esperana (Kernberg & Chazan, 1992; Yalom, 1995; Zimerman,
1993). Os doentes tm a oportunidade de se sentirem valorizados ao apoiar e dar
sugestes a outros elementos do grupo e de se sentirem apoiados e aprender a lidar
melhor com os obstculos (Guerra & Lima, 2005; Marcelino & Carvalho, 2005;
Rogado & Teixeira, 1997; Brannon, et al., 1997, Osrio, 1986, citados por Silva,
2006). Por exemplo, Polonsky (1999, citado por Silva, 2006) baseado na sua experincia clnica, refere que um em cada trs diabticos sente que se encontra isolado com a sua doena e que no existe ningum com quem possa conversar sobre
os sentimentos que tem em relao a esta. Outros autores tambm tm encontrado
as mesmas necessidades junto da populao diabtica e, tal como Polonsky, afirmam que mesmo no caso dos doentes que possuem bom apoio familiar, ainda que
importante, no suficiente, principalmente ao nvel da populao adolescente e
idosa (e.g. Cheng & Boey, 2000, Handson, Henggeler, & Burghen, 1987, citados
por Silva et al., 2003).
No mbito do trabalho das equipas de sade multidisciplinares para a educao
do paciente diabtico, os grupos de apoio e interveno psicoeducativa tm-se focalizado, a par dos diversos aspectos psicolgicos envolvidos no tratamento, na mxima fundamental do tratamento: alimentao, medicao e actividade fsica. A
grande maioria das intervenes documentadas na literatura tem tido como objectivos gerais a criao de um espao de partilha que facilite a troca de experincias e que
constitua uma fonte de apoio social especfica face diabetes, de forma a promover
um maior ajustamento psicolgico dos doentes e melhorar a adeso ao tratamento e
suas complicaes agudas e crnicas, levando os participantes a alcanar a manuteno dos autocuidados (e.g. Heleno & Antnia, 2004; Almeida & Oliveira, 2000,
Silva & Ribeiro, 2000 citados por Silva, 2006; Torres et al., 2003).
CONCLUSO
Ao considerar os diversos aspectos inerentes complexidade da diabetes mellitus, tais como as restries alimentares necessrias, o tratamento com medicamentos, a alterao da funo de diversos rgos e segmentos do organismo, o impacto
pessoal, familiar e social da doena, os profissionais de sade tm sentido cada vez
mais a necessidade de desenvolver aces psico-educativas voltadas para os doentes
portadores, recorrendo para isso ao trabalho das equipas multidisciplinares numa
perspectiva de promoo da sade. Esta abordagem multidisciplinar do doente diabtico remete para uma viso holstica do processo sade-doena, reconhecendo a
complexidade do seu sistema psquico e somtico e a necessidade de informaes
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complementares, por parte dos seus profissionais de sade, sobre o controlo, a preveno e as complicaes futuras da doena.
No trabalho psicolgico a realizar, individualmente ou em grupo, o objectivo
principal a elaborao e aceitao da doena para conseguir uma melhor qualidade
de vida. Para muitos diabticos fundamental sentir que existe um espao em que
podem conversar com outros que se encontram na mesma situao, que partilham os
mesmos medos, preocupaes, problemas, ansiedades e dificuldades e aprender estratgias para lidar com as situaes mais difceis com que se confrontam no seu quotidiano.
Estimular a construo de conhecimentos por meio de uma perspectiva relacional e interactiva em que os problemas e as solues so partilhados num ambiente emptico, seguro e contentor, tem mostrado ser uma estratgia efectiva de
promoo da sade, ao mesmo tempo que d resposta a um maior nmero de pedidos, optimizando os recursos tcnicos das instituies.
Em suma, na abordagem multidisciplinar ao doente diabtico no contexto
dos cuidados de sade primrios, a participao do psiclogo ter como finalidade ltima a promoo de uma maior aceitao pelo paciente da doena e do tratamento, a
modificao de hbitos e estilos de vida, a promoo do vnculo relacional com a
equipa de cuidados, o aumento da adeso aos autocuidados e o potenciar dos recursos pessoais para enfrentar a doena. Este trabalho relacional supe tempo(s), continuidade, espaos diferenciados e flexveis e elos, vnculos, ligaes relaes
humanas.
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